| НОВЫЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ 4П-МЕДИЦИНЫ: ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ КРАТКОГО ОПРОСНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОФН-15 |
|
| 24.12.2023 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-6-5
Мартюшев-Поклад А.В., Янкевич Д.С., Савицкая Н.Г., Гречко А.В. Резюме Актуальность: Наиболее перспективным направлением в борьбе с возрастзависимыми заболеваниями является 4П-медицина, которая способна преодолеть ограничения преобладающей сегодня диагнозцентрированной организационной модели деятельности в системе здравоохранения. Для массового внедрения принципов 4П-медицины в России необходимы новые инструменты выявления ранних признаков нарушения здоровья. В качестве такого инструмента предложен краткий опросник функциональных нарушений (ОФН-15). Цель: оценить возможности и ограничения ОФН-15 в выявлении признаков возрастзависимых функциональных нарушений у граждан трудоспособного возраста с разным уровнем здоровья. Материалы и методы: Ответы на ОФН-15 сопоставляли с результатами расширенной (45-60 минут) врачебной консультации по вопросам здорового образа жизни. Результаты. В исследовании приняли участие 147 человек 19-64 лет, в том числе 102 женщины. Основные мотивы обращения: «лишний вес» (37,4%), нарушения сна (19,7%), снижение уровня энергии (18,4%), проблемы с пищеварением (17,7%). Во всех случаях ОФН-15 позволил точно идентифицировать или уточнить ведущие признаки биопсихосоциального неблагополучия и их контекст. Самыми распространёнными выраженными субъективными признаками такого неблагополучия были: низкий уровень энергии (40,1%); беспокойство / тревога (37,4%); боли в спине / шее (37,4%); нарушения сна (28,6%); подавленное настроение (27,9%); перепады настроения (21,8%). Распределение участников по «зонам субъективного риска» ухудшения здоровья: высокий риск – 70,1%, средний риск –24,5%, относительно низкий риск – 5,4%. У 95,2% участников выявленные симптомы вписывались в один и более паттернов возрастзависимых функциональных нарушений: хронического дистресса – 83%, хронического системного воспаления – 52,4%, инсулинорезистентности – 42,9%. Выявлены закономерности в развитии паттернов возрастзависимых заболеваний в зависимости от возраста и взаимосвязи между ними. Выводы. ОФН-15 информативен в выявлении ранних признаков биопсихосоциального неблагополучия у лиц трудоспособного возраста. Он позволяет выявлять паттерны симптомов, характерных для возрастзависимых заболеваний. ОФН-15 реализует принципы предиктивности и партисипативности, его можно рассматривать как перспективный инструмент широкого внедрения 4П-медицины, профилактики возрастзависимых заболеваний. Ключевые слова: возрастзависимые заболевания; 4П-медицина; превентивная медицина; опросник; хронический дистресс; хроническое системное воспаление; инсулинорезистентность.
Контактная информация: Мартюшев-Поклад Андрей Васильевич, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
A NEW TOOL FOR 4P MEDICINE: FUNCTIONALITY OF A SHORT FUNCTIONAL IMPAIRMENT QUESTIONNAIRE FIQ-15 Abstract Background: 4P medicine is the most promising approach towards age-related diseases, since it can overcome the limitations of the prevalent diagnosis-centered healthcare model. To implement 4P medicine in Russia on a large scale, new instruments are needed to identify early signs of ill-being. A short functional impairment questionnaire FIQ-15 is proposed as such a tool. The purpose of the study was to evaluate strengths and limitations of FIQ-15 in identifying signs of age-related functional disorders in working-age individuals with different health status. Material and methods. Responses to FIQ-15 were compared with the results of an extended (45-60 minutes) medical consultation on healthy lifestyle. Results: The study involved 147 individuals aged 19-64, including 102 women. Major reasons for consultation included: "overweight" (37.4%), sleep problems (19.7%), low energy levels (18.4%), digestive problems (17.7%). In all cases, FIQ-15 has accurately identified or clarified the leading symptoms of the biological, psychological and social ill-being and their context. The most common pronounced subjective symptoms of ill-being included: low energy level (40.1%); restlessness/anxiety (37.4%); back/neck pain (37.4%); sleep problems (28.6%); depressed mood (27.9%); mood swings (21.8%). Distribution of the participants by "subjective risk zone" of health deterioration was as follows: high risk – 70.1%, average risk – 24.5%, relatively low risk – 5.4%. In 95.2% of the participants, the identified symptoms fit into one or more patterns of age-related functional disorders: chronic distress – 83%, chronic systemic inflammation – 52,4%, insulin resistance – 42,9%. Age-related evolution of the patterns and interrelations between them have been identified. Conclusion: FIQ-15 is informative in identifying early signs of biopsychosocial ill-being in working age people. It makes it possible to identify symptom patterns characteristic of age-related diseases. FIQ-15 implements the principles of predictivity and participation, and can be considered as a promising tool for a large-scale implementation of the 4P medicine and prevention of age-related diseases. Keywords: age-related diseases; 4P medicine; preventive medicine; questionnaire; chronic distress; chronic systemic inflammation; insulin resistance.
Corresponding author: Andrey V. Martyushev-Poklad, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение В 2018 году 4П-медицина была обозначена Минздравом России как направление стратегического развития здравоохранения в России [1,2]. Она позиционируется как «превентивная» медицина, призванная преодолеть ограничения преобладающей сегодня модели «куративной» (т.е. направленной главным образом на лечение больного) медицины. Чтобы преодолеть ограничения «куративной» медицины, необходимо понимать их источники, а это биомедицинская научная парадигма и диагнозцентрированная организационная модель деятельности в системе здравоохранения [3]. Привычные для «куративной» медицины алгоритмы и инструменты работы не подходят для широкого внедрения 4П-медицины, т.к. воспроизводят все существующие ограничения диагнозцентрированной модели деятельности: 1) пóзднее (только в ответ на обращение гражданина за медицинской помощью) вмешательство в состояние здоровья, при этом ключевым элементом для принятия решений о вмешательстве является постановка медицинского диагноза; 2) использование инструментов коррекции нарушений здоровья, которые эффективны для контроля симптомов выявленного заболевания, но не учитывают биопсихосоциальные аспекты и факторы развития болезни и потому не способны повлиять на долгосрочные процессы; 3) сильно ограниченное участие пациента в управлении собственным здоровьем: фактическая отстранённость от принятия решений, отсутствие у пациента инструментов управления своим здоровьем. Перечисленные атрибуты диагнозцентрированной модели деятельности значительно снижают её результативность и эффективность в борьбе с возрастзависимыми заболеваниями (ВЗЗ) [4]. Для преодоления этих ограничений необходима опора на биопсихосоциальную научную парадигму и иную, свободную от вышеперечисленных проблем, организационную модель деятельности – персоноцентрированную, которая призвана не заместить, а дополнить диагнозцентрированную модель в профилактике (здоровьсбережении) и лечении хронических заболеваний. А для практической реализации необходимы понятные и апробированные на практике алгоритмы и инструменты для решения повседневных задач. До настоящего времени не предложены конкретные организационно-методические шаги, необходимые для широкого внедрения 4П-медицины на основе биопсихосоциальной персоноцентрированной модели, для наполнения концепции практическим содержанием. Большинство социально значимых (распространённых) хронических неинфекционных заболеваний так или иначе связано с ранним или ускоренным процессом старения, то есть относится к возрастзависимым заболеваниям. Объективные предикторы ВЗЗ могут появляться у человека уже в молодом возрасте (например, предикторы сосудистого старения) [5]. Поэтому целесообразно начинать активную работу в парадигме 4П-медицины с гражданами трудоспособного возраста. С организационной точки зрения, эту работу оптимально налаживать в организованных коллективах: например, в производственных коллективах (на предприятиях) и в образовательных организациях. С целью широкого применения принципов 4П-медицины необходимо разработать комплекс технологий и инструментов, с помощью которых можно было бы обеспечить массовое внедрение лежащих в её основе принципов здоровьесбережения. При этом здоровьесбережение можно рассматривать как управленческую задачу, в ходе которой последовательно находятся ответы на вопросы: 1. «Что происходит?» 2. «Почему?» 3. «Что делать?» Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения, здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов [6]. При этом в «куративной» медицине ответ на вопрос «Что происходит?» формулируется в виде медицинского диагноза. А в превентивной модели его необходимо формулировать в иных, «ненозологических» терминах: например, состояний предболезни или, учитывая данное ВОЗ определение здоровья, ранних признаков биопсихосоциального неблагополучия. Поскольку развитие ВЗЗ тесно связано с механизмами ускоренного и раннего старения, то целесообразно давать ответ на вопрос «Что происходит?» в терминах признаков и основных универсальных механизмов ускоренного старения: хронического дистресса, хронического системного воспаления, инсулинорезистентности и митохондриальной дисфункции. Ранние клинические предикторы (симптомы) перечисленных состояний могут быть оптимальным (актуальным, простым в получении и доступным) источником информации о потребности человека в превентивных корректирующих воздействиях. При массовых скринингах на основе таких предикторов и выраженности их проявлений может осуществляться сортировка и маршрутизация обследуемого контингента. Для решения этой задачи превентивной медицины (выявления ранних признаков биопсихосоциального неблагополучия, БПСН) авторами был разработан краткий опросник функциональных нарушений (ОФН-15), призванный служить инструментом «первой линии» для выявления ранних клинических предикторов ВЗЗ [7]. ОФН-15 был апробирован в ходе консультирования сотрудников предприятий и компаний, обратившихся на Платформу корпоративного благополучия «Понимаю» и в Ассоциацию клинических реабилитологов по вопросам коррекции образа жизни для сохранения или улучшения состояния здоровья. Цель настоящей работы: оценить информативность, чувствительность и специфичность ОФН-15 в условиях раннего выявления возрастзависимых функциональных нарушений здоровья у лиц трудоспособного возраста. В рамках работы также сделана попытка ответа на следующие вопросы: 1) Приемлем ли опросник ОФН-15 для раннего массового выявления функциональных нарушений здоровья – предикторов ВЗЗ? 2) С какими проблемами и функциональными нарушениями сталкиваются граждане, которые обращаются за консультацией по здоровому образу жизни? 3) На какие патогенетические механизмы ускоренного старения чаще всего указывают ранние функциональные нарушения – предикторы ВЗЗ? 4) Какие закономерности в развитии ВЗЗ позволяет выявить использование ОФН-15? Материалы и методы Исследование проведено в рамках сотрудничества с Ассоциацией клинических реабилитологов (АКР) и Платформой корпоративного благополучия (ПКБ) «Понимаю». Материалом для исследования стали протоколы онлайн консультаций по здоровому образу жизни (ЗОЖ) граждан, проводимых в рамках рутинной деятельности АКР и ПКБ «Понимаю». Граждане обращались за консультацией в связи с наличием проблем со здоровьем (как дополнение к обращению в медицинские организации) или с желанием улучшить состояние своего здоровья. Для более эффективного использования времени консультации все участники перед консультацией заполняли онлайн краткий опросник функциональных нарушений - ОФН-15, включающий 15 основных и 1 дополнительный вопрос. Содержание опросника и принципы интерпретации результатов были подробно описаны ранее [7]. При заполнении ОФН-15 респондент оценивал наличие и влияние на ежедневное функционирование следующих симптомов: 01: утомление, вялость; 02: перепады настроения; 03: беспокойство, тревога; 04: подавленное настроение; 05: нарушение сна (бессонница, неосвежающий сон); 06: головная боль; 07: боль в грудной клетке; 08: одышка; 09: запор или понос; 10: боль в животе, ощущение вздутия или газообразование; 11: избыточный вес; 12: боли в спине; 13: боли в суставах или мышцах; 14: заложенность носа или насморк; 15: кожный зуд, высыпания, угри, прыщи. Оценка осуществлялась по 5-балльной шкале Ликерта следующим образом: 0 = Этого симптома у меня не бывает никогда или почти никогда; 1 = Бывает редко или минимально влияет на общее самочувствие (качество жизни) и работоспособность; 2 = Бывает регулярно, ухудшает самочувствие (качество жизни) или снижает работоспособность не более чем на 25%; 3 = Бывает регулярно / часто, и примерно на 50% (в 2 раза) ухудшает самочувствие (качество жизни) или снижает работоспособность; 4 = Бывает часто, и резко (на 75%) ухудшает общее самочувствие (качество жизни) или работоспособность. Протоколы консультаций велись специалистом АКР или ПКБ «Понимаю» в свободной форме с устного согласия консультируемого. Отдельного письменного согласия на ретроспективное исследование архивных протоколов консультаций и данных опросника у респондентов не собирали. В ходе онлайн консультации продолжительностью 45-60 минут производился детальный сбор жалоб, анамнеза и информации о факторах образа жизни, которые могут влиять на состояние здоровья: питание и пищевые привычки (обычный рацион и режим питания, питьевой режим), режим и качество сна, двигательный режим и физические упражнения, источники дистресса и его уровень, используемые методы управления стрессом, в ряде случаев – характер профессиональной деятельности и отношений с близкими, дополнительные меры по поддержанию здоровья. Помимо данных о жалобах, анамнезе и факторах образа жизни протокол содержал заключение и рекомендации. Заключение включало в себя: (1) краткое описание ключевых проблем с объяснением вероятных механизмов их развития; (2) комментарии по факторам образа жизни и вероятным причинно-следственным связям между особенностями образа жизни и признаками неблагополучия, с необходимым направлением изменений; (3) конкретные рекомендации по изменению поведения (образа жизни), со ссылками на источники дополнительной информации, видеоролики, статьи для ознакомления и т.п. В ходе настоящего исследования ответы на ОФН-15 сопоставляли с протоколом консультации. Информативность ОФН-15 оценивали в трех аспектах: (1) Возможность выявить ведущие субъективно осознанные проблемы со здоровьем. Для этого сопоставляли ответы опросника, которым присвоены максимальные баллы, с запросом на консультацию и информацией, полученной в ходе консультации. Совпадение оценивали по 3-балльной шкале: 0 – отсутствует, 1 – частичное, 2 – полное. (2) Возможность оценить неотложность проблем, степень их влияния на работоспособность, ежедневное функционирование и (или) качество жизни – по совпадению субъективной самооценки здоровья (попадание в «красную зону» высокого риска для здоровья, «жёлтую зону» среднего риска, «серую зону» относительно низкого риска и «зелёную зону» низкого риска) с ситуацией, выявленной на консультации. Этот показатель был призван оценить приемлемость опросника для сортировки и маршрутизации респондентов для медицинского обследования или получения медицинской помощи. (3) Возможность охарактеризовать контекст признаков БПСН и выявить вероятные механизмы ускоренного старения, которые могут стать мишенью профилактических мероприятий. При этом о наличии хронического дистресса (ХД) судили с помощью вопросов 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 12 (минимум 3 симптома из списка, в том числе 2 симптома из перечня 01-06); о наличии хронического системного воспаления (ХСВ) – с помощью вопросов 1, 4, 5, 11, 13, 14, 15 (2 симптома из списка 1, 4, 5, 11 + один из симптомов 13, 14, 15); о наличии инсулинорезистентности (ИР) – с помощью вопросов 1, 2, 4, 5, 11, 13 (симптом 11 обязательный + хотя бы 1 симптом из списка 1, 2, 4, 5, 13). Также оценивали сумму баллов по 4 основным доменам: «Энергия-психика» (вопросы 1-8), «ЖКТ-питание» (вопросы 9-11), «опорно-двигательная система» (12, 13), «кожа, слизистые» (14, 15). Описанные три аспекта информативности ОФН-15 были призваны сделать и обосновать предварительный вывод о предиктивной ценности опросника и его применимости в массовом скрининге лиц трудоспособного возраста для решения следующих задач: (1) сортировки по уровню риска потери трудоспособности или ускоренного старения (с целью повышения осознанности и мотивирования к здоровьесбережению); (2) выявления потребности в углублённом медицинском обследовании (с использованием более ресурсоёмких методов) или иной медицинской помощи, оценка срочности такого обследования или помощи; (3) выбора направления дальнейшего обследования. Результаты Описание обследованного контингента Общее количество проанализированных протоколов онлайн консультаций, проведённых в период с 03.04.2020 по 30.04.2021, составило 147. Среди прошедших консультации преобладали женщины (102 человека, 69,4%). Средний возраст участников составил 33,2 года (SD 10,3, диапазон 19-64). Из всех проконсультированных 127 человек воспользовались программой поддержки сотрудников предприятий и компаний Платформы корпоративного благополучия «Понимаю» (ponimau.com). Характеристика мотивов обращения за консультацией Распределение участников по мотиву обращения, сформулированному в начале консультации, представлено в Таблице 1. У 40 участников (27,2%) мотив был односложный: «лишний вес» (16/10,9%), «нарушение сна» (6/4,1%), «пищевое поведение» (5/3,4%), «подбор оптимального питания или ЗОЖ» (5/3,4%). У остальных участников присутствовало более одного мотива. Таблица 1 Мотивы обращения граждан за консультацией по здоровому образу жизни (n=147)
Данные по массе тела были предоставлены 93 участниками, данные по росту – 88. Из 88 участников с рассчитанным индексом массы тела (ИМТ) показатель >25 (избыточная масса тела) был отмечен у 53 человек (60,2%), ИМТ >30 – у 32 участников (36,4%). У пациентов с мотивом обращения «лишний вес» средний ИМТ составил 31,5 (диапазон 22,7-44,9). Характеристика наиболее часто встречающихся отдельных симптомов Благодаря заполненному опроснику ещё до начала консультации были выявлены потенциальные ключевые признаки БПСН. Частоты выявления выраженных симптомов по разным вопросам среди обследованных (с баллом 3 или 4) представлены в таблице 2. Таблица 2 Частота выявления с помощью опросника функциональных нарушений выраженных признаков биопсихосоциального неблагополучия у граждан, обратившихся за консультацией по здоровому образу жизни (n=147)
Таким образом, самыми распространёнными выраженными субъективными признаками БПСН оказались (по убыванию): низкий уровень энергии; беспокойство / тревога; боли в спине / пояснице / шее; нарушения сна; подавленное настроение; перепады настроения. Дополнительные симптомы (вопрос 16 опросника) указали 73 респондента (почти 50%). Во многих случаях они уточняли стандартные вопросы опросника. Сопоставление данных опросника с мотивом обращения Несоответствия между мотивом обращения и ответами на ОФН-15 не было выявлено ни у одного респондента. У 67 (45,6%) участников симптомы опросника с максимальным баллом совпадали с мотивами обращения. Из них в половине случаев (37) опросник давал более детальное, целостное представление о спектре признаков БПСН и значительно повышал эффективность опроса. У оставшихся 80 (54,4%) участников соответствие было частичным: опросник позволил выявить более значимые и беспокоящие респондента симптомы, чем те, что явились мотивом консультации. За мотивом «снижение веса» часто скрывались снижение уровня энергии, нарушения сна, проблемы с ЖКТ, боли в спине и суставах, за «коррекцией пищевого поведения» и «подбором правильного питания» - низкий уровень энергии, колебания настроения, тревожность, нарушения сна, боли в спине, проблемы с кожей. Оценка неотложности проблем Как показало сопоставление данных опросника и результатов консультации, высокий балл опросника (3-4 по шкале от 0 до 4) адекватно отражал влияние соответствующего симптома на функционирование или качество жизни, а также потенциальную мотивацию респондента к активным действиям, направленным на решение проблемы. Во многих случаях сама необходимость анализировать состояние своего здоровья по нескольким параметрам оказывалась для респондента полезной в части повышения осознанности. Распределение участников по «зонам субъективного риска» было следующим: «красная зона» (высокий риск) – 103 человека (70,1%), «жёлтая зона» (средний риск) – 36 человек (24,5%), «серая зона» (относительно низкий риск) – 8 человек (5,4%). Попадание в «серую» зону относительно низкого риска по опроснику в данном исследовании соответствовало относительно благополучной ситуации со здоровьем. У 6 из 8 респондентов этой группы не было симптомов с баллом выше 1. Логично ожидать, что при массовых обследованиях попадание в «серую зону» может также указывать и на нежелание респондента раскрывать истинное положение вещей, и на низкую осознанность респондента в отношении своего здоровья. Высокий балл по опроснику в большой степени отражал эмоциональную реакцию респондента на тот или иной симптом. Наиболее значимо для принятия решений о дальнейшем медицинском обследовании, обращении за медицинской помощью оказалось наличие выраженных «системных» симптомов, указывающих на актуальный выраженный дистресс (вопросы 1-6): снижение уровня энергии, тревога, депрессия, нарушение сна, головная боль. Их присутствие обычно свидетельствовало о снижении работоспособности и / или качества жизни и потребности в активных мероприятиях по выявлению и устранению вероятных причин. Попадание в зону повышенного риска по данным ОФН-15 отражало субъективное восприятие респондентом ситуации. Поэтому косвенно это позволило судить о потенциальной мотивации к дальнейшим действиям, направленным на улучшение здоровья. Кроме того, высокий балл по опроснику был основанием для более пристального внимания и исследования соответствующей проблемы. Ни в одном случае не выявлена ситуация, когда респондент в «красной зоне» объективно не нуждался бы в пристальном отношении к своему здоровью: у него были явные признаки дезадаптации, предболезни или хронического заболевания. Характеристика контекста проблем со здоровьем: паттерны функциональных нарушений Все респонденты отметили у себя присутствие 3 и более симптомов (с баллом >0), причём минимальное количество – 3-5 симптомов – выявлено всего у 5 человек (3,4%). Менее 3 симптомов с баллом >1 выявлено у 16 человек (10,9%). Симптомы выраженных функциональных нарушений (с баллом >2) отмечены у 120 человек (81,6%). Среднее количество любых симптомов у респондента составило 11,3 (SD 2,6), среднее количество симптомов с баллом больше 1 – 6,3 (SD 3,0), а симптомов с баллом >2 – 3,1 (SD 2,6). То есть в среднем на 1 выраженный симптом (с баллом 3-4) приходилось ещё 2-3 симптома, пока не оказывающих заметного влияния на функционирование или качество жизни. При анализе паттернов симптомов, характерных для универсальных механизмов развития ВЗЗ, о наличии паттерна судили, если у респондента было минимум 3 (для ХД и ХСВ) или 2 (для ИР) симптома с баллом >1 из предложенного списка, причём некоторые симптомы были приняты как «обязательные» для паттерна. Частоты выявления паттернов, характерных для универсальных механизмов развития ВЗЗ, представлены в таблице 3. Таблица 3 Паттерны симптомов, характерных для универсальных механизмов развития возрастзависимых заболеваний, выявленные у лиц трудоспособного возраста, обратившихся за консультацией по здоровому образу жизни (n=147)
В ряде случаев (9 анкет) при наличии выраженных функциональных нарушений предложенный алгоритм не идентифицировал универсальный механизм развития ВЗЗ. При этом паттерн симптомов был описан точно, что подтвердилось в ходе консультации. Это может быть связано с более сложными индивидуальными закономерностями в формировании паттернов симптомов, вкладом хронической интоксикации, митохондриальных нарушений и другими факторами. Подгруппа респондентов с симптомами, характерными для инсулинорезистентности, в основном (на 92%) совпала с частью респондентов, имевших ИМТ >25. Однако в эту подгруппу попали 5 респондентов с ИМТ в пределах 20-25, т.к. они расценили свою массу тела как избыточную с баллом 2. И напротив, 6 человек с ИМТ>25 не отметили свой вес как избыточный. Поэтому при выявлении признаков ИР целесообразно ориентироваться не только на данные опросника, но и на антропометрические показатели (включая окружность талии). Предиктивная способность ОФН-15 в выявлении признаков ИР может быть также ограничена широким разнообразием клинических проявлений ИР [8]. В частности, ИР может присутствовать и при нормальном ИМТ. В подавляющем большинстве случаев (140 из 147, или 95,2%) в ходе консультации у участников выявлялись паттерны симптомов, отражающие включение универсальных механизмов развития ВЗЗ, протекающих параллельно в разных системах. В исследовании были представлены в основном ситуации неосложнённых хронических заболеваний, предболезни и начальных признаков БПСН, характерных для лиц трудоспособного возраста, проживающих в городских условиях. Преобладание различных возрастзависимых паттернов в разных возрастных подгруппах охарактеризовано в таблице 4. Таблица 4 Частоты выявления паттернов возрастзависимых симптомов у респондентов различных возрастных групп
В распределении паттернов различных признаков БПСН в зависимости от возраста привлекли внимание следующие закономерности: 1. Наиболее распространённым синдромом во всех возрастных группах являлся ХД. Возможно, он представляет собой наиболее естественную форму дезадаптации на фоне любых неблагоприятных факторов внешнего экспозома. Понятие об экспозоме (всей совокупности биопсихосоциальных факторов внешней и внутренней среды) предложено относительно недавно [9], но имеет большой практический потенциал для принятия решений в модели 4П-медицины. Признаки ХД присутствовали примерно у 80% участников. 2. Во всех возрастных подгруппах были редки или практически отсутствовали случаи изолированного развития ХСВ, ИР и сочетания ХСВ + ИР. Это может означать, что оба эти механизма включаются вторично, на фоне или вследствие ХД. 3. При сопоставлении возрастных групп до 30 лет, 30-40 лет и старше 40 лет наиболее отчётливо увеличивалась частота ИР (в 2 раза) и сочетание всех трёх синдромов (ХД+ХСВ+ИР) – более чем в 2 раза. При этом частота изолированного сочетания ХД +ХСВ снижалась в 5 раз – очевидно, за счёт присоединения к нему ИР. Частота выявления признаков ИР в обследованной группе согласуется с данными о частоте метаболического синдрома в популяции [10]. 4. Во всех обследованных возрастных группах выявлено около 5% лиц, относительно устойчивых к включению механизмов ускоренного старения – в силу наследственных факторов или оптимального образа жизни. Возможно, из них в перспективе формируется когорта долгожителей. 5. С возрастом (в диапазоне от 20 до 60 лет) доля пациентов с ярко выраженными функциональными нарушениями ЖКТ имела тенденцию к снижению, а доля пациентов с выраженными функциональными нарушениями ОДС – к возрастанию. Матрица взаимосвязей между паттернами функциональных нарушений в зависимости от их выраженности представлена в таблице 5. Она позволяет проанализировать возможное влияние одного паттерна функциональных нарушений на присутствие других паттернов. В данной таблице внимание привлекают следующие закономерности в сочетании паттернов: 1. При увеличении выраженности ХД (строки 2-6) пропорционально и значительно возрастает частота ХСВ: с 12 до 94%. При этом частота ИР практически не изменяется. Выраженность симптомов ОДС увеличивается скачкообразно в 9 раз (от строки 2 к 4), а далее плавно ещё в 2 раза. Выраженность симптомов со стороны ЖКТ начинает значимо повышаться в строках 4-6, с углублением уровня ХД. Это указывает на то, что симптомы со стороны ОДС в целом раньше реагируют на возрастание уровня ХД, чем симптомы со стороны ЖКТ. 2. По мере увеличения выраженности ХСВ (строки 7, 9, 10) постепенно увеличивается частота ХД. Появление ХД предшествует развитию ХСВ, при этом у обследуемых без признаков ХСВ относительно реже выявляется и ХД: в 69% по сравнению с 92% случаев с явным ХСВ. У всех без исключения участников с выраженным ХСВ присутствует и ХД. По мере нарастания ХСВ частота ИР возрастает постепенно с 1/3 до 2/3 случаев (примерно то же происходит и с частотой ХСВ по мере роста ИР). Эту закономерность можно объяснить взаимным влиянием ХСВ и ИР. При появлении ХСВ частота выявления выраженных симптомов ОДС возрастает в 2 раза, а затем продолжает плавно нарастать. Однозначной реакции симптомов ЖКТ на выраженность ХСВ не обнаруживается. 3. ИР (строки 11-16), как и ХСВ, развивается на фоне (и, вероятно, вследствие) уже существующего ХД. Тяжёлая ИР всегда сочетается с ХД и в большинстве случаев – с ХСВ. При ИР поражается ОДС, и доля респондентов с выраженными симптомами ОДС возрастает более чем в 2 раза при появлении ИР (строки 11, 13), а затем повышается монотонно. Симптомы ЖКТ по мере появления и углубления ИР никак не изменяются. 4. Симптомы ОДС (строки 17, 18) развиваются на фоне (и вследствие) уже существующего ХД. Появление выраженных симптомов ОДС сопряжено с двукратным повышением частоты ХСВ и ИР. Влияния симптомов ОДС на выраженность симптомов ЖКТ не прослеживается. 5. Напротив, по мере усиления симптомов ЖКТ (строки 19-21) повышается частота выраженных проблем с ОДС. Отсутствие симптомов ЖКТ сопряжено с относительно низким уровнем ХД. Появление выраженных симптомов ЖКТ сопровождается ростом в 3 раза частоты ХСВ и практически не влияет на частоту ИР. Все перечисленные закономерности, выявленные на основе данных ОФН-15, в целом хорошо согласовались с информацией, полученной в ходе развёрнутых клинических интервью. Так, на фоне ХД дебютировали или усиливались проявления ХСВ; характерным ранним симптомом ХД являлись боли в спине или шее, а проблемы со стороны ЖКТ появлялись позже, по мере углубления ХД. Таблица 5 Матрица взаимосвязей между паттернами функциональных нарушений в зависимости от их выраженности
Примечания. В строках: подгруппы участников с различной выраженностью тех или иных паттернов функциональных нарушений (цифры обозначают количество симптомов для ХД, ХСВ, ИР и баллов для ОДС, ЖКТ). В столбцах: внутри данной подгруппы количество и доля участников подгруппы, у которых также присутствует другой паттерн функциональных нарушений. ХД – хронический дистресс, ХСВ – хроническое системное воспаление, ИР – инсулинорезистентность, ОДС – признаки функциональных нарушений в опорно-двигательной системе, ЖКТ – признаки функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Обсуждение Одной из важнейших задач превентивной медицины является массовый скрининг для выявления ранних признаков функциональных нарушений здоровья, особенно у граждан трудоспособного возраста. Отсутствие простых, доступных и информативных инструментов для решения этой задачи – немаловажный фактор, сдерживающий развитие 4П-медицины в России. Настоящее исследование было направлено на оценку применимости простого опросника функциональных нарушений ОФН-15 при массовом скрининге взрослых респондентов с разным состоянием здоровья: от субоптимального до наличия диагнозов хронических заболеваний. Выборка была ограничена лицами, активно обратившимися для консультации по здоровому образу жизни, то есть испытывавшими осознанную потребность в восстановлении, поддержании или улучшении здоровья. Этот фактор повышал готовность респондентов наиболее точно и добросовестно отвечать на вопросы ОФН-15. Информативность, чувствительность и специфичность ОФН-15 оценивали сопоставлением ответов респондентов с результатами подробной врачебной консультации, проводимой в дистанционном режиме. Полученные данные показали, что в 100% случаев опросник позволил либо предсказать осознаваемые респондентом ведущие признаки биопсихосоциального неблагополучия (мотивы обращения), либо выявить и уточнить наиболее значимые для респондента проблемы. При этом за счёт системного сбора информации опросник помогал сфокусировать внимание и повысить осознанность респондента в отношении своего здоровья. Результаты исследования указывают на то, что при первичном приёме пациентов в любых ситуациях, чтобы получить целостную картину нарушений, необходим активный методичный опрос, охватывающий наиболее распространённые ранние признаки универсальных механизмов развития ВЗЗ. Предложенный простой опросник ОФН-15 способен достаточно эффективно выполнять эту функцию, решая в том числе проблему дефицита времени в условиях первичного приёма. В данном исследовании в целом подтверждена высокая информативность опросника ОФН-15 при наличии у респондента мотивации к добросовестному ответу на вопросы. Что касается возможностей ОФН-15 оценивать степень неотложности проблем и потребность в углублённом обследовании и (или) помощи: опросник фактически позволяет сортировать респондентов не столько по объективной потребности в маршрутизации, сколько по субъективной оценке респондентом выраженности проблем со своим здоровьем и готовности предпринимать практические шаги для облегчения своего состояния. При этом за счёт активного выявления проблем респондента опросник можно рассматривать как инструмент повышения осознанности, мотивирующий к заботе о своём здоровье, в том числе через обращение к врачу. Этому также могут способствовать информационные блоки, которые следует предлагать респонденту с учётом полученных после заполнения опросника ответов. В исследованной выборке ни один из респондентов не попал в «зелёную зону» низкого субъективного риска БПСН. Это, очевидно, обусловлено тем, что за консультацией по ЗОЖ не обращались лица без каких-либо проблем со здоровьем. Между тем, с точки зрения профилактики именно зона низкого риска представляет собой наиболее перспективный контингент для профилактики с точки зрения соотношения усилий (экономических и иных вложений) и результата. С другой стороны, одной информации о признаках БПСН (симптомах и лабораторных показателях) явно недостаточно для принятия решений о направлении профилактического вмешательства. Для этого необходим специальный инструмент оценки факторов, действующих на человека изо дня в день и способных запускать универсальные механизмы ускоренного старения. Благодаря сочетанию простоты и информативности ОФН-15 может служить «точкой входа», инструментом вовлечения респондента в управление собственным здоровьем, что соответствует принципу партисипативности 4П-медицины. Полученные результаты указывают на то, что ОФН-15 позволяет выявлять не только отдельные разрозненные признаки БПСН, но и (при использовании соответствующих алгоритмов) паттерны функциональных нарушений различной степени выраженности, где ведущий симптом имеет 2-3 симптома-«спутника». 5-балльная шкала градации симптомов (от 0 до 4), хотя и обеспечивала больше нюансов оценки, вносила некоторую неопределённость с градацией выраженности. Поэтому для простоты анализа в последующем целесообразно использовать более простую 3-балльную шкалу (0 – симптома не бывает; 1 – симптом есть/бывает, но не влияет на функционирование (работоспособность) или качество жизни; 2 – симптом бывает и снижает работоспособность или качество жизни). В ходе настоящего исследования впервые удалось выявить закономерности развития паттернов возрастзависимых функциональных нарушений в трудоспособном возрасте, в том числе на этапе предболезни. На основании полученных данных можно предложить следующую модель запуска ключевых механизмов, лежащих в основе возрастзависимых заболеваний. 1. Развитие ВЗЗ представляет собой комплекс механизмов дезадаптации; оно обусловлено взаимодействием двух групп факторов: наследственных и факторов экспозома. 2. Первым и ведущим механизмом дезадаптации на фоне неблагоприятных факторов внешнего экспозома является ХД, который запускается изолированно (примерно 1/4 случаев) или сразу в сочетании с ХСВ (чаще) или ИР (реже). Это тем более важно, что последние исследования демонстрируют, что в состоянии дистресса выраженность старения организма нарастает, но впоследствии на фоне восстановления после стресса биологический возраст может снижаться, т.е. потенциально возможно улучшение здоровья и регресс возрастзависимых состояний [11]. 3. ХСВ – это универсальный механизм дезадаптации, включение которого обусловлено дисбалансом в иммунной системе. Включение ИР в большой степени обусловлено накоплением во времени действия неблагоприятных факторов экспозома: как внешнего (накопление аллостатической нагрузки, в том числе разнообразных форм хронического биопсихосоциального дистресса, способствующего хронической гиперинсулинемии), так и внутреннего (иммунные и метаболические нарушения, связанные с ХСВ – например, окислительного стресса). 4. Доля пациентов с одновременными признаками всех трёх механизмов дезадаптации (ХД + ХСВ + ИР) неуклонно увеличивается с возрастом, преимущественно за счёт присоединения признаков ИР к сочетанию «ХД + ХСВ». Впрочем, эта оценка весьма приблизительна, т.к. опирается на общие субъективные симптомы. 5. Раннее включение всех трёх механизмов (примерно у 20% пациентов) может быть следствием наложения неблагоприятных факторов экспозома на наследственную предрасположенность. Это сочетание наиболее неблагоприятно в плане перехода к сценарию ускоренного старения и раннего развития ВЗЗ. Предложенная модель опирается на результаты консультирования по ЗОЖ граждан трудоспособного возраста и нуждается в дальнейшем подкреплении на более широкой выборке, в том числе с применением лабораторных и инструментальных предикторов ВЗЗ. Эта модель может лечь в основу системы внедрения 4П-медицины в широкую практику. Следующим логичным шагом в развитии модели должно быть выявление вероятных причин и модифицируемых факторов развития ВЗЗ. В ходе работы с описанной выборкой респондентов были получены соответствующие результаты, которые будут представлены в отдельной статье. Данные, полученные в настоящем исследовании, в целом показывают, что ХД (психосоциальный или физиологический) служит фоном и ведущим фактором для включения других универсальных механизмов ускоренного старения – ХСВ и ИР. С помощью ОФН-15 эти закономерности можно выявлять в процессе массового скрининга с минимальными затратами ресурсов. По мере накопления больших данных появится возможность более точного выявления паттернов наиболее распространённых ранних функциональных нарушений – например, ранних признаков нутритивных дефицитов, снижения функций щитовидной железы, пищевой непереносимости и т.д. Большой интерес представляют дополнительные возможности, которые обеспечивает ОФН-15 благодаря сочетанию информативности, простоты и возможности автоматизации: прежде всего, регулярный скрининг больших коллективов и жителей регионов для раннего выявления негативных тенденций в состоянии здоровья. Потенциально ОФН-15 как источник данных о ранних признаках биопсихосоциального неблагополучия может стать основой для измерения уровня здоровья населения в эпидемиологических и статистических исследованиях. Выводы 1. Краткий опросник функциональных нарушений ОФН-15 показал высокую информативность и чувствительность в выявлении ранних донозологических признаков (предикторов) биопсихосоциального неблагополучия у респондентов трудоспособного возраста с разным уровнем здоровья. 2. ОФН-15 позволяет выявлять типичные паттерны симптомов, характерных для включения универсальных механизмов развития возрастзависимых заболеваний: хронического дистресса, хронического системного воспаления и инсулинорезистентности. 3. У граждан трудоспособного возраста, обратившихся за консультацией по ЗОЖ, преобладали признаки ХД (около 80% во всех возрастных группах) и ХСВ (около 50% во всех возрастных группах). В группе старше 40 лет частота выявления признаков ИР была в 2 раза выше, чем в группе до 30 лет. При этом следует иметь в виду, что гиперинсулинемия, которая чаще всего служит источником ИР, длительное время может протекать бессимптомно [12]. 4. На основе полученных данных предложена модель последовательного включения различных механизмов развития ВЗЗ. 5. Опросник ОФН-15 является информативным, удобным и простым в использовании инструментом массового внедрения практик превентивной (4П) медицины. Его использование целесообразно при массовом скрининге и при любом первичном амбулаторном приёме, т.к. повышает эффективность работы врачей (медицинских организаций) и способствует развитию субъектности пациентов в отношении собственного здоровья путём их информирования, создания потребности в укреплении здоровья и вовлечения в управление им. Библиография
References
Дата поступления: 15.09.2023 Просмотров: 2004
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Последнее обновление ( 26.02.2024 г. ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Пред. | След. » |
|---|