ЗНАЧЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ И СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ РЕЗЕРВУАРОВ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В МЕГАПОЛИСЕ |
![]() |
24.12.2023 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-6-13
1,2,3,4Божков И.А., 1,3,5Корнева Н.В.,6Чистобаев А.И., 4,7Божков Н.И., 8Стерликов С.А. Резюме Актуальность. Одним из ключевых направлений профилактики туберкулеза является работа в очагах, включающая эпидемический мониторинг и территориальную оценку эпидемической ситуации.Однако, остаются неразработанными подходы к делению и определению границ изучаемых территорий, оценке влияния различных территориальных и социальных объектов на риск развития туберкулеза, что важно для анализа динамических изменений эпидемиологии туберкулеза в пределах конкретной территории и составления плана профилактических мероприятий. Цель работы. Изучить взаимосвязь и влияние территориальных объектов в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий. Материалы и методы. В 2021-2022 годах проведено продольное (ретроспективно-проспективное) сплошное пространственно-эпидемиологическое исследование эпидемической ситуации по туберкулёзу и латентной туберкулёзной инфекции. Результаты. Наиболее значимыми параметрами при распространении туберкулезной инфекции в мегаполисе являются плотность застройки (p<0,0001) и заселения, а также наличие таких территориальных объектов, как магазины, образовательные учреждения, медицинские организации, зоны отдыха. При этом, наличие лекарственной устойчивости у больных значимого влияния на распространение не оказывает. Кроме того, уровень заболеваемости туберкулезом и наличие территориальных объектов в зоне обслуживания фтизиатрического участка, оказывает влияние на распространение латентной туберкулезной инфекции у детей. Выводы. Подтвердилась гипотеза о наличии взаимосвязи и влиянии территориальных объектов в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий. Эпидемиологическую оценку и мониторинг курируемых территорий необходимо проводить с использованием границ, установленных по принципам географического поля. Область применения результатов. Полученные результаты необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации и определении нагрузки фтизиатрической службы в мегаполисах, что напрямую связано с финансовым планированием и индивидуализацией подходов при оценке работы участковой службы, оптимизации межведомственного и внутриведомственного взаимодействия и формирования принципов взаимодействия с общей лечебной сетью и населением на микротерриториях. Ключевые слова: границы территории; междисциплинарное взаимодействие; медицинская география; микрогеография; распространение; организация здравоохранения; очаг туберкулеза; санитарная профилактика; территория; территориальные объекты; туберкулез; эпидемиология.
Контактная информация: Божков Игорь Александрович, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
THE IMPACT OF TERRITORIAL AND SOCIAL OBJECTS ON THE SPREAD OF TUBERCULOSIS INFECTION IN A METROPOLIS Abstract Significance. One of the key areas of TB prevention is work with household contacts, including epidemic monitoring and territorial assessment. However, approaches to dividing and defining the borders of the studied territories, assessing the impact of territorial objects on the risk of developing tuberculosis are undeveloped. It is important for analyzing dynamic changes in the epidemiology of tuberculosis within a particular territory and drawing up a plan of preventive measures. The purpose of the study was to analyze the relationship and impact of territorial objects within the borders of microterritories of a metropolis on TB spread in population of these territories. Material and methods: In 2021-2022, a longitudinal (retrospective-prospective) continuous spatial-epidemiological study of the epidemic situation of tuberculosis and latent tuberculosis infection was conducted. Results: The most significant parameters in the spread of tuberculosis infection are building density (p<0.0001) and population density, territorial objects as shops, educational facilities, medical organizations, recreation areas. MDR-TB in patients does not have a significant effect on the spread. However, the incidence of tuberculosis and territorial facilities in the catchment area of a phthisiological unit affect the spread of latent tuberculosis infection in children. Conclusion: The hypothesis about the relationship and influence of territorial objects on the spread of tuberculosis infection among the population of microterritories was confirmed. Epidemiological assessment and monitoring of the supervised territories should be carried out using boundaries established according to the principles of the geographical field. Scope of application. The results obtained should be taken into account when assessing the epidemiological situation and determining the workload of the phthisiological service in megacities, which is directly related to financial planning and individualization of approaches to evaluate performance of the district service, optimize interdepartmental and intradepartmental interaction and develop principles of interaction with the general medical network and population of microterritories. Keywords: borders of a territory; interdisciplinary interaction; medical geography; microgeography; spread; health care organization; focus of Tb; prevention; territory; territorial objects; tuberculosis; epidemiology.
Corresponding author: Igor A. Bozhkov, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Изучение закономерностей, факторов и рисков, связанных с распространением туберкулезной инфекции, происходит на протяжении многих лет. В современной литературе делается акцент на оперативное использование данных для осуществления персонифицированных, высокоэффективных противотуберкулезных мероприятий [1,2], проведения эпидемиологического мониторинга туберкулеза [3], модернизации управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом и лиц из групп риска по туберкулезу и проведения противотуберкулезных мероприятий с наличием трехуровневой системы компьютерных баз данных [4]. Выполнение этих мероприятий связано с составлением «карт участка», последующим динамическим наблюдением за случаями заболевания туберкулезом органов дыхания и его рецидивов, выделением на территории «зон риска» – домов и дворов [5]. Авторы публикаций отмечают наличие связи с превышающей в десятки раз заболеваемостью детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции по сравнению с постоянным детско-подросткового населением [6,7,8], где имеет значение контакт как с бактериовыделителями, так и с больными с неустановленным бактериовыделением [9,10]. В связи с этим выявляется необходимость определения количества обследованных по контакту с дальнейшим проведением по показаниям медикаментозной профилактики туберкулеза [11], расширения зоны наблюдения за контингентами из контактов с туберкулезной инфекцией до подъезда [12,13], то есть, в итоге, выходом на объемы финансирования. Более того, отмечается, что неучтенные и скрытые источники туберкулеза, формирующие бесконтрольный резервуар инфекции, имеют особое значение для развития эпидемической ситуации на территории [7,14,15], требующее дальнейшего изучения, обусловливает поиск новых подходов к мониторингу и территориальной оценке эпидемической ситуации по туберкулезу в конкретных условиях [7]. В последние годы все больше исследователей проводят оценку территорий, где проживают больные туберкулезом, с использованием методов картографирования и геоинформационных технологий для мониторинга очагов туберкулеза и других социально значимых инфекций [16,17]. При этом на карту территории наносятся точки, отмечающие места проживания больных туберкулезом. По мнению авторов, имеют значение для распространения туберкулеза такие особенности как тип административной территории (город/район/микрорайон/село), плотность населения, сальдо миграции, оснащенность противотуберкулезной службы, характер локальной эпидемической ситуации по туберкулезу, длительность контакта с источником до установления диагноза туберкулеза, степень массивности бактериовыделения у источника, спектр лекарственной чувствительности M.tuberculosis, срок изоляции источника из очага, жилая площадь (м2) на одного человека в очаге, среднемесячный доход на члена семьи, регулярность организации текущей дезинфекции в очаге, комплекс гигиенических факторов [7,15,18,19]. Несмотря на многообразие данных, остаются неразработанными подходы к делению и определению границ изучаемых территорий, оценке влияния различных территориальных объектов на риск развития туберкулеза, что важно для анализа динамических изменений эпидемиологии туберкулеза в пределах конкретной территории, актуализации и выработки направлений управленческих действий. На основании анализа эпидемиологических показателей, а также данных отечественных и иностранных литературных источников сформулирована гипотеза о существовании взаимосвязи эпидемических (существующие и имевшиеся на территории очаги туберкулезной инфекции за последние 10 лет), демографических (количество населения, плотность проживания и др.), социальных (медицинские учреждения, детские сады, школы и др.), общественных (остановки транспорта, зоны отдыха, магазины и др.) параметров и объектов в рамках устанавливаемых в ходе работы территориальных границ. Цель работы. Изучить взаимосвязь и влияние территориальных объектов в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий. Материалы и методы В основу работы положены результаты полевых исследований типичных для Санкт-Петербурга муниципальных образований с характерными для них типами жилой застройки, инфраструктурной и инженерной обустроенности территории с последующей камеральной обработкой материалов. В качестве научных подходов выбраны геосистемный и геоситуационный, сравнительно-географический, проблемно-программный, а в качестве методов – статистический, аналогов и ключей, картографический и геоинформационных технологий. В 2021-2022 годах проведено продольное (ретроспективно-проспективное) сплошное пространственно-эпидемиологическое исследование эпидемической ситуации по туберкулёзу и латентной туберкулёзной инфекции. На основании отчетных статистических данных СПб ГБУЗ «ПТД №5» за первое полугодие 2022 года был проведен анализ эпидемиологических показателей по туберкулёзу (заболеваемость, смертность, распространенность и другие) по районам курации (Калининский и Красногвардейский), а также по отдельным мунициапальным образованиям (МО) указанных районов (Рис. 1).
При эпидемиологической оценке территории административных районов и МО выявлены неравномерность и неоднородность расположения как эпидемических очагов, так и основных статистических показателей (заболеваемость туберкулезом - от 1,3 до 10,9 на 100 тыс. населения; распространенность туберкулеза - от 16,9 до 39,4; число очагов туберкулеза – от 0,9 до 3,5 на км2; число случаев латентной туберкулезной инфекции у детей – от 1,5 до 9 на км2). На первом этапе разделение проводилось на основании фактического административного деления на муниципальные образования, по которым имеются статистические данные, имеются утвержденные, определенные и непротиворечивые границы [20], в соответствии с ФЗ-131 [21]. В этом законе отражены основные подходы определения границ муниципальных районов, муниципальных образований и городских округов. Однако, указания на географические ориентиры для определения границ в указанном законе отсутствуют. Детальное изучение и разграничение территории проводилось по пространственно-временным критериям разделения МО с общей сложившейся социальной, транспортной, производственной и инженерно-сетевой инфраструктурой, плотностью населения на локальной территории. На втором этапе все муниципальные образования были разделены на территориальные пространства. Использовались критерии географического поля [22,23] и выделялись линии разграничения в естественно существующих границах изучаемых территорий (улицы, парки, реки, ж/д пути и т.д.). Эти линии были определены индивидуальными границами микротерриторий, учитывающими на примерно однородной статистической поверхности МО более специфические географические единицы. На основании этого деления предполагалось, что эти географические единицы, возможно, будут отражать предел и особенности распределения явления или признака, где разделительная, или барьерная, функция обусловлена замыканием в том или ином месте определенного процесса. Эти единицы были базово названы социально-эпидемиологическими резервуарами туберкулезной инфекции – СЭРТИ [24] (рис.1), однако, в связи с тем, что в анализ также включались территории без очагов туберкулёзной инфекции, эта дефиниция была измена: территории инфекционного туберкулезного риска (ТИТР). При этом ТИТР может как соответствовать только жилым микрорайонам, так и отличаться от них, включая жилую и нежилую или только нежилую застройку, или выделенные парковые зоны, представленные на изучаемых территориях. Статистические данные о количестве домов, годах застройки, этажности, населении, объектах, площадях изучаемых территорий и др. были дополнительно актуализированы путем межведомственного взаимодействия с администрациями МО, государственными учреждениями «Жилищное агентство» Калининского и Красногвардейского районов, управляющими компаниями, товариществами собственников жилья, жилкомсервисах. Методы геоинформационных технологий применялись для мониторинга очагов туберкулеза и других социально значимых инфекций. Территориальная оценка мест проживания проводилась за период 10 лет (с 2012 по 2021 гг.) с учетом числа больных туберкулезом, выявленных в каждом доме и зачисленных в первую группу диспансерного наблюдения в СПб ГБУЗ «ПТД №5». При этом на карту изучаемой ТИТР наносили как точки, отмечающие места проживания больных туберкулезом и детей от 0 до 18 лет с латентной туберкулезной инфекцией, состоящих на диспансерном наблюдении на конец первого полугодия 2022 года, так и территориальные объекты - места общественного и социального притяжения (магазины, остановки, образовательные и медицинские учреждения, др.), которые были получены из карты города, проверены и дополнены волонтерами-школьниками из СПб ГБОУ №214 и №192 в ходе полевых исследований. ТИТР были сгруппированыв зависимости от наличия и типа очагов туберкулёза:
Была сформулирована гипотеза о влиянии имеющихся территориальных объектов на распространение туберкулезной инфекции. При этом использовались как основные фтизиатрические статистические показатели, так и новые критерии, отражающие особенности территории, выделяемой в границах на основании вышеуказанных подходов. Плотность таких территориальных объектов, как дома и квартиры, магазины [25,26], медицинские (МУ) и образовательные учреждения (ОУ), зоны отдыха [25,26], остановки общественного транспорта, а также преобладание многоэтажных домов облегчает передачу воздушно-капельных инфекций, включая туберкулёз. Кроме того, большой возраст домов потенциально может способствовать сохранению микобактерий туберкулёза, оставшихся от ранее проживавших в нём больных туберкулёзом, либо, наоборот, их элиминации. В ТИТР с большей пораженностью туберкулезом мы ожидали более высокое выявление пациентов с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ). Различия между тремя описанными группами ТИТР («нулевые» исключены) определяли с использованием теста Краскела-Уоллиса (выбор метода обусловлен тем, что распределение всех сопоставляемых признаков отличалось от нормального); критическое значение p принимали равным 0,142, что соответствует 5% вероятности статистической ошибки первого рода для трёх групп [26]. При отклонении нулевой гипотезы для выбранного уровня статистической значимости дополнительно между группами проводили тест Мана-Уитни с этим же критическим уровнем значимости p. Результаты В таблице 1 представлены результаты эпидемиологической и территориальной оценки исследуемых территорий с разделением на ТИТР. Таблица 1 Медико-географические параметры территорий инфекционного туберкулезного риска различных типов
1числ. – численность,2пл.- плотность (число объектов/ в расчете на км2);3ср. – среднее число;4зоны отдыха (детские площадки+скамейки);5ОУ – образовательные учреждения (школы+детские сады);6МУ – медицинские учреждения;7заболеваемость туберкулезом за первые 6 мес. 2022 года (на 100 тыс. населения);8распространенность туберкулеза за первые 6 мес. 2022 года (на 100 тыс. населения);9дома, расположенные по периферии ТИТР;10дома, в которых с 2012 по 2021 гг. выявлены случаи туберкулеза). В таблице 2 представлено сопоставление групп ТИТР по различным показателям. Таблица 2 Различия медико-географических показателей территорий инфекционного туберкулезного риска разных групп
Проверка гипотезы об ассоциации плотности домов и наличия на территории очагов туберкулёзной инфекции подтвердилась для «чувТБ» (p=0,0003) и «МЛУ-ТБ» ТИТР (p<0,0001); при этом не было различий между группами «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» (p=0,4). Аналогичная картина отмечалась и для плотности квартир (различия в параметрах между «чистыми» и «чувТБ», а также «чистыми» и «МЛУ-ТБ»ТИТРбыли статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» ТИТР статистически малозначимы – p=0,3).Данная картина, на наш взгляд, обусловлена ассоциацией между плотностью населения и группамиТИТР (различия между «чистыми» и «чувТБ», «чистыми» и «МЛУ-ТБ» были статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» статистически малозначимы – p=0,07); причём это касается и взрослых (различия по сравнению с «чистыми», «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» были статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» статистически малозначимы – p=0,08) и детей (различия по сравнению с «чистыми» ТИТР, «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» были статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» статистически малозначимы – p=0,09). Не подтвердилась гипотеза о влиянии возраста домов и этажности, что можно интерпретировать как эпидемиологическую незначительность обитания микобактерий туберкулёза в объектах среды. Среднее число жителей в доме различалось в «чистых» и «МЛУ-ТБ» ТИТР (p=0,01); различие между остальными группами статистически малозначимо (p>0,05). Плотность магазинов в «чистых» ТИТР отличалась от таковой в «чувТБ» (p=0,004) и «МЛУ-ТБ» (p=0,0004); различий между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» не было (p=1). Плотность образовательных учреждений в «чистых» ТИТР отличалась от таковой в «чувТБ» (p=0,003) и «МЛУ-ТБ» (p<0,0001); различия плотности образовательных учреждений в «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» были выше порога статистической значимости (p=0,2), что не позволяет отклонить нулевую гипотезу об отсутствии различий между ними. Различия плотности медицинских организаций в «Чистых» ТИТР в сравнении с «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» также были статистически значимыми (p=0,004), в то время как различия плотности медицинских организаций между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» ТИТР отсутствовали (p=1).Плотность зон отдыха различалась между «чистыми» и «чувТБ» (p=0,0003), а также «МЛУ-ТБ» (p<0,0001); различия между последними были статистически малозначимы (p=0,7).Различия плотности остановок общественного транспорта в «чистых» и «чувТБ» ТИТР были выше порога статистической значимости (p=0,02), однако аналогичные различия между «чистыми» и «МЛУ-ТБ» были значимы (p=0,004); как и в паре «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» (p=0,6). Возможно, это обусловлено тем, что количество остановок общественного транспорта, в отличие других точек притяжения, вторично, и не всегда совпадает с их числом, а также находится на открытом пространстве/вне помещений. Различия плотности ЛТИ между «чистыми» и «чувТБ» ТИТР были статистически значимы (p<0,0001), в то время как различия между «чистыми» и «МЛУ-ТБ» были несколько выше порога статистической значимости (p=0,017). Обсуждение Территориальное деление в Санкт–Петербурге основано на двухуровневом принципе – выделяются административные районы, а в их границах – муниципальные округа (МО). В литературе отмечается, что для населения и местных сообществ (социумов) административно-территориальное устройство является определяющим юридическим фактором обеспечения и защиты прав граждан (государственные услуги, избирательные права и др.), а также для предоставления жителям соответствующих территорий различных государственных гарантий и обеспечения прав граждан [28]. В субъектах Федерации и муниципальных образованиях наблюдается значительное разнообразие в подходах к административно-территориальному делению из-за отсутствия в федеральном законодательстве четких и однозначных критериев административно-территориального устройства [29].Очевидно, что как для городов федерального подчинения (Москва, Санкт-Петербург, Севастополь), так и для городских округов общепринятых критериев определения границ не существует – территориальное деление основано, в большей степени, на административных актах. В Федеральном законе от 06.10.2003 N 131-ФЗ [21]отражены основные принципы определения границ муниципальных образований. В частности, при формировании территории муниципальных образований должно учитываться наличие сложившейся социальной, транспортной и иной инфраструктуры, плотность населения (низкая/высокая) и др., но географическое обоснование критериев территориального разделения и в указанном законе также отсутствует. Актуальность и обязательность установления границ для работы в очагах туберкулезной инфекции определяется законодательно. Приказ №109 [30] и СанПиН 3.3686-21. [31] определяют понятие «очаг», которым может оказаться квартира, дом, лестничная клетка, учреждения детские, лечебно-профилактические, социальные, весь небольшой населенный пункт (деревня, поселок), группа близлежащих домов, объединенных общим двором, если его жители тесно общаются между собой, указывают на необходимость определить границы очага с учетом пространственно-временных критериев. Очевидно, что административно-территориальные и правовые особенности, влияющие на определение пространственных и временных границ очага туберкулеза, могут быть различными как в мегаполисах и сельской местности, так и на внешне «однородных» территориях мегаполиса, имеющих свою внутреннюю специфику. Даже близлежащие дома, объединенные общим двором, могут быть неоднородны как по площади, так и по высотности, а, следовательно, и по количеству проживающего населения на территории и ее географического ландшафта, количества и представленности инфраструктурных объектов. Например, в статье 36 Жилищного кодекса РФ [32] содержится определение придомовой территории, а не «общего двора». Соответственно, при определении территории «общего двора», который может быть сформирован группой многоквартирных домов с разной придомовой территорией и, возможно, с разными организационными формами управления этой территорией, где в основу положен территориальный принцип, могут быть разные оценки, подходы (и, как следствие, финансирования) в отношении целесообразности тех или иных мероприятий, выходящих за рамки обязательных в квартире и лестничной площадке. Чаще всего определение границ для работы в очаге ложится на участковых врачей фтизиатров и эпидемиологов. К сожалению, названные выше нормативно-правовые акты (НПА), хотя и дают основные подходы для работы в очагах туберкулеза, описывая их особенности и требования к установлению границ, но в них не предлагаются критерии установления этих границ, что делает работу участковой службы в этом отношении формальной, не учитывающей особенности территории и проживающего на ней населения. В то же время работа врача-фтизиатра, прописанная в профессиональном стандарте, превышает объем знаний и умений, регламентированных для других представителей участковой службы. Основываясь на вышесказанном, можно отметить ряд несоответствий во мнениях исследователей при территориальной оценке:
С учетом вышеизложенного, определение совокупности территориальных объектов и единообразно оцениваемых границ при изучении эпидемических очагов для проведения эффективных противоэпидемических и профилактических мероприятий является базовым элементом в совместной работе медицинских и сопряженных служб на территории обслуживания противотуберкулезного диспансера. Если принять во внимание, что очаги неоднородны, то и распределение нагрузки (распределение клинической и профилактической работы, формирование баллов и коэффициентов при расчете заработной платы и т.п.) по контролю мероприятий, межведомственному взаимодействию как на фтизиатрическую службе диспансера, так и на других службах, находящихся на территории, должно быть различным, вызывающим доверие всех участников, включая проживающее население. Регламентированных в актуальной нормативно-правовой документации критериев оценки очага и территории недостаточно, что диктует необходимость ввода новых параметров для качественного территориального и эпидемиологического анализа зон курации. Выдвинутая нами гипотеза о существовании взаимосвязи и взаимовлиянии друг на друга различных элементов выделенных микротерриторий мегаполиса, подтвердилась в зависимости от факта наличия очагов туберкулеза. При этом наличие или отсутствие лекарственной устойчивости возбудителя в имеющихся очагах туберкулеза существенной роли не играло. Наиболее значимыми параметрами являются плотность застройки и заселения, а также наличие таких территориальных объектов, как магазины, образовательные учреждения, медицинские организации, зоны отдыха. Кроме того, различная заболеваемость туберкулезом и наличие территориальных объектов на микротерриториях, входящих даже в зону обслуживания одного фтизиатрического участка, оказывает влияние на распространение латентной туберкулезной инфекции у детей. Выводы Таким образом, в ходе проведенного исследования подтвердилась гипотеза о наличии взаимосвязи и влиянии территориальных объектов и плотности населения в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий. Существует неоднородность территориального поражения с использованием границ, установленных по принципам географического поля даже внутри одного фтизиатрического участка. Область применения результатов. Полученные результаты необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации и определении нагрузки фтизиатрической службы в мегаполисах, что напрямую связано с финансовым планированием и индивидуализацией подходов при оценке работы участковой службы, оптимизации межведомственного и внутриведомственного взаимодействия и формирования принципов взаимодействия с общей лечебной сетью и населением на микротерриториях. Однако требует дальнейшего изучения определение доминирующих территориальных объектов в рамках установленных пространственно-временных границ с использованием других методов статистического анализа. Библиография
References
Дата поступления: 19.04.2023 Просмотров: 1615
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 26.02.2024 г. ) |
« Пред. | След. » |
---|