DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-2

¹Волнухин А.В., ¹Морозова Т.Е., ²Сквирская Г.П., ¹Самохина Е.О., ¹Резе А.Г., ¹Заугольникова Т.В., ³Помыткина Т.Е., ⁴Жернакова Н.И., ⁵Стремоухов А.А., ¹Герцог А.А.
¹ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия.
²ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации». Институт отраслевого менеджмента, Москва, Россия.
³ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия.
⁴ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России, Белгород, Россия.
⁵ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия.

Резюме

Актуальность. Удовлетворенность пациента медицинской помощью является одним из ключевых показателей результативности системы здравоохранения.

Цель работы: сравнительный анализ удовлетворенности российских пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой врачом общей практики и врачом-терапевтом участкового и выявление показателей, которые могут быть использованы для управления ее доступностью и качеством, с использованием принципов ценностно-ориентированного здравоохранения.

Материал и методы. В исследовании были использованы аналитический, социологический и статистический методы. Анкетирование проводилось выборочным методом. Минимальный размер выборки составил 400 единиц наблюдения. Базами исследования явились медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, городов Москвы, Кемерово и Белгорода, где была осуществлена реформа и внедрена общая врачебная практика.

Результаты. В итоговый анализ было включено 415 анкет. Удовлетворенность оказанием медицинской помощью, организованной по принципу врача общей практики, составила 87,6%, врача-терапевта участкового – 73,3% (р<0,001). Удовлетворенность пациентов отдельными параметрами оказания медицинской помощи, связанными с медицинской организацией, врачом и взаимоотношениями врач-пациент также оказалась статистически значимо выше при ее организации по принципу врача общей практики. Средний балл оценок находился в диапазоне значений 3,8-4,2 и 2,2-2,4 соответственно. Для обеих моделей оказания медицинской помощи наиболее низкой оказалась удовлетворенность параметрами, характеризующими ее организацию. На основании результатов собственного исследования и результатов более ранних работ были определены показатели доступности и качества первичной врачебной медико-санитарной помощи, имеющие наибольшую ценность для пациента.

Заключение. На основании обобщения результатов исследования и данных, опубликованных в научной литературе, предложен комплекс показателей для непрерывного мониторинга качества и доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи и принятия организационных и управленческих решений с использованием принципов ценностно-ориентированного здравоохранения.

Ключевые слова: первичная врачебная медико-санитарная помощь; ценностно-ориентированное здравоохранение; удовлетворенность пациентов; врач общей практики; врач-терапевт участковый; общая врачебная практика.

Контактная информация: Волнухин Артем Витальевич, email:   Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Письменное согласие участника на проведение опроса и обработку полученных сведений было получено до начала опроса. Исследование одобрено решением локальной этической комиссии.
Для цитирования: Волнухин А.В., Морозова Т.Е., Сквирская Г.П., Самохина Е.О., Резе А.Г., Заугольникова Т.В., Помыткина Т.Е., Жернакова Н.И., Стремоухов А.А., Герцог А.А. Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой врачом общей практики и врачом-терапевтом участковым. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(2):2. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1462/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-2

COMPARATIVE ANALYSIS OF PATIENT SATISFACTION WITH MEDICAL CARE PROVIDED BY GENERAL PRACTITIONERS AND DISTRICT PHYSICIANS
¹Volnukhin AV, ¹Morozova TE, ²Skvirskaya GP, ¹Samokhina EO, ¹Reze AG, ¹Zaugol’nova TV, ³Pomytkina TE, ⁴Zhernakova NI, ⁵Stremoukhov AA, ¹Gertsog AA
¹I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
²Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration. Institute of Industry Management, Moscow, Russia
³Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
⁴Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia
⁵Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

Abstract

Significance. Patient satisfaction with medical care is one of the key performance indicators of the health care system.

The purpose of the study: to conduct a comparative analysis of patient satisfaction with primary care provided by general practitioners (GP) and district physicians (DPh) in Russia and identify indicators that can be used to manage accessibility and quality of primary care, using the principles of value-based healthcare.

Material and methods. The study used analytical, sociological and statistical methods. The survey was conducted by the method of sampling. The minimum sample size equaled to 400 observation units. The survey bases included medical organizations providing medical care on an outpatient basis in the cities of Moscow, Kemerovo and Belgorod, the places that have undergone reforming and introduced GP practices.

Results. The final analysis included 415 questionnaires. Patient satisfaction with medical care, provided by GP equaled to 87.6%, satisfaction with care provided by DPh added up to 73.3% (p<0.001). Patient satisfaction with individual parameters of medical care related to the medical organization, doctor and doctor-patient relationship also turned out to be statistically significantly higher if provided by GP. The average score ranged within 3.8-4.2 and 2.2-2.4, respectively. For both the GP and DPh models of care delivery, the lowest satisfaction was reported for the parameters characterizing its organization. Based on the results of our own research and results of earlier papers, the indicators of primary care accessibility and quality that are of greatest value to the patient were identified.

Conclusion. Based on generalization of the study results and data published in scientific literature, a set of indicators has been proposed to ensure continuous monitoring over quality and accessibility of primary care and make organizational and managerial decisions using the principles of value-based healthcare.

Keywords: primary health care; value-based healthcare; patient satisfaction; general practitioner; district physician; general medical practice.

Corresponding author: Artem V. Volnukhin, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Volnukhin AV, https://orcid.org/0000-0001-5113-2108
Morozova TE, http://orcid.org/0000-0002-3748-8180
Skvirskaya GP, https://orcid.org/0000-0002-1297-6743
Samokhina EO, https://orcid.org/0000-0001-6550-2915
Reze AG, https://orcid.org/0000-0002-2337-7420
Zaugol’nova TV, https://orcid.org/0000-0001-5148-1551
Pomytkina TE, http://orcid.org/0000-0002-2086-483X
Zhernakova NI, http://orcid.org/0000-0001-7648-0774
Stremoukhov AA, http://orcid.org/0000-0002-4393-3543
Gertsog AA, https://orcid.org/0000-0002-3324-5472
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
For citation: Volnukhin AV, Morozova TE, Skvirskaya GP, Samokhina EO, Reze AG, Zaugol'nova TV, Pomytkina TE, Zhernakova NI, Stremoukhov AA, Gertsog AA. Comparative analysis of patient satisfaction with medical care provided by general practitioners and district physicians. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(2): 2. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1462/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-2 (In Rus).

Введение

Современная концепция ценностно-ориентированного здравоохранения (ЦОЗ), предложенная Майклом Портером и получающая широкое распространение во многих зарубежных странах, основана на оптимизации соотношения затрат и результатов оказания медицинской помощи, имеющих наибольшую ценность для пациента [1]. Ее реализация может способствовать повышению доступности и качества медицинской помощи, а одной из важных составляющих является использование пациент-ориентированного подхода, включающего оценку пациентом исходов оказания медицинской помощи (patient-reported outcomes) и восприятия пациентом процесса оказания медицинской помощи (patient-reported experience measures) [2]. Концепция ЦОЗ согласуется с политикой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), определившей в качестве одного из ключевых критериев качества услуг в сфере здравоохранения, оказание медицинской помощи, ориентированной на индивидуальные потребности, предпочтения и ценности людей [3]. Все это свидетельствует о том, что удовлетворенность пациента на сегодняшний день рассматривается в качестве одного из важнейших показателей результативности всей системы здравоохранения.

Обеспечению высоких значений данного показателя в Российской Федерации должен способствовать реализуемый в настоящее время в рамках Национального проекта «Здравоохранения» Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», в качестве основных задач которого определены повышение доступности медицинской помощи и защита прав пациента [4]. Достижению поставленных задач может способствовать использование принципов ЦОЗ при организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению, особенно наиболее востребованной ее части – первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Несмотря на то, что удовлетворенности российского населения медицинской помощью посвящено значительное количество работ, их результаты не всегда однозначны. Опубликованный обзор наиболее крупных социологических исследований, свидетельствует о том, что данный показатель за 14 лет, хотя и имел положительную динамику, находится на недостаточно высоком уровне, не превышая 70% [5]. Значительный дефицит исследований отмечается в области удовлетворенности отечественных пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью. Не ясно, какая из двух ее моделей, сосуществующих в первичном звене российской системы здравоохранения, в большей степени соответствует принципам ЦОЗ – организованная по принципу врача общей практики (ВОП) или врача-терапевта участкового (ВТУ). Отсутствует понимание того, какие показатели качества и доступности первичной врачебной медико-санитарной помощью представляют наибольшую ценность для пациента.

В связи с этим целью настоящего исследования явился сравнительный анализ удовлетворенности российских пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой по принципу ВОП и ВТУ и выявление показателей, которые могут быть использованы для управления ее доступностью и качеством, с использованием принципов ЦОЗ.

Материал и методы

В исследовании были использованы аналитический, социологический и статистический методы.

В базах PubMED, ELibrary, CyberLeninka, Google Scolair был проведен поиск современных отечественных и зарубежных научных публикаций по теме исследования.

Для проведения социологического опроса пациентов были разработаны специальные анкеты. Первый вопрос предполагал оценку по пятибалльной шкале, где пять баллов – наиболее высокая оценка, 15 параметров, характеризующих оказание медицинской помощи по принципу ВОП и ВТУ. Эти параметры включали: оказание медицинской помощи в целом, время ожидания записи на прием к врачу, время ожидания приема врача в очереди в поликлинике, продолжительность приема врача, возможность получения от врача направления к узким специалистам, оказание врачом медицинской помощи на дому, отношение врача, культура общения врача, внимание врача, разъяснение врачом вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи, результаты оказания медицинской помощи врачом, профилактическая работа врача, санитарно-просветительская работа врача, заинтересованность врача в сохранении/восстановлении здоровья, доверие к врачу. Затем респонденты должны были ответить на 7 вопросов закрытого типа, касающихся отношения к переходу от модели оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВТУ к модели оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВОП; степени соответствия произошедших изменений ожиданиям; влияния изменений на работу поликлиники, качество и доступность медицинской помощи, частоту обращения в поликлинику и состояние здоровья. Ответы на данные вопросы предполагали положительное или отрицательное утверждение. Также респонденты могли указать, что затрудняются с ответом. Девятый вопрос был предназначен для изучения мнения пациентов относительно необходимых мер по улучшению доступности и качества первичной врачебной медико-санитарной помощи. Для множественного выбора было предложено 10 вариантов, а также возможность сформулировать ответ самостоятельно. Информация о респонденте включала пол, возраст, частоту и цели обращения в поликлинику, а также финансовые условия оказания медицинской помощи – в системе обязательного медицинского страхования или на платной основе, включая добровольное медицинское страхование.

Анкетирование проводилось выборочным методом. Минимальный размер выборки был определен с использованием методики В.И. Паниотто [6] для генеральных совокупностей объемом более 100 000. С учетом численности населения в Российской Федерации в возрасте 15 лет и старше 121 062 812 [7] минимальный размер выборки составил 400 единиц наблюдения. В исследовании приняли участие пациенты, обратившиеся в поликлинику. В качестве баз исследования были выбраны медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, городов Москвы, Кемерово и Белгорода, где была осуществлена реформа ПМСП и внедрена общая врачебная практика (ОВП). Респонденты были отобраны случайным образом. Основными критериями включения являлись возраст 15 лет и старше, получение медицинской помощи в амбулаторных условиях и готовность ответить на вопросы анкеты. На любом этапе исследования респондент мог отказаться от дальнейшего участия. Пациентам были розданы анкеты на бумажных носителях. Заполненные анкеты возвращались либо на бумажном носителе, либо по электронной почте в отсканированном виде.

При статистической обработке данных были рассчитаны средние значения оценок параметров, характеризующих оказание медицинской помощи по принципу ВОП и ВТУ в баллах. Были рассчитаны доли различных категорий ответов на вопросы, касающиеся отношения и оценки результатов перехода на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВОП и частоты различных предложений по улучшению ее качества и доступности. Также был рассчитан средний возраст участников исследования, удельный вес мужчин и женщин, различных периодичности и целей обращения в поликлинику, а также условий получения медицинской помощи.

Сравнение средних значений осуществлялось, в связи с нормальным распределением, с использованием t-критерия Стьюдента. Сравнения относительный величин – с помощью фи-критерия. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

На основании обобщенного анализа результатов исследования и данных научной литературы, были выделены показатели качества и доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи, представляющие наибольшую ценность для пациента.

Результаты

Всего было роздано 467 анкет, из них возвращено – 432. Возврат составил 92,5 %. Недействительными были признаны 17. Таким образом, в итоговый анализ было включено 415 анкет, что позволяет считать полученные результаты репрезентативными для всей популяции пациентов Российской Федерации 15 лет старше.

Среди респондентов 39,7% составили мужчины, 60,3% - женщины. Средний возраст участников опроса достигал 49,3±1,9 лет. Большинство пациентов получали медицинскую помощь бесплатно – в системе обязательного медицинского страхования (97,4%). Оплачивали медицинские услуги 1,3%. Обслуживались в системе добровольного медицинского страхования – 1,3%. Основной целью обращения в поликлинику, как правило, являлось наблюдение по поводу имеющихся заболеваний (32,2%). Далее причины обращения, указанные в качестве основных, распределились следующим образом: обследование и назначение лечения – 19,1%, получение/продление листка нетрудоспособности 18,2%, профилактический осмотр/диспансеризация – 16,2%, получение медицинских справок – 14,3%. В большинстве своем респонденты обращались в поликлинику 1-2 раза в год или по необходимости. Доля таких ответов составила 31,5% для каждого варианта выбора. Один раз в несколько лет обращались 26,0%. В равных долях (5,5%) были указаны ответы «не реже 1 раза в месяц» и «один раз в 2-5 месяцев».

Как видно из табл. 1, при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи ВОП наибольшая удовлетворенность пациентов была зафиксирована в отношении таких ее параметров, как культура общения врача (4,3±0,1 балла), внимание врача (4,3±0,1), заинтересованность врача в сохранении/восстановлении здоровья (4,3±0,1); наименьшая касалась продолжительности приема (3,8±0,1), оказания медицинской помощи на дому (3,8±0,1) и времени ожидания записи на прием (3,9±0,1). При оценке пациентами результатов оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи ВТУ, средний балл находился преимущественно в диапазоне значений 2,3-2,4. Наименьшая удовлетворенность была связана со временем ожидания записи на прием (2,2±0,1), временем ожидания приема в очереди в поликлинике (2,2±0,1) и продолжительностью приема (2,2±0,1). При сравнительном анализе была установлена статистически значимо более высокая удовлетворенность результатами оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи ВОП по всем параметрам, включая оказание медицинской помощи в целом - 4,2±0,1 балла против 2,4±0,1 балла (p<0,01).

Таблица 1

Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой врачом общей практики и врачом-терапевтом участковым

Удельный вес положительных оценок (4 и 5 баллов) оказания медицинской помощи в целом при ее организации по принципу ВОП составил 87,6% и оказался достоверно выше значения соответствующего параметра при ее организации по принципу ВТУ – 73,3% (р<0,001).

Положительное отношение к переходу на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВОП высказали 59,4%, отрицательное – 2,7%, 37,9% затруднились с ответом. Ожидания в отношении внедрения ОВП оправдались у 54,0% респондентов, не оправдались – у 5,4%, не смогли дать однозначную оценку 40,6%. Из числа пациентов, принявших участие в опросе 58,9% отметили изменения в работе поликлиники после перехода к работе по принципу ВОП, 6,8% указали на их отсутствие, 34,3% уклонились от конкретного ответа. По мнению 56,7% опрошенных, качество медицинской помощи после внедрения ВОП улучшилось, 37,9% - не изменилось, 5,4% - ухудшилось. В отношении доступности медицинской помощи соответствующие ответы распределились следующим образом: 50,0%, 47,3% и 2,7%. После внедрения ВОП в поликлинику стали обращаться чаще 30,1%, реже – 21,9%. Для 48,0% этот фактор не повлиял на частоту обращения. В части, касающейся состояния собственного здоровья, 46,6% отметили положительное влияние внедрения ВОП, 6,8 % - отрицательное, 46,4 % - его отсутствие.

Предложения респондентов по мероприятиям, необходимым для улучшения качества и повышения доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи представлены в табл. 2. Основные из них коснулись упрощения записи к врачам-специалистам (56,2%), увеличения количества врачей-специалистов в поликлинике (50,7%) и увеличения продолжительности приема ВОП (47,9%). За возвращение к работе поликлиники по принципу ВТУ высказалось только 17,8%.

Таблица 2

Предложения респондентов по улучшению качества и повышению доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи

Обсуждение

Результаты проведенного опроса позволили оценить и сравнить удовлетворенность пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой ВОП и ВТУ; изучить отношение непосредственных потребителей медицинских услуг к реформе и ее результатам; а также узнать их мнение, касательно направлений дальнейшего совершенствования амбулаторной медицинской помощи.

Анализ показал, что большинство участников опроса были женского пола, в возрасте 49,3 лет, получали медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, наблюдались в поликлинике по поводу имеющихся заболеваний и обращались к врачу 1-2 раза в год или по необходимости.

Респонденты в достаточной степени удовлетворены первичной врачебной медико-санитарной помощью, организованной по принципу ВОП - оказание медицинской помощи в целом положительно оценивают 87,6%. Обратная картина отмечается в отношении первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой ВТУ - доля положительных оценок соответствующего параметра достоверно ниже - 73,3%.

Экстраполировать результаты изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью в других странах сложно, ввиду специфических особенностей систем здравоохранения и наличия методологических различий опросов [8,9]. Тем не менее, есть данные, свидетельствующие о высокой удовлетворенности пациентов работой ВОП в европейских странах [9]. Среднее значение показателя составляет 93,2%. При этом, минимальное его значение характерно для Швеции (87,0%) и Эстонии (88,1%), максимальное – для Португалии (96,9%) и Македонии (98,2%) [8]. С другой стороны, есть примеры и других стран, например, Саудовской Аравии, где ВОП удовлетворены только 61,2% пациентов [10]. То есть полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что в Российской Федерации удовлетворенность пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, организованной по принципу ВОП, в целом находится на среднеевропейском уровне, в то время как соответствующий параметр, характеризующий работы ВТУ, существенно ниже. Вместе с тем, нельзя не отметить, что уровень удовлетворенности пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, организованной по принципу ВОП, в нашей стране соответствует нижнему диапазону значений показателя в Европейском регионе. Это является основанием для дальнейшего изучения вопроса, научного обоснования и разработки мероприятий по улучшению соответствующего аспекта оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Сравнительных исследований удовлетворенности пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, организованной по принципу ВОП и ВТУ в рамках одной системы здравоохранения проведено мало, так как сосуществование двух этих организационных моделей можно считать исключительной ситуацией. В исследовании, проведенном в Беларуси, были получены аналогичные результаты: удовлетворенность первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой ВОП оказалась выше, чем оказываемой ВТУ - 71,1% против 58,4% [11].

В научной литературе описано четыре группы факторов, влияющих на удовлетворенность пациента медицинской помощью: связанные с медицинской организацией, врачом, пациентом и взаимоотношениями врач-пациент [8,12]. К первой группе относятся условия оказания, структура и организация медицинской помощи, уровень сервиса, комфорт пребывания в медицинской организации, используемые технологии оказания медицинской помощи, чистота и порядок в помещениях [8,12,13,14,15]. Ко второй - пол, возраст, состояние здоровья пациента, его ожидания, степень доверия к врачу, личные убеждения, ценности, жизненный опыт, этническая, социальная и культурная принадлежность, уровень дохода и образования, место проживания [8,10,12,13,16]. К третьей – возраст и пол врача, его внимательность, умение слушать, способность дать четкие разъяснения относительно диагноза и назначений [8,12,13,15]. К четвертой - стиль общения и поведение врача [15].

В проведенном исследовании была изучена удовлетворенность пациентов параметрами медицинской помощи, связанными с тремя группами факторов из четырех: с медицинской организацией, личностью ВОП и ВТУ, а также их коммуникативными навыками. Влияние факторов, связанных с пациентов, не изучалось. Результаты показали высокую удовлетворенность пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощи, оказываемой ВОП – минимальный средний балл составил 3,8, максимальный – 4,3, значимо превышающую таковую для ВТУ (максимальный средний балл - 2,4).

Обсуждая оценки пациентами отдельных параметрами оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВОП, следует отметить, что наибольшая удовлетворенность связана с ее аспектами, ассоциированными с личностью и стилем общения врача (4,2-4,3 балла). Меньшая удовлетворенность характерна для параметров, определяемых медицинской организацией. При этом среди последних, пациенты в большей степени удовлетворены содержанием процесса оказания медицинской помощи и его результатами (4,0-4,2 балла), нежели организацией (3,8-4,0 балла). Примечательно, что оценки оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВТУ, хотя и имеют достоверно более низкие значения, характеризуются аналогичным распределением по группам факторов, определяющих удовлетворенность пациентов. Основные проблемы оказания медицинской помощи с использованием обеих моделей в части обеспечения удовлетворенности конечного потребителя связаны с существующими лимитами продолжительности приема, организацией оказания медицинской помощи на дому, маршрутизацией пациентов и процедурой записи на прием.

Если сравнивать значения показателей удовлетворенности пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой ВОП, полученные в проведенном исследовании, с результатами опубликованных ранее работ, можно констатировать, что они практически достигают европейского уровня [17]. Так, в частности, средняя оценка пациентами параметров оказания медицинской помощи, связанных с личностью врача составляет 4,3 балла в Европе против 4,2-4,3 балла в настоящем исследовании. Соотношение оценок результатов и организации медицинской помощи по европейским и полученным данным составляет 4,1 балла и 4,0-4,2 балла; 4,0 балла и 3,8-4,0 балла соответственно. Также следует отметить, что более высокая удовлетворенность пациентов параметрами медицинской помощи, связанными с личностью ВОП, по сравнению с ее результатами и организацией была зафиксирована и в других работах, проведенных в России и за рубежом [11,17,18,19].

Вопрос вклада различных факторов в удовлетворенность пациентов медицинской помощью является сложным и дискутабельным. Есть данные, что первостепенное значение для этого показателя имеют взаимоотношения врач-пациент [16]. Также установлена его связь с целым рядом факторов, характеризующих организацию ПМСП. Показано, что пациенты, как правило, положительно оценивают работу ВОП в случае предоставления им медицинских услуг широкого профиля [8], использования персонализированного подхода и внимательного отношения, достаточного информирования и назначения доступных лекарственных препаратов [20]. К организационным аспектам, способствующим повышению удовлетворенности первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой ВОП, также относятся: организационная модель ОВП - соло-практика или групповая практика [9], непрерывность наблюдения одним ВОП, доступность врача по телефону и возможность, при необходимости, срочного визита на дом [9,18,21,20,22], четко скоординированное взаимодействие ВОП с другими специалистами [20], время ожидания в очереди не более 15 минут [9], отсутствие обучающихся на приеме [21], достаточная продолжительность приема [22], точная информация о месте нахождения медицинской организации, комфортность места ожидания, хорошая звукоизоляция в кабинете, возможность ознакомиться с амбулаторной картой [20], доступная цена на медицинские услуги [22].

С другой стороны, установлено снижение удовлетворенности пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощи, оказываемой ВОП при необоснованном отклонении их запросов [23], выполнении ВОП преимущественно функции «привратника» [8], проведении осмотра второпях и недостаточном информировании [11]. Также этому могут способствовать такие проблемы, как: сложности получения направления к специалисту [11], длительное ожидание приема врача [10,11,13,14], отсутствие современного медицинского оборудования, некомфортные условия пребывания в медицинской организации [15], недостатки работы регистратуры, длительное ожидание результатов обследования [11].

Проведенное исследование показало, что большинство пациентов положительно оценивает переход на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи по принципу ВОП и считает это оправданным. Тем не менее нельзя игнорировать заметную долю лиц, не готовых дать однозначного ответа на эти вопросы – 37,9% и 40,6% соответственно. Более половины опрошенных заметили изменения в работе поликлиники после реформирования ее работы. Однако, более чем для трети они не очевидны. Основная часть опрошенных отмечает повышение доступности и качества медицинской помощи. При этом 37,9% и 47,3% не видят принципиальных изменений. В большинстве своем внедрение в работу поликлиники ВОП вместо ВТУ не повлияло на частоту обращения. А в отношении состояния собственного здоровья пациенты в равной степени отмечают либо его улучшение, либо отсутствие каких-либо изменений.

Мнение пациентов и положительная динамика их удовлетворенности первичной врачебной медико-санитарной помощи свидетельствуют о том, что с точки зрения реализации концепции ЦОЗ, переход на организационную модель, основанную на принципах ОВП, в Российской Федерации абсолютно оправдан. Данный тезис подтверждается также динамикой объективных показателей здоровья населения после соответствующей реформы в Белгородской области [24]. Тем не менее, следует признать, что в существующей системе первичной врачебной медико-санитарной помощи с участием ВОП ценности пациента, связанные с процессом и результатом оказания медицинской помощи учтены в недостаточной степени. Прежде все следует обратить внимания на ожидания пациента, связанные с организационными вопросами. Также важно отметить, что совершенствование данных направлений медицинской деятельности не является специфической задачей одной страны, а, как показали результаты исследований, актуально для многих систем здравоохранения. Это требует консолидации усилий ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения и общей врачебной практики, создания международных междисциплинарных экспертных советов с целью разработки мероприятий различного уровня, направленных на повышение удовлетворенности пациентов.

Удовлетворенность пациента является субъективным критерием качества и доступности медицинской помощи, отражающим степень соответствия ожиданиям процесса и его результатов [8,12,22]. Поэтому и на индивидуальном, и на популяционном уровнях его нельзя оценивать без связи с экспертным анализом объективных критериев доступности и качества медицинской помощи. Вместе с тем, установлено, что высокая удовлетворенность сама по себе способствует установлению партнерских отношений между врачом и пациентом, повышению комплаентности врачебным рекомендациям и, как следствие, улучшению результатов лечения и профилактики [12,25,26]. Она влияет на выбор врача и медицинской организации и, таким образом, представляет один из ключевых факторов, определяющих конкурентоспособность медицинской организации на рынке медицинских услуг [8,14]. Кроме того, высокие показатели удовлетворенности являются свидетельством поддержки населением государственной политики в сфере здравоохранения [27].

Управление доступностью и качеством первичной врачебной медико-санитарной помощи с использованием принципов ЦОЗ предполагает принятие решений на основании непрерывного мониторинга и анализа в динамике показателей, являющихся не только отражением объективной ситуации, но и степени удовлетворения наиболее значимых потребностей, связанных с оказанием медицинской помощи, конечного потребителя медицинских услуг - пациента. Другими словами, организационные и управленческие мероприятия, должны учитывать, как объективную потребность пациента, определяемую состоянием здоровья, так и субъективную, основанную на его ожиданиях. На сновании собственных результатов и результатов уже проведенных исследований можно предложить следующие показатели для использования в процессе управления качеством и доступностью первичной врачебной медико-санитарной помощи, оказываемой ВОП, с использованием принципов ЦОЗ:

1. Показатели качества первичной врачебной медико-санитарной помощи:
   • оказание ПМСП в соответствие с клиническими рекомендациями;
   • медицинская результативность ПМСП;
   • уровень профессиональных компетенций ВОП;
   • уровень коммуникативных навыков ВОП;
   • использование ВОП персонализированного подхода;
   • непрерывность наблюдения пациента ВОП;
   • продолжительность приема ВОП;
   • оснащение отделения/кабинета ОВП необходимым медицинским оборудованием;
   • наличие системы маршрутизации пациентов и эффективность ее функционирования;
   • наличие алгоритмов взаимодействия ВОП и врачей-специалистов и эффективность их использования;
   • уровень сервиса при оказании медицинской помощи;
   • уровень комфорта пребывания пациента в медицинской организации.
2. Показатели доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи:
   • наличие свободной записи на прием к ВОП;
   • наличие современных форм записи на прием к ВОП (онлайн и офлайн);
   • время ожидания приема ВОП;
   • время ожидания в очереди;
   • общее время нахождения в медицинской организации;
   • возможность консультации с ВОП внерабочее время;
   • наличие доступа пациента к результатам собственного обследования;
   • наличие современной системы информационного обеспечения пациента;
   • доступность информации для понимания пациента.

Заключение

На основании результатов проведенного исследования был сделан вывод о достаточно высоком уровне удовлетворенности пациентов первичной врачебной медико-санитарной помощью, оказываемой по принципу ВОП, значительно превышающем таковой для ВТУ. Это свидетельствует о том, что проведение реформы было оправданным и модель организации первичной врачебной медико-санитарной помощью по принципу ОВП в большей степени соответствует принципам современной ценностно-ориентированной концепции здравоохранения. Вместе с тем недостаточно учтены ожидания пациента, связанные с организацией первичной врачебной медико-санитарной помощи. Изменения именно в этом направлении следует рассматривать в качестве основного источника повышения качества и доступности данного вида медицинской помощи в парадигме ЦОЗ. На основании результатов собственного исследования и данных, опубликованных в научной литературе, предложен комплекс показателей для непрерывного мониторинга качества и доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи и принятия организационных и управленческих решений с использованием принципов ЦОЗ.

Библиография

1. Porter ME, Tiesberg EO. Redefining health care. Boston: Harvard Business School Press; 2006. 528 p. Режим доступа: https://www.hbs.edu/ris/Publication%20Files/20060502%20NACDS%20-%20Final%2005012006%20for%20On%20Point_db5ede1d-3d06-41f0-85e3-c11658534a63.pdf. (Дата доступа: 15.12.2022).
2. Charlotte Kingsley. Patient-reported outcome measures and patient-reported experience measures. BJA Educ 2017; 17 (4): 137-144. DOI: https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw060.
3. Качественные услуги здравоохранения 2020. Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/quality-health-services. (Дата доступа: 15.12.2022).
4. Паспорт национального проекта «Здравоохранение»: Утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24.12.2018 № 16). Режим доступа: http://government.ru/info/35561/. (Дата доступа: 15.12.2022).
5. Бузин В.Н., Михайлова Ю.В., Бузина Т.С., Чухриенко И.Ю., Шикина И.Б., Михайлов А.Ю. Российское здравоохранение глазами населения: динамика удовлетворенности за последние 14 лет (2006—2019): обзор социологических исследований. Профилактическая медицина 2020; 23 (3): 42-47. DOI: http://dx.doi.org/10.17116/profmed20202303142.
6. Наркевич А.Н., Виноградов К.А. Методы определения минимально необходимого объема выборки в медицинских исследованиях. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65 (6). DOI: http://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-6-10.
7. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2017 году. Статистический справочник. Москва: Минздрав России; 2018, 264 с.
8. Jens Detollenaere, Lise Hanssens, Willemijn Schäfer, Sara Willems. Can you recommend me a good GP? Describing social differences in patient satisfaction within 31 countries. International Journal for Quality in Health Care 2018; 30 (1): 9-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzx157.
9. Wensing M, Vedsted P, Kersnik J, Peersman W, Klingenberg A, Hearnshaw H, et al. Patient satisfaction with availability of general practice: an international comparison. International Journal for Quality in Health Care 2002; 14 (2): 111-118. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.intqhc.a002597.
10. Rasmah S, Al‑Harajin, Sara A. Al‑Subaie, Ahmed G. Elzubair. The association between waiting time and patient satisfaction in outpatient clinics: Findings from a tertiary care hospital in Saudi Arabia. J Fam Community Med 2019; 26: 17-22. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/jfcm.JFCM_14_18.
11. Артеменко Н.А. Удовлетворенность пациента медицинскими технологиями, применяемыми врачом общей практики и врачом-терапевтом участковым: подходы к оценке. Военная медицина 2016; 2: 29-31.
12. Claudia S. de Waard, Antonius J. Poot, Wendy P. J. den Elzen, Annet W. Wind, Monique A.A. Caljouw, Jacobijn Gussekloo. Perceived doctor-patient relationship and satisfaction with general practitioner care in older persons in residential homes. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2018; 36 (2): 189-197. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/02813432.2018.1459229.
13. Mette Tranberg, Peter Vedsted, Bodil Hammer Bech, Morten Bondo Christensen, Søren Birkeland, Grete Moth. Factors associated with low patient satisfaction in out-of-hours primary care in Denmark - a population-based cross-sectional study. BMC Family Practice 2018; 19: 15. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s12875-017-0681-6.
14. Jinming Fang, Ling Liu, Pengqian Fang. What is the most important factor affecting patient satisfaction – a study based on gamma coefficient. Patient Preference and Adherence 2019; 13: 515-525.
15. Sonja Bidmon, Ossama Elshiewy, Ralf Terlutter, Yasemin Boztug. What Patients Value in Physicians: Analyzing Drivers of Patient Satisfaction Using Physician-Rating Website Data. J Med Internet Res 2020; 22 (2). DOI: http://dx.doi.org/10.2196/13830.
16. Sixma HJ, Spreeuwenberg PM, MA van der Pasch. Patient satisfaction with the general practitioner: a two-level analysis. Medical Care 1998; 36 (2): 212-229. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00005650-199802000-00010.
17. Одринский В.А. Оценка пациентами врачей общей практики как инструмент повышения качества первичной медико-санитарной помощи. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова 2014; 4: 68-73.
18. Douglas W. Roblin, Edmund R. Becker, Kathleen Adams, David H. Howard, Melissa H. Roberts. Patient Satisfaction With Primary Care Does Type of Practitioner Matter? Medical Care 2004; 42 (6): 579-590. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.mlr.0000128005.27364.72.
19. Помаз А.П., Дубикайтис Т.А., Кузнецова О.Ю., Матюшева А.В. Качество оказания медицинской помощи в амбулаторной практике. Точка зрения пациентов центра семейной медицины и городской поликлиники. Российский семейный врач 2008; 4 (12): 36-39.
20. Русович В.З., Воронко Е.А., Боерма У.Г.У., Щелевис Ф.Г. Врач общей практики глазами пациентов. Российский семейный врач 2006; 4 (10): 15-21.
21. Richard Baker, Jane Streatfield. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. British Journal of General Practice 1995; 45: 654-659.
22. Садовой М.А., Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Табакаев Н.А., Тюфилин Д.С., и др. Удовлетворенность качеством медицинской помощи: «всем не угодишь» или «пациент всегда прав»? Бюллетень сибирской медицины 2017; 16 (1): 152-161.
23. Anthony Jerant, Joshua J. Fenton, Richard L. Kravitz, Daniel J. Tancredi, Elizabeth Magnan, Klea D. Bertakis, et al. Association of Clinician Denial of Patient Requests With Patient Satisfaction. JAMA Intern Med 2018; 178 (1): 85-91. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.6611.
24. Николаева И.В., Жернакова Н.И., Османов Э.А., Лебедев Т.Ю., Маньяков Р.Р. Опыт реформирования первичного звена здравоохранения в условиях демографических тенденций увеличения среднего возраста населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2021; 29 (6): 1601-1606. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2021-29-6-1601-1606.
25. Sanchez-Piedra CA, Prado-Galbarro FJ, Garcia-Perez S, Sarría Santamera A. Factors associated with patient satisfaction with primary care in Europe: results from the EUprimecare project. Qual Prim Care 2014; 22: 147-155.
26. Welch SJ. Twenty years of patient satisfaction research applied to the emergency department: a qualitative review. Am J Med Qual 2010; 25: 64–72. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1062860609352536.
27. Sparkes SP, Atun R, Bärnighausen T. The impact of the Family Medicine Model on patient satisfaction in Turkey: Panel analysis with province fixed effects. PLoS ONE 2019; 14 (1). DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0210563.

References

1. Porter ME, Tiesberg EO. Redefining health care. Redefining health care. Boston: Harvard Business School Press; 2006. 528 p. Available from: https://www.hbs.edu/ris/Publication%20Files/20060502%20NACDS%20-%20Final%2005012006%20for%20On%20Point_db5ede1d-3d06-41f0-85e3-c11658534a63.pdf. (Date accessed: Dec 15, 2022).
2. Charlotte Kingsley. Patient-reported outcome measures and patient-reported experience measures. BJA Educ 2017; 17 (4): 137-144. DOI: https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw060.
3. Kachestvennye uslugi zdravookhraneniya 2020 [Quality healthcare services 2020]. Available from: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/quality-health-services. (Date accessed: Dec 15, 2022). (In Rus.).
4. Pasport natsional'nogo proyekta «Zdravookhraneniye» [Passport of the national project «Healthcare»]: Utverzhden prezidiumom Soveta pri Prezidente Rossiyskoy Federatsii po strategicheskomu razvitiyu i natsional'nym proyektam (protokol ot 24.12.2022 № 16). Available from: http://government.ru/info/35561/. (Date accessed: Dec 15, 2022). (In Rus.).
5. Buzin VN, Mikhailova YuV, Buzina TS, Chukhrienko IYu, Shikina IB, Mikhailov Ayu. Rossiyskoye zdravookhraneniye glazami naseleniya: dinamika udovletvorennosti za posledniye 14 let (2006—2019): obzor sotsiologicheskikh issledovaniy [Russian healthcare through the eyes of the population: dynamics of satisfaction over the past 14 years (2006-2019): a review of sociological research]. Profilakticheskaya meditsina 2020; 23(3):42-47. DOI: http://dx.doi.org/10.17116/profmed20202303142. (In Rus.).
6. Narkevich AN, Vinogradov KA. Metody opredeleniya minimal'no neobkhodimogo ob"yema vyborki v meditsinskikh issledovaniyakh [Methods for determining the minimum required sample size in medical research.]. Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya [setevoye izdaniye] 2019; 65 (6). DOI: http://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-6-10. (In Rus.).
7. Mediko-demograficheskiye pokazateli Rossiyskoy Federatsii v 2017 godu [Medical and demographic indicators of the Russian Federation in 2017]. Statisticheskiy spravochnik. Moscow: Minzdrav Rossii; 2018. 264 p. (In Rus.).
8. Jens Detollenaere, Lise Hanssens, Willemijn Schäfer, Sara Willems. Can you recommend me a good GP? Describing social differences in patient satisfaction within 31 countries. International Journal for Quality in Health Care 2018; 30 (1): 9-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzx157.
9. Wensing M, Vedsted P, Kersnik J, Peersman W, Klingenberg A, Hearnshaw H, et al. Patient satisfaction with availability of general practice: an international comparison. International Journal for Quality in Health Care 2002; 14 (2): 111-118. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.intqhc.a002597.
10. Rasmah S, Al‑Harajin, Sara A. Al‑Subaie, Ahmed G. Elzubair. The association between waiting time and patient satisfaction in outpatient clinics: Findings from a tertiary care hospital in Saudi Arabia. J Fam Community Med 2019; 26: 17-22. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/jfcm.JFCM_14_18.
11. Artemenko NA. Udovletvorennost' patsiyenta meditsinskimi tekhnologiyami, primenyayemymi vrachom obshchey praktiki i vrachom-terapevtom uchastkovym: podkhody k otsenke [Patient satisfaction with medical technologies used by a general practitioner and a local general practitioner: approaches to assessment]. Voyennaya meditsina 2016; 2: 29-31. (In Rus.).
12. Claudia S. de Waard, Antonius J. Poot, Wendy P. J. den Elzen, Annet W. Wind, Monique A.A. Caljouw, Jacobijn Gussekloo. Perceived doctor-patient relationship and satisfaction with general practitioner care in older persons in residential homes. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2018; 36 (2): 189-197. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/02813432.2018.1459229.
13. Mette Tranberg, Peter Vedsted, Bodil Hammer Bech, Morten Bondo Christensen, Søren Birkeland, Grete Moth. Factors associated with low patient satisfaction in out-of-hours primary care in Denmark - a population-based cross-sectional study. BMC Family Practice 2018; 19: 15. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s12875-017-0681-6.
14. Jinming Fang, Ling Liu, Pengqian Fang. What is the most important factor affecting patient satisfaction – a study based on gamma coefficient. Patient Preference and Adherence 2019; 13: 515-525.
15. Sonja Bidmon, Ossama Elshiewy, Ralf Terlutter, Yasemin Boztug. What Patients Value in Physicians: Analyzing Drivers of Patient Satisfaction Using Physician-Rating Website Data. J Med Internet Res 2020; 22 (2). DOI: http://dx.doi.org/10.2196/13830.
16. Sixma HJ, Spreeuwenberg PM, MA van der Pasch. Patient satisfaction with the general practitioner: a two-level analysis. Medical Care 1998; 36 (2): 212-229. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00005650-199802000-00010.
17. Odrinskiy VA. Otsenka patsiyentami vrachey obshchey praktiki kak instrument povysheniya kachestva pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi [Patient evaluation of general practitioners as a tool to improve the quality of primary health care]. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova 2014; 4: 68-73. (In Rus.).
18. Douglas W. Roblin, Edmund R. Becker, Kathleen Adams, David H. Howard, Melissa H. Roberts. Patient Satisfaction With Primary Care Does Type of Practitioner Matter? Medical Care 2004; 42 (6): 579-590. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.mlr.0000128005.27364.72.
19. Pomaz AP, Dubikaytis TA, Kuznetsova OYU, Matyusheva AV. Kachestvo okazaniya meditsinskoy pomoshchi v ambulatornoy praktike. Tochka zreniya patsiyentov tsentra semeynoy meditsiny i gorodskoy polikliniki [The quality of medical care in outpatient practice. The point of view of patients of the family medicine center and the city polyclinic]. Rossiyskiy semeynyy vrach 2008; 4 (12): 36-39. (In Rus.).
20. Rusovich VZ, Voronko YeA, Boyerma UGU., Shchelevis FG. Vrach obshchey praktiki glazami patsiyentov [General practitioner through the eyes of patients]. Rossiyskiy semeynyy vrach 2006; 4 (10): 15-21. (In Rus.).
21. Richard Baker, Jane Streatfield. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. British Journal of General Practice 1995; 45: 654-659.
22. Sadovoy MA, Kobyakova OS, Deyev IA, Kulikov YeS, Tabakayev NA, Tyufilin DS, et al. Udovletvorennost' kachestvom meditsinskoy pomoshchi: «vsem ne ugodish'» ili «patsiyent vsegda prav»? [Satisfaction with the quality of medical care: «you can’t please everyone» or «the patient is always right»?]. Byulleten' sibirskoy meditsiny 2017; 16 (1): 152-161. (In Rus.).
23. Anthony Jerant, Joshua J. Fenton, Richard L. Kravitz, Daniel J. Tancredi, Elizabeth Magnan, Klea D. Bertakis, et al. Association of Clinician Denial of Patient Requests With Patient Satisfaction. JAMA Intern Med 2018; 178 (1): 85-91. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.6611.
24. Nikolayeva IV, Zhernakova NI, Osmanov EA, Lebedev TYU, Man'yakov RR. Opyt reformirovaniya pervichnogo zvena zdravookhraneniya v usloviyakh demograficheskikh tendentsiy uvelicheniya srednego vozrasta naseleniya [Experience in reforming primary health care in the context of demographic trends of increasing the average age of the population]. Problemy sotsial'noy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2021; 29 (6): 1601-1606. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2021-29-6-1601-1606. (In Rus.).
25. Sanchez-Piedra CA, Prado-Galbarro FJ, Garcia-Perez S, Sarría Santamera A. Factors associated with patient satisfaction with primary care in Europe: results from the EUprimecare project. Qual Prim Care 2014; 22: 147-155.
26. Welch SJ. Twenty years of patient satisfaction research applied to the emergency department: a qualitative review. Am J Med Qual 2010; 25: 64–72. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1062860609352536.
27. Sparkes SP, Atun R, Bärnighausen T. The impact of the Family Medicine Model on patient satisfaction in Turkey: Panel analysis with province fixed effects. PLoS ONE 2019; 14 (1). DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0210563.

Дата поступления: 22.12.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*