DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-2-3

¹ Жигулева Л.Ю., ^2,3 Шикина И.Б., ¹ Шилова Е.Р., ¹ Романенко Н.А.
¹ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
²ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
³ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами президента Российской Федерации, Москва

Резюме

Актуальность. Выявление дефектов лечебно-диагностического процесса по результатам экспертной оценки является основанием для разработки организационных мероприятий по повышению качества медицинской помощи, анализу результативности ранее принятых управленческих решений, внедрения перспективных программ повышения качества и эффективности медицинской помощи. Особенно актуально решение указанных задач в онкогематологии, где затраты наиболее высоки, методы лечения часто агрессивны, а результаты лечения не всегда удовлетворительны. Исследования в данной области единичны и касаются в большей степени клинических, чем организационно-управленческих аспектов, что определяет актуальность темы исследования.

Цель – выявление дефектов лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями системы крови по данным экспертных оценок.

Материалы и методы. Ретроспективной экспертной оценке подвергнуто 447 случаев оказания медицинской помощи пациентам с гемобластозами в трех гематологических отделениях.

Результаты. Дефекты лечебно-диагностического процесса выявлены более, чем в половине случаев: низкий уровень преемственности (в 87,8% случаев); дефекты сбора анамнеза (в 78,4%); ошибки диагностики сопутствующих заболеваний и недоучет наличия данных заболеваний при планировании и проведении программной терапии (в 70,9%); неполнота сопроводительной терапии (в 45,8%); недостатки ведения медицинской документации (в 90,2%).

Обсуждение. При оказании медицинской помощи в условиях гематологических стационаров недостаточное внимание уделяется анализу анамнестических данных, а именно эти данные позволяют определить возможность применения агрессивной терапии, вероятность развития осложнений, провести тщательный дифференциальный диагноз, выявить сопутствующие заболевания. Дефекты сбора анамнеза приводят к неадекватному лабораторно-инструментальному обследованию, ошибкам диагностики, что, в свою очередь, негативно отражается на результатах лечения. Эффективность лечения, его переносимость и конечный результат в значительной степени зависят от адекватности и достаточности сопроводительной и симптоматической терапии. Наиболее негативным фактором является низкий уровень преемственности, что свидетельствует о нарушении процессного подхода. В 37,3% случаев дефекты имеют системный характер, что требует принятия системных организационно-управленческих решений.

Выводы. В целом, результаты исследования свидетельствуют о необходимости внутреннего мониторинга качества гематологической помощи и совершенствования менеджмента качества медицинской помощи в гематологическом стационаре.

Ключевые слова: дефекты лечебно-диагностического процесса, экспертные оценки, качество медицинской помощи, гематологический стационар, гемобластозы.

Контактная информация: Жигулева Любовь Юрьевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Жигулева Л.Ю., Шикина И.Б., Шилова Е.Р., Романенко Н.А. Дефекты лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями системы крови Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(2):3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1147/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-2-3

DEFECTS IN TREATMENT AND DIAGNOSTIC PROCESS IN CARE DELIVERY TO PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF THE BLOOD SYSTEM
¹ Zhiguleva L.Yu.,^2,3 Shikina I.B., ¹ Shilova E.R., ¹Romanenko N.A.
¹ Federal State Budgetary Institution «Russian Scientific Research Institute of Hematology and Transfusiology of Federal Medico-Biological Agency of Russia», Saint-Petersburg
² Federal State Budgetary Institution Central Research Institute of the Organization and Informatization of Health Care of the Russian Ministry of Health, Moscow
³ Federal State Budgetary Institution DPO "Central State Medical Academy" Upravleniya delami Prezidenta Rossiyskoy Federatsii, Moscow

Abstract

Significance. Detection of defects in the treatment and diagnostic process by expert assessment is the basis for developing organizational actions to improve quality of health care, analyze effectiveness of previous managerial decisions and implement perspective programs aimed at improving quality and efficiency of health care. It is especially important to solve these problems in oncohematology, where costs are highest, treatment methods are often aggressive, while treatment outcomes are not always satisfactory. Research in this area is scarce and is rather focused on clinical than organizational and managerial aspects, that substantiates relevance of the research topic.

The purpose of the study was to identify defects in the treatment and diagnostic process in care delivery to patients with malignant neoplasms of the blood system according to expert assessment.

Material and methods. The study used a retrospective expert assessment of 447 cases of care delivery to patients with hemoblastoses in the three hematological departments.

Results. Defects in the treatment and diagnostic process were detected in over half of all cases, including: insufficient continuity of care (87.8% of cases); defects in medical history collection (78.4%); errors in concomitant diagnosis and underestimation of concomitant diseases when planning and conducting treatment program (70.9%); incomplete accompanying treatment (45.8%); and defects in keeping medical records (90.2%).

Discussion. Insufficient attention is being paid to medical history analysis however, it is these data that make it possible to identify feasibility of aggressive therapy and probability of complications, to make a thorough differential diagnosis and identify concomitant diseases. Defects in collecting medical history result in inadequate laboratory and instrumental examination, diagnostic errors, which, in turn, has a negative effect on the treatment outcomes. Effectiveness, tolerability and treatment final outcomes are largely dependable upon adequacy and completeness of the accompanying and symptomatic treatment.

The most negative factor is insufficient continuity, which indicates defects in the process approach. In 37.3% of cases, defects are of a systemic nature, which requires making systemic organizational and managerial decisions.

Conclusion. In general, the study results suggest the need for internal quality monitoring of hematological care delivery and quality management improvement in a hematological hospital.

Keywords: defects in treatment and diagnostic process, expert assessment, health care quality, hematological hospital, hemoblastoses

Corresponding author: Lyubov Yu. Zhiguleva, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Zhiguleva L.Yu. https://orcid.org/0000-0002-8973-219X
Shikina I.B. https://orcid.org/0000-0003-1744-9528
Shilova E.R. https://orcid.org/0000-0002-7602-9382
Romanenko N.A. https://orcid.org/0000-0002-7602-9382
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Zhiguleva L.Yu., Shikina I.B., Shilova E.R., Romanenko N.A. Defects in treatment and diagnostic process in care delivery to patients with malignant neoplasms of the blood system Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(2):3. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1147/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-2-3. (In Rus).

Введение

В настоящее время задача повышения качества медицинской помощи (КМП), обеспечения доступности, безопасности и справедливости в ее распределении является одной из приоритетных задач политики государства в области здравоохранения [1]. Особенно актуально решение данной задачи в тех отраслях здравоохранения, затраты на которые наиболее высоки, а результаты лечения не всегда удовлетворительны, что в полной мере относится к онкогематологической помощи. Отчетливая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) системы крови во всем мире, высокие уровни смертности от гемобластозов (ГМБ) [2-7], ранняя от начала заболевания утрата пациентами трудоспособности [8, 9] обусловливают значительный социально-экономический ущерб, который наносится обществу этими тяжелыми заболеваниями и вызывают необходимость изучения возможности повышения качества и эффективности медицинской помощи (МП) данной группе пациентов. Особое внимание борьбе с онкологическими заболеваниями уделено в Указе Президента от 07.05.2018 [10], наметившим стратегические задачи развития Российской Федерации до 2024 года. В рамках выполнения поставленных задач деятельность медицинских организаций, оказывающих онкогематологическую помощь в субъектах РФ, осуществляется в соответствии с региональными программами «Борьба с онкологическими заболеваниями на 2019-2024 годы».

В обеспечении качества и результативности МП важнейшая роль принадлежит соблюдению современных высокоэффективных лечебных и диагностических технологий, обеспечивающих прогресс в результатах лечения ГМБ. В силу своей агрессивности эти технологии часто увеличивают риск развития патологических синдромов, спровоцированных самим медицинским вмешательством, что предъявляет особые требования к обеспечению качества и безопасности МП [11, 12]. По мнению А.Л. Линденбратена, оценка КМП должна осуществляться исключительно на уровне взаимодействия медицинского работника и пациента, т.е. на основании процессного подхода (все другие характеристики отражают качество организации МП) [13]. Суть процессного подхода в том, что любая деятельность или комплекс деятельности, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Преимущество системного подхода – в непрерывности управления, которое обеспечивается на стыке между отдельными процессами (обеспечение преемственности) [14]. Если отсутствует хотя бы один элемент системы, например, регистрация информации, то в соответствии с моделью системы менеджмента качества процесс становится неуправляемым. Следовательно, процессный подход является сердцевиной менеджмента КМП и находится в центре всей деятельности по обеспечению КМП. Указанное определяет необходимость и целесообразность экспертных оценок качества лечебно-диагностического процесса. Согласно ст.6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [15] - «экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Экспертные оценки являются одним из элементов внутреннего контроля КМП, которому уделяется особое внимание в обеспечении КМП [16,17]. Результаты экспертной оценки являются основанием для разработки мероприятий по повышению качества лечебно-диагностического процесса, анализу результативности ранее принятых управленческих решений, разработки перспективных программ повышения качества и эффективности МП [18, 19]. Конечная цель этих мероприятий – снижение смертности от ЗНО, что является одной из стратегических задач национального проекта «Здравоохранение» [20].

Исследования, посвященные экспертизе КМП при различных заболеваниях и в разных медицинских организациях, достаточно многочисленны [21-23]. Вместе с тем, исследования в области оценок качества онкогематологической помощи единичны и касаются, в основном, клинических, а не организационно-управленческих аспектов. Все изложенное определяет актуальность выбранной темы исследования.

Целью исследования является выявление дефектов лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями системы крови по данным экспертных оценок.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе трех гематологических отделений Санкт-Петербурга, из которых два входили в структуру городских многопрофильных медицинских организаций (ГО1 и ГО2), одно - являлось клиникой Федерального учреждения здравоохранения (ГО3). Все отделения оказывали медицинскую помощь по профилям «гематология» и «онкология». Высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе трансплантация гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и костного мозга, оказывалась только в ГО3. В ГО3 и ГО1 работали дневные гематологические стационары. Особенностью ГО2 являлось преимущественное оказание специализированной гематологической помощи при неотложных состояниях (круглосуточное поступление пациентов). Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса проводилась ретроспективно. Кроме основных элементов лечебно-диагностического процесса, оценивалось также качество ведения медицинской документации. Это обусловлено той ролью, которую играет качество ведения медицинской документации в управлении (в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9000:2015 Системы менеджмента качества), а также его значением с точки зрения правовых аспектов [24], в том числе, соблюдения прав пациентов [25], и коммуникативной ролью [26]. Оценка качества медицинской помощи проводилась высококвалифицированными экспертами-гематологами (3 кандидата и 2 доктора медицинских наук) на основании действующих клинических рекомендаций по лечению ГМБ, приказов Минздрава России: от 05.11.2012 № 930н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология», от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», от 07.07.2019 № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» и приказа ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции 2017 г.).

Экспертной оценке подвергнуто 447 случаев оказания медицинской помощи, что при уровне госпитальной заболеваемости 2,3 на 1000 населения обеспечило репрезентативность выборки. Структура диагнозов выборочной совокупности: хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - 22,6% (101 случай оказания МП); множественная миелома (ММ) - 21,7% (97 случаев оказания МП); острые лейкозы (ОЛ) - 21,6% (96 случаев); неходжкинские лимфомы (НХЛ) - 19,0% (85 случаев); миелодиспластические синдромы (МДС) - 6,0% (27 случаев); хронический миелолейкоз (ХМЛ) - 6,9% (31 случай оказания МП); первичный миелофиброз (ПМФ) -2,2% (10 случаев оказания МП). Мужчины составляли 45,6%, женщины – 54,4%. Осложнения диагностированы у 49,9% пациентов, в том числе у 25,0% – одно; у 13,0% – два; у 8,5% – три; у 3,4% – четыре. Наибольшей была доля пациентов с осложнениями в ГО 2.

Сопутствующая патология имелась у большинства (79,7%) пациентов, в том числе: одно заболевание – у 10,2%; два – у 31,5%; три – у 25,0%; четыре – у 13,9%. Имели сопутствующие заболевания 86,2% пациентов ГО 1; 93,2% – ГО 2; 59,7% – ГО 3.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью методов вариационной статистики. Статистическая значимость различий оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t). Различия считались статистически значимыми при p ˂ 0,05. Математическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6», Microsoft Excel для Windows XP.

Результаты

На первом этапе исследования выполнен сопоставительный анализ экспертных оценок различных аспектов качества в разных гематологических отделениях и при различных заболеваниях. При оценке качества сбора анамнеза средний балл составил 0,47±0,03. При этом он существенно отличался в сравниваемых ГО, составляя: в ГО 1 – 0,15±0,04; в ГО 2 – 0,5±0,04; в ГО 3 – 0,75±0,05. Существенными (p<0,05) были также отличия оценок при разных заболеваниях, будучи минимальными при ПМФ (0,25), МДС и ХЛЛ (0,33) и наиболее высокими при ХМЛ (0,79). При отсутствии осложнений средний балл составил 0,39±0,05; при наличии одного осложнения – 0,48±0,06; двух – 0,54±0,01; трех – 0,55±0,11; четырех – 0,70±0,1. Вероятно, наличие нескольких осложнений настраивало врача на более подробный и адекватный сбор анамнеза.

Средний балл оценки качества физикального обследования составил 0,8±0,05; в ГО 1 – 0,89±0,09; в ГО 2 – 0,71±0,05; в ГО 3 – 0,82±0,01.

Сравнительно высоко (на 0,79±0,02 балла) было оценено также лабораторно-инструментальное обследование больных (в 52,8% случаев оценка соответствовала 1 баллу), в ГО 1 средний балл составлял 0,75±0,6, в ГО 2 – 0,78±0,03, в ГО 3 был выше - 0,85±0,02. Средний балл колебался от 0,68±0,06 при НХЛ до 0,86±0,03 при ХМЛ. При отсутствии сопутствующей патологии он составлял 0,9±0,02, а при ее наличии 0,71±0,05.

Средний балл оценки качества консультативной помощи составил 0,89±0,05, ниже он был в ГО 1 (0,88) и ГО 2 (0,86), выше (0,95) – в ГО 3.

Качество формулировки основного диагноза было оценено в среднем на 0,86±0,03 балла и практически не отличалось в разных ГО. При ММ оценка составляла 0,8, при остальных заболеваниях до 0,9. Ниже было оценено качество формулировки диагнозов осложнений и сопутствующих заболеваний: средний балл составил 0,54±0,03 (0,5±0,04 – в ГО 1; 0,52±0,06 – в ГО 2; 0,61±0,05 – в ГО 3). Минимальным (0,42±0,04) оказался средний балл при МДС.

Средний балл оценки обоснованности основного диагноза, диагнозов осложнений и сопутствующих заболеваний составил 0,6±0,01. Минимальным (0,36±0,06) он оказался в ГО 1; был выше (0,71±0,05) в ГО 2 и максимален (0,81±0,04) – в ГО 3.

Наиболее высоким оказался средний балл оценки качества противоопухолевой терапии (полихимиотерапия, иммуномодуляторы, таргетная терапия): средний балл составил 0,96±0,01 и мало отличался в разных ГО. При МДС средний балл составил 0,83; при остальных заболеваниях он превысил 0,9.

Ниже было оценено качество сопроводительного и симптоматического лечения: средний балл 0,7±0,03, он был ниже (0,67) в ГО 1 и почти не отличался в ГО 2 (0,73) и ГО 3 (0,74). Среди отдельных заболеваний минимальным был средний балл при ОЛ (0,69), максимальным (0,85) – при ММ.

Невысоки были показатели, характеризующие преемственность МП (средний балл 0,59±0,02). Так, тактика ведения пациента, с точки зрения возможности оказания эффективной МП на последующих этапах, была оценена в среднем на 0,57±0,02 балла. При отдельных заболеваниях средний балл колебался от 0,5 (ХЛЛ) до 0,71 (ХМЛ). Несколько выше была оценка тактики с точки зрения использования ресурсов здравоохранения. Средний балл составил 0,61±0,02: 0,5±0,03 в ГО 1; 0,6±0,06 в ГО 2; 0,75±0,04 в ГО 3. Минимальными были оценки по данному критерию при МДС (0,5) и ХЛЛ (0,54).

Оценка качества ведения медицинской документации была столь же низкой, как и качества сбора анамнеза: средний балл 0,47±0,03, минимальный (0,44±0,03) в ГО 1.

На втором этапе исследования проведена характеристика основных дефектов при оказании МП в условиях гематологического стационара.

При оценке качества сбора анамнеза дефекты были выявлены в 78,4% случаев: в ГО 1 – в 95,6%; в ГО 2 – в 86,1%; в ГО 3 – в 53,4%. 100% достигал показатель при МДС. Наиболее частым дефектом, имевшем место более чем в половине случаев (52,8%), был неполный анамнез болезни (отсутствовало обоснование диагноза при его первичном установлении, история развития заболевания, сведения об эффективности проведенной ранее терапии). Почти в каждом четвертом (23,2%) случае отсутствовали: профессиональный анамнез и анамнез жизни; семейный анамнез; данные о перенесенных заболеваниях (22,2% случаев). В 12,0% случаев отсутствовал онкологический анамнез. Остальные дефекты встречались реже. Характер выявленных дефектов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Процент случаев различных дефектов при сборе анамнеза

Физикальное обследование было неполным (не исследовалась какая-либо система или органы) в 18,1% случаев: в ГО 1 – в 8,9%; в ГО 2 – в 25,0%; в ГО 3 – в 20,5%. Показатель неполноты физикального обследования при различных нозологиях колебался от 5,3% до 20,0%. Кратность физикального обследования была недостаточной для мониторинга состояния пациента в 2,8% случаев (в 4,2% – в ГО 2 и в 5,1% – в ГО 3, при ХЛЛ и НХЛ). Случаи неверной интерпретации данных обследования (не обоснована тяжесть состояния, формально описаны симптомы, отсутствуют или не верны умозаключения по данным обследования) имели место в 21,3% случаев (в ГО 1 – в 6,7%; в ГО 2 – в 50,0%; в ГО 3 – в 20,5%). Наиболее часто эти дефекты выявлялись при НХЛ (30,8%) и ОЛ (26,1%).

Замечания при оценке блока лабораторных и инструментальных исследований были высказаны экспертами в 50,9% случаев (в ГО 1– в 55,6%; в ГО 2 – в 62,5%; в ГО 3 – в 38,5%). Наиболее высоким был показатель при ПМФ (65%), минимальным – при ХМЛ (28,6%). В 8,5% случаев при наличии показаний не был исследован электролитный баланс, в 7,4% – не проводились антропометрические измерения (рост, вес, площадь поверхности тела – показатели, необходимые для расчета дозировки препаратов), не проводилось исследование мочи, в 3,7% не было проведено гистологическое исследование лимфоузлов при наличии показаний, обследование на гельминтозы. Процент других дефектов был незначителен.

Важно отметить, что в 7,4% случаев неадекватным был контроль результатов лечения (не соблюдалась кратность, сроки оценки результатов терапии, проводился неполный комплекс исследований, подтверждающих достижение ремиссии и пр.). В 9,3% случаев имела место неверная интерпретация результатов обследования. По большинству оцениваемых критериев наиболее высок был процент выявления различных дефектов в ГО 2. В ГО 1 выше был процент случаев неадекватного контроля результатов лечения и неверной интерпретации полученных данных. Только здесь имело место назначение исследований, не показанных пациенту, одновременно не проводились показанные исследования, такие как: иммунофенотипирование; миелограмма; клинический анализ крови; коагулограмма; группа крови и резус-фактор.

При оценке качества консультативной помощи баллы снижались в 25,0% случаев: в ГО 1 – в 33,3%; в ГО 2 – в 28,6%; в ГО 3 – в 9,1%. В 5,7% случаев не проведены показанные консультации специалистов, в 2,8% (ГО 2) – неверно интерпретированы заключения консультантов.

При формулировке диагнозов замечания имелись в большинстве (84,1%) случаев: в ГО 1 – в 93,3%; в ГО 2 – в 87,0%; в ГО 3 – в 72,0%. Ниже (65,2%) был показатель при ОЛ; более 90% – при МДС и ПМФ. Неполная формулировка основного диагноза имела место в 6,5% случаев (при МДС, НХЛ, ММ), в 22,2% его формулировка не полностью соответствовала общепринятым классификациям: в ГО 1 – в 11,1%; в ГО 2 – в 45,1%; в ГО 3 – в 20,5%. Значительными были колебания этого показателя при разных заболеваниях. Неполное обоснование основного диагноза данными обследования имело место в 44,4% случаев (максимален показатель – 67,9% в ГО1; ниже – 57,5% – в ГО2; минимален – 20,5% в ГО3).

В 4,6% случаев не были установлены осложнения заболевания: в 6,7% – в ГО 1; в 4,2% – в ГО 2; в 2,6% – в ГО 3. Диагноз осложнений был неполным в 8,3% (ГО 1 – 11,1%; ГО 3 – 10,3%). При ХМЛ показатель составил 14,3%; ОЛ – 13,0%; ММ – 8,0%, ХЛЛ – 7,7%; НХЛ – 5,3%. В 22,2% случаев формулировка диагнозов осложнений не полностью соответствовала общепринятым классификациям, в 9,3% случаев диагноз осложнений был недостаточно обоснован данными обследования (ГО 1 – 6,7%; ГО 2 – 12,5%; ГО 3 – 10,5%). Максимального значения (20,0%) достигал показатель при ММ.

В трети случаев (32,4%) неполными признаны диагнозы сопутствующих заболеваний: в ГО 1 – в 64,4%; в ГО 2 – в 8,3%; в ГО 3 – в 10,2%. Их формулировка не соответствовала современным классификациям в 26,9% случаев (в ГО1 – в 20,9%; в ГО 2 – в 41,7%; в ГО 3 – в 25,6%). Диагноз сопутствующих заболеваний был не вполне обоснован у каждого десятого (11,1%) пациента. Выше (15,0%) этот показатель был в ГО 1 и достоверно не отличался (р>0,05) в ГО 2 (8,3%) и ГО 3 (7,7%).

Дефекты качества терапии были выявлены в 52,4% случаев. В ГО 1 показатель достигал 72,7% и был значительно ниже в ГО 2 (39,1%) и ГО 3 (36,8%). Наибольшим было их число при МДС, ХЛЛ, ОЛ. В 23,8% случаев были необоснованно изменены дозы лекарственных препаратов, не соблюдены сроки и длительность терапии, кратность контрольных исследований, не измерялся диурез при массивной трансфузионной терапии, не исследовались электролиты при инфузиях растворов калия, магния и пр. Упомянутые дефекты установлены в 36,4% случаев в ГО 1; в 17,4% в ГО 2; в 13,2% в ГО 3. В 15,2% случаев недостаточно активно проводилась сопроводительная терапия (инфузионная терапия, иммунокорректоры, гепатопротекторы, мочегонные, сердечные препараты и пр.). В ГО 1 показатель составил 29,6%; в ГО 2 – 8,5%, в ГО 3 – 7,7%. В 11,4% отсутствовало обоснование терапии (в ГО 1 показатель составил 15,9%; в ГО 2 – 13,0%; в ГО 3 – 5,0%). В 5,7% случаев при наличии показаний не проводилось лечение сопутствующих заболеваний, в 4,8% − лечение осложнений. В 2,9% случаев была показана менее агрессивная специфическая терапия (ГО 1 и ГО 2, в основном, при ОЛ и ММ у пожилых пациентов с высоким индексом коморбидности, наличием множественных осложнений и неблагоприятным прогнозом). Единичными были другие замечания. В 8,6% случаев в первичных медицинских документах было недостаточно данных для оценки качества терапии (ГО 1 – 13,6%, ГО 3 – 7,9%).

В 87,8% случаев имели место дефекты преемственности: в ГО1 – в 100%; в ГО 2 – в 87,1%; в ГО 3 – в 76,3%. При оценке мероприятий, обеспечивающих преемственность, установлено, что выявленные дефекты не только снизили возможность эффективного оказания МП на следующих этапах, но в 10,6% случаев оказали реальное отрицательное влияние на состояние пациентов: в ГО 1 – в 15,6%; в ГО 2– в 10,5%; в ГО 3 – в 5,7%. При отдельных заболеваниях показатель составил: 18,5% при ОЛ; 14,7% при МДС; 8,3% при ММ, 7,4% при НХЛ, 4,1% при ХЛЛ.

В 70,3% случаев отмечено нерациональное использование ресурсов здравоохранения как настоящего, так и последующих этапов (дублирование исследований, лечение осложнений, развитие которых можно было предотвратить на предыдущем этапе, привлечение для этого дополнительных этапов МП, в том числе «скорой медицинской помощи», других специализированных отделений и стационаров и т.п.).

По мнению экспертов, 37,3% выявленных ошибок носят системный характер. В ГО 1 показатель достигает 68,9%. Ниже - в ГО 2 (25,0%) и ГО 3 (18,0%).

При оценке качества ведения медицинской документации дефекты были выявлены в 90,2% случаев: в ГО 1 – в 96,8%; в ГО 2 – в 91,7%; в ГО 3 – в 82,1%. Наиболее часто выявляемым дефектом (имевшим место в 38,9% случаев) было небрежное оформление информированного согласия (наличие не всех подписей, отсутствие расшифровки подписей и т.п.). Почти в четверти (23,4%) случаев эксперты отмечали небрежность в ведении первичной медицинской документации, неразборчивый почерк, а в 16,0% непоследовательность записей. Имели место также следующие дефекты: отсутствие диагнозов (основных, осложнений, сопутствующих) на лицевой стороне медицинской карты (7,5%); расхождение диагнозов в истории болезни и выписном эпикризе (14,4%); отсутствие в эпикризе данных об исследованиях, обосновывающих диагноз (11,3%); сведений о проведенной терапии, ее осложнениях, дозах, длительности и эффективности лечения; рекомендациях консультантов (15,1%); формальные дневниковые записи, не позволяющие оценить динамику заболевания (8,9%). В 5,4% случаев на лицевой стороне отсутствовала дата установления предварительного, клинического, заключительного диагнозов. Реже встречались остальные дефекты. По большинству оцениваемых параметров наибольшим был процент дефектов в ГО 1 (таблица 2).

Таблица 2

Доля дефектов ведения медицинской документации в различных гематологических отделениях (%)

Полученные данные свидетельствуют о том, что гематологи недостаточно внимания уделяют анализу анамнестических данных (средний балл 0,47±0,03), полагаясь, в основном, на результаты лабораторно-инструментальных исследований (средний балл 0,79±0,02), в то время как именно эти данные позволяют определить возможность применения агрессивной терапии, вероятность развития осложнений, провести тщательный дифференциальный диагноз, выявить сопутствующие заболевания. Дефекты сбора анамнеза могут привести к неадекватному лабораторно-инструментальному обследованию пациентов, ошибкам диагностики, особенно сопутствующих заболеваний и осложнений, что, в свою очередь, может негативно отразиться и на результатах лечения. Действительно, при наличии сопутствующих заболеваний средний балл оценки лабораторно-инструментальных исследований был ниже (0,71), чем при их отсутствии (0,9). И, хотя качество диагностики основного заболевания оценено достаточно высоко (0,86±0,03), но только в 55,6% случаев диагноз был обоснован данными обследования. Качество диагностики осложнений и сопутствующих заболеваний было невысоким (0,54±0,03), дефекты их диагностики выявлены в 70,9% случаев. Указанное не могло не сказаться на качестве лечения. Наиболее высоким был средний балл оценки противоопухолевой терапии (0,96±0,06), в то время как средний балл оценки сопроводительного и симптоматического лечения был почти на треть (на 27,1%) ниже (0,7±0,03). В то же время хорошо известно, что эффективность лечения, его переносимость и конечный результат в значительной степени зависят от адекватности и достаточности сопроводительной и симптоматической терапии.

Исследование показало, что выявленные дефекты в 37,3% случаев свидетельствуют не столько о незнании симптомов заболеваний и принципов их лечения, сколько о недостатках клинического мышления врача. Особенно наглядно это проявилось в ГО1. При самой низкой оценке качества сбора анамнеза (0,15) и самом высоком проценте данных дефектов (95,6%), установлено наибольшее число дефектов диагностики (93,3%), в частности, неполное обоснование результатами обследования основного диагноза (67,9% - максимальный показатель) и диагноза сопутствующих заболеваний (показатель ГО 1 превышал соответствующие показатели ГО 2 и ГО 3 почти в 2 раза). При этом доля дефектов качества терапии была максимальна (72,7%) по сравнению с ГО 2 (39,1%) и ГО 3 (36,8%). Максимальным был также процент дефектов качества ведения медицинской документации (97,8%), причем наиболее негативными причинами указанных дефектов являлось отсутствие в эпикризе или выписке из стационара данных, обосновывающих диагноз (20,1%), отсутствие данных о проведенной терапии (13,3%), непоследовательность и небрежность записей (66,3%).

Особое внимание обращают на себя дефекты преемственности, которые были выявлены в ГО1 в 100% случаев. Низкий уровень преемственности свидетельствует о нарушении процессного подхода и обусловлен, в основном, следствиями дефектов сбора информации о пациенте и ненадлежащего ведения медицинской документации.

Таким образом, все три ключевых фактора эффективного управления КМП – достоверная и полная информация, процессный подход и тщательное документирование были нарушены, что в соответствии с моделью системы менеджмента качества, представленной в ГОСТ Р ИСО 9000:2015, могло привести к неуправляемости всего процесса оказания МП.

Обсуждение

Исследований, посвященных оценке КМП, выявлению его дефектов при ЗНО системы крови в доступной нам литературе мы не встретили. В то же время в работах ряда авторов представлены результаты экспертных оценок КМП в стационарах многопрофильных больниц. Хотя сопоставлять полученные нами данные с результатами экспертизы КМП в медицинских организациях, где получают лечение пациенты различного профиля, не совсем корректно, тем не менее можно выделить некоторые общие черты выявленных дефектов.

Так, в работе Орлова А.Е. [20] анализируются дефекты оказания МП в многопрофильной больнице, среди пациентов которой большую часть составляют лица с заболеваниями почек, половых органов, травмами, острым нарушением мозгового кровообращения и хронической ИБС, органов пищеварения, а 6% - пациенты с солидными опухолями. Дефекты оказания МП были выявлены в 65,5%, причем, среди пациентов с ЗНО – в 55,6% случаев, а среди наших пациентов – в 54,7%, т.е. данные по ЗНО практически совпадают. Замечания экспертов по оказанию консультативной помощи были высказаны в 20% случаев (по результатам нашего исследования – в 25%). Дефекты диагностики осложнений основного заболевания выявлены в 61,8% (общая группа).

Наши данные также свидетельствуют о наличии таких дефектов, но они выявлялись реже – в 46,9%. Дефекты диагностики сопутствующих заболеваний были установлены у 98,9% пациентов многопрофильного стационара и у 70,4% пациентов со ЗНО системы крови. Дефекты терапии в многопрофильном стационаре выявлялись чаще (66,7%), чем в гематологическом стационаре у пациентов со ЗНО системы крови (52,4%), а дефекты ведения медицинской документации (73,2%) – реже, чем в гематологическом стационаре (90,2%).

Данные Мурзалиева М.Т. и соавторов [21], проводивших экспертизу КМП в многопрофильном стационаре, где отсутствовали пациенты со ЗНО, также свидетельствовали о дефектах сбора информации о пациенте: анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования, консультации специалистов. Суммарно доля указанных дефектов была максимальной - 96,2% (по нашим данным она составляла 88,7%, а по данным Орлова А.Е. в общей группе – 72,7%, а в группе пациентов со ЗНО - 88,9%).

Выявленная тенденция совпадает и с данными, представленными в публикации Гуринова П.В. и соавторов [22], посвященной экспертизе качества МП пациентам с острым коронарным синдромом. В структуре всех дефектов, выявленных при оказании МП пациентам с острым коронарным синдромом, доля дефектов сбора информации о пациенте была максимальной, но существенно ниже (29%), чем в проанализированных публикациях. Это можно объяснить тем, что экспертиза проводилась только по одной нозологической форме, требующей ургентной терапии, алгоритм которой достаточно хорошо разработан. Положительную роль сыграл также многолетний мониторинг КМП, осуществляемый кардиологами-экспертами КМП в стационарах Санкт-Петербурга.

Таким образом, общей тенденцией проанализированных исследований было выявление дефектов сбора информации о пациенте (максимальный процент), качества диагностики осложнений и сопутствующих заболеваний, ненадлежащее ведение медицинской документации. Особенность экспертных оценок КМП при ЗНО системы крови - высокий процент выявления дефектов преемственности и недостатки сопроводительной и симптоматической терапии при высокой оценке качества противоопухолевого лечения.

Выводы

1. Дефекты при оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями системы крови выявлены в 54,7% случаев.
2. Основные дефекты качества лечебно-диагностического процесса: нарушение преемственности (87,8%), дефекты сбора анамнеза (78,4%), ошибки диагностики сопутствующих заболеваний и недоучет наличия данных заболеваний при планировании и проведении программной терапии (70,9%), неполнота сопроводительной терапии (45,8%), дефекты ведения медицинской документации (90,2%).
3. Дефекты преемственности и качества сбора информации о пациенте (анамнез, физикальное обследование, инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов) являются наиболее негативными факторами, имеющими как медицинские, так и экономические последствия.
4. В 37,3% случаев выявленные дефекты имеют системный характер (т.е. будут воспроизводиться и в последующем), что требует принятия срочных системных организационно-управленческих решений.
5. КМП ниже в городских стационарах, по сравнению с клиникой Федерального учреждения здравоохранения. По ряду позиций выше оценено КМП при хроническом миелолейкозе, ниже – при миелодиспластических синдромах, что требует повышения квалификации врачей по вопросам диагностики и лечения пациентов данной группы. Особое внимание следует уделить вопросам правильного сбора анамнеза, планированию сопроводительной терапии с учётом коморбидности и возраста пациентов, а также ведению медицинской документации.
6. Системные ошибки, выявленные в результате исследования, свидетельствуют о необходимости включения в образовательные программы последипломного образования врачей и при планировании конкретных мероприятий по обеспечению КМП в отдельных медицинских организациях, интерактивных методов обучения: ситуационных задач, клинических разборов, кейсов.
7. В целом исследование показало необходимость постоянного внутреннего мониторинга качества онкогематологической помощи и совершенствования менеджмента КМП в гематологическом стационаре.

Библиография

1. О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи (по материалам заседания президиума Государственного совета от 30.07.2013). Вестник Росздравнадзора. 2013;(4):5-9.
2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics 2018. Cancer J. Clin. 2018; 68(1):7-30.
3. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. X. by D. Forman et al. IARC Scientific Publication No. 164. Lyon: IARC. 2017.
4. Жигулева Л.Ю., Петрова Н.Г., Романенко Н.А. Анализ показателей заболеваемости населения Санкт-Петербурга гемобластозами за период 1990–2016 гг. и прогноз до 2026 года. Менеджер здравоохранения. 2019; (1):24-34.
5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., редакторы. Злокачественные новообразования в России в 2018 г. (заболеваемость и смертность). Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019. 250 с.
6. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в Северо-Западном федеральном округе России (заболеваемость, смертность, контингенты, выживаемость больных). СПб.: 2017. 282 с.
7. Жигулева Л.Ю. Анализ показателей смертности населения Санкт-Петербурга от гемобластозов за период 1990–2016 гг. и прогноз до 2026 года. Менеджер здравоохранения 2018; (8): 23-31.
8. Захарченко Н.А., Мамаева Д.З. Вопросы медико-социальной экспертизы при лейкемиях. Медико-социальные проблемы инвалидности 2011; (3):60-67.
9. Пузин С.Н., Шургая М.А., Ачкасов Е.Е., Меметов С.С., Погосян Г.С., Идрисова Л.С. Медико-социальные аспекты повторной инвалидизации взрослого населения вследствие злокачественных новообразований в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2019; 27 (1):18-22.
10. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года: Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 №204 [Интернет]. URL: http://www.garant.ru/ (дата обращения 21.02. 2020).
11. Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб.: Изд-во ДНК; 2014. 224 с.
12. Voskanyan Y., Shikina I., Kidalov F., Davidоv D. Medical care safety - problems and perspectives. (Lecture Notes in Networks and Systems). 2020; 78: 291-304. https://doi.org/10.1007/978-3-030-22493-6_26
13. Линденбратен А.Л. Теоретические и практические аспекты организации управления качеством медицинской помощи. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития 2012; (3): 23-26.
14. ГОСТ Р ИСО 9000:2015 Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь. (ISO 9000:2015 “Quality management systems – Fundamentals and vocabulary”). Москва: Стандартинформ; 2015. 48 с.
15. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в редакции от 26.07.2019). [Интернет] URL: http://base.garant.ru/ (дата обращения 21.02.2020).
16. Антипова Т.В., Мельник М.В., Нечаева О.Б., Шикина И.Б., Вечорко В.И., Луцева Е.М. Оценка результативности медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2016; 47(1):3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/730/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-3
17. Бакланова Т.Н., Попович В.К., Шикина И.Б. Научно-организационные аспекты обеспечения качества оказания медицинской помощи в многопрофильной больнице. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2012; 28(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/442/30/lang,ru/
18. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Сафонова Н.Г., Маевская И.В. Опыт организации внутреннего контроля качества медицинской помощи (на примере факультетских клиник ИГМУ). Acta Biomedica Scientifica 2017; 2(3): 63-69.
19. Antipova T., Shikina I. Informatic indicators of efficacy cancer treatment. 12th Iberian Conference on Information Systems and Technologies (CISTI) Lisbon, Portugal 21-24 June 2017:1–5. DOI: 10.23919/CISTI.2017.7976049. Available at: http://ieeexplore.ieee.org/document/7976049/ https://elibrary.ru/item.asp?id=31048398
20. Паспорт национального проекта "Здравоохранение" (утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/ (дата обращения 21.02. 2020).
21. Орлов А.Е. Экспертиза качества медицинской помощи в городской многопрофильной больнице. Современные проблемы науки и образования 2014; (6):1022.
22. Мурзалиев М.Т., Насирдин К.Э., Абдрахманов Ш.Т. Оценка качества медицинской помощи на стационарном этапе. Молодой ученый. 2016; (6): 299-304.
23. Гуринов П.В., Карачевцева М.А., Михайлов С.М. Экспертиза качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в стационарах Санкт-Петербурга. Вестник Росздравнадзора 2016; (1): 32-36.
24. Мыльникова И.С. О правовом значении дневниковых записей в истории болезни. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2010; (10):38-40.
25. Александрова О.Ю., Крюкова А.А. Право пациента на информирование при проведении медицинского вмешательства. Правовые вопросы в здравоохранении 2013; (3): 54-65.
26. Шабалина О.Н., Онищенко Е.Ф. Коммуникативная функция информированного добровольного согласия и его нормативно-правовое обеспечение. Медицина и право. Москва: «Закон»; 2014. Т. 4. С. 121-125.

References

1. O zadachakh sub"ektov Rossiyskoy Federatsii po povysheniyu dostupnosti i kachestva meditsinskoy pomoshchi (po materialam zasedaniya prezidiuma Gosudarstvennogo soveta ot 30.07.2013) [On Objectives of the constituent entities of the Russian Federation for increasing accessibility and quality of medical care (based on materials of the meeting of the State Council Presidium of 30.07.2013)]. Vestnik Roszdravnadzora 2013; 4:5-9. (In Russian).
2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics 2018. Cancer J. Clin. 2018; 68(1):7-30.
3. Cancer Incidence in Five Continents Volume X / by D. Forman et al. IARC Scientific Publication No. 164. Lyon: IARC. – 2017.
4. Zhiguleva L.Yu., Petrova N.G., Romanenko N.A. Analiz pokazateley zabolevaemosti naseleniya Sankt-Peterburga gemoblastozami za period 1990–2016 gg. i prognoz do 2026 goda [Analysis of hemoblastoses incidence indicators among residents of St. Petersburg in 1990–2016 and forecast until 2026]. Menedzher zdravookhraneniya 2019; 1:24-34. (In Russian).
5. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V., editors. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2018 g. (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality)]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU «NMIC radiologii» Minzdrava Rossii; 2019. 250 p. (In Russian).
6. Merabishvili V.M. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Severo-Zapadnom federal'nom okruge Rossii (zabolevaemost', smertnost', kontingenty, vyzhivaemost' bol'nykh) [Malignant neoplasms in the Northwestern Federal District of Russia (incidence, mortality, contingents, patient survival)]. St. Petersburg: 2017. 282 p. (In Russian).
7. Zhiguleva L.Yu. Analiz pokazateley smertnosti naseleniya Sankt-Peterburga ot gemoblastozov za period 1990–2016 gg. i prognoz do 2026 goda [Analysis of hemoblastosis mortality rates in St. Petersburg in 1990– 2016 and forecast until 2026]. Menedzher zdravookhraneniya 2018; 8: 23-31. (In Russian).
8. Zakharchenko N.A., Mamaev D.Z. Voprosy mediko-sotsial'noy ekspertizy pri leykemiyakh [Issues of medical and social expertise in leukemia]. Mediko-sotsial'nye problemy invalidnosti 2011; 3:60-67. (In Russian).
9. Puzin S.N., Shurgaya M.A., Achkasov E.E., Memetov S.S., Pogosyan G.S., Idrisova L.S. Mediko-sotsial'nye aspekty povtornoy invalidizatsii vzroslogo naseleniya vsledstvie zlokachestvennykh novoobrazovaniy v Rossiyskoy Federatsii [The medical and social aspects of repeated disability of adult population due to malignant neoplasms in the Russian Federation]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2019; 27 (1): 18-22. (In Russian).
10. O natsional'nykh tselyakh i strategicheskikh zadachakh razvitiya Rossiyskoy Federatsii na period do 2024 goda [About the national purposes and strategic problems of development of the Russian Federation until 2024]. Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 07.05.2018 №204 [Online] [cited 2020 Feb 21]. Available from: http://www.garant.ru/. (In Russian).
11. Timofeev I.V. Kachestvo meditsinskoy pomoshchi i bezopasnost' patsientov: mediko-organizatsionnye, pravovye i deontologicheskie aspekty [Quality of medical care and patient safety: medical and organizational, legal and deontological aspects]. St. Petersburg: Izdatel’stvo DNK. 2014. 224 p. (In Russian).
12. Voskanyan Y., Shikina I., Kidalov F., Davidоv D. Medical care safety - problems and perspectives. (Lecture Notes in Networks and Systems). 2020; 78: 291-304. https://doi.org/10.1007/978-3-030-22493-6_26
13. Lindenbraten A.L. Teoreticheskie i prakticheskie aspekty organizatsii upravleniya kachestvom meditsinskoy pomoshchi [Theoretical and practical aspects of quality management organization in medical care]. Menedzhment kachestva v sfere zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya 2012; 3: 23-26. (In Russian).
14. GOST R ISO 9000:2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Osnovnye polozheniya i slovar' [GOST R ISO 9000:2015. Quality management system. Basic provisions and dictionary]. Moscow: Standartinform, 2015. 48p. (In Russian).
15. Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii [About mandatory health insurance in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 29.11.2010 № 326-FZ (v redaktsii ot 26.07.2019). [Online] [cited 2020 Feb 21]. Available from: http://base.garant.ru/. (In Russian).
16. Antipova T.V., Mel’nik M.V., Nechaeva O.B., Shikina I.B., Vechorko V.I. Lutseva E.M. Otsenka rezul'tativnosti meditsinskoy pomoshchi pri onkologicheskikh zabolevaniyakh [Assessment of cancer care effectiveness]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2020 Feb 21]; 47 (1):3. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/730/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-3 (In Russian).
17. Baklanova T. N., Popovich V.K., Shikina I.B. Nauchno-organizatsionnye aspekty obespecheniya kachestva okazaniya meditsinskoy pomoshchi v mnogoprofil'noy bol'nitse [Scientific and organizational aspects of ensuring health care quality in multidisciplinary hospital]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2012 [cited 2020 Feb 21] 28 (6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/442/30/lang,ru/ (In Russian).
18. Gaydarov G.M., Alekseeva N.Yu., Safonova N.G., Maevskaya I.V. Opyt organizatsii vnutrennego kontrolya kachestva meditsinskoy pomoshchi (na primere fakul'tetskikh klinik IGMU) [Experience in organization of internal quality control of medical care (evidence from faculty clinics of Irkutsk State Medical University)]. Acta Biomedica Scientifica 2017; 2 (3): 63-69. (In Russian).
19. Antipova T., Shikina I. Informatic indicators of efficacy cancer treatment. 12th Iberian Conference on Information Systems and Technologies (CISTI) Lisbon, Portugal 21-24 June 2017:1–5. DOI: 10.23919/CISTI.2017.7976049 http://ieeexplore.ieee.org/document/7976049/ https://elibrary.ru/item.asp?id=31048398
20. Pasport natsional'nogo proekta "Zdravookhranenie" [The passport of the “Health care” national project]. Utverzhden prezidiumom Soveta pri Prezidente Rossiyskoy Federatsii po strategicheskomu razvitiyu i natsional'nym proektam, protokol ot 24.12.2018 № 16) [Online] [cited 2020 Feb 21]. Available from: http://base.garant.ru/.(In Russian).
21. Orlov A.E. Ekspertiza kachestva meditsinskoy pomoshchi v gorodskoy mnogoprofil'noy bol'nitse [Examination of medical care quality in municipal multidisciplinary hospital]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Online] 2014; [cited 2020 Feb 08] 6. Available from: http://scienceeducation.ru/ru/article/view?id=15660. (In Russian).
22. Murzaliev M.T., Nasirdin K.E., Abdrakhmanov Sh.T. Otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi na statsionarnom etape [Medical care quality assessment at the inpatient stage]. Molodoy uchenyy 2016; (6): 299-304. (In Russian).
23. Gurinov P.V., Karachevtseva M.A., Mikhaylov S.M. Ekspertiza kachestva meditsinskoy pomoshchi bol'nym s ostrym koronarnym sindromom v statsionarakh Sankt-Peterburga [Expert assessment of medical care quality for patients with acute coronary syndrome in hospitals of St. Petersburg]. Vestnik Roszdravnadzora 2016; 1: p. 32-36. (In Russian).
24. Myl’nikova I.S. O pravovom znachenii dnevnikovykh zapisey v istorii bolezni [On legal significance of log entries in medical history]. Voprosy ekonomiki i upravleniya dlya rukovoditeley zdravookhraneniya 2010; (10):38-40. (In Russian).
25. Aleksandrova O.Yu., Kryukova A.A. Pravo patsienta na informirovanie pri provedenii meditsinskogo vmeshatel'stva [Patient's right for information during medical intervention]. Pravovye voprosy v zdravookhranenii 2013; (3):54-65. (In Russian).
26. Shabalina O.N., Onishchenko E.F. Kommunikativnaya funktsiya informirovannogo dobrovol'nogo soglasiya i ego normativno-pravovoe obespechenie. Meditsina i pravo [Communicative function of informed voluntary consent and its legal support. Medicine and Law]. Moscow: “Zakon”; 2014; 4: 121-125. (In Russian).

Дата поступления: 20.03.2020.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*