DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-1

¹Руголь Л.В., ¹Сон И.М., ¹Стародубов В.И., ²Погонин А.В.
¹ ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
² Департамент здравоохранения г. Москвы

Резюме

Ряд реформ здравоохранения, проведенных за последние два десятилетия, не привел к ожидаемым результатам по всем параметрам. Назрела необходимость более глубокой проработки подходов к планируемым изменениям в отрасли, детального научного обоснования проводимых преобразований, формирования структуры организации медицинской помощи на основе научно доказанных нормативов объемов помощи по всем видам.

Целью данной работы явилась оценка результативности и влияния последних проведенных реформ в здравоохранении на демографическую ситуацию в стране, уровень заболеваемости, ресурсное обеспечение отрасли.

Методы. Аналитический, статистический, сравнительного анализа, экспертных оценок.

Результаты. Проведенные на протяжении последних десятилетий реформы здравоохранения в РФ, направленные на повышение эффективности отрасли, укрепление ее материально-технической базы, улучшение условий пребывания пациентов в медицинских организациях, повышение качества медицинской помощи и улучшение здоровья населения не достигли ожидаемой цели.

Уровни заболеваемости населения и общей смертности остаются высокими, снизилась рождаемость. Сохраняется недопустимое соотношение специализированной и первичной медико-санитарной помощи с приоритетом развития специализированной, не решена кадровая проблема. Медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторных условиях, до настоящего времени не в состоянии обеспечить население доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием в том объеме, чтобы взять на себя основную нагрузку в обеспечении населения медицинской помощью, выполнять ведущую функцию в решении медико-демографических проблем, сохранении и поддержании здоровья населения.

Выводы. Для генерации результативного реформирования необходимо пересмотреть приоритеты и стратегию проводимых преобразований. Структурные изменения сети, коечного фонда проводить только на основе научно обоснованных нормативов, а также после отработки новых моделей организации медицинской помощи на пилотных медицинских организациях для последующего распространения на всю службу. Недостигнутый успех проведенных преобразований является вызовом к новым реформам, нацеленным на позитивные изменения в отрасли.

Ключевые слова: вызовы; эффективность; преобразования; реформирование; оптимизация; обеспеченность; доступность; ресурсы.

Контактная информация: Руголь Людмила Валентиновна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Для цитирования: Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-1

SOME RESULTS OF HEALTHCARE REFORMING
¹Rugol L.V., ¹Son I.M., ¹Starodubov V.I., ²Pogonin A.V.
¹ Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia
² Moscow Healthcare Department

Abstract

Series of health reforms carried out over the past decades have failed to achieve the targets by all parameters. There is a need for a deeper elaboration of approaches to planning changes in the sector, detailed scientific framework for reforms, and development of the structure of care organization on the basis of evidence-based standards of care volumes of all types.

The purpose of this work was to evaluate effectiveness of the previous healthcare reforming and their effect on demographic situation in the country, morbidity rates and resources in the sector.

Methods. Analytical, statistical, comparative analysis and expert evaluation methods have been used.

Results. The study results show that reforms aimed at improving healthcare effectiveness, strengthening its infrastructure, improving conditions of the patient stay in medical organizations, improving quality of medical care, and improving health of the population have failed to achieve the targets.

Morbidity and total mortality rates remain high against the background of decreased births. There is an unacceptable ratio between primary and specialized care with a focus on developing the specialized care; staffing problem remains a challenge. As of today outpatient health facilities are not able of delivering quality and accessible care in volumes necessary for becoming the prime care provider to the population and the focal point in addressing medical and demographic issues and preserving and promoting health.

Conclusion. To make healthcare reforming effective it is necessary to revise priorities and strategy of transformations. Structural changes in the network and hospital bed stock should be implemented only on the basis of the evidence-based standards. New models of care organization should be tested in pilots prior to dissemination. Unsatisfactory results of the previous healthcare reforming are a challenge to the new reforms aimed at positive changes in the sector.

Keywords: challenges; effectiveness; transformations; reforming; optimization; provision; accessibility; resources.

Contacts: Rugol Liudmila e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Information about authors:
Rugol L.V. , http://orcid.org/0000-0003-2983-8774
Son I.M., http://orcid.org/0000-0001-9309-2853
Starodubov V.I., http://orcid.org/0000-0002-3625-4278
Acknowledgments. The study had no sponsorship
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Rugol L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Pogonin A.V. Some results of healthcare reforming. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia (Social aspects of population health) [serial online] 2018; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/. (In Russ.). DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-1

Введение

Произошедшие в России в конце прошлого столетия радикальные изменения политической системы, экономики и условий жизни людей привели к негативным тенденциям в состоянии здоровья населения, оказали влияние на систему здравоохранения и привели к необходимости ее реформирования для дальнейшего развития. Несмотря на ряд предпринятых на рубеже веков мер по стабилизации и улучшению демографической ситуации, в России сохранялись низкая рождаемость на фоне высокой смертности с постоянной тенденцией к ее росту, как следствие, происходило снижение численности населения и его постарение, наблюдался рост заболеваемости. С момента проведения переписи населения в октябре 2002 г. число россиян к 2006 году сократилось на 1,7% [4].

На здравоохранение было возложено решение острейших проблем здоровья населения. Важнейшими мерами по охране здоровья населения и направлениями деятельности отрасли стали мероприятия, нацеленные на снижение преждевременных потерь, в первую очередь - смертности от основных для населения РФ причин, таких, как инсульт, инфаркт миокарда, онкологические заболевания, травмы, а также меры по предупреждению и снижению младенческой и материнской смертности [2,11,18].

Однако к середине первого десятилетия 21 века в системе здравоохранения РФ, призванного внести вклад в обеспечение необходимого воспроизводства трудовых ресурсов, накопились острые структурные диспропорции. В 2005 году ситуация в здравоохранении характеризовалась неэффективной организацией оказания первичной медико-санитарной помощи при преимущественном финансировании стационарной медицинской помощи (до 60,3% от общего финансирования отрасли) при 30% необоснованных, с медико-экономической точки зрения, госпитализаций в стационарах. Не решена была проблема равнодоступности медицинской помощи для жителей различных территорий, состояние здоровья населения страны оставалось неблагополучным. На фоне уменьшения удельного веса затрат, выделяемых на охрану здоровья и медицинскую помощь, ярко выраженного администрирования экономическая эффективность трудовых, материальных и финансовых ресурсов отрасли неуклонно снижалась [3,8,12].

Основой реформирования отрасли, в качестве первоочередной задачи, стали структурно-функциональные преобразования лечебно-профилактической помощи. О весомой их роли в процессе оптимизации всей системы оказания медицинской помощи населению, важности сбалансированности проводимых мероприятий по модернизации и развитию системы здравоохранения, позволяющей обеспечить население квалифицированной и доступной медицинской помощью, упоминалось в работах А.Л. Линденбратена, В.И. Стародубова, О.П. Щепина и многих других авторов [6,8,9,19,20,28].

С 2000 года неоднократно проводились структурные изменения сети медицинских организаций, направленные на сокращение дорогостоящих круглосуточных коек, ликвидацию неэффективных учреждений (участковых, районных больниц малой мощности). К 2006 году (к началу реализации приоритетного национального проекта «Здоровье») исследователями отмечались следующие структурно-функциональные изменения государственной системы здравоохранения Российской Федерации: сокращение сети учреждений, оказывающих стационарную помощь, до 7835 больниц, особенно в сельской местности (закрытие около 70% участковых больниц); сокращение коечного фонда до 1575,4 тыс. коек, как следствие - снижение обеспеченности населения койками до 110,9 (в том числе 6,3 – обеспеченность койками дневных стационаров); сокращение общего числа учреждений, оказывающих амбулаторную помощь, до 16,5 тыс. с плановой мощностью 3,298 млн. посещений в смену; снижение числа амбулаторных посещений на одного жителя до 9,0. При этом уровень госпитализации сохранялся практически неизменным, составляя более 22%, что свидетельствовало о том, что сокращение числа больниц было связано, в том числе, и с их укрупнением, слиянием нескольких учреждений в одно мощное и о повышении эффективности использования круглосуточных коек. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась с 16,6 до 13,9 дня (-16,3%). Показатель занятости койки в году вырос с 289 до 318 (+10%). В то же время авторами было отмечено, что при проведенном сокращении учреждений и коек численность врачей всех специальностей за 15-летний период практически не изменилась (прирост 0,8%) и составила 607,7тыс; численность среднего медицинского персонала (далее – СМП) уменьшилась на 126,5 тыс. (-8,6%) и составила 1351,2 тыс. Обеспеченность населения врачами возросла с 40,6 до 42,4 (на 10 тыс. нас.), СМП – уменьшилась с 99,9 до 95,6. Соотношение врач – средний медицинский работник уменьшилось с 1:2,5 до 1:2,2. Обеспеченность врачами в городах и сельской местности составила 60,0 и 12,5 соответственно (на 10 тыс. нас) [26].

Тем не менее, территориальные различия в обеспеченности ресурсами и показателях деятельности медицинских организаций в субъектах РФ не были преодолены. Показатели обеспеченности врачами, средним медицинским персоналом, койками, занятости коек в году, средняя продолжительность пребывания на койке, число посещений на одного жителя в разных субъектах значительно отклонялись от средних величин по РФ, порой с достоверной двух-трехкратной разницей [9,26,28].

Одной из актуальнейших оставалась проблема совершенствования системой управления здравоохранением, обсуждались методы оценки эффективности управления здравоохранением на разных уровнях, в том числе с использованием современных информационных технологий в медицинских учреждениях, позволяющих оперативно решать вопросы оценки эффективности деятельности медицинских организаций и их управления [14,21].

В процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», затем программы модернизации здравоохранения и государственной программы «Развитие здравоохранения» демографическая ситуация начала исправляться: постепенно начала расти рождаемость, снижаться смертность, в том числе от ряда основных неинфекционных заболеваний, но оставалось еще немало проблем [2,18].

Целью нашего исследования было провести анализ некоторых итогов проведенных преобразований в здравоохранении, их влияния на медико-демографические показатели, ресурсное обеспечение отрасли, показатели эффективности деятельности медицинских организаций государственной системы здравоохранения; изучить литературные источники, посвященные реформам и их влиянию на общественное здоровье, для выявления современных проблем в здравоохранении и путей их решения.

Материал и методы

Исследование проводилось с использованием статистического, аналитического методов, экспертных оценок, сравнительного анализа. На основании статистических материалов Росстата, Минздрава России и базы данных ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России методом сравнительного анализа проведено исследование медико-демографических показателей, обеспеченности кадрами, должностями медперсонала, койками, нагрузки медперсонала амбулаторно-поликлинических подразделений, основных показателей деятельности медицинских учреждений с 2000 года и показателей заболеваемости за 10 последних лет. Были изучены официальные статистические данные в целом по Российской Федерации, субъектов РФ и федеральных округов; проведен анализ за период 2000-2017 гг. данных отчетных форм федерального статистического наблюдения (ФСН) №12,14,17*(*до 2013 года), 30,47; проведено сравнение показателей обеспеченности врачебным персоналом субъектов РФ и сравнительный анализ обеспеченности койками разных профилей субъектов РФ. Проводился анализ выборки первичной медицинской документации пролеченных в стационаре (учетная форма 003/у) на разных профилях коек за 3 года (2015-2017) одной из крупных многопрофильных больниц на территории Московской области, результатов экспертизы 100 случаев госпитализации. Изучены литературные источники, посвященные проблемам реформирования здравоохранения, результатам проведенных инфраструктурных преобразований с точки зрения достижения доступности и повышения качества медицинской помощи населению.

Статистическая обработка материалов проводилась с использованием расчетных таблиц в формате Exell на основе разработки статистических форм ФСН №№ 12, 14, 30, 17 (до 2013 года), 47 и карты экспертных оценок.

Результаты

С 2000 года и до 2010 года, по данным Росстата, происходило сокращение численности населения из-за превышения числа смертей над числом рождений. В 2005 году превышение умерших над родившимися в среднем по стране было в 1,6 раза, а в 23 субъектах перевес достигал в 2-3 раза. Отрицательный естественный прирост населения, зафиксированный впервые в 1992 году, привел к началу 2006 года к убыли населения РФ нарастающим итогом до 11,237 млн. человек [4].

К 2012 году показатели рождаемости и смертности сравнялись и с 2013 года в стране впервые за много лет был зафиксирован положительный естественный прирост, но в дальнейшем ситуация вновь ухудшилась (таблица 1).

Таблица 1

Общие коэффициенты естественного движения населения

Был изучен показатель общей заболеваемости населения за последние 10 лет (2008 – 2017 годы), в том числе в аспекте оценки эффективности развития первичной медико-санитарной помощи в рамках реформирования здравоохранения. Анализ позволил выявить рост общей заболеваемости всего населения в среднем по РФ на 3,6%, при этом значительный рост отмечен по классу новообразования – 27,3%, болезни эндокринной системы – 40,5%, особенно сахарным диабетом (51,6%). По классу болезни системы кровообращения рост составил 9,6%, при этом болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, выросли на 29,2%. На 10,1% выросла заболеваемость болезнями органов дыхания. При этом среди взрослого населения рост по классам новообразования, болезни эндокринной системы, болезни системы кровообращения более значительный, к тому же среди взрослого населения отмечен рост заболеваемости болезнями крови, нет и достоверного снижения болезнями системы пищеварения (таблица 2).

Таблица 2

Заболеваемость населения РФ (на 1000)

При росте заболеваемости населения прослеживается тенденция к снижению посещений на одного жителя, снижение объемов помощи на приеме у врача-терапевта участкового, относительная стабильность объемов у педиатра участкового и, что отрадно, небольшой рост объемов помощи у врача общей практики. При этом нагрузка на одну занятую должность врачей участковых и врачей общей практики (ВОП) на фоне кадрового дефицита не превышает рекомендуемое значение, особенно при расчете показателя на приеме в поликлинике. Рост общей заболеваемости на фоне снижения обращаемости по поводу острых заболеваний в последние годы свидетельствует о росте хронической патологии – и это является очередным вызовом здравоохранению, поскольку эффективность системы здравоохранения и ее оценка зависят от уровня показателей заболеваемости. При небольшом росте общего числа посещений в поликлинику на фоне снижения объемов помощи у врачей-терапевтов и педиатров участковых при практически стабильном с тенденцией к небольшому снижению показателя обеспеченности врачами этих специальностей можно сделать вывод о возросшем объеме помощи у врачей-специалистов (таблица 3).

Таблица 3

Фактические объемы амбулаторной помощи на приеме (на население) и нагрузка на врачей поликлиники (на 1 должность и 1 физическое лицо)

Не достаточно эффективно в субъектах РФ проходила реформа организации медицинской помощи в учреждениях, оказывающих помощь в стационарных условиях. Одним из показателей, косвенно подтверждающих это, является показатель госпитализации на круглосуточные койки.

Тенденция к сокращению неоправданно большого коечного фонда сохраняется, хотя обеспеченность койками в некоторых субъектах, а также некоторых возрастных групп остается ниже нормативного уровня и порой не согласуется с уровнем заболеваемости и потребностью населения в койках. Ухудшилась доступность медицинской помощи для жителей сельских территорий, в том числе и из-за сокращения фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов [25-27].

По данным Росстата, число учреждений, оказывающих помощь в стационарных условиях, в 2000 году составляло 10704, в 2003 – 10101, в 2005 – 9479, к 2008 году снизилось до 6545, к 2015 –до 5433, а в 2017 составило 5,3 тыс. (сокращение на 50,4%); коечный фонд за тот же период сократился с 1671,6 тыс. коек до 1596,6 тыс. в 2003, 1398,5 тыс. в 2008, 1222,0 тыс. в 2015, 1182,7 тыс. коек в 2017 году (сокращение на 29,2%). Обеспеченность населения койками снизилась со 115,9 на 10 тыс. населения в 2000 году до 111,5 в 2003; 98,0 в 2008 и 80,5 в 2017 году. За период с 2008 года (когда стали учитываться только круглосуточные койки больниц, без дневных стационаров) количество круглосуточных коек в РФ сократилось на 15,4%. При этом обеспеченность койками сократилась в большей степени – по сравнению с 2000 годом на 30,5%, а по сравнению с 2008 годом – на 17,8% [16,27].

В 2017 в подчинении Минздрава России осталось 4887 учреждений, оказывающих помощь в стационарных условиях (10617 было в 2000 году –сокращение на 53,9%), количество круглосуточных коек сократилось с 1663,9 тыс. в 2000 году до 1507,04 тыс. в 2003 году (104,5 на 10 тыс. населения), 1097,1 - в 2015 году и до 1054,5 в 2017 (сокращение на 36,6%) (таблица 4).

Количество участковых больниц сократилось с 3310 в 2000 году (85,1 тыс. коек) до 3020 в 2003 (73,3 тыс. коек), 481 в 2008 (14,1 тыс. коек) и 69 (2,2 тыс. коек) – в 2015 году, затем наметилась тенденция к росту[16].

Обеспеченность круглосуточными койками субъектов РФ, имеющих аналогичную численность и структуру населения, различается, порой в разы. В качестве примера приведены показатели обеспеченности субъектов из 3-х разных федеральных округов, занимающих средние ранговые места в РФ по численности населения (от 800 тыс. до 1,5 млн.): Курганской области, как субъекта с наименьшим в РФ показателем обеспеченности врачами и 2-х субъектов в европейской части России с равнозначной численностью и структурой, но разной плотностью населения: Кировской области (с низкой плотностью населения) и Владимирской области (с высокой плотностью).

Обеспеченность круглосуточными койками Кировской области, имеющей практически равную численность и структуру населения с Владимирской областью, но значительно меньшую плотность, по некоторым профилям коек оказалась даже ниже субъектов, имеющих большую плотность (таблица 4).

Таблица 4

Обеспеченность круглосуточными койками (на 10 тыс. населения)

*В таблице приведены данные по государственной и муниципальной системам здравоохранения (подчинение МЗ РФ). В терапевтический профиль, по данным МЗ РФ, включены: аллергологические, гастроэнтерологические, кардиологические, пульмонологические, ревматологические, эндокринологические, нефрологические, гематологические, терапевтические, реабилитационные (соматические), геронтологические койки

Показатель занятости койки в 2015г. составлял 319 дней при средней длительности 11,4, в 2017 – 314,5 дня при средней длительности 11,0.

Остается несовершенной система оплаты стационарной помощи, несмотря на ряд проведенных изменений. Тарифы на стационарное лечение зависели от категории учреждения, которая определялась его мощностью, состоянием материально-технической базы, наличием или отсутствием реанимационной службы, обеспеченностью кадрами. В дальнейшем был разработан новый подход к оценке затрат на стационарное лечение на основе клинико-статистических групп (КСГ), который получил широкое распространение в последние годы, но и в нем остается немало проблем [25].

Анализ показал, что в погоне за койко-днями, по которым учреждение получало оплату, а затем и случаями госпитализации, на круглосуточные койки в плановом порядке госпитализировались пациенты, которым не было показано круглосуточное наблюдение и лечение. А пациенты, которые нуждались в госпитализации, вынуждены были ожидать очереди из-за отсутствия свободных мест в стационаре. Тарифы на лечение некоторых нозологических форм в пределах КСГ не покрывают расходы на лечение.

Несмотря на усиленное внимание к кадровой проблеме, показатель обеспеченности врачебными кадрами в последние годы практически не повышается. Происходит перетекание кадров из одного субъекта в другой, картина в целом по стране практически не меняется, укомплектованность врачебными кадрами в субъектах РФ снижается, в т.ч. врачами первичного звена – участковыми терапевтами и педиатрами [25]. А показатель обеспеченности медицинскими кадрами различается в разных субъектах РФ (таблица 5).

Таблица 5

Обеспеченность медперсоналом (на 10 тыс. населения)

* расчет на все население

Обсуждение

Нацпроект «Здоровье», программы модернизации и развития здравоохранения ставили своей целью обеспечение доступности медицинской помощи и повышение ее эффективности путем улучшения материально-технической базы учреждений здравоохранения, преимущественно первичного звена, решение кадровой проблемы [2,7,11,18,23]. Тем не менее, различия в кадровой обеспеченности субъектов, обеспеченности койками, в доступности медицинской помощи сохраняются, в т.ч. в обеспечении возможности обследоваться на современном оборудовании и получать высокотехнологичную медицинскую помощь по месту жительства. В погоне за оснащением медицинских организаций «по последнему слову техники», порой амбициозным и необоснованным, руководителями приобреталось дорогостоящее медицинское оборудование, которое не могло быть эффективно, в полной мере использовано в конкретной организации. Так в рамках исполнения мероприятий программы модернизация здравоохранения в некоторые учреждения здравоохранения нерационально было поставлено оборудование, которое вообще не могло быть использовано, ввиду отсутствия соответствующих помещений, либо специалистов, способных работать на этом оборудовании. Поэтому в ряде случаев приобретенное оборудование подолгу пылилось на складах, морально устаревая уже до введения его в эксплуатацию. А там, где оно вводилось в эксплуатацию, использовалось с половинной, а то и меньшей нагрузкой, в т.ч. и из-за нерешенных проблем с тарифами на оплату обследований на этом оборудовании [1,13,25].

Несмотря на улучшение материально-технической базы поликлиник, некоторые положительные сдвиги в кадровом их обеспечении в процессе реализации мероприятий Нацпроекта «Здоровье», программ модернизации и развития здравоохранения, в амбулаторно-поликлиническом звене стали увеличиваться очереди на прием к врачу, талонная система существовала формально. Пациент не мог попасть на прием к врачу в указанное в талоне время, во многих поликлиниках практиковалась живая очередь к врачам, поскольку из-за кадровой проблемы регистратурой выдавалось значительно больше талонов, чем по нормативу приема. Введение в последние 3 года электронной записи на прием, внесение коррективов в организацию работы поликлиник несколько улучшило ситуацию в амбулаторной помощи, тем не менее, действующая организационная модель медицинской помощи не может пока считаться оптимальной, и эту проблему отмечают многие авторы [7,24,25].

Из-за не достаточно высокого уровня организации амбулаторно-поликлинической помощи показания к стационарному лечению в нашей стране остаются расширенными, уровень госпитализации и длительность пребывания больных в стационаре выше, чем в других европейских странах. Необходимость оптимизации объемов стационарной помощи сохраняется, дневные стационары застыли в своем развитии, а первичное звено так и не получило необходимого развития [3]. В связи с чем, актуальной остается проблема первоочередного реформирования первичной медико-санитарной помощи, имеющей до сих пор существенные недостатки организации[25]. Наиболее затратная стационарная медицинская помощь, возможно пока обоснованно, остается в приоритете из-за более высокой квалификации врачей стационара, лучших диагностических возможностей, что обусловливает более высокую результативность лечения под наблюдением медперсонала.

Принципы, на которых основывалась организация медицинской помощи в СССР, получившие широкое признание и взятые на вооружение рядом стран мира, в некоторых аспектах сохраняются и в современном обществе. Однако при планировании ресурсов для оказания медицинской помощи в ряде случаев продолжают ориентироваться не на конечные показатели функционирования системы (число пролеченных больных, исходы лечения и т.п.), а на процессные показатели, косвенно отражающие результаты (число врачебных должностей, посещений, коек, койко-дней, количество единиц тяжелого оборудования и т.п.).

Несмотря на проводившиеся структурные преобразования, расходы на стационарную помощь не сокращались, а порой даже увеличивались. В 1992 году доля затрат на стационарную помощь составляла 54,3% общего объема финансирования всех видов помощи, на амбулаторно-поликлиническую – 34,7%, на скорую – 11 %. По данным «Доклада о реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году» Минздрава России, «отмечена позитивная тенденция сокращения доли расходов на медицинскую помощь в стационарных условиях (с 57,5 % в 2011 году до 54,6 % в 2013 году) и возрастания доли расходов на медицинскую помощь в амбулаторных условиях (с 32,6 % в 2011 году до 35,4 %, включая долю расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме, в 2013 году), а также медицинскую помощь в условиях дневного стационара (с 2,9 % в 2011 году до 3,3 % в 2013 году). Доля расходов на оказание скорой медицинской помощи сократилась с 7,0 % в 2011 году до 6,7 % в 2013 году» [5]. Как видно из доклада, сокращенная доля расходов на стационарную помощь в 2013 году превышала уровень 1992 года, а возросшая доля расходов на амбулаторную помощь не на много отличалась от уровня 1992 года, а в 2011 году превышала этот дисбаланс.

Анализ показателей деятельности учреждений здравоохранения и расходов на стационарный сектор свидетельствует о неизменности ситуации. Переход на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения, произошедший в 2015 году, также не привел к ожидаемым изменениям за 3 года[25]. Несмотря на некоторые позитивные сдвиги в финансовом обеспечении отрасли, по-прежнему, основная доля финансовых средств тратится на стационарный сектор, амбулаторно-поликлиническое звено не выполняет роль основного, ведущего модуля в лечебно-диагностическом процессе. В соответствии с Программой госгарантий на 2017-2018 годы, доля расходов на амбулаторную помощь составила 36%, в условиях круглосуточных стационаров - 49% от общих расходов[15]. 

Результаты анализа ресурсного обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, демографической ситуации и показателей заболеваемости населения свидетельствуют о недостаточной эффективности проведенных в РФ реформ и структурно-функциональных изменений, что подтверждает мнение ведущих специалистов в области организации здравоохранения о необходимости более детальной проработки планируемых реформ, на основе научно доказанных нормативов [10,17,23,25,27] (таблицы 1-5).

На фоне роста заболеваемости в стране, высоких показателей общей смертности населения продолжают сокращаться (не всегда обоснованно) численность стационаров, круглосуточных коек в условиях невозможности поликлиники принять на себя необходимые объемы помощи населению.

Не логично выглядит сокращение на 3,6% онкологических коек в 2017 году по сравнению с 2016 годом (на 1600 коек) на фоне роста онкологической заболеваемости взрослого населения на 4% по сравнению с 2016 годом и на 28,7% по сравнению с 2008 годом (с 45,6 на 1000 в 2008 году до 58,7 в 2017 году), хотя сам по себе рост заболеваемости вполне обоснован при тех программах раннего выявления социально значимых заболеваний, которые реализуются в стране последние годы. Не оправдано сокращение коек терапевтического профиля при росте заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения с 264,2 на 1000 в 2008 году до 296,2 в 2017, в том числе: ИБС – на 7%, а повторным инфарктом миокарда – на 15,6%; болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, на 32%; болезнями эндокринной системы на 49,8%, в том числе сахарным диабетом на 54,3%; болезнями крови на 14,2%; сокращение неврологических коек при росте цереброваскулярных болезней – на 2,3% (таблицы 3,4).

Широкое развитие специализации и высоких медицинских технологий во всех секторах здравоохранения имело негативные последствия. Количество больничных коек специализированных профилей выросло, еще в большей мере выросла численность медицинского персонала в стационарах, врачей-специалистов в поликлиниках, а качество и реальная доступность медицинской помощи остаются не на высоком уровне [25].

Показатель заболеваемости, в основном, формируется за счет случаев, которые регистрируются при обращении пациентов в медицинские организации, и, кроме того, зависит от процесса организации диспансеризации населения. Таким образом, врач первичного звена является ключевой фигурой системы здравоохранения. Однако участковый врач уже давно превратился в диспетчера, регулирующего распределение пациентов между специалистами-консультантами, каждый из которых видит в пациенте лишь «свой» участок целого организма, а выслушать пациента со всеми его жалобами, тревогами, переживаниями некому. Обеспеченность врачами-специалистами в поликлинике увеличивается, а участковыми врачами снижается. Зачастую пациенты необоснованно направляются к специалистам. В процессе врачевания нарушился древний принцип – лечить больного, а не болезнь [25].

По мнению отечественных авторов, все преобразования в здравоохранении должны отвечать двум главным критериям: удобства и качества для населения и улучшения условий и повышения результативности работы медперсонала. Ошибки в составлении стратегии и ее реализации в системе здравоохранения могут отразиться на многих поколениях [6,17].

Следует отметить, что не только медицинские работники, но даже руководители здравоохранения не всегда правильно понимают сущность реструктуризации, подразумевая под ней только снижение числа госпитализаций и сокращение коек.

Необходимо основательно пересмотреть приоритеты и ориентировать систему здравоохранения на выделенные цели.

Для формирования новой модели организации амбулаторной помощи нужны научные исследования проблемы, при кадровом дефиците врачебного персонала, который нельзя быстро нивелировать, необходимы нормативно закрепленные функции среднего медперсонала для реализации более полного использования его возможностей. Ряд специалистов в области организации здравоохранения полагают, что в новых условиях медицинские сестры могут и должны работать не только в пределах медицинских учреждений, но и оказывать помощь на дому, вызывая врача в случае необходимости (как это практикуется во многих зарубежных странах), организовывать работу интегральной медицинской помощи, замыкающей весь цикл оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам [6,7].

Нерешенная кадровая проблема является вызовом к дальнейшим изменениям в здравоохранении. Необходимо повысить ответственность участковых врачей и врачей общей практики за своих пациентов, пересмотрев их функции и освободив от работы, которую может на себя взять средний медперсонал. Назрела необходимость постепенно перераспределить врачей таким образом, чтобы в первичном звене работало не менее 40% всех врачей, осуществить переход от оценки и контроля качества медицинской помощи к его обеспечению в соответствии с разработанными стандартами на результаты лечения [6,24,25].

Следует отметить, что те мероприятия, которые начали реализовывать для улучшения кадровой ситуации, должны показать свою эффективность через несколько лет, что связано с длительным циклом подготовки медицинских кадров.

Многие авторы не безосновательно полагают, что укрепление и развитие первичного звена системы здравоохранения возможно путем более широкого внедрения врача общей практики; обновления и усовершенствования материально-технической базы медицинских организаций; введения в практику стратегического управления, менеджмента и планирования на всех уровнях; проведения широкомасштабной профилактической работы среди населения путем его просвещения по санитарно-гигиеническим и медицинским вопросам [22,24,25].

С целью придания нового импульса реформе здравоохранения В.И. Шевским предлагалось два варианта реорганизация первичной медико-санитарной помощи. Первый из них – организация и приближение к населению амбулаторной общей врачебной практики, что, по мнению автора, потребует длительного времени на переобучение персонала и больших финансовых ресурсов на строительство или приобретение помещений для общих врачебных практик. Второй вариант – организации на базе существующих поликлиник административно-территориального поликлинического комплекса с выполнением участковыми врачами функций врачей общей практики [22,23].

Существенной проблемой остается контроль качества медицинской помощи, поскольку система внутреннего контроля качества в медицинских организациях не в состоянии обеспечить должный его уровень в силу не достаточно высокого уровня квалификации контролирующих специалистов в медицинских организациях, отсутствия мотивировки, а также субъективного отношения к выявленным недостаткам.

Обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи возможно при условии перехода отрасли на научно обоснованные ресурсные модели развития [6,8,17].

Проведенный анализ подтвердил, что наметившиеся с конца прошлого столетия тенденции к хронизации заболеваний, снижению обращаемости населения за медицинской помощью, особенно с профилактической целью, сохраняются, несмотря на введение всеобщей диспансеризации взрослого населения, внедрение сигнальных показателей мониторинга работы на участке и электронной записи на прием к врачу, создание единых call-центров, улучшение оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) медицинским оборудованием.

Необходимо также отметить, что построенные еще в прошлом веке здания больниц и поликлиник зачастую нельзя приспособить под новые требования размещения структурных подразделений, особенно специализированных, обеспечить надлежащую организацию работы нового типа поликлиник и специализированных центров. От правильного размещения структурного подразделения и рациональной организации его работы зависит эффективность работы медперсонала, его удовлетворенность работой, а самое главное, жизнь и здоровье пациента. Строить необходимо не только детские больницы, но и многопрофильные больницы для взрослых, предусматривая в них размещение сосудистых центров и отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии не в приспособленных помещениях, а спроектированных по назначению.

Выводы

После проведенных с начала тысячелетия реформ в здравоохранении, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи, развитие профилактической направленности отрасли остаются актуальными основные проблемы здоровья населения и задачи, стоящие перед здравоохранением. Цели по достижении определенных медико-демографических показателей не достигнуты, несмотря на некоторые успехи.

1. После роста в течение определенного промежутка времени начала снижаться рождаемость, вновь зафиксирован отрицательный естественный прирост населения;
2. Сохраняются высокие уровни заболеваемости, общей смертности;
3. Обеспеченность койками, в т.ч. в разрезе профилей, различна в разных субъектах РФ. Изменение структуры коечного фонда не согласуется с уровнем заболеваемости и потребностью населения в койках определенных профилей;
4. Остается несовершенной сеть медицинских учреждений, не обеспечивающая в равной степени оптимальную доступность и качество медицинской помощи повсеместно. Реструктуризация, перепрофилирование коек, решение вопросов типизации медицинских организаций проводятся порой без учета уровня заболеваемости и расчетной потребности населения;
5. Не решена кадровая проблема, особенно в амбулаторной помощи. Обеспеченность медицинским персоналом, укомплектованность должностей имеет тенденцию к снижению, сохраняется высоким коэффициент совместительства. Вызовом к дальнейшим переменам является несовершенство штатной численности врачей участковых и врачей-специалистов. Нерешенная кадровая проблема в отрасли ставит задачи на ближайшую перспективу по повышению престижности и привлекательности врачебной профессии, более полному использованию возможности медицинских сестер, которые должны взять на себя наибольшую нагрузку при работе с пациентами на дому и профилактической работе.
6. Объемы амбулаторно-поликлинической помощи диссонируют с кадровым дефицитом, потребностью увеличения объемов помощи населению, особенно профилактической, в амбулаторных условиях, необходимостью участковым врачам взять на себя ключевую роль в организации оказания медицинской помощи населению. Назрела необходимость разработки новой организационно-функциональной модели амбулаторной помощи с изменением внутренней структуры и содержания работы, рациональным распределением нагрузки между медицинским персоналом, оптимизацией численности и состава врачей-специалистов в поликлинике.
7. Ресурсы здравоохранения приоритетно распределяются в пользу стационарной помощи, что является вызовом к необходимости оптимизации системы управления здравоохранением с целью перераспределения ролей в управлении оказанием медицинской помощи. Ключевую роль в оказании различных видов медицинской помощи должно играть первичное звено, обеспечивая ее комплексность. Первичная медико-санитарная помощь должна получить преимущественное развитие, поэтому ресурсы здравоохранения должны быть перераспределены в ее пользу.

Таким образом, остаются актуальными задачи органов управления здравоохранением и основные направления развития здравоохранения России на перспективу, намеченные в начале нынешнего столетия. Объемы, виды и качество медицинской помощи должны соответствовать уровню заболеваемости, потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Необходимо максимально эффективное использование средств, выделяемых на здравоохранение при проведении реформ, направленных на повышение качества медицинского обслуживания с целью улучшения здоровья населения, снижения смертности, увеличения продолжительности жизни. Для достижения этих целей требуется дальнейшая рациональная реорганизация управления отраслью.

Библиография

1. Амоян Э.Ф., Калинина В.А. Оптимизация использования медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2016; 11(4): 590-591.
2. Виноградов К.А. Приоритетный национальный проект «Здоровье»: первые итоги. Менеджер здравоохранения 2007; (3):4-11.
3. Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шейман И.М. «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса». Доклад VII Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство» (4-6 апреля 2006 года). Москва. Отечественные записки 2006;27 (2):4–28.
4. Данные Росстата о демографической ситуации в РФ: численность и размещение населения, брак и семья, воспроизводство, возрастной состав, миграция. В сб.: Семья, дети и демографическая ситуация в России. Москва: НП НКЭР; 2006. С. 41-43.
5. Доклад о реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году. URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8122. (Дата обращения: 20.02.2018).
6. Комаров Ю.М. К вопросу о стратегии развития здравоохранения в РФ. 2009. URL: http://www.healtheconomics.ru/library/item/k-voprosu-o-strategii-razvitiya-zdravookhraneniya-v-rf (Дата обращения: 28.02.2018).
7. Комаров Ю.М. О рациональной системе организации охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Оргздрав: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ 2018; (1): 39-46.
8. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г. Основные направления реформирования здравоохранения на современном этапе. Экономика здравоохранения 2005; (8):11-19.
9. Линденбратен А.Л. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах РФ. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2004; (4):23 - 24.
10. Линденбратен А.Л. Некоторые аспекты экономического анализа реформ в здравоохранении. Экономика здравоохранения 2008; (9): 24-27.
11. Модернизация и развитие здравоохранения. Извлечения из проекта Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации Министерства экономического развития и торговли РФ. Менеджер здравоохранения 2008; (5):4-8.
12. О повышении доступности и качества медицинской помощи. Доклад рабочей группы Президиума государственного совета РФ 11 октября 2005. Источник: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=1728. (Дата обращения: 25.03.2018).
13. Отчет по аудиту эффективности использования медицинского оборудования, закупленного для учреждений здравоохранения Приморского края в целях реализации краевой целевой программы модернизации здравоохранения Приморского края на 2011-2013 годы https://pandia.ru/text/80/349/13587.php (Дата обращения: 25.05.2018).
14. Пивень Д.В., редактор. Актуальные вопросы управления здравоохранением. Москва: ИД "Менеджер здравоохранения"; 2008. 139 с.
15. О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов: Письмо Министерства здравоохранения РФ от 23.12.2016 №11-7/10/2-8304 [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_210447/ (Дата обращения: 25.04.2018).
16. Здравоохранение в России. 2017. Статистический сборник. Москва: Росстат. 2017. [Интернет]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1139919134734 (Дата обращения: 28.08.2018).
17. Семенов В.Ю., Руголь Л.В. Некоторые аспекты и проблемы реформирования отечественного здравоохранения. Экономика здравоохранения 2010; (9-10): 9-16.
18. Семенов В.Ю. Некоторые результаты реализации программ модернизации здравоохранения Российской Федерации. Менеджер здравоохранения 2016; (10):16-23.
19. Стародубов В.И., Путин М.Е., Пачин М.В., Преображенская В.С. Ресурсная база лечебно-профилактических учреждений: анализ состояния и развития. Менеджер здравоохранения 2004; (3):64-79.
20. Стародубов В.И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федерации. Менеджер здравоохранения 2004; (2):4-10.
21. Стародубов В.И, Пивень Д.В., редакторы. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения. Москва: ИД: "Менеджер здравоохранения"; 2007. С. 6-9.
22. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. Москва: ИЭПП. 2006. 82 с.
23. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. Доклад ГУ ВШЭ. Москва: ИД «ГУ ВШЭ»; 2009. 66 с.
24. Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ российской и международной практики. Вопросы государственного и муниципального управления 2015; (1):143–167.
25. Шишкин С. В. Структурные проблемы российского здравоохранения и изменение схемы финансирования медицинской помощи. Экономист лечебного учреждения 2017; (8): 15-26.
26. Щепин В.О., Пояркова Е.С. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения. Экономика здравоохранения 2007; (11):73-76.
27. Щепин В.О. Структурно-функциональный анализ коечного фонда лечебно-профилактических организаций государственной системы здравоохранения Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2014; (1): 15-19.
28. Щепин О.П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья 2006; (2):1-14.

Referenсes

1. Amoyan E.F., Kalinina V.A. Optimizatsiya ispol'zovaniya meditsinskogo oborudovaniya v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh [Optimization of the use of medical equipment in health care facilities]. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy 2016; 11(4): 590-591 (in Russian).
2. Vinogradov KA. Prioritetnyy natsional'nyy proekt «Zdorov'e»: pervye itogi ["Health" Priority national project: the first results]. Menedzher zdravookhraneniya 2007; (3):4-11 (in Russian).
3. Vishnevskiy A.G., Kuz'minov Ya.I., Sheyman I.M. «Rossiyskoe zdravookhranenie: kak vyyti iz krizisa» [Russian health care: how to go out from a crisis]. Doklad VII Mezhdunarodnoy nauchnoy konferentsii «Modernizatsiya ekonomiki i gosudarstvo», 4 – 6 aprelya 2006 goda. Otechestvennye zapiski 2006; 27 (2):4–28 (in Russian).
4. Dannye Rosstata o demograficheskoy situatsii v RF: chislennost' i razmeshchenie naseleniya, brak i sem'ya, vosproizvodstvo, vozrastnoy sostav, migratsiya [About a demographic situation in the Russian Federation: population quantity and placing, marriage and family, reproduction, age-related composition, migration]. Materialy konferentsii «Sem'ya, deti i demograficheskaya situatsiya v Rossii». Moscow, 17 oktyabrya 2006 g. Moscow. Sbornik dokladov: NP NKEHR, 2006; p. 41-43. (in Russian).
5. Doklad o realizatsii Programmy gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi v 2013 godu [Report about realization of the Program of state guarantees for providing free medical care to the citizens in 2013]. [Online] [cited 2018 Feb 20]. Available from: https:// www.rosminzdrav.ru/documents/8122 (in Russian).
6. Komarov Yu.M. K voprosu o strategii razvitiya zdravookhraneniya v RF. 2009. [About the strategy of health care development in the Russian Federation, 2009]. [Online] [cited 2018 Feb 28]. Available from: http://www.healtheconomics.ru/library/item/k-voprosu-o-strategii-razvitiya-zdravookhraneniya-v-rf (in Russian).
7. Komarov YuM. O ratsional'noy sisteme organizatsii okhrany zdorov'ya i okazaniya meditsinskoy pomoshchi [About the rational system of organization of health protection and medical care provision]. Orgzdrav: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ 2018; (1): 39-46 (in Russian).
8. Kucherenko V.Z., Tatarnikov M.A., Shamshurina N.G. Osnovnye napravleniya reformirovaniya zdravookhraneniya na sovremennom etape [The main directions of health care reforms at the current stage]. Ekonomika zdravookhraneniya 2005;(8):11-19 (in Russian).
9. Lindenbraten AL. Aktual'nye problemy sovershenstvovaniya zdravookhraneniya v sub"ektakh RF [Actual problems in improvement of health care system in the subjects of the Russian Federation]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2004; (4):23 - 24 (in Russian).
10. Lindenbraten A.L. Nekotorye aspekty ekonomicheskogo analiza reform v zdravookhranenii [Some aspects of economic analysis of health care reforms]. Ekonomika zdravookhraneniya 2008; (9): 24-27 (in Russian).
11. Modernizatsiya i razvitie zdravookhraneniya [Modernization and development of public health services]. Proekt Kontseptsii dolgosrochnogo sotsial'no-ekonomicheskogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii Ministerstva ekonomicheskogo razvitiya i torgovli RF. Menedzher zdravookhraneniya 2008; (5):4-8(in Russian).
12. O povyshenii dostupnosti i kachestva meditsinskoy pomoshchi [On improving the accessibility and quality of medical care]. Doklad rabochey gruppy Prezidiuma Gossoveta RF. 11 oktyabrya 2005. [Online] [cited 2018 Mar 25]. Available from: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=1728. (in Russian).
13. Otchet po auditu effektivnosti ispol'zovaniya meditsinskogo oborudovaniya, zakuplennogo dlya uchrezhdeniy zdravookhraneniya Primorskogo kraya v tselyakh realizatsii kraevoy tselevoy programmy modernizatsii zdravookhraneniya Primorskogo kraya na 2011-2013 gody [Audit report of efficiency of the use of the medical equipment purchased for health facilities in Primorsky territory to implement the Regional target program for public health modernization in Primorsky territory for 2011-2013]. [Online] [cited 2018 May 25]. Available from: https://pandia.ru/text/80/349/13587.php (in Russian).
14. Piven’ DV., editor. Aktual'nye voprosy upravleniya zdravookhraneniem [Actual issues of health care management]. Moscow. ID: Menedzher zdravookhraneniya: 2008. 139 p. (in Russian).
15. O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorial'noy programmy gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2017 god i planovyy period 2018 i 2019 godov. [On the formation and economic justification of the territorial program of state guarantees for free provision of medical care to citizens for 2017 and the planned period 2018 and 2019]. Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 23.12.2016 №11-7/10/2-8304. [Online] [cited 2018 Apr 15]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_210447/ (in Russian).
16. Zdravookhranenie v Rossii. 2017. Statisticheskiy sbornik [Health care in Russia. 2017. Statistical digest]. Moscow: Rosstat. 2017. [Online] [cited 2018 Aug 28]. Available from: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1139919134734 (in Russian).
17. Semenov V.Yu, Rugol' LV. Nekotorye aspekty i problemy reformirovaniya otechestvennogo zdravookhraneniya [Some aspects and problems of domestic health care reforms]. Ekonomika zdravookhraneniya 2010; (9-10):9-16 (in Russian).
18. Semenov V.Yu. Nekotorye rezul'taty realizatsii programm modernizatsii zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Some results of implementation of the Programs of health care reforming in the Russian Federation]. Menedzher zdravoohraneniya 2016; (10):16-23 (in Russian).
19. Starodubov VI, Putin ME, Pachin MV, Preobrazhenskaya VS. Resursnaya baza lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy: analiz sostoyaniya i razvitiya [Resource base of health care facilities: analysis of the current state and development]. Menedzher zdravookhraneniya 2004; (3):64-79 (in Russian).
20. Starodubov VI. Prognoz razvitiya sistem zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Prognosis for development of health care systems in the Russian Federation]. Menedzher zdravookhraneniya 2004; (2):4-10 (in Russian).
21. Starodubov V.I., Piven’ D.V., editors. Upravlenie zdravookhraneniem na sovremennom etape: problemy, ikh prichiny i vozmozhnye resheniya [Management of public health at the current stage: problems, their reasons and possible solutions]. Moscow:ID Menedzher zdravookhraneniya 2007; 6-9 (in Russian).
22. Shevskiy VI, Shishkin SV. Reformirovanie pervichnoy meditsinskoy pomoshchi: prepyatstviya i perspektivy [Reforms of primary healthcare: difficulties and prospects]. Moscow: IEPP 2006. 82 p. (in Russian).
23. Sheyman IM, Shishkin SV. Rossiyskoe zdravookhranenie: novye vyzovy i novye zadachi [Russian health care: new challenges and new goals]. Doklad GU VShE. Moscow: ID «GU VShE»; 2009. 66 p. (in Russian).
24. Sheyman IM, Shevskiy VI. Kadrovaya politika v zdravookhranenii: sravnitel'nyy analiz rossiyskoy i mezhdunarodnoy praktiki [Human policy in health care: comparative analysis of Russian and international practice]. Voprosy gosudarstvennogo i munitsipal'nogo upravleniya 2015; (1):143–167 (in Russian).
25. Shishkin SV. Strukturnye problemy rossiyskogo zdravookhraneniya i izmenenie skhemy finansirovaniya meditsinskoy pomoshchi [Structural problems of health care in Russia and changes in the scheme of health care financing]. Ekonomist lechebnogo uchrezhdeniya 2017; (8): 15-26. (in Russian).
26. Shchepin VO, Poyarkova ES. Strukturno-funktsional'nye preobrazovaniya gosudarstvennoy sistemy zdravookhraneniya [Structural and functional transformations of the state public health system]. Ekonomika zdravookhraneniya 2007; (11):73-76 (in Russian).
27. Shchepin VO. Strukturno-funktsional'nyy analiz koechnogo fonda lechebno-profilakticheskikh organizatsiy gosudarstvennoy sistemy zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Structural and functional analysis of hospital beds in health care facilities of public health system in the Russian Federation]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2014; (1): 15-19 (in Russian).
28. Shchepin OP. Vliyanie zdravookhraneniya na sostoyanie zdorov'ya naseleniya [Influence of health care service on the population health status]. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya 2006; (2):1-14(in Russian).

Дата поступления: 25.10.2018.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*