DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-1-4

Сажина С.В., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В.
ФГАОУВО «Национальный исследовательский университет “Высшая школа экономики”», Москва, Россия

Резюме

Актуальность проблемы. Важное направление развития здравоохранения – усиление интеграции деятельности отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи для улучшения показателей здоровья населения.

Цель работы. Оценить уровень взаимодействия основных звеньев системы оказания медицинской помощи и преемственности лечения пациентов.

Материал и методы. Определены формы взаимодействия основных медицинских служб, а также медицинских организаций и учреждений социального обслуживания, распространенность которых рассматривается в качестве характеристики уровня взаимодействия соответствующих звеньев. В октябре 2020 г. проведен социологический опрос врачей для выявления их мнений по каждой из выделенных форм взаимодействия. Проведено сравнение полученных данных с результатами аналогичного опроса, проведенного в 2012 г.

Результаты. Сравнение данных опросов 2012 и 2020 годов показывает некоторое улучшение показателей взаимодействия между участковой службой и врачами-специалистами поликлиники, но сложившийся его уровень является недостаточным. Усилилось взаимодействие между врачами участковой службы и неотложной помощи. Взаимодействие врачей поликлиник и стационаров до и после проведения стационарного лечения их пациентов имеет весьма ограниченный характер и ухудшилось за рассматриваемый период. Уровень информированности врачей поликлиник о вызовах к их пациентам скорой медицинской помощи и их госпитализаций невысок. Взаимодействие между поликлиниками и стационарами, с одной стороны, и реабилитационными звеньями и социальной службой – с другой, является слабым. Системы сбора информации о месте лечения пациента и объеме полученной помощи пока еще недоступны для большей части медиков. Это препятствует обеспечению преемственности лечения.

Выводы. Полученные оценки позволяют сделать вывод о сохраняющейся фрагментации российской системы оказания медицинской помощи. Выявленные проблемы являются следствием низкой приоритетности вопросов усиления интеграции медицинской помощи, слабой вовлеченности менеджеров здравоохранения в их решение.

Область применения результатов. Обоснована необходимость выделения в качестве самостоятельного предмета государственной политики в сфере здравоохранения деятельности по усилению интеграционных процессов между звеньями оказания медицинской помощи. Результаты проведенного исследования могут представить интерес для специалистов в области разработки политики здравоохранения, организаторов здравоохранения, а также практических врачей.

Ключевые слова: здравоохранение России; интеграция медицинской помощи; преемственность лечения; политика здравоохранения

Контактная информация: Шейман Игорь Михайлович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ; Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. В статье представлены результаты, полученные в рамках Программы фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сажина С.В., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Взаимодействие звеньев оказания медицинской помощи: результаты опроса врачей. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(1):4. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1230/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-1-4

INTERACTION OF HEALTH CARE PROVIDERS: PHYSICIANS’ SURVEY OUTCOMES
Sazhina S.V., Shevsky V.I., Sheiman I.M., Shishkin S.V.
National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russia

Abstract

Significance. Strengthening providers integration to improve health indicators is an important direction of healthcare development.

Purpose. To evaluate the degree of providers interaction and continuity of health care.

Material and methods. Forms of interaction between health services, medical organizations and social services have been determined, its prevalence is considered as a characteristic of the level of interaction. The sociological survey of physicians was conducted in October 2020 to identify their opinion about the interaction forms. The responses were compared with the results of a similar survey in 2012.

Results. Comparison of the 2012 survey and 2020 survey suggests some improvements in interaction between district physicians and outpatient specialists, however its level is hardly adequate. Interaction between district physicians and emergency care providers in polyclinics has improved. Interaction between polyclinic and hospital physicians before and after hospital admission is very limited and has deteriorated over the period under study. The level of outpatient physicians’ awareness of emergency calls and hospital admissions of their patients is low. Interaction between polyclinics and hospitals on the one hand, and rehabilitation units and social care providers on the other hand, is also low. Information on the location and volumes of care provided to patients is still inaccessible for most physicians. This limits continuity of care.

Conclusion. The study shows that the Russian healthcare system remains fragmental. This is the result of low priority of integrative activities, as well as low involvement of health managers in these activities.

Scope of application. The need for specifying activities aimed at improving health providers integration as a special subject of health policy has been substantiated. The results can be used by health policy decision-makers, health managers and health professionals.

Keywords: health care in Russia; health care integration; continuity of care; health policy

Corresponding author: Igor M. Sheiman, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ; Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Sazhina S.V. http://orcid.org/0000-0002-2023-3384
Shevsky V.I., https://orcid.org/0000-0002-5595-3875
Sheiman I.M., http://orcid.org/0000-0002-5238-4187
Shishkin S.V. http://orcid.org/0000-0002-0807-3277
Acknowledgments. The study was conducted within the framework of the Basic Research Program of the National Research University, Higher School of Economics.
Conflict of the interests. The author declares no conflict of interests.
For citation: Sazhina S.V., Shevsky V.I., Sheiman I.M., Shishkin S.V. Interaction of health care providers: physicians' survey outcomes. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(1):4. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1230/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-1-4. (In Rus).

Введение

В последние десятилетия в мировом здравоохранении отмечается тенденция к усилению фрагментации в деятельности отдельных медицинских служб, являющаяся результатом развития новых медицинских технологий, усиления специализации медицины и использования способов оплаты медицинской помощи за отдельную услугу [1]. Важнейшие проявления этого процесса – нарушение преемственности и непрерывности наблюдения за пациентами на различных этапах оказания медицинской помощи, ослабление командной работы и координации действий различных служб [2–3].

Растет потребность в усилении интеграции медицинской помощи. Во многих развитых странах интеграционные процессы стали самостоятельным направлением политики в области охраны здоровья населения. Этим вопросам посвящены многочисленные исследования специалистов по управлению, организации и экономике здравоохранения [4–7]. Создан международный фонд интегрированной медицинской помощи (International Foundation of Integrated Care), деятельность которого сфокусирована на изучении вопросов взаимодействия различных медицинских служб. При этом в сферу анализа включаются вопросы интеграции собственно здравоохранения и социального обслуживания, органов местного самоуправления [4].

В России эти вопросы пока не выделены в самостоятельное направление государственной социальной политики, но потребность в этом возрастает, что требует проведения научных исследователей в данной области. Такая работа началась. В последние годы НИУ ВШЭ инициировал два исследовательских проекта по интеграции медицинской помощи. Специалисты университета выпустили несколько научных статей, посвященных поиску направлений и механизмов усиления интеграции деятельности отдельных звеньев системы, часть из которых была опубликована в ведущих зарубежных журналах [8–11]. Предметом анализа в растущей мере является взаимодействие здравоохранения и социальной службы.

Один из аспектов проблемы – эмпирическая оценка уровня фрагментации/интеграции здравоохранения. Эта оценка требует использования специфических методов анализа. Возможный вариант оценки – определение набора характеристик взаимодействия отдельных медицинских служб и выявление мнений врачей по каждой из них. Такой подход предполагает детальную оценку по каждому типу медицинских организаций и каждому «стыку» между ними, например, оценку взаимодействия между поликлиникой и стационаром. Выделяются конкретные вопросы о взаимодействии между врачами, например, проводится ли консультирование поликлинических врачей врачами стационара по постгоспитальному ведению сложных больных. Получить такие оценки можно на основе опросов врачей.

Первая попытка такого исследования была сделана в 2012 г. на основе опроса врачей в трех регионах страны. Были получены важные эмпирические свидетельства фрагментации в оказании медицинской помощи [12–13]. Результаты исследования были использованы при разработке стратегических документов развития российского здравоохранения [14].

В конце прошлого года было проведено повторное исследование данного вопроса по сходной методике. Основные его результаты представлены в данной статье.

2. Метод исследования

Для изучения проблемы были выделены линии взаимодействия между основными звеньями системы оказания медицинской помощи в нашей стране:

1) врачами участковой службы (врачами терапевтами и педиатрами участковыми, врачами общей практики) и врачами-специалистами поликлиник, в том числе при проведении диспансеризации и при ведении больных с хроническими и множественными заболеваниями;

2) поликлиниками и стационарами;

3) поликлиниками и станциями (отделениями) скорой медицинской помощи;

4) поликлиниками, стационарами и службами долечивания и реабилитации;

5) поликлиниками, стационарами и социальной службой.

Были определены формы взаимодействия основных медицинских служб, а также медицинских организаций и учреждений социального обслуживания, распространенность которых рассматривается в качестве характеристики уровня взаимодействия соответствующих звеньев. Для выявления отношения медиков к этим характеристикам был разработан инструментарий (анкета) социологического опроса. Вопросы специфицированы для врачей поликлиник, стационаров, врачей и фельдшеров службы скорой медицинской помощи.

Первый опрос был проведен в августе 2012 г. методом очного интервьюирования респондентов¹. Он охватил 100 медицинских учреждений в трех регионах страны (Вологодская, Калужская и Томская области). Общий объем выборки составил 1500 респондентов, в том числе работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 750 (50%), стационарах – 645 (43%), на станциях и отделениях скорой медицинской помощи – 105 (7%).

Второй опрос был проведен в период с 20 по 26 октября 2020 г. – в разгар пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). По понятным причинам, проведение очных интервью было исключено, поэтому использовался метод он-лайн опроса². Общее число респондентов составило 2316, в т.ч. 1977 врачей (84,0%), 31 фельдшер (1,3%) и 339 руководителей структурных подразделений и учреждений (14,6%). Понимая, что пандемия оказала влияние не только на взаимодействие различных звеньев системы здравоохранения, но и на текущую занятость респондентов, мы дополнили вопросы анкеты уточняющими словами «в условиях обычной работы до марта 2020 г.» и просили указать регион осуществления трудовой деятельности и занимаемую должность по состоянию на начало марта 2020 г. Согласно данным ответам, респонденты работали в медицинских учреждениях 81 региона страны, в том числе в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 1118 человек (48%), стационарах – 1068 (46%), на станциях и в отделениях скорой медицинской помощи – 130 (6%). Таким образом, распределение респондентов по типам медицинских организаций в двух опросах различалось незначительно.

Результаты

Взаимодействие врачей участковой службы и врачей-специалистов

В 2020 г. на вопрос «Практикуется ли в Вашей поликлинике совместная разработка планов ведения пациента врачами участковой службы и узкими специалистами?» 38,9% врачей поликлиник ответили, что в их поликлинике «всегда» (14,5%) и «часто» (24,4%) практикуется совместная разработка таких планов. Четверть опрошенных (25,4%) ответили, что такая практика в их поликлинике применяется редко. Каждый пятый врач поликлиники (21,9%) дал отрицательный ответ (рис. 1). То есть, примерно половина врачей отмечает отсутствие или низкую распространенность такой практики.

Следует констатировать, что по сравнению с 2012 годом доля врачей поликлиник, практикующих «всегда» и «часто» совместную разработку планов ведения пациентов немного увеличилась (с 32 до 38,9%). Однако и такой уровень взаимодействия пока нельзя назвать удовлетворительным, учитывая заложенный в модели поликлиники принцип совместной работы врачей разных специальностей по ведению сложных пациентов. Из этой модели следует, что все участковые врачи на постоянной основе должны участвовать в такой работе.

Рис. 1. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Насколько часто в Вашей поликлинике практикуется совместная разработка планов ведения пациента врачами участковой службы и узкими специалистами?» в 2012 и в 2020 гг., %

Врачам поликлиник был также задан вопрос о частоте направлений врачами участковой службы первичных пациентов к врачам-специалистам поликлиник. Смысл вопроса заключается в том, чтобы выяснить способность врачей участковой службы самим диагностировать заболевания и лечить пациентов, страдающих относительно несложными заболеваниями, не прибегая к помощи своих коллег-специалистов. В качестве ориентира для оценки можно принять средний процент первичных пациентов, направляемых врачами общей практики к врачам-специалистам в западноевропейских странах: по данным европейских исследователей он составляет 5–10% [15]. Остальных первичных пациентов врачи общей практики лечат сами. Как следует из ответов врачей поликлиник, в России складывается совершенно иная картина: только 29,7% врачей ответили, что врачи участковой службы направляют к врачам-специалистам менее 10% первичных пациентов, то есть они обращаются за помощью к врачам-специалистам примерно с такой же частотой как и их западноевропейские коллеги. Напротив, 60,6% опрошенных врачей такие направления практикуют намного чаще: 27,8% врачей – от 11 до 25% пациентов, а 32,8 % – свыше 25% пациентов (рис. 2). Столь высокая частота направлений, с одной стороны, отражает высокий уровень специализации врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а с другой стороны, является косвенной характеристикой невысокого уровня квалификации почти двух третей участковых врачей.

За период, прошедший с 2012 года, несмотря на декларируемую в России задачу укрепления участковой службы, доля участковых врачей, направляющих более 25% своих пациентов к врачам специалистам, не только не снизилась, а напротив, даже увеличилась (с 56 до 60,6%).

Когда речь заходит о формах взаимодействия врачей участковой службы и врачей-специалистов, то очень часто упоминается совместное ведение ими школ пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Однако более трети опрошенных врачей поликлиник (36,1%), утверждают, что в их поликлиниках нет школ пациентов, а 16,5% респондентов уклонились от ответа, что, скорее всего, свидетельствуют о том, что в их поликлиниках таких школ тоже нет (рис 3). Судя по ответам остальных врачей, можно предположить, что доля поликлиник, практикующих такую форму работы с пациентами, составляет не более половины от их общего числа, что явно недостаточно.

Рис. 2. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Примерно, какая часть первичных приемов пациентов участковой службы на практике, по Вашей оценке, заканчивается направлением к узкому специалисту в 2012 и в 2020 гг., %.

Рис. 3. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Организованы ли в Вашей поликлинике школы пациентов, страдающих хроническими заболеваниями*» в 2012 и в 2020 гг., %

* В 2020 г. респондентов просили указать какие школы организованы, даже если их деятельность на момент проведения опроса не осуществлялась по противоэпидемическим показаниям.

Что касается опыта взаимодействия участковых врачей с врачами отделений неотложной помощи, то почти половина (48,2%) врачей поликлиник сказали о том, что в их учреждениях информация о вызовах неотложной медицинской помощи передаётся участковым врачам «всегда» (31,3%) и «часто» (16,9%). Каждый пятый (19,9%) врач ответил отрицательно на этот вопрос и каждый шестой (15,9%) затруднился с ответом на этот вопрос, как показано на рис. 4.

В то же время по сравнению с 2012 годом прослеживается чётко выраженная тенденция усиления взаимодействия между врачами участковой службы и неотложной помощи.

Рис. 4. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Если в Вашей поликлинике есть отделение неотложной медицинской помощи, насколько часто передается участковым врачам информация о вызовах неотложной медицинской помощи?» в 2012 и в 2020 гг., %

Взаимодействие врачей поликлиник и стационаров

Для оценки уровня взаимодействия стационара и поликлиники важно иметь представление о частоте, источниках и способах получения информации врачами поликлиники (в первую очередь, участковыми врачами) о госпитализации их пациентов и полученной ими в стационаре медицинской помощи. Результаты опроса (рис. 5) показывают, что только каждый пятый врач поликлиники считает, что его поликлиника получает информацию о госпитализации всех находящихся в зоне её ответственности пациентов (19,6%) и еще 10,7% врачей поликлиники указывают, что получение информации имеет место в более чем 50% случаев госпитализации их пациентов. Почти 28% опрошенных врачей отметили, что имеют обрывочную информацию, которая поступает к ним от случая к случаю, а 18,5% опрошенных врачей поликлиники вообще не получают никакой информации о госпитализации их пациентов.

Если допустить, что 23,9% врачей, затруднившихся с ответом, близки к группе, давшей ответ «Не получает вообще», то можно сделать вывод о неприемлемом уровне информирования врачей поликлиник: они получают информацию о госпитализации их пациентов примерно лишь в каждом четвертом случае. При этом за годы между двумя опросами сократилась доля врачей, получающих информацию о госпитализации своих пациентов более чем в 50% случаев и обо всех случаях с 34% в 2012 году до 30,3% в 2020 г.

Рис. 5. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Как часто Ваша поликлиника получает информацию о госпитализации приписавшихся к ней пациентов» в 2012 и в 2020 гг., %

Недостаточная информированность врачей о госпитализациях их пациентов снижает преемственность лечения в амбулаторных условиях. Даже при таких требующих особого внимания заболеваниях, как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, практика посещения на дому пациентов в первые дни после завершения ими стационарного лечения охватывает менее половины таких пациентов – 45,5% (рис. 6).

Рис. 6. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Существует или существовала ли в условиях обычной работы до марта 2020 г. в Вашей поликлинике практика посещения на дому пациентов в первые дни после завершения ими стационарного лечения по поводу инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения?» в 2020 г., %

О взаимодействии врачей поликлиники и стационара в постгоспитальный период можно судить также по частоте контактов между врачами по вопросам ведения пациентов. Как следует из результатов опроса, лишь каждый шестой врач поликлиники (16,2%) систематически обращается к своим коллегам из стационара с уточняющими вопросами по ведению своих пациентов в амбулаторных условиях. Только каждый третий врач поликлиники (32%) использует эту возможность «иногда». А более половины врачей поликлиник не практикуют таких обращений или вообще затруднились ответить на этот вопрос (рис. 7).

Рис. 7. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Обращались ли Вы к лечащим врачам стационаров за необходимыми уточнениями, если у Вас возникали вопросы по ведению пациентов, выписанных ими, в условиях обычной работы до марта 2020 г.?» в 2020 г., %

Кроме того, оценивалась частота консультирования врачами стационара своих коллег из поликлиники. 38,2% врачей поликлиники вообще не имеют опыта консультаций с врачами стационаров по ведению больных в постгоспитальном периоде, каждый третий (33,1%) редко получает такую консультацию и только каждый шестой (14,2%) часто использует такую возможность. Обращает на себя внимание, что врачи стационара несколько выше оценивают частоту таких консультаций: 22,7% – как «частые» и 40,8% –– как «редко проводимые» (рис. 8). Причины такого расхождения требуют дополнительного исследования.

Рис. 8. Распределение ответов врачей поликлиник и стационаров а вопрос «Как часто, по Вашей оценке, врачи стационара консультировали врачей поликлиник в отношении тактики ведения пациента после стационарного лечения в условиях обычной работы до марта 2020 г.?» в 2020 г., %

Сравнение этих результатов с опросом 2012 года (рис. 9) показывает снижение в 1,5 раза доли врачей – частых участников таких консультаций (с 21 до 14,2%) и увеличения почти в 2 раза удельного веса врачей (с 20 до 38,2%), никогда не практикующих такую форму взаимодействия между врачами поликлиники и стационара.

Рис. 9. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Как часто, по Вашей оценке, врачи стационара консультируют врачей поликлиник в отношении тактики ведения пациента после стационарного лечения?» в 2012 и в 2020 гг., %

Существенную роль в оценке взаимодействия врачей поликлиники и стационара играет мнение врачей стационара о сформировавшемся уровне амбулаторной помощи. 30,3% врачей стационара постоянно сталкивались со случаями повторной госпитализации из-за неудовлетворительного оказания их пациентам помощи на амбулаторном этапе. Половина врачей стационара (50,7%) утверждает, что сталкивалась с подобной проблемой, пусть и в единичных случаях (рис. 10).

Рис. 10. Распределение ответов врачей стационаров на вопрос «Как часто в условиях обычной работы до марта 2020 г. к Вам возвращались пациенты, которые были ранее пролечены в Вашей медицинской организации, из-за неудовлетворительного оказания им помощи на амбулаторном этапе?» в 2020 г., %

Врачи стационаров поддерживают крайне слабую связь с участковыми врачами и заведующими отделениями поликлиник перед госпитализацией и в процессе лечения пациентов в стационаре: свыше трети (34,3%) опрошенных никогда не обращаются к коллегам в поликлиники, еще половина (50,6%) делают это «редко» и «иногда» (рис. 11). Врачей, «часто» и даже «во всех случаях» поддерживающих связь со своими коллегами из поликлиники, набралось только 11,7%. В определенной степени это можно объяснить широко распространенным в среде врачей стационара мнением об их профессиональном превосходстве над поликлиническими коллегами.

Обращает на себя внимание, что, судя по оценкам и врачей поликлиник, и врачей стационаров, частота связей между ними уменьшилась за рассматриваемый период времени.

Рис. 11. Распределение ответов врачей стационаров на вопрос «Как часто Вы связываетесь при поступлении пациента или в процессе лечения с его участковым врачом или с заведующим отделением поликлиники?» в 2012 и в 2020 гг., %

Важным условием должного взаимодействия между поликлиниками, стационарами и другими медицинскими учреждениями является обеспечение их современными электронными средствами связи между собой. Только 28,5% опрошенных врачей поликлиник считают, что у них есть доступ ко всем электронным медицинским записям их пациентов, внесённых врачами их или других медицинских организаций. 28,1% этих врачей доступны только внутриучрежденческие электронные записи. Для остальных 36,7% врачей поликлиник эта информация или ограничивается отдельными записями или вообще недоступна (рис. 12).

Рис. 12. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Имеете ли Вы доступ ко всем электронным медицинским записям пациента (результаты проведенных обследований и консультаций, информация об обращениях и лечении пациента), если они были внесены врачами Вашей или других медицинских организаций вашего субъекта РФ?» в 2020 г., %

Приходится констатировать, что системы сбора информации о месте лечения пациента и объеме полученной помощи пока еще мало доступны для врачей амбулаторно-поликлинического звена. Это препятствует обеспечению преемственности лечения.

В стационарах ситуация ещё более сложная. Только 18% опрошенных врачей стационаров считают, что у них есть доступ ко всем электронным медицинским записям их пациентов, внесённых врачами их или других медицинских организаций. 27,4% врачей стационара доступны только внутриучрежденческие электронные записи. Для остальных врачей стационаров эта информация или ограничивается отдельными записями, или вообще недоступна (рис. 13).

Рис. 13. Распределение ответов врачей стационаров на вопрос «Имеете ли Вы доступ ко всем электронным медицинским записям пациента (результаты проведенных обследований и консультаций, информация об обращениях и лечении пациента), если они были внесены врачами Вашей или других медицинских организаций вашего субъекта РФ?» 2020 г., %

Взаимодействие врачей поликлиник и станций скорой медицинской помощи

Задаваемые врачам поликлиник вопросы касались получения ими информации об обращении их пациентов в службу скорой медицинской помощи. Половина (50,4%) врачей уверено заявили, что их поликлиники извещаются обо всех вызовах к их пациентам (в 2012 году – только 17%). По оценкам 22,8% врачей поликлиник, принявших участие в опросе, службы скорой медицинской помощи извещают поликлиники о вызовах к их пациентам иногда или редко, 10,4% респондентов ответили, что вообще не получают подобной информации, а 16,4% затруднились с ответом. Сравнение данных опросов 2020 и 2012 гг. показывает, что ситуация с информированием поликлиник службой скорой медицинской помощи о вызовах к их пациентам за эти годы значительно улучшилась (рис 14).

Рис. 14. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Насколько часто участковый врач в Вашей поликлинике получает информацию о вызовах скорой медицинской помощи к приписанному к нему населению?» в 2012 и в 2020 гг.,%

Диспетчерские службы скорой помощи относительно часто сообщают в поликлиники о необходимости активного посещения и наблюдения пациентов, к которым выезжала скорая помощь. В отношении детей такая информация по каждому вызову поступает в поликлиники значимо чаще, чем в отношении взрослых пациентов (44,6 и 21,5% соответственно). Если к этому прибавить группу респондентов, ответивших «В большей части случаев», то получится относительно оптимистический результат – 76,1% для детей и 50,7% для взрослых.

Для своевременного принятия оперативных решений медицинскими работниками службы скорой медицинской помощи в процессе оказания медицинской помощи пациентам большое значение имеет доступность для работников скорой медицинской помощи медицинских записей пациентов, созданных в медицинских организациях региона. Из результатов опроса (рис. 15) следует, что все электронные записи, касающиеся пациентов, доступны только 9,2% респондентов (врачей и фельдшеров), работающих в службе скорой медицинской помощи. Для 27,7% медицинских работников скорой помощи доступны лишь отдельные электронные медицинские записи, а для почти двух третей опрошенных они недоступны (53,1%) или у них вообще нет представления о такой возможности (10%).

С учётом того, что в настоящее время электронные записи составляют лишь небольшую часть всех медицинских записей, возможности получения информации о пациентах у медицинских работников скорой помощи очень ограничена, что не способствует эффективному взаимодействию сотрудников скорой помощи и остальных медицинских организаций и, соответственно, реализации принципа преемственности и непрерывности оказания медицинской помощи.

Рис. 15. Распределение ответов работников скорой медицинской помощи на вопрос «Имеете ли вы доступ ко всем электронным медицинским записям пациента (результаты проведенных обследований и консультаций, информация об обращениях и лечении пациента), внесенных врачами медицинских организаций вашего субъекта РФ?» в 2020 г., %

Взаимодействие поликлиник и стационаров со службами долечивания и реабилитации

Практики получения информации поликлиниками от реабилитационных учреждений, судя по результатам опроса (рис. 16), пока распространены явно недостаточно. Только 23,2% врачей «всегда» или «часто» получают информацию о результатах санаторно-курортного лечения пациентов, которым они оформляли санаторно-курортную карту, почти половина врачей (47,3%) получают данную информацию «редко» либо «никогда». Большой удельный вес затруднившихся с ответом врачей (29,6%), скорее всего, свидетельствует о том, что этой преемственности не придается должного значения. И по сравнению с 2012 годом этот показатель не претерпел каких-либо существенных изменений.

Рис. 16. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Как часто вы получаете информацию о результатах санаторно-курортного лечения пациентов, которым Вы оформляли санаторно-курортную карту?» в 2012 и в 2020 гг., %

Вопросы, задаваемые врачам стационаров о взаимодействии стационара и служб долечивания и реабилитации, касались частоты перевода пациентов в учреждения долечивания и реабилитации и использования коечного фонда, обусловленного несвоевременностью или невозможностью этого перевода. Только 20,6% представителей стационаров сказали, что их пациенты при наличии показаний «всегда» или «часто» переводятся для долечивания в специализированные учреждения/отделения восстановительного лечения. Напротив, 57,4% сообщили, что такие пациенты направляются в специализированные учреждения «редко» и «иногда», а 14,6% никогда не направляли этих пациентов в подобные учреждения (рис. 17). Из этой же диаграммы видно, что в 2020 году эта ситуация не претерпела особых изменений по сравнению с 2012 годом.

Рис. 17. Распределение ответов врачей стационаров на вопрос «Как часто пациенты Вашего стационара при наличии показаний переводились для долечивания в специализированные учреждения (отделения) восстановительного лечения?» в 2012 и в 2020 гг., %

По мнению 40,9% врачей стационаров доля коечного фонда, который используется не по назначению из-за невозможности своевременного перевода пациентов в учреждения восстановительного лечения, составляет не более 10%. Каждый третий опрошенный врач стационара (33,5%) считает ее более существенной – «от 11% и более». Вместе с тем следует отметить, что по сравнению с 2012 годом существенно сократилось доля респондентов, указавших, что таким образом используется более половины коечного фонда – с 23 до 4,1% в 2020 г., и соответственно увеличилась доля тех, кто оценил такое использование коечного фонда в интервале от 11 до 30% (рис. 18). Это позволяет сделать вывод о возможном некотором повышении эффективности использования коечного фонда.

Рис. 18. Распределение ответов врачей стационаров на вопрос «По Вашему мнению, какая часть конечного фонда Вашего стационара была занята пациентами, нуждавшимися в переводе в учреждения (отделения) восстановительного лечения или учреждения социальной помощи?» в 2012 и в 2020 гг., %

Взаимодействие врачей поликлиник и стационаров с работниками социальных служб

Более половины (54,6%) врачей поликлиник утверждают, что они осуществляют взаимодействие с отделами социального обеспечения, 12,8% – с работниками стационарных учреждений социального обслуживания, а 41,8% опрошенных такое взаимодействие не подтвердили (рис. 19).

Рис. 19. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «С работниками каких социальных служб Вы взаимодействовали в своей работе в условиях обычной работы до марта 2020 г.?» в 2020 г., %

Что касается активности врачей поликлиник во взаимодействии со службой социальной защиты по вопросам, касающимся наблюдаемых ими пациентов, то «всегда» или «часто» обращался в службу социальной защиты по собственной инициативе лишь каждый шестой врач (16,4%), а «иногда» и «редко» – лишь каждый третий (36,2%). При этом каждый третий врач (36,5%) «никогда» не делал подобных обращений. К последним с большой долей вероятности можно отнести и 10,8% врачей, затруднившихся с ответом (рис. 21).

Рис. 20. Распределение ответов врачей поликлиник на вопрос «Обращались ли Вы по собственной инициативе в службы социальной защиты в тех случаях, когда считали, что Вашим пациентам необходима помощь этих служб, в условиях обычной работы до марта 2020 г.?» в 2020 г., %

Более половины врачей стационара (57,2%) сказали, что их пациенты даже при наличии показаний переводятся в стационарные учреждения социальной помощи очень «редко» и «иногда», а каждый пятый (20,8%), что такие переводы не практикуются вообще (рис. 21). Таким образом, абсолютное большинство выписываемых из стационара больных, нуждающихся в социальной помощи, своевременно её получить не могут, что не может не сказаться на результативности уже оказанной стационарной медицинской помощи.

Рис. 21. Распределение ответов врачей стационаров на вопрос «Как часто пациенты Вашего стационара при наличии показаний переводятся в стационарные учреждения социальной помощи?» в 2012 и в 2020 гг., %

По сравнению с 2012 годом значение суммы показателей «редко» и «иногда» возросло с 49 до 57,2%. В то же время сумма показателей «всегда» и «часто» снизилась с 13,0 до 10,2%. Это может свидетельствовать об ухудшении доступности социальной помощи.

Общая оценка врачебным сообществом уровня преемственности лечения и непрерывности ведения пациентов в регионе

Мнения всех опрошенных врачей об уровне преемственности лечения и непрерывности ведения пациентов в их регионах разделились: всего лишь 8,6% считают его «высоким», 36,8% – «средним», а почти половина (46,8%) – «низким» (рис. 22).

Сравнение показателей за 2012 и 2020 гг. показывает, что достаточно равномерное увеличение удельного веса респондентов, выбравших каждый из трех вариантов оценки, произошло не за счёт изменения структуры мнений в ту или иную сторону, а за счёт резкого уменьшения доли группы ранее затруднившихся с ответом врачей.

Рис. 22. Распределение ответов на вопрос «Как бы Вы оценили степень преемственности ведения пациентов между стационарными и амбулаторными учреждениями в Вашем регионе» в 2012 и в 2020 гг., % от всех опрошенных

Обсуждение

1) Основываясь на результатах исследования можно сделать вывод о том, что сложившийся уровень взаимодействия между участковой службой и врачами-специалистами поликлиники явно недостаточен. Лишь чуть больше трети врачей отмечают, что в их поликлинике практикуется совместная разработка врачами участковой службы и врачами-специалистами планов ведения пациентов. Практика совместной работы врачей участковой службы и врачей-специалистов в рамках ведения школ пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, реализуется лишь в примерно половине поликлиник. Передача врачам участковой службы информации об обращении их пациентов в отделение неотложной помощи подтверждает только половина опрошенных врачей.

Сравнение данных опросов 2012 и 2020 годов показывает некоторое улучшение показателей совместного планирования ведения пациентов врачами участковой службы и врачей-специалистов, увеличение числа школ для хронических пациентов и повышение частоты информирования специалистами отделений неотложной помощи врачей участковой службы об их пациентах, прибегнувших к неотложной помощи. Но масштабы позитивных изменений этих параметров невелики.

2) Взаимодействие врачей поликлиник и врачей стационаров в период нахождения их пациентов в стационаре, а также на постгоспитальном этапе имеет весьма ограниченный характер. Относительно удовлетворительный обмен информацией между врачами стационаров и поликлиник происходит не более чем в одной трети случаев, а каждый пятый из опрошенных врачей поликлиники вообще не получает никакой информации о госпитализации своих больных. Не отмечается улучшения этого показателя за последние годы.

Лишь 56% опрошенных врачей поликлиник подтвердили наличие практики посещения на дому пациентов в первые дни после завершения ими стационарного лечения по поводу инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения. Такое положение вещей явно не обеспечивает преемственность ведения пациентов.

Низкий уровень взаимодействия врачей поликлиник и стационаров в ходе стационарного лечения больных проявляется и в том, что из поликлиник редко поступают обращения и вопросы, касающиеся состояния и проводимого в стационаре лечения их пациентов. В свою очередь, врачи стационаров также не отличаются активностью во взаимодействии с участковыми врачами или с заведующими отделениями поликлиник.

3) Важной характеристикой преемственности медицинской помощи является уровень информированности участковых врачей о вызовах к их пациентам скорой медицинской помощи, в том числе заканчивающихся экстренной госпитализацией. По мнению Всемирной организации здравоохранения, непрерывность (преемственность) оказания медицинской помощи является определяющим фактором её эффективности [16]. Для обеспечения этой эффективности врачи первичного звена должны осуществлять постоянное наблюдение за своими пациентами. Вызов скорой медицинской помощи, а тем более госпитализация этих больных – это явные признаки обострения заболеваний. Часть из них врач может предотвратить, а если не может, то должен хотя бы знать о случаях госпитализаций, чтобы обеспечить преемственность лечения. Однако лишь половина врачей получает информацию обо всех случаях вызовов скорой помощи к своим пациентам.

4) Уровень преемственности между реабилитационными учреждениями и поликлиниками, остается явно недостаточным – только 23,2% врачей «всегда» и «часто» получают информацию о результатах санаторно-курортного лечения пациентов, которым они оформляли санаторно-курортную карту. Не лучше обстоят дела с преемственностью между стационарами и учреждениями (отделениями) восстановительного лечения. Это приводит к неэффективному использованию коечного фонда стационаров и снижению результативности лечения пациентов.

5) Результаты опроса показывают, что только каждый шестой врач поликлиник «всегда» и «часто» обращался по собственной инициативе в службы социальной защиты в тех случаях, когда считает, что его пациентам необходима помощь этих служб, а каждый третий «никогда», что свидетельствует о недостаточном уровне взаимодействия тесно связанной между собой медицинской и социальной помощи. Указанное взаимодействие ещё менее выражено между стационарами и учреждениями социальной защиты – здесь аналогичные показатели составляют всего 10,2 и 20,8% соответственно.

6) С учётом того, что в настоящее время электронные записи составляют лишь относительно небольшую часть всех медицинских записей, возможности оперативного получения информации врачами о своих пациентах весьма ограничены, что не способствует эффективному взаимодействию врачей различных медицинских организаций. Приходится констатировать, что полноценная система сбора информации о всех эпизодах лечения пациента и объемах полученной помощи, которая могла бы использоваться медиками и в первую очередь врачами первичного звена, пока еще не создана, что снижает возможности обеспечить преемственность лечения.

Заключение

Полученные оценки уровня взаимодействия основных звеньев оказания медицинской помощи позволяют сделать вывод о сохраняющейся фрагментации российской системы оказания медицинской помощи. Выявленные проблемы являются следствием низкой приоритетности вопросов усиления интеграции медицинской помощи. В деятельности органов управления здравоохранением всех уровней этим вопросам уделяется недостаточное внимание. Управление медицинскими организациями слабо нацелено на налаживание связей между отдельными звеньями системы. Технические средства для этого недостаточны.

Все это диктует необходимость выделения в качестве самостоятельного предмета государственной политики в сфере здравоохранения деятельности по усилению интеграционных процессов между звеньями оказания медицинской помощи.

Библиография

1. Halvorson G.C. Health Care Will Not Reform Itself. Productivity Press. 2009. 184 p.
2. Enthoven A. Integrated Delivery Systems: The Cure for Fragmentation. The American Journal of Managed Care. 2009. S284-290.
3. Enthoven A. What is an Integrated Health Care Financing and Delivery System (IDS / Health Econ Outcome Res. 2016. Open Access 2016 v.2:115.
4. Somanathan A. Strengthening Integrated Care in European Union. World Bank. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper April 2018. [Интернет]. URL: http://hdl.handle.net/10986/33405. (Дата обращения: 27.01.2021).
5. Cortese D., Smoldt R. Taking Steps Toward Integration. Health Affairs. 2007; 26; (1): w68–w71.
6. Ham C. Payment systems and incentives to support integrated care. The King’s Fund. 2013.
7. Keshvani P., Walsh A. Physician-Hospital Integration Strategies. Health Care Law Monthly December 2013. [Интернет]. URL: https://www.mcguirewoods.com/news-resources/publications/health_care/Physician-Hospital-Integration-Strategies.pdf. (Дата обращения: 27.01.2021).
8. Шевский В.И., Шейман И.М. Проблемы формирования интегрированной системы здравоохранения. Вопросы государственного и муниципального управления. 2013; (3): 24-47.
9. Apolihin O., Sheiman I., Shishkin S., Katibov M. Building the integrated system of urological services: The impact on utilization and cost of care. International Journal of Healthcare. 2018; 4 (2): 10-19.
10. Sheiman I. Payment Methods for Integration: Typology, Evidence and Pre-conditions of Implementation. Journal of Pharmaceutical Care & Health Systems. 2016;3 (2):1–10.
11. Sheiman I., Shevsky V. Concentration of health care providers: does it contribute to integration of service delivery? Risk Management and Healthcare Policy. 2019; (12): 153–166.
12. Шевский В.И., Шейман И.М., Ахметзянов А.Р., Зарочинцева И.В. Интеграция усилий медицинских организаций при оказании пациентам медицинской помощи: мнение врачей. Здравоохранение. 2013; (6): 42-59.
13. Sheiman I., Shevski V. Evaluation of health care delivery integration: The case of the Russian Federation. Health Policy. 2014; (1): 1–10.
14. Шишкин С.В., Власов В.В., Колосницына М.Г., Боярский С.Г., Засимова Л.С., Кузнецов П.П., Овчарова Л.Н., Хоркина Н.А., Шейман И.М., Степанов И.М., Шевский В.И., Якобсон Л.И. Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени. Совместный доклад Центра Стратегических Разработок и Высшей школы экономики от 21.02.2018 г. 56 с. М.: Центр стратегических разработок, 2018.
15. Kringos D., Boerma W., Hutchinson A., Saltman R.B.. Building Primary Care in a Changing Europe. Observatory Studies Series. Copenhagen. 2015; (38).
16. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, 2008, глава 3. [Интернет]. URL: https://www.who.int/whr/2008/ru/. (Дата обращения: 27.01.2021).

References

1. Halvorson G.C. Health Care Will Not Reform Itself. Productivity Press. 2009. 184 p.
2. Enthoven A. Integrated Delivery Systems: The Cure for Fragmentation. The American Journal of Managed Care 2009. S284-290.
3. Enthoven A. What is an Integrated Health Care Financing and Delivery System (IDS / Health Econ Outcome Res. 2016. Open Access 2016 v.2:115.
4. Somanathan A. Strengthening Integrated Care in European Union. World Bank. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper April 2018. [Online] [cited 2021 Jan 27]. Available from: http://hdl.handle.net/10986/33405.
5. Cortese D., Smoldt R. Taking Steps Toward Integration. Health Affairs. 2007. Vol. 26, No. 1: w68–w71.
6. Ham C. Payment systems and incentives to support integrated care. The King’s Fund. 2013.
7. Keshvani P., Walsh A. Physician-Hospital Integration Strategies. Health Care Law Monthly December 2013. [Online] [cited 2021 Jan 27]. Available from: https://www.mcguirewoods.com/news-resources/publications/health_care/Physician-Hospital-Integration-Strategies.pdf.
8. Shevskiy V.I., Sheyman I.M. Problemy formirovaniya integrirovannoy sistemy zdravookhraneniya [Problems of developing integrated health care system]. Voprosy gosudarstvennogo i munitsipal`nogo upravleniya 2013; (3): 24-47. (In Russian)
9. Apolihin O., Sheiman I., Shishkin S., Katibov M. Building the integrated system of urological services: The impact on utilization and cost of care. International Journal of Healthcare 2018. 4(2): 10-19.
10. Sheiman I. Payment Methods for Integration: Typology, Evidence and Pre-conditions of Implementation. Journal of Pharmaceutical Care & Health Systems 2016. 3(2): 1–10.
11. Sheiman I., Shevsky V. Concentration of health care providers: does it contribute to integration of service delivery? Risk Management and Healthcare Policy 2019; (12):153–166.
12. Shevskiy V.I., Sheyman I.M., Akhmetzyanov A.R., Zarochintseva I.V. Integratsiya usiliy meditsinskikh organizatsiy pri okazanii patsientam meditsinskoy pomoshchi: mnenie vrachey [Integrating efforts of healthcare organizations in providing care to patients: doctors’ opinion]. Zdravookhranenie 2013;(6): 42-59. (In Russian)
13. Sheiman I., Shevski V. Evaluation of health care delivery integration: The case of the Russian Federation // Health Policy. 2014. No 1. P. 1–10.
14. Shishkin S.V., Vlasov V.V., Kolosnitsyna M.G., Boyarskiy S.G., Zasimova L.S., Kuznetsov P.P., et al. Zdravookhranenie: neobkhodimye otvety na vyzovy vremeni [Healthcare: necessary responses to the challenges of time]. Sovmestnyy doklad Tsentra Strategicheskikh Rasrabotok i Vysshey sholy ekonomiki ot 21.02.2018. 56p. Moscow: Tsentr Strategicheskikh Rasrabotok, 2018. (In Russian)
15. Kringos D., Boerma W., Hutchinson A., Saltman R.B. Building Primary Care in a Changing Europe. Observatory Studies Series. 2015. No. 38. Copenhagen.
16. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch` segodnya aktual`nee, chem kogda-libo [Primary health care: now more actual than ever]. The World Health Report 2008, ch. 3. [Online] [cited 2021 Jan 27]. Available from: https://www.who.int/whr/2008/ru/. (In Russian)

Дата поступления: 14.02.2021

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*