| О ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА ОЦЕНКИ ГРУПП ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ |
|
| 18.01.2023 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-6-9
Разварина И.Н., Шматова Ю.Е. Гордиевская А.Н. Резюме Актуальность На фоне поступательного снижения абсолютного числа новорожденных, высоких значений младенческой смертности и заболеваемости детей первого года жизни в Российской федерации и Вологодской области вопросы совершенствования методик оценки здоровья новорожденных детей по-прежнему актуальны. Цель исследования: сравнить результаты оценок группы здоровья новорожденных детей врачами до и после корректировки с учетом дополнительных данных медицинского анамнеза матери и ребенка. Гипотеза: при определении групп здоровья новорожденных детей в родильных домах медицинскими работниками не всегда учитывается полный спектр анамнестических данных матери и ребенка, что может снижать качество диагностики патологий детей младенческого возраста. Материалы и методы. Информационной базой послужили результаты российских и зарубежных исследований в области здоровья и здорового образа жизни населения, данные Федеральной службы государственной статистики. В данной работе предпринята попытка сравнения показателей здоровья новорожденных детей когорты 2014 года рождения в оценках педиатров и скорректированной оценкой этих данных по результатам мониторингового исследования «Изучение условий формирования здорового поколения» с учётом соматического анамнеза матери, наличия патологии у новорожденного ребенка. Также приводятся данные интеркогортного сравнения показателей здоровья детей, родившихся в 2014 и 2020 годах. Все необходимые расчеты для определения групп здоровья новорожденных были осуществлены с помощью пакета прикладных программ SPSS (анализ открытых вопросов о протекании беременности, состоянии здоровья матери и новорожденного, вычисление факторов отнесения к той или иной группе здоровья исходя из ответов на вопросы анкеты). Для анализа результатов использовался частотный метод и метод построения таблиц взаимной сопряженности. Результаты. Выявлена разница в показателях групп здоровья новорожденных детей когорты 2014 года на основании данных неонатологов и дополнительных анамнестических данных о соматическом здоровье матери и состоянии новорожденного ребенка по результатам опроса в рамках детского мониторинга «Изучение условий формирования здоровья детского населения». Выводы. Результаты могут использоваться в качестве информационной базы для обоснования необходимости усовершенствования существующих методик оценки здоровья новорожденных детей в Российской Федерации. Ключевые слова: здоровье новорожденных; группы здоровья; медицинский анамнез матери; патологии новорожденных детей.
Контактная информация: Разварина Ирина Николаевна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
ON IMPROVING QUALITY OF THE ASSESSMENT OF HEALTH GROUPS OF NEWBORNS Abstract Significance. Against the background of a progressive decrease in the absolute number of newborns, high infant mortality and morbidity in the Russian Federation and the Vologda Region, the issues of improving methods of health assessment of newborns remain relevant. The purpose of the study was to compare results of the assessment of health groups of newborns by doctors and after adjustment with due regard to additional data from medical history of the mother and baby. Hypothesis: when determining health groups of newborns in maternity hospitals, medical specialists do not always take into account the full range of mother and baby history data, thus potentially reducing the quality of diagnosis of pathologies in infants. Material and Methods. The study information base is results of the Russian and foreign research in health and healthy lifestyle, data of the Federal State Statistics Service. In this paper, we have tried to compare health indicators of newborns in the cohort of children born in 2014 as assessments made by pediatricians and adjusted assessment of these data based on the “Analysis of conditions for healthy generation” monitoring survey with due regard to mother’s somatic history, and presence of a pathology in a newborn. The study also provides data of inter-cohort comparisons of health indicators in children born in 2014 and 2020. All necessary calculations to determine health groups of newborns were carried out using the SPSS package of applied programs (analysis of open questions about the course of pregnancy, mother and child health status, calculation of factors of attribution to a health group based on answers to the questionnaire questions). To analyze the results, the study used the frequency method and method of contingency tables. Results. The study has identified differences in the health group indicators of newborns in the 2014 cohort based on data of neonatologists and additional history data on mother’s somatic health and newborn’s condition according to the survey results within the framework of the pediatric monitoring “Analysis of conditions for healthy generation”. Conclusions. The study results can be used as an information base to substantiate the need to improve the existing methods for assessing the newborn health in the Russian Federation. Keywords: newborn health; health groups; mother’s medical history; pathology of newborn children.
Corresponding author: Irina N. Razvarina, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Охрана здоровья детского населения России остается важнейшей задачей медицины. Несмотря на то, что в нашей стране со второй половины прошлого столетия была сформирована система охраны материнства и детства, позволяющая оказывать медицинскую помощь в зависимости от состояния здоровья ребенка, статистические данные свидетельствуют о высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей, в том числе, и по управляемым причинам. Важная роль в здоровьесбережении детей раннего возраста, несомненно, принадлежит своевременной диагностике и оценке актуального состояния здоровья новорожденных. Учеными ведется поиск критериев, которые наиболее полно отражают реальное состояние здоровья ребенка. Применяемое до настоящего времени понятие «группы здоровья» отражает лишь наличие или отсутствие патологии и не всегда соответствует современному представлению о степени адаптивности детского организма. Оценка здоровья несовершеннолетних в нашей стране проводится в соответствии с комплексной методикой определения групп здоровья по четырем критериям: наличие или отсутствие заболеваний, степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям, соответствующее возрасту нервно-психическое и физическое развитие. В зависимости от состояния здоровья дети относятся к следующим группам: I, II, III, IV,V. В 2014 году она проводилась в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» с 3 до 17 лет [1]. C января 2018 года вступил в силу новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, который регламентируется Приказом Минздрава РФ № 514н от 2017 г. Специалисты-эксперты в области медицины дают положительную оценку представленной в данном документе методике оценки четырех сфер нервно-психического развития ребенка, в том числе и раннего возраста [2]. Тем не менее, обращает внимание, что в документах не выделена специфика определения групп здоровья новорожденных детей, которая в силу физиологических, психологических особенностей имеет важное диагностическое отличие от других возрастов. В частности, при оценке нервно-психического развития новорожденного ребенка используются только три критерия (слуховые ориентировочные реакции, движения общие, подготовительные этапы развития активной речи), что существенно влияет на качество оценки состояния здоровья детей при рождении. Очень важно уже в первые дни жизни ребенка правильно определить принадлежность его к той или иной группе здоровья. Отметим, что дети с выраженными нарушениями здоровья, особенно дети-инвалиды, требуют особой заботы и индивидуального подхода, как в определении кратности осмотров, так и в организации наблюдения и своевременного лечения, что позволит существенно снизить заболеваемость детского населения [3; 4; 5]. С момента рождения здоровье ребенка требует постоянного взаимодействия с медицинскими службами. Первоначально оценка состояния здоровья детей осуществлялась при профилактических осмотрах по принципу «здоровый» и «имеющий хроническое заболевание». Простое разделение детей разных возрастов на «здоровых» и «больных» не позволяло применить дифференциальную диагностику и не обеспечивало профилактического направления осмотров. В 1982 году С.М. Громбахом с соавторами разработана «Методика комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах» [6]. Для дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи были определены основные принципы выделения групп здоровья, которые не утратили своей значимости в современном здравоохранении. В родильном доме или перинатальном центре неонатолог после первичного осмотра ребенка, проведения необходимых исследований присваивает ему определенную группу здоровья. Она определяется на основании медицинского, акушерского анамнеза матери (особенностей течения беременности и родов), а также уровня физического и психомоторного развития, сопутствующих функциональных состояний органов и систем малыша. На протяжении жизни ребенка группа здоровья может меняться как в сторону улучшения (при компенсации нарушений развития), так и в сторону ухудшения. Последнее чаще всего происходит при выявлении ранее скрытых пороков развития, последствий, связанных с внутриутробными инфекциями или гипоксией. То есть, если группа здоровья определена неправильно, мы имеем дело с потерей времени для наблюдения и лечения ребенка. Предполагаем, что одной из причин ошибочной диагностики здоровья новорожденного может быть неполный учет анамнестических данных как со стороны матери, так и ребенка [4]. Исходя из этого целью исследования стало выявление различий в оценках здоровья новорожденных детей врачами-педиатрами и неонатологами в родильных домах и скорректированной оценкой медицинских работников с учетом полного спектра медицинского анамнеза матери и ребенка. Материалы и методы Данное исследование выполнено в рамках НИР «Изучение условий формирования здорового поколения», основным источником данных в котором является лонгитюдное когортное исследование детей 6 когорт (1995, 1998, 2001, 2004, 2014 и 2020 гг.р.). Каждый из этапов проводился в 5 населённых пунктах Вологодской области – в городах Вологде, Череповце, Великом Устюге, Кириллове и в посёлке Вожега. Отбор городов производился в случайном порядке. Критерием включения в каждую из когорт было рождение ребёнка в определённый период времени (1995 г. – 15-21.05; 1998 г. – 01-07.03; 2001 г. – 01-25.03; 2004 г. – 01-25.03; 2014 г. – 01-21.03; 2020 г. – 16.03-10.04), согласие роженицы на заполнение анкеты и участие в дальнейших этапах проспективного исследования, наличие у медицинского персонала роддома необходимой медицинской документации об особенностях течения данной беременности и состояния здоровья респондентки. Формирование баз данных по каждому из этапов осуществляется в программе SPSS. Для оценки состояния здоровья несовершеннолетних были взяты показатели групп здоровья, которые определялись в соответствии с федеральным законодательством. Для сравнения использованы данные медицинского анамнеза состояния здоровья матери и новорожденного ребенка на основании методики «Определение группы здоровья у детей периода новорожденности», применяемой в Рязанской области с 2014 года [7]. Корректировка проведена по ответам врачей гинекологов, неонатологов, педиатров на следующие вопросы: «Укажите, пожалуйста, какие заболевания перенесла респондентка в период беременности (особое внимание уделить случаям нефропатии, преэклампсии, эклампсии)»; «Какие патологические состояния и (или) заболевания имел ребенок в первые 7 дней жизни?» и «Если ребенок переведен в отделение патологии новорожденных, то укажите причину». Результаты В 2020 году в России родилось более 1,43 млн. детей. Это примерно на 45 тысяч меньше, чем в 2019 г., и в 2 раза ниже уровня середины прошлого века. В 2014 г. наблюдался самый высокий показатель в новом столетии за счет присоединения республики Крым и г. Севастополя. Но даже несмотря на это с 2015 г. идет поступательное снижение абсолютного числа новорожденных в нашей стране [8]. По данным статистики коэффициент перинатальной смертности в 2015 году (в 2014 году нет данных) составил 7,65 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Для сравнения в 2020 году – 7,25. Очевидно,что снижение показателя за десятилетний период незначительное. Тем не менее, младенческая смертность по основным классам причин смерти в 2015 году составила 65,2 на 10000 родившихся живыми в 2020 году – 44,9 [9]. Можно сделать вывод,что хотя наблюдается положительная динамика рассматриваемых показателей, ситуация остается достаточно серьезной. По данным мониторинга детского здоровья в Вологодской области за период 1995-2020 гг. получили следующие результаты: несмотря на то,что доля «здоровых» детей выросла в 6 раз (каждый третий ребенок), а «нездоровых» снизилась на треть, в среднем в регионе двое из трех детей при рождении имеют те или иные нарушения здоровья. За 20 лет когортного наблюдения вдвое увеличилось число рожденных с функциональными отклонениями (при этом в г. Вологде – в 3 раза, а в сельских районах – в 9 раз [10]. Чаще всего причиной утраты здоровья новорожденного ребенка становятся заболевания органов дыхания (46%; табл. 1). Каждый десятый заболевший страдает вследствие отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде, или болезней нервной системы. Таблица 1 Динамика заболеваемости детей первого года жизни по основным классам и группам болезней в период 2008-2020 гг.
Настораживает рост как абсолютного числа новообразований в первый год жизни ребенка – на 41%, так и их доли в общей заболеваемости – на 93%. Более чем на треть вырос и удельный вес врожденных аномалий, болезней системы кровообращения, костно-мышечной системы, кожи, травм и внешних причин. Среди причин детской инвалидности наиболее распространёнными являются психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы, врождённые аномалии, деформации и хромосомные нарушения, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. В настоящее время с целью более раннего выявления и организации своевременой помощи детскому населению возникает необходимость совершенствования существующих методик оценки здоровья детей, начиная с периода новорожденности. Росийскими учеными разработана методика оценки качества жизни детей от 0 до 12 месяцев ребенка. Опросник позволяет более достоверно оценить качество жизни у детей в различных медико-социальных группах, в том числе и состояние здоровья.Установлено, что у детей первого года жизни основными адаптационными факторами, влияющими на качество жизни, являются медико-биологические, с учетом оценки болевого синдрома и питания. В работе подчеркунуто,что оценка боли дает понимание, что испытывает ребенок и причину неблагополучия. Характер грудного вскармливания также использован, как один из критериев оценки здоровья. [11]. Анализ нормативных актов позволил ознакомиться с опытом углубленного подхода к определению групп здоровья новорожденных детей в медицинских организациях Рязанской области [7]. При рождении ребенка врачами-педиатрами определяется не только группа риска новорожденного, но и группа здоровья, представлен алгоритм медицинского сопровождения детей первого года жизни в зависимости от группы, который регламентрует кратность, объем медицицинского обследования, необходимого для своевременной профилактики и лечения патологий новорожденного, предупреждения осложнений, хронизации заболеваний, минимизации рисков смерти и инвалидизации детей. Опосредованно оценить эффективность применяемой методики позволяют данные статистики, в частности число умерших детей до 1 года на 1000 родившихся живыми, в Рязанской области с 2014 года поступательно снижается и регистрируется ниже общероссийских и ЦФО [9]. По результатам данных опроса в Вологодской области получили, что по оценке врачей родильных домов 84,1% детей 2014 рождения данной выборки имеют первую группу здоровья (табл.2). Таблица 2 Результаты определения групп здоровья новорожденных детей когорты 2014 год в оценках неонатологов (в % о числа опрошенных)
При сравнении с результатами определения групп здоровья 2020 года (использовали методику министерства здравоохранения Рязанской области) получили значимую разницу в показателях(соответственно 84,1% (2014 г.) и 15% (2020 г.; табл.3). Учитывая, что выборка исследования репрезентативная, предполагая, что результаты требуют проверки и, мы выполнили корректировку результатов с учетом данных мониторинга детского здоровья. Методологической основой послужила методика определения групп здоровья министерства здравоохранения Рязанской области. На первом этапе скорректировали результаты опроса медицинских работников по открытым вопросам (табл. 3). Соматический анамнез матери оценивался по вопросу: «Укажите, пожалуйста, какие заболевания перенесла респондентка в период беременности (особое внимание уделить случаям нефропатии, преэклампсии, эклампсии). Получили разницу между 1 и 2-ой оценкой. Если учитывать соматический анамнез матери , то в 72 случаях (18,8 %) группа здоровья снижается: с 1 на 2А –в 5 случаях, с 1 на 2Б – в 51 случае, с 2А на 2Б – в 16 случаях. Разница между 2 и 3-й оценкой. Если учесть состояние здоровья новорожденного (вопросы: «Какие патологические состояния и (или) заболевания имел ребенок впервые 7 дней жизни?» и «Если переведен в отделение патологии нововрожденных, то укажите причину»), то группа здоровья снижается в 25 случаях (6,8%), не изменилась группа здоровья в 342 случаях (92,3%); нет оценки – 3 случая смерти (0,9%). Снижение группы здоровья (разница между 2 и 3-й оценкой) при учёте состояния здоровья новорожденного по открытым вопросам в антенатальный период (первые 7 дней жизни): с 1 на 2А – 6 чел. (1,6%); с 1 на 2Б – 4 чел. (1,1%);с 2А на 2Б – 5 чел. (1,3%); с 2Б на 3 – 7 чел. (1,9%); с 2Б на 5 – 1 чел. (0,3%); с 2Б на 6 – 1 чел. (0,3%); с 3 на 4 – 1 чел. (0,3%). На втором этапе соспоставили полученные оценки с данными официальной статистики по России. Применив данную методику к оценке группы здоровья новорожденных детей в 2014 году получили результаты, сопоставимые с данными официальной статистики. В 2015 году количество детей до года с I группой здоровья в России составило 28,6%, в нашем исследовании – 24,9%, II группы 62,7%–соответственно – 59,5%, III группы – 7,6%,в нашем исследовании – 6,2%, IV группы – 0,4%, соответственно – 0,5%, V группы – 0,2%,в нашем исследовании – 0,3[9]. В 2020 году данная методика была использована при оценке здоровья новорожденных детей в рамках мониторинга детского здоровья в нашей области. Результаты также соотносятся со среднероссийскими. Таблица 3 Результаты определения групп здоровья новорожденных детей когорты 2014 года определённой по методике министерства здравоохранения Рязанской области
*нет оценки в 3 (0,8%) случаях из-за смерти ребёнка Качественная характеристика медицинских факторов, влияющих на снижение здоровья новорожденного ребенка показала,что наибольший вклад приходится на осложненный соматический анамнез матери –39% (табл.4). Такие осложнения беременности и родов как оперативное родоразрешение влияют на здоровье новорожденного в 19,7%, переношенность – в 14,6%, патологические состояния новорожденного: асфиксия легкой степени – в 15,9%, масса менее 2000 г и более 4000 г – в 14,1%. Таблица 4 Встречаемость медицинских факторов снижения здоровья новорожденного ребенка от 2 группы здоровья и ниже (в когорте 2014 г.р.)
Оценка неонетологов и педиатров в родильных домах в 2014 году ниже, чем по методике в 15 случаях (4,1%). Оценка медицинскими работниками родильных отделений к определению здоровья новорожденных была завышена в 221 случае (59,8%; табл.5). Таблица 5 Различия в оценке здоровья: между группой здоровья по оценке медицинских работников и группой здоровья, определённой по методике министерства здравоохранения Рязанской области
К возрасту 1 года в 2015 г. в исследовании приняли участие 212 человек (155 новорожденных выбыли на этапе 1 года, 3 случая смерти новорожденных). При анализе изменения группы здоровья, определенной при рождении ребенка медицинскими работниками родильных домов и к моменту достижения возраста 1 год получено,что в 134 случаях (63,2%) регистрировалось ухудшение здоровья новорожденного. К этому возрасту произошло изменение группы здоровья, качественная характеристика представлена в табл.6. Таблица 6 Изменение группы здоровья к 1 году (оценка группы здоровья при рождении осуществлена медицинскими работниками )
При анализе изменения группы здоровья, определенной при рождении ребенка по методике Министерства здравоохранения Рязанской области медицинскими работниками родильных домов и по факту к моменту достижения возраста 1 год изменение групы здоровья в сторону ухудшения регистрировалось в 51 случае (24,1%; табл.7). Таблица 7 Изменение группы здоровья к 1 году (оценка группы здоровья при рождении по методике министерства здравоохранения Рязанской области)
Приведем примеры некоторые частных случаев изменения групп здоровья (определенной по методике в период новорожденности и по оценке медицинского персонала к 1 году жизни). – с I на III: агранулоцитоз, паховая грыжа; железодефицитная анемия легкой степени ; – с IIБ на IV достоверно: ОРЗ - 3 раза, острый фарингит –2 раза, острый бронхит, ВПС ДМПП с увеличенным правым отделом сердца, стеноз лёгочной артерии, недостаточность кровообращения 1 ст. (1-ый случай); монокулярная ретинобластома слева, врожденная одиночная киста левой почки, гемангиома в области тыла левой стопы, ФСШ – у врачей изменение с 1-ой на 4 гр.зд. (2-ой случай); – с III на IV: арахноидальная киста левой лобно-теменно-височной области, левосторонняя гидроцефалия, эпилепсия– у врачей изменение с 2Б на 4; – с III на I: при рождении вес 2040 г, кесарево сечение, ПП ЦНС смешанного генеза, острый период, синдром угнетения ЦНС, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу тяжелой степени (по оценке врачей 2 гр.зд.); –с IV на IIБ: глубокая недоношенность (роды на 24 нед.), экстремально низкая масса тела (800 г.); в 1 год – ОРВИ 1 раз. Обсуждение В настоящее время не существует сомнений, что заболеваения, патологические состояния человеческого организма тесно связаны с бытовыми условиями, характеристикой питания, социальными связями и другими составляющими, характеризующими качество жизни человека. Однако, не всегда факторы риска здоровью ребенка учитываются при диагностике. Например, при оценке здоровья младенцев принимают во внимание экстрагенитальную патологию матери, акушерский анамнез, течение беременности и родов, антенатального периода, социальный анамнез, но тип семьи, не входит в перечень факторов риска [12]. Обращает внимание, что медицинский анамнез отца также не встречается в критериях оценки здоровья ребенка, начиная с новорожденности.Тем не менее, учеными доказано влияние отклонений физического и нервно-психического статуса отца на здоровье потомства. Этой тематике посвящены работы ученых Иванова Д.О., Радзинского В.Е., Петренко Ю.В., Федоровой Л.А. [13], Баклушиной Е.К., Бобошко И.Е., Балакиревой А.В. [14], Софроновой В.В., Шакировой Э.М. [15]. Современные российские и зарубежные исследования выделяют специфическое влияние здоровья отцов на когнитивное развитие, социально-эмоциональные компетенции, психологическое благополучие и поведение детей [16; 17; 18; 4; 19; 20; 21;22]. Проведенное иследование о необходимости совершенствования оценки здоровья новорожденных детей согласуется с результатами других исследований [10; 1]. Выводы и заключение Сравнительный анализ позволил выявить разницу между оценками здоровья детей при рождении медицинскими работниками и результатами корректировки этих данных с учетом соматического здоровья матери, перенесенных заболеваний женщиной до и во время беременности и наличия патологий у детей. Можно сделать вывод, что при определении групп здоровья новорожденнных детей врачами не в полной мере учитываются данные анамнеза матери и ребенка. Необходимо подчеркнуть, что для выстраивания системы медико-социального сопровождения, позволяющей минимизировать риск заболеваемости, инвалидизации, смертности новорожденных детей достоверные результаты необходимы в отношении каждого ребенка. Перспективой мониторинга «Изучение условий формирования здорового поколения» в Вологодской области может быть разработка и апробация комплексной методики оценки здоровья новорожденных детей с учетом медицинского, социального анамнеза не только матери ребенка, но и отца, с включением опроса родителей о качестве жизни.
Библиография
References
Дата поступления: 21.09.2022 Просмотров: 5041
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Последнее обновление ( 22.02.2023 г. ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Пред. | След. » |
|---|