СТРУКТУРА ИЗБЫТОЧНОЙ СМЕРТНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАНДЕМИЕЙ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, У ГОРОДСКИХ И СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ |
19.11.2021 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-1
1,2 Сабгайда Т.П. Резюме Пандемия новой коронавирусной инфекции обострила демографическую проблему в Российской Федерации, особенно остро стоявшую в сельской местности. При этом по официальным данным только треть избыточной смертности 2020 года обусловлена заболеванием COVID-19. Цель: сравнить структуру прироста смертности у городских и сельских жителей и определить различия в путях формирования потерь, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции. Материал и методы. На основе предварительных данных Росстата проведен анализ прироста количества умерших на 100000 населения в 2020 году по сравнению с 2019 годом для мужчин и женщин, проживающих в городской и сельской местности Российской Федерации. Сравнивались показатели по основным классам причин смерти и отдельным заболеваниям для трех возрастных групп: 15-49 лет, 50-64 года, 65 лет и старше. Сравнение частот проводилось по критерию Хи-квадрат. Результаты. Среди городского и сельского населения соответственно: частота смерти выросла на 20,6% и 15,4%; смертность от COVID-19 составила 109,4 и 67,5 на 100000 населения; в величине прироста общей смертности доля COVID-19 составила 44,6% и 33,0%. Среди горожан частота смерти мужчин от COVID-19 превышает частоту смерти женщин в 1,8 раза в возрасте 15-49 лет, в 2,0 раза в возрастах 50-64 года и 65 лет и старше; среди сельских жителей эти величины составляют соответственно 1,2, 1,4 и 1,8. Заключение. В избыточной смертности, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции и составляющей почти пятую часть смертности 2019 года, доля прямых потерь от COVID-19 недооценена. Прямые потери, связанные с сопутствующим инфицированием коронавирусом SARS-CoV-2, прослеживаются на популяционном уровне, начиная с возраста 65 лет у мужчин и 50 лет у женщин, при смерти от болезней нервной системы, ишемической болезни сердца, хронических заболеваний нижних дыхательных путей и болезней поджелудочной железы. При меньшем уровне избыточной смертности сельского населения, четверть её составляют косвенные потери от пандемии, связанные со снижением доступности медицинской помощи. В избыточной смертности городского населения на косвенные потери приходится около десятой части, они преимущественно обусловлены последствиями связанного с пандемией стресса и вынужденной изоляцией. Выявлены признаки неполного обследования умерших лиц старших возрастных групп для установления причин смерти, особенно среди сельских жителей. Ключевые слова: избыточная смертность; частота смерти; влияние коронавируса на летальность; прямые потери; косвенные потери
Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
THE STRUCTURE OF EXCESS MORTALITY DUE TO THE NOVEL CORONAVIRUS INFECTION PANDEMIC IN URBAN AND RURAL RESIDENTS Abstract Significance. The pandemic of the novel coronavirus infection has further exacerbated the demographic problem in the Russian Federation, which was especially acute in rural areas. However, according to official data, only one third of the excess mortality in 2020 is accounted for by COVID-19. Purpose: to compare the structure of mortality growth in urban and rural residents and determine differences in loss associated with the COVID-19 pandemic. Material and methods. Based on the Rosstat preliminary data, the author has analyzed increase in the number of deaths per 100,000 population in 2020 compared to 2019 among males and females residing in urban and rural areas of the Russian Federation. The indicators were compared by major classes of death causes and individual diseases across the following three age groups: 15-49 years, 50-64 years, and 65 years and older. Comparison was carried out by the Chi-square test. Results. Among the urban and rural population the death rate increased by 20.6% and 15.4%, respectively; the COVID-19 mortality equaled to 109.4 and 67.5 per 100,000 population; the share of COVID-19 in the increased total mortality added up to 44.6% and 33.0%, respectively. Among urban residents, the frequency of deaths from COVID-19 in males exceeds the female one 1.8 times in population aged 15-49, 2.0 times in population aged 50-64 and 65 +; among rural residents, these values equal to 1.2, 1.4 and 1.8, respectively. Conclusion. In the structure of excess mortality associated with the spread of the novel coronavirus infection that accounted for almost one fifth of deaths in 2019, the share of direct loss due to COVID-19 is underestimated. The direct loss associated with co-infection with SARS-CoV-2 virus can be traced at the population level, starting from the age of 65 in males and 50 years in females, in case of deaths from diseases of the nervous system, coronary heart disease, chronic diseases of the lower respiratory tract and diseases of the pancreas. With a lower level of excess mortality among rural population, its quarter is accounted for by indirect loss due to the pandemic associated with the decreased access to medical care. In the structure of excess mortality among urban population, indirect loss accounts for about one tenth, and is mainly due to consequences of stress associated with the pandemic and forced isolation. Signs of incomplete examination of the deceased in older age groups to determine the death causes, especially among rural residents, have been identified. Keywords: excess mortality; death rate; the impact of SARS-CoV-2 on mortality; direct loss; indirect loss
For correspondence: Tamara P. Sabgayda, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Пандемия новой коронавирусной инфекции обострила демографическую проблему в Российской Федерации. По сравнению с 2019 годом в 2020 умерло на 232,8 тысяч человек больше. Из них на случаи смерти от COVID-19 в качестве основной причины смерти или в качестве причины, отнесенной к прочим важным состояниям, приходится лишь треть (36,3%). Остальная избыточная смертность предположительно относится к косвенным потерям от пандемии, обусловленным связанным с ней «стрессом» и снижением доступности медицинской помощи. Однако в допандемический период на фоне улучшения ситуации в здравоохранении в целом отмечалось обострение проблемы доступности медицинской помощи для сельского населения [1]. В сельском здравоохранении преобладали негативные процессы: тенденции к тотальному сокращению больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений, ухудшению кадрового обеспечения [2]. Накануне пандемии специалисты отмечали, что для укрепления здоровья населения сельских территорий требовались серьезные финансовые вливания и разработка дополнительных инструментов реализации стратегических планов развития страны и ее территорий [3], т.е. наблюдаемые в стране улучшения в системе здравоохранения коснулись сельского здравоохранения в меньшей степени. Отмечалось, что сельское население испытывает трудности с получением не только высокотехнологичных медицинских услуг, но и первичной медико-санитарной помощи [4,5], в обеспечении медикаментами [6]. Такая ситуация заведомо предполагает существенные непрямые потери, связанные с пандемией, среди сельского населения. Они окажут негативное влияние на безопасность страны, поскольку введение против России экономические санкции привели к необходимости повышения объемов производства отечественной сельскохозяйственной продукции для импортозамещения. По оценкам экспертов, для этого требуется резко увеличить объемы производства продовольственной продукции российскими товаропроизводителями [7], что предполагает вовлечения дополнительно большего количества сельских жителей в аграрный сектор. Но и до пандемии серьезной проблемой для реализации крупных сельскохозяйственных проектов и успешного функционирования агрохолдингов являлась исчерпанность человеческого потенциала на многих территориях страны, включая черноземные регионы [8]. В среднем по стране доля сельских жителей сократилась с 26,8% в 2000 году до 25,3% в 2020 году. Кроме неблагоприятных демографических характеристик, для сельского населения Российской Федерации в текущем веке характерны тренды ухудшения здоровья [9], темпы роста заболеваемости и структура смертности среди сельского населения носит более негативный характер, чем в городах [10,11]. Среди сельских жителей отмечается распространение социально-значимых заболеваний и рост инвалидности [2], сверхсмерность мужчин трудоспособного возраста [12]. Отмечается также наличие различий, подчас существенных, не только в характеристиках общественного здоровья, но и в самосохранительном поведении городского и сельского населения [3], а также низкий уровень доступности медицинской помощи [1,13]. Столь разные условия в состоянии здоровья, самосохранительном поведении и условиях получения медицинской помощи городских и сельских жителей позволяют предположить, что структура сверхсмертности из-за распространения новой коронавирусной инфекции у них также будет разной. При этом следует учитывать, что в ряде случаев инфицирование коронавирусом отмечалось как сопутствующее заболевание и статистически эти смерти учитывались от других причин. Накопленный к настоящему времени клинический опыт и данные научных исследований позволяют предположить, что коронавирус при инфицировании может затрагивать почти все органы и системы организма, а также провоцировать развитие различных патологий после перенесенного заболевания COVID-19. Статистический анализ структурных изменений смертности на популяционном уровне в масштабах страны позволит выявить эпидемиологические особенности влияния сопутствующего инфицирования на избыточную смертность от отдельных заболеваний. Цель: сравнить структуру прироста смертности у городских и сельских жителей и определить различия в путях формирования потерь, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции. Методы На основе предварительных данных Росстата проведен анализ количества умерших на 100000 населения в 2019 и 2020 годы. Рассчитывался прирост общей смертности мужчин и женщин Российской Федерации от основных классов причин смерти. Для тех заболеваний, при которых был показан риск повышенной смертности от COVID-19, сравнивались показатели прироста частоты смерти мужчин и женщин, проживающих в городской и сельской местности. В структуре болезней нервной системы и психических расстройств рост смертности наблюдался для соответствующих рубрик «другие заболевания», поэтому эти классы причин мы проанализировали в целом. Проведено сравнение показателей для трех возрастных групп: 15-49 лет, 50-64 года, 65 лет и старше. Для уточнения путей формирования анализируемых потерь кроме заболеваний, от которых смертность выросла, в анализ были включены блоки: неизвестные причины смерти; причины смерти, обусловленные алкоголем или наркотиками. Сравнение долей проводилось по четырехпольным таблицам с использованием критерия Хи-квадрат. Результаты Общая смертность населения Российской Федерации от основных классов причин смерти выросла с 2019 по 2020 годы на 19,2% (с 12,3 до 14,6 на 1000 населения), среди городского населения на 20,6% и на 15,4% среди сельского населения (p<0,0001 во всех указанных случаях). Смертность от COVID-19 в 2020 году составила 109,4 на 100000 населения в городской местности и 67,5 среди сельского населения. В величине прироста общей смертности доля COVID-19 составила 44,6% для городского населения и 33,0% для сельского населения. Как и предполагалось, в величине прироста общей смертности сельского населения доля непрямых потерь, связанных с пандемией, больше, чем среди городского населения. Увеличение количества умерших на 100 тыс. населения отмечается почти для всех основных классов причин смерти (рис. 1), наибольший прирост отмечается для болезней органов дыхания. Заметно выросла в 2020 году частота причин 18 класса – «Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».
В целом, общая смертность от всех причин в большей степени выросла среди женщин, особенно при смерти от болезней органов дыхания. Частота избыточной смерти мужчин больше, чем у женщин, при болезнях эндокринной и мочеполовой систем, болезнях системы кровообращения, психических расстройствах и болезнях органов пищеварения, т.е. при классах болезней, которые сопряжены с риском повышенной смертности от COVID-19. В таблицах 1А и 1В приведены значения общей смертности мужчин и женщин трех возрастных групп для городской и сельской местности в 2019 и 2020 годах и величина прироста смертности от отдельных причин. Смертность от COVID-19 существенно больше среди городского населения: частота смерти городских мужчин в возрасте 15-49 лет превышает частоту смерти сельских мужчин соответствующего возраста 1,5 раза, в возрасте 50-64 года – в 1,7 раза, а в возрасте 65 лет и старше – в 2,2 раза; среди женщин эти величины составляют соответственно 1,0, 1,2 и 2,0 (p<0,05 только для возраста 65+). Частота смерти мужчин от COVID-19 вдвое превышает частоту смерти женщин. Среди городских жителей это соотношение относительно стабильно (в 1,8 раза в возрасте 15-49 лет, в 2,0 раза в возрастах 50-64 года и 65 лет и старше), а среди сельских жителей оно увеличивается с возрастом (1,2, 1,4 и 1,8). Таблица 1А Показатели общей смертности мужчин (на 100000) трех возрастных групп для городской (Г) и сельской (С) местности в 2019 и 2020 годах и величина прироста смертности от отдельных причин (%)
Таблица 1В Показатели общей смертности женщин (на 100000) трех возрастных групп для городской (Г) и сельской (С) местности в 2019 и 2020 годах и величина прироста смертности от отдельных причин (%)
В классе симптомов, признаков и отклонений от нормы около четверти случаев смерти приходятся на смерть по неустановленным причинам, её частота осталась неизменной с 2019 года. В целом, частота неизвестных причин смерти населения и городской, и сельской местности изменилась мало. Однако существенно выросла частота установления диагноза смерти «Старость», который ставится лицам с 80-летнего возраста (рис. 2). Эта причина составляет более половины в смертности от причин 18 класса среди городских жителей и более двух третей среди сельских жителей.
Отметим, что в 2020 году доля мужчин в возрасте 80 лет и старше среди населения составляла 2,1% в городской и 2,3% в сельской местности, доля женщин этого возраста – 5,2% и 6,2% соответственно. Различие между городскими и сельскими жителями по доле лиц указанной возрастной группы статистически значимо и для мужчин, и для женщин (p<0,0001). Обсуждение По сравнению с городским населением, среди сельского населения прирост смертности в 2020 году меньше, что объясняется более низкой его смертностью от COVID-19, а также меньшей распространенностью вируса SARS-CoV-2 из-за менее интенсивной его передачи среди населения с низкой плотностью [14]. Возможно также предположить влияние сельского образа жизни с большим пребыванием на свежем воздухе селян и, соответственно, меньшим распространением среди них гиповитаминоза витамина D, чем среди горожан, который, по мнению клиницистов, утяжеляет течение COVID-19 [15]. Кроме того, исследование в Японии показало, что риск заражения в помещении почти в 19 раз выше, чем на открытом воздухе [16]. Прирост общего количества умерших на 100 тыс. населения увеличивается с возрастом, поскольку старшие возрастные группы населения относятся к группе риска повышенной смертности при инфицировании коронавирусом [17,18]. Следует отметить, что хотя общая смертность от всех причин в большей степени выросла среди женщин, в возрасте 65 лет и старше прирост мужской смертности более выражен. Такая ситуация связана с большей вероятностью смерти при инфицировании коронавирусом лиц мужского пола, что отмечается в многочисленных публикациях [19-21]. При этом COVID-19 может быть и первоначальной, и сопутствующей причиной смерти. Прирост смертности от других причин в ряде случаев может объясняться сопутствующим инфицированием коронавирусом SARS-CoV-2, а также косвенными причинами повышения риска смерти в условиях пандемии. Сахарный диабет составляет более 90% в структуре смертности от эндокринных заболеваний. Известно, что он существенно повышает риск смерти при инфицировании новой коронавирусной инфекцией [22-24]. Среди городских мужчин 50 лет и старше смертность от диабета выросла в большей степени, чем среди сельских, что соответствует предполагаемой картине проявления влияния сопутствующего инфицирования на смертность от него. Однако среди женщин таких различий не выявлено, что требует дополнительного более детального изучения. В более молодом возрасте прирост смертности от сахарного диабета у городских жителей меньше, чем у сельских. Такая ситуация может быть объяснена меньшей доступностью медицинской помощи и затруднениями с приобретением инсулина весной 2020 года для сельских жителей, страдающих сахарным диабетом первого типа, развивающемся в более молодом возрасте. Пандемия в большей степени отразилась на психическом состоянии городских жителей: среди них для трех анализируемых возрастных групп мужчин и для женщин 50 лет и старше прирост смертности от психических расстройств многократно больше, чем прирост смертности сельских жителей. Во-первых, проявляется прямое влияние сопутствующей инфекции: у заболевших COVID-19 психиатрических пациентов наблюдается менее выраженный эффект лечения и высокий эмоциональный ответ на болезнь [25]. Во-вторых, в случае пандемии COVID-19 сильный психологический стресс из-за экономических потерь и возможности потерять работу может привести к развитию и обострению психиатрических расстройств [26], и стресс может увеличивать подверженность инфицированию SARS-CoV-2 и отягощать состояние пациента [27]. И наконец, существуют отсроченные последствия для состояния психического здоровья лиц, переболевших COVID-19, особенно для пациентов, перенесших искусственную вентиляцию легких [28]. В то же время, прирост смертности, обусловленной алкоголем и наркотиками, традиционно отражающей последствия стрессовых ситуаций в России, не коррелирует со структурными изменениями смертности от психических расстройств. Для болезней нервной системы значимое превышение частоты смертей среди городских жителей над частотой смертей среди селян отмечается только в возрастной группе 65 лет и старше. Это можно объяснить как фактом обусловленности развития неврологических нарушений заражением коронавирусом SARS-CoV-2 [29], так и зависимостью тяжести COVID-19 от выраженности и частоты неврологических нарушений, чаще наблюдающихся у лиц старческого возраста [30]. То есть, заметную часть этой избыточной смертности можно отнести к прямым потерям, связанным с сопутствующим инфицированием коронавирусом. Среди болезней системы кровообращения связь увеличения смертности с влиянием сопутствующего инфицирования можно предположить лишь для ишемической болезни сердца, являющейся фактором, обусловливающим тяжелое течение COVID-19 [31,32].]: она увеличилась в большей степени среди горожан, чем среди сельских жителей, для мужчин 65 лет и старше и для женщин 50 лет и старше. Возможно, что более выраженный прирост смертности городских мужчин в возрасте до 50 лет и городских женщин трех возрастных групп от гипертонии и инфаркта обусловлен стрессом, связанным с пандемией. Значимо больший прирост частоты смертей селян до 50-летнего возраста от цереброваскулярных болезней по сравнению с городскими жителями этого возраста возможно объяснить еще большим снижением доступности медицинской помощи. Значительный прирост смертности от болезней органов дыхания обусловлен смертью от пневмоний и хронических заболеваний нижних дыхательных путей. Рост смертности российского населения от пневмоний является наиболее выраженным среди всех анализируемых причин. Он наблюдается во всех возрастных группах населения и более выражен среди женщин (особенно сельских), что позволяет предположить связь этого явления, прежде всего, с недовыявлением коронавируса SARS-CoV-2, поскольку пневмонии являются частой непосредственной причиной смерти при COVID-19. Ухудшением доступности фармакологических препаратов столь резкий рост смертности трудно объяснить. Например, смертность от инфекции кожи и подкожной клетчатки, также предупреждаемая лечением антибиотиками, в 2020 году не изменилась (1,8 на 100 тыс. населения). Отметим, что столь значительный прирост женской смертности от пневмоний объясняет выраженные различия в темпах прироста количества смертей от болезней органов дыхания у мужчин и женщин, а также меньшее значение отношения частоты смертей мужчин и женщин для сельского населения по сравнению с городским. Смертность от хронических заболеваний нижних дыхательных путей значимо увеличилась среди старших возрастных групп населения, несколько в большей степени среди горожан. Такая картина свидетельствует о наличии ожидаемой связи этого прироста смертности с сопутствующим инфицированием, ведь инфицирование коронавирусом SARS-CoV-2 ведет к поражению нижних дыхательных путей, увеличивая риск смерти от исходно существующей патологии [33]. Среди болезней органов пищеварения увеличение смертности наблюдается для болезней печени и поджелудочной железы. Известно, что COVID-19 может привести к различной степени выраженности функциональным изменениям печени и поджелудочной железы [34]. Однако возрастная структура прироста частоты смерти от болезней печени не позволяет делать заключение о связи этого прироста с сопутствующим инфицированием коронавирусом. Возможно, что это влияние на популяционном уровне не очевидно, поскольку показано, что большинство повреждений печени являются легкими и преходящими, серьезное повреждение печени встречается не часто [35]. По-видимому, здесь, сказываются также проблемы с доступностью медицинской помощи, поскольку несколько большее увеличение частоты смерти отмечается для сельского населения. А для болезней поджелудочной железы заключение о связи прироста смертности с инфицированием коронавирусом делать можно, поскольку этот прирост более выражен для городских жителей среди мужчин 65 лет и старше и женщин 50 лет и старше. В данном случае на популяционном уровне проявились сделанные клиницистами выводы, что, существующая дисфункция поджелудочной железы, связанная с COVID-19, может быть причиной атипичной «панкреатитоподобной» картины заболевания [36]. Прирост числа смертей от тубулоинтерстициальных болезней почек определяет рост смертности от болезней мочеполовой системы. Однако структура этого прироста не отражает ожидаемую связь его с инфицированием коронавирусом как сопутствующим заболеванием. Было показано, что при COVID-19 может развиваться вирус-индуцированное поражение почек (включая острый тубулоинтерстициальный нефрит) как результат прямого цитотоксического действия вируса на клетки почек [37]. При этом на фоне хронической патологии почек смертность от COVID-19 на порядок больше, чем среди лиц без сопутствующих заболеваний [38]. Возможно, что основная часть смертей пациентов с тубулоинтерстициальными болезнями почек при выявлении их инфицирования вирусом SARS-CoV-2 учитывалась как смерть от COVID-19. Существенный рост частоты установления диагноза смерти «Старость» особенно выражен среди сельских женщин, что наряду с фактом более выраженного роста смертности от пневмоний позволяет сделать заключение о снижении качества определения причины смерти у лиц старших возрастных групп, и прежде всего - у сельских женщин. Такое заключение может объяснить несколько выявленных фактов: во-первых, увеличение с возрастом различий в смертности от COVID-19 среди городского и сельского населения; во-вторых, увеличение с возрастом превышения частоты смерти мужчин женской смертности среди сельских жителей при относительной стабильности этого соотношения среди городских жителей; отсутствие ожидаемых эпидемиологических закономерностей в различии возрастной структуры смертности городских и сельских женщин от сахарного диабета. Если рассматривать избыточные случаи смерти от болезней нервной системы, ишемической болезни сердца, хронических заболеваний нижних дыхательных путей и болезней поджелудочной железы как вызванные сопутствующим инфицированием коронавирусом SARS-CoV-2, то прямые потери возрастут до 88,6% избыточной смертности среди городских жителей и до 74,1% среди сельских жителей, составляя соответственно 18,3% и 11,4% от уровня общей смертности 2019 года. Заключение Таким образом, в избыточной смертности, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции и составляющей почти пятую часть смертности 2019 года, доля прямых потерь от инфицирования коронавирусом недооценена. Прямые потери, связанные с сопутствующим инфицированием коронавирусом, прослеживаются на популяционном уровне, начиная с возраста 65 лет у мужчин и 50 лет у женщин, при смерти от болезней нервной системы, ишемической болезни сердца, хронических заболеваний нижних дыхательных путей и болезней поджелудочной железы. При меньшем уровне избыточной смертности сельского населения, четверть её составляют косвенные потери от пандемии, связанные со снижением доступности медицинской помощи. В избыточной смертности городского населения на косвенные потери приходится около десятой части, они преимущественно обусловлены последствиями связанного с пандемией стресса и вынужденной изоляцией. Выявлены признаки неполного обследования умерших лиц старших возрастных групп для установления причин смерти, особенно среди сельских жителей. Библиография
References
Дата поступления: 16.09.2021 Просмотров: 5562
Добавить комментарий
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 20.12.2021 г. ) |
След. » |
---|