Vladimirov S.K.
Federal Public Health Institute

In the article, the correlation between the data about TB patients with active TB diagnosed in the first time, the number of TB patient contingent and the number of new HIV cases registered was confirmed statistically using as the basis the analysis of tendencies in disseminating HIV and TB epidemics in Russia. On the base of the data concerning mortality caused by TB and HIV, pathogenetic correlation between these infections was confirmed. During the research, the HIV indicators taken from various data sources were corrected. The results of the researches made it possible to substantiate the need in upgrading the registration system for HIV and TB patients.

Значительную роль в патогенезе ВИЧ играет туберкулез, как оппортунистическая инфекция [1]. Еще в 2004 году в аналитическом обзоре по туберкулезу авторы прогнозировали значительное ухудшение эпидемической ситуации в стране в ближайшие годы, вследствие перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа, и согласно прогнозу, более половины больных СПИДом должны бы болеть и туберкулезом [2]. По результатам исследования, проведенного с 2004 по 2006 годы учеными федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 15 регионах Российской Федерации, «не менее чем в 50% случаев летальные исходы у больных ВИЧ-инфекцией на «поздних» стадиях заболевания (стадии 4Б, 4В и 5 в соответствии с Российской клинической классификацией; стадия СПИДа по критериям ВОЗ) обусловлены туберкулезом» [3]. Эти данные должны свидетельствовать о патогенетической зависимости заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции.

В аналитическом обзоре по туберкулезу за 2006 год приведены результаты анализа, полученные на основании данных персонифицированного учета больных туберкулезом [4]. В результате было статистически доказано существование «положительной связи (корреляции) распространенности ВИЧ среди больных туберкулезом и годовыми изменениями заболеваемости. В 2005–2006 годах эта связь стала статистически достоверной – r = 0,3; p < 0,02». И «в 2005–2006 гг. отмечена выраженная корреляция между зарегистрированной распространенностью ВИЧ среди населения в целом и распространенностью ВИЧ среди вновь выявленных больных туберкулезом: r = 0,6; p < 0,0001». Итогом исследования стал вывод об адекватной регистрации ВИЧ-инфекции среди туберкулезных больных в России, была определена необходимость проведения дальнейших исследований и уточнения эпидемиологических взаимосвязей туберкулеза и ВИЧ-инфекции. При этом ученые единогласны в необходимости совершенствования государственной отчетности.

Принято разделять два основных периода динамики показателя заболеваемости населения России туберкулезом. Период стремительного роста с 1992 по 2000 годы, когда за 9 лет он вырос в 2,5 раза (среднегодовой прирост – 16,9%). Этот рост обусловлен ухудшением ситуации со стороны социальных факторов и недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий. Значительный вклад в эпидемиологию туберкулеза внесло распространение ВИЧ-инфекции, особенно среди молодых «инъекционных наркоманов» [2]. Следующий период с 2001 по 2004 годы, характеризующийся снижением показателя заболеваемости на 6,1% за эти 4 года и распространенности всех форм туберкулеза на 17,6% в 2004 году, связывают с изменением системы учета и регистрации случаев заболевания туберкулезом, и непосредственно, со вступлением в силу приказа МЗ РФ от 23.03.03г. №109, регламентирующего принципы формирования групп диспансерного учета [2].

Учитывая тесную патогенетическую связь между ВИЧ и туберкулезом, следовало бы ожидать изменения эпидемиологической картины обеих инфекций после организационных вмешательств хотя бы в одну из служб по борьбе с этими эпидемиями. В связи с этим, целью данного исследования явилась оценка статистической связи данных о выявляемости ВИЧ-инфекции и численности зарегистрированных ВИЧ-инфицированных с данными о заболеваемости туберкулезом и учете больных туберкулезом среди населения Российской Федерации.

Использовались данные по Российской Федерации с 1995 по 2006 годы в расчете на 100 000 человек населения. Статистическая зависимость показателей определялась методом расчета коэффициента корреляции по Спирмену.

Были использованы данные статистических сборников: «Социально-значимые заболевания населения России в 2005 году» [5], «Социально-значимые заболевания населения России в 2006 году» [6], «Демографический ежегодник России 2007» [7].

Из перечисленных выше источников, были получены данные, характеризующие заболеваемость населения России туберкулезом, учет больных туберкулезом и смертность от туберкулеза:

• численность больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза;
• численность больных активным туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях на конец соответствующего года;
• смертность населения от туберкулеза.

Недостающее значение показателя смертности населения от туберкулеза в 2006 году было получено из Аналитического обзора основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации - «К 2005–2006 г. показатель смертности от туберкулеза увеличился более чем в 2,5 раза по сравнению с 1991 годом и составил 22,5 и 19,5 на 100 тысяч населения, соответственно…» [4].

Из тех же источников [5, 6, 7] были получены данные о выявляемости ВИЧ-инфекции: численность больных с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции.

Данные о числе новых случаев инфицирования ВИЧ были рассчитаны из исходных данных о кумулятивном числе инфицированных ВИЧ, представленных на официальном сайте Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИДом [8], путем вычитания показателя предыдущего года от показателя текущего.

Данные о численности инфицированных ВИЧ были пересчитаны с вычитанием числа умерших ВИЧ-инфицированных.

Смертность среди инфицированных ВИЧ была рассчитана путем вычитания числа умерших инфицированных ВИЧ в предыдущем году от числа умерших инфицированных ВИЧ в текущем году.

Таким образом, по данным Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИДом были рассчитаны:

• численность новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ;
• численность инфицированных ВИЧ (за исключением умерших);
• смертность среди инфицированных ВИЧ.

Наряду с ежегодными данными с 1994 по 2007 год, в 2005 году Федеральный центр СПИД представляет данные на своем сайте помесячно, в которых отмечается отрицательная динамика числа инфицированных ВИЧ. В декабре 2005 года, по данным Центра, число инфицированных ВИЧ составляет 300252 человек, что на 18542 меньше показателя в сентябре того же года (318794), чего не могло бы быть при методике подсчета этого показателя, использующейся в другие годы. По этой методике регистрируется каждый выявленный случай инфицирования ВИЧ и добавляется к числу уже зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц на территории Российской Федерации. Т.к. число умерших и выбывших ВИЧ-инфицированных в методике не учитывается, то этот расчет показывает кумулятивное число зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ от начала периода наблюдения. Уменьшение показателей в 2005 году говорит об использовании другой методики подсчета в это время.

На основе исходных данных Федерального центра по борьбе со СПИДом был рассчитан показатель новых случаев инфицирования ВИЧ и численность ВИЧ-инфицированных за исключением умерших. Показатели наглядности, построенные по рассчитанным данным, на рис. 1 демонстрируют неадекватную динамику в 2005 году. Отмечается резкое замедление роста первого из них. А показатель числа новых случаев инфицирования ВИЧ, помимо резкого падения в 2005 году, демонстрирует еще и неадекватный более крутой подъем в 2006, т.к. рассчитывается путем вычитания значения предыдущего года от значения текущего.

Рис. 1. Динамика показателей числа инфицированных ВИЧ и числа новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ в России.

В сравнении с показателем наглядности числа больных, с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, рассчитанным по данным 1996-2006 годов статистического сборника «Социально-значимые заболевания населения России» [5, 6], динамика числа новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции функционально зависима с ним до 2004 года (r = + 0,99; р = 0,001). После этого момента утрачивается всякая зависимость между графиками. Коэффициент корреляции по Спирмену, рассчитанный по 5 последним точкам от 2002 до 2006 года не показал достоверной связи данных (p = 0,284).

Дополнительно были приведены данные о новых зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции за 2005 год, озвученные руководителем Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академиком РАМН, В.В. Покровским на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному Дню Борьбы со СПИДом 29 ноября 2007 г. в Москве: «В 2005 г. в России был зарегистрирован 35861 новый случай ВИЧ-инфекции…» [9]. Показатель смертности среди инфицированных ВИЧ за 2005 год был установлен по данным государственного федерального статистического наблюдения (отчетная форма № 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"), по результатам которого, с 1987 по 2006 год умерло 10 237 ВИЧ-инфицированных граждан России, при этом около 60% из них (6 122) умерли в 2005 году [10].

Если взять в расчет заявление академика В.В.Покровского о том, что в 2005 г. в России был зарегистрирован 35861 (25,1 на 100000 человек населения) новый случай ВИЧ-инфекции [9], то показатель инфицированных ВИЧ, за исключением числа умерших (6122)[10], в этом году равен 325784, что на 100000 человек населения составляет 228,2. Показатель выявляемости ВИЧ-инфицированных в 2006 году тоже изменился, поскольку в его расчете участвует значение числа ВИЧ-инфицированных 2005 года - он стал равен 41812 или 29,4 на 100000 человек населения (см. рис. 2).

В этом случае существует достоверная связь показателей выявляемости ВИЧ-инфекции статистического сборника «Социально-значимые заболевания населения России» [5, 6] и данных Федерального центра СПИД в период с 2002 по 2006 год (r = + 0,90; p = 0,037), графики которых оказались идентичными. Это позволило подтвердить динамику выявляемости ВИЧ-инфекции различными источниками данных и уточнить показатели 2005 и 2006 годов.

С 1998 года в России наблюдалась напряженная ситуация по выявляемости ВИЧ-инфекции, когда число новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ до 2001 года увеличилось более, чем в 20 раз до 60,3 случаев на 100 000 человек населения (см. рис. 2). С 2002 года последовал такой же резкий спуск с замедлением в 2003 и остановкой нисходящей тенденции в 2004 на уровне 22,4 случаев инфицирования ВИЧ на 100 000 человек населения. В последнее время напряженность по ВИЧ-инфекции увеличивается. Об этом говорит тот факт, что в 2005-2006 годах выявляемость инфицирования выросла до 29,4 новых случаев на 100 000 человек населения.

Рис. 2. Динамика числа инфицированных ВИЧ и числа новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ в России, пересчитанный на основании данных доклада академика РАМН Покровского В.В [1] и по данным государственного федерального статистического наблюдения [7].

Описанное в литературе развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России наглядно представлено на рисунке 3. Число больных с диагнозом активного туберкулеза, установленным впервые в жизни, от начала наблюдения в 1995 году стремительно росло до 2000 года и остановилось на 90,4 больных на 100 000 человек населения. После достижения этого пика, c 2001 года ход тенденции переломился на умеренно нисходящий. В 2003 году благодаря нисходящей динамике показатель опустился несколько ниже уровня 1999 года (до 82,6 на 100 000 населения), а с 2004 начал медленно подниматься, но все равно, оставался чуть ниже условного уровня. В 2006 году число больных, с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, снова снизилось до уровня 2003 года и составило 82,4 на 100 000 населения.

Увеличение численности контингента больных туберкулезом наблюдалось с некоторым замедлением после 2000 и остановилось в 2002 году на отметке 272,8 на 100 000 населения. А с 2002 года динамика показателя пошла на снижение и в 2006 году (202,5 на 100 000 населения) значение показателя оказалось ниже уровня 1996 года.

Рис. 3. Динамика выявляемости туберкулеза, контингентов больных туберкулезом в России.

Наиболее значительные моменты динамики заболеваемости туберкулезом и выявляемости ВИЧ-инфекции приходятся приблизительно на одно и то же время. Так, пик заболеваемости туберкулезом приходится на 2000 год, а ВИЧ-инфекцией эта точка достигнута в 2001 году. Последовавшие за пиками спады обеих тенденций продолжались синхронно и закончились в 2003 у туберкулеза, и в 2004 у ВИЧ. Корреляционный анализ показал статистическую зависимость между временными показателями числа больных с установленным впервые в жизни диагнозом активного туберкулеза, и числа новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ – r = + 0,85; р < 0,001. Следование показателей выявляемости ВИЧ за заболеваемостью туберкулезом с отставанием в 1 год может говорить о том, что число новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в значительной мере обусловлено организацией диагностики и учета больных туберкулезом. Между численностью контингента больных туберкулезом и выявляемостью ВИЧ, также существует достоверная статистическая зависимость (r = + 0,64; р = 0,002).

Начало стремительного роста смертности среди инфицированных ВИЧ в России (см. рис. 4) приходится на 1999 год. Эта восходящая тенденция достигла своего пика в 2001 году на уровне 1,29 на 100 000 человек населения. Далее следовала нисходящая тенденция до 2004 года. В этот период показатель достиг 0,34 смертей на 100 000 населения. В 2005 году зафиксирован резкий скачок вверх смертности среди ВИЧ-инфицированных, который описан в литературе [10]. В 2006 году смертность инфицированных ВИЧ снизилась до 2,42 на 100 000 населения, но все же остается на высоком уровне по сравнению с более ранними периодами.

Рис. 4. Динамика смертности среди инфицированных ВИЧ в России.

В динамике смертности населения России от туберкулеза, представленной на рисунке 5, наблюдается постоянный скачкообразный рост. Первый из них произошел в 1999 году, когда значение показателя выросло более, чем на 30% до 20,2 на 100 000 населения. Следующий скачок, поменьше – чуть больше 10%, произошел в 2002 году, когда значение показателя стало равным 21,8 на 100 000 населения. Последний скачок до 22,6 на 100 000 населения (около 7%) наблюдался в 2005 году. После этого показатель смертности от туберкулеза значительно снизился, более чем на 20%, и составил 19,5 на 100 000 человек населения.

Рис. 5. Динамика смертности населения России от туберкулеза.

При проведении анализа статистической зависимости, значение коэффициента корреляции между показателями числа умерших ВИЧ-инфицированных и смертности населения от туберкулеза стало равным + 0,64 при p = 0,025.

Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы:

• отсутствие единой системы регистрации и учета инфицированных ВИЧ и больных туберкулезом не позволяет в полном объеме оценить реальную пораженность этих групп населения;
• статистически достоверная связь между данными выявляемости ВИЧ-инфекции с данными заболеваемости туберкулезом и учета больных туберкулезом среди населения России обусловлена влиянием диагностических мероприятий противотуберкулезной службы и системы регистрации туберкулезных больных;
• статистическая связь между смертностью населения от туберкулеза и смертностью среди инфицированных ВИЧ доказывает патогенетическую связь этих инфекций.

Полученные результаты обосновывают необходимость междисциплинарного подхода при решении проблем в борьбе с эпидемиями ВИЧ и туберкулеза. Это требует определенных знаний от специалистов различного уровня не только в своих сферах деятельности, но и в других смежных областях медицины.

Для более широкого применения методов статистического анализа и принятия обоснованных решений необходимо построение единой системы персонифицированного учета граждан, включающей в себя данные об объеме и результатах профилактических мероприятий, диагностических процедур, предоставленного лечения, выполненных при оказании всех видов медико-социальной помощи населению.

Список литературы:

1. Ермак Т. Н., Оппортунистические заболевания. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://www.hivrussia.org/files/pub-erm.pdf - посещен 25 июня 2008г.
2. Аналитический обзор по туберкулезу в РФ за 2004 год: характеристики эпидемического процесса и противотуберкулезной службы, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, 2006 – 55с.
3. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И. Заболеваемость и смертность от туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией в 15 регионах Российской Федерации в 2004—2006 гг. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://www.hivrussia.org/pub/2007/05.shtml - посещен 25 июня 2008г.
4. Туберкулез в Российской Федерации, 2006г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации/ Минздравсоцразвития России, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», НИИФП ММА им. И.М. Сеченова, ЦНИИТ РАМН, ФСИН России, ВОЗ – М., 2007г. – 129 с.
5. Социально-значимые заболевания населения России в 2005 году: Стат.сб./ Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» - М., 2006г. – 67 с.
6. Социально-значимые заболевания населения России в 2006 году: Стат.сб./ Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» - М., 2007г. – 67 с.
7. Демографический ежегодник России. 2007: Стат. сб. / Д 31 Росстат. - M., 2007. – 551 c.
8. Статистические данные Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Официальный сайт, Раздел Статистика. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://hivrussia.ru/stat/index.shtml - посещен 20 июня 2008г.
9. Покровский В.В. Выступление на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному Дню Борьбы со СПИДом, 29 ноября 2007г., пресс-релиз. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://hivrussia.ru/files/press-release29.11.07.doc - посещен 20 июня 2008г.
10. Об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям. Методическое письмо. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, 2007 г. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://www.unicef.org/russia/ru/MHSD_Metod_pismo_2005_rus.pdf - посещен 20 июня 2008г.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*