DOI: 10.21045/2071-5021-2025-71-1-18

¹Цыганова О.А., ¹^,²Ясько Н.Н.
¹ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск, Россия
²Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, г. Архангельск, Россия

Резюме

Актуальность. Финансовые санкции, применяемые к медицинским организациям по результатам контрольно-экспертных мероприятий, проводимых в отношении медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования, влияют на финансовую устойчивость медицинских организаций. Анализ причин, ведущих к наложению финансовых санкций, является основой для принятия управленческих решений по повышению доступности и качества медицинской помощи, предупреждению формирования кредиторской задолженности в медицинских организациях.

Цель исследования: Анализ финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий оказания онкологической помощи взрослому населению Архангельской области в 2019-2023 гг. в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Материалы и методы. Формы федерального статистического наблюдения № 14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС» за 2019-2023 гг., деперсонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи и проведенных контрольно-экспертных мероприятиях из региональной информационно-аналитической системы «ТФОМС АО».

Результаты. В регионе изменилась структура финансовых потоков на оплату онкологической помощи: 57,2% финансирования идет на оплату медицинской помощи в условиях дневных стационаров, 38,2% - в стационарных условиях. Наибольший удельный вес финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий выявлен при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (8,4%). Ведущей причиной (67,1%) финансовых потерь медицинских организаций по результатам экспертизы качества медицинской помощи явилось несоблюдение порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи. Ведущей причиной финансовых санкций по результатам медико-экономической экспертизы (81,1%) – дефекты по коду 2.16.1.

Выводы. В регионе необходима корректировка схемы маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями, принятие управленческих решений, направленных на повышение доступности медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в амбулаторных условиях. Отдельного изучения требуют случаи несоблюдения порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании онкологической помощи (код дефекта 3.2), как ведущей причины финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий. Для снижения финансовых потерь медицинских организаций, обусловленных кодом дефекта 2.16.1, необходимо введение автоматизированного контроля правильности применения тарифов на оплату медицинской помощи до предоставления реестров счетов на оплату, а также финансового контроля при формировании реестров счетов на оплату в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях.

Область применения результатов. Принятие управленческих решений, направленных на повышение финансовой устойчивости медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Ключевые слова: финансовое обеспечение онкологической помощи; экспертиза качества медицинской помощи; медико-экономическая экспертиза; медицинская помощь по профилю «онкология»; контрольно-экспертные мероприятия; финансовая устойчивость медицинских организаций; финансовые потери медицинских организаций; обязательное медицинское страхование.

Контактная информация: Цыганова Ольга Альбертовна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Цыганова О.А., Ясько Н.Н., Влияние результатов контрольно-экспертных мероприятий на формирование финансовой устойчивости медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (на примере онкологической помощи). Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2025;

THE IMPACT OF THE CONTROL AND EXPERT EVALUATION RESULTS ON THE DEVELOPMENT OF FINANCIAL STABILITY OF MEDICAL ORGANIZATIONS WITHIN THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM (EXEMPLIFIED BY CANCER CARE)
¹Tsyganova O.A., ¹^,²Yasko N.N.
¹Northern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Arkhangelsk, Russia
²Territorial Compulsory Health Insurance Fund of the Arkhangelsk Region, Arkhangelsk, Russia

Abstract

Significance. Financial sanctions imposed on medical organizations based on the results of control and expert evaluation carried out in relation to health care delivery within the basic and territorial programs of the compulsory health insurance system affect their financial stability. Analyzing the reasons behind the imposition of financial sanctions is essential for making management decisions to improve the quality of and access to medical care and prevent the accumulation of debts in medical organizations.

Purpose: to analyze financial losses of medical organizations based on the results of control and expert evaluation of cancer care delivery to adult population of the Arkhangelsk region within the territorial compulsory health insurance program in 2019-2023

Material and methods. Federal statistical observation forms No. 14-MED (CHI) “Information on the work of medical organizations in the field of compulsory health insurance” for 2019-2023, depersonalized data on the provided medical care and implemented control and expert evaluation from the regional information and analytical system of the Territorial compulsory health insurance fund.

Results. The structure of financial flows for cancer care remuneration in the region has changed: 57.2% of funds are spent on day hospital treatment, and 38.2% on inpatient care. According to the results of the control and expert evaluation, the largest share of financial losses of medical organizations was revealed in outpatient care (8.4%). According to the evaluation of the quality of care, the leading cause (67.1%) of financial losses was non-compliance with procedures, standards and clinical recommendations. According to the results of medical and economic evaluation, the leading cause of financial sanctions (81.1%) is defects related to code 2.16.1.

Conclusion. The region needs to adjust the cancer patient routing scheme and make management decisions aimed at expanding the access to outpatient cancer care. Cases of non-compliance with procedures, standards and clinical recommendations in cancer care delivery (code 3.2) call for a separate analysis as they are the leading cause of financial losses of medical organizations according to the results of control and expert evaluation. To reduce financial losses caused by defects related to code 2.16.1, it is necessary to introduce automated monitoring over the correct application of tariffs for services before submitting invoice registries for payment, as well as financial control over the creation of invoice registries for payment within the territorial compulsory health insurance program in medical organizations.

Scope of application. Making management decisions to improve the financial stability of medical organizations that provide cancer care.

Keywords: financial support for cancer care; quality evaluation of health care; medical and economic evaluation; cancer care; control and expert evaluation; financial stability of medical organizations; financial losses of medical organizations; compulsory health insurance.

Corresponding author: Olga A. Tsyganova, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Tsyganova OA, https://orcid.org/0000-0002-9233-8943
Jasko NN, https://orcid.org/0009-0007-1031-8695
Acknowledgments. The study had no sponsorship
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Tsyganova O.A., Yasko N.N. The impact of the control and expert evaluation results on the development of financial stability of medical organizations within the compulsory health insurance system (exemplified by cancer care). Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2025; (In Rus).

Введение

С целью снижения показателей смертности населения Российской Федерации от злокачественных новообразований, обеспечения доступности
и качества медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями, внедрения современных методов диагностики и лечения
в рутинную практику онкологической службы в составе субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), предусмотрены средства на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями в рамках реализации базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования [1-5].

За анализируемый период 2019 – 2023 годов отмечается ежегодное увеличение финансового обеспечения медицинской помощи как в целом по базовой и территориальной программам обязательного медицинского страхования, так и по профилю «онкология». За счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) финансируются не только рутинные методы лечения, но и дорогостоящие, в том числе: радиология, сложные хирургические вмешательства, химиотерапия с применением самых современных, дорогостоящих таргетных препаратов, поддерживающее лечение. Одним из ключевых направлений в повышении ранней диагностики и выявляемости онкологических заболеваний является организация
и развитие центров амбулаторной онкологической помощи [6-9].

С целью обеспечения прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи в системе ОМС финансирование медицинских организаций осуществляется по результатам контрольно-экспертных мероприятий. Таком образом, соблюдение требований контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и, как следствие, отсутствие (снижение) финансовых потерь по его результатам ведут к повышению финансовой устойчивости медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования [10-12].

Цель исследования: анализ финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий оказания онкологической помощи населению Архангельской области в 2019-2023 гг. в рамках территориальной программы ОМС.

Материалы и методы

Формы федерального статистического наблюдения № 14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС» за 2019-2023 гг., деперсонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи и проведенных контрольно-экспертных мероприятиях (КЭМ) из региональной информационно-аналитической системы «ТФОМС АО».

Единицей исследования явился законченный случай оказания медицинской помощи пациенту с онкологическим заболеванием.

Объектом исследования послужили деперсонализированные данные результатов проведённой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по профилю «онкология» взрослому населению Архангельской области за период 2019–2023 гг.

Предметом исследования – финансовые потери медицинских организаций в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

Базой исследования явились 74 медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС в Архангельской области, имеющие лицензию на оказание первичной медико-санитарной, специализированной и/или скорой медицинской помощи, из них 61 медицинская организация первого уровня, 6 - 2-го уровня, 7 - 3-го уровня оказания медицинской помощи.

Анализу подлежали все законченные случаи оказания медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями (ЗНО) в 2019-2023 гг., отобранные для МЭЭ и ЭКМП. Проанализированы 114 224 законченных случая лечения, по которым врачами-экспертами страховых медицинских организаций/ ТФОМС Архангельской области и экспертами качества медицинской помощи, включенными в Федеральный/Региональный реестр экспертов качества медицинской помощи, проводились контрольно-экспертные мероприятия.

Методика группировки случаев оказания медицинской помощи по условиям ее оказания, уровням медицинских организаций, дефектам медицинской помощи, нозологическим укрупненным группам описана в статье «Экспертиза качества онкологической помощи как инструмент принятия управленческих решений» [13].

Статистический анализ проводился путем расчета интенсивных и экстенсивных коэффициентов. Оценка статистической значимости различий в частотном распределении категориальных переменных между группами и временными периодами проводилась при помощи таблиц сопряженности и теста хи-квадрат Пирсона (χ²). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ STATA 17.0.

Результаты

Максимальная доля расходов на медицинскую помощь по профилю «онкология» в Архангельской области в 2019-2023 гг. приходится на дневной стационар (46,8%) при этом отмечается значительный темп прироста показателя (92,0%) за анализируемый период (таблица 1). Доля расходов на онкологию в структуре всех расходов на медицинскую помощь по другим условиям ее оказания также выросла (круглосуточный стационар – 8,1%, в амбулаторных условиях – 16,7%, вне медицинской организации – 9,1%).

Таблица 1

Сведения о финансовом обеспечении медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2019-2023 годах *

*без учёта межтерриториальных расчётов

Анализ структуры финансовых затрат на оказание онкологической помощи в регионе по условиям ее оказания (рис.1) показал существенное изменение за анализируемый период. Так, удельный вес онкологической помощи, оказанной в условиях дневного стационара, увеличился в 1,7 раза
(с 32,8% в 2019 году до 57,2% в 2023 году) тогда, как доля расходов
на медицинскую помощь в круглосуточном стационаре, наоборот, снизилась в 1,6 раза и составила в 2023 году 38,2%. Удельный вес расходов на оказание онкологической помощи в 2023 г. в амбулаторных условиях составил 4,0%, что ниже уровня 2019 года в 1,2 раза. В 2020 году, в период пандемии COVID-19, удельный вес расходов на оказание амбулаторной медицинской помощи пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями, составлял лишь 2,5% с последующим увеличением показателя в 1,3 раза к 2022 году. Доля расходов на оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями вне медицинской организации составил в 2019 г. 0,7% и снизился к 2023 году до 0,5%.

Рис. 1. Динамика структуры финансовых затрат на оплату онкологической помощи населению Архангельской области в 2018-2023 гг. по условиям ее оказания, % к итогу

Подавляющая часть расходов (83,9%) на оплату онкологической помощи, оказанной населению Архангельской области, приходится
на медицинские организации 3 уровня. За анализируемый период отмечается незначительное (снижение в 0,9 раза) изменение показателя
по медицинским организациям третьего уровня оказания медицинской помощи, тогда как в медицинских организациях 2-го уровня с 2021 года наблюдается значительный (в 1,8 раза) рост показателя (рис.2). Доля финансового обеспечения медицинских организаций первого уровня за анализируемый период уменьшилась в 1,6 раза (с 4,0% в 2019 году до 2,5% в 2023 году).

Рис. 2. Динамика структуры финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «онкология» взрослого населения Архангельской области в 2018-2023 гг. по уровням ее оказания, в % к итогу

Финансирование медицинских организаций в системе ОМС осуществляется по результатам контрольно-экспертных мероприятий (КЭМ). Так, анализ финансовых потерь медицинских организаций по результатам КЭМ показал разнонаправленную динамику показателя в отношении потерь от суммы средств на оплату случаев медицинской помощи по профилю «онкология», подвергшихся контролю (рис.3). Динамика доли финансовых потерь медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях характеризуется ростом (в 1,4 раза) показателя. Отмечается снижение финансовых потерь в 2022 году до 5,1% от всех случаев, подвергшихся КЭМ. Аналогичная ситуация отмечается и при анализе доли финансовых потерь медицинских организаций при оказании медицинской помощи вне медицинской организации (рост в 3,1 раза к 2023 году). Вместе с тем, при оказании наиболее затратоемкой медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров отмечается положительная динамика снижения доли финансовых потерь медицинских организаций (в 17,5 раз и в 6,1 раз соответственно). При этом в 2023 году увеличилась доля финансовых потерь медицинских организаций при оказании онкологической помощи в стационарных условиях (в 2,3 раза в сравнении с 2022 годом).

Рис. 3. Динамика доли финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий от суммы средств на оплату случаев медицинской помощи по профилю онкология, подвергшихся контролю, в разрезе условий ее оказания, в % к итогу

За анализируемый период доля финансовых потерь в медицинских организациях 2-го и 3-го уровней оказания медицинской помощи существенно снизилась (темп убыли – 94,8% и 93,5% соответственно), при этом остаётся достаточно высокий уровень доли финансовых потерь (7,8% в 2023 году) по результатам проведённых контрольно-экспертных мероприятий в медицинских организациях первого уровня (рис.4).

Рис. 4. Динамика доли финансовых потерь медицинских организаций от стоимости случаев медицинской помощи по профилю онкология, подвергшихся контрольно-экспертным мероприятиям, в разрезе уровней ее оказания, в % к итогу

В структуре финансовых потерь медицинских организаций по случаям медицинской помощи, подвергшимся КЭМ в 2023 году (рис.5), преобладают (67,1%) потери, связанные с нарушениями, выявляемыми при проведении экспертизы качества медицинской помощи по коду п. 3.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи» (коды дефектов (3.2.1-3.2.6 по приказу № 36 и № 231н) [14,15]. За анализируемый период показатель вырос в 1,6 раза. Вместе с тем, отмечается снижение доли потерь в 1,3 раза в 2023 году в сравнении с 2022 годом. Второе ранговое место занимают нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы (коды дефектов 1.1-1.5 и 2.1-2.4 по приказу № 36, а также 2.1-2.18 по приказу № 231н) - 24,3% в 2023 году, с увеличением к уровню 2021 года в 3,8 раза. Отмечается стойкое снижение финансовых потерь медицинских организаций по 5 группе дефектов (дефекты оформления медицинской документации: коды дефектов 4.1-4.6 по приказу №36 и код 3.11 по приказу № 231н) с 55,6% в 2019 году до 5,9% в 2023 году (в 9,4 раза). В четвертой группе дефектов (нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи, за исключением кода п. 3.2., коды дефектов 3.3-3.12 по приказу № 36 и 3.1, 3.3-3.10, 3.12-3.15 по приказу № 231н) наблюдается разнонаправленная динамика: увеличение до 7,0% в 2020 году (в 8,8 раза по сравнению с 2019 годом) с последующим снижением в 2,3 раза к 2023 году. С 2021 года отмечается отсутствие финансовых потерь медицинских организаций по результатам проведённого медико-экономического контроля, что связано с изменением требований, установленных Порядком контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС [12].

Рис. 5. Динамика структуры финансовых потерь медицинских организаций по случаям медицинской помощи по профилю «онкология», подвергшимся контрольно-экспертным мероприятиям по группам выявленных дефектов, в % к итогу

Отдельному анализу подверглись результаты медико-экономической экспертизы в 2023 году (рис.6). В структуре дефектов медицинской помощи по результатам МЭЭ доля экспертных случаев с кодом 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) составила 77,8%, что явилось основанием для применения финансовых санкций, на долю которых в структуре финансовых потерь медицинских организаций пришлось 81,1%. Каждый седьмой дефект медицинской помощи (13,6%) связан с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях, что привело к финансовым потерям, составляющим 5,6% в общей структуре потерь по результатам МЭЭ. Десятая часть (9,9%) финансовых потерь медицинских организаций по результатам МЭЭ обусловлены кодом дефекта 2.14 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)» При этом, доля случаев с данным кодом дефекта в структуре составляет лишь 0,6%.

Рис. 6. Структура дефектов медицинской помощи и финансовых санкций, примененных к медицинским организациям Архангельской области по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной пациентам со злокачественными новообразованиями в 2023 году, в % к итогу

Структура финансовых потерь медицинских организаций разного уровня по результатам МЭЭ имеет значимые различия (р≤0,05). Так, финансовые санкции по коду 2.16.1 обусловили подавляющее большинство (83,1%) финансовых потерь у медицинских организаций 1 уровня и только половину (50,6%) – у учреждений 3 уровня (рис.7). Обращает на себя внимание существенная доля (25,3%) потерь медицинских организаций 2 уровня по коду 2.14 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы).

Рис. 7. Структура финансовых потерь медицинских организаций Архангельской области по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной пациентам со злокачественными новообразованиями в 2023 году, в разрезе уровней оказания медицинской помощи, в % к итогу

Также были проанализированы результаты экспертизы качества медицинской помощи по профилю «онкология» за 2023 год (рис.8). В структуре дефектов медицинской помощи, выявленных по результатам ЭКМП, подавляющее большинство (75,0%) составили дефекты по коду 3.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащие выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий). Финансовые потери медицинских организаций по этой группе дефектов составили половину (48,0%) от всех потерь по результатам ЭКМП. При этом дефекты с кодом 3.2.1 (не повлиявшие на состояние здоровья пациента), составившие 73,2% в структуре дефектов, привели к 43,6% финансовых потерь медицинских организаций. Тогда как дефекты с кодом 3.2.2 (приведшие к ухудшению состояния здоровья, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания), составившие лишь 1,8% в структуре дефектов, привели к финансовым потерям в размере 4,0% в структуре финансовых санкций по результатам ЭКМП. Существенную долю (34,9%) в структуре финансовых потерь медицинских организаций составляют потери, связанные с установлением по результатам ЭКМП кода дефекта 3.11 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи), на долю которых в структуре случаев медицинской помощи с дефектами по результатам проведённой ЭКМП приходится 13,4%. Практически каждый 12 случай (8,6%) связан с необоснованным назначением лекарственных препаратов; одновременным назначением лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональной лекарственной терапией, в том числе несоответствием дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента (код дефекта 3.13). Доля финансовых потерь медицинских организацией по данному коду дефекта составила 15,1%.

Рис. 8. Структура дефектов медицинской помощи и финансовых санкций, примененных к медицинским организациям Архангельской области по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам с злокачественными новообразованиями в 2023 году, в % к итогу

Распределение финансовых потерь медицинских организаций разного уровня по результатам ЭКМП (рис.9) также имеет значимые различия (р≤0,05). В учреждениях 1 уровня практически равные доли пришлись на финансовые потери по кодам дефектов 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние его здоровья), 3.11 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих провести оценку качества оказанной медицинской помощи) и 3.13 (необоснованное назначение лекарственных препаратов; нерациональная лекарственная терапия) (22,8%, 23,4% и 25,2% соответственно). Тогда как для медицинских организаций 2-го и 3-го уровней удельный вес финансовых потерь по коду 3.2.1 был в 2 раза больше (46,8% и 45,1% соответственно). Потери в связи с дефектами медицинской помощи по коду 3.11 в 1,5 раза больше, а по коду 3.13 – значительно меньше (15,6% и 13,5% соответственно).

Рис. 9. Распределение финансовых потерь медицинских организаций Архангельской области по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам со злокачественными новообразованиями в 2023 году, в разрезе уровней оказания медицинской помощи, в % к итогу

Обсуждение

За пять лет реализации регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в Архангельской области за счёт средств ОМС на оплату медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями направлено 14,7 млрд. рублей, что составляет 11,9% от всей стоимости территориальной программы ОМС в Архангельской области (123 506,4 млрд.рублей за период 2019 – 2023 годов), что существенно повышает возможность индивидуального подхода и подбора химиотерапии каждому пациенту, применения современных методов лучевой терапии, высокотехнологичной медицинской помощи, расширяет возможности для оплаты оказанной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

В период реализации в регионе указанного проекта активно развиваются центры амбулаторной онкологической медицинской помощи с возможностью оказания современного противоопухолевого лечения в условиях дневного стационара и приближением к месту жительства пациента, что привело к перераспределению финансовых потоков: увеличению в 3,3 раза расходов на оплату медицинской помощи в условиях дневных стационаров и снижению в 1,2 раза расходов на оплату услуг круглосуточного стационара.

Максимальные объемы финансового обеспечения онкологической помощи в Архангельской области приходятся на медицинскую помощь, оказанную в дневном и круглосуточном стационарах (95,4%) медицинских организаций 2 и 3 уровней. При этом доля финансовых потерь в данной группе медицинских организаций составила лишь 0,3% от стоимости случаев, подвергшихся контрольно-экспертным мероприятиям. Большинство их финансовых потерь обусловлены дефектами, выявленными по результатам ЭКМП. Так, для медицинских организаций 2 уровня финансовые санкции по результатам ЭКМП составили 54,3% в структуре финансовых потерь, а для учреждений 3 уровня - 64,4% (по результатам МЭЭ – 45,7% и 35,6% соответственно).

В тоже время, медицинские организации первого уровня, оказывающие медицинскую помощь пациентам с ЗНО в амбулаторных условиях, несли финансовые потери, составляющие в 2023 году 8,4% от стоимости случаев, подвергшихся контрольно-экспертным мероприятиям, что является одним из факторов, влияющих на формирование кредиторской задолженности этих организаций. При этом структура их финансовых потерь резко отличалась: финансовые санкции по результатам МЭЭ в 2023 году составили 76,2%, по результатам ЭКМП - 23,8% в общей структуре финансовых потерь медицинских организаций 1 уровня. Основной объем финансовых потерь этих медицинских организаций по результатам МЭЭ (83,1%) составили нарушения по коду 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании). По нашему мнению, это связано с несовершенством используемых медицинскими организациями медицинских информационных систем, отсутствием возможности автоматизированного контроля правильности применения тарифов на оплату медицинской помощи до предоставления реестров счетов на оплату в ТФОМС, а также отсутствием внутреннего финансового контроля при формировании реестров счетов на оплату в рамках территориальной программы ОМС.

Существенные различия в распределении финансовых потерь медицинских организации разного уровня по результатам ЭКМП связаны с особенностями организации оказания медицинской помощи пациентам с ЗНО, определенной Порядком оказания медицинской помощью взрослому населению с онкологическими заболеваниями [16], маршрутизацией данной группы пациентов, утвержденной министерством здравоохранения Архангельской области [17]. В учреждениях первого уровня эти пациенты обращаются к врачам-специалистам, врачам-терапевтам, врачам общей практики, средним медицинским работникам в рамках первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи. Целями посещений поликлиники служат профилактические мероприятия, в том числе диспансеризация, обращения в поликлинику с жалобами по заболеванию или за медицинской помощью, в том числе в первичный онкологический кабинет, в случаях подозрения на онкологическое заболевание, проведение обследования перед посещением врача-онколога для диспансерного наблюдения или госпитализацией в круглосуточный или дневной стационары. Основными причинами дефектов по коду 3.2 в этих случаях, как правило, являются: несоблюдение сроков обследования, верификации диагноза, проведения консультаций врача-онколога, установленных в программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемых органами исполнительной власти на федеральном и региональном уровнях. В Архангельской области, с учётом маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями, первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «онкология», диспансерное наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями организованы в центрах амбулаторной онкологической помощи на базе медицинских организаций 2 уровня, а при их отсутствии - в 13 первичных онкологических кабинетах медицинских организаций 1 уровня и/или поликлиническом отделении Архангельского клинического онкологического диспансера.

Выводы

Анализ финансового обеспечения и финансовых потерь медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам со злокачественными новообразованиями, показал:

- расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи по профилю «онкология» выросли за анализируемый период по всем условиям ее оказания. Максимальный рост произошел в условиях дневного стационара, где темп прироста за анализируемый период составил 92,0%;

- за анализируемый период существенно изменилась структура финансовых затрат на онкологическую помощь по условиям ее оказания: стационарный сегмент снизился в 1,6 раза, тогда как оплата услуг дневного стационара выросла в 3,3 раза, составив в 2023 году более половины (57,2%) всех расходов на оплату онкологической помощи;

- медицинская помощь по профилю «онкология» в Архангельской области преимущественно оказывается в медицинских организациях 3 уровня (89,5% финансирования онкологической помощи). Вместе с тем, доля финансового обеспечения онкологической помощи в учреждениях 2 уровня за анализируемый период выросла в 3 раза, что связано с открытием центров амбулаторной онкологической помощи и, как следствие, привело к повышению доступности онкологической помощи для населения;

- динамика финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий отражает существенное снижение потерь при оказании онкологической помощи в дневном (в 21,5 раза) и круглосуточном (в 5 раз) стационарах. Тогда как потери при оказании скорой помощи возросли в 3,1 раза, амбулаторной помощи – в 1,5 раза. При этом доля финансовых потерь при оказании амбулаторной помощи в 2023 г. оказалась максимальной (8,4%), т.е. каждый 12 случай оказания онкологической помощи (среди подвергшихся контрольно-экспертным мероприятиям) не оплачен, либо оплачен не в полном объёме, в связи с применением финансовых санкций;

- анализ удельного веса финансовых потерь по уровням оказания помощи показал устойчивое снижение показателя для учреждений третьего (в 15,5 раз) и второго (в 19,3 раз) уровней. Тогда как потери учреждений первого уровня за анализируемый период возросли в 1,6 раза, а за последний год - в 2,1 раза;

- основная доля (67,5%) финансовых потерь медицинских организаций по результатам контрольно-экспертных мероприятий за анализируемый период для учреждений 2 и 3 уровней связана с дефектами оказания медицинской помощи по коду 3.2. Причины невыполнения (ненадлежащего выполнения) медицинскими работниками медицинских организаций необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, требуют дополнительного изучения;

- по результатам медико-экономической экспертизы ведущим кодом дефекта (77,8%) является 2.16.1, (для учреждений 1 уровня - 55,7%), что связано с несовершенством используемых медицинскими организациями медицинских информационных систем, отсутствием возможности автоматизированного контроля правильности применения тарифов на оплату медицинской помощи до предоставления реестров счетов на оплату в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, отсутствием внутреннего финансового контроля при формировании реестров счетов на оплату в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. При внедрении в регионе единой медицинской информационно-аналитической системы требуется предусмотреть возможность её доработки и внедрения сервисов предварительного медико-экономического контроля на уровне медицинских организаций. Также необходимо актуализировать процессы внутреннего финансового контроля в медицинских организациях.

Библиография

1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Петрачков И.В. Факторы влияния на смертность от новообразований и болезней системы кровообращения в РФ с 2019 по 2020 г. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения. Вестник ВШОУЗ 2021; 7.3(25). 4-23.
2. Железнякова И.А., Авксентьева М.В., Березняков А.В., Каменская Н.А. Практические проблемы организации и оплаты медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в рамках обеспечения качества и безопасности медицинской помощи: экспертное мнение. Управление здравоохранением 2020; 1(39): 43-47.
3. Зуенкова Ю.А. Дорожная карта модернизации онкологической службы на основе ценностно-ориентированного подхода. Медицина и организация здравоохранения 2023; 8(1): 32-42.
4. Ткачева А.Г., Недочукова Е.С., Подлубная Л.В., Кравченко Д.А. Роль системы обязательного медицинского страхования в повышении эффективности оказания онкологической помощи в Челябинской области. Национальное здравоохранение 2022; 3(2):20-29.
5. Сапанюк А.И., Лядов К.В., Полушкин В.Г., Алаторцев А.В., Отдельнова О.Б. Тарифная политика обязательного медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации как инструмент расширения доступности современных методов онкологического лечения. Национальное здравоохранение 2022; 3(2): 38-45.
6. Методические рекомендации по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах Российской Федерации: Письмо Минздрава России от 17.08.2021 N 17-4/3549. Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/608472145 (Дата обращения 28.10.24)
7. Старцев В.Ю., Кондратьев Г.В., Тяпкин Н.И., Белогорцев И.О., Кондрашкин П.С. К вопросу организации центров амбулаторной онкологической помощи жителям Ленинградской области. Медицина и организация здравоохранения 2023; 8(4): 55-65.
8. Андреев Д.А., Полякова К.И., Завьялов А.А., Ермолаева Т.Н., Фисун А.Г., Ермолаева А.Д. и др. Основные направления анализа экономических затрат при оказании онкологической помощи населению. Фармаэкономика. Современная фармоэкономика и фармакоэпидемиология 2019.12(4): 310-317.
9. Данилов А.В., Исаенкова Е.А., Каташина Т.Б., Леонидова Н.В. Оплата медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области за 2019-2022 годы. В сб: Финансовое обеспечение медицинской помощи: на страже охраны здоровья человека и защиты интересов застрахованного населения. Сборник трудов научно-практической конференции (к 30-летию системы обязательного медицинского страхования в России). Воронеж; 2023. С. 144-154.
10. Организация и оплата медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями. Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Железнякова И.А., редакторы. Москва: Наука; 2021. 208 с. 
11. Старченко А.А., Тарасова О.В., Перегудин С.А. Дефекты качества химиотерапевтической помощи в системе обязательного медицинского страхования в рамках исполнения федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Злокачественные опухоли 2019; 9(31): 160-161.
12. Ясько Н.Н. Реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на территории Архангельской области. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации 2022; (4): 14-19.
13. Цыганова О.А., Ясько Н.Н. Экспертиза качества онкологической помощи как инструмент принятия управленческих решений. Социальные аспекты здоровья населения 2024; 70(1):4. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1561/30/lang,ru/ (Дата обращения: 29.10.24)
14. Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения: приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н. Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document /View/0001202105140041  (Дата обращения: 16.10.2024).
15. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36. Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/ 0001201906180042 (Дата обращения 31.10.2024)
16. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях: Приказ МЗ РФ от 19.02.2021г. № 116н. Режим доступа https://docs.cntd.ru/document/573956757 (Дата обращения 31.10.2024)
17. О маршрутизации взрослого населения с онкологическими заболеваниями на территории Архангельской области: Распоряжение министерства здравоохранения Архангельской области от 14.09.2023г. № 49-ро. Режим доступа https://onko29.ru/pub/doc/docs/marshrut01.pdf (Дата обращения 31.10.2024)

References

1. Ulumbekova G.E., Ginoyan A.B., Petrachkov I.V. Factors influencing mortality from neoplasms and diseases of the circulatory system in the Russian Federation from 2019 to 2020. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obucheniya. Vestnik VShOUZ 2021; 7.3(25). 4-23. (in Rus.)
2. Zheleznyakova I.A., Avksent'eva M.V., Bereznyakov A.V., Kamenskaya N.A. Practical problems of organizing and paying for medical care for patients with oncological diseases within the framework of ensuring the quality and safety of medical care: expert opinion. Upravlenie zdravookhraneniem 2020; 1 (39): 43-47. (in Rus.)
3. ZuenkovaYu.A. Roadmap for the modernization of oncology services based on a value-oriented approach. Meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya 2023; 8(1):32-42. (in Rus.)
4. Tkacheva A.G., Nedochukova E.S., Podlubnaya L.V., Kravchenko D.A. The role of the compulsory health insurance system in improving the efficiency of oncological care in the Chelyabinsk region. Natsional'noe zdravookhranenie 2022; 3(2):20-29. (in Rus.)
5. Sapanjuk A.I., Ljadov K.V., Polushkin V.G., Alatorcev A.V., Otdel'nova O.B. Tariff policy of compulsory medical insurance at the level of the constituent entity of the Russian Federation as a tool for expanding the availability of modern methods of oncological treatment. Nacional'noe zdravoohranenie 2022; 3(2): 38-45. (in Rus.)
6. Methodological recommendations for the organization of outpatient oncological care centers in the constituent entities of the Russian Federation. Available from: https://docs.cntd.ru/document/608472145 (Date accessed 28.10.24) (in Rus.)
7. Starcev V.Ju., Kondrat'ev G.V., Tjapkin N.I., Belogorcev I.O., Kondrashkin P.S. On the issue of organizing outpatient oncology care centers for residents of the Leningrad Region. Medicina i organizacija zdravoohranenija 2023; 8(4): 55-65. (in Rus.)
8. Andreev D.A., Polyakova K.I., Zav'yalov A.A., Ermolaeva T.N., Fisun A.G., Ermolaeva A.D. et al. Main directions of analysis of economic costs in providing oncological care to the population. Farmakoekonomika. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya 2019; 12 (4): 310-317. (in Rus.)
9. Danilov A.V., Isaenkova E.A., Katashina T.B., Leonidova N.V. Payment for medical care to patients with oncological diseases within the framework of the territorial program of compulsory medical insurance in the Voronezh region for 2019-2022. In: Financial support for medical care: guarding human health and protecting the interests of the insured population. Collection of papers of the scientific and practical conference (for the 30th anniversary of the compulsory medical insurance system in Russia). Voronezh, 2023. P. 144-154. (in Rus.)
10. Organization and payment of medical care for patients with malignant neoplasms. Omel'yanovskiy V.V., Avksent'eva M.V., Zheleznyakova I.A., editors. Moscow: Nauka, 2021. 208 p. (in Rus.)
11. Starchenko A.A., Tarasova O.V., Peregudin S.A. Defects in the quality of chemotherapeutic care in the compulsory health insurance system within the framework of the implementation of the federal project "Fight against cancer". Zlokachestvennye opukholi 2019; 9 (3S1):160-161. (in Rus.)
12. Yas'ko N.N. Implementation of the federal project "Fight against oncological diseases" in the Arkhangelsk region. Obyazatel'noe meditsinskoe strakhovanie v Rossiyskoy Federatsii 2022; (4): 14-19. (in Rus.)
13. Tsyganova O.A., Yas'ko N.N., Postoev V.A. Expertise of the quality of cancer care as a tool for management decision-making. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2024; 70(1):4. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1561/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-1-4 (in Rus.)
14. On approval of the procedure for monitoring the volume, timing, quality and conditions for the provision of medical care under compulsory medical insurance to insured persons, as well as its financial support. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 19 marta 2021 g. № 231n. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202105140041 (Date accessed: 20.12.2023) (in Rus.)
15. On approval of the procedure for monitoring the volume, timing, quality and conditions for the provision of medical care under compulsory medical insurance to insured persons, as well as its financial support. Prikaz FFOMS ot 28.02.2019 № 36. Available from: https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201906180042 (Date accessed: 31.10.2023) (in Rus.)
16. The procedure for the provision of medical care to the adult population in cancer: Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 02.19.2021. No. 116n. Available from: https://docs.cntd.ru/document/573956757 (Date accessed: 31.10.2024)
17. On routing the adult population with oncological diseases in the territory of the Arkhangelsk region: Order of the Ministry of Health of the Arkhangelsk Region of 14.09.2023 No. 49-ro. Available from: https://onko29.ru/pub/doc/docs/marshrut01.pdf (Date accessed: 31.10.2024)

Дата поступления: 25.11.2024

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*