DOI: 10.21045/2071-5021-2018-63-5-7

¹Вартанян Э.А., ²Гриднев О.В., ²Торубаров С.Ф., ²Габриелян А.Р.
¹Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
²ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва

^{THE IDENTIFICATION AND REGISTRATION OF FAMILIES WITH MISCARRIAGE, THE FORMATION OF GROUPS OF PROSPECTIVE STUDY
1}Vartanian E.A., ²Gridnev O.V., ²Torubarov S.F., ²Gabrielyan A.R.
¹I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
²Institute of advanced training, Federal Medial and Biological Agency, Moscow, Russia

Контактная информация: Вартанян Элен Араевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Vartanyan Ellen, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Vartanian E. A. http://orcid.org/0000-0002-0581-5159
Gridnev O.V. http://orcid.org/0000-0002-9096-9223
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Федерального медико-биологического агентства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study was supported by the Russian Federal Medical and Biological Agency.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Актуальность. Невынашивание беременности – одна из наиболее сложных проблем репродуктологии, которая в настоящее время приобретает все большее медицинское и социально-экономическое значение в связи с имеющейся демографической ситуацией в России. Одним из наиболее реальных и перспективных направлений улучшения демографической ситуации является охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения. Состояние репродуктивного здоровья, увеличение числа бесплодных браков, рост процента невынашивания и недонашивания беременности (самопроизвольного аборта у женщин) диктуют необходимость поиска новых путей для решения данной проблемы.

Цель: провести формирование групп проспективного наблюдения за семьями с проблемами в репродуктивной сфере (женщин с самопроизвольным абортом) с целью обеспечения эффективного диспансерного наблюдения.

Методы. В работе применены следующие методы: монографическое описание, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, сравнительного анализа.

Результаты. Достигнуть максимально полного выявления и учёта самопроизвольных абортов, учитывая особенности регистрации самопроизвольных абортов в статистических отчётных формах, можно путём осуществления обратной связи "гинекологический стационар - консультация "Брак и семья" (или специализированный приём по невынашиванию беременности со всех врачебных участков в женской консультации).

Формирование групп проспективного наблюдения уже на госпитальном этапе позволит обеспечить своевременное и эффективное диспансерное наблюдение. Под своевременным мы подразумеваем не только время начала обследования пары после самопроизвольного аборта, но и, самое главное, время порядкового номера прервавшейся беременности. Следует отметить, что в 25% случаев самопроизвольный аборт произошёл в бездетных семьях, у 20% женщин прервавшаяся беременность была первой.

Выводы. 1. Необходимо обязательное медико-генетическое консультирование и проведение цитогенетического исследования у супругов с невынашиванием независимо от порядкового номера прервавшейся беременности при отсутствии в семье живых здоровых детей. 2. Проспективное наблюдение и формирование группы женщин с самопроизвольным абортом дня пренатальной диагностики, начиная с гинекологического стационара.

Ключевые слова: самопроизвольный аборт; женщина; трудоспособный возраст; невынашиваемая беременность; образ жизни; семьи; мониторинг.

Abstract

Significance. Miscarriage is one of the greatest challenges of the reproductive medicine taking on a greater medical and socioeconomic importance in the context of the current demographic situation in Russia. Reproductive health protection and restoration is one of the most practical and perspective directions for improving the demographic situation. The current state of reproductive health, growing number of infertile marriages, increasing share of miscarriage and noncarrying of pregnancy (spontaneous abortions) call for new solutions.

The study purpose: to form prospective follow-up groups of families with reproductive health problems (women with miscarriage) to ensure effective outpatient follow-up.

Methods. The authors used the following methods: monographic description, analytical, statistical methods, expert appraisals and comparative analysis.

Results. Feedback between gynecological hospitals and women’s health clinics (Marriage and family counseling ) (or specialized reception of patients with miscarriage from the entire catchment area of the women’s health clinic) can facilitate maximum detection and registration of spontaneous abortions with due regard to specifics of their registration in the statistical reporting forms.

Formation of groups for prospective follow-up on the outpatient basis will help to ensure timely and effective outpatient follow-up. By “timely” we assume not just starting the couple’ follow-up right after the miscarriage but, which is crucial, the time regarding to the sequence number of the miscarried pregnancy. It is necessary to note that 25% of spontaneous abortion took place in childless families and it was the first pregnancy in 20% of women.

Conclusions. 1. Obligatory medical genetic counselling and cytogenetic testing of couples with miscarriage is necessary regardless of the sequence number of the miscarried pregnancy in families without alive and healthy children. 2. Prospective follow-up and formation of the group of women with spontaneous abortion for prenatal diagnostics starting from the gynecological hospital.

Keywords: spontaneous abortion; working age; miscarriage; lifestyle; families; monitoring.

Введение

Невынашивание беременности – одна из наиболее сложных проблем репродуктологии, которая в настоящее время приобретает все большее медицинское и социально-экономическое значение в связи с имеющейся демографической ситуацией в России. Одним из наиболее реальных и перспективных направлений улучшения демографической ситуации является охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения. Состояние репродуктивного здоровья, увеличение числа бесплодных браков, рост процента невынашивания и недонашивания беременности диктуют необходимость поиска новых путей для решения данной проблемы.

Эпидемиологические данные показывают, что частота невынашивания беременности составляет 15-20%. До 85% выкидышей приходятся на первый триместр беременности, остальные 15% – на второй и третий [1,2,3,4]

Основой оздоровления условий жизни являются социально-экономические преобразования. При медико-социальном изучении человека, семьи, необходимо сформулировать, как материальные, так и не нематериальные факторы, воздействующие на деятельность, активность людей. Наше исследование было направлено на выявление воздействия условий жизни, прежде всего, социальных условий (образования, трудовой деятельности, жилищных условий, экономического статуса и других отношений) [5,6,7], на изучаемые объекты, т.е. женщин с диагнозом неразвивающаяся беременность в анамнезе.

В настоящее время произошли значительные изменения состава населения, которые приводят к активному участию женщин в различных отраслях народного хозяйства [8,9,10]. Поэтому необходимо провести анализ общественно-профессиональной принадлежности, образовательного уровня и характера производства исследуемых женщин.

Цель: провести формирование групп проспективного наблюдения за семьями с проблемами в репродуктивной сфере (женщин с самопроизвольным абортом) с целью обеспечения эффективного диспансерного наблюдения.

Материал и методы. Исследование проводилось по комплексной программе с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, монографического описания, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, экономический, сравнительного анализа.

Объект исследования: амбулаторные карты и истории болезни.

Для изучения представляют интерес определение предикторов гестационных осложнений, приводящих к привычному невынашиванию беременности. Создание алгоритма или модели оказания специализированной акушерской помощи таким пациенткам позволит сохранить репродуктивную функцию женщины в частности и нации в целом.

Для решения поставленных в исследовании задач нами обследованы 4 группы пациенток репродуктивного возраста:

1. женщины, родившие в календарном году;
2. женщины, перенесшие самопроизвольный аборт (СА) в данном календарном году;
3. женщины с невынашиванием беременности (НБ), которые использовали современные средства контрацепции;
4. женщины с НБ, которые не использовали современные контрацептивы (контрольная группа 1).

Контролем служили также практически здоровые женщины репродуктивного возраста после искусственного аборта (контрольная группа 2) и с установленным овуляторным циклом, в анамнезе которых аборты отсутствовали (контрольная группа 3).

В процессе исследования использовались архивные материалы гинекологических стационаров города Москвы. Был проведен анализ 21961 медицинской карты стационарного больного (ф. 003-у) гинекологических стационаров за 2016 календарный год. Это позволило достигнуть 100-процентной выборки женщин с СА. При этом число карт со случаями СА составило 2017.

Результаты. Первым, наиболее существенным шагом в улучшении помощи семьям с невынашиванием беременности (НБ) является их активное выявление.

Ретроспективный анализ случаев самопроизвольного аборта (СA) по данным гинекологических стационаров за один календарный год в промышленном городе с населением более 240 тыс. человек позволил установить, что их количество составило 2017 или 16,99% от общего числа зарегистрированных желательных беременностей. При этом, количество женщин с НБ по данным городской женской консультации №10 за тот же период составило 238, т.е. около 10. от всех зарегистрированных СА.

Крайне недостаточный уровень выявления семей с НБ в женских консультациях, на наш взгляд, можно объяснить рядом причин.

С одной стороны, недостаточной подготовкой врачей к диагностике угрозы СА в ранние сроки, с другой - неудовлетворительной преемственностью, практически отсутствием обратной связи в работе гинекологических стационаров и женских консультаций, а также нежеланием семей наблюдаться в женской консультации по поводу НБ. Проведённый анонимный анкетный опрос женщин с СА (250 случаев) позволил заключить, что уровень оснащённости женских консультаций современной аппаратурой и диагностические возможности, в целом, ведут к неполному, несвоевременному обследованию и лечению семьи, а значит, в конечном итоге, к недостаточной эффективности всей системы наблюдения. Отсюда и заведомое неверие пациенток в успех лечения.

Достигнуть максимально полного выявления и учёта СА, учитывая особенности регистрации СА в статистических отчётных формах, можно путём осуществления обратной связи "гинекологический стационар - консультация "Брак и семья" (или специализированный приём по НБ со всех врачебных участков в женской консультации).

Обследование и лечение супружеских пар с НБ наиболее целесообразно проводить в лечебно-профилактических учреждениях, способных по уровню квалификации персонала и оснащённости оказать помощь таким семьям. В настоящее время консультация "Брак и семья" совместно с проблемными НИИ и кафедрами мединститутов могут в полном объёме решить данную проблему.

Формирование групп проспективного наблюдения уже на госпитальном этапе позволит обеспечить своевременное и эффективное диспансерное наблюдение. Под своевременным мы подразумеваем не только время начала обследования пары после СА, но и, самое главное, время в отношении порядкового номера прервавшейся бережности. Следует отметить, что в 25% случаев СА произошёл в бездетных семьях, у 20% женщин прервавшаяся беременность была первой.

Для реализации максимально полного выявления и учёта семей с СА регионарные гинекологические стационары направляют в консультацию "Брак и семья" (или женскую консультацию) информацию о всех случаях СА в виде "Сигнальных извещений" в трёхдневный срок от момента поступления женщины в стационар (приложение 3).

Введение таких извещений позволило проводить динамический учёт частоты СА в популяции, оперативно выявлять семьи с НБ, подлежащие проспективному диспансерному наблюдению. При введении «системы сигнальных извещений открывается возможность выявления не только семей с привычной НБ, но и тех, у которых СА наступил при первой беременности с проведением у них комплекса профилактических мероприятий повторных СА.

Более того, как известно, изменения динамики репродуктивных потерь, особенно в I триместре беременности является одним из наиболее важных, точных и динамических показателей благополучия экологической обстановки.

Таким образом, введение системы максимально полной регистрации СА позволит судить о возможных неблагоприятных изменениях в окружающей среде, что особенно важно в период интенсивного научно-технического прогресса. Необходимо подчеркнуть также, что наличие такой системы позволит легко компьютеризировать процесс накопления и обработки данных как по динамике изменений частоты СА, так и по оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий на уровне одной семьи и в масштабах популяции.

Данные ретроспективного анализа и проспективного наблюдения семей с НБ позволили установить, что вне зависимости от других факторов интервал между предшествующей беременностью и данным СА составил в среднем 6,1 мес. Часто следующие одна за другой беременности сами по себе отрицательно сказываются как на состоянии здоровья женщины, так и на течение беременности. Поэтому, интервалы между беременностями (особенно в случаях повторных неудач) менее 1-1,5 лет следует рассматривать как фактор высокого риска самопроизвольного прерывания беременности и возникновения НБ.

По результатам анонимного анкетирования 86% женщин были информированы о необходимости предохранения от беременности в течение не менее 6 месяцев после СА. Однако, они не получали конкретных рекомендаций о контрацепции ни в гинекологическом стационаре, ни в женской консультации. Этому способствует также отсутствие элементарных знаний о современной контрацепции и необоснованная боязнь приёма гормональных контрацептивов, неудовлетворительное снабжение средствами контрацепции аптечной сети. Как следствие - указания на использование ранее современных средств контрацепции удалось выявить в 1% карт женщин с СА. По-видимому, такой низкий процент обусловлен в значительной мере недостатками ведения учётной медицинской документации, а также относительно низким процентом использования контрацепции населением.

Как показало исследование, приём современных контрацептивных средств, обеспечивающих 100-процентную эффективность их применения, не сказывается отрицательно на гормональном статусе женщины с одной стороны, а с другой - обеспечивает комфорт, полноценность половой жизни и что самое главное - позволяет провести высококачественное обследование супругов.

В этом отношении представляется также важной концентрация больных в центрах по лечению невынашивания. Так как подбор контрацептивов должен проводиться строго индивидуально, целесообразной представляется специализация врачей акушеров-гинекологов в этом отношении.

Своевременное применение контрацепции несомненно повышает эффективность лечебно-диагностических мероприятий, проводимых для профилактики СА, тем более что ретроспективный анализ позволил установить, что у 75% женщин СА наступил при непланируемой беременности (из них 32% женщин решили завершить настоящую беременность искусственным абортом и 43% - родами).

Важным этапом в диспансерном наблюдении за семьями с самопроизвольным прерыванием беременности является постановка точного диагноза и выяснения причин СА.

Нами проведено детальное обследование 145 супружеских пар с НБ, включающее:

1) - комплекс исследований:

1. измерение базальной температуры и др. тесты функциональной диагностики;
2. гистеросальпингография на 18-21 день менструального цикла;
3. определение уровня 17-KCи 17-ОKCна 5-й день цикла и на 4-й день подъема базальной температуры; при необходимости - дексаметазоновая проба;
4. спермограмма мужа;
5. бактериологические исследования на 3-5-й день цикла;
6. исследование на токсоплазмоз;
7. определение резус- и групповой принадлежности супругов и соответствующих антител;
8. общие клинические и биохимические исследования (в том числе гемостезиограмма);
9. рентгенологическое исследование турецкого седла;
10. независимо от количества СА в анамнезе проводилось медико-генетическое консультирование супружеской пары с цитогенетическим исследованием, а также радиоиммунологическое определение концентрации в крови стероидных и гипофизарных гормонов.

2) - консультации смежных специалистов:

1. эндокринолога;
2. генетика-гинеколога;
3. андролога;
4. невропатолога;
5. окулиста;
6. терапевта и физиотерапевта.

Обсуждение

По результатам проведённого исследования, в 38 семьях (26,2%) установить причины невынашивания не удалось. Обращает на себя внимание высокая доля мужчин из семейс CAс патологией эякулята (терато-, пио-, тератопиоспермия), составившая 46,4% исследованных. Не представляется возможным сравнить эти данные с популяционными, поскольку для нашего региона они отсутствуют. Наличие изменений спермограммы наблюдали у 22,7% мужчин, работа которых связана с вредностями производства.

Особого внимания заслуживают случаи носительства сбалансированных транслокаций. Полученные разными авторами данные о вкладе хромосомной патологии в этиологию НБ достаточно противоречивы.

По нашим данным из 224 исследованных индивидов (112 супружеских пар) выявлены 15 носителей сбалансированных транслокаций, что составляет 6,7% (или 13,4% исследованных супружеских пар). Количество сбалансированных транслокаций примерно одинаково среди мужчин и женщин, что представлено в таблице 1. Частота экстравариантов и инверсий С-гетерохроматина, а также ядрышкообразующих районов у этой группы пациентов составляет 13,7%.

Таблица 1

Аномалии кариотипа при невынашивании беременности

Общее количество обнаруженных аномалий -15
х, хх – обозначены супруги

Мы наблюдали семью (№№ 533 и 534 в таблице 1), в которой две предшествующие беременности завершились СА в сроке 9-10 недель. При цитогенетическом исследовании у мужа выявлена дополнительная маркерная хромосома с наличием окрашивающихся ядрышкообразующих районов по обе стороны центромера. У жены наблюдали реципрокную транслокацию между хромосомами 4:12. На время цитогенетического исследования и в дальнейшем, в течение года, женщина принимала ригевидон. Беременность наступила через 3 месяца после отмены контрацепции, протекала без осложнений. В настоящее время после проведения пренатальной диагностики в семье родился здоровый доношенный ребенок с нормальным кариотипом.

Таким образом, полученные результаты исследований свидетельствуют о значительной частоте носителей сбалансированных транслокаций среди супружеских пар, страдающих невынашиванием в исследуемом административном округе.

Схема 1. Дополнительные мероприятия при диспансеризации семей с невынашиванием беременности

Обращает на себя внимание, что многие исследования по изучению влияния дисбаланса хромосом на нарушения репродуктивной функции проводились в семьях с двумя и более СА в анамнезе, когда у женщины полностью исключали "чисто" гинекологическую патологию (воспалительные заболевания матки и придатков, гиперандрогению, аномалии развития гениталий и др.). Нам представляется, о чем свидетельствуют результаты собственных исследований, что при позднем появлении менархе, нерегулярности менструального цикла в комбинациях с другими гинекологическими заболеваниями у женщин, при нарушениях сперматогенеза и патологической спермограмме у мужчин, имеются прямые показания для цитогенетического исследования семьи с НБ, независимо от порядкового номера СА. Выявление таких семей значительно повысит эффективность оказания медицинской помощи путем не только адекватной и своевременной терапии супругов, но и расширения показаний для пренатальной диагностики у данного контингента пациентов (схема 1).

Выводы

Таким образом, представляется возможным настоящую систему диспансерного наблюдения семей с СА в анамнезе дополнить следующими мероприятиями:

1. Активное выявление и учёт семей с СА путём сигнальных извещений.
2. Диспансерное наблюдение семей с СА целесообразно проводить в условиях консультации "Брак и семья" или врачом специализированного приёма (1 врачебная ставка на 8 участков акушерско-гинекологических) женской консультации.
3. Назначение индивидуально подобранных средств контрацепции женщинам после СА на протяжении 1 года.
4. Обязательное медико-генетическое консультирование и проведение цитогенетического исследования у супругов с невынашиванием независимо от порядкового номера прервавшейся беременности при отсутствии в семье живых здоровых детей.
5. Проспективное наблюдение и формирование группы женщин с СА дня пренатальной диагностики, начиная с гинекологического стационара.

По-видимому, частота и спектр установленных причин СА будет разным в различных регионах, что зависит от экологической обстановки, производственной специфики, а также от уровня развития акушерско-гинекологической помощи.

Библиография

1. Васильев В.Е. Пути совершенствования медико-социальной помощи женщинам и детям при угрозе невынашивания: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб; 1994. 17 с.
2. Денисов В.И. Качество жизни: сущность, оценка, стратегия формирования. Москва: ИД «ВНИИ технической эстетики»; 2000. 124 с.
3. Михалюк Н.С. Динамика социальных и биологических факторов, воздействующих на детей. Здравоохранение Российской Федерации 2004; (6): 44-45.
4. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Шалина Р.М., Клименко П.А., Панина ОБ., Трофимова О.А. Улучшение перинатальных исходов – одна из основных проблем современного акушерства. Российский вестник акушера-гинеколога 2008; (6): 56-60.
5. Стасевич Н.Ю., Лукина Т.С. Необходимость создания комплекса организационных мероприятий по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2015; 44 (15). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ (Дата обращения 24.09.2018)
6. Татарова Н.А, Линде В.А., Гришанина О.И. Иммунологические аспекты эндометриозов (обзор литературы). Проблемы репродукции 2008; (4): 74-77.
7. Трунченко Н.В., Киселева Т.В. Исходы беременности и родов для матерей и плода у пациенток с малыми аномалиями развития сердца. Современные наукоемкие технологии 2009; (10): 60-71.
8. Фадеева Т.С. Применение магния в клинике невынашивания беременности у женщин недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Вестник новых медицинских технологий 2009; (8): 68-70.
9. Фадеева Т.С. Беременность у женщин с дисплазией соединительной ткани. Вестник Российского Государственного медицинского университета 2007; (7): 171-172.
10. Шибельгут Н.М., Мозес В.Г., Захаров И.С., Колесникова Н.Б. Течение беременности и исходы родов у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Научно - медицинский журнал 2009; (4): 27-29.

References

1. Vasil'ev V.E. Puti sovershenstvovaniya mediko-sotsial'noy pomoshchi zhenshchinam i detyam pri ugroze nevynashivaniya [Ways to improve health and social care to women and children in case of the risk of miscarriage]. Cand. Med. Sci. [thesis]. St. Petersburg; 1994. 17p. (In Russian).
2. Denisov V.I. Kachestvo zhizni: sushchnost', otsenka, strategiya formirovaniya [Life quality: nature, assessment, strategy of formation]. Moscow: ID «VNII tekhnicheskoy estetiki»; 2000. 124 p. (In Russian).
3. Mikhalyuk N.S. Dinamika sotsial'nykh i biologicheskikh faktorov, vozdeystvuyushchikh na detey [The dynamics of social and biological factors that affect children]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2004; (6): 44-45. (In Russian).
4. Savel'eva G.M., Sichinava L.G., Shalina R.M., Klimenko P.A., Panina OB., Trofimova O.A. Uluchshenie perinatal'nykh iskhodov – odna iz osnovnykh problem sovremennogo akusherstva [Improvement of perinatal outcomes is one of the main problems of current obstetric care]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa 2008; (6): 56-60. (In Russian).
5. Stasevich N.Yu., Lukina T.S. Neobkhodimost' sozdaniya kompleksa organizatsionnykh meropriyatiy po uluchsheniyu kachestva i effektivnosti dorodovoy podgotovki zhenshchin s nedifferentsirovannoy displaziey soedinitel'noy tkani [The need to create the set of organization measures to improve the quality and efficiency of prenatal preparation for women with undifferentiated connective tissue dysplasia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2018 Sep 24]; 44 (15). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/. (In Russian).
6. Tatarova N.A, Linde V.A., Grishanina O.I. Immunologicheskie aspekty endometriozov (obzor literatury) [Immunological aspects of endometriosis. Literature review]. Problemy reproduktsii 2008; (4): 74-77. (In Russian).
7. Trunchenko N.V., Kiseleva T.V. Iskhody beremennosti i rodov dlya materey i ploda u patsientok s malymi anomaliyami razvitiya serdtsa [Pregnancy and childbirth outcomes in mothers and fetuses for women with small anomalies of heart development]. Sovremennye naukoemkie tekhnologii 2009; (10): 60-71. (In Russian).
8. Fadeeva T.S. Primenenie magniya v klinike nevynashivaniya beremennosti u zhenshchin nedifferentsirovannoy displazii soedinitel'noy tkani [The use of magnesium in the clinic of miscarriage in women with undifferentiated connective tissue dysplasia]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2009; (8): 68-70. (In Russian).
9. Fadeeva T.S. Beremennost' u zhenshchin s displaziey soedinitel'noy tkani [Pregnancy in women with connective tissue dysplasia]. Vestnik Rossiyskogo Gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta 2007; (7): 171-172. (In Russian).
10. Shibel'gut N.M., Mozes V.G., Zakharov I.S., Kolesnikova N.B. Techenie beremennosti i iskhody rodov u zhenshchin s nedifferentsirovannymi formami displazii soedinitel'noy tkani [Pregnancy and childbirth outcomes in women with undifferentiated forms of connective tissue dysplasia]. Nauchno-meditsinskiy zhurnal 2009; (4): 27-29. (In Russian).

Дата поступления: 25.08.2018.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*