DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-11

¹Акулин И.М., ²Сененко А.Ш., ²Обухова О.В., ²Цыдыпов В.Ч., ²Гармаева А.Б.
¹Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург
²Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Резюме

Актуальность. Статья посвящена анализу законодательных, юридических, организационных аспектов финансирования медицинской деятельности из нескольких источников: обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг, включая добровольное медицинское страхование. Показано, что сложившаяся к настоящему времени в Российской Федерации практика медицинского страхования и оплаты медицинских услуг не функционирует как единая система обеспечения сохранения и укрепления здоровья населения и имеет существенные ограничения в части эффективного расходования средств на оказание медицинской помощи гражданам.

Цель исследования. Проанализировать возможности и ограничения деятельности медицинской организации при оказании медицинских услуг в зависимости от канала финансирования и перспективы объединения двух финансовых источников – ОМС и ДМС – с правовой, экономической и организационной точек зрения.

Материалы и методы. Контент-анализ:

- нормативных правовых актов Российской Федерации, отчетных документов и данных официальных сайтов государственных структур Российской Федерации (ФФОМС, Росстат и др.);

- литературных источников, посвященных медицинскому страхованию и деятельности медицинских организаций, работающих в условиях финансирования по нескольким каналам.

Результаты. Предложена концепция организации медицинской помощи по принципу «ОМС+ДМС». Сильными сторонами такой модели являются исключение дублирования медицинских услуг, а, следовательно, и снижение суммарных затрат на их оказание; возможность создания единой базы данных пациента; обеспечение профилактической помощи; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи и планового наблюдения пациентов, а также обеспечение условий пациентоориентированности.

Ключевые слова: медицинская организация; финансирование; обязательное медицинское страхование; добровольное медицинское страхование; платные медицинские услуги; первичная медико-санитарная помощь; пациентоориентированность.

Контактная информация: Сененко Алия Шамильевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Акулин И.М., Сененко А.Ш., Обухова О.В., Цыдыпов В.Ч., Гармаева А.Б. Перспективы объединения финансовых источников в здравоохранении. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(3):11. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1172/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-11.

THE PROSPECT OF COMBINING FINANCIAL SOURCES IN HEALTHCARE
Akulin I.M.², Senenko A.Sh.¹, Obuhova O.V.¹, Cydypov V.Ch.¹, Garmaeva A.B.^1
1Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
²Saint Petersburg State University, Saint Petersburg

Abstract

Significance. The article analyzes legislative, legal, and organizational aspects of financing medical activities through several sources: compulsory medical insurance (CMI) and paid medical services (PMS), including voluntary medical insurance (VMI). The article shows that the current practice of medical insurance and payment for medical services in the Russian Federation fails to function as a unified system for ensuring maintenance and promotion of public health and has significant restrictions in terms of effective spending of funds on care delivery to the citizens.

Purpose. To explore possibilities and limitations of a medical organization's activities in providing medical services, depending on the funding channel and the prospect of combining two financial sources – CMI and VMI – from a legal, economic and organizational point of view.

Materials and research methods. Content analysis:

- regulatory legal acts of the Russian Federation, reporting forms and data from official websites of the state structures of the Russian Federation (Federal Compulsory Medical Insurance Fund, Russian Federal State Statistics Service (Rosstat), etc.);

- literature sources on health insurance and activities of medical organizations funded through several channels.

Results. The authors have proposed a concept of organizing care delivery on the principle of "CMI + VMI". The strengths of this model include the following: elimination of duplication of medical services, and, consequently, reduction in the total cost of their provision; opportunity to create a common database of patient data; provision of preventive care; continuity of care and routine follow-up of patients, as well as patient-centered care.

Keywords: medical organization; financing; compulsory medical insurance; voluntary medical insurance; paid medical services; primary health care; patient-centered care.

Corresponding author: Alija Sh. Senenko, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Akulin I.M. https://orcid.org/0000-0002-7618-4024
Senenko A.Sh. https://orcid.org/0000-0001-7460-418X
Obuhova O.V. https://orcid.org/0000-0002-2745-8383
Cydypov V.Ch. https://orcid.org/0000-0002-0991-7179
Garmaeva A.B. https://orcid.org/0000-0002-3136-6385
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Akulin I.M., Senenko A.Sh., Obuhova O.V., Cydypov V.Ch., Garmaeva A.B.The prospect of combining financial sources in healthcare. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(3):11. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1172/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-11. (In Rus).

Введение

В настоящее время финансирование медицинской помощи населению осуществляется несколькими способами, и большая часть медицинских организаций (далее - МО) оказывает услуги одновременно по нескольким каналам финансирования. Данное исследование посвящено анализу трёх источников финансирования медицинской деятельности: обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), добровольному медицинскому страхованию (далее - ДМС) и платным медицинским услугам (далее - ПМУ), оказываемым физическим лицам. При этом следует учитывать, что ДМС – это одна из разновидностей деятельности медицинской организации по оказанию платных медицинских услуг [1].

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации [2] всем гражданам России гарантируется бесплатная медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий (далее – ПГГ), порядок реализации, объемы медпомощи и стоимостные показатели в которой утверждаются Правительством Российской Федерации. ДМС и платные медицинские услуги фактически являются дополнением и/или расширением ПГГ и могут быть оказаны на договорных условиях между потребителем медицинских услуг, медицинской организацией, плательщиком в лице либо самого потребителя, либо страховой компании, работодателя или иных плательщиков.

Общее число застрахованных по ОМС в 2018 году, по данным ФФОМС по состоянию на 1 апреля 2018 года, составила 146,4 млн. человек, из них: работающих – 61,4 млн. человек (41,9% от общей численности застрахованных), неработающих – 85,0 млн. человек (58,1%), по состоянию на 01.01.2019 г – 146,1 млн человек [3].

Расходы Фонда обязательного медицинского страхования в 2019 году были исполнены в общей сумме 2,19 млн рублей, что составило 99,8% утвержденного объема [4].

В то же время в 2019 году рекордными за всю историю наблюдений стали темпы прироста взносов по ДМС – 19,0%, объем взносов в этом сегменте составил 180,8 млрд. рублей, причём увеличение спроса на услуги ДМС наблюдалось как в корпоративном, так и в розничном сегментах [5]. Как указано в обзоре ключевых показателей деятельности страховщиков, подготовленном Центробанком Российской Федерации (далее - ЦБ РФ), за счет расширения продуктовой линейки увеличились целевой потребительский сегмент и клиентская база страховщиков. Ускорению роста сегмента, по мнению аналитиков ЦБ РФ, способствовало изменение его структуры: классическое ДМС «от всех рисков» уступает место более доступным программам с усеченным набором услуг и/или с франшизой. До этого долгое время положительная динамика рынка ДМС во многом объяснялся лишь корректировкой тарифов вслед за повышением стоимости медицинских услуг.

Рост популярности недорогих продуктов медицинского страхования способствовал увеличению спроса на ДМС и снижению средней страховой премии. Количество заключенных договоров увеличилось на 38,5%, до 17,1 млн. единиц.

Эксперты ЦБ РФ отметили, что средняя премия по ДМС с юридическими лицами за год сократилась почти на 20%, до 53,1 тыс. руб., а количество заключенных договоров за тот же период увеличилось на 40,6%. Быстрый рост числа заключенных договоров с юридическими лицами свидетельствует о расширении клиентской базы – спрос на новые продукты предъявляют не только крупные компании, но и малые и средние предприятия, которые прежде редко могли себе позволить приобрести полный пакет услуг по ДМС для сотрудников. Кроме того, страховщики активно выводят на рынок продукты, интересные не только корпоративным клиентам, но и физическим лицам. В результате доля физических лиц во взносах по ДМС достигла 19,9% (+3,9 п.п. за год), а число заключенных договоров увеличилось на 38,1%.

Объем выплат по договорам ДМС растет вслед за увеличением взносов (+13,1% за год). Вместе с тем средняя страховая выплата не превышала 3,0 тыс. руб., а число урегулированных страховых случаев выросло. Это связано с популяризацией недорогих программ страхования с ограниченным набором рисков, а также с развитием телемедицины. Дальнейшая работа участников рынка по развитию ДМС может стать долгосрочным источником роста российского страхового рынка [5].

По данным Федеральной службы государственной статистики (ФСГС, Росстат), суммарный объем легальных платных медицинских услуг (коммерческая легальная медицина) в России составил в 2018 году 647,2 млрд. руб., что на 9,4% больше предыдущего года [6].

Таким образом, объем платных услуг, включая ДМС, составляет практически половину финансовых средств ОМС - около 1 трлн рублей.

Возможность медицинской организации работать с привлечением различных источников финансирования является сегодня объективной необходимостью [7]. Поэтому рациональная организация деятельности по оказанию медицинской помощи населению, финансируемой по разным каналам, является весьма актуальной задачей.

Цель исследования – проанализировать возможности и ограничения деятельности медицинской организации при оказании медицинских услуг в зависимости от канала финансирования и перспективы объединения двух финансовых источников – ОМС и ДМС – с правовой, экономической и организационной точек зрения.

Материал и методы:

- контент-анализ нормативных правовых актов Российской Федерации, отчетных документов и данных официальных сайтов государственных структур Российской Федерации (ФФОМС, Росстат и др.);

- контент-анализ литературных источников, посвященных медицинскому страхованию и деятельности медицинских организаций, работающих в условиях финансирования по нескольким каналам.

Результаты

Сравнительная характеристика медицинской помощи, предоставляемой по ОМС, ДМС и в виде ПМУ, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика трёх каналов финансирования медицинских услуг

Как видно из таблицы, каждый из представленных каналов финансирования медицинских услуг имеет свои преимущества и недостатки. Если помощь по ОМС в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее - ПГГ) практически не ограничена по содержанию, но имеет «коридоры» доступности и тарифы уровня себестоимости, то в рамках ДМС стоимость услуг достаточно высока, но имеет ограничения по наполнению, связанные с содержанием конкретных договоров, заключенных между страхователем и страховщиком. В первую очередь это имеет значение и проявляется в первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) как месте первого контакта гражданина с системой здравоохранения. При этом важную роль играет собственно необходимость прикрепления к МО, оказывающей ПМСП.

Проблемы, которые сопровождают деятельность в сфере ДМС, детально исследованы в работах Шилова Д.В. (2013), Гераскиной О.А. (2016), Паносян Л.М., Васильченко Е.И. (2017) [8-10] и других. Так, по мнению исследователей, общими проблемами являются высокая стоимость полиса ДМС, в цену которого в том числе закладывается процент страховой компании, невыгодность для страховой компании проведения профилактических мероприятий среди застрахованных, так как это увеличивает расходы страховой компании, исключения из страхового покрытия дорогостоящих манипуляций и затратного лечения, а также повышенные коэффициенты к страховому взносу для лиц, часто получающих медицинскую помощь.

Преимуществами ДМС являются большая доступность для застрахованного медицинских услуг, возможность выбора медицинской организации, короткие сроки ожидания, более комфортные условия пребывания пациентов. Доступность подразумевает и близость к месту работы, поскольку обычно по ДМС страхует работодатель с учетом местоположения предприятия и медицинских организаций. Часто в программу ДМС застрахованного включена возможность выбора медицинских организаций из перечня. Таким образом, пациент может получить хирургическую помощь в одной медицинской организации, а на поликлинический прием записаться в другое учреждение. Более того, запись к любому специалисту пациент может осуществлять самостоятельно, на свое усмотрение. Подобный формат прикрепления не ограничен направлением участкового врача, что увеличивает доступность специализированной помощи, в отличие от ОМС, где предусмотрена маршрутизация пациента специалистами первого уровня.

Поскольку практически все граждане России в соответствии с законодательством Российской Федерации имеют полисы ОМС, то при заключении договора ДМС для страховщика автоматически создаются благоприятные и крайне соблазнительные условия использования системы ОМС в целях снижения убыточности через получение застрахованным медицинской помощи в рамках ПГГ и исключения из счетов ДМС этого объема помощи. Такая ситуация возможна, если медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь, работает и по договору ОМС, и по договору ДМС.

К сожалению, в настоящее время сопоставить медицинские услуги с финансовыми источниками практически невозможно. Часто в договорах с МО страховщики неконкретно указывают вид, содержание и условия представления медицинской помощи. То же самое происходит и при оказании платных медицинских услуг. Законодательно требования к перечню медицинских услуг устанавливаются либо органами исполнительной власти разного уровня в отношении своих подведомственных учреждений [11, 12], либо руководством медицинской организации. Такая ситуация становится выгодной для медицинской организации, что приводит к так называемому «двойному финансированию», когда медицинская организация одни и те же услуги выставляет для оплаты и по ОМС, и по ДМС.

Безусловно, такая деятельность является противозаконной, факты двойной оплаты зачастую оборачиваются для медицинской организации различными санкциями со стороны контролирующих органов, вплоть до уголовной ответственности [13].

Поэтому наиболее правильный путь, с нашей точки зрения, – это легализация возможности совмещения двух каналов финансирования медицинской помощи, при которой часть помощи будет оплачена за счет средств ОМС в рамках действующей ПГГ, а часть – за счет средств ДМС. Основным благополучателем в этом случае должен оставаться пациент, тем самым создаются условия пациентоориентированности.

Такой подход, реализованный в 2015 году в ряде субъектов в виде пилотного проекта, Минздрав России назвал «ОМС +». Его суть заключалась в создании дополнительной медицинской страховки, которую пациенты могли приобрести при желании расширить обязательный пакет медицинских услуг, предоставляемый в рамках ОМС. Однако данный пилотный проект не получил развития ввиду многих объективных причин [14]:

1. Экономическая ситуация в стране – разработка проекта пришлась на период с более стабильной экономикой, а его реализация началась в момент регресса в экономике. Поэтому ожидаемого спроса на нововведение не последовало.
2. Не было понимания принципов работы – создателям не удалось провести четкую границу между полисом ОМС и пакетом ОМС+, в результате у граждан не сложилось полного понимания необходимости дополнительных расходов. Некоторые услуги в рамках предлагаемого пакета могут показаться пациентам необязательными.
3. Отсутствие человеческих и временных ресурсов – в медицинских организациях нет персонала для оказания большего объема медицинских услуг. Пакет ОМС+ предусматривал более длительный прием врача. Чтобы его выполнить, необходимо либо сократить время приема по ОМС, чего делать нельзя, либо нанять большее количество специалистов, но проект не предполагал дополнительных затрат на увеличение штата.
4. Противоречивость некоторых условий – ОМС+ имеет ограничение количества лабораторных исследований, а помощь в рамках ОМС – нет. Получилось, что предлагаемый оплачиваемый пакет содержит услуг меньше, чем бесплатный.
5. Отсутствие конкретной информации для населения – граждане не заинтересованы покупать услугу, которая им непонятна.

В случае, если страхователем выступает работодатель, слабыми сторонами «ОМС+» также являются:

1. Ограниченные возможности работодателей при выборе программ ДМС: в формате «ОМС+» дополнительные средства на софинасирование незначительны, весьма ощутимо меньше, чем при чистом ДМС. Круг страхователей по ДМС невелик. Программы ОМС+ не могут обойтись без средств работодателей, а они обычно не понимают, во-первых, разницы ОМС+ и ДМС, а во-вторых, как они смогут снизить свои затраты, формируемые из прибыли в настоящее время;
2. Страхование по программам ДМС имеет короткие сроки: как правило, один год, реже 2-3 года. При этом ДМС не гарантирует широкий выбор медицинских услуг, за исключением программ VIP-страхования, которое составляет от 1% до 4% от страхового портфеля. Нет гарантий для работников в продлении программы в случае увольнения с предприятия, банкротства работодателя, в многочисленных случаях особо дорогостоящих заболеваний (онкология, гематология, генетические заболевания и др.). ОМС+ также не сможет работать, если финансируется работодателем, так как оно может прекратиться в любое время, когда работодатель не сможет осуществлять страховые взносы.
3. Для большинства работодателей было бы более приемлемо перечислять фиксированные суммы в систему дополнительного страхования «ОМС+» помесячно, нежели чем единым платежом за год. При этом необходимо определиться, кто будет принимать эти платежи: страховая компания, некий страховой фонд «ОМС+» или ТФОМС. Причём этому органу, независимо от его формы, было бы выгоднее и надежнее получать взносы единовременно.

С каждым годом доля ПМУ, включая ДМС, в общих расходах, которыми распоряжаются МО, включенные в реализацию территориальной ПГГ, возрастает. К 2018 году она составила порядка 11% [15]. При этом сохраняются правовые и организационные коллизии оказания ПМУ этими МО. Среди основных можно выделить следующие проблемы:

1. Номенклатура медицинских услуг [16] не является единой и обязательной для формирования прейскурантов на платные медицинские услуги, в том числе ДМС, что ограничивает контрольные функции за целевым использованием средств ОМС;
2. Сервисная составляющая (повышенный уровень комфорта, индивидуальный медицинский пост, услуги питания и др.), которая чаще всего включена в договор ДМС, не является медицинской деятельностью, при этом именно эта часть является наиболее востребованной потребителями платных медицинских услуг;
3. Утвержденная номенклатура медицинских услуг не содержит виды медицинской деятельности, которые оплачиваются за счет платных медицинских услуг, включая ДМС (например, нахождение пациента на койке в отделении и др.).
4. Невозможность в системе ОМС вычленения отдельных медицинских услуг из тарифа законченного случая (обращение в поликлинике, случай госпитализации). Например, система ОМС не сможет оплатить медицинской организации случай эндопротезирования сустава, если он куплен за счет средств пациента. То же касается дорогостоящего лекарственного лечения, где лекарственные препараты закупаются за счет иных источников финансирования и т.д. Такие случаи лечения оплачиваются пациентом полностью за свой счет.

Кроме того, до настоящего времени не существует механизмов обеспечения преемственности в оказании помощи в ситуации, когда пациент получает помощь и по ОМС, и ДМС. Обычно договоры по ДМС исключают обслуживание пациентов с хроническими заболеваниями, требующими динамического (диспансерного) наблюдения, и в случае выявления такого заболевания пациент передается в поликлинику по месту прикрепления по ОМС. Это связано с тем, что деятельность по ДМС должна обладать свойством вероятности наступления страхового случая с застрахованным лицом, т.е. оказанием медицинской помощи при самостоятельном обращении пациента за медицинской помощью, в противовес профилактическим программам, основным инициатором которых выступает государство. Страховщик, включая в программы ДМС профилактику заболеваний, вынужден придавать обращению некоторый вероятностный характер, например, завуалировав их под консультативные услуги. Иначе страховая компания может получить предписание от лицензионных органов по несоблюдению условий страховой деятельности в системе ДМС. При этом, как ни странно, скрининговый осмотр пациента (профилактическая госпитализация на короткий срок или обследование по типу check-up) для страховщика в рамках ДМС намного выгоднее, так как такая деятельность позволяет выявить устранимые риски развития в будущем серьезных заболеваний, а в конечном счете - не допустить серьезных убытков в случае лечения медицинской организацией запущенных заболеваний.

Данное ограничение для страховых компаний вызывает удивление, т.к. превентивные мероприятия в страховании являются одним из основных видов деятельности, направленной на предотвращение наступления страхового случая. Такая деятельность распространена при КАСКО, ОСАГО (профилактические технические осмотры), имущественном страховании (от пожара, например) и других. В ДМС же это не востребовано. Однако в случае внедрения комбинированных программ типа «ОМС+» ОМС может быть существенным подспорьем, используя все лучшие возможности, которые предоставляет государственная система здравоохранения. Выявление рисков в системе ОМС и передача их для использования и устранения в системе ДМС – вполне реальная перспектива, которая может способствовать в конечном итоге сохранению и укреплению здоровья населения. Особенно это касается работающих граждан.

Платные же услуги, исключая ДМС, обычно используются населением для получения отдельных диагностических исследований, консультаций ввиду весьма длительных сроков ожидания их получения в системе ОМС. Как правило, это категория людей не застрахована в системе ДМС. Систематическое лечение в формате платных услуг достаточно дорогое, поэтому обычно среднестатистическим гражданином не используется. Исключение составляет потребление медицинских услуг по отдельным профилям: стоматология, гинекология, реже – урология.

Необходимо также учесть, что платные услуги имеют ряд существенных недостатков, и прежде всего, не обеспечивают гарантий качества для пациентов, т.к. объем помощи выбирается самим пациентом и может состоять из неполного набора, что не гарантирует конечный результат. Часто это связано с нехваткой денег или нежеланием платить больше, субъективным мнением пациента о необходимости полного обследования. В результате платные услуги контролируются фактически только самим пациентом. В случае конфликтных ситуаций споры регулируются, как правило, в судебном порядке, и стоят для пациента еще дороже из-за оплаты услуг адвоката и непредсказуемости исхода конфликта.

Кроме того, платные услуги не обязаны обеспечиваться полными гарантированными стандартами. Предоставление в полном объеме стандарта медицинской помощи в таком случае возможно только по просьбе потребителя, как правило, в виде осуществления отдельных исследований, консультаций или медицинских вмешательств, реже – в объеме, превышающем наполнение соответствующего стандарта медицинской помощи [1].

Все проблемы в дальнейшем переносятся в систему ОМС, и пациент часто повторно проходит обследование и лечение, повторяя проведенные медицинские услуги в платном секторе, зачастую теряя драгоценное время.

К сожалению, отсутствует не только преемственность, но и координация сектора частной медицины и медицинских организаций, работающих в рамках государственной программы ОМС (в том числе – платных медицинских услуг, оказанных в этих же МО). Более того, это становится выгодно для обеих систем, т.к. оплата услуг производится из разных источников финансирования, которые не взаимосвязаны и их взаимодействие также не организовано должным образом. Эта ситуация может рассматриваться и с точки зрения несоответствия конституционным основам обеспечения гражданам бесплатной медицинской помощи.

Обсуждение

Современные условия деятельности государственных бюджетных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь населению, предполагают обычно получение средств из трех источников финансирования: ОМС, ДМС, ПМУ. При этом, как уже говорилось выше, гражданин, застрахованный и прикрепленный к МО по ДМС, имеет и полис ОМС. МО, к которой он прикреплен для получения ПМСП по ОМС, получает за него подушевое финансирование. Однако использовать этот актив пациент зачастую не считает необходимым или не придает значения этой своей возможности. Кроме того, работающему гражданину нередко бывает сложно обратиться в районную поликлинику. Понятно, что, имея возможность пользования медицинской помощью в рамках ДМС, он, скорее всего, обратится в соответствующую МО из перечня договора по ДМС.

Практика показывает, что пациенту при этом кажется, что его личные средства, потраченные им лично или опосредованно через работодателя, за помощь в рамках ДМС, будут работать эффективнее и принесут ему больше пользы и здоровья. Но по факту это следует рассматривать в первую очередь как общий кризис недоверия населения к системе ОМС, его стандартам, сервису и качеству результатов [17] оказанной помощи.

Поэтому давно назрел вопрос о включении системы ДМС в софинансирование ОМС с целью максимально полного использования возможностей медицинских организаций и обеспечения их работы по единым правилам. Вопрос, что при этом первично – ДМС или ОМС – также требует своей проработки.

При этом с учетом необходимости координации, поддержания внутреннего единства государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения, работающей по общим стандартам и правилам, данный подход не противоречит конституционным принципам. Уже в конце ХХ-начале ХХ1 веков ведущие специалисты указывали на главную особенность социального государства, закрепленную в Конституции (ст.7, ч. 2), гарантирующей право каждого на медицинскую помощь (ст.41), представляющей собой одно из основных прав человека, право на достойную жизнь и право на свободное развитие (ст.7 ч.1) [18-20].

Вместе с тем, в сфере здравоохранения в качестве гарантии права на свободное развитие предусмотрены такие конституционные нормы, как частная система здравоохранения и добровольное социальное страхование (ст. 41 ч. 2, Ст. 39 ч. 3 Конституции). В связи с этим, а также на основании ст. 2 Конституции государство и муниципальные образования должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению данных институтов, а также расширению своих возможностей в совместных программах всех субъектов системы здравоохранения РФ [21].

Тогда обязательное медицинское страхование может рассматриваться как обязательный социальный минимум, а добровольное медицинское страхование – как реализация добровольного выбора гражданина в платной системе медицинской помощи.

При этом такие совместные программы обязаны базироваться на единых правилах и стандартах национальной системы здравоохранения, обеспечивая единство и преемственность государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Вариантом решения могло бы стать «двойное прикрепление», когда пациент, прикрепленный к определённой медицинской организации по ДМС, прикрепляется к ней и по ОМС. Это позволило бы ему дополнительно получить медицинские услуги, не входящие в программу ДМС, за счет программы ОМС. С другой стороны, наличие полиса ДМС позволит такому пациенту воспользоваться более оперативным и комфортным предоставлением медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором ДМС, в условиях одной медицинской организации.

Преемственность медицинской помощи, когда пациент обращается в рамках ДМС в одну поликлинику, а потом в другую из числа рекомендованных ему договором ДМС, может быть обеспечена путём выдачи медицинской организацией по запросу страховой компании на руки пациенту выписки из амбулаторной карты установленной формы, копий протоколов осмотров, консультаций, результатов исследований на конец срока прикрепления по ДМС (или чаще, если есть необходимость). При выявлении какого-либо заболевания, при котором не предусматривается оказание помощи по программе ДМС, соответствующие сведения передаются в поликлинику, оказывающую помощь по ОМС, в виде выписки из амбулаторной карты. Очевидно, что для успешной реализации описанного механизма необходима эффективная коммуникация между всеми его участниками. Этому способствует внедрение электронных медицинских амбулаторных карт и историй болезни.

В числе важнейших вопросов сегодня – реализация профилактической работы. Одним из основополагающих принципов отечественного здравоохранения была и остается профилактическая направленность [22]. На уровне первичного звена в рамках ОМС реализуются программы диспансеризации и профилактических медицинских осмотров детского и взрослого населения, для пациентов с хроническими заболеваниями – диспансерное наблюдение, вакцинация и т.д. В рамках договоров по ДМС, как уже говорилось выше, профилактическое направление медицинской деятельности обычно отсутствует. Это большая потеря как для самого прикрепленного населения (граждане, имеющие полис ОМС, должны проходить бесплатно плановые профилактические обследования, но не проходят их, так как обращаются за помощью в МО по ДМС), так и для медицинской организации, когда прикрепленное население не обследуется в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, тем самым участковые врачи, работающие как в рамках ОМС, так и ДМС, лишаются части информации о здоровье прикрепленного населения, за которое они несут ответственность. Аналогичны проблемы возникают и в части диспансерного наблюдения при хронических заболеваниях.

«Двойное прикрепление» ДМС+ОМС могло бы решить в данной ситуации целый ряд серьезных проблем:

• во-первых, и это главное, - пациент наблюдается в этом случае в одной медицинской организации, что обеспечивает наличие одного ответственного врача и единство всей медицинской информации о пациенте;
• во-вторых, обеспечивается возможность реализации программы профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, включая скрининги на злокачественные новообразования и другие управляемые причины смертности;
• в-третьих, при выявлении хронических заболеваний, требующих диспансерного наблюдения, пациент может полноценно реализовывать своё право на получение медицинской помощи по полису ОМС;
• в-четвертых, пациент может в данном случае выбрать медицинскую организацию, наиболее удобную ему с точки зрения получения помощи, независимо от канала её финансирования.

А это означает, что в данном случае создаются условия пациентоориентированности, когда для пациента сделано всё возможное, чтобы обеспечить ему полноценную всеобъемлющую амбулаторную помощь.

В этой связи изучен опыт одной из поликлиник – федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения, оказывающее ПМСП, в котором финансирование медицинской деятельности осуществляется из средств ОМС, ДМС и ПМУ. Высокое качество медицинской помощи способствовало тому, что численность прикрепленных пациентов по ДМС увеличивается. Понятно, что условия пребывания пациентов в такой поликлинике независимо от их полиса – ОМС или ДМС – практически одинаковы, а сроки доступности медицинской помощи могут быть разные.

Для работающих граждан, прикрепленных к поликлинике по ДМС, основным каналом получения медицинских услуг становится, естественно, ДМС: обеспечивается большая доступность медицинской помощи, увеличенная продолжительность приёма врачей и т.д. В то же время, отмечалось выше, оказание помощи по ДМС имеет ряд существенных ограничений. В результате возникает коллизия, когда из-за разных каналов финансирования (что в данном случае не является проблемой пациентов) они должны обращаться по разным поводам в разные медицинские организации! Нередко сами пациенты, обсуживающиеся по полису ДМС, изъявляют желание прикрепиться к данной поликлинике и по полису ОМС. Особенно это имеет значение, когда прикрепленные по ДМС граждане работают рядом с поликлиникой: это, безусловно, было бы для них удобно. Формально проблем с таким двойным прикреплением у медицинской организации быть не должно. Единственным барьером могут быть ограничения по численности прикрепленных к медицинской организации лиц в рамках территориальной программы ОМС.

Следует отметить также и другие особенности оказания медицинской помощи, присущие разным финансовым источникам. Прежде всего это касается сроков ожидания медицинской помощи и продолжительности приёма специалистов. Системы записи к врачам-специалистам по ОМС и ДМС принципиально различаются: по ОМС – запись осуществляется только через врача-терапевта (врача общей практики), а в ДМС – пациент по его желанию может быть записан к любому врачу-специалисту без предварительного посещения врача-терапевта. Понятно, что в этом есть и положительная, и отрицательная стороны. В то же время ожидания пациента остаются одинаковыми. Вопрос заключается в том, как пациенту объяснить эту разницу?

С точки зрения организации деятельности поликлиники, работающей и по ОМС, и по ДМС, выявлен целый ряд проблем. В первую очередь это проблема с тарифами. В системе ДМС договоры ранжируются по широте программы и, соответственно, её стоимости. Поэтому работодатель выбирает страховку для своих сотрудников сам. Она может быть с расширенными возможностями (например, категории VIP) или, наоборот, ограничена, но в договоре всегда должен быть прописан объем оказываемой помощи. В рамках же ОМС при существенно более низких тарифах на услуги можно организовать практически всю необходимую помощь. Конечно, страховая компания по ДМС может настаивать на проведении всех услуг по каналу ОМС по низким тарифам, а медицинской организации это будет более чем не выгодно. В то же время в случае, когда гражданин застрахован по ОМС и ДМС в разных компаниях, страховые компании могут и не узнать о «двойном прикреплении» таких пациентов к одной МО, что полностью разрушает всю систему аргументов, приведенных выше.

Следует отметить, что на практике страховщики выбирают медицинские организации с наименьшими тарифами, так как ни один страховщик не откажется от экономии средств ДМС и сдерживания плановой убыточности, которая заранее «запланирована» на год вперед. Многочисленные программы ДМС страховщиков включают огромное количество МО, как правило, частной формы собственности с очень низкими тарифами, но и с ограниченными возможностями по перечню медицинских услуг. Немногие страховщики в первичном звене используют мощные МО, да и то в основном, в больших мегаполисах. В свою очередь, и со стороны со стороны медицинских организаций имеет место сдерживание обращений прикрепленных пациентов, потому что неконтролируемые обращения пациентов по каждому несущественному, с точки зрения МО, поводу могут привести учреждение к серьезным убыткам.

Таким образом, сильными сторонами сочетанного страхования являются:

• исключение дублирования медицинских услуг, а, следовательно, и снижение суммарных затрат на их оказание;
• возможность создания единой базы данных пациента,
• обеспечение профилактической помощи,
• обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи и планового наблюдения пациентов.

На наш взгляд, соплатеж в системе ОМС+ДМС должен носить конкретный характер, например, только в системе ПМСП и через финансирование по подушевому нормативу как добавка к объему финансирования деятельности врача первого контакта (врача-терапевта участкового, врача общей практики, семейного врача. Такой единый контролируемый источник будет способствовать доверию плательщика (работодателя или гражданина) и предотвратит «распыление» средств в целом в системе ОМС, исключая ситуацию «ничего не изменилось, и денег опять не хватает». Очевидно, что для организации деятельности по принципу ОМС+ДМС страховые компании, работающие в системах ОМС и ДМС, должны быть объединены.

Для успешной реализации механизма сочетанного страхования необходимо четкое разделение услуг, которые бы финансировались из разных источников. Причем это должно быть выгодно и медицинской организации, поскольку будет велик соблазн все передать в подушевое финансирование.

При таком подходе всё, что касается профессиональных компетенций врача первого контакта, может быть обеспечено в более качественном варианте. Например, дополнительный средний персонал для разгрузки врача первого контакта: медсестра по профилактической работе, здоровому образу жизни, администратор врача первичного контакта – снимут нагрузку с врача в части выполнения функций, которые могут быть переданы среднему медицинскому персоналу. Высвобождение времени врача в этом случае должно способствовать улучшению качеству обслуживания и в итоге снижению общих затрат на оказание медицинской помощи.

Снижение затрат путем уменьшения дублирования медицинских услуг, развитие координации всех звеньев системы медицинского страхования, медицинских организаций, как поставщиков медицинских услуг давно назрела. Таким образом, предложенный вариант организации медицинской помощи населению требует разработки новой экономической модели ее реализации и реорганизации работы страховых компаний.

При решении этих проблем результатом может стать единая государственная система сохранения и укрепления населения, которая проявит себя в том числе в снижении общих расходов на медицинскую помощь, как системе ОМС, так и ДМС. Это также могло бы способствовать привлечению средств граждан в ДМС и снижению нагрузки на систему ОМС и обеспечению помощи тем слоям населения (дети, пожилые, пенсионеры, инвалиды и др.), которые не могут воспользоваться совмещёнными программами ОМС+ДМС.

Выводы

1. Сложившаяся к настоящему времени в Российской Федерации практика медицинского страхования и оплаты медицинских услуг не функционирует как единая система обеспечения сохранения и укрепления здоровья населения и имеет существенные ограничения в части эффективного расходования средств на оказание медицинской помощи гражданам.
2. Организация медицинской помощи по принципу «ОМС+ДМС» имеет ряд сильных сторон, к которым относятся исключение дублирования медицинских услуг, а, следовательно, и снижение суммарных затрат на их оказание; возможность создания единой базы данных пациента; обеспечение профилактической помощи; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи и планового наблюдения пациентов, а также реализация условия пациентоориентированности.
3. Предлагаемый вариант организации медицинской помощи населению требует разработки новой экономической модели ее реализации и реорганизации работы страховых компаний
4. Результатом внедрения модели «ОМС+ДМС» может стать единая государственная система сохранения и укрепления населения, которая должна проявить себя в том числе в снижении общих расходов на медицинскую помощь, как системе ОМС, так и ДМС. Это также может способствовать привлечению средств граждан в ДМС и снижению нагрузки на систему ОМС и обеспечению помощи тем слоям населения (дети, пожилые, пенсионеры, инвалиды и др.), которые не могут воспользоваться совмещёнными программами ОМС+ДМС

Библиография

1. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: Постановление Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012г. №1006. [Интернет]. URL: https://roszdravnadzor.ru/documents/188 (Дата обращения 17.04.2020).
2. Конституция Российской Федерации, ст.41. [Интернет]. URL: http://constitution.kremlin.ru/ (Дата обращения 17.04.2020).
3. Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2018 году: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. [Интернет]. URL: http://ffoms.ru/upload/medialibrary/6a0/6a027028c1820b87bc18a3f8d280b029.pdf (Дата обращение 06.05.2020).
4. Основные направления бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов; Министерство финансов Российской Федерации. [Интернет]. URL: https://www.minfin.ru/ru/document/?id_4=124752 (Дата обращение 6.05.2020).
5. Обзор ключевых показателей деятельности страховщиков № 4 2019 год: Информационно-аналитический материал, данные официального сайта Центрального банка Российской Федерации. [Интернет]. URL: https://www.cbr.ru/Collection/Collection/File/27614/review_insure_19Q4.pdf (Дата обращения 06.05.2020 г).
6. Данные официального сайта Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации https://www.gks.ru, дата обращения 06.05.2020 г.
7. Обухова О.В., Сененко А.Ш., Стародубов В.И., Цыдыпов В.Ч., Гармаева А.Б. Особенности оказания медицинской помощи из разных финансовых источников. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(2):12. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1156/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-2-12 (Дата обращения: 21.05.2020).
8. Шилов Д.В. Проблемы и перспективы развития рынка добровольного медицинского страхования Пермского края. Материалы Международной научно-практической конференции "Страховые интересы современного общества и их обеспечение", Пермь 2013. С. 164-171.
9. Гераскина О.А. Проблемы и перспективы обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в России. Политика, экономика и инновации 2016; 7 (9): 3-6.
10. Паносян Л.М., Васильченко Е.И. Проблемы и перспективы обязательного и добровольного медицинского страхования в России. Экономика и социум. 2017; 34 (3): 1077-1080.
11. Об утверждении Порядка определения платы для физических и юридических лиц за оказание услуг (выполнение работ), относящихся к основным видам деятельности федеральных бюджетных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России, оказываемых ими сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания: Приказ ФМБА РФ от 01 сентября 2011 года N 353 URL: http://docs.cntd.ru/document/902299349 (Дата обращения: 21.05.2020).
12. Об утверждении Порядка определения платы за оказание услуг (выполнение работ), относящихся к основным видам деятельности бюджетного учреждения Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет Министерство здравоохранения Омской области, для граждан и юридических лиц: Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 17 марта 2011 года N 18 URL: http://docs.cntd.ru/document/943041748 (Дата обращения: 21.05.2020).
13. Приговор № 1-180/2015 от 17 ноября 2015 г. по делу № 1-180/2015 [Интернет]. URL: https://sudact.ru/regular/doc/38hj3RrV4JbR/ (Дата обращения 17.04.2020).
14. Что такое ОМС+: что в нее входит, плюсы и минусы, сколько стоит полис, в каких регионах работает программа [Интернет]. URL: https://strahovanie365.ru/medical/oms/polis-oms-plus-gde-kupit-rabotaet-li-programma.html (Дата обращения 17.04.2020).
15. Здравоохранение в России 2019г.: Сборник Федеральной службы государственной статистики [Интернет]. URL: https://gks.ru/bgd/regl/b19_34/Main.htm (Дата обращения 17.04.2020).
16. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг (с изменениями на 5 марта 2020 года): Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н URL: http://docs.cntd.ru/document/542609980 (Дата обращения 17.04.2020).
17. Брескина Т.Н., Зимина Э.В. Подготовка лидера - ключевое условие обеспечения качества деятельности медицинской организации. Стандарты и качество. 2007. (6):91-91.
18. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. Москва. 2004. 451с.
19. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.Д. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: Классик-Консалтинг. 1999: 192 с.
20. Ковалевский М.А., Лебедева Н.Н., Найговзина Н.Б., Решетников А.В., Стародубов В.И. Основные направления модернизации обязательного медицинского страхования и здравоохранения. Социология медицины 2002; 1 (1): 15-20.
21. Ковалевский М.А. Конституционно-правовой режим платной медицинской помощи. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2008; (4): 32-37.
22. В.И. Стародубов, О.П. Щепин и др. Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство. Москва. 2014. 624 с.

References

1. Ob utverzhdenii Pravil predostavleniya meditsinskimi organizatsiyami platnykh meditsinskikh uslug [Approval of the Rules for providing paid medical services by medical organizations]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 04 oktyabrya 2012g. №1006. [Online]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: https://roszdravnadzor.ru/documents/188 (in Russian).
2. Konstitutsiya Rossiyskoy Federatsii, st.41. [Constitution of the Russian Federation, Art. 41]. [Online]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: http://constitution.kremlin.ru/ (in Russian).
3. Otchet o rezul'tatakh deyatel'nosti Federal'nogo fonda obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya v 2018 godu [Report on the performance of the Federal mandatory health insurance fund in 2018]. Federal'nyy fond obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya. [Online]. [cited 2020 May 06]. Available from: http://ffoms.ru/upload/medialibrary/6a0/6a027028c1820b87bc18a3f8d280b029.pdf (in Russian).
4. Osnovnye napravleniya byudzhetnoy, nalogovoy i tamozhenno-tarifnoy politiki na 2019 god i na planovyy period 2020 i 2021 godov [Main directions of budget, tax, customs and tariff policy for 2019 and for the planning period of 2020 and 2021]. [Online]. [cited 2020 May 06]. Available from: https://www.minfin.ru/ru/document/?id_4=124752 (in Russian).
5. Obzor klyuchevykh pokazateley deyatel'nosti strakhovshchikov № 4 2019 god [Overview of key performance indicators of insurers No. 4 2019]. Informatsionno-analiticheskiy material, dannye ofitsial'nogo sayta Tsentral'nogo banka Rossiyskoy Federatsii. [Online]. [cited 2020 May 06]. Available from: https://www.cbr.ru/Collection/Collection/File/27614/review_insure_19Q4.pdf (in Russian).
6. Dannye ofitsial'nogo sayta Federal’noy sluzhby gosudarstvennoy statistiki Rossiyskoy Federatsii [Data of the official site of the Federal state statistics service of the Russian Federation]. [Online] [cited 2020 May 06]. Available from: https://www.gks.ru (in Russian).
7. Obukhova O.V., Senenko A.Sh., Starodubov V.I., Tsydypov V.Ch., Garmaeva A.B. Osobennosti okazaniya meditsinskoy pomoshchi iz raznykh finansovykh istochnikov [Features of providing medical care from different financial sources]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2020 [cited 2020 May 21; 66(2):12. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1156/30/lang,ru/ (in Russian).
8. Shilov D.V. Problemy i perspektivy razvitiya rynka dobrovol'nogo meditsinskogo strakhovaniya Permskogo kraya [Problems and prospects for developing voluntary health insurance market in the Perm region]. Materialy Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. 2013, Perm: Strakhovye interesy sovremennogo obshchestva i ikh obespechenie; 2013 164-171р. (in Russian).
9. Geraskina O.A. Problemy i perspektivy obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya i dobrovol'nogo meditsinskogo strakhovaniya v Rossii [Problems and prospects for mandatory and voluntary health insurance in Russia]. Politika, ekonomika i innovatsi 2016; 7 (9): 3-6 р. (in Russian).
10. Panosyan L.M., Vasil'chenko E.I. Problemy i perspektivy obyazatel'nogo i dobrovol'nogo meditsinskogo strakhovaniya v Rossiii [Problems and prospects for mandatory and voluntary health insurance in Russia]. Ekonomika i sotsium 2017; 3 (34): 1077-1080 р. (in Russian).
11. Ob utverzhdenii Poryadka opredeleniya platy dlya fizicheskikh i yuridicheskikh lits za okazanie uslug (vypolnenie rabot), otnosyashchikhsya k osnovnym vidam deyatel'nosti federal'nykh byudzhetnykh uchrezhdeniy, nakhodyashchikhsya v vedenii FMBA Rossii, okazyvaemykh imi sverkh ustanovlennogo gosudarstvennogo zadaniya, a takzhe v sluchayakh, opredelennykh federal'nymi zakonami, v predelakh ustanovlennogo gosudarstvennogo zadaniya [On approval of the Procedure for determining fees for individuals and legal entities for the provision of services (performance of works) related to the main activities of Federal budget institutions under the jurisdiction of the FMBA of Russia, provided in excess of the established state task, as well as in cases defined by Federal laws within the established state task]. Prikaz FMBA RF ot 01 sentyabrya 2011 goda N 353. [Online]. [cited 2020 May 21]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/902299349 (in Russian).
12. Ob utverzhdenii Poryadka opredeleniya platy za okazanie uslug (vypolnenie rabot), otnosyashchihsya k osnovnym vidam deyatel'nosti byudzhetnogo uchrezhdeniya Omskoy oblasti, v otnoshenii kotorogo funktsii i polnomochiya uchreditelya osushchestvlyaet Ministerstvo zdravookhraneniya Omskoy oblasti, dlya grazhdan i yuridicheskikh lits [On approval of the Procedure for determining payment for provision of services (works) related to core activities of budgetary institution of the Omsk region, in relation to which the functions and powers of the founder are provided by the Health Ministry of the Omsk region, for the citizens and legal entities]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Omskoy oblasti ot 17 marta 2011 goda N 18. [Online]. [cited 2020 May 21]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/943041748. (in Russian).
13. Progovor № 1-180/2015 ot 17 noyabrya 2015 g. po delu № 1-180/2015 [Judgment no. 1-180/2015 of November 17, 2015, case no. 1-180/2015]. [Online]. 2015 [cited 2020 Apr 17]. Available from: https://sudact.ru/regular/doc/38hj3RrV4JbR/ (in Russian).
14. Chto takoe OMS+: chto v nee vhodit, plyusy i minusy, skol'ko stoit polis, v kakikh regionakh rabotaet programma [What is the OMI+: what it includes, the pros and cons, how much is the policy, in what regions the program works]. [Online]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: https://strahovanie365.ru/medical/oms/polis-oms-plus-gde-kupit-rabotaet-li-programma.html (in Russian).
15. Zdravookhranenie v Rossii 2019g [Healthcare in Russia 2019]: Sbornik Federal'noy sluzhby gosudarstvennoy statistiki. [Online]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: https://gks.ru/bgd/regl/b19_34/Main.htm (in Russian).
16. Ob utverzhdenii nomenklatury meditsinskikh uslug (s izmeneniyami na 5 marta 2020 goda) [On approving the nomenclature of medical services (with amendments of March 5, 2020)]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 13.10.2017 № 804n. [Online]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/542609980 (in Russian).
17. Breskina T.N., Zimina E.V. Podgotovka lidera - klyuchevoe uslovie obespecheniya kachestva deyatel'nosti meditsinskoy organizatsii [Leader’s training is a key condition for ensuring the quality of medical organizations activities]. Standarty i kachestvo 2007; (6):91-91. (in Russian).
18. Naygovzina N.B., Kovalevskiy M.A.. Sistema zdravookhraneniya v Rossiyskoy Federatsii: organizatsionno-pravovye aspekty [The healthcare system in the Russian Federation: organizational and legal aspects]. Moscow.2004. 451 р. (in Russian).
19. Naygovzina N.B., Kovalevskiy M.A.. Sistema zdravookhraneniya v Rossiyskoy Federatsii: organizatsionno-pravovye aspekty [The healthcare system in the Russian Federation: organizational and legal aspects]. Moscow. Klassik-Konsalting 1999: 192р. (in Russian).
20. Kovalevskiy M.A., Lebedeva N.N., Naygovzina N.B., Reshetnikov A.V., Starodubov V.I. Osnovnye napravleniya modernizatsii obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya i zdravookhraneniya [Main directions of modernization of mandatory health insurance and public healthcare]. Sotsiologiya meditsiny 2002; 1 (1): 15-20. (in Russian).
21. Kovalevskiy M.A. Konstitutsionno-pravovoy rezhim platnoy meditsinskoy pomoshchi [Constitutional and legal regime of paid medical care]. Menedzhment kachestva v sfere zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya 2008; (4): 3-24. (in Russian).
22. Starodubov V.I., Shсhepin O.P., et al. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: natsional'noe rukovodstvo [Public health and health care: national guidelines]. Moscow. 2008. 624 р. (in Russian).

Дата поступления: 17.04.2020

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*