DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-11

¹Цыбикова Э.Б., ²Мидоренко Д.А.,¹Лапшина И.С., ¹Котловский М.Ю.
¹ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, Москва
²ФГБОУ ВО «Тверской государственный университет», 170100, г. Тверь

Резюме

Актуальность. В России, начиная с 2001 г., и до начала пандемии Covid-19, заболеваемость туберкулезом ежегодно снижалась и в 2019 г. составила 41,2 на 100000 населения (в 2001 г. 87,1 на 100000 населения). Вместе с тем пандемия Covid-19, продолжавшаяся около двух лет (2020-2021 гг.), оказала негативное влияние на организацию скрининга, направленного на раннее выявление туберкулеза среди населения. Во время пандемии Covid-19 доля населения России, охваченного скринингом, снизилась до 66,7% и 70,8%, что было сопоставимо с таковой в 2014-2016 гг. В результате в 2020-2021 гг. в России заболеваемость туберкулезом снизилась до 32,4 и 31,1 на 100000 населения соответственно. Таким образом, снижение значений данного показателя произошло не вследствие улучшения эпидемической ситуации, а явилось результатом сокращения сроков проведения скрининга в связи с введением ограничительных мер во время пандемии.

В настоящее время для преодоления последствий пандемии появилась настоятельная потребность в самые короткие сроки увеличить охват населения скринингом до уровня, сопоставимого с таковым, до начала пандемии.

Цель: организация скрининга в эпидемических туберкулезных очагах в субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Материалы и методы. Исследование проведено в 2 этапа, на первом из которых изучена структура 76 впервые выявленных пациентов и контингентов с туберкулезом, находившихся под диспансерным наблюдением противотуберкулезных организаций в Боровском районе и г. Обнинске Калужской области в 2019-2020 гг. Сведения получены из форм федерального статистического наблюдения №8 и №33. Были определены возраст, доля пациентов с туберкулезом легких - с бактериовыделением, с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, с деструкцией легочной ткани и с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

На втором этапе был проведен анализ пространственного распределения эпидемических туберкулезных очагов в вышеуказанных населенных пунктах. Были использованы сведения о фактическом проживании 53 пациентов с туберкулезом, впервые выявленных в 2019-2020 гг., а также 8 пациентах из числа контингентов с туберкулезом с бактериовыделением.

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v.2.8.8 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Для анализа данных использован критерий Хи-квадрат Пирсона. Различия признавались достоверными при значении p <0,05.

Анализ медико-картографических данных осуществлялся с примененим инструментов пространственной статистики (ГИС) и управления данными ArcGIS версия 10.0, доступными через интерфейс ArcToolbox: Вычислить площади, Анализ ближайшего соседства, Интеграция, Собрать события. В качестве картографической основы использован картографический web-сервис OpenStreetMap (OSM).

Результаты. Изучение структуры 76 пациентов с туберкулезом, выявленных, как среди постоянного населения, так и среди трудовых мигрантов, в Боровском районе и г. Обнинске Калужской области в 2019-2020 гг. показало, что основными источниками туберкулезной инфекции, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, или ее донорами, являлись пациенты с хроническим туберкулезом легких, у которых после проведенного лечения сохранилось бактериовыделение и остались незакрытыми полости распада в легких. Кроме того, более половины пациентов с туберкулезом легких с бактериовыделением, впервые выявленные среди постоянного населения в Боровском районе и 1/3 таковых в г. Обнинске, также являлись источниками или донорами распространения туберкулезной инфекции среди населения. Пациенты с туберкулезом, впервые выявленные среди трудовых мигрантов, напротив, в большинстве своем являлись реципиентами туберкулезной инфекции, проживая в тех же районах населенных пунктах, что и вышеуказанные источники ТБ инфекции, и имея высокую вероятность контактов с ними, как тесных, так и случайных.

Изучение пространственного распределения эпидемических туберкулезных очагов показало, что при снижении заболеваемости туберкулезом наблюдается выраженная склонность к их слиянию и образованию кластеров с четко обозначенными границами, что облегчает организацию скрининга и более полный охват осмотрами населения, проживающего на территории кластеров. Места проживания трудовых мигрантов, впервые заболевших туберкулезом в 2019-2020 гг. в обоих населенных пунктах находились вблизи или в пределах буферных зон, образованных вокруг эпидемических туберкулезных очагов, расположенных среди постоянного населения, что повышало риск заболевания туберкулезом среди мигрантов в связи с высокой вероятностью контактов, как тесных, так и случайных, с источниками туберкулезной инфекции.

Заключение. В субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом использование картографического метода на основе ГИС для организации скрининга среди населения, проживающего вблизи эпидемических туберкулезных очагов, включая их буферные зоны, может внести существенный вклад в преодоление последствий пандемии путем увеличения в короткие сроки охвата населения скринингом до уровня, сопоставимого с таковым, до начала пандемии.

Ключевые слова: туберкулёз; скрининг, эпидемический туберкулезный очаг, постоянное население, трудовые мигранты, картографический метод на основе ГИС.

Контактная информация: Цыбикова Эржени Батожаргаловна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования. Цыбикова Э.Б., Мидоренко Д.А., Лапшина И.С., Котловский М.Ю. Организации скрининга в эпидемических туберкулезных очагах в субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(2):11. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1472/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-11

ORGANIZATION OF SCREENING IN TB EPIDEMIC FOCI IN THE SUBJECTS OF THE RUSSIAN FEDERATION WITH A LOW INCIDENCE OF TUBERCULOSIS
¹Tsybikova E.B., ²Midorenko D.A., ¹Lapshina I.S., ¹Kotlovsky M.Yu
¹ Federal research institute for Health organization and informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
²Tver State University, Tver, Russia

Abstract

Significance. In Russia, from 2001 to the beginning of the Covid-19 pandemic, the incidence of tuberculosis was decreasing on an annual basis, equaling to 41.2 per 100,000 population in 2019 (87.1 per 100,000 population in 2001). At the same time, the Covid-19 pandemic, which lasted for about two years (2020-2021), had a negative impact on the organization of screening aimed at early TB detection in the population. During the Covid-19 pandemic, the share of the Russian population covered with screening decreased to 66.7% and 70.8%, which was comparable to the one in 2014-2016. As a result, in 2020-2021, the incidence of tuberculosis in Russia decreased to 32.4 and 31.1 per 100,000 population, respectively. Therefore, the indicator decline is due to the reduced timing of TB screening because of the restrictive measures during the pandemic rather than improvements in the epidemic situation. Currently, in order to overcome the consequences of the pandemic, there is an urgent need to increase coverage of the population with TB screening to a pre-pandemic level within the shortest possible time.

Purpose: organization of TB screening in epidemic foci of tuberculosis in the subjects of the Russian Federation with a low TB incidence.

Material and methods. The study was conducted in 2 stages, in the first stage the structure of 76 newly detected TB patients and contingents who were under the medical follow-up at TB facilities in the Borovsky district and Obninsk of the Kaluga region in 2019-2020 was analyzed. The information was obtained from federal statistical observation forms No. 8 and No. 33. The age and proportion of patients with pulmonary tuberculosis were determined including bacterial excretion, multiple drug resistance, destruction of lung tissue and TB-HIV co-infection.

In the second stage, spatial distribution of epidemic foci of tuberculosis in the above-mentioned settlements was analyzed. The study used information about actual residence of 53 patients with tuberculosis, newly diagnosed in 2019-2020, as well as 8 patients from the contingents with tuberculosis with bacterial excretion.

Statistical analysis was carried out using the program Stat Tech v.2.8.8 (developer - Stattech LLC, Russia). Pearson's Chi-squared criterion was used for data analysis. The differences were recognized as significant at a value of p <0.05.

The analysis of medical cartographic data was carried out using spatial statistics (GIS) tools and data management of ArcGIS version 10.0, available through the ArcToolbox interface: Calculate areas, Analyze the nearest neighborhood, Integration, Collect events. The OpenStreetMap (OSM) cartographic web service is used as a cartographic basis.

Results. The structure analysis of 76 tuberculosis patients detected both among the permanent population and migrant workers in the Borovsky district and Obninsk of the Kaluga region in 2019-2020 showed that the main sources of tuberculosis infection, including with multidrug-resistant pathogen, or its donors, were patients with chronic pulmonary tuberculosis with the sustained bacterial excretion after treatment and unclosed lung decay cavities. In addition, more than half of the patients with pulmonary tuberculosis with bacterial excretion, newly detected among the permanent population in the Borovsky district and 1/3 of those in Obninsk, were also sources or donors of the TB in the population. Patients with tuberculosis, newly detected among migrant workers, on the contrary, were mostly recipients of tuberculosis infection, living in the same areas as the above-mentioned sources of TB infection with a high probability of contacts with them, both close and accidental ones.

The spatial analysis of TB epidemic foci distribution shows that against the background of the decreased TB incidence, there is a clear tendency towards merging and forming clusters with clearly defined boundaries, which facilitates organization of screening and more comprehensive coverage of the cluster population. Places of residence of migrant workers who first contracted tuberculosis in 2019-2020 in both settings were located near or within buffer zones formed around the TB epidemic foci in the permanent population, increasing the risk of tuberculosis among migrants due to the high probability of contacts, both close and accidental ones, with sources of tuberculosis infection.

Conclusion. In the subjects of the Russian Federation with a low incidence of tuberculosis, the use of a GIS-based cartographic method to organize screening among the population living near epidemic foci of TB, including their buffer zones, can make a significant contribution to overcoming the consequences of the pandemic by increasing the screening coverage of the population to the pre-pandemic level in a short time.

Keywords: tuberculosis; screening; epidemic focus of tuberculosis; permanent population, migrant workers, GIS-based cartographic method.

Corresponding author: Erzheny B. Tsybikova, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Tsybikova E.B. http://orcid.org/0000-0002-9131-3584^.
Midorenko D.A. http://orcid.org/0000-0002-6056-1745
Lapshina I.S. http://orcid.org/0000-0003-1025-4592
Kotlovsky M.Yu. http://orcid.org/0000-0002-1037-2567
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Tsybikova E.B., Midorenko D.A., Lapshina I.S., Kotlovsky M.Yu. Organization of screening in TB epidemic foci in the subjects of the Russian Federation with a low incidence of tuberculosis. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(2):11. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1472/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-11 (In Rus).

Введение

В России, начиная с 2001 г., и до начала пандемии Covid-19 (далее пандемия), заболеваемость туберкулезом (ТБ) ежегодно снижалась и в 2019 г. составляла 41,2 на 100 тыс. населения (в 2001 г. 87,1 на 100 тыс. населения). Вместе с тем пандемия, продолжавшаяся около 2-х лет (2020-2021 гг.), оказала негативное влияние на организацию скрининга, направленного на раннее выявление ТБ среди населения. Во время пандемии (2020-2021 гг.) доля населения России, охваченного скринингом, снизилась до 66,7% и 70,8%, что было сопоставимо с таковыми в 2014-2016 гг. В результате в 2020-2021 гг. в России наблюдалось снижение значений показателя заболеваемости ТБ до 32,4 и 31,1 на 100 тыс. населения соответственно, обусловленное не улучшением эпидемической ситуации, а сокращением сроков проведения скрининга в связи с введением ограничительных мер во время пандемии.

В связи с этим, для преодоления последствий пандемии в субъектах Российской Федерации (РФ) необходимо в самые короткие сроки увеличить охват населения скринингом до уровня, сопоставимого с таковым до начала пандемии. Для этого требуется, прежде всего, охватить скринингом то население, которое находилось в контакте с пациентами с ТБ с бактериовыделением [1]. Использование гео-информационных технологий (ГИС) позволяет определить пространственное распределения эпидемических ТБ очагов и открывает дополнительные возможности для повышения эффективности скрининга, направленного на раннее выявление ТБ среди населения.

Цель исследования: организация скрининга в эпидемических туберкулезных очагах в субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2 этапа, на первом из которых была изучена структура 76 впервые выявленных пациентов и контингентов с ТБ, находившихся под диспансерным наблюдением противотуберкулезных организаций в Боровском районе и г. Обнинске Калужской области в 2019-2020 гг. Сведения о 68 пациентах с ТБ, в том числе 39 человек, впервые выявленных среди постоянного населения, и 29 человек – среди трудовых мигрантов, а также сведения о 8 пациентах из числа контингентов с хроническим ТБ легких с бактериовыделением (МБТ+), были получены из форм федерального статистического наблюдения (ФФСН) №8 и №33.

Структура вышеуказанных групп пациентов с ТБ оценивалась по следующим факторам: возраст, доля пациентов с ТБ с МБТ+; доля пациентов с ТБ легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ); доля пациентов с ТБ легких с деструкцией легочной ткани (КВ+) и доля пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (ТБ/с ВИЧ). Распределение пациентов с ТБ, в соответствии с наличием или отсутствием вышеуказанных факторов, представлено в таблицах 1-2.

На втором этапе исследования был проведен анализ пространственного распределения эпидемических ТБ очагов. Для этого были использованы сведения о фактическом проживании (населенный пункт, улица, номер дома) 53 пациентов с ТБ, впервые выявленных в 2019-2020 гг., в том числе о 24 пациентах с ТБ с МБТ+, выявленных среди постоянного населения и 29 пациентах с ТБ, выявленных среди трудовых мигрантов, а также 8 пациентах из числа контингентов с ТБ с МБТ+.

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v.2.8.8 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Для анализа данных использован критерий Хи-квадрат Пирсона. Различия признавались достоверными при значении p <0,05.

Анализ медико-картографических данных осуществлялся с использованием инструментов пространственной статистики (ГИС) и управления данными ArcGIS версия 10.0, доступными через интерфейс ArcToolbox: Вычислить площади, Анализ ближайшего соседства, Интеграция, Собрать события. В качестве картографической основы использован картографический web-сервис OpenStreetMap (OSM) [2].

Результаты

За последние 10 лет (2012-2021 гг.) заболеваемость ТБ в Калужской области снизилась в 2,6 раза и в 2021 г. составляла 23,1 на 100 тыс. населения (рис.1). При этом суммарные темпы снижения были высокими и составляли 61,2%. Среди постоянного населения области снижение заболеваемости ТБ происходило более интенсивно и за этот же период времени суммарные темпы снижения достигали 64,6%, а значение данного показателя в 2021 г. составляло 13,3 на 100 тыс. населения.

В этот же период времени в Калужской области наблюдался значительный приток трудовых мигрантов, обусловленный высоким спросом на создание новых рабочих мест, и одновременно возрос риск распространения ТБ, ввозимого ими из тех стран, в которых зарегистрировано его значительное распространение [3,4,5,6,7,8]. В результате Калужская область оказалась в ряде субъектов РФ с одним из наиболее высоких уровней заболеваемости ТБ среди трудовых мигрантов.

Рис.1. Заболеваемость ТБ всего населения, постоянного населения и среди трудовых мигрантов, Калужская область, 2012-2021 годы, показатель на 100 000 среднегодового населения

Заболеваемость ТБ среди трудовых мигрантов, начиная с 2012 г. непрерывно возрастала и в 2015 г. достигла пикового значения равного 11,2 на 100 тыс. населения (рис.1). В последующие годы динамика данного показателя вплоть до начала пандемии Covid-19 (пандемия) в 2019 г. характеризовалась образованием плато с колебаниями значений в диапазоне от 6,5 до 10,4 и со средним значением равным 8,1 на 100 тыс. населения. К концу первого года пандемии (2020 г.) уровень заболеваемости ТБ среди трудовых мигрантов снизился до 3,4 на 100 тыс. населения в связи с введением ограничительных мер для въезда трудовых мигрантов в Россию. Однако в следующем 2021 г. значение данного показателя вновь стало возрастать и достигло 5,6 на 100 тыс. населения (рис.1).

В структуре показателя общей заболеваемости ТБ доля заболеваемости ТБ среди трудовых мигрантов возрастала вплоть до 2019 г. когда она достигла максимального значения равного 24% (в 2012 г. – 15,8%). В результате в 2019 г. каждый 4-й впервые выявленный пациент с ТБ являлся трудовым мигрантом. В первый год пандемии Covid-19 значение данного показателя снизилось до 14,7%, однако в последующем 2021 г. оно вновь возросло до 24,2% и стало соответствовать таковому до начала пандемии.

Таким образом, в Калужской области среди впервые выявленных пациентов с ТБ как до начала пандемии (2019 г.), так и к концу таковой (2021 г.) каждый 4-й пациент являлся трудовым мигрантом.

Распространение ТБ среди трудовых мигрантов в 26 районах Калужской области в 2019-2020 гг. характеризовалось выраженной неравномерностью, обусловленной концентрацией мигрантов в тех районах, в которых имелась наибольшая потребность в создании новых рабочих мест. В связи с этим, наибольшее скопление трудовых мигрантов, впервые заболевших ТБ, было зарегистрировано только в 14 промышленных районах области, среди которых наиболее высокая доля таковых наблюдалась в Боровском районе и г. Обнинске, составлявшая 57,6% и 46,4%.

Учитывая вышесказанное, данные районы и были выбраны нами для изучения пространственного распределения эпидемических ТБ очагов, образованных пациентами с ТБ, как из числа постоянного населения, так трудовых мигрантов, для оценки вклада данных групп в распространение ТБ инфекции среди населения в период до и во время пандемии (2019-2020 гг.).

Для анализа пространственного распределения очагов ТБ инфекции в Боровском районе Калужской области были выбраны 3 группы пациентов с ТБ легких: 1-я группа – 21 пациент с ТБ легких, впервые выявленные среди постоянного населения в 2019-2020 гг.; 2-я группа - 23 пациента с ТБ легких, впервые выявленных среди трудовых мигрантов за этот же период времени. Среди них 11 мигрантов прибыло в Россию из Республики Таджикистан (47,8%), 6 – из Республики Узбекистан (26,1%), 4 - из Республики Молдова (17,4%) и 2 - из Украины (8,7%); 3-я группа – контингенты с хроническим ТБ легких с МБТ+ (далее - хронический ТБ легких), состоявших под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных организациях района в 2019-2020 гг. (таб.1). Объединение 2-х временных периодов было обусловлено необходимостью увеличения численности анализируемых групп.

Таблица 1

Структура впервые выявленных пациентов и контингентов с туберкулезом, находящихся под диспансерным наблюдением, Боровский район Калужской области, 2019-2020 годы, абс. число

Примечание: *наличие бактериовыделения; **наличие ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; ***наличие деструкции легочной ткани; ****ТБ, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; 1 - достоверно чаще (p<0,05); 2 – достоверно реже (p>0,05); 3 – различия не выявлены

У всех пациентов были определены следующие параметры: возраст, наличие - МБТ+, ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ), деструкции легочной ткани (КВ+) и ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ТБ/с ВИЧ). Возрастная структура 21 пациента с ТБ легких, впервые выявленных среди постоянного населения, в большинстве своем была представлена средними возрастными группами - 30-40 лет (52,4%) и 40-50 лет (14,2%), совокупная доля которых составляла 66,6%, а также старшими возрастными группами (>50 лет), доля которых составляла 28,6%.

Таким образом, суммарная доля пациентов из средних и старших возрастных групп среди пациентов с ТБ легких, впервые выявленных среди постоянного населения Боровского района Калужской области, составляла 95,2%.

Доля пациентов с ТБ с МБТ+ и КВ+ среди пациентов 1-й группы была высокой и составляла 57,1% и 61,9% от их общего числа (таб.1). Доля пациентов с МЛУ-ТБ также была высокой и составляла 19%. Доля пациентов с ТБ/с ВИЧ, напротив, была низкой и не превышала 4,8%.

Контингенты с хроническим ТБ легких с МБТ+ были представлены 6 пациентами, среди которых 83,3% относились к средним возрастным группам 40-50 лет. При этом у 4-х из них (66,7%) был диагностирован МЛУ-ТБ и у каждого 3-го пациента имелись незакрытые полости распада в легких (таб.1).

Среди 23 пациентов с ТБ легких, впервые выявленных среди трудовых мигрантов, более половины или 52,1% относились к молодым (<30 лет) возрастным группам. Доля пациентов из средних возрастных групп (30-50 лет) составляла 39%, а среди старших возрастных групп таковых зарегистрировано не было. Среди трудовых мигрантов только у 3 пациентов с ТБ легких было диагностировано МБТ+ (13%), причем среди них не было ни одного пациента с МЛУ-ТБ. Деструкция легочной ткани была обнаружена у 6 пациентов (26,1%) и у одного пациента был диагностирован ТБ/с ВИЧ.

Сравнение впервые выявленных пациентов с ТБ легких из 2-й группы (трудовые мигранты) с таковыми из 1-й группы (постоянное население) и из 3- й группы (контингенты с ТБ) показало, что среди постоянного населения и среди контингентов с ТБ достоверно чаще было диагностировано МБТ+ по сравнению с таковыми среди трудовых мигрантов (таб.1). Также среди пациентов с ТБ легких, впервые выявленных среди постоянного населения, достоверно чаще обнаруживались полости распада в легких (КВ+) по сравнению с таковыми среди трудовых мигрантов.

Таким образом, в Боровском районе Калужской области в 2019-2020 гг. основными источниками ТБ инфекции, в том числе с МЛУ-ТБ, являлись пациенты с хроническим ТБ легких, у которых после проведенного лечения сохранилось МБТ+, в том числе в подавляющем большинстве случаев с МЛУ-ТБ, а также остались незакрытыми полости распада в легких. Кроме того, более половины пациентов с ТБ легких с МБТ+, впервые выявленных среди постоянного населения, также являлись источниками распространения ТБ инфекции среди населения.

Пациенты с ТБ легких впервые выявленные в 2019-2020 г. в г. Обнинске также были распределены на 3 группы: 1-я группа – 18 пациентов, выявленных среди постоянного населения; 2-я группа – 6 пациентов, выявленных среди трудовых мигрантов, которые прибыли в Россию из 6 государств - Ирака, Украины, Республики Таджикистан, Республики Узбекистан, Южной Кореи и Бангладеш; 3-я группа, представленная двумя пациентами из числа контингентов с хроническим ТБ легких (таб.2). Среди 18 пациентов с ТБ легких из 1-й группы 7 пациентов (38,9%) относилось к молодой возрастной группе <30 до 40 лет, 5 пациентов (27,8%) к средней возрастной группе 40-50 лет и 6 пациентов к старшим возрастным группам (>50 лет), доля которых составляла 33,3%.

Таким образом, суммарная доля пациентов из средних и старших возрастных групп составляла 61,1% или 2/3 от их общего числа.

Таблица 2

Структура впервые выявленных пациентов и контингентов с туберкулезом, находившихся под диспансерным наблюдением, г. Обнинск Калужской области, 2019-2020 годы, абс. число

Примечание: *наличие бактериовыделения; **наличие ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; ***наличие деструкции легочной ткани; ****ТБ, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; 1 - достоверно чаще (p<0,05); 2 – достоверно реже (p>0,05); 3 – различия не выявлены

В 1-й группе доля пациентов с ТБ легких с МБТ+, выявленных среди постоянного населения, составляла 1/3 от их общего числа или 33,3%, а с КВ+ 22,2%. Также в данной группе был выявлен один случай МЛУ-ТБ (5,6%) – таблица 2. ТБ/с ВИЧ был обнаружен у 3 пациентов, и их доля составляла 16,7%.

Контингенты с хроническим ТБ легких были представлены 2 пациентами, оба из которых относились к средней возрастной группе 30-40 лет. У обоих пациентов имелись незакрытые полости распада в легких, причем у одного из них был диагностирован МЛУ-ТБ, а у другого ТБ/с ВИЧ (таб.1).

Среди 6 пациентов с ТБ легких, впервые выявленных среди трудовых мигрантов, 4 человека, что составляло 2/3 от их общего числа (66,7%), относилось к молодой возрастной группе 20-30 лет, один пациент был в возрасте – 44 года и еще один пациент в возрасте 63 лет. Только у 2-х пациентов были выявлены полости распада в легких, причем у одного из них было диагностировано МБТ+. Случаев МЛУ-ТБ и ТБ/с ВИЧ в данной группе обнаружено не было.

Сравнение впервые выявленных пациентов с ТБ легких из 2-й группы (трудовые мигранты) с таковыми из 1-й группы (постоянное население) и 3- й группой (контингенты с ТБ) показало, что достоверных различий между данными группами по всему спектру изучаемых признаков обнаружено не было, что по-видимому было обусловлено малой численностью изучаемых групп.

Таким образом, в г. Обнинске Калужской области в 2019-2020 гг. основными источниками ТБ инфекции, в том числе с МЛУ-ТБ, являлись пациенты с хроническим ТБ легких, у которых после проведенного лечения сохранилось МБТ+, в том числе с МЛУ-ТБ, и остались незакрытыми полости распада в легких. Одна треть пациентов с ТБ легких, впервые выявленных среди постоянного населения, у которых было обнаружено МБТ+ (27,8%), КВ+ (22,2%) и МЛУ-ТБ (5,6%), также являлись источниками распространения ТБ инфекции среди населения. Среди трудовых мигрантов доля таковых с МБТ+ составляла 16,7%.

Одним из базовых показателей, характеризующих источники распространения ТБ среди населения и напрямую указывающих на их пространственный характер, является нозогеографический или эпидемический ТБ очаг, включающий в себя как место фактического проживания источника ТБ инфекции или пациента с ТБ легких с МБТ+, в том числе с МЛУ-ТБ, обозначаемого на карте в виде точечного (одиночного) объекта, так и окружающая его территория (буферные зоны), в пределах которой имеется высокая вероятность распространения ТБ инфекции в результате случайных контактов источника ТБ инфекции с находящимися там лицами [9,10].

Пространственное расположение эпидемических ТБ очагов зависит от их количества и характера распределения – равномерного или сгруппированного в виде крупных очагов и кластеров [9,10] – рисунок 3. При образовании кластеров площадь эпидемических ТБ очагов возрастает за счет накладывания буферных зон, окружающих одиночные очаги.

Для анализа пространственного распределения эпидемических ТБ очагов на карте Боровского района Калужской области были определены места фактического проживания 12 пациентов с ТБ легких с МБТ+, впервые выявленных среди постоянного населения района в 2019-2020 гг., а также 6 пациентов с хроническим ТБ легких (выделено красным цветом на рис.2).

Рис.2. Пространственное распределение 18 эпидемических очагов ТБ инфекции на карте Боровского района Калужской области, 2019-2020 годы

На карте Боровского района было обнаружено 3 кластера, расположенных в населенных пунктах (н/п) Боровск, Ермолино и Балабаново (рис.2). Кластер, расположенный в н/п Боровск, состоял из одного крупного очага, образованного в результате слияния 2-х одиночных очагов, и примыкающих к нему 2-х одиночных очагов. Кластер в н/п Ермолино состоял из 1-го крупного очага, образованного в результате слияния 4-х одиночных очагов, и примыкающего к нему одиночного очага (рис.3). Самый большой кластер, расположенный в н/п Балабаново, состоял из 2-х крупных ТБ очагов, в состав которых входили 7 одиночных очагов (рис.3).

Рис.3. Пространственное распределение 2-х кластеров, образованных 11 одиночными эпидемическими очагами ТБ инфекции в Боровском районе Калужской области, 2019-2020 годы

Таким образом, анализ пространственного распределения эпидемических ТБ очагов, образованных пациентами с ТБ легких с МБТ+, выявленными среди постоянного населения и контингентов с хроническим ТБ легких в Боровском районе Калужской области, показал наличие выраженного процесса их кластеризации, обусловленного перемешиванием хронических и впервые выявленных ТБ очагов.

Сопоставление мест расположения данных эпидемических ТБ очагов и мест проживания трудовых мигрантов, впервые заболевших ТБ в 2019-2020 гг., показало, что в подавляющем большинстве случаев места проживания трудовых мигрантов находились вблизи или непосредственно внутри буферных зон, образованных вокруг крупных очагов и кластеров ТБ инфекции (выделено зеленым цветом на рис.3-4).

Рис.4. Пространственное распределение эпидемических очагов ТБ инфекции в г. Обнинске Калужской области, 2019-2020 годы

Анализ пространственного распределения эпидемических ТБ очагов в г. Обнинске показал, что в результате слияния 6 одиночных ТБ очагов произошло образование 3-х крупных очагов, которые в последующем совместно с 2 оставшимися одиночными очагами образовали 2 больших кластера. Сопоставление мест расположения эпидемических ТБ очагов с местами проживания трудовых мигрантов, впервые заболевших ТБ в 2019-2020 гг., показало, что все таковые находились в пределах буферных зон, образованных вокруг данных кластеров.

Таким образом, изучение пространственного распределения очагов ТБ инфекции в Боровском районе и г. Обнинске Калужской области показало, что места проживания трудовых мигрантов, впервые заболевших ТБ в 2019-2020 гг. в обоих населенных пунктах располагались вблизи или в пределах буферных зон, образованных вокруг эпидемических ТБ очагов. В результате среди трудовых мигрантов значительно возрастал риск заболевания ТБ в связи с возросшей вероятностью контактов, как тесных, так и случайных, с источниками ТБ инфекции, расположенными среди постоянного населения.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что в Калужской области до пандемии Covid-19 (пандемия) в 2012-2019 гг. доля заболеваемости ТБ среди трудовых мигрантов в структуре показателя общей заболеваемости ТБ возрастала и в 2019 г. достигла 8,2 на 100 тыс. населения. В результате в 2019 г. каждый 4-й впервые выявленный пациент с ТБ являлся трудовым мигрантом. В первый год пандемии (2020 г.) значение данного показателя снизилось до 14,7%, однако в последующем 2021 г. оно вновь возросло до 24,2% и стало соответствовать таковому до начала пандемии.

Изучение структуры пациентов с ТБ легких из числа постоянного населения, включая контингенты с хроническим ТБ легких, показало, что она в значительной степени отличалась от таковой среди трудовых мигрантов по целому ряду признаков, таких как возраст, доля пациентов с МБТ+, КВ+ и МЛУ-ТБ. Если среди трудовых мигрантов, как в Боровском районе, так и г. Обнинске, преобладали лица из молодых и средних групп населения (<30 до 40 лет), то среди постоянного населения - из средних и старших возрастных групп (>40 лет). Подавляющее большинство пациентов с ТБ легких с МБТ+ и КВ+ было зарегистрировано среди постоянного населения, в то время как среди трудовых мигрантов доля таковых была низкой, а случаев МЛУ-ТБ и вовсе диагностировано не было.

Как в Боровском районе, так и в г. Обнинске, в 2019-2020 гг. основными источниками ТБ с МБТ+, в том числе с МЛУ-ТБ, или ее донорами, являлись пациенты с хроническим ТБ легких, у которых после проведенного лечения сохранилось МБТ+, в том числе с МЛУ-ТБ, и остались незакрытыми полости распада в легких. Кроме того, более половины пациентов с ТБ легких с МБТ+, впервые выявленных среди постоянного населения в Боровском районе и 1/3 таковых в г. Обнинске, также являлись источниками (донорами) распространения ТБ инфекции среди населения. Пациенты с ТБ, впервые выявленные среди трудовых мигрантов в 2019-2020 гг., напротив, в большинстве своем являлись реципиентами ТБ инфекции.

В работе авторов [11] было показано, что использование картографического метода на основе ГИС позволило расширить понятие эпидемического ТБ очага, учитывающего не только место фактического проживания пациентов с хроническим ТБ легких с МБТ+, но и окружающую территорию, обозначенную как буферная зона и представленную в виде 5 концентрических слоев, ширина каждого из которых составляла 100 метров [11] – рисунки 2-4. Риск заболевания ТБ среди населения, проживающего в пределах данных очагов, включая буферные зоны, находился в прямой зависимости от того, на каком расстоянии от очага находилось место их постоянного проживания. Наиболее близко к очагу хронического ТБ с МБТ+ или в 1-м слое буферной зоны находились места жительства впервые выявленных пациентов с ТБ с МБТ+, поскольку в этом слое риск заболевания ТБ был наиболее высоким для всех групп населения, находившихся в тесном и длительном контакте с данным источником ТБ инфекции. Во 2-3 слоях риск заболевания ТБ снижался в связи с переходом от тесных контактов к случайным, однако он оставался по-прежнему высоким для пациентов с ВИЧ-инфекцией и детей, являющихся наиболее восприимчивыми к заражению ТБ инфекцией группами населения [11]. Соотношение частоты тесных и случайных контактов составляло 1:9. В 4-м слое риск заболевания ТБ среди взрослых лиц снижался в связи с переходом от случайных к редким случайным контактам, но все еще оставался высоким для детей и пациентов с ВИЧ-инфекцией. В 5-м слое риск заболевания ТБ оставался высоким для пациентов с ВИЧ-инфекцией, реагирующим на малейшее присутствие ТБ инфекции в воздухе [11]. Таким образом, максимальный радиус или границы эпидемических ТБ очагов составляли около 500 метров.

Правильность выбранного подхода к расширению площади эпидемических очагов за счет создания буферных зон и охвата скринингом всех групп населения, проживающих в их границах, подтверждены работами авторов [12,13], в которых было показано, что высокая доля бактериологически подтвержденного ТБ была выявлена и среди лиц с субклиническим течением ТБ легких, у которых отсутствовал кашель, являющийся основным источником аэрозоля, содержащего микобактерии ТБ (МБТ). Однако, такие пациенты даже при спокойном дыхании выделяли аэрозоли, содержащие МБТ размером 0,5-5 мкм, в связи с чем их следует также рассматривать как потенциально возможные источники распространения ТБ инфекции среди населения.

Результаты проведенного исследования показали, что при снижении заболеваемости ТБ наблюдается выраженная склонность к слиянию или кластеризации эпидемических ТБ очагов, обусловленная перемешиванием первичных очагов, образованных контингентами с хроническим ТБ с МБТ+, являющихся основными донорами ТБ инфекции, с вторичными очагами, образованными впервые выявленными пациентами с ТБ с МБТ+ из числа постоянного населения, которые заболели ТБ в результате контакта с контингентами с хроническим ТБ с МБТ+.

Образование кластеров с четко обозначенными границами облегчает организацию осмотров и позволяет более полно охватить скринингом население, проживающее на территории кластеров.

Изучение пространственного распределения эпидемических ТБ очагов в Боровском районе и г. Обнинске Калужской области показало, что пациенты с ТБ, впервые выявленные среди трудовых мигрантов, в большинстве своем являлись реципиентами ТБ инфекции, поскольку, проживая в тех же районах населенных пунктов, что и вышеуказанные источники ТБ инфекции, они имели высокий риск заражения ТБ в результате контактов с ними, как тесных, так и случайных.

Результаты исследования показали, что использование картографического метода на основе ГИС позволяет определить локализацию и границы эпидемических ТБ очагов и охватить скринингом прежде всего то население, в том числе и трудовых мигрантов, которое проживает в границах данных очагов, включая буферные зоны, и имеет высокий риск заболевания ТБ в результате тесных и случайных контактов с источниками ТБ инфекции. Для своевременного выявления ТБ среди населения, проживающего вблизи эпидемических ТБ очагов, противоэпидемические мероприятия [14,15,16] необходимо ежегодно проводить не только среди лиц, находившихся в тесном контакте с впервые выявленными пациентами с ТБ легких с МБТ+, но и среди лиц, имевших высокий риск контакта с контингентами с хроническим ТБ легких с МБТ+.

Обобщая вышесказанное следует особо подчеркнуть, что пандемия оказала огромное влияние на организацию противотуберкулезных мероприятий, сократив сроки проведения скрининга, направленного на раннее выявление ТБ среди населения, в связи с введением ограничительных мер. Использование картографического метода на основе ГИС для организации скрининга среди населения, проживающего вблизи эпидемических ТБ, включая их буферные зоны, в субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом, может внести существенный вклад в преодоление последствий пандемии путем увеличения в короткие сроки охвата населения скринингом до уровня, сопоставимого с таковым, до начала пандемии.

Выводы

1. При снижении заболеваемости ТБ использование картографического метода на основе ГИС позволяет определить локализацию и границы эпидемических ТБ очагов для организации скрининга, направленного на раннее выявление ТБ, прежде всего среди населения, проживающего вблизи данных очагов, включая их буферные зоны.
2. В настоящее время в Калужской области основными источниками ТБ инфекции являются контингенты с хроническим ТБ легких, у которых после проведенного лечения сохранилось МБТ+, а также впервые выявленные пациенты с ТБ легких с МБТ+.
3. Трудовые мигранты, проживающие вблизи эпидемических ТБ очагов, имеют высокий риск заражения ТБ в результате контактов, как тесных, так и случайных, с источниками ТБ инфекции, расположенными среди постоянного населения.

Библиография

1. Зубова Н.А. Эффективность массовых профилактических осмотров в субъектах Российской Федерации с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. [электронный научный журнал] Социальные аспекты здоровья населения 2016;50(4) http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/87/30/lang,ru/ (дата обращения 16.02. 2023)
2. Мидоренко Д.А. Использование облачного сервиса ARCGIS для управления медико-географическими данными. Геоинформационные системы в здравоохранении России: данные, аналитика, решения. Труды 1-й и 2-й Всероссийских конференций с международным участием. Санкт-Петербург: ООО Береста; 26-27 мая 2011 и 24-25 мая 2012. 296 с.
3. Gupta R. K., Lule S. A., Krutikov M., Gosce L., Green N., Southern J., Imran A., Aldridge R.W., Kunst H., Lipman M., Lynn W., Burgess H., Rahman A., Dee Menezes D., Ananna Rahman A., Tiberi S.,11, White P.J., Abubakar I. Screening for tuberculosis among high-risk groups attending London emergency departments: a prospective observational study. European Respiratory Journal 2021, 57 (6): 1-4. doi.org/10.1183/13993003.03831-2020
4. Исаева Н.Ю., Гришко А.Н., Майорова О.А. Система выявления туберкулеза у мигрантов в г. Санкт-Петербурге. Туберкулез и болезни легких 2015; 7: 59-60. [Isaeva N.Yu., Grishko A.N., Mayorova O.A. The system for detecting tuberculosis in migrants in St. Petersburg. Tuberculosis and lung diseases 2015; 7: 59-60. (In Russ.)].
5. Ершова А.В., Стерликов С.А. Оценка заболеваемости туберкулёзом вновь прибывших трудовых иммигрантов с учётом их возрастно-полового состава. Туберкулёз и болезни легких 2018; 1 (96): 24-30. [Ershova A.V., Sterlikov S.A. Assessment of the incidence of tuberculosis of newly arrived labor immigrants, taking into account their age and gender composition. Tuberculosis and Lung diseases 2018; 1 (96): 24-30. (In Russ.)].
6. Aldridge RW, Zenner D, White PJ, et al. Tuberculosis in migrants moving from high-incidence to low-incidence countries: a population-based cohort study of 519 955 migrants screened before entry to England, Wales, and Northern Ireland. Lancet 2016; 388: 2510–2518.
7. Dara M, Sulis G, Centis R. et al. Cross-border collaboration for improved tuberculosis prevention and care: policies, tools and experiences. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2017; 7 (21): 727–736.
8. Dhavan, P., Dias H.M., Creswell J., Weil D. An overview of tuberculosis and migration. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2017; 6 (21): 610-623.
9. Ефимов Е. И., Никитин П. Н., Ершов В. И., Рябикова Т. Ф. Развитие и использование геоинформационных технологий в противоэпидемической практике. Цели, задачи, методы, результаты. Медицинский альманах, 2009, 2 (7):43-47. [Efimov E. I., Nikitin P. N., Ershov V. I., Ryabikova T. F. Development and use of geoinformation technologies in anti-epidemic practice. Goals, objectives, methods, results. Medical Almanac, 2009, 2 (7):43-47. (In Russ.)].
10. Koch T. Cartographies of Disease: Maps, Mapping, and Medicine. Redlands, CA. ESRI Press; 2005. 412 с.
11. Цыбикова Э.Б., Зубова Н.А. Подходы к организации выявления туберкулеза органов дыхания в условиях снижения его распространенности. Туберкулез и болезни легких 2019, 97 (9): 33-39. [Tsybikova E.B., Zubova N.A. Approaches to the organization of the detection of tuberculosis of the respiratory organs in conditions of reducing its prevalence. Tuberculosis and Lung Diseases 2019, 97 (9):33-39. (In Russ.)]. Available at: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-9-33-39.
12. Dinkele R., Gessner S., McKerry A., Leonard B^., Leukes J., Seldon R., Warner D.F., Wood R. Aerosolization of Micobacterium tuberculosis by Tidal Breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2022, 206 (2): 206-216. doi: 10.1164/rccm.202110-2378OC.
13. Frascella B., Richards A.S., Sossen B., Emery J.C., Odone A., Law I., Onozaki I., Esmail H., Houben R. Subclinical Tuberculosis Disease-A Review and Analysis of Prevalence Surveys to Inform Definitions, Burden, Associations, and Screening Methodology. Clin. Infect. Dis. 2021, 73 (3): 830-841. doi: 10.1093/cid/ciaa1402
14. Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. №124н. [On approval of the procedure and timing of preventive medical examinations of citizens in order to detect tuberculosis: Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 124n dated March 21, 2017. (In Russ.)]. URL: https://base.garant.ru/71688450/ (дата обращения 16.02. 2023).
15. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 от 22 октября 2013 г. №60 «Профилактика туберкулеза». [Интернет]. [On approval of sanitary and epidemiological rules of SP 3.1.2.3114-13 dated October 22, 2013 No. 60 "Prevention of tuberculosis". [Internet]. (In Russ.)]. URL:https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=3566 (дата обращения 16.02.2023).
16. О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 01.12.2014 г. № 409-ФЗ [Интернет]. [On the legal status of foreign citizens in the Russian Federation: Federal Law No. 409-FZ of 01.12.2014 [Internet]. (In Russ.)]. - URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/39123 (дата обращения: 16.02.2023)

References

1. Zubova N.A. Effektivnost' massovykh profilakticheskikh osmotrov v sub"ektakh Rossiyskoy Federatsii s nizkim urovnem zabolevaemosti tuberkulezom [The effectiveness of mass preventive examinations in the subjects of the Russian Federation with a low incidence of tuberculosis]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2016 [cited 2023 Feb 16]; 50(4). Available from http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/87/30/lang,ru/ (In Russ.)
2. Midorenko D.A. Ispol'zovanie oblachnogo servisa ARCGIS dlya upravleniya mediko-geograficheskimi dannymi. Geoinformatsionnye sistemy v zdravookhranenii Rossii: dannye, analitika, resheniya [Using the ARCGIS cloud service for managing medical and geographical data. Geoinformation systems in healthcare in Russia: data, analytics, solutions]. Trudy 1-y i 2- y Vserossiyskikh konferentsiy s mezhdunarodnym uchastiem. Saint Petersburg: Beresta LLC; May 26-27, 2011 and May 24-25, 2012. 296 p. (In Russ.)
3. Gupta R. K., Lule S. A., Krutikov M., Gosce L., Green N., Southern J., Imran A., Aldridge R.W., Kunst H., Lipman M., Lynn W., Burgess H., Rahman A., Dee Menezes D., Ananna Rahman A., Tiberi S.,11, White P.J., Abubakar I. Screening for tuberculosis among high-risk groups attending London emergency departments: a prospective observational study. European Respiratory Journal 2021, 57 (6): 1-4. doi.org/10.1183/13993003.03831-2020
4. Isaeva N.Yu., Grishko A.N., Mayorova O.A. Sistema vyyavleniya tuberkuleza u migrantov v g. Sankt-Peterburge. Tuberkulez i bolezni legkikh 2015; 7: 59-60. [Isaeva N.Yu., Grishko A.N., Mayorova O.A. The system for detecting tuberculosis in migrants in St. Petersburg. Tuberculosis and lung diseases 2015; 7: 59-60. (In Russ.)].
5. Ershova A.V., Sterlikov S.A. Otsenka zabolevaemosti tuberkulezom vnov' pribyvshikh trudovykh immigrantov s uchetom ikh vozrastno-polovogo sostava. Tuberkulez i bolezni legkikh 2018; 1 (96): 24-30. [Ershova A.V., Sterlikov S.A. Assessment of the incidence of tuberculosis of newly arrived labor immigrants, taking into account their age and gender composition. Tuberculosis and Lung diseases 2018; 1 (96): 24-30. (In Russ.)].
6. Aldridge RW, Zenner D, White PJ, et al. Tuberculosis in migrants moving from high-incidence to low-incidence countries: a population-based cohort study of 519 955 migrants screened before entry to England, Wales, and Northern Ireland. Lancet 2016; 388: 2510–2518.
7. Dara M, Sulis G, Centis R. et al. Cross-border collaboration for improved tuberculosis prevention and care: policies, tools and experiences. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2017; 7 (21): 727–736.
8. Dhavan, P., Dias H.M., Creswell J., Weil D. An overview of tuberculosis and migration. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2017; 6 (21): 610-623.
9. Efimov E. I., Nikitin P. N., Ershov V. I., Ryabikova T. F. Razvitie i ispol'zovanie geoinformatsionnykh tekhnologiy v protivoepidemicheskoy praktike. Tseli, zadachi, metody, rezul'taty. Meditsinskiy al'manakh, 2009, 2 (7):43-47. [Efimov E. I., Nikitin P. N., Ershov V. I., Ryabikova T. F. Development and use of geoinformation technologies in anti-epidemic practice. Goals, objectives, methods, results. Medical Almanac, 2009, 2 (7):43-47. (In Russ.)].
10. Koch T. Cartographies of Disease: Maps, Mapping, and Medicine. Redlands, CA. ESRI Press; 2005. 412 s.
11. Tsybikova E.B., Zubova N.A. Podkhody k organizatsii vyyavleniya tuberkuleza organov dykhaniya v usloviyakh snizheniya ego rasprostranennosti. Tuberkulez i bolezni legkikh 2019, 97 (9): 33-39. [Tsybikova E.B., Zubova N.A. Approaches to the organization of the detection of tuberculosis of the respiratory organs in conditions of reducing its prevalence. Tuberculosis and Lung Diseases 2019, 97 (9):33-39. (In Russ.)]. Available at: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-9-33-39.
12. Dinkele R., Gessner S., McKerry A., Leonard B., Leukes J., Seldon R., Warner D.F., Wood R. Aerosolization of Micobacterium tuberculosis by Tidal Breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2022, 206 (2): 206-216. doi: 10.1164/rccm.202110-2378OC.
13. Frascella B., Richards A.S., Sossen B., Emery J.C., Odone A., Law I., Onozaki I., Esmail H., Houben R. Subclinical Tuberculosis Disease-A Review and Analysis of Prevalence Surveys to Inform Definitions, Burden, Associations, and Screening Methodology. Clin. Infect. Dis. 2021, 73 (3): 830-841. doi: 10.1093/cid/ciaa1402
14. Ob utverzhdenii poryadka i srokov provedeniya profilakticheskikh meditsinskikh osmotrov grazhdan v tselyakh vyyavleniya tuberkuleza: Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 21 marta 2017 g. №124n. [On approval of the procedure and timing of preventive medical examinations of citizens in order to detect tuberculosis: Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 124n dated March 21, 2017. (In Russ.)]. URL: https://base.garant.ru/71688450/ (data obrashcheniya 16.02. 2023).
15. Ob utverzhdenii sanitarno-epidemiologicheskikh pravil SP 3.1.2.3114-13 ot 22 oktyabrya 2013 g. №60 «Profilaktika tuberkuleza». [Internet]. [On approval of sanitary and epidemiological rules of SP 3.1.2.3114-13 dated October 22, 2013 No. 60 "Prevention of tuberculosis". [Internet]. (In Russ.)]. URL:https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=3566 (data obrashcheniya 16.02.2023).
16. O pravovom polozhenii inostrannykh grazhdan v Rossiyskoy Federatsii: federal'nyy zakon ot 01.12.2014 g. № 409-FZ [Internet]. [On the legal status of foreign citizens in the Russian Federation: Federal Law No. 409-FZ of 01.12.2014 [Internet]. (In Russ.)]. - URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/39123 (data obrashcheniya: 16.02.2023)

Дата поступления: 28.02.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*