УДК: 314.144+616-038.88

Иванова А.Е.
ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Москва

Influence of new measures in demographic policy on mortality of the population
A.E. Ivanova
Federal Public Health Research Institute, Moscow

Ключевые слова: демографическая политика, смертность населения, источники изменения продолжительности жизни

Key words: demographic policy, mortality of population, sources of changes of life expectancy.

Современная ситуация характеризуется сокращением смертности и ростом продолжительности жизни российского населения. Тренд сложился в последние три года, начиная с 2005 г., и продолжится, судя по данным за 8 месяцев 2009 г., также и в текущем году. За 2005-2008 гг. число умерших снизилось на 11%, или на 228 тыс. человек. За январь-август 2009 г. в сравнении с тем же периодом прошлого года число умерших снизилось на 4% или на 56,5 тыс. человек.

Эффект очевиден и при сравнении общих коэффициентов смертности, испытывающих влияние факторов возрастной структуры населения, и при анализе сдвигов продолжительности жизни населения, показателя, который свободен от влияния структурного фактора (табл. 1). Таким образом, позитивные изменения смертности абсолютно реальны.

Таблица 1

Динамика смертности населения за последние десять лет

Вопрос заключается в том, чтобы выделить в происходящих изменениях самостоятельный вклад каждого из компонентов, а именно: изменений повозрастной смертности и сдвигов возрастной структуры населения. Этот анализ необходимо вести отдельно для мужчин и женщин, поскольку темпы снижения смертности для тех и других существенно различались.

Применение индексного метода показывает, что за период 2005-2008 гг. общий коэффициент смертности мужчин сократился на 12,4%, при этом в «чистом виде» повозрастная смертность мужчин снизилась на 16,9%, но часть этого эффекта оказалась замаскирована старением возрастной структуры мужского населения. У женщин ситуация аналогична. Общий коэффициент смертности женщин сократился на 6,7%, однако реальное снижение смертности было вдвое большим – 12,2%, что также оказалось частично скрыто старением возрастного состава женского населения. Следовательно, истинное снижение смертности за 2005-2008 гг. оказалось существенно более выраженным, чем о том свидетельствует динамика общих коэффициентов.

В ближайшие годы старение возрастной структуры может привести к тому, что на уровне общих коэффициентов снижение смертности будет практически незаметно, что требует применения в мониторинге демографической ситуации более адекватных измерителей - показателей продолжительности жизни населения и их производных.

Для того, чтобы оценить полученные за последние годы результаты, необходимо сравнить уровни 2008 г., с одной стороны, с имеющимися в нашей истории максимумами (середина 1960-х годов, 1987 г.), с другой – с теми уровнями, с которых начался современный рост (2005 г.).

Таблица 2

Продолжительность жизни мужчин и женщин в 1965 г., 1987 г., 2005-2008 гг., лет

В сравнении с максимальными показателями, современные уровни проигрывают около 1,6-2 лет продолжительности жизни (в целом для всего населения). Это отставание определяется практически полностью мужчинами, поскольку для женщин уровни практически те же, что и в лучшие годы (меньше на 0,3 года в сравнении с 1987 г., и больше на 0,6 года в сравнении с 1965 г.), а для мужчин они ниже на 2,5-3 года (соответственно в сравнении с 1965 г. и 1987 г.). Таким образом, пока страна даже не восстановила те позиции, которых ей удалось добиться в прошлом.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что еще три года назад продолжительность жизни была на 2,6 года меньше, чем в 2008 г., а для мужчин отставание составляло почти 3 года. Таким образом, прирост является очень существенным и достижения несомненны.

Полезно вспомнить, что такие темпы роста продолжительности жизни, как в последние годы, отмечались только в период антиалкогольной кампании, но механизм роста продолжительности жизни в настоящее время принципиально иной.

Современному росту продолжительности жизни предшествовала довольно длительная стабилизация, которая отмечалась практически с начала наступившего десятилетия. В свою очередь, стабилизация складывалась за счет постепенного формирования позитивных тенденций смертности на всем интервале трудоспособности, захватывая ранние пенсионные возраста (табл. 3). С 2000 г. прекратился рост смертности подростков, и началось ее сокращение; с 2002 г. сложились позитивные тенденции в ранних пенсионных возрастах; с 2003 г. началось сокращение смертности в старших трудоспособных возрастах – в группах старше 45 лет. И, наконец, в 2005 г. прекратился рост смертности в молодом трудоспособном населении, где в предшествующие годы он был максимальным. Тот факт, что позитивные тренды постепенно сформировались на всем возрастном интервале, который и определял в предшествующие годы основные потери продолжительности жизни, позволяет рассчитывать на устойчивость и долговременный характер начавшегося снижения смертности. Собственно надежды подтвердились в 2008 г., который, несмотря на начавшийся экономический кризис, показал лишь относительную стабилизацию смертности в старших возрастных группах, но роста показателей не отмечалось ни в одной группе, а в возрастах наибольшего риска - сокращение смертности продолжилось.

Таблица 3

Динамика смертности в отдельных возрастах, (на 100 тыс.).

В отличие от современной ситуации, активное сокращение смертности в середине 1980-х годов началось на фоне совершенно различных предшествующих тенденций в отдельных возрастных группах у мужчин и женщин. У мужчин вплоть до 1980 г. отмечался активный рост смертности на всем интервале трудоспособности, включая ранние пенсионные возраста. В 1981-1984 гг. в молодых и средних возрастах наступила относительная стабилизация показателей, в возрастах старше 50 лет рост продолжился. Никаких обоснованных гипотез по поводу прекращения роста смертности мужчин активных возрастов в литературе не встречается [1, 2, 3, 7]. Некоторыми исследователями отмечается факт повышения цен на крепкий алкоголь в начале 1980-х годов [2, 5], что могло оказать временный эффект именно в молодых группах, поскольку на смертность людей в старших возрастах в большей мере влияет вовремя оказанная медицинская помощь. А в этой сфере никаких перемен не произошло. У женщин в молодых возрастах вплоть до середины 1980-х годов отмечалось устойчивое сокращение смертности, в возрасте старше 35 лет – столь же устойчивый рост. Подобное сочетание трендов приводило к стагнации продолжительности жизни женского населения в течение 1970-х – первой половине 1980-х годов. Что касается мужчин, то стагнация продолжительности жизни отмечена лишь в первой половине 1980-х годов.

На этом фоне за последующие 1985-1987 гг. произошло резкое сокращение смертности абсолютно во всех возрастах: и у мужчин, и у женщин, независимо от предшествующих тенденций. К 1987 г. показатели в возрастных группах до 45 лет оказались заметно ниже, чем даже в середине 1960-х годов, хотя в возрастах старше 45 лет, даже с учетом резкого сокращения потерь, сохранилось превышение уровней более чем 20-летней давности. Интерпретация этих эффектов аналогична приведенной выше: сокращение предложения алкоголя дало наибольший эффект для групп, в которых он является главным фактором риска. Тогда как в старших возрастах, алкоголь усугубляет накопленные проблемы со здоровьем, и его элиминация не устраняет автоматически этих проблем. Так же синхронно, как началось падение смертности, оно завершилось и сменилось ростом показателей, в результате которого в 1990-1992 гг. (для разных возрастных групп) уровни, предшествовавшие антиалкогольной кампании, были восстановлены.

Таким образом, если современный рост продолжительности жизни есть результат эволюционного сокращения смертности, подготовленного социально-экономическим оздоровлением, которое постепенно затронуло все группы населения, то в 1985-87 гг. (в период антиалкогольной кампании) сокращение смертности пришло на смену долгосрочному росту или стагнации смертности и не имело серьезной основы, кроме конъюнктурного толчка, повлиявшего только на доступность алкоголя, но не на его спрос, а потому исчерпавшегося в течение 2-3 лет.

Отмеченный за последние годы рост продолжительности жизни не является равномерным: в 2006-2007 гг. и 2008 г. темпы роста продолжительности жизни существенно отличались. В предыдущие 2 года продолжительность жизни мужчин возрастала в среднем на 1,2 года за календарный год, женщин – на 0,8 года продолжительности жизни за календарный год. В 2008 г. прирост составил 0,4 и 0,3 года соответственно.

Даже если бы не было кризиса, чье влияние ощущалось со второй половины 2008 года (во всяком случае, как психологический фон), надо было ожидать снижения темпов, о чем свидетельствуют, например, данные по странам Центральной и Восточной Европы, когда на фоне существенного роста продолжительности жизни в отдельные годы, в соседние периоды отмечалась стабилизация или даже некоторое снижение показателя (рис. 1). Таким образом, отмеченные в 2008 г. результаты – это не просто удовлетворительный, но на фоне начавшегося кризиса – даже хороший итог, тем более, что довольно большое число экспертов предвещало неизбежное падение продолжительности жизни в кризисных условиях, ссылаясь, прежде всего, на аналогии недавнего прошлого.

Не только темпы роста продолжительности жизни в 2006-2007 гг. и 2008 г. различались, но и источники роста – возрастные и нозологические – также обладали существенной спецификой (рис. 2).

Так, из 2,5 лет прироста продолжительности жизни мужчин за 2006-2007 гг. почти половина пришлась на старшие трудоспособные возраста 40-59 лет и по полгода на пожилых и молодые группы трудоспособного населения. У женщин еще более выражен эффект старения в результате роста продолжительности жизни, поскольку из 1,5 лет прироста почти половина пришлась на пожилых женщин старше 60 лет и почти столько же на женщин старших трудоспособных возрастов. В 2008 г. половина всего прироста продолжительности жизни у мужчин пришлась на молодые группы 15-44 года, у женщин также началось некоторое омоложение, но не такое существенное – по прежнему около половины роста продолжительности жизни обеспечивают пожилые, но четверть его пришлась на группы 15-44 года.

Что касается причин, обусловивших рост продолжительности жизни населения, то в 2006-2007 гг. доминировал вклад болезней системы кровообращения, значимость которых у мужчин была несколько выше травм и отравлений, у женщин – почти в 2,5 раза выше. Все остальные причины также внесли свой позитивный вклад в рост продолжительности жизни (хотя и существенно меньший, чем сердечно-сосудистые заболевания, а также травмы и отравления): ни от одной значимой причины смертность в эти годы не выросла. В 2008 г. рост продолжительности жизни практически полностью определялся позитивными тенденциями в отношении внешних причин: у мужчин их значимость была впятеро выше, чем сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин на треть выше. Кроме того, в 2008 г. на фоне снижения смертности от основных причин, обусловившего прогресс продолжительности жизни, отмечался рост смертности от инфекций у мужчин, неточно обозначенных причин у женщин, болезней органов пищеварения, преимущественно обусловленных алкоголем, у тех и других.

 

Полученные результаты оставляют двоякое впечатление. С одной стороны омоложение групп, внесших наибольший вклад в прирост продолжительности жизни в 2008 г., в сравнении с 2006-2007 гг. – это явление, несомненно, позитивное. Но оно лишь в минимальной степени обусловлено собственно усилиями здравоохранения, о чем и свидетельствует доминирование внешних причин в сокращении потерь. Скорее, это следствие социально-экономического оздоровления, снижения безработицы и роста доходов. С другой стороны, в том же 2008 г. отмечен рост смертности от причин, являющихся четкими индикаторами социально-экономического неблагополучия: инфекций, неточно обозначенных состояний и болезней органов пищеварения с алкогольной подоплекой. За 8 месяцев 2009 г. прогресс в снижении смертности от этих причин был минимальным (1,5-3%) в сравнении с другими причинами смерти.

Таким образом, влияние кризиса на смертность, если и проявилось, то сказалось не масштабно на большей части населения, а на локальных группах. Об этом же свидетельствует региональный аспект проблемы. Если в 2006-2007 гг. рост продолжительности жизни отмечался на всех территориях страны, хотя и был выражен в разной степени, то в 2008 г. на 16 территориях для мужчин и на 11 территориях для женщин отмечено сокращение продолжительности жизни, и в еще большем числе регионов прирост был практически нулевым (±0,1 года). По данным 8 месяцев 2009 г. аналогичные процессы отмечены в четверти территорий, в том числе в 14 регионах общий коэффициент смертности возрос. Иными словами, инерция социально-экономического оздоровления, набранная в предыдущие годы, продолжала определять предпосылки и условия роста продолжительности жизни населения. Но общий результат оказался ниже, чем мог быть за счет групп населения и регионов, уже пострадавших на начальной фазе кризиса в 2008 г.

Итак, благоприятный социально-экономический фон является необходимым условием для роста продолжительности жизни населения. При этом темпы существенно зависят от того, проводится ли специальная политика по оздоровлению населения и снижению смертности, и в какой мере эта политика эффективна. Как известно, Концепция демографической политики России до 2025 г. принята только в ноябре 2007 г., а План мероприятий по ее реализации – в 2008 г. Таким образом, эти документы могут оказать влияние на демографическую ситуацию только за пределами 2008 г. Вместе с тем, в 2005 г. был объявлен Национальный приоритетный проект «Здоровье», в котором на 2006-2007 гг. ставились следующие цели [6]:

• - повышение приоритетности первичной медицинской помощи (денежные выплаты врачам и медицинским сестрам в первичном звене; укрепление диагностической службы ЛПУ; укрепление материально-технической базы учреждений скорой медицинской помощи);
• - повышение доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (перевод Федеральных специализированных медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания; создание новых медицинских центров высоких технологий);
• - усиление профилактической направленности здравоохранения (формирование у населения культуры здоровья; повышение мотивации к сохранению своего здоровья; проведение дополнительной диспансеризации работающего населения, формирование Паспорта здоровья работающего населения);
• - охрана материнства и здоровья детей (стимулирование работы женских консультаций и родильных домов на территории России с помощью введения родового сертификата, которое должно привести к улучшению ситуации в родовспоможении, снижению материнской и младенческой смертности, повышению уровня сопровождения беременности и обслуживания).

Как видно, из перечисленных целей, речь идет о создании условий, позволяющих повысить доступность и качество медицинской помощи, с одной стороны, и мотивировать население к более активному обращению за медицинской помощью, в случае болезни, - с другой. Таким образом, Национальный проект ставил цели – сократить потери от причин, предотвратимых за счет более эффективной деятельности здравоохранения. Как видно из приведенного выше анализа, в 2006-2007 гг. действительно произошло снижение смертности от всех предотвратимых причин в возрастных группах, которые являются наиболее частыми пользователями услуг здравоохранения.

На 2008-2009 годы запланировано расширение Приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения, которое, по мнению разработчиков, коснется, прежде всего, мероприятий, направленных на снижение смертности населения Российской Федерации от управляемых причин и сохранение трудового потенциала страны.

К числу основных мероприятий относится [6]:

• - совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;
• - совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• - развитие новых высоких медицинских технологий на базе  федеральных медицинских учреждений, а также медицинских учреждений, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Два из трех приоритетов Национального Проекта на 2008-2009 гг. входят в число приоритетов Плана мероприятий на 2008-2010 гг. по реализации Концепции демографической политики России до 2025 г. [4]. А именно:

• - снижение уровня смертности населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
• - снижение уровня смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

Кроме того, План мероприятий включает:

• - снижение уровня смертности населения от социально значимых заболеваний, что предполагает реализацию мероприятий федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», направленную на улучшение здоровья населения и снижение заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции, инфекций, передаваемых половым путем, психических расстройств, вирусных гепатитов, туберкулеза, сахарного диабета, артериальной гипертонии, а также снижение уровня заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики;
• - разработка комплекса мер по снижению смертности от аутоагрессивного (суицидального) поведения;
• - снижение смертности и травматизма от несчастных случаев на производстве, профилактика и своевременное выявление профессиональных заболеваний.

Довольно трудно определить принцип, по которому отобраны проблемы, отнесенные к социально значимым. Если речь идет о ведущих, основных причинах смерти, определяющих наибольшие людские потери, то почему включены инфекции, но проигнорированы болезни органов дыхания и пищеварения (соответственно 4-5 места в структуре причин смерти трудоспособного населения). Если речь идет о проблемах, определяющих наше отставание по продолжительности жизни от европейских стран, как западно-, так и восточноевропейских, то включение в число приоритетных задач инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, явно избыточно. Наконец, если речь идет о заболеваниях, в возникновении которых велика роль социальных факторов, то присутствие новообразований не отвечает этим критериям.

Известно, что Постановлением Правительства Российской Федерации в 2004 г. утверждены перечни социально значимых и опасных для окружающих заболеваний. Единственным критерием отнесения в эти перечни было требование статей 41 и 42 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в которых говорится, что гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях. Таким образом, именно потребность обеспечить бесплатную помощь как можно большему числу нуждающихся в этом граждан, породило столь эклектичный перечень социально значимых заболеваний, который практически размыл систему приоритетов в Плане мероприятий по сокращению смертности.

Проводя сравнительный анализ приоритетных целей в принятых документах, с одной стороны, и реальной динамики смертности, с другой, можно выделить проблему внешних причин. Именно травмы и отравления внесли основной вклад в сокращение смертности и рост продолжительности жизни населения в 2008 г. В свою очередь, дорожно-транспортный травматизм и самоубийства являются ведущими внешними причинами смерти. Рассмотрим ситуацию с динамикой смертности от травм и отравлений более подробно.

 

Смертность от внешних причин в трудоспособных возрастах снижается в России последние 5 лет довольно значительными темпами, и мы уже близки к предреформенным уровням, т.е. к уровням более чем четвертьвековой давности, которые никак нельзя было счесть относительно благополучными. Таким образом, выбор травм и отравлений в качестве приоритетной проблемы сокращения потерь в трудоспособных возрастах абсолютно оправдан.

Иное дело, что концентрация усилий лишь на самоубийствах и дорожно-транспортном травматизме вряд ли правомерна (рис. 3). Во-первых, суммарно они составляют лишь треть всех случаев смерти от внешних причин в трудоспособных возрастах, и, во-вторых, отнюдь не транспортные травмы и самоубийства определили нарастание и без того гигантского отставания России на фоне европейских уровней смертности. У российских мужчин трудоспособного возраста смертность от суицидов сокращается с конца 1990-х годов, у их ровесниц – с середины ушедшего десятилетия. Смертность от транспортных травм у мужчин стабильна последние 6 лет, у женщин в тот же период отмечено снижение показателя. В предшествующие годы смертность в результате транспортных травм росла, прежде всего, у женщин, но темпами более низкими, чем от убийств, отравлений, несчастных случаев, и особенно повреждений неопределенной природы.

Это не означает, что выбор приоритетов в структуре травм и отравлений неверен. Скорее можно говорить о том, что он неоправданно ограничен для достижения существенных сдвигов в сокращении людских потерь от внешних причин. Необходим мониторинг алкогольных отравлений, а также отравлений лекарственными и другими веществами. Необходимо конкретизировать статистику причин смерти, иначе класс внешних причин во все большей степени будет определяться повреждениями с неопределенными намерениями, которые уже конкурируют за 1-2 места с транспортными травмами.

Подводя итоги проведенного анализа можно отметить следующее.

В России с 2005 г. сложился устойчивый тренд сокращения смертности и роста продолжительности жизни населения, обеспеченный всем возрастным периодом трудоспособности, включая подростков и ранние пенсионные возраста, а также всеми основными причинами смерти.

Истинное сокращение смертности за 2005-2008 гг. было более существенным, чем о том можно судить по динамике общего коэффициента смертности, поскольку часть эффекта снижения смертности маскирована старением возрастной структуры мужского, и в еще большей степени женского населения.

В 2008 г. в сравнении с 2006-2007 г. темпы снижения смертности замедлились, чего можно было ожидать даже в условиях стабильного социально-экономического развития. Роль кризиса проявилась в появлении признаков роста смертности от социально обусловленных причин: инфекций за счет туберкулеза, болезней органов пищеварения, за счет алкогольно зависимых причин, неточно обозначенных состояний, а также за счет стагнации и некоторого снижения продолжительности жизни примерно в четверти регионов страны.

Таким образом, инерция социально-экономического оздоровления, набранная в предыдущие годы, продолжала определять предпосылки и условия роста продолжительности жизни населения в 2008 г. Но общий результат оказался ниже, чем мог быть за счет групп населения и регионов, уже пострадавших на начальной фазе кризиса в 2008 г.

Национальный проект в сфере здравоохранения ставил цели – сократить потери от причин, предотвратимых за счет более эффективной деятельности здравоохранения путем повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи. Итоги 2006-2007 гг. свидетельствуют, что действительно произошло снижение смертности от всех предотвратимых причин в возрастных группах, которые являются наиболее частыми пользователями услуг здравоохранения.

Цели Национального проекта и Плана мероприятий по реализации Концепции демографической политики на 2008 г. не соответствуют источникам роста продолжительности жизни в данном году. На примере внешних причин показано, что выбор приоритетов неоправданно ограничен для достижения существенных сдвигов в сокращении людских потерь от внешних причин. Помимо транспортных травм и суицидов, необходим мониторинг алкогольных отравлений, отравлений лекарственными и другими веществами, а также всех причин насильственной смерти с уточнением ее природы.

Список литературы

1. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Вызов высокой смертности в России // Народонаселение. – 2004. - №3. – Сс.75-84.
2. Вишневский А.Г. Подъем смертности в 90-е годы: факт или артефакт? // Население и общество. – Информационный бюллетень. – ЦДЭЧ ИНХП РАН. – 2000. - №45.
3. Милле Ф., Школьников М.В. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965-1994 // Donnees Statistiques. – No.2. – 1996. – 140 p.
4. О направлениях, основных мероприятиях и параметрах приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политики в 2008 году. http://www.rost.ru/main/docs/z42.indd.pdf
5. Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период /Ред. Школьников В.М., Червяков Л.В. – М., 2000. – 191 с.
6. Приоритетный национальный проект «Здоровье» http://www.rost.ru/projects/health/health_main.shtml
7. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. М.: ЦСП, 2005. -235 с.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*