DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-6-13

^1,2,3,4Божков И.А., ^1,3,5Корнева Н.В.,⁶Чистобаев А.И., ^4,7Божков Н.И., ⁸Стерликов С.А.
¹ФГБОУ ВО СЗГМУ им И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
²ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
³ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия
⁴АНОО ДПО «Центр программ и проектов в области развития здравоохранения»
⁵СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №5», Санкт-Петербург, Россия
⁶ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия
⁷ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта», Калининград, Россия
⁸ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва, Россия

Резюме

Актуальность. Одним из ключевых направлений профилактики туберкулеза является работа в очагах, включающая эпидемический мониторинг и территориальную оценку эпидемической ситуации.Однако, остаются неразработанными подходы к делению и определению границ изучаемых территорий, оценке влияния различных территориальных и социальных объектов на риск развития туберкулеза, что важно для анализа динамических изменений эпидемиологии туберкулеза в пределах конкретной территории и составления плана профилактических мероприятий.

Цель работы. Изучить взаимосвязь и влияние территориальных объектов в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий.

Материалы и методы. В 2021-2022 годах проведено продольное (ретроспективно-проспективное) сплошное пространственно-эпидемиологическое исследование эпидемической ситуации по туберкулёзу и латентной туберкулёзной инфекции.

Результаты. Наиболее значимыми параметрами при распространении туберкулезной инфекции в мегаполисе являются плотность застройки (p<0,0001) и заселения, а также наличие таких территориальных объектов, как магазины, образовательные учреждения, медицинские организации, зоны отдыха. При этом, наличие лекарственной устойчивости у больных значимого влияния на распространение не оказывает. Кроме того, уровень заболеваемости туберкулезом и наличие территориальных объектов в зоне обслуживания фтизиатрического участка, оказывает влияние на распространение латентной туберкулезной инфекции у детей.

Выводы. Подтвердилась гипотеза о наличии взаимосвязи и влиянии территориальных объектов в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий. Эпидемиологическую оценку и мониторинг курируемых территорий необходимо проводить с использованием границ, установленных по принципам географического поля.

Область применения результатов. Полученные результаты необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации и определении нагрузки фтизиатрической службы в мегаполисах, что напрямую связано с финансовым планированием и индивидуализацией подходов при оценке работы участковой службы, оптимизации межведомственного и внутриведомственного взаимодействия и формирования принципов взаимодействия с общей лечебной сетью и населением на микротерриториях.

Ключевые слова: границы территории; междисциплинарное взаимодействие; медицинская география; микрогеография; распространение; организация здравоохранения; очаг туберкулеза; санитарная профилактика; территория; территориальные объекты; туберкулез; эпидемиология.

Контактная информация: Божков Игорь Александрович, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Божков И.А., Корнева Н.В., Чистобаев А.И., Божков Н.И., Стерликов С.А. Значение территориальных и социальных объектов при формировании резервуаров туберкулёзной инфекции в мегаполисе. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(6):13. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1553/27/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-6-13

THE IMPACT OF TERRITORIAL AND SOCIAL OBJECTS ON THE SPREAD OF TUBERCULOSIS INFECTION IN A METROPOLIS
^1,2,3,4 Bozhkov I.A., ^1,3,5 Korneva N.V., ⁶ Chistobaev A.I., ^4,7 Bozhkov N.I.,⁸Sterlikov S.A.
¹Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg, Russia
²Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
³Saint Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts, Saint Petersburg, Russia
⁴Independent non-profit educational organization of additional professional education “Center of programs and projects in the healthcare system”, St. Petersburg, Russia
⁵TB Dispensary No. 5, St. Petersburg, Russia
⁶Saint Petersburg State University, St. Petersburg, Russia
⁷Immanuel Kant Baltic Federal University, Kaliningrad, Russia
⁸Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

Abstract

Significance. One of the key areas of TB prevention is work with household contacts, including epidemic monitoring and territorial assessment. However, approaches to dividing and defining the borders of the studied territories, assessing the impact of territorial objects on the risk of developing tuberculosis are undeveloped. It is important for analyzing dynamic changes in the epidemiology of tuberculosis within a particular territory and drawing up a plan of preventive measures.

The purpose of the study was to analyze the relationship and impact of territorial objects within the borders of microterritories of a metropolis on TB spread in population of these territories.

Material and methods: In 2021-2022, a longitudinal (retrospective-prospective) continuous spatial-epidemiological study of the epidemic situation of tuberculosis and latent tuberculosis infection was conducted.

Results: The most significant parameters in the spread of tuberculosis infection are building density (p<0.0001) and population density, territorial objects as shops, educational facilities, medical organizations, recreation areas. MDR-TB in patients does not have a significant effect on the spread. However, the incidence of tuberculosis and territorial facilities in the catchment area of a phthisiological unit affect the spread of latent tuberculosis infection in children.

Conclusion: The hypothesis about the relationship and influence of territorial objects on the spread of tuberculosis infection among the population of microterritories was confirmed. Epidemiological assessment and monitoring of the supervised territories should be carried out using boundaries established according to the principles of the geographical field.

Scope of application. The results obtained should be taken into account when assessing the epidemiological situation and determining the workload of the phthisiological service in megacities, which is directly related to financial planning and individualization of approaches to evaluate performance of the district service, optimize interdepartmental and intradepartmental interaction and develop principles of interaction with the general medical network and population of microterritories.

Keywords: borders of a territory; interdisciplinary interaction; medical geography; microgeography; spread; health care organization; focus of Tb; prevention; territory; territorial objects; tuberculosis; epidemiology.

Corresponding author: Igor A. Bozhkov, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Bozhkov I.A., https://orcid.org/0000-0001-5586-9633
Korneva N.V.,https://orcid.org/0000-0003-1428-8263
Chistobaev A.I., https://orcid.org/0000-0003-3341-9214
Bozhkov N.I., https://orcid.org/0000-0002-5151-3936
Sterlikov S.A., https://orcid.org/0000-0001-8173-8055
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Bozhkov I.A., Korneva N.V., Chistobaev A.I., Bozhkov N.I., Sterlikov S.A. The impact of territorial and socio-economic objects on the spread of tuberculosis infection in a metropolis. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(6):13. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1553/27/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-6-13 (In Rus).

Введение

Изучение закономерностей, факторов и рисков, связанных с распространением туберкулезной инфекции, происходит на протяжении многих лет. В современной литературе делается акцент на оперативное использование данных для осуществления персонифицированных, высокоэффективных противотуберкулезных мероприятий [1,2], проведения эпидемиологического мониторинга туберкулеза [3], модернизации управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом и лиц из групп риска по туберкулезу и проведения противотуберкулезных мероприятий с наличием трехуровневой системы компьютерных баз данных [4]. Выполнение этих мероприятий связано с составлением «карт участка», последующим динамическим наблюдением за случаями заболевания туберкулезом органов дыхания и его рецидивов, выделением на территории «зон риска» – домов и дворов [5]. Авторы публикаций отмечают наличие связи с превышающей в десятки раз заболеваемостью детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции по сравнению с постоянным детско-подросткового населением [6,7,8], где имеет значение контакт как с бактериовыделителями, так и с больными с неустановленным бактериовыделением [9,10]. В связи с этим выявляется необходимость определения количества обследованных по контакту с дальнейшим проведением по показаниям медикаментозной профилактики туберкулеза [11], расширения зоны наблюдения за контингентами из контактов с туберкулезной инфекцией до подъезда [12,13], то есть, в итоге, выходом на объемы финансирования. Более того, отмечается, что неучтенные и скрытые источники туберкулеза, формирующие бесконтрольный резервуар инфекции, имеют особое значение для развития эпидемической ситуации на территории [7,14,15], требующее дальнейшего изучения, обусловливает поиск новых подходов к мониторингу и территориальной оценке эпидемической ситуации по туберкулезу в конкретных условиях [7].

В последние годы все больше исследователей проводят оценку территорий, где проживают больные туберкулезом, с использованием методов картографирования и геоинформационных технологий для мониторинга очагов туберкулеза и других социально значимых инфекций [16,17]. При этом на карту территории наносятся точки, отмечающие места проживания больных туберкулезом. По мнению авторов, имеют значение для распространения туберкулеза такие особенности как тип административной территории (город/район/микрорайон/село), плотность населения, сальдо миграции, оснащенность противотуберкулезной службы, характер локальной эпидемической ситуации по туберкулезу, длительность контакта с источником до установления диагноза туберкулеза, степень массивности бактериовыделения у источника, спектр лекарственной чувствительности M.tuberculosis, срок изоляции источника из очага, жилая площадь (м²) на одного человека в очаге, среднемесячный доход на члена семьи, регулярность организации текущей дезинфекции в очаге, комплекс гигиенических факторов [7,15,18,19].

Несмотря на многообразие данных, остаются неразработанными подходы к делению и определению границ изучаемых территорий, оценке влияния различных территориальных объектов на риск развития туберкулеза, что важно для анализа динамических изменений эпидемиологии туберкулеза в пределах конкретной территории, актуализации и выработки направлений управленческих действий. На основании анализа эпидемиологических показателей, а также данных отечественных и иностранных литературных источников сформулирована гипотеза о существовании взаимосвязи эпидемических (существующие и имевшиеся на территории очаги туберкулезной инфекции за последние 10 лет), демографических (количество населения, плотность проживания и др.), социальных (медицинские учреждения, детские сады, школы и др.), общественных (остановки транспорта, зоны отдыха, магазины и др.) параметров и объектов в рамках устанавливаемых в ходе работы территориальных границ.

Цель работы. Изучить взаимосвязь и влияние территориальных объектов в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты полевых исследований типичных для Санкт-Петербурга муниципальных образований с характерными для них типами жилой застройки, инфраструктурной и инженерной обустроенности территории с последующей камеральной обработкой материалов. В качестве научных подходов выбраны геосистемный и геоситуационный, сравнительно-географический, проблемно-программный, а в качестве методов – статистический, аналогов и ключей, картографический и геоинформационных технологий.

В 2021-2022 годах проведено продольное (ретроспективно-проспективное) сплошное пространственно-эпидемиологическое исследование эпидемической ситуации по туберкулёзу и латентной туберкулёзной инфекции. На основании отчетных статистических данных СПб ГБУЗ «ПТД №5» за первое полугодие 2022 года был проведен анализ эпидемиологических показателей по туберкулёзу (заболеваемость, смертность, распространенность и другие) по районам курации (Калининский и Красногвардейский), а также по отдельным мунициапальным образованиям (МО) указанных районов (Рис. 1).

Рис. 1. Районы курации СПБ ГБУЗ «ПТД №5»

При эпидемиологической оценке территории административных районов и МО выявлены неравномерность и неоднородность расположения как эпидемических очагов, так и основных статистических показателей (заболеваемость туберкулезом - от 1,3 до 10,9 на 100 тыс. населения; распространенность туберкулеза - от 16,9 до 39,4; число очагов туберкулеза – от 0,9 до 3,5 на км²; число случаев латентной туберкулезной инфекции у детей – от 1,5 до 9 на км²).

На первом этапе разделение проводилось на основании фактического административного деления на муниципальные образования, по которым имеются статистические данные, имеются утвержденные, определенные и непротиворечивые границы [20], в соответствии с ФЗ-131 [21]. В этом законе отражены основные подходы определения границ муниципальных районов, муниципальных образований и городских округов. Однако, указания на географические ориентиры для определения границ в указанном законе отсутствуют.

Детальное изучение и разграничение территории проводилось по пространственно-временным критериям разделения МО с общей сложившейся социальной, транспортной, производственной и инженерно-сетевой инфраструктурой, плотностью населения на локальной территории.

На втором этапе все муниципальные образования были разделены на территориальные пространства. Использовались критерии географического поля [22,23] и выделялись линии разграничения в естественно существующих границах изучаемых территорий (улицы, парки, реки, ж/д пути и т.д.). Эти линии были определены индивидуальными границами микротерриторий, учитывающими на примерно однородной статистической поверхности МО более специфические географические единицы. На основании этого деления предполагалось, что эти географические единицы, возможно, будут отражать предел и особенности распределения явления или признака, где разделительная, или барьерная, функция обусловлена замыканием в том или ином месте определенного процесса. Эти единицы были базово названы социально-эпидемиологическими резервуарами туберкулезной инфекции – СЭРТИ [24] (рис.1), однако, в связи с тем, что в анализ также включались территории без очагов туберкулёзной инфекции, эта дефиниция была измена: территории инфекционного туберкулезного риска (ТИТР). При этом ТИТР может как соответствовать только жилым микрорайонам, так и отличаться от них, включая жилую и нежилую или только нежилую застройку, или выделенные парковые зоны, представленные на изучаемых территориях.

Статистические данные о количестве домов, годах застройки, этажности, населении, объектах, площадях изучаемых территорий и др. были дополнительно актуализированы путем межведомственного взаимодействия с администрациями МО, государственными учреждениями «Жилищное агентство» Калининского и Красногвардейского районов, управляющими компаниями, товариществами собственников жилья, жилкомсервисах.

Методы геоинформационных технологий применялись для мониторинга очагов туберкулеза и других социально значимых инфекций. Территориальная оценка мест проживания проводилась за период 10 лет (с 2012 по 2021 гг.) с учетом числа больных туберкулезом, выявленных в каждом доме и зачисленных в первую группу диспансерного наблюдения в СПб ГБУЗ «ПТД №5».

При этом на карту изучаемой ТИТР наносили как точки, отмечающие места проживания больных туберкулезом и детей от 0 до 18 лет с латентной туберкулезной инфекцией, состоящих на диспансерном наблюдении на конец первого полугодия 2022 года, так и территориальные объекты - места общественного и социального притяжения (магазины, остановки, образовательные и медицинские учреждения, др.), которые были получены из карты города, проверены и дополнены волонтерами-школьниками из СПб ГБОУ №214 и №192 в ходе полевых исследований.

ТИТР были сгруппированыв зависимости от наличия и типа очагов туберкулёза:

• «Нулевые»- территории, свободные от жилой застройки,
• «Чистые» - при наличии жилой застройки свободные ТИТР от очагов туберкулёза на момент исследования;
• «Чувствительные» («чувТБ») - ТИТР, в которых зарегистрированы бактериовыделители с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулёза в количестве не более 70% от всех очагов;
• «Резистентные» («МЛУ-ТБ») - ТИТР, в которых очаги с множественной или широкой лекарственной устойчивостью составляют более 70%.

Была сформулирована гипотеза о влиянии имеющихся территориальных объектов на распространение туберкулезной инфекции. При этом использовались как основные фтизиатрические статистические показатели, так и новые критерии, отражающие особенности территории, выделяемой в границах на основании вышеуказанных подходов. Плотность таких территориальных объектов, как дома и квартиры, магазины [25,26], медицинские (МУ) и образовательные учреждения (ОУ), зоны отдыха [25,26], остановки общественного транспорта, а также преобладание многоэтажных домов облегчает передачу воздушно-капельных инфекций, включая туберкулёз. Кроме того, большой возраст домов потенциально может способствовать сохранению микобактерий туберкулёза, оставшихся от ранее проживавших в нём больных туберкулёзом, либо, наоборот, их элиминации. В ТИТР с большей пораженностью туберкулезом мы ожидали более высокое выявление пациентов с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ).

Различия между тремя описанными группами ТИТР («нулевые» исключены) определяли с использованием теста Краскела-Уоллиса (выбор метода обусловлен тем, что распределение всех сопоставляемых признаков отличалось от нормального); критическое значение p принимали равным 0,142, что соответствует 5% вероятности статистической ошибки первого рода для трёх групп [26]. При отклонении нулевой гипотезы для выбранного уровня статистической значимости дополнительно между группами проводили тест Мана-Уитни с этим же критическим уровнем значимости p.

Результаты

В таблице 1 представлены результаты эпидемиологической и территориальной оценки исследуемых территорий с разделением на ТИТР.

Таблица 1

Медико-географические параметры территорий инфекционного туберкулезного риска различных типов

¹числ. – численность,²пл.- плотность (число объектов/ в расчете на км²);³ср. – среднее число;⁴зоны отдыха (детские площадки+скамейки);⁵ОУ – образовательные учреждения (школы+детские сады);⁶МУ – медицинские учреждения;⁷заболеваемость туберкулезом за первые 6 мес. 2022 года (на 100 тыс. населения);⁸распространенность туберкулеза за первые 6 мес. 2022 года (на 100 тыс. населения);⁹дома, расположенные по периферии ТИТР;¹⁰дома, в которых с 2012 по 2021 гг. выявлены случаи туберкулеза).

В таблице 2 представлено сопоставление групп ТИТР по различным показателям. 

Таблица 2

Различия медико-географических показателей территорий инфекционного туберкулезного риска разных групп

Проверка гипотезы об ассоциации плотности домов и наличия на территории очагов туберкулёзной инфекции подтвердилась для «чувТБ» (p=0,0003) и «МЛУ-ТБ» ТИТР (p<0,0001); при этом не было различий между группами «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» (p=0,4). Аналогичная картина отмечалась и для плотности квартир (различия в параметрах между «чистыми» и «чувТБ», а также «чистыми» и «МЛУ-ТБ»ТИТРбыли статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» ТИТР статистически малозначимы – p=0,3).Данная картина, на наш взгляд, обусловлена ассоциацией между плотностью населения и группамиТИТР (различия между «чистыми» и «чувТБ», «чистыми» и «МЛУ-ТБ» были статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» статистически малозначимы – p=0,07); причём это касается и взрослых (различия по сравнению с «чистыми», «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» были статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» статистически малозначимы – p=0,08) и детей (различия по сравнению с «чистыми» ТИТР, «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» были статистически значимыми – p<0,0001; различия между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» статистически малозначимы – p=0,09).

Не подтвердилась гипотеза о влиянии возраста домов и этажности, что можно интерпретировать как эпидемиологическую незначительность обитания микобактерий туберкулёза в объектах среды.

Среднее число жителей в доме различалось в «чистых» и «МЛУ-ТБ» ТИТР (p=0,01); различие между остальными группами статистически малозначимо (p>0,05).

Плотность магазинов в «чистых» ТИТР отличалась от таковой в «чувТБ» (p=0,004) и «МЛУ-ТБ» (p=0,0004); различий между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» не было (p=1). Плотность образовательных учреждений в «чистых» ТИТР отличалась от таковой в «чувТБ» (p=0,003) и «МЛУ-ТБ» (p<0,0001); различия плотности образовательных учреждений в «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» были выше порога статистической значимости (p=0,2), что не позволяет отклонить нулевую гипотезу об отсутствии различий между ними. Различия плотности медицинских организаций в «Чистых» ТИТР в сравнении с «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» также были статистически значимыми (p=0,004), в то время как различия плотности медицинских организаций между «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» ТИТР отсутствовали (p=1).Плотность зон отдыха различалась между «чистыми» и «чувТБ» (p=0,0003), а также «МЛУ-ТБ» (p<0,0001); различия между последними были статистически малозначимы (p=0,7).Различия плотности остановок общественного транспорта в «чистых» и «чувТБ» ТИТР были выше порога статистической значимости (p=0,02), однако аналогичные различия между «чистыми» и «МЛУ-ТБ» были значимы (p=0,004); как и в паре «чувТБ» и «МЛУ-ТБ» (p=0,6). Возможно, это обусловлено тем, что количество остановок общественного транспорта, в отличие других точек притяжения, вторично, и не всегда совпадает с их числом, а также находится на открытом пространстве/вне помещений.

Различия плотности ЛТИ между «чистыми» и «чувТБ» ТИТР были статистически значимы (p<0,0001), в то время как различия между «чистыми» и «МЛУ-ТБ» были несколько выше порога статистической значимости (p=0,017).

Обсуждение

Территориальное деление в Санкт–Петербурге основано на двухуровневом принципе – выделяются административные районы, а в их границах – муниципальные округа (МО). В литературе отмечается, что для населения и местных сообществ (социумов) административно-территориальное устройство является определяющим юридическим фактором обеспечения и защиты прав граждан (государственные услуги, избирательные права и др.), а также для предоставления жителям соответствующих территорий различных государственных гарантий и обеспечения прав граждан [28]. В субъектах Федерации и муниципальных образованиях наблюдается значительное разнообразие в подходах к административно-территориальному делению из-за отсутствия в федеральном законодательстве четких и однозначных критериев административно-территориального устройства [29].Очевидно, что как для городов федерального подчинения (Москва, Санкт-Петербург, Севастополь), так и для городских округов общепринятых критериев определения границ не существует – территориальное деление основано, в большей степени, на административных актах. В Федеральном законе от 06.10.2003 N 131-ФЗ [21]отражены основные принципы определения границ муниципальных образований. В частности, при формировании территории муниципальных образований должно учитываться наличие сложившейся социальной, транспортной и иной инфраструктуры, плотность населения (низкая/высокая) и др., но географическое обоснование критериев территориального разделения и в указанном законе также отсутствует.

Актуальность и обязательность установления границ для работы в очагах туберкулезной инфекции определяется законодательно. Приказ №109 [30] и СанПиН 3.3686-21. [31] определяют понятие «очаг», которым может оказаться квартира, дом, лестничная клетка, учреждения детские, лечебно-профилактические, социальные, весь небольшой населенный пункт (деревня, поселок), группа близлежащих домов, объединенных общим двором, если его жители тесно общаются между собой, указывают на необходимость определить границы очага с учетом пространственно-временных критериев. Очевидно, что административно-территориальные и правовые особенности, влияющие на определение пространственных и временных границ очага туберкулеза, могут быть различными как в мегаполисах и сельской местности, так и на внешне «однородных» территориях мегаполиса, имеющих свою внутреннюю специфику. Даже близлежащие дома, объединенные общим двором, могут быть неоднородны как по площади, так и по высотности, а, следовательно, и по количеству проживающего населения на территории и ее географического ландшафта, количества и представленности инфраструктурных объектов. Например, в статье 36 Жилищного кодекса РФ [32] содержится определение придомовой территории, а не «общего двора». Соответственно, при определении территории «общего двора», который может быть сформирован группой многоквартирных домов с разной придомовой территорией и, возможно, с разными организационными формами управления этой территорией, где в основу положен территориальный принцип, могут быть разные оценки, подходы (и, как следствие, финансирования) в отношении целесообразности тех или иных мероприятий, выходящих за рамки обязательных в квартире и лестничной площадке. Чаще всего определение границ для работы в очаге ложится на участковых врачей фтизиатров и эпидемиологов. К сожалению, названные выше нормативно-правовые акты (НПА), хотя и дают основные подходы для работы в очагах туберкулеза, описывая их особенности и требования к установлению границ, но в них не предлагаются критерии установления этих границ, что делает работу участковой службы в этом отношении формальной, не учитывающей особенности территории и проживающего на ней населения. В то же время работа врача-фтизиатра, прописанная в профессиональном стандарте, превышает объем знаний и умений, регламентированных для других представителей участковой службы.

Основываясь на вышесказанном, можно отметить ряд несоответствий во мнениях исследователей при территориальной оценке:

• Во-первых, некоторые авторы считают, а другие ссылаются на утверждение о том, что в медицине в качестве метода визуализации якобы нашел широкое применение раздел медицинской географии – картография [7, 33]. Это утверждение нуждается в определенном уточнении, ибо картография и геоинформатика представляют собой отдельную научную специальность – 25.00.33. В паспортах специальностей ВАК (Высшая аттестационная комиссия) медицинская география, в том числе ее социально-общественная составляющая, вообще не представлена, можно увидеть только некоторое проявление ее в паспорте специальности “Экономическая, социальная, политическая и рекреационная география” в разделе наук о Земле. Соответственно, корректная формулировка приведенного выше утверждения могла бы звучать так: «территориальные тенденции и тренды медицинской географии можно отразить картографическими методами», что принципиально меняет концептуальный подход к пространственно-временной медико-географической оценке территории.
• Во-вторых, нам не удалось найти в научной литературе обоснования границ изучаемых территорий. Так, признавая, что «пространственные границы очагов туберкулеза имеют довольно условное понятие и зависят от особенностей конкретной территории», исследователи предлагают программные решения в рамках произвольно указанных «радиусах» территории [7]. В других источниках указывается, что за границы территорий брались или картографически визуализированы кучности очагов в утвержденных административных границах, которые, естественно, не отражают истинные пространственно-территориальные особенности. Встречаются и другие варианты произвольного выбора объектов исследований: территориальные зоны риска, территория, микроучасток, микрорайон, административный район, регион и т.п. без указания границ.
• В-третьих, исследователи обосновывают свои выводы и предложения на основании проведенных оценок эпидемиологических очагов по таким объектам, как дома и квартиры, социальные, медицинские и образовательные учреждения, магазины и зоны рекреации, остановки общественного транспорта и др. Действительно, все они могут служить объектами для статистической обработки данных, поскольку являются точками притяжения, где происходят межличностные контакты и распространение инфекции, так как микобактерии туберкулеза могут иметь воздушно-капельный, алиментарный, контактно-бытовой и внутриутробный пути передачи. Изучение пространственно-временного взаимовлияния объектов друг на друга, в том числе, на развитие эпидемической ситуации и изменение очагов туберкулезной инфекции, особенно в динамике, требует комплексной оценки территории (появление/изменение новых объектов, влияющих на характеристики пространства) в рамках определенных границ. Такой подход необходимо использовать для формирования безопасных селитебных (жилых) городских пространств, что становится крайне актуальным с учетом социально-экономических, миграционных процессов, активного многоэтажного, порой, «уплотнительного» строительства, без учета рисков и эпидемиологических факторов.
• В-четвертых, программы для мониторинга локальной эпидемической ситуации по туберкулезу в пределах изучаемой территории зачастую носят коммерческий и/или ограниченный для использования характер. Следует отметить и тот факт, что даже в общедоступных программах (Яндекс-карты, 2 ГИС и др.) отсутствуют для открытого доступа такие показатели, как, например, плотность населения, этажность домов, количество квартир и др., что делает визуальную территориальную картографическую оценку и анализ полученных данных неполными, требующими дальнейшего изучения.
• В-пятых: территориальная пространственная поверхность меняется во времени: возникают или исчезают те или иные объекты и, соответственно, динамическая оценка без учета этих сведений не будет полноценной.
• В-шестых, при предоставлении жилья больным туберкулезом могут искусственно исчезать и формироваться эпидемические очаги туберкулезной инфекции, в том числе и в новостройках. В этом случае на карте будет только отмечена «миграция» точек без описания процесса их появления, вопросы дальнейшей территориальной эпидемической экспансии без учета изучения пространства останутся не ясными.

С учетом вышеизложенного, определение совокупности территориальных объектов и единообразно оцениваемых границ при изучении эпидемических очагов для проведения эффективных противоэпидемических и профилактических мероприятий является базовым элементом в совместной работе медицинских и сопряженных служб на территории обслуживания противотуберкулезного диспансера. Если принять во внимание, что очаги неоднородны, то и распределение нагрузки (распределение клинической и профилактической работы, формирование баллов и коэффициентов при расчете заработной платы и т.п.) по контролю мероприятий, межведомственному взаимодействию как на фтизиатрическую службе диспансера, так и на других службах, находящихся на территории, должно быть различным, вызывающим доверие всех участников, включая проживающее население. Регламентированных в актуальной нормативно-правовой документации критериев оценки очага и территории недостаточно, что диктует необходимость ввода новых параметров для качественного территориального и эпидемиологического анализа зон курации.

Выдвинутая нами гипотеза о существовании взаимосвязи и взаимовлиянии друг на друга различных элементов выделенных микротерриторий мегаполиса, подтвердилась в зависимости от факта наличия очагов туберкулеза. При этом наличие или отсутствие лекарственной устойчивости возбудителя в имеющихся очагах туберкулеза существенной роли не играло. Наиболее значимыми параметрами являются плотность застройки и заселения, а также наличие таких территориальных объектов, как магазины, образовательные учреждения, медицинские организации, зоны отдыха. Кроме того, различная заболеваемость туберкулезом и наличие территориальных объектов на микротерриториях, входящих даже в зону обслуживания одного фтизиатрического участка, оказывает влияние на распространение латентной туберкулезной инфекции у детей.

Выводы

Таким образом, в ходе проведенного исследования подтвердилась гипотеза о наличии взаимосвязи и влиянии территориальных объектов и плотности населения в установленных границах микротерриторий мегаполиса на вероятность развития туберкулезной инфекции у населения этих территорий. Существует неоднородность территориального поражения с использованием границ, установленных по принципам географического поля даже внутри одного фтизиатрического участка.

Область применения результатов. Полученные результаты необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации и определении нагрузки фтизиатрической службы в мегаполисах, что напрямую связано с финансовым планированием и индивидуализацией подходов при оценке работы участковой службы, оптимизации межведомственного и внутриведомственного взаимодействия и формирования принципов взаимодействия с общей лечебной сетью и населением на микротерриториях. Однако требует дальнейшего изучения определение доминирующих территориальных объектов в рамках установленных пространственно-временных границ с использованием других методов статистического анализа.

Библиография

1. Смердин С.В., Ставицкая Н.В., Богадельникова И.В. Организация борьбы с туберкулезом с позиций персонифицированной медицины. Туберкулез и болезни легких 2014; (7):3-7.
2. Фтизиатрия. Национальное руководство. Перельман М.И., редактор. Москва: ГЭОТАР-Медна; 2007. 512 с.
3. Антонова Н.В. Научно-организационные основы построения системы мониторинга туберкулеза (социально-гигиеническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва. 2007. 26 с.
4. Шилова М.В. Совершенствование системы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений на основе персонального мониторинга пациентов с применением компьютерных технологий (обоснование и условия выполнения). Туберкулез и болезни легких 2014; (7):8-15.
5. Гусева Н.Н. Дитятков А.Е., Мишин В.Ю. Очаги туберкулеза в условиях мегаполиса. Клиническая геронтология 2013; 19 (5-6): 52-56.
6. Овсянкина Е. С., Панова Л.В., Полуэктова Ф.А., Хитева А.Ю., Виечелли Е.А. Актуальные проблемы туберкулеза у подростков из очагов туберкулезной инфекции. Туберкулез и болезни легких 2018; 96 (6): 17-20.
7. Голованова М.Н. Совершенствование противотуберкулёзных мероприятий с помощью компьютерной программы мониторинга очагов туберкулёза: дис. … канд. мед. наук. Москва. 2020. 137 с.
8. Laghari M, Sulaiman SAS, KhanAH, Talpur BA, Bhatti Z, Memon N. Contact screening and risk factors for TB among the household contact of children with active TB: a way to find source case and new TB cases. BMC Public Health 2019; 19(1): 1274.
9. Павлунин А.В., Шарафутдинова М.А., Борисова С.Б., Мишанов Р.Ф., Медоваров Е.В. Проблемы организации выявления и диагностики -туберкулеза легких в общей лечебной сети. Туберкулез и болезни легких 2014; (11):18-22.
10. Гиреев Т.Г., Гусейнов Г.К., Ханалиев В.Ю., Пахиева Х.Ю., Тагирова П.И. Анализ заболеваемости в эпидемических очагах туберкулеза республики Дагестан. Туберкулез и болезни легких 2017; 95 (3): 28-31.
11. Ерохин В. В. Достижения и пути инновационного развития фтизиатрии. Вестник Российской академии медицинских наук 2012; 67 (11): 4-8.
12. Белова Е.В., Стаханов В.А. Применение картографического метода для совершенствования наблюдения за очагами туберкулезной инфекции на фтизиопедиатрическом участке. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке 2014; 16 (4):154-155.
13. Белова Е.В., Стаханов В.А. Рациональность применения картографического метода наблюдения за очагами туберкулезной инфекции в первичном звене здравоохранения. Смоленский медицинский альманах 2015; (3): 127.
14. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М., Казаков А.В., Пахлавонова А.Д. Очаг туберкулезной инфекции как риск развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулез и болезни легких 2018; (1): 11-16.
15. Скрынник Н. А. Особенности организации работы районного противотуберкулезного диспансера крупного города в современных эпидемиологических условиях: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб. 2011. 22 с.
16. Блох А.И., Ярусов И.В., Витрив С.В., Зимогляд А.А., Леонтьева А.О., Пасечник О.А. Применение ГИС-технологий в системе эпидемиологического надзора за лекарственно-устойчивым туберкулезом. Медицинский альманах 2018; 5 (55): 75-78.
17. Peterson ML, Gandhi NR, Clennon J, Nelson KN, Morris N, Ismail N., et al. Extensively drug-resistant tuberculosis 'hotspots' and sociodemographic associations in Durban. South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 23(6):720-727.
18. Коровка В.Г., Галкин В.Б., Паниди Е.А., Кузнецов И.С., Бельтюков М.В., Соколович Е.Г. и др. Возможности геоинформационных технологий для улучшения качества мониторинга очагов социально значимых инфекций. Профилактическая медицина 2021; 24 (10): 7-13.
19. Кривохиж В.Н., Михайлова С.В., Скрынник Н.А. Организация работы в очагах туберкулеза в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга. Педиатр 2010; 3 (1): 53-58.
20. Монастырская О.Е., Песляк О.А. Методика определения границ городских агломераций. Вестник БГТУ им. В.Г. Шухова 2019; (2) :111-121. DOI:10.12737/article_5c73fc21703586.16507052
21. Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации: федеральный закон от 6 октября 2003 г. №131-ФЗ (с изменениями и дополнениями от 14.07.2022). Режим доступа: https://base.garant.ru/186367/ (Дата доступа: 13.04.2023). 
22. Трофимов А.М., Чистобаев А.., Шарыгин М.Д. Теория поля и границ в географии. Концепция географического поля. Вестник СПбГУ. Серия 7. Геология, география 1993; (3): 94-101.
23. Трофимов А.М., Чистобаев А.И., Шарыгин М.Д. Теория поля и границ в географии. Границы географических образований. Вестник СПбГУ. Серия 7. Геология, география 1994; (4): 48-55.
24. Противотуберкулезный диспансер: эффективная междисциплинарная концепция. Руководство. Аксенова В.А., Божков И.А., Баласанянц Г.С., редакторы. Санкт-Петербург: ГЭОТАР-Медиа; 2023. 432 с.
25. Китаев Е., Пинкус М. Обеспечит ли новый генплан Челябинска условия для развития города [Мнение]. Российская газета - Экономика УРФО [сетевое издание] 2021; (298). Режим доступа: https://rg.ru/2021/12/29/reg-urfo/obespechit-li-novyj-genplan-cheliabinska-usloviia-dlia-razvitiia-goroda.html (Дата доступа 09.04.2023)
26. Реутов. Комплексное благоустройство территории, прилегающей к ул. Реутовских ополченцев и МКАД, в городе Реутов от пересечения ул. Реутовских Ополченцев с ул. Некрасова д. 10 до коммунального проезда д. 11. Раздел Вовлечение жителей в процесс проектирования благоустройства территории. Администрация города Реутов 2020. Режим доступа: https://reutov.net/upload/medialibrary/35c/35c82254b647c2ad82e9d54043fb9750.pdf(Дата доступа 09.04.2023).
27. Унгуряну Т.Н., Гржибовский А.М. Сравнение трех и более независимых групп с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллиса в программе STATA. Экология Человека 2014; (6):55–58.
28. Зикеев В.А. Административно-территориальное устройство субъектов Российской Федерации и обновленная конституционная модель местного самоуправления. Конституционное и муниципальное право 2022; (10): 62-65. DOI: 10.18572/1812-3767-2022-10-62-65
29. Бабичев И.В. Муниципальное право: системно-структурный анализ юридических конструкций. Москва: Норма; 2010. 334 с.
30. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г.№109. Режим доступа: https://base.garant.ru/4179360/ (Дата доступа: 13.04.2023).
31. Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней: санитарные правила и нормы 3.3686-21. от 28.01.2021. Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf (Дата доступа: 13.04.2023).
32. Жилищный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. №188-ФЗ (с изменениями и дополнениями от 21.11.2022). Режим доступа: https://base.garant.ru/12138291/ (Дата доступа: 13.04.2023).
33. Кузьменко А.Ю., Остапенко В.М., Козлов Р.С. Практика использования медицинской картографии в историческом аспекте. История медицины 2018; 5 (1): 104-109.

References

1. Smerdin SV, Stavitskaya NV, Bogadel'nikova IV. Organization of tuberculosis control in the context of personified medicine. Tuberkulez i bolezni legkikh 2014; (7):3-7 (In Rus.).
2. Phthisiatry. National guideline. Perel'man MI., editor. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 512 p. (In Rus.).
3. Antonova N.V. Scientific and organizational bases for building a tuberculosis monitoring system (social and hygienic research). Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2007. 26 p. (In Rus.).
4. Shilova M.V. Improving a system for follow-up of tuberculosis facility contingents on the basis of personal patient monitoring by computer technologies (rationale and performance conditions). Tuberkulez i bolezni legkikh 2014; (7):8-15 (In Rus.).
5. Guseva NN, Dityatkov AE., Mishin VYu. Foci of tuberculosis in a metropolis. Klinicheskaya gerontologiya 2013; 19 (5-6): 52-56. (In Rus.).
6. Ovsyankina E. S., Panova L.V., Poluektova F.A., Khiteva A.Yu., Viechelli E.A. Actual issues of tuberculosis in adolescents exposed to tuberculosis infection. Tuberkulez i bolezni legkikh 2018; 96 (6): 17-20. (In Rus.).
7. Golovanova M.N. Improving anti-tuberculosis measures using a computer program for monitoring tuberculosis foci. Cand.Med.Sci [dissertation]. Moscow. 2020. 137 p. (In Rus.).
8. Laghari M, Sulaiman SAS, Khan AH, Talpur BA, Bhatti Z, Memon N. Contact screening and risk factors for TB among the household contact of children with active TB: a way to find source case and new TB cases. BMC Public Health 2019;19(1): 1274.
9. Pavlunin AV., Sharafutdinova MA., Borisova SB., Mishanov RF., Medovarov EV. Problems in organizing the detection and diagnosis of pulmonary tuberculosis in the general healthcare network. Tuberkulez i bolezni legkikh 2014; (11):18-22. (In Rus.).
10. Gireev T.G., Guseynov G.K., Khanaliev V.Yu., Pakhieva Kh.Yu., Tagirova P.I. Analysis of tuberculosis incidence in the infectious foci in Dagestan republic. Tuberkulez i bolezni legkikh 2017; 95 (3): 28-31. (In Rus.)
11. Erokhin VV. The achievements and the way of innovative development оf phthisiology. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk 2012; 67 (11): 4-8. (In Rus.).
12. Belova EV., Stakhanov VA. The use of the cartographical method for the development of the attendance for the tuberculosis infection focal points in the phthisiopediatric practice. Zhurnal nauchnykh statey Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke 2014; 16 (4):154-155. (In Rus.).
13. Belova EV., Stakhanov VA. Rationality of using the cartographic method of monitoring foci of tuberculosis infection in primary health care Smolenskiy meditsinskiy al'manakh 2015; (3): 127 (In Rus.).
14. Aksenova VA., Klevno NI., Kavtarashvili SM., Kazakov AV., Pakhlavonova AD. The nidus of tuberculous infection as a risk factor of multiple drug resistant tuberculosis in children. Tuberkulez i bolezni legkikh 2018; (1): 11-16. (In Rus.).
15. Skrynnik N.A. Features of the organization of the work of the district tuberculosis dispensary of a large city in modern epidemiological conditions. Cand.Med.Sci [thesis]. Saint Petersburg. 2011. 22 p.
16. Вlokh A.I., Yarusov I.V., Vitriv S.V., Zimoglyad A.A., Leont'eva A.O., Pasechnik O.A. Application of GIS technologies in the drug resistant tuberculosis epidemiological surveillance system. Meditsinskiy al'manakh 2018; 5 (55): 75-78. (In Rus.).
17. Peterson ML, Gandhi NR, Clennon J, Nelson KN, Morris N, Ismail N., et al. Extensively drug-resistant tuberculosis 'hotspots' and sociodemographic associations in Durban. South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 23(6):720-727.
18. Korovka VG., Galkin VB., Panidi EA., Kuznetsov IS., Bel'tjukov MV., Sokolovich EG. et al. Potential of geoinformation technologies to improve the monitoring of socially significant infections outbreaks. Profilakticheskaya meditsina 2021; 24 (10): 7-13. (In Rus.).
19. Krivokhizh VN., Mikhaylova SV., Skrynnik NA. Organization of work in the foci of tuberculosis in the Admiralteisky district of St. Petersburg. Pediatr 2010; 3 (1): 53-58.
20. Monastyrskaya O.E., Peslyak O.A. The method of determining the boundaries of urban agglomerations. Vestnik BGTU im. V.G. Shukhova 2019; (2):111-121. DOI:10.12737/article_5c73fc21703586.16507052 (In Rus.).
21. On the general principles of organizing local self-government in the Russian Federation. Federal'nyy zakon ot 6 oktyabrya 2003 g. №131-FZ (s izmeneniyami i dopolneniyami ot 14.07.2022). Available from: https://base.garant.ru/186367/ (Date accessed: Apr 13, 2023).
22. Trofimov AM., Chistobaev AI., Sharygin MD. Field theory and boundaries in geography. Geographic field concept. Vestnik SPbGU. Series 7. Geology, geography 1993; (3): 94-101. (In Rus.).
23. Trofimov AM., Chistobaev AI., Sharygin MD. Field theory and boundaries in geography. Borders of geographical entities. Vestnik SPbGU. Series 7. Geology, geography 1994; (4): 48-55. (In Rus.).
24. Tuberculosis dispensary: an effective interdisciplinary concept. Guideline. Aksenova VA., Bozhkov IA., Balasanyants GS., editors. Sankt-Peterburg: GEOTAR-Media; 2023. 432 p. (In Rus.).
25. Kitaev E., Pinkus M. Will the new general plan of Chelyabinsk provide conditions for the development of the city [Opinion]. Rossiyskaya gazeta - Ekonomika URFO [setevoe izdanie] 2021; (298). Available from: https://rg.ru/2021/12/29/reg-urfo/obespechit-li-novyj-genplan-cheliabinska-usloviia-dlia-razvitiia-goroda.html (Date accessed Apr 09, 2023).
26. Reutov. Comprehensive landscaping of the area adjacent to the street. Reutov militias and the Moscow Ring Road, in the city of Reutov from the intersection of st. Reutovsky Militia from the street. Nekrasova no. 10 to communal passage no. 11. Section Involving residents in the process of designing territory improvement. Administration of the city of Reutov. 2020. Available from:https://reutov.net/upload/medialibrary/35c/35c82254b647c2ad82e9d54043fb9750.pdf (Date accessed Apr 09, 2023).
27. Unguryanu T.N., Grzhibovskiy A.M. Analysis of three independent groups using non-parametric Kruskal-Wallis test in STATA software. Ekologiya Cheloveka 2014; (6):55–58. (In Rus.).
28. Zikeev VA. Administrative-territorial structure of the subjects of the Russian Federation and an updated constitutional model of local self-government. Konstitutsionnoe i munitsipal'noe pravo 2022; 10: 62-65. DOI: 10.18572/1812-3767-2022-10-62-65 (In Rus.).
29. Babichev IV. Municipal law: system-structural analysis of legal structures. Moscow: Norma; 2010. 334 p. (In Rus.).
30. On improving of anti-tuberculosis activities in the Russian Federation: Order of the Russian Ministry of Health dated March 21, 2003 No. 109. Available from: https://base.garant.ru/4179360/ (Date accessed Mar 13, 2023).
31. Sanitary and epidemiological requirements for the prevention of infectious diseases: Sanitary rules and regulations. 2021 Jan 28. Available from: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/SP_infections_compressed.pdf (Date accessed Apr 13, 2023). (In Rus.).
32. Housing Code of the Russian Federation dated December 29, 2004 No. 188-FZ (with amendments and additions dated November 21, 2022). Available from: https://base.garant.ru/12138291/ (Date accessed: Apr 13, 2023). (In Rus.).
33. Kuz'menko A Yu., Ostapenko VM., Kozlov RS. The practice of using medical cartography in a historical aspect. Istoriya meditsiny 2018; 5(1): 104-109. (In Rus.).

Дата поступления: 19.04.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*