Matinian N.S., Skachkova E.I.
Federal Public Health Institute

In various health care systems, the reform «packets» are not similar, and programs’ models and objects are different. The main consideration is that the country could use all the present arsenal of scientific and technical advancements, exhibit competitive capacity, could efficiently use partnership in the state and private sectors. Our analysis has shown that at the present stage of health sector development, in the best case, it is too early to speak about general strategic directives that could be acceptable for the whole European region and even geographic sub-regions and those applied to them.

For the Russian Federation at the present period it is becoming actual to develop the efficient model of Russian health care system corresponding new global and local conditions with regard to changes in the roles of the state and the market in health care provision, decentralization processes, extended possibilities in health care provision. As a whole, this means the changes in the role of the of public health care system that makes it possible to assess the demands in medical care and determine functioning of corresponding health care services.

Система здравоохранения как система организаций и лиц, оказывающих медицинскую помощь населению, в разных странах имеет существенные отличия [1, 2]. Тем не менее, в процессе модернизации национальных систем здравоохранения, страны с развитой экономикой пошли по одному пути – сокращения расходов. Политика сдерживания расходов предполагала регулирование спроса на медицинские услуги и лекарства, регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств. 90-е годы пошлого века охарактеризовались активным процессом реформирования здравоохранения. Развитие и приоритетность рыночных отношений субъектов системы здравоохранения и решение задачи по регулированию расходов в процессе медицинского обслуживания становятся универсальными тенденциями модернизации национальных систем здравоохранения в современном мире.

В некоторых странах, таких как Германия и Великобритания, официально приняты программы реформирования системы здравоохранения в целом, в других внедрены ограниченные стратегии реформы для решения конкретных проблем. В странах Центральной и Восточной Европы и СНГ реформы здравоохранения были вызваны коренными социально-политическими переменами.

Реформы, в основе которых лежит растущая стоимость медицинского обслуживания, предусматривают более эффективное размещение средств с тенденцией к введению бюджетов для всей сферы здравоохранения и для отдельных поставщиков медицинских услуг. Был принят также ряд мер по сдерживанию расходов на медикаменты.

Актуальным как для развитых, так и развивающихся стран является соблюдение принципов справедливого финансирования и медицинского обслуживания в обеспечении доступа всех слоев населения к основным службам здравоохранения, повышения качества медицинского обслуживания и улучшения показателей здоровья населения в странах, несмотря на тенденцию сдерживания расходов [3, 4, 5].

С развитием приоритетности рыночных отношений и сдерживанием расходов связаны возможные методы и формы модернизации национальных систем здравоохранения. В национальных системах здравоохранения, интеграционные процессы будут носить двойственный характер - с одной стороны это адаптация в рамках конкретной национальной системы здравоохранения сущностей, структур систем здравоохранения, а также форм и методов управления этими системами, которые присущи иным государствам, в поисках оптимальности функционирования собственной системы; с другой - возникновение здоровой конкуренции между национальными рынками здоровья в соответствующем сегменте рынка медицинских услуг. Если первое направление ведет к определенной степени открытости и доверия, а также к тесному сотрудничеству и высокой степени интеграции, то конкуренция приведет к некоторой «закрытости» национальных систем здравоохранения по отношению к конкурирующей стороне.

Эти разнонаправленные тенденции обусловливают особенности подходов к реформированию национальных систем здравоохранения в условиях развития глобальных процессов и определяют инвестиционную привлекательность системы здравоохранения, возможности объединения финансовых средств.

Остро стоит вопрос о справедливом финансировании систем здравоохранения. Как правило, системы здравоохранения опираются на такие источники финансирования: налоги, страховые взносы, в том числе добровольные, платежи населения (см. рис. 1). Разные системы здравоохранения используют различные принципы финансирования. Среди стран Европейского региона ряд имеют сформировавшуюся страховую систему финансирования (Австрия, Бельгия, Франция и др.), другие – сформировавшуюся бюджетную систему (Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция и др.).

Рис. 1

Системы таких стран как Израиль, Турция первоначально были построены на страховых механизмах и трансформировались в национальные системы здравоохранения; Греция, Италия Португалия, Испания недавно приступили к переходу от страхового к бюджетному финансированию. Страны Центральной и Восточной Европы и СНГ недавно преобразовали свои системы государственного финансирования в преимущественно страховые системы.

Однако для характеристики финансирования здравоохранения, ее достоинств и недостатков только такого подхода недостаточно. Существует много способов систематизации различных аспектов деятельности систем здравоохранения, включая распределение налогового бремени и льгот среди населения, размещение средств в секторе здравоохранения и его различных субсекторах, аспекты технической эффективности и отзывчивости на нужды больных. Системная характеристика некоторых из этих аспектов зависит не столько от того, как плательщики собирают средства с населения, сколько от того, как оплачиваются поставщики. Скажем, в Канаде, Финляндии, Швеции и Великобритании поставщики организованы и оплачиваются совершенно по-разному - при том, что во всех этих странах действуют системы здравоохранения, финансируемые преимущественно из налоговых поступлений.

От разделения функций покупателей и поставщиков медицинских услуг как способа распределения средств во многом зависит функционирование системы здравоохранения в целом. Оно может способствовать более ориентированному на рынок распределению ресурсов. Так, в Европе сегодня предпринимаются активные попытки перейти «от интегрированных моделей предоставления медицинских услуг к отделению государственных или «квазигосударственных» страховщиков-покупателей медицинской помощи от тех, кто оказывает эту помощь. По мере ослабления прямых управленческих связей между этими двумя элементами все более важную роль начинают играть механизмы распределения ресурсов, поскольку они позволяют покупателям обеспечивать контроль за расходами на макроуровне, а также повышать результативность работы учреждений. Ключевые стратегии более эффективного распределения ресурсов включают использование механизмов заключения договоров, системы оплаты услуг, предоставляемых специалистами и учреждениями, механизмы закупки фармацевтических препаратов и распределение капитала, инвестируемого в здравоохранение.

По сути дела в каждой стране складывается система финансирования, отражающая соотношение экономических интересов, особенности конкретной исторической, политической, социально-экономической ситуации. Опыт одних стран не может быть перенесен целиком на другую почву.

Существуют страны с преимущественным финансированием из налоговых поступлений, опирающиеся на финансирование из фондов медицинского страхования, а также страны, где используются преимущественно платежи наличными. Важно то, что во всех странах здравоохранение берет необходимые ресурсы из всех источников, и проблемы возникают тогда, когда происходят внутренние сдвиги внутри конкретной системы здравоохранения, связанные с изменениями в системе, например, уменьшения доли налогового финансирования.

Успех сдерживания расходов связывается теоретически с системами, финансируемыми из налоговых поступлений, но, эффективность распределения средств при этом достигается не обязательно. Возросшие потребности здравоохранения в этом случае часто пытаются поддержать за счет других источников. Однако очевидно, что развитие частного медицинского страхования влечет за собой высокий уровень затрат в виду дополнительных затрат на управление, маркетинг, высокого уровня прибыли. Медицинские депозитные счета и сборы с пользователей влекут за собой более высокие административные расходы. Высокие же расходы в целом снижают конкурентоспособность экономики страны на мировом рынке.

Изменение всей системы предоставления медицинской помощи требует выработки новой парадигмы, преобразования структур, сложившихся внутри национальной системы здравоохранения. Участие новых субъектов в регулировании процессов в области здравоохранения, выработка новых параметров: целей, способов, институциональных форм организации сферы здравоохранения, характера принятия решений, которые учитываются с точки зрения достижения высокой степени эффективности функционирования системы, - все это становится приметами сегодняшней ситуации реорганизации системы здравоохранения [6, 7].

На нынешнем этапе развития сектора здравоохранения в лучшем случае преждевременно говорить об общих стратегических установках, приемлемых для всего Европейского региона и даже для географических субрегионов и применимых к ним. В ходе недавних дискуссий о так называемом «слиянии» систем здравоохранения развитых стран чрезмерный акцент был, по-видимому, сделан на конкретных технических механизмах (например, закупок и услуг по контрактам), а не на целях, для осуществления которых эти механизмы применяются в различных системах.

При более глубоком рассмотрении этого вопроса политические различия в области здравоохранения, социальные различия в области здравоохранения и социальные различия в области культурных ценностей свидетельствуют о том, что между системами здравоохранения в странах западной и восточной части региона и между самими странами сохраняются значительные расхождения.

В разных странах государственные органы управления системой здравоохранения вынуждены заниматься переосмыслением своих задач, функций, полномочий, которые значительно видоизменяются с учетом сложности регуляции экономических и социальных процессов в условиях глобализации. Остро стоит вопрос о том, как государство может осуществить внутреннее переустройство своей деятельности, чтобы в условиях глобализации внутри самой страны формировались необходимые приоритеты, которые позволили бы достичь необходимой самостоятельности социально-экономического развития.

Сложным вопросом становится корректировка методов, средств и форм государственного управления для успешного эффективного распределения и использования ресурсов, партнерства с различными субъектами, реформирования отдельных секторов. Помимо административных подходов, государство вынуждено подключать новые механизмы, ориентированные рынок, что значительно усложняет задачи и предполагает постоянный мониторинг процессов, выработку четких правил игры, нормативов и стандартов, разработанных для участников рынка. Условия децентрализации ставят вопрос о распределении полномочий на различных уровнях управления, выборе уровня децентрализации, о том, какие полномочия могут быть переданы, все ли задачи должны быть децентрализованы. Важно также и то, как децентрализация сочетается с возрастающими требованиями граждан предоставить им большие права в отношениях с производителями медицинских услуг и современные формы управленческих решений в аспекте идеи суверенитете потребителя.

Общие проблемы глобального здравоохранения определяют основные принципы реформирования систем здравоохранения в отдельных странах, но их применение будет существенно зависеть от конкретных условий. Опыт преобразования требует адаптации и корректировки механизмов реформирования к местным условиям. Тем не менее, значительную роль играет учет опыта перспективных преобразований в области здравоохранения.

Важным методологическим принципом, в том числе это относится и к сфере здравоохранения, становится выявление векторов развития и выстраивания своей собственной политики в соответствии с ними, а также определение носителя национальных интересов и места корпоративных структур в этом процессе .

В переходных экономиках реформирование системы здравоохранения предпринято из-за необходимости увеличить финансирование общественного здравоохранения, расширить источники поступления средств и повысить эффективность путем изменений в организации финансирования медицинской помощи. Именно это рассматривается как основные направления повышения конкурентоспособности национальной системы здравоохранения. Поиск путей организации, финансирования и оказания медицинской помощи в переходных условиях был, однако, затруднен необоснованными приемами управления. При этом, отметим, сама проблема, как сократить потребность в медицинских услугах и добиться хорошего состояния общественного здоровья, не выдвигалась как главный приоритет реформирования.

Многие из имеющих место перемен были плодотворны. Так, это относится к процессу учета государством, ставящим социально ориентированные задачи в области охраны здоровья в аспекте развивающихся рыночных отношений в обществе. Многие условия, однако, не выполнялись.

Оценивая ход реформ здравоохранения в России на развитие открытого демократического общества в условиях дальнейшего приспособления национальных экономик к глобальной экономике, нельзя не отметить, что во всем мире нет такого быстрого изменения в системе здравоохранения, как в странах бывшего СССР и Восточной Европы. В этих странах наблюдается тенденция, которая обусловлена общими процессами глобализации и связана с преодолением старой интегрированной модели оказания медицинской помощи в пользу более конкурентоспособных подходов.

При сравнении с зарубежными странами речь не идет о перенесении из одной страны в другую тех структурных компонентов, которые эффективно «работают». Необходимо выработать собственные, сообразующиеся с экономическими, культурными, организационными особенностями страны, стратегии, которые позволили бы сообщить эффективность всей системе.

Перед Россией стоят весьма непростые задачи в условиях глобализации здравоохранения. Россия вошла в XXI век демократическим государством с рыночной экономикой. Десятилетний этап перехода к рынку практически завершен. Демонтирована административно-распределительная система. Осуществлена либерализация экономики, финансов, производства и торговли. Существенно изменилась структура собственности - ведущую роль в экономике России теперь играют частные предприятия, акционерные общества и товарищества. Коренным образом изменилось положение дел в сфере потребления, где сформировался реальный рынок товаров и услуг, в том числе и в сфере медицины.

Основными принципами реформирования системы здравоохранения в России стали введение системы обязательного медицинского страхования, приватизация и децентрализация.

Однако период радикальных экономических преобразований был для России очень непростым с точки зрения социальных последствий. В ходе рыночных реформ не удалось избежать социальных издержек и предотвратить существенное снижение уровня жизни большинства населения. Сегодня, когда в России стабилизировалась политическая ситуация и наметилось оживление экономики, появились условия, открывающие возможности для решения фундаментальных социальных проблем, в т.ч. проблем здравоохранения.

В России остро стоит вопрос о развитии рынка услуг в сфере здравоохранения, усилении координационно-информационного обеспечения деятельности отечественных предприятий-производителей медтехники и поддержке малого и среднего бизнеса в этой области.

Ключевые элементы политики в сфере здравоохранения, необходимые для адаптации к глобальным условиям, заключаются в возрастании роли профилактических мероприятий по сравнению с лечебными, в том числе пропаганды здорового образа жизни, принятии современных методик лечения и эффективном управлении учреждениями здравоохранения, внедрении устойчивых в финансовом отношении систем медицинского страхования, создании общих условий и выработки политики по развитию конкурентоспособной фармацевтической промышленности, совершенствовании административного управления и финансирования учреждений здравоохранения на всех уровнях власти.

Те процессы реформирования, что мы наблюдаем сегодня в сфере здравоохранения, берут начало с середины 80-х гг. прошлого века. В это время достаточно отчетливо проявилось несостоятельность здравоохранения, по многим параметром считавшегося едва ли не лучшим в мире. В СССР своеобразно ставились задачи совершенствования системы здравоохранения

Точкой отсчета в работе системы здравоохранения был всеобщий равный доступ к бесплатной квалифицированной медицинской помощи, а задачи улучшения ситуации трактовалась преимущественно в плане перехода к всеобщей диспансеризации, то есть к замещению лечения профилактикой. Отсутствие конкуренции оправдывалось стремлением к равенству. Характерные черты здравоохранения в СССР были связаны с существованием дифференцированной медицинской помощи: общей и ведомственной или отраслевой. Дифференциация в медицинском обслуживании рассматривалась как объективная предопределенность, которая в принципе может быть преодолена.

В 80-е годы все чаще стала звучать мысль о том, что что-то нужно делать с чрезмерным объемом лечебных учреждений, неэффективностью медицинского обслуживания. В ряде территорий были предприняты эксперименты по сокращению объемов специализированной помощи и увеличению объемов первичной. Эти эксперименты вводили рыночный механизм в систему и привлекали средства к первичной помощи.

В результате реформ удалось добиться повышения уровня первичного медицинского обслуживания и оптимизации специализированной помощи. Экспериментальные реформы принесли пользу, на основе их результатов был определен круг современных реформ здравоохранения. Но в результате кризиса 1991 г., повлекшего сокращение бюджета и крайне высокую инфляцию, новый экономический механизм прекратил свое существование.

Распад СССР вывел на свет недостатки прежних методов, а проблема с реформированием встала особенно остро. Состояние здоровья населения ухудшалось, средняя продолжительность жизни сокращалась. Интенсифицировались инфекции, которые годами не проявлялись.

Экономические потрясения вызвали сокращение налоговых поступлений, в этих условиях тем более нецелесообразным стало сохранение здравоохранения, расточительного по своим финансам и избыточным мощностям. Казалось, что все недостатки связаны с бездействием федеральной власти. Поэтому реформы и были направлены на решение таких задач, как децентрализация, повышение эффективности медицинского обслуживания, новые методы финансирования здравоохранения.

С начала 70-х гг. шло постепенное сокращение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х достигло порядка 40%. Эти процессы были в решающей степени обусловлены значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение. За период с 1993 г. по 1998 г. бюджетные ассигнования на здравоохранение и средства обязательного медицинского страхования уменьшились не менее чем на 38% в реальном выражении.

Правда, с 1999 г. размеры государственного финансирования стали увеличиваться, но в то же время объем платных медицинских услуг населению вырос гораздо существеннее. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду, существовали теневая оплата медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами. В качестве основного недостатка организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным обслуживанием.

Советская система здравоохранения ориентировалась на экстенсивные показатели, в ней отсутствовала действенная мотивации труда, существовала сильная централизация управления. Систему финансирования, хозяйственных отношений характеризовало значительное несовершенство, отсутствовала защита прав пациентов и медицинских работников, существовал перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению.

Перечисленные выше проблемы здравоохранения, а также острая нехватка финансовых средств определяли острую необходимость реформировать отрасль. Реформируя систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения медицинского страхования.

Настоятельные задачи заключались в том, чтобы перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену; сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов; переориентировать лучшие ведомственные учреждения на рынок, одинаково открытый для всех платежеспособных потребителей. Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы.

Россия унаследовала привычку гарантировать всестороннее социальное обеспечение своим гражданам. Однако нигде не было сказано, что входит в набор гарантированных услуг. Впервые государство пересмотрело свои обязательства по предоставлению медицинской помощи в 1998 г. В это время была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью. Программа приводила в соответствие объем медицинских услуг и их финансовое обеспечение. Она определяла, сколько требуется денег, чтобы обеспечить население бесплатной медицинской помощью, из каких источников их получать и как распределять. Первые расчеты были основаны на предположении, что доля стационарной помощи сократиться в пользу амбулаторной. Попытки уравновесить средства здравоохранения и затраты на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий не привели к заметным результатам, так как остался незыблемым сам принцип бесплатного медицинского обслуживания.

Ситуация, при которой государство предоставило гарантии, но не обеспечивает их должным финансированием возникла отчасти от того, что государство не может сократить социальные гарантии и ввести частную медицину, а отчасти из-за слабости влиятельных групп в здравоохранении.

Известно, что в результате реформ предполагалось сэкономить средства, чтобы обеспечить минимальные потребности населения, но этого не произошло. Страховое финансирование не повлекло обоснованного распределения средств, а все попытки рационализировать медицинское обслуживание принимаются без тщательной подготовки. Равенству медицинского обслуживания угрожают заметные различия в экономическом положении субъектов РФ. Значение же частных средств в финансировании здравоохранения возрастает, что в условиях оплаты медицинского нарушает равенство медицинского обслуживания.

Финансовые ресурсы укрепляются за счет новых источников. Помимо бюджетных средств используются средства, аккумулируемые в государственных финансово-кредитных учреждениях - фондах обязательного медицинского страхования, а также в рыночных структурах - страховых компаниях. Модель, сформировавшаяся в России может быть названа переходной бюджетно-страховой моделью.

Задача введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС), основанной на взносах из фонда оплаты труда, в свое время рассматривалась как одна из решающих задач. Введение системы ОМС в России, как и в других постсоциалистических странах обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. От страховой системы также ожидалось, что она позволит создать институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с нехваткой средств, будет способствовать их рациональному использованию и преодолению неравенства в доступе к медицинской помощи.

ОМС становилось источником неоспоримых преимуществ – доходы от него шли исключительно на здравоохранение. Таким образом здравоохранение, сохранив прежние источники доходов, получило новые. Создаются федеральный и территориальные фонды ОМС. От нововведений ожидали многого, прежде всего избавления финансирования от остаточного принципа. Успехи реформ связаны с четким определением обязанностей всех участников процесса, внедрены договорные отношения.

С появлением новой системы финансирования стала очевидной роль новых навыков работы с информацией, развиваются электронные системы, содержащие сведения о больных, медицинских учреждениях, страховых компаниях, медицинских услугах и нормативах. Врачи научились считать затраты на лечение. Зарождаются методы внешнего контроля качества. Медицинское страхование становится надежным, а порой и растущим источником средств. Скорее всего, без страхования в результате заметного сокращения бюджетных средств финансирование здравоохранения существенно сократилось бы.

Тем не менее реформы, осуществляемые в соответствии с законом об ОМС породили ряд трудностей. Препятствия реформам связаны с:

• частичной подменой бюджетного финансирования страховым, что уберегло здравоохранение от больших потерь;
• неполным и отрывочным финансированием;
• несовершенством двойного финансирования – бюджетного и страхового;
• отсутствием конкуренции и избирательностью договоров;
• недостатками децентрализации, отсутствием взаимодействия регионов и областей в медицинском обслуживании;
• неспособностью изменить интересы медицинских учреждений;
• ограничением свободы выбора потребителя;
• недостатками нормирования.

Переходная бюджетно-страховая модель, как оказалось, не способствует реструктуризации, поддерживает существующую сеть лечебно-профилактических учреждений. Сама же система ОМС не может четко работать из-за отсутствия необходимых правил осуществления страховых платежей за неработающее население из местных и региональных бюджетов, что обусловливает несбалансированность базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами, накапливаемыми в системе ОМС.

Поскольку средств недостаточно для полноценного финансового обеспечения медицинской помощи застрахованных, возникают множество эклектичных и неэффективных региональных бюджетно-страховых моделей финансирования здравоохранения. Не отрегулировано финансирование лечебных учреждений за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренное базовой программой ОМС. Там по-прежнему используются бюджетные средства, которые выделяются безотносительно объема и качества оказываемых услуг, - на содержание лечебного учреждения.

К тому же, имеющаяся нормативно-правовая база не стимулирует развитие конкуренции между страховщиками и не ориентирует их на рост эффективности использования страховых средств и ресурсного потенциала системы здравоохранения.

В итоге проводимые мероприятия не оказали существенного воздействия на основные тенденции развития здравоохранения. Более того, реформирование российского здравоохранения привело к противоречивым результатам. Государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи оказались несбалансированными. Работа рыночных институтов в общественном финансировании здравоохранения оказалась неэффективной. Организации здравоохранения не были заинтересованы в повышении эффективности использования своего ресурсного потенциала.

Сокращение государственного финансирования здравоохранения сказалось на сокращении бесплатных медицинских услуг, уменьшилась доступность бесплатной медицинской помощи населению.

Вопреки довольно распространенным представлениям не только общий уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков здесь считали недостаток средств. В итоге качеству медицинского обслуживания, улучшению здоровья, эффективности и целесообразности использования средств уделили крайне мало внимания.

Так, следует указать на нерационально большую долю стационарной помощи в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания (в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%), низкую долю врачей, оказывающих первичную помощь (в России 20–25%, в Западной Европе 50–60%), избыточную специализацию и недостаточную квалификацию персонала, ведущего амбулаторный прием.

Недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, имеющей целью профилактику, раннее обнаружение и своевременное лечение заболеваний. Существующая организационная модель не может в полной мере обеспечить возможности получения пациентами медицинской помощи в привычной для них социальной среде.

Не получают пока должного распространения и новые организационные формы медицинской помощи, которые позволили бы в значительной степени повысить эффективность всей системы ее оказания. В сфере здравоохранения в России сравнительно недавно делаются попытки комплексного осмысления процессов переструктурирования, при этом отсутствуют окончательные и точные представления об ее переустройстве, направлениях повышения эффективности, распределении ролей между государством, пациентами, врачами, лечебными учреждениями.

Сегодня можно отметить, что в ходе реформы так и не были решены следующие задачи: своевременное образование горизонтали во взаимодействии учреждений здравоохранения в результате ломки вертикали; создание конкурентной среды, как для страховых организаций, так и для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности на основе внедрения рыночных механизмов регулирования и функционирования отрасли; повышение качества медицинской помощи на принципах стандартизации и оптимизации методов диагностики и лечения; обеспечение гарантий и прав пациентов и медработников; определение величины ресурсов, позволяющих медицинским учреждениям обеспечить стандарты медицинской помощи сети, которую могут содержать органы здравоохранения; пресечение нецелевого расходования средств; преодоление затратного лекарственного обеспечения.

Реформы, делая систему здравоохранения более рациональной, должны бы были освободить средства, которые позволили бы отвечать потребностям населения. Тем не менее, показатели здоровья низки, а реформы идут должным образом. Возможно там, где интересами медицинских учреждений удается управлять, экономическая эффективность медицинской помощи возрастает. Однако делать общие положительные выводы преждевременно. В значительной мере многое обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что медицинские учреждения выполняют лишь часть возложенных на них функций. Возможности выбора у потребителя не изменились, хотя реформы намеревались их расширить. Выбор есть только у тех, кто платит, и качество медицинского обслуживания улучшилось лишь в платных учреждениях.

Эволюция системы здравоохранения, затрагивающая все элементы системы, усиливает роль управления сферой. Отрасль оказалась в условиях, когда административно-управленческие методы, тормозившие процесс ее развития, не могли быть отменены, и в то же время она в целом и ее отдельные лечебно-профилактические структуры не получали четких, теоретических разработанных новых принципов и форм управления.

Кризис отечественного здравоохранения в целом вызван как общим экономическим положением экономики страны, так и несовершенством принципов и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг. При этом если на начальном этапе реформ ставилась задача обеспечения бесперебойного оказания услуг здравоохранения и медицинской помощи, то сегодня основные мероприятия должны быть связаны с повышением эффективности оказания услуг, сдерживанием роста расходов, поощрением конкуренции, диверсификацией источников финансирования, а также новым сочетанием усилий частного и государственного секторов в предоставлении услуг здравоохранения.

Примером активизации участия негосударственного сектора экономики в предоставлении услуг здравоохранения является реализация проекта «Здоровья» в той части, которая касается обеспечения высокотехнологичной медицинской помощью. В начале проекта бизнес сообщество не было заинтересованно в такого рода участии в связи с высокой ресурсоемкостью первого этапа реализации проекта, требующего значительных одномоментных капитальных затрат, ориентированных не на экономическую, а социальную и медицинскую эффективность. Тем не менее, сегодня появляются элементы заинтересованности прямого участия в проекте. Это позволит обеспечить повышение финансовой устойчивости медицинских организаций.

Необходимо отметить важную роль медицинской промышленности, связанную с поддержкой развития первичной медицинской помощи, профилактикой заболеваний, диспансеризацией населения и предусматривающую оснащение учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием. Отметим, что выполнение этой роли обусловлено тем, как решается вопрос о применении национального режима, предусматривающего допуск иностранных участников к конкурсу на госпоставки наравне с российскими, если аналогичные условия установлены в отношении российских товаров при проведении конкурсов за рубежом. Такие правила до сих пор нарушаются, и к госпоставкам допускаются товары из стран, которые запрещают или существенно ограничивают доступ российских товаров к собственным государственным поставкам.

Таким образом, отечественной системе здравоохранения необходимы значительные изменения, которые позволят ей выйти из кризисного состояния и добиться повышения качества медицинской помощи. Несомненно, для осуществления преобразований в системе финансирования здравоохранения необходимы:

• дальнейшая модернизация ОМС, опирающаяся прежде всего на более четкое определение состава медицинской помощи, который государство может бесплатно предоставить населению в рамках системы ОМС;
• повышение доступности медицинских услуг в аспекте получения гражданами альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, что будет способствовать получению более высокого качества медицинских услуг для людей, которые готовы тратить на это свои собственные средства;
• изменение правового статуса медицинского учреждения, чтобы обеспечить последовательный переход к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений;
• преобразование поликлиник в консультативно-диагностические центры и системы независимых и конкурирующих между собой врачебных практик, действующих на основе договорных отношений с финансирующей стороной, стационарами и другими медицинскими организациями;
• совершенствование политики органов государственной власти по горизонтали и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности; создание системы комплексного планирования здравоохранения, предполагающего эволюционный характер реструктуризации системы здравоохранения и апробация всех действия в пилотных территориях;
• создание центров медицинских инноваций на федеральном, межрегиональном и региональном уровнях как дополнение к строительству и оснащению здравоохранения импортной техникой новых лечебно-профилактических учреждений;
• создание единой телемедицинской сети центров высокотехнологичной медицинской помощи, что может быть реализовано как составная часть общей задачи глобальной медицинской информатизации страны;
• использование опыта управления в системах здравоохранения развитых стран, функционирующих с достаточной степенью стабильности, а также реализация экспериментальных моделей управления на территории страны с анализом соответствующих результатов; построение имитационных и оптимизационных моделей в управлении с использованием новых информационных технологий.

Тем не менее, очевидно, что такого рода меры имеют структурно-функциональный характер, дают определенное направление для маневра в конкретный период времени. В то же время остается неясным, какого рода модель будет наиболее адекватной для развития страны и каковы долгосрочные перспективы развития системы здравоохранения, которые можно рассматривать как системные изменения модели российского здравоохранения, позволяющие интегрироваться в общемировую систему здравоохранения.

Список литературы.

1. Системы здравоохранения: время перемен. Россия 2003/ Трагакес Э., Лесссоф С. Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2003.
2. Blank, Robert H. Comparative health policy / Blank, Robert H., Burau, Viola. - Houndmills, Basingstoke, Hampshier: Palgrave Macmillan, 2004. 260 p Blank, Robert H. Comparative health policy / Blank, Robert H., Burau, Viola. - Houndmills, Basingstoke, Hampshier: Palgrave Macmillan, 2004. 260 p
3. Кещян В.Г. Взаимное проникновение национальных экономик в период глобализации // Финансы и кредит. - 2004.- N 26. - С. 48-50.
4. Клайн, Лоуренс. Глобализация: вызов национальным экономикам // Пробл. теории и практики упр. - 1998.-N 6. - С. 44-49.
5. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы/ Под ред. Моссиалоса Э., Диксон А., Фигераса Дж., Кутцина Д. - М., Весь мир, 2002. – 332 с.
6. Проблемы интегрирования национальных систем здравоохранения в условиях глобализации // Русский медицинский сервер. www.rusmedserv.com
7. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. - М., 2000.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*