DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-6

Бантьева М.Н.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Резюме

Актуальность. Изучение затрат рабочего времени врача-акушера-гинеколога в амбулаторных условиях весьма актуальная задача, поскольку является первым этапом определения нормативов численности данных врачей, которая нуждается в периодическом пересмотре для соответствия изменившимся современным условиям оказания медицинской помощи.

Цель исследования: определить затраты рабочего времени врача-акушера-гинеколога в амбулаторных условиях, как на разные виды приема одного пациента, так и на отдельные трудовые операции.

Материалы и методы. Материалы: данные фотохронометражных наблюдений, первичная медицинская документация (формы №№025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и №111/у-20 «Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы»). Методы: фотохронометражные замеры, статистический, аналитический, экспертных оценок, математическая статистика, дескриптивный.

Результаты. Нормы времени на приём одного пациента на первом уровне оказания амбулаторной медицинской помощи в современных условиях составили: с лечебно-диагностической целью первичный – 17,88 минуты, повторный – 10,68 минуты; с профилактической целью первичный - 10,68 минуты, повторный – 1,5 минуты; по поводу беременности первичный - 22,89 минуты, повторный – 12,98 минуты. Средняя длительность приема одного пациента врачом-акушером-гинекологом составила 15,02 минуты. Затраты времени на выполнение основной деятельности составили 56,9%, тогда как выполнение необходимых дополнительных видов деятельности занимает 43,1% общего времени приёма пациента, из которых 39,5% представлено работой с документацией.

Выводы. Длительность приема одного пациента врачом-акушером-гинекологом на первом уровне оказания амбулаторной медицинской помощи составляет 15,02 минуты. Значительная часть времени приема изучаемого специалиста затрачивается на выполнение дополнительных видов деятельности, где в структуре последней превалирует работа с документацией. Нормы времени, нагрузки и нормативы численности врачей должны периодически пересматриваться, чтобы соответствовать современным условиям оказания медицинской помощи.

Область применения результатов. Результаты исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении руководящим составом для принятия управленческих решений в области штатного нормирования. Предлагаемая методика может быть использована для уточнения штатных нормативов любой другой врачебной специальности.

Ключевые слова: штатные нормативы; нормирование труда; кадры; хронометраж; ресурсы; должности; амбулаторная помощь; акушерство; гинекология.

Контактная информация: Бантьева Марина Николаевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Бантьева М.Н. Затраты рабочего времени врача акушера-гинеколога в амбулаторных условиях. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(5):6. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1304/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-6.

WORKING TIME OF THE OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST AT THE OUTPATIENT LEVEL
Banteva M.N.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow

Abstract

Significance. The study of the costs of an obstetrician-gynecologist’s working time on an outpatient basis is a very urgent task, since it is the first stage in determining the standards for the number of these doctors, which needs to be revised based on the modern conditions for the provision of medical care.

Purpose: to determine the costs of working time of an obstetrician-gynecologist on an outpatient basis, both for different types of admission of one patient and individual labor operations.

Materials and methods: Materials: data of photo-timing observations, primary medical documentation (forms №№025/у «Medical record of a patient receiving medical care on an outpatient basis» and №111/у-20 «Individual medical record of a pregnant and postpartum woman»). Methods: photo-timing measurements, statistical, analytical, expert assessments, mathematical statistics, descriptive.

Results. The time norms for one patient's appointment at the first level of outpatient medical care in modern conditions are: for medical and diagnostic purposes, primary - 17.88 minutes, repeated - 10.68 minutes; for prophylactic purposes, primary - 10.68 minutes, repeated - 1.5 minutes; for pregnancy women, primary - 22.89 minutes, repeated - 12.98 minutes. The average duration of admission of one patient by an obstetrician-gynecologist is 15.02 minutes. The time spent on performing the main activity amounted to 56.9%, while the implementation of the necessary additional activities takes 43.1% of the total time of the patient's appointment, of which 39.5% is represented by work with documentation.

Conclusions. The duration of one patient's admission to an obstetrician-gynecologist at the first level of outpatient care is 15.02 minutes. A significant part of the time of admission of the studied specialist is spent on performing additional types of activities, where work with documentation prevails in the structure of the latter. The norms of time, workload and standards for the number of doctors should be periodically revised in order to correspond to the modern conditions of medical care.

Application area of the results. The results of the study can be used in practical health care by the management team for making managerial decisions in the field of staff rationing. The proposed technique can be used to clarify the staffing standards of any other medical specialty.

Keywords: staffing standards; rationing of labor; stuff; photo-timing measurements; resources; positions; outpatient care; obstetrics; gynecology.

Corresponding author: Marina N. Banteva, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Banteva M.N., http://orcid.org/0000-0002-2521-4377
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Banteva M.N. Working time of the obstetrician-gynecologist at the outpatient level. Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(5):6. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1304/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-6. (In Rus).

Введение

В настоящее время вопросы нормирования труда в здравоохранении регламентируются значительным числом нормативно-правовых актов [1,2]. Однако действующие документы, регулирующие штатные нормативы медицинских организаций разрабатывались централизованно и были утверждены в 70–80-е годы прошлого столетия, а в последующие годы подвергались незначительной коррекции [3,4].

Децентрализация разработки нормативных документов, закрепленная в Федеральном Законе от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ [5] «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» [6] и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» [7]» расширила полномочия руководителей медицинских организаций и дала им возможность самостоятельно решать вопросы нормирования труда с учётом собственных интересов и конкретных условий [8,9].

Одновременно с этим применение систем нормирования труда, устанавливаемых коллективным договором или определяемых работодателем с учетом мнения представительного органа работников предполагается статьей 159 п. 1, 2, 3 Трудового кодекса РФ [10]. Следовательно, руководители медицинских организаций имеют право самостоятельно утверждать локальные нормативные документы, касающиеся, в том числе, норм рабочего времени для врачей-специалистов в подведомственных им медицинских организациях.

Однако региональное и местное руководство обладает недостаточными знаниями и навыками, чтобы справляться с задачами, которые раньше решали централизованно, и, на практике, главные врачи слабо используют свои права по решению планово-нормативных вопросов из-за методических трудностей, связанных с проведением фотохронометиражных замеров и дальнейших расчетов норм труда, таким образом на многих территориях планирование основано на прежнем опыте [11].

Вместе с тем за прошедшие годы изменились уровень и структура заболеваемости населения, ее тяжесть, кратность и сочетанность; трансформировалась демографическая ситуация в сторону увеличения среднего возраста населения; существенные изменения претерпели формы, виды и условия оказания медицинской помощи; с учетом достижений научных исследований активно внедрялись новые методики диагностики и лечения заболеваний; увеличивается роль информатизации, телемедицины и компьютеризации в здравоохранении; возросли требования к качеству оказания медицинских услуг, удовлетворенности ими населения; претерпела значительные изменения номенклатура медицинских организаций. В этой связи стала совершенно очевидна необходимость актуализации штатных нормативов в современных условиях, а также их адаптации к трехуровневой системе оказания медицинской помощи [1,12]. Кроме того, внедрение в отечественное здравоохранение принципов доказательной медицины, стандартизации медицинской деятельности в настоящее время определяет необходимость разработки принципиально новых методологических подходов к определению трудозатрат в здравоохранении [12,13,14,15]. Актуальность уточнения норм времени врача-акушера-гинеколога в амбулаторных условиях на современном этапе очевидна. Определение временных затрат на отдельные виды деятельности дифференцированно по видам приема (лечебно-диагностический, профилактический, по поводу беременности) и одновременно его кратности (первичный, повторный) представляется впервые.

Цель исследования: определить затраты рабочего времени врача акушера-гинеколога в амбулаторных условиях, как на разные виды приема одного пациента, так и на отдельные трудовые операции.

Материал и методы

Анализ объема работы и характера трудозатрат врачей базируется на определении следующих показателей по труду: норм нагрузки (обслуживания), расчетных норм времени, нормативов численности. Схема расчёта нормативов по труду представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Этапы расчета нормативов по труду.

Для определения затрат времени на конкретный вид деятельности применяются хронометражные замеры, для изучения наряду с затратами времени структуры рабочего дня, возможных непроизводительных затрат используются фотохронометражные наблюдения (измерение затрат на все элементы трудового процесса без исключения от начала до конца рабочей смены). В данном исследовании были проведены фотохронометражные наблюдения на приёме взрослого населения врачом акушером-гинекологом в территориальной поликлинике дифференцированно по характеру посещения (лечебно-диагностическое, профилактическое, прием беременных), а также его кратности (первичное, повторное).

Расчет числа наблюдений для хронометража осуществлялся по общепринятым в статистике формулам для определения объема наблюдений при выборочном исследовании с бесповторной выборкой. При этом определена единица наблюдения, для врачей амбулаторного приема - это затраты времени на одного пациента по отдельным заболеваниям или в среднем у врача данной специальности.

Объем выборки при проведении хронометражных замеров (n) рассчитывался по формуле, рекомендованной НИИ труда и используемой в здравоохранении:

где:

К_у – нормативный коэффициент устойчивости;
с – необходимая точность наблюдений, %;
t_к – коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 t_к =2).

Данная формула широко применяется в здравоохранении, ее использование рекомендовано приказом МЗ РФ от 25.12.97 № 380 [16] для разработки расчетных норм времени, расчеты по ней и опыт нормирования труда показывают, что для определения затрат времени на посещение врача амбулаторного приема и определения структуры рабочего времени необходимо наблюдение за деятельностью минимум 2 – 3 врачей в течение 2-х недель.

Критерием оценки хроноряда служит коэффициент устойчивости (К_у), который измеряется отношением максимальной продолжительности наблюдаемого элемента операции к минимальной

где:

t_mak – максимальные затраты труда на ту или иную трудовую операцию;
t_min – минимальные затраты труда на ту или иную трудовую операцию.

При длительности трудовых операций более 1 минуты коэффициент не должен быть более 2, для элементов труда от 21 до 60 секунд – не более 2,2, что соблюдалось при проведении данного исследования.

Для проведения хронометражных наблюдений был разработан соответствующий статистический инструментарий:

• - словарь (перечень) видов деятельности и трудовых операций врача акушера-гинеколога;
• - карта фотохронометражных наблюдений;
• - карта пациента;
• - карта наблюдаемого специалиста.

Перед началом хронометражных замеров проведена соответствующая подготовительная работа: беседа с медицинским персоналом учреждения о целях и задачах исследования.

Для определения структуры рабочего дня врача-акушера-гинеколога на амбулаторном приёме, а также для установления расчетных норм времени на посещение проведены фотохронометражные наблюдения за работой пяти специалистов, продолжительностью две недели за каждым. Двое из специалистов имели высшую квалификационную категорию, трое – первую. Общий стаж работы каждого из специалистов – более 40, 28, 17, 14 и 10 лет, соответственно.

По итогам фотохронометражных замеров экспертами была проведена поэлементная экспертиза временных затрат на приёме взрослого населения врачом-акушером-гинекологом территориальной поликлиники с целью оптимизации длительности приёма с учётом современных лечебно-диагностических подходов. Для проведения экспертной оценки нами разработана специальная «Карта экспертной оценки временных затрат акушера-гинеколога». В качестве экспертов привлекались опытные врачи-клиницисты, заместители главных врачей по лечебной и клинико-экспертной работе других муниципальных образований, заведующие отделениями, имеющие высшую квалификационную категорию и/или учёную степень, главные специалисты Министерства здравоохранения МО. Перед экспертами поставлены задачи: оценить объём и качество медицинской помощи женщинам отдельно по каждому случаю заболевания и, при необходимости, внести поправки по наличию и/или длительности отдельных трудовых операций врача-акушера-гинеколога в каждом конкретном случае.

После проведения поэлементной экспертизы работы врача-акушера-гинеколога с анализом следующей первичной медицинской документации: «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №025/у) и «Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы» (форма №111/у-20) (от 10 до 40 в зависимости от диагноза) и оптимизации отдельных элементов работы были реконструированы основные виды приёмов взрослых по цели обращения: приём гинекологических пациентов с лечебно-диагностической целью (первичный, повторный), приём беременных (первичный, повторный), прием с профилактической целью (первичный, повторный). Подобная глубокая разработка позволила оптимально скорректировать длительность каждого элемента приёма, получить представление о структуре каждого из них и с учётом экспертной оценки определить длительность усреднённого приёма для дальнейших расчётов.

Расчет затрат рабочего времени (Т) на посещение проводился по формуле:

Т_проц. = Σ t_i х n_i

где:
t_i – затраты на трудовую операцию;
n_i – число трудовых операций в трудовом процессе.

Расчет средней длительности приёма проводится по формуле:

Т_ср = Σ (Т_i х П_i)

где:
Тi – длительность того или иного приёма (лечебно-диагностического, профилактического, консультативного и т.д.);
Пi – удельный вес того или иного приёма в структуре посещений (в долях от 1,0).

Как правило, при нормировании труда проводится хронометраж рабочего времени, заключающийся в измерении исключительно продолжительности приёма пациента, куда не входят те виды работ, которые не связаны непосредственно с лечебно-диагностической деятельностью, т.е. служебные разговоры, конференции, совещания, личное необходимое время и т.д. Однако для расчётов, связанных со штатным нормированием учёт данных временных затрат необходим. Для этих целей Шиповой В.М. и был предложен коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность (k) [14], который также определен в рамках данного исследования по формуле:

Где,

Т приёма – продолжительность усреднённого приёма в целом с учётом времени на прочую деятельность (мин);
Т проч - время на прочую деятельность (мин).

Изучение необходимой для проведения исследования нормативно-правовой документации проводилось с использованием платформ Консультант Плюс и Гарант. Обработка полученных статистических данных осуществлялась в автоматическом режиме с использованием программных продуктов Microsoft, на персональном компьютере, на базе процессора Intel Pentium IV.

Результаты

Нормативы по труду рассчитываются, как правило, в 3 этапа: определение норм времени, расчет норм нагрузки и расчет нормативов численности медицинского персонала.

Весь процесс определения штатных нормативов достаточно длительный, самой кропотливой и трудоемкой его частью является определение норм времени, о котором и пойдет речь в данной статье. Для врачей амбулаторного приема целесообразно рассчитывать нормы времени на посещение, дифференцированно в разных разрезах, в данном случае выделены такие условные разрезы посещений, как: по характеру (лечебно-диагностическое посещение, профилактический осмотр, прием беременных) и кратности (первичный, повторный).

Нормы времени на посещение и прием врача устанавливаются, как правило, на основании приказов (например, Приказ МЗ СССР от 23.09.81 № 1000 [17]), или путем проведения хронометражных наблюдений в учреждении здравоохранения, с дальнейшим утверждением их приказом руководителя медицинской организации.

После разработки классификации видов деятельности врача-акушера-гинеколога на амбулаторном приёме для выяснения структуры рабочего времени, затрат труда на отдельные виды деятельности в течение рабочего дня, выявления возможного нерационального использования рабочего времени - «простоя» применялась так условно называемая фотография рабочего дня или смены: при этом методе исследования проводились фотохронометражные замеры всех трудовых операций (элементов работы) на приёме без исключения с начала и до окончания рабочего дня (смены) в хронологической последовательности, включая перерывы в работе.

В связи с тем, что основная масса обращений женского населения за амбулаторной акушерско-гинекологической помощью осуществляется взрослым населением и приходится на женские консультации территориального уровня, наибольшее внимание было направлено на детальное изучение работы врачей акушеров-гинекологов медицинских организаций территориального (первого) уровня, оказывающих помощь взрослому населению в амбулаторных условиях. Данные усреднённого приёма, полученные по итогам фотохронометражных замеров работы врача-акушера-гинеколога на приёме взрослых в территориальной женской консультации приведены в таблице 1.

Таблица 1

Поэлементная длительность и структура усреднённого приёма взрослого населения врачом-акушером-гинекологом в территориальной поликлинике

Длительность усреднённого приёма одного пациента оказалась равной примерно 12 минутам, что соответствует нормативу (5 посещений на 1 час работы), утвержденному Приказом МЗ СССР от 23.09.81 № 1000, приложение №59 Расчётные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) с изменениями и дополнениями [17].

Одной из задач исследования явилось изучение структуры деятельности врача акушера-гинеколога на приёме по элементам работы. Так, затраты времени на выполнение основной деятельности составили 56,9%, тогда как выполнение дополнительных видов деятельности занимает 43,1% общего времени приёма пациента, из которых 39,5% представлено работой с документацией. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что значительная часть времени на приёме данного специалиста затрачивается на выполнение дополнительных видов деятельности, где в структуре последней превалирует работа с документацией. При этом по данным, как настоящего, так и проведённых ранее исследований [8,12,13] врач амбулаторного приёма, поставленный в жёсткие временные рамки, стараясь в них уложиться спешит, экономя время, как правило, на общении с пациентом.

Порочный круг нехватки времени на общение с пациентом, анализ проведённых исследований, диагностический поиск и подбор оптимального метода лечения может быть прерван путём увеличения времени на приём. Проведённые фотохронометражные замеры всех видов деятельности на амбулаторном приёме взрослых врачом-акушером-гинекологом в женской консультации территориального уровня дифференцированно по разным видам приёма дали возможность выявить, какие именно трудовые операции врача требуют дополнительного времени. Результатом проведённой далее поэлементной экспертизы явилась разработка оптимальных минимальных временных промежутков для каждого элемента работы на приёме и, как результат, длительности усреднённого приёма одного пациента в целом.

Для более оптимального определения временных затрат на разные виды приёма взрослого населения врачом акушером-гинекологом в территориальной поликлинике, они условно были разделены на: лечебно – диагностический (гинекологический), профилактический и приём по поводу беременности. Каждый из выделенных видов приёма в свою очередь подразделялся на первичный и повторный.

Поэлементная экспертиза фотохронометражных замеров с анализом карт пациентов и первичной медицинской документации дала возможность судить о длительности приёма на основе оценки оказанного необходимого объёма лечебно-диагностической и консультативной помощи, недостаточной или избыточной траты времени на различные трудовые операции врача-акушера-гинеколога на приёме.

В таблице 2 приведены данные длительности и структуры лечебно-диагностического приёма гинекологических пациентов с учётом экспертной поправки: первичного, повторного и усреднённого. Длительность первичного приёма составляет в данном случае 17,88 минут, повторного — 14,5 мин. В среднем длительность лечебно-диагностического приёма составляет 15,9 мин. Большая часть времени отведена на основную деятельность (67,1% первичного и 64,9% повторного приёма). При первичном посещении большую долю основной деятельности составляют сбор анамнеза и опрос — 19%, гинекологическое исследование и разъяснение диагностических мероприятий — по 16,6%. При повторном лечебно-диагностическом приёме гинекологических пациентов основная деятельность представлена, по большей части, разъяснениями лечения — 19,1%, лечебными и диагностическими процедурами — 17,2%, врачебными операциями — 11,7%. Дополнительные виды деятельности занимают в среднем 5,42 минуты средневзвешенного приема с лечебно-диагностической целью, при первичном приеме - 5,89 минуты, при повторном — 5,09 минуты, при этом в основном они состоят из работы с документацией (29,6%, 28,6% и 30,4% длительности приема, соответственно).

Таблица 2

Поэлементная длительность и структура лечебно-диагностического приёма взрослого населения врачом-акушером-гинекологом в территориальной поликлинике с учётом экспертных поправок

В таблице 3 приведены данные длительности и структуры профилактического приёма с учётом экспертной поправки: первичного и повторного. Повторный профилактический приём, как правило, представляет собой обращения за справкой или результатами лабораторных исследований. Длительность первичного приёма составляет в данном случае 10,68 минут, повторного — 1,5 мин. В среднем длительность профилактического приема составляет 10,3 мин. Большая часть времени первичного профилактического приёма отведена на основную деятельность — 58,9%. При первичном посещении большую долю основной деятельности составляют сбор анамнеза и опрос — 13,7%, гинекологическое исследование — 17,9%, разъяснение диагностических мероприятий — 9,8% и забор материала для исследований — 8,2%. При первичном приеме с профилактической целью 4,38 минуты тратится на дополнительные виды деятельности, которые состоят в основном из работы с документацией (37,1% времени приема). При повторном профилактическом приёме основная деятельность и работа с документацией представлены в равном объеме – по 50%.

Таблица 3

Поэлементная длительность и структура профилактического приёма взрослого населения врачом-акушером-гинекологом в территориальной поликлинике с учётом экспертных поправок

В таблице 4 приведены данные длительности и структуры приёма беременных с учётом экспертной поправки: первичного, повторного и усреднённого. Длительность первичного приёма составляет в данном случае 22,89 минут, повторного — 12,98 мин. Длительность усреднённого приёма беременных - 13,5 мин. Большая часть времени отведена на основную деятельность (66% первичного и 56,2% повторного приёма). При первичном посещении большую долю основной деятельности составляют сбор анамнеза и опрос — 16%, разъяснение диагностических мероприятий — 17%, инструментальные исследования - 11,9% (в связи с обязательным проведением кольпоскопического исследования беременным, тестов, направленных на подтверждение беременности) и гинекологическое исследование — 8,9%. При повторном приёме беременных основная деятельность представлена по большей части разъяснениями лечебных и диагностических мероприятий — 22,7%, наружным акушерским исследованием — 14,4 и опросом — 13,8%. Дополнительные виды деятельности занимают в среднем 5,79 минуты средневзвешенного приема беременных, при первичном приеме - 7,78 минуты, при повторном — 5,68 минуты, при этом в основном они состоят из работы с документацией (42,2%, 31,1% и 43,2% длительности приема, соответственно).

Таблица 4

Поэлементная длительность и структура приёма беременных врачом-акушером-гинекологом в территориальной поликлинике с учётом экспертных поправок

В течение рабочего дня акушер-гинеколог, работающий в женской консультации на амбулаторном приеме, затрачивает определенное время на конференции, совещания, служебные разговоры, личное необходимое время, занятия с медицинским персоналом и беременными, санитарно-просветительную работу, а также небольшая часть времени остаётся незагруженной. Всё это – прочая деятельность, которая всегда присутствует в рабочем процессе. В таблице 5 представлена поэлементная длительность и структура усреднённого приёма взрослого населения акушером-гинекологом в женской консультации территориального уровня с учётом экспертных поправок и продолжительности прочей деятельности.

Длительность усреднённого (средневзвешенного) приёма с учётом прочей неотъемлемой деятельности составляет 15,02 минуты. Основная деятельность занимает 8,63 минуты (57,5%) времени, преимущественно за счёт разъяснения диагностических мероприятий — 2,42 минуты (16,1%), сбора анамнеза и опроса — 1,93 минуты (12,9%), гинекологического исследования — 1,35 минуты (9,0%) и диагностических и лечебных процедур — 1,05 (7,0%). Дополнительные виды деятельности занимают в среднем 5,23 минуты (34,9%) средневзвешенного приема, при этом в основном они представлены работой с документацией - 4,76 минуты (31,7% приема, соответственно).

Таблица 5

Поэлементная длительность и структура усредненного приёма взрослого населения врачом-акушером-гинекологом в территориальной поликлинике с учётом экспертных поправок*

* С учетом прочей деятельности.

В данном исследовании был проведён фотохронометраж всех видов деятельности и перерывов в работе от начала и до окончания рабочей смены врача акушера-гинеколога на амбулаторном приёме, что дало возможность определить так называемый коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность (k), который по данным проведённого исследования равен

Коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность, предложенный Шиповой В.М. [10] составляет

(0,5 часа прочей деятельности из 6,5 часов рабочего дня врача при работе по 6-дневной рабочей неделе). Таким образом коэффициент, определённый по данным настоящего исследования полностью совпал с предложенным ранее.

Определённый коэффициент понадобится для дальнейших расчётов по штатному нормированию, который будет изложен в следующей статье. Данный коэффициент применяется при любых режимах труда по всем специальностям врачей амбулаторного приема, за исключением должности врача-фтизиатра [14].

Обсуждение

Разработанные нормы времени на приём с учётом экспертных поправок при условии применения современных методов лечения и диагностики заболеваний составили: с лечебно-диагностической целью первичный – 17,88 минуты, повторный – 10,68 минуты; с профилактической целью первичный - 10,68 минуты, повторный – 1,5 минуты; по поводу беременности первичный - 22,89 минуты, повторный – 12,98 минуты. Средневзвешенная длительность приема одного пациента врачом-акушером-гинекологом составила с учетом экспертных поправок 15,02 минуты. Запись на прием к врачу-акушеру-гинекологу в женских консультациях г. Москвы осуществляется с интервалом 15 минут, что совпадает с полученными в ходе нашего исследования результатами.

Представление норм времени на прием одного пациента в разных разрезах - по характеру (лечебно-диагностическое посещение, профилактический осмотр, прием беременных) и кратности (первичный, повторный) дает возможность более точного определения кадрового обеспечения для оказания медицинской помощи населению конкретной территории с учетом ее заболеваемости и характера обращений.

В настоящее время в гражданском здравоохранении существует ряд основных руководящих документов по нормированию труда медицинских работников, на которые ориентируются органы управления здравоохранением и главные врачи медицинских организаций при принятии управленческих решений, среди них:

- приказ МЗ СССР от 11 октября 1982 № 999 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек» [18] (с изменениями от 10 января 1983 г., 16 апреля 1984 г., 30 мая 1986 г., 29 сентября 1989 г.), который определяет нормативы численности врачей амбулаторного приема в городских и детских поликлиниках;

- приказ Министерства здравоохранения СССР от 16.07.1980 г. № 759, от 26.02.1981г. № 210, от 23.09.1981г. № 1000 и от 28.12.1982г. №1290 «О мерах по совершенствованию организации работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях» [17], согласно которому длительность приёма одного пациента врачом-акушером-гинекологом равна 12 минутам (5 посещений на 1час работы).

- приказ Минздрава Российской Федерации от 02.06.2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» [19], нормы времени на одно посещение пациентом врача-акушера-гинеколога в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи, в том числе при посещении врачом-специалистом одного пациента на дому составляют 22 минуты.

Одной из задач исследования явилось изучение структуры деятельности врача акушера-гинеколога на приёме по элементам работы. Так, затраты времени на выполнение основной деятельности составили 56,9%, тогда как выполнение необходимых дополнительных видов деятельности занимает 43,1% общего времени приёма пациента, из которых 39,5% представлено работой с документацией.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что значительная часть времени на приёме данного специалиста затрачивается на выполнение дополнительных видов деятельности, в структуре которых превалирует работа с документацией. При этом нагрузка на врача в части работы с документацией возрастает с каждым годом, прибавляется заполнение бесплатных рецептов, выписка родовых сертификатов, заполнение карт здоровья диспансерных больных, всевозможных справок, многочисленных журналов, учётной документации и т.д. В конечном итоге врач, вынужденный укладываться в поставленные временные рамки, достигает этого ценой экономии времени на общение с пациентом и трудоёмкие диагностические и лечебные процедуры.

Следовательно, порочный круг дефицита времени врача на общение с пациентом, лечебно-диагностический процесс (анализ проведенных исследований, диагностический поиск, подбор оптимального метода лечения), недостаточное проведение лечебных и диагностических проб на приёме, а также низкий уровень малых операций в амбулаторных условиях может и должен быть прерван путём разумного увеличения времени на приём.

Согласно данным проведенных в последнее время исследований отмечается увеличение времени, которое врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях затрачивает на прием одного пациента, что также является предпосылкой для пересмотра норм времени и, соответственно, нагрузки и нормативов численности врачей медицинских организаций [1,8,13,15]. А применение актуальных нормативных показателей по труду будет способствовать рациональной расстановке и использованию кадров.

Предлагаемая методика может быть использована для уточнения штатных нормативов любой другой врачебной специальности.

Выводы

1. Длительность приема одного пациента врачом-акушером-гинекологом на первом уровне оказания медицинской помощи составляет 15,02 минуты.
2. Разработанные нормы времени на приём в современных условиях составили: с лечебно-диагностической целью первичный – 17,88 минуты, повторный – 10,68 минуты; с профилактической целью первичный - 10,68 минуты, повторный – 1,5 минуты; по поводу беременности первичный - 22,89 минуты, повторный – 12,98 минуты.
3. В структуре средневзвешенного приема одного пациента врачом-акушером-гинекологом основная деятельность занимает 8,63 минуты (57,5%), преимущественно за счёт разъяснения диагностических мероприятий — 2,42 минуты (16,1%), сбора анамнеза и опроса — 1,93 минуты (12,9%), гинекологического исследования — 1,35 минуты (9,0%) и диагностических и лечебных процедур — 1,05 (7,0%). Дополнительные виды деятельности занимают в среднем 5,23 минуты (34,9%) средневзвешенного приема, при этом в основном они представлены работой с документацией - 4,76 минуты (31,7% приема, соответственно). Прочая деятельность составляет 1,15 минуты (7,7%) средневзвешенного приема одного пациента.
4. Нормы времени, нагрузки и нормативы численности врачей должны периодически пересматриваться, чтобы соответствовать современным условиям оказания медицинской помощи.

Благодарность. Автор выражает благодарность ведущему научному сотруднику ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, к.м.н. Матвееву Эдуарду Николаевичу за консультативную и методическую помощь в проведении данного исследования.

Библиография

1. Иванова М.А. Нормирование труда - как главный инструмент формирования штатного расписания амбулаторно-поликлинических учреждений. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики [электронный научный журнал] 2014; (1): 2-14. URL: http://www.healthproblem.ru/magazines?text=47 (Дата обращения: 07.09.2021)
2. Соколовская Т.А. Анализ нормативно-правовой базы, определяющей деятельность врача педиатра участкового. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики [электронный научный журнал] 2014; (2):31-47. URL: http://www.healthproblem.ru/magazines?text=57 (Дата обращения: 07.09.2021)
3. Вялков А.И., Сквирская Г.П., Сон И.М., Сененко А.Ш., Купеева И.А., Розанова В.Б. и др. Современные подходы к преобразованию медицинских организаций, оказывающих помощь населению в амбулаторных условиях. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2017; 25(4): 216-220. DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220
4. Дерябина Е.В., Богданова Т.Ю. Комплексный подход к решению проблем нормирования труда в государственных и муниципальных учреждениях Томской области. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Экономика и менеджмент 2018; 12(1): 51-57. DOI: 10.14529/em180107
5. О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»: федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_49025/ (Дата обращения 10.09.2021)
6. Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации: федеральный закон от 06.10.1999 N 184-ФЗ (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_14058/ (Дата обращения 10.09.2021)
7. Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации: федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ (ред. от 01.07.2021). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_44571/ (Дата обращения 10.09.2021)
8. Иванова М.А. Нормативное обеспечение деятельности врача-стоматолога-терапевта в современных условиях. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2021; 77 (1): 21-24. DOI: 10.19163/1994-9480-2021-1(77)-21-24
9. Бантьева М.Н., Суханова Л.П. Вопросы оптимизации амбулаторной акушерско-гинекологической службы. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2011; 19 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/309/30/lang,ru/ (Дата обращения: 07.09.2021)
10. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ (с изменениями и дополнениями), статья 159 п. 1, 2, 3 [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/3448fdf0f30141cd3f1a9dc438204d500e9d979a/ (Дата обращения 10.09.2021)
11. Шейман И. М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. Часть 1. Менеджер здравоохранения 2009; (6): 7-19.
12. Доютова М.В. Проблемы нормирования труда врачей муниципальных поликлиник. Экономика здравоохранения 2011; (1): 24-30.
13. Люцко В.В., Сон И.М., Иванова М.А., Дежурный Л.И., Кудрина В.Г. Затраты рабочего времени врачей-терапевтов участковых при посещении одним пациентом. Терапевтический архив 2019; 91 (1):19-23. DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000023
14. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы. Москва: ООО "Светлица"; 2020. 144 с.
15. Бантьева М.Н. Научное обоснование мероприятий по оптимизации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи и ее нормативного обеспечения: дис. … канд. мед. наук. Москва; 2011. 195 с.
16. О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации: Приказ МЗ РФ от 25.12.97 № 380 [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=430676#FSyRPmSGu9x9kLI71 (Дата обращения 10.09.2021)
17. О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений: Приказ МЗ СССР от 23.09.81 № 1000 (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=MED&n=4530#Hv2TPmSnQYe8BK0K (Дата обращения 10.09.2021)
18. О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек: Приказ МЗ СССР от 11.10.1982 № 999 (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_94089/e5b0b7f38e9ca0aaf9b8eb87ffd5558a3edabea1/ (Дата обращения 10.09.2021)
19. Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога: Приказ Минздрава Российской Федерации от 02.06.2015 г. № 290н [Интернет]. URL: https://base.garant.ru/71169514/ (Дата обращения 10.09.2021)

References

1. Ivanova M.A. Normirovanie truda - kak glavny`j instrument formirovaniya shtatnogo raspisaniya ambulatorno-poliklinicheskix uchrezhdenij [Rationing of labor-as the main tool for the formation of the staffing of outpatient clinics]. Sovremenny`e problemy` zdravooxraneniya i medicinskoj statistiki [serial online] 2014 [cited 2021 Sep 07]; (1): 2-14. Available from: http://www.healthproblem.ru/magazines?text=47 (In Russian).
2. Sokolovskaya T.A. Analiz normativno-pravovoj bazy`, opredelyayushhej deyatel`nost` vracha pediatra uchastkovogo [Analysis of the legal framework that determines the activities of a pediatrician district]. Sovremenny`e problemy` zdravooxraneniya i medicinskoj statistiki [serial online] 2014 [cited 2021 Sep 07]; 2: 31-47. Available from: http://www.healthproblem.ru/magazines?text=57 (In Russian).
3. Vyalkov A.I., Skvirskaya G.P., Son I.M., Senenko A.SH., Kupeyeva I.A., Rozanova V.B. et al. Sovremennyye podkhody k preobrazovaniyu meditsinskikh organizatsiy, okazyvayushchikh pomoshch' naseleniyu v ambulatornykh usloviyakh [Current approaches to the transformation of health care organizations, providing assistance to the population in the outpatient setting]. Problemy sotsial'noy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2017; 25(4): 216-220. DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220 (In Russian).
4. Deryabina Ye.V., Bogdanova T.YU. Kompleksnyy podkhod k resheniyu problem normirovaniya truda v gosudarstvennykh i munitsipal'nykh uchrezhdeniyakh Tomskoy oblasti [Comprehensive approach to solving the problems of labor regulation in the state and municipal institutions of the Tomsk region]. Vestnik Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Ekonomika i menedzhment 2018; 12(1): 51-57. DOI: 10.14529/em180107 (In Russian).
5. O vnesenii izmeneniy v zakonodatel'nyye akty Rossiyskoy Federatsii i priznanii utrativshim silu nekotorykh zakonodatel'nykh aktov Rossiyskoy Federatsii v svyazi s prinyatiyem federal'nykh zakonov «O vnesenii izmeneniy i dopolneniy v Federal'nyy zakon «Ob obshchikh printsipakh organizatsii zakonodatel'nykh (predstavitel'nykh) i ispolnitel'nykh organov gosudarstvennoy vlasti sub"yektov Rossiyskoy Federatsii» i «Ob obshchikh printsipakh organizatsii mestnogo samoupravleniya v Rossiyskoy Federatsii» [On amendments to the legislative acts of the Russian Federation and the recognition as invalid of some legislative acts of the Russian Federation in connection with the adoption of federal laws «On amendments and additions to the Federal Law» On general principles of organization of legislative (representative) and executive bodies of state power of the constituent entities of the Russian Federation Federation» and «On general principles of organization of local self-government in the Russian Federation»] Federal'nyy zakon ot 22.08.2004 g. № 122-FZ (s izmeneniyami i dopolneniyami)]. [Online]. 2004 [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_49025/ (in Russian).
6. Ob obshchikh printsipakh organizatsii zakonodatel'nykh (predstavitel'nykh) i ispolnitel'nykh organov gosudarstvennoy vlasti sub"yektov Rossiyskoy Federatsii [On the general principles of the organization of legislative (representative) and executive bodies of state power of the constituent entities of the Russian Federation] Federal'nyy zakon ot 06.10.1999 N 184-FZ (s izmeneniyami i dopolneniyami)]. [Online]. 1999 [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_14058/ (in Russian)
7. Ob obshchikh printsipakh organizatsii mestnogo samoupravleniya v Rossiyskoy Federatsii [On the general principles of organizing local self-government in the Russian Federation] Federal'nyy zakon ot 06.10.2003 N 131-FZ (red. ot 01.07.2021)]. [Online]. 2003 [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_44571/ (in Russian)
8. Ivanova M.A. Normativnoye obespecheniye deyatel'nosti vracha-stomatologa-terapevta v sovremennykh usloviyakh [Regulatory support for the activities of a dentist-therapist in modern conditions]. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta 2021; 77 (1): 21-24. DOI: 10.19163/1994-9480-2021-1(77)-21-24 (In Russian).
9. Banteva M.N., Sukhanova L.P. Voprosy optimizatsii ambulatornoy akushersko-ginekologicheskoy sluzhby [Certain issues of optimization of obstetrician gynecological outpatient service]. Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011 [cited 2021 Sep 07]; 19 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/309/30/lang,ru/ (In Russian).
10. Trudovoy kodeks Rossiyskoy Federatsii [Labor Code of the Russian Federation] ot 30.12.2001 N 197-FZ (s izmeneniyami i dopolneniyami), stat'ya 159 p. 1, 2, 3]. [Online]. 2001 [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34683/3448fdf0f30141cd3f1a9dc438204d500e9d979a/ (in Russian)
11. Sheyman I. M., Shishkin S.V. Rossiyskoye zdravookhraneniye: novyye vyzovy i novyye zadachi. Chast' 1 [Russian healthcare: new challenges and new tasks. Part 1.]. Menedzher zdravookhraneniya 2009; (6): 7-19. (In Russian).
12. Doyutova M.V. Problemy normirovaniya truda vrachey munitsipal'nykh poliklinik [Problems of rationing of work of doctors of municipal polyclinics]. Ekonomika zdravookhraneniya 2011; (1): 24-30. (In Russian).
13. Lyutsko V.V., Son I.M., Ivanova M.A., Dezhurnyy L.I., Kudrina V.G. Zatraty rabochego vremeni vrachey-terapevtov uchastkovykh pri poseshchenii odnim patsiyentom [Working time costs of doctors-therapists of divisionals on a patient]. Terapevticheskiy arkhiv 2019; 91 (1): 19-23. DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000023 (In Russian)
14. Shipova V.M., Berseneva Ye.A., Mikhaylov D.YU. Aktual'nyye voprosy planirovaniya chislennosti dolzhnostey pri raznykh rezhimakh raboty [Topical issues of planning the number of posts in different modes of work]. Moscow: OOO "Svetlitsa"; 2020. 144 p. (In Russian).
15. Banteva M.N. Nauchnoye obosnovaniye meropriyatiy po optimizatsii ambulatornoy akushersko-ginekologicheskoy pomoshchi i yeye normativnogo obespecheniya [Scientific substantiation of measures to optimize outpatient obstetric and gynecological care and its regulatory support]. Cand .Med. Sci [dissertation]. Moscow; 2011. 195 p. (In Russian).
16. O sostoyanii i merakh po sovershenstvovaniyu laboratornogo obespecheniya diagnostiki i lecheniya patsiyentov v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [On the state and measures to improve laboratory support for diagnostics and treatment of patients in healthcare institutions of the Russian Federation]. Prikaz MZ RF ot 25.12.97 № 380]. [Online]. [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=430676#FSyRPmSGu9x9kLI71 (in Russian).
17. O merakh po sovershenstvovaniyu organizatsii raboty ambulatorno-poliklinicheskikh uchrezhdeniy [On measures to improve the organization of work of outpatient clinics: Order of the Ministry of Health of the USSR]. Prikaz MZ SSSR ot 23.09.81 № 1000 (s izmeneniyami i dopolneniyami)]. [Online]. [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=MED&n=4530#Hv2TPmSnQYe8BK0K (in Russian).
18. O shtatnykh normativakh meditsinskogo i pedagogicheskogo personala gorodskikh poliklinik, raspolozhennykh v gorodakh s naseleniyem svyshe 25 tysyach chelovek [On the staffing standards of medical and pedagogical personnel of city polyclinics located in cities with a population of more than 25 thousand people]. Prikaz MZ SSSR ot 11.10.1982 № 999 (s izmeneniyami i dopolneniyami)]. [Online]. [cited 2021 Sep 09]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_94089/e5b0b7f38e9ca0aaf9b8eb87ffd5558a3edabea1/ (in Russian).
19. Ob utverzhdenii tipovykh otraslevykh norm vremeni na vypolneniye rabot, svyazannykh s poseshcheniyem odnim patsiyentom vracha-pediatra uchastkovogo, vracha-terapevta uchastkovogo, vracha obshchey praktiki (semeynogo vracha), vracha nevrologa, vracha-otorinolaringologa, vracha-oftal'mologa i vracha-akushera-ginekologa [On the approval of the standard industry standards for the performance of work related to a visit by one patient to a district pediatrician, a district general practitioner, a general practitioner (family doctor), a neurologist, an otorhinolaryngologist, an ophthalmologist and an obstetrician. gynecologist]. Prikaz Minzdrava Rossiyskoy Federatsii ot 02.06.2015 g. № 290n]. [Online]. [cited 2021 Sep 09]. Available from: https://base.garant.ru/71169514/ (in Russian).

Дата поступления: 18.09.2021

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*