О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА


crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.522.

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №1 2011 (17) arrow Возможность оценки результативности медицинской профилактики на основе данных статистической отчетности
Возможность оценки результативности медицинской профилактики на основе данных статистической отчетности Печать
28.02.2011 г.

УДК: 614.2:614.4(470+571)

Сабгайда Т.П.1, Павлов Н.Б.2
1
- ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
2 - МУЗ городская стоматологическая поликлиника, г. Нижневартовск

Provisions for assessing the efficiency of health preventive measures using the data of statistical reporting
T.P.Sabgayda 1, N.B.Pavlov2

1 - Federal Public Health Institute , Moscow
2 - City stomatologic polyclinic, Nizhnevartovsk

Целью работы был анализ возможности оценки результативности медицинской профилактики на основе существующих данных статистической отчетности.

Анализировались результаты деятельности Центров медицинской профилактики в сравнении с динамикой смертности населения субъектов Российской Федерации от предотвратимых причин за период 2005-2009 гг. Использовались данные официальной государственной статистики о смертности населения (№С51), о деятельности Центров медицинской профилактики (№170), о деятельности сети и кадрах медицинских учреждений (№47).

Выраженное снижение смертности российского населения от предотвратимых причин после 2005 года связано с улучшением социально-экономического благополучия населения, а не с усилением профилактической функции здравоохранения. Случаи смерти от предотвратимых причин составили 56,4% среди всех умерших мужчин в возрасте от 5 до 65 лет и 53,3% - среди женщин соответствующего возраста. Уровень предотвратимой смертности снизился с 2005 года на 28,1% среди мужчин и на 26,3% среди женщин. Коэффициенты корреляции показателей предотвратимой смертности с показателем реальных располагаемых денежных доходов населения в период 2003-2009 годы составляют 0,98 для мужчин и 0,99 для женщин. Даже в субъектах РФ с наибольшим числом реализованных Центрами медицинской профилактики программ и проектов предотвратимая смертность снижалась и заболеваемость увеличивалась темпами, близкими к среднероссийским показателям.

В целом за период обеспеченность ресурсами и показатели деятельности Центров медицинской профилактики существенно снизились. Число Центров сократилось на 29,8%, число занятых штатных должностей в них на 18,9%; занятость врачебных должностей на 8,4%; объем фактически полученных средств на 97,4%. Число исследований по изучению информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний уменьшилось на 76,6%, по изучению санитарной культуры населения – на 52,9%, по изучению распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний – на 41,6%. Число оказанных населению оздоровительных услуг уменьшилось в четыре с лишним раза, число проведенных консультаций – в 1,9 раз, число пациентов Центров медицинской профилактики – в 2,8 раз.

При этом результаты анализа показывают, что данные статистической отчетности не были востребованы: несоответствия данных в разных таблицах отчетных форм свидетельствуют об отсутствии верификации получаемой информации. Цели и задачи деятельности Центров медицинской профилактики трактуются в широких пределах, существует их перегруженность функциональными обязанностями.

The goal of the work is the analysis of efficiency of health preventive measures on the base of the existing data of statistical reporting.

Results of activity of the Centers for health prevention have been analyzed in comparison with dynamics of population mortality caused by preventable reasons for the period of 2005-2009 in the subjects of the Russian Federation. The study have been made with using the data of official state statistics on population mortality(№С51), activity of the Centers for health prevention (№170), as well as activity of health care facilities and medical personnel (№47).

The decrease in mortality caused by preventable reasons in the Russian population registered after 2005 is correlated with an improvement in population social and economic well-being rather than with facilitating preventive function of public health services. Death cases caused by preventable reasons have made 56.4 % among men in the ages from 5 till 65 and 53.3 % in women of the same ages. The preventable mortality has decreased by 28.1 % in men and 26.3 % in women since 2005. The coefficients of correlation between preventable mortality and real available monetary incomes of the population during 2003-2009 have been 0.98 for men and 0.99 for women. A reduction in preventable mortality rate was registered together with an increase in morbidity close to all-Russia indicators in the subjects of the Russian Federation where the number of preventive programs and projects realized by the Centers for health prevention was high.

Resource provision and activity of the Centers for health prevention was essentially decreased during the period examined. The number of Centers has been reduced by 29.8 %, the number of staff employment by 18.9 %; employment of medical personnel by 8.4 %; volume of actually received resource provision by 97.4 %. The number of researches aimed at studying the population information awareness about risk factors of noncommunicable diseases was decreased by 76.6 %, study of sanitary culture of the population – by 52.9 %, study of behavioral risk factors of noncommunicable diseases – by 41.6 %. The number of health promotion services provided to the population has decreased in four times and more , the number of consultations carried out– in 1.9 times, the number of patients in the Centers for health prevention – in 2.8 times.

Thus, the results of the analysis have shown that the statistical reporting data have not been used: a disparity in the data given in various tables of the reporting forms testify to an absence of verification of the information. The objects and tasks of the Centers for health prevention are interpreted over a wide range, they are overloaded with functional duties.

Ключевые слова:эффективность мер медицинской профилактики; индикаторы профилактической деятельности; первичная профилактика; предотвратимая смертность; верификация данных статистической отчетности; распространенность факторов риска заболеваний.

Key words: efficiency of health preventive measures; indicators of preventive activity; primary prevention; preventable mortality; verification of statistical reporting data; prevalence of morbidity risk factors.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятыми 22 июля 1993 г., декларирован приоритет профилактических мер в укреплении и охране здоровья населения. Новая правовая база, соответствующая международным правовым нормам, восстановила нарушенное в прежнем советском законодательстве равновесие между интересами личности и общества [4]. Переход на новые методы и формы управления здравоохранением повысил значимость оценки результативности профилактической деятельности в здравоохранении. Была сформирована специализированная сеть структурных подразделений службы медицинской профилактики и укрепления здоровья для организационно- методического руководства медицинским персоналом по вопросам предупреждения заболеваний [9]. При этом работа по медицинской профилактике была признана неотъемлемой составной частью профессиональной деятельности каждого медицинского работника независимо от специальности и занимаемой должности. Фактически, профилактическая работа опиралась на персонал, не имеющий специализированной подготовки в области ее организации. Как итог, в начале тысячелетия организация профилактики в России оставалась неэффективной, сохранив основы используемых форм и методов профилактической деятельности в СССР [15]. Вопросы оценки качества конечного результата профилактической деятельности учреждений здравоохранения с использованием экономических стимулов были поставлены лишь в 2003 г., когда медицинские услуги по профилактике заболеваний были включены в территориальные программы обязательного медицинского страхования [12]. Для центров медицинской профилактики была утверждена форма статистической отчетности № 170, в которой содержались показатели работы, направленной на информирование населения об управляемых факторах риска, влияющих на здоровье, и путях их коррекции, на вовлечение в профилактическую работу работников лечебно-профилактических учреждений, повышение уровня их профессиональных знаний по укреплению здоровья [10].

В результате реализации отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых», рассчитанной на период 2003-2010 гг., предполагалось увеличение продолжительности жизни населения, увеличение объема существующих оздоровительных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, повышение медицинской и экономической эффективности деятельности центров и отделений медицинской профилактики [11].

Информативность показателей, используемых для оценки результативности профилактической деятельности в здравоохранении, до настоящего времени не оценивалась, тогда как принятие адекватных управленческих решений (эффективных и наименее затратных) обеспечивается интерпретацией данных медицинской статистики [7]. Поэтому представляется важным рассмотреть вопрос о связи показателей статистической отчетности с изменениями, наблюдаемыми в состоянии здоровья населения после предпринятых действий в отношении усиления профилактической деятельности.

Целью работы был анализ возможности оценки результативности профилактической деятельности в здравоохранении на основе имеющейся статистической информации. Для анализа использовались данные официальной государственной статистики о смертности населения (№ С51), о деятельности центров медицинской профилактики (№ 170) и деятельности сети и кадрах медицинских учреждений (№ 47). Анализировалась связь объемных показателей деятельности центров медицинской профилактики с уровнем предотвратимой смертности в субъектах РФ за период реализации отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых» и до открытия центров здоровья (2003-2009 гг.).

Результаты и их обсуждение. На основе данных о смертности населения были рассчитаны продолжительность жизни и показатели предотвратимой смертности населения. Продолжительность жизни российского населения действительно увеличилась с 2003 по 2009 г. с 58,8 до 62,8 лет для мужчин и с 71,9 до 74,7 лет для женщин, что может свидетельствовать о наличии результатов профилактических мероприятий. Однако продолжительность жизни определяется комплексом разных факторов, включая социально-экономическое благополучие населения. Среди всех причин смертности мерами медицинской профилактики управляются предотвратимые причины смерти [26]. Термин «предотвратимая смертность» определяется как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» [8]. Показано, что вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах ЕС колеблется от 10 до 30%, в странах со слабой экономикой он составляет 40-50% [29]. В России же до настоящего времени доля предотвратимой смертности составляет более половины в структуре смертности российского населения. Таким образом, обобщенный индикатор эффективности деятельности системы здравоохранения свидетельствует о низкой эффективности этой деятельности в Российской Федерации.

Уровень предотвратимой смертности российского населения в течение последних лет снижался, составив в 2009 г. 346,5 на 100 тыс. населения. Известно, что мероприятия, снижающие смертность мужчин и женщин, имеют разную природу [22]. Однако в Российской Федерации закономерности изменения предотвратимой смертности мужчин и женщин одинаковы (рис. 1). Предотвратимая смертность мужчин в 2009 г. составляла 538,6, женщин –177,4. При разном уровне смертности доля предотвратимых причин среди всех причин смерти мужчин и женщин в возрасте от 5 до 65 лет различается незначительно. Случаи смерти от предотвратимых причин составили 56,4% среди всех умерших мужчин и 53,3% среди умерших женщин соответствующего возраста.

Рис. 1
Рис. 1. Предотвратимая смертность мужчин и женщин в Российской Федерации от причин, управляемых методами первичной (группа 1), вторичной (группа 2) и третичной (группа 3) профилактики, в период 1989-2009 гг. (на 100 тыс. населения)

Согласно европейской классификации, предотвратимые причины смерти делятся на три группы в соответствии с тремя уровнями медицинской профилактики [21]. Наибольший уровень смертности российского населения наблюдается для первой группы причин, управляемых мерами первичной (донозологической) профилактики – мерами по снижению влияния вредных факторов на организм человека. К этой группе относятся причины, определяемые наличием вредных привычек, профессиональными факторами риска, социально-экономическими и общественными факторами образа жизни населения, а также политикой государства в области охраны здоровья (правоохранительные меры, меры по снижению преступности, алкогольная и табачная политика, дорожная безопасность, меры по снижению преступности, гарантии прав на здоровье и т. д.). Здесь важна государственная политика в области охраны здоровья населения с позиций межведомственного сотрудничества и участия всех структур общества, поскольку меры по укреплению здоровья эффективны только тогда, когда действия на популяционном уровне (пропаганда здорового образа жизни, борьба с факторами риска путем улучшения социально-экономических условий) сочетаются с профилактикой и своевременным оказанием помощи на уровне системы здравоохранения [18].

Экономическая обеспеченность жизнедеятельности населения оказывает определяющее влияние на действенность первичной профилактики. Так, было показано, что уровень предотвратимой смертности значительно выше в регионах с более низким социально-экономическим уровнем [23] и в группах населения низкого социального статуса [25]. Динамика предотвратимой смертности российского населения отражает ее связь с социальным неблагополучием общества: наблюдаются выраженные подъемы смертности мужчин и женщин от причин первой группы в периоды социальных катаклизмов (после 1993 и 1998 г.). Коэффициенты корреляции показателей предотвратимой смертности с показателем реальных располагаемых денежных доходов населения [5] в 2003-2009 гг. составили 0,98 для мужчин и 0,99 для женщин. По-видимому, выраженное снижение смертности российского населения от предотвратимых причин первой группы после 2005 г. связано именно с улучшением социально-экономического благополучия населения, а не с повышением эффективности деятельности системы здравоохранения. Об этом же свидетельствует факт снижения смертности населения от предотвратимых причин третьей группы, зависящей от качества лечения больных, при мало меняющемся уровне смертности от причин второй группы, связанной со своевременностью выявления заболевания. Большая доступность для населения лекарственных средств может привести к снижению летальных исходов и без изменения качества оказания медицинских услуг. Такое объяснение согласуется с фактом, что уровень смертности женщин от причин третьей группы снизился с 2005 по 2009 г. в большей степени, чем уровень смертности мужчин (на 29,9 против 26,4% соответственно), при том, что результаты зарубежных исследований свидетельствуют об отсутствии гендерных различий в смертности, зависящей от качества оказания медицинской помощи [30].

Таким образом, определить результативность профилактической деятельности российской системы здравоохранения на основе данных о смертности населения при имеющемся уровне предотвратимой смертности не представляется возможным.

Не произошло также увеличения объема существующих оздоровительных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, намеченного отраслевой программой «Охрана и укрепление «здоровья здоровых». В период реализации этой программы за проведение профилактической работы с населением отвечали центры медицинской профилактики, а также отделения медицинской профилактики, кабинеты здорового ребенка детских поликлиник и врачебно-физкультурные диспансеры [3]. При этом число центров медицинской профилактики в период реализации отраслевой программы неуклонно снижалось. Согласно отчетной документации (форма № 47), в 2004 г. их число в Российской Федерации составляло 141, в 2009 г. – 99 (снизилось на 29,8%). Наибольшее их число в 2009 г. отмечалось в Челябинской (7) и Саратовской (6) областях, Краснодарском крае и Республике Татарстан (по 5). В 19 субъектах РФ в 2009 г. не было центров медицинской профилактики. Пропорционально числу центров медицинской профилактики снизилось число штатных должностей в них с 4566 до 3946, число занятых должностей уменьшилось с 4010 до 3253. Занятость врачебных должностей уменьшилась с 84,4% в 2005 г. до 77,3% в 2009 г., занятость должностей специалистов с высшим немедицинским образованием – с 88,6 до 83,9% (форма № 170). Значительна территориальная вариация занятости ставок в центрах медицинской профилактики. В 2009 г. наименьшая занятость ставок в целом по центрам медицинской профилактики наблюдалась в Хабаровском (18,8%) и Краснодарском (49,2%) краях, Костромской области (25,0%) и Кабардино-Балкарской Республике (37,7%). Полная занятость ставок отмечалась в Амурской, Астраханской, Владимирской, Вологодской, Нижегородской, Курганской, Магаданской, Новгородской, Омской и Читинской областях, Республиках Алтай, Мордовия и Якутия, а также в Еврейской автономной области. При этом, по данным отчетной формы № 47, в Хабаровском крае, Костромской, Астраханской, Омской областях, Республиках Алтай, Мордовия и Кабардино-Балкария в 2009 г. не оставалось центров медицинской профилактики, что свидетельствует о низком качестве сбора отчетной информации по центрам медицинской профилактики.

О низком качестве сбора информации и деятельности центров медицинской профилактики свидетельствует и тот факт, что, согласно отчетным данным, из 159 единиц автотранспорта, имеющегося в центрах медицинской профилактики в 2009 г., 23,3% были сосредоточены в Тверской области, для которой в отчетной документации 2009 г. (форма № 47, табл. 1900) не указано наличие центров медицинской профилактики. При этом в форме № 170 (табл. 1001) за 2009 г. отмечено наличие 4 организационно-методических отделов, консультативно-оздоровительного отдела, методического кабинета и шести прочих отделов, что ставит под сомнение качество отчетной документации по центрам медицинской профилактики. В Калмыкии, где также не указано наличие центров медицинской профилактики, сосредоточены 13,2% единиц автотранспорта. За Тверской областью и Калмыкией в 2009 г. также числилось наибольшее количество вычислительной техники (13,6 и 6,7% соответственно) от всей вычислительной техники российских центров медицинской профилактики. Несогласованность данных в разных отчетных формах свидетельствует о практической невостребованности отчетной информации для проведения аналитических исследований деятельности центров медицинской профилактики.

Таблица 1

Предотвратимая смертность мужчин и женщин от предотвратимых причин первой группы в 2009 г. и доля ее снижения от уровня 2003 г. в субъектах РФ с разной занятостью врачебных должностей в центрах медицинской профилактики

Субъекты РФ Смертность в 2009 г. Прирост к уровню 2003 г. (%)
Муж. Жен. Муж. Жен.
Российская Федерация 429,7 121,6 28,7 29,5
Челябинская область1 459,7 128,5 28,4 30,6
Саратовская область1 443,9 119,5 25,7 27,4
Краснодарский край1, 3 363,1 99,3 30,1 26,8
Республика Татарстан1 363,8 95,3 27,8 19,5
Астраханская область2, 4 426,8 117,9 26,4 18,2
Омская область2, 4 430,3 120,7 23,6 18,1
Республика Алтай2,4 643,7 178,4 27,5 41,4
Мордовия2, 4 417,2 84,7 20,4 35,0
Хабаровский край2, 3 535,1 155,8 29,9 33,5
Костромская область2, 3 473,8 143,3 41,0 28,7
Кабардино-Балкарская Республика2, 3 328,4 57,2 14,7 40,5
Амурская область4 581,7 197,5 28,0 21,0
Владимирская область4 534,5 136,7 25,9 29,6
Вологодская область4 540,8 142,8 32,3 33,6
Нижегородская область4 561,1 151,8 26,1 23,5
Курганская область4 508,1 130,6 30,5 31,3
Новгородская область4 623,8 178,6 23,7 22,4
Республика Якутия4 535,6 151,4 15,5 21,4
Читинская область4 604,6 195,7 30,4 30,8
Магаданская область4 515,3 179,0 15,1 13,1
Еврейская автономная область4 670,5 207,1 12,3 17,6
Тверская область2 ,5 585,5 172,0 33,0 30,1
Калмыкия2, 5 453,9 97,7 16,1 37,0

1 – число центров медицинской профилактики >= 5;
2 – в 2009 г центров медицинской профилактики в субъекте РФ не было;
3 – занятость ставок в центрах медицинской профилактики менее 50%;
4 – полная занятость ставок в центрах медицинской профилактики;
5 – наибольшее количество автотранспорта и вычислительной техники

На основе сравнения субъектов РФ с разной обеспеченностью центров медицинской профилактики врачами можно сделать заключение об отсутствии связи с динамикой предотвратимой смертности. В табл. 1 для упомянутых выше субъектов РФ приведены значения уровня смертности мужчин и женщин от предотвратимых причин первой группы в 2009 г. и доля ее снижения от уровня 2003 г.

Очевидно, что ни количество центров медицинской профилактики, ни число и занятость штатных должностей в них не повлияли на динамику предотвратимой смертности, управляемой мерами первичной профилактики.

Несмотря на законодательно закрепленное усиление профилактической деятельности, за период реализации отраслевой программы объем средств, полученных центрами медицинской профилактики на профилактическую работу с населением, резко уменьшился. Если в 2005 г. из всех источников финансирования было фактически получено 15499,18 млн руб. (76,5% от запланированной суммы), то в 2009 г. – лишь 400,15 млн руб. (103,4% от запланированной суммы). В 2005 г. центры медицинской профилактики на 97,7% финансировались за счет органов управления здравоохранением (табл. 2). В 2009 г. доля средств, полученных из органов управления здравоохранением, составила 62,0%. 30,8% средств на профилактическую работу с населением было получено из фондов ОМС, 10,0% – за счет платных услуг, 4,9% – за счет спонсоров и 0,8% – за счет иных источников. В список субъектов РФ, в которых на профилактическую работу с населением в 2009 г. было получено больше средств, чем планировалось, вошли Вологодская (116,2%), Томская (342,9%), Челябинская (118,0%), Читинская (166,3%), Ярославская (174,0%) области, Республики Коми (129,0), Марий Эл (602,8%), Чувашия (157,6%). Менее половины объема запланированного финансирования отмечалось во Владимирской области (49,4%) и Еврейской автономной области (45,5%). При достаточно выраженном снижении смертности во Владимирской области, где наблюдалось недофинансирование центров медицинской профилактики, в Томской области (с трехкратным превышением планируемого уровня финансирования) предотвратимая смертность мужчин от причин первой группы снизилась с 2003 по 2009 г. лишь на 17,2% (среди женщин – на 30,7%).

Таким образом, связи темпов снижения предотвратимой смертности и уровня финансирования центров медицинской профилактики не выявлено. Можно заключить, что уровень финансирования профилактической работы – необходимый, но недостаточный фактор ее результативности.

В анализируемый период была предпринята попытка модернизации центров медицинской профилактики, о чем свидетельствует изменение финансовых потоков в 2007 г. Наибольшая сумма от органов управления здравоохранением была получена в 2008 г., из фондов ОМС – в 2007 г., за счет платных услуг – в 2006 г. Наименьшее выполнение плана финансирования центров медицинской профилактики органами управления здравоохранением наблюдалось в 2005 г. (фактически получено 75,6% от запланированной суммы), наибольшее – в 2007 г. (140,1%). План финансирования центров медицинской профилактики из фондов ОМС в 2007 г. был выполнен на 96,8%, при этом сумма выделенных средств составила 37,5% от общего объема средств на профилактическую работу с населением.

Таблица 2

Объем средств, фактически полученных на профилактическую работу с населением Российской Федерации (тыс. руб.)

Годы Органы управления здравоохранением Фонды ОМС Платные услуги Спонсоры Всего
2005 15147501,8 1487,5 128609,3 185239,0 15499180,3
2006 13150965,6 12005,1 292671,2 7167,5 14026508,8
2007 797728,0 618125,7 127297,1 793,9 1646736,1
2008 2256616,4 870,7 28435,9 950,4 4586994,6
2009 247975,6 123406,6 39815,7 19416,1 400145,8

С 2006 по 2007 г. году в стране увеличилось число организационно-методических отделов центров медицинской профилактики (с 130 до 170), число редакционно-издательских отделов (с 50 до 60) и методических кабинетов (с 74 до 88). Число остальных отделов изменилось не значительно. На фоне равномерного снижения общего числа штатных должностей в центрах медицинской профилактики число штатных должностей врачей и должностей специалистов с высшим немедицинским образованием в 2007 г. значительно увеличилось по сравнению с 2006 г. (рис. 2). Эта мера мало отразилась на числе физических лиц, работающих на врачебных должностях, но число физических лиц, работающих на должностях специалистов с высшим немедицинским образованием, заметно выросло.

Рис. 2
Рис. 2. Число штатных и занятых должностей врачей и должностей специалистов с высшим немедицинским образованием центров медицинской профилактики в РФ в 2004-2009 гг.

Занятость врачебных должностей была не очень высокой в 2005 г. (84,4%), несколько увеличилась в 2007 г. (84,7%) и заметно снизилась к 2009 г. (77,3%), что свидетельствует о неудаче предпринятых попыток модернизации, а также о низкой престижности работы врачей в центрах медицинской профилактики. Также снизились занятость должностей специалистов с высшим немедицинским образованием (с 88,6% в 2005 г. до 83,9% в 2009 г.) и средняя занятость ставок центров медицинской профилактики (с 87,0 до 82,0%). В условиях безработицы в стране такая ситуация свидетельствует о низкой оплате труда сотрудников этих учреждений.

Тем не менее, структурные преобразования 2007 г. отразились на результатах деятельности центров медицинской профилактики, несмотря на десятикратное снижение их финансирования. Усиление внимания государства к проблеме профилактики заболеваний среди российского населения в 2007 г., выразившееся среди прочего в увеличении числа федеральных программ профилактики, привело также и к увеличению региональных и муниципальных программ (табл. 3). Однако участие центров медицинской профилактики в реализации международных проектов в рассматриваемый период равномерно снижается, что косвенно свидетельствует о неудовлетворительном уровне эффективности этих программ с точки зрения зарубежных партнеров.

Таблица 3

Количество реализуемых центрами медицинской профилактики профилактических программ и участие в реализации международных проектов в целом по РФ в 2005-2009 гг.

Годы Всего Из них: Реализуемые международные проекты
федеральные региональные муниципальные
2005 1122 132 459 531 51
2006 853 134 351 368 52
2007 1050 205 417 428 40
2008 675 87 351 237 32
2009 677 145 340 212 41

Сравнительно большое число реализованных центрами медицинской профилактики программ и проектов на всех уровнях отмечается в четырех субъектах РФ. В Краснодарском крае в 2009 г. было проведено 4,8% от всех реализованных в стране федеральных программ и проектов, 3,5% – от всех региональных программ и 7,1% – от всех муниципальных проектов; в Саратовской области – соответственно 4,8, 5,0 и 4,7%; в Челябинской области – 4,8, 6,8 и 15,6%; в Республике Башкортостан – 1,4, 4,7 и 9,4%. Ни в одном из этих субъектов РФ темп снижения предотвратимой смертности мужчин и женщин от причин первой группы не превысил среднероссийские значения (рис. 3). Наибольшее число реализованных федеральных программ и проектов в 2009 г. отмечалось в Калмыкии (13,8%), Тверской (7,6%) и Белгородской областях (4,1%), Республике Марий Эл (5,5%); региональных программ – в Чувашии (4,4%); муниципальных программ – в Московской области и Татарстане (по 7,1%). Темпы снижения предотвратимой смертности в этих субъектах также оказались близки к среднероссийским значениям.

Рис. 3
Рис. 3. Предотвратимая смертность мужчин и женщин от причин первой группы в субъектах РФ, где реализовано наибольшее число проектов на федеральном, региональном и муниципальном уровнях

Показатель заболеваемости по обращаемости не может служить индикатором мер первичной профилактики, поскольку при увеличении доступности для населения медицинской помощи заболеваемость растет. Прослеживается зависимость числа реализованных профилактических программ и проектов от числа имеющегося автотранспорта и, в меньшей степени, – от оснащенности центров медицинской профилактики вычислительной техникой. При этом показатели эффективности реализованных на территориях программ в отчетной информации отсутствуют.

В плане обучения кадров попытка реструктуризации 2007 г. лишь несколько затормозила спад числа проводимых занятий и числа обученных (рис. 4). Снижение числа обученных врачей произошло в меньшей степени, чем других специалистов. По сравнению с 2005 в 2009 г. было обучено врачей меньше на 25,9%, среднего медицинского персонала – на 36,8%, немедицинских работников – на 38,7%. При этом в рамках отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых» была поставлена задача развития системы профессиональной подготовки кадров для работы в системе охраны и укрепления здоровья, формирования профессионального и социального статуса таких специалистов.

Рис. 4
Рис. 4
Рис. 4. Показатели работы, проведенной центрами медицинской профилактики, в Российской Федерации в 2005-2009 гг.

Увеличение числа организационно-методических и методических отделов привело почти к двукратному увеличению числа подготовленных методических материалов для медицинских работников (рис. 4). Что касается организации массовых информационных мероприятий, то в 2007 г. в центров медицинской профилактики наблюдался подъем такой активности (рис. 4). По сравнению с 2006 г. увеличилось число организованных пресс-конференций и круглых столов, тематических вечеров и выставок, конкурсов и викторин, что, по-видимому, было связано с увеличением числа организационно-методических кабинетов и числа специалистов с высшим немедицинским образованием. Наибольшая доля массовых информационных мероприятий, организованных российскими центрами медицинской профилактики в 2009 г., отмечалась в Калмыкии (15,5%), Чувашии (10,6%), Краснодарском крае (10,4%), во Владимирской (4,2%), Кемеровской (4,8%) и Читинской (5,0%) областях. Работа со средствами массовой информации за анализируемый период оставалась относительно стабильной.

Приобретение профилактических программ и создание видеофильмов и видеоклипов напрямую зависят от объема финансирования, поэтому изменение их числа закономерно не согласуется со структурными изменениями центров медицинской профилактики. При этом коэффициент корреляции общего количества средств, фактически полученных на профилактическую работу с населением Российской Федерации, с числом созданных в центрах видеофильмов и видеоклипов в 2005-2009 гг. составляет 0,72, а с числом приобретенных центрами медицинской профилактики профилактических программ – 0,88.

Содержащиеся в форме № 170 показатели работы, проведенной центрами медицинской профилактики, не дают никакого представления о качестве этой работы, например, о ее влиянии на изменение поведения населения и отказ от вредных привычек. Отчетные статистические формы с интенсивными показателями были разработаны во времена централизованного управления, а их информационное содержание было ориентировано на иные принципы финансового обеспечения [14].

Издательская деятельность центров профилактики за рассматриваемый период не снизилась. Число наименований печатной продукции увеличилось с 2005 по 2009 г. в 2,9 раз, хотя тираж снизился с 11,6 до 9,8 млн; число наименований материалов для медицинских работников увеличилось с 3,0 до 4,4 тыс., при этом тираж упал с 0,9 до 0,3 млн. Однако действенность изданных пропагандистских материалов для населения не определена. Разработка пропагандистских материалов должна основываться на результатах анализа социологических исследований, число которых уменьшается с каждым годом (рис. 4). Число исследований по изучению информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний уменьшилось за пять лет на 76,6%, по изучению санитарной культуры населения – на 52,9%, по изучению распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний – на 41,6%, хотя после 2007 г. наметилась тенденция к некоторому росту числа последних.

Если в 2009 г. число исследований по изучению информированности населения об артериальной гипертонии и курении как факторах риска неинфекционных заболеваний увеличилось, то число исследований по изучению информированности населения о низкой физической активности как фактора риска уменьшилось (таб. 4). Последний фактор риска не перечислен в числе задач, поставленных в рамках программы «Здоровая Россия», стартовавшей в 2009 г. [2].

Такая ситуация с социологическими исследованиями противоречит потребностям общества, поскольку в ряде научных исследований показаны чрезвычайно низкий уровень санитарной культуры и слабая информированность российского населения о факторах риска неинфекционных заболеваний в сочетании с высокой распространенностью поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний. Задача проведения и анализа мониторирования неинфекционных заболеваний и их факторов риска центрами медицинской профилактики в большинстве регионов практически не решается. Снижение финансирования центров медицинской профилактики не позволяет привлекать научные учреждения для проведения социологических исследований и анализа полученных результатов, что не способствует улучшению качества пропаганды медико-гигиенических знаний и медицинской грамотности населения. При этом международный опыт доказывает высокую эффективность реализации программ по снижению распространенности факторов риска, направленных на целевые группы населения: смертность от многих причин стала снижаться быстрее после введения национальных программ профилактики гипертонии [27], программ по выявлению опухолей женских половых органов, программ по борьбе с курением [19, 20, 24].

Таблица 4

Число исследований по изучению информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний в целом по РФ в 2005-2009 г.

 

Годы Факторы риска неинфекционных заболеваний (число исследований)
артериальная гипертония курение низкая физическая активность нерацио-нальное питание гиперхо-лестерин-емия ожирение
2005 41 814 29 433 43 077 53 832 14 562 24 669
2006 23 319 21 869 27 911 32 640 6 411 13 966
2007 23 045 22 705 26 760 30 786 6 473 13 437
2008 6 375 12 192 8 031 9 169 1 402 2 635
2009 12 212 24 994 2 281 8 046 1 303 2 308

Если структурные изменения 2007 г. привели к увеличению числа проведенных консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний, то на динамике оказанных оздоровительных услуг они не отразились (рис. 5). С 2005 по 2009 г. число оказанных населению оздоровительных услуг уменьшилось в четыре с лишним раза, число проведенных консультаций – в 1,9 раз. Доля платных услуг в течение анализируемого периода неуклонно увеличивалась, составив в 2005 г. 4,9%, в 2009 г. – 10,9%. Возможно, это свидетельствует о росте востребованности населением услуг центров медицинской профилактики.

Рис. 5
Рис. 5. Число консультативно-оздоровительных услуг, оказанных в центрах медицинской профилактики, число услуг в пересчете на одного человека и количество лиц, обратившихся в центры профилактики (млн человек) в 2005-2009 гг.

Наблюдается выраженная тенденция к снижению численности пациентов центров медицинской профилактики. При этом число лиц, обратившихся в центры медицинской профилактики в 2007 г., значительно больше, чем в 2006 г. Если посчитать число консультативно-оздоровительных услуг, приходящихся на одного обратившегося в центр медицинской профилактики, то в 2007 г. этот показатель окажется наименьшим. Дальнейший рост показателя связан исключительно с резким снижением числа обращающихся в центры российских жителей. Такая ситуация с высокой степенью вероятности свидетельствует об исходной перегруженности центров медицинской профилактики функциональными обязанностями, вытекающим отсюда распылении сил и средств и отсутствии реальной эффективности работы.

Консультативно-оздоровительная деятельность центров медицинской профилактики в различных субъектах РФ существенно отличается. Число оказанных консультативно-оздоровительных услуг в пересчете на одного обратившегося в центр в 2009 г. варьирует от 0,17 в Рязанской до 48,8 в Амурской области. К числу субъектов с наименьшим значением показателя «Число услуг на человека» относятся также Приморский (0,19) и Хабаровский (0,30) края, Томская область (0,35), Республики Алтай (0,34) и Дагестан (0,53). К числу субъектов с наибольшим значением этого показателя относятся Курская область (27,2), Удмуртия (19,5), Вологодская область (10,8) и Республика Карелия (10,5).

Доля платных услуг в некоторых субъектах РФ превышает 100% от всех оказанных консультативно-оздоровительных услуг. К таким регионам относятся Волгоградская (133,0%) и Кемеровская (598,8%) области. По-видимому, этот факт объясняется ошибками при заполнении полей в отчетных документах. Доказательством ошибочного заполнения информации о платных услугах служит тот факт, что в той же форме № 170 в таблице 7000 для Волгоградской области количество средств, полученных на профилактическую работу от оказания платных услуг, составляет 0. Для Кемеровской области эта сумма составляет 22,6 млн руб. (при плановом поступлении 0 руб.), тогда как общий объем фактического финансирования из всех источников представлен цифрой 283,2 тыс. рублей. В Псковской области количество средств, полученных за профилактическую работу от оказания платных услуг, составляет 95,3 тыс. руб., и эта сумма представляет 92,2% от 8136 оказанных консультативно-оздоровительных услуг, что вряд ли соответствует действительности. Среди тех субъектов РФ, которые, видимо, дали реальные данные о количестве платных услуг, наибольшая их доля в 2009 г. отмечалась в Московской (31,5%), Новгородской (22,2%), Сахалинской (46,5%), Свердловской (29,6%) областях, Бурятии (53,6%), Мордовии (4,6%), Тыве (21,4%) и Удмуртии (51,1%). Чрезвычайно широкий диапазон показателей «Число услуг на человека» и «Доля платных услуг» в субъектах РФ свидетельствует о том, что цели и задачи деятельности центров медицинской профилактики трактуются в широких пределах.

Проведенный анализ данных статистической отчетности позволил сделать заключение, что эти отчетные данные не были востребованы. Явные несоответствия данных в разных таблицах отчетных форм свидетельствуют об отсутствии верификации получаемой информации в ходе анализа. Регулярно выделяемые деньги на функционирование развитой структуры с четко прописанными функциями тратились на деятельность, эффективность и результативность которой не оценивалась. При этом показатели, заложенные в отчетной форме № 170, не позволяют оценить результативность профилактической работы. Без критического анализа результатов работы невозможно повышение ее качества. Отсутствие действенных индикаторов профилактической деятельности послужило одной из причин того, что предпринятые в 2007 г. административные меры по усилению профилактической составляющей медицинской деятельности не привели к ожидаемым результатам. Второй причиной явилось отсутствие специально подготовленных для профилактической работы специалистов. Третьей причиной послужило разнообразие направлений деятельности и обилие задач, которые должны решаться сотрудниками центров медицинской профилактики. Проблема координации деятельности мультидисциплинарных команд требует специального решения на уровне органов управления здравоохранением, что не делалось в большинстве субъектов РФ.

В текущих условиях хозяйствования существует необходимость ориентации здравоохранения на конечный результат. С точки зрения теории управления никакая деятельность не может в полной мере быть целенаправленной без обратной связи, существенным элементом которой является конечный результат [16]. Поэтому оценка эффективности мер профилактики заболеваний является актуальной проблемой общественного здравоохранения.

С позиции системного подхода конечный результат, являясь целевой функцией системы, выступает в качестве системообразующего фактора. Поскольку одним из конечных итогов деятельности центров профилактики является снижение распространенности среди населения факторов риска «болезней поведения» [1], объектом изучения должны быть эти показатели наряду с показателями здоровья населения (например, доля здорового населения, показатели адаптационных способностей организма и т. п.). С точки зрения производительности в различных областях здравоохранения важна информация о различии состояния здоровья по сравнению с идеальным здоровьем, для чего в международной практике используются методы измерения состояния здоровья, например, опросник SF-36 [28]. Многоцелевой опросник SF-36, содержащий 36 вопросов по разным разделам (физическая активность; социальная активность; боль; эмоциональное благополучие; жизненные ограничения, обусловленные физическими или эмоциональными проблемами), является «золотым стандартом» в оценке качества жизни и позволяет респондентам провести субъективную оценку своего физического и психического благополучия [6]. Показатели качества жизни разных групп населения гораздо более информативны с точки зрения качества профилактической работы, чем объемные данные о числе проведенных мероприятий, Другими словами, в отчетных формах центров медицинской профилактики наряду с числом исследований по изучению информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний должны появиться показатели распространения факторов риска, состоянии здоровья «здорового» населения и качества его жизни.

Основным направлением мероприятий программы по формированию здорового образа жизни «Здоровая Россия» является создание мотивации к личной ответственности за своё здоровье [2]. Однако для решения поставленных задач центры медицинской профилактики не реорганизовались, им не добавили дополнительные функции и не скорректировали старые. Вместо этого была создана параллельная структура. Выполнение мероприятий программы возложено на центры здоровья [13]. По числу открытых в 2009 г. центров здоровья лидируют Москва (43), Московская область (25), Санкт-Петербург (22), Свердловская (18) и Челябинская (14) области, Республика Татарстан (14), Краснодарский край (13), Нижегородская (13), Тюменская (13), Самарская (12) и Ростовская (12) области, а также Республика Башкортостан (12) [17], т. е. обе столицы и регионы, для которых отмечалась наиболее активная деятельность центров медицинской профилактики, что свидетельствует об участии сотрудников центров медицинской профилактики в инициализации открытия центров здоровья. Однако никаких положений о взаимодействии разных структур, ответственных за формирование здорового образа жизни российского населения, не разработано. Равным образом отсутствуют положения об организации межведомственного сотрудничества в области укрепления и охраны здоровья населения. Без объединения усилий центров здоровья и центров медицинской профилактики и совместной координации их деятельности дальнейшее существование центров медицинской профилактики становится проблематичным. С другой стороны, деятельность центров здоровья без поддержки результатами работы центров медицинской профилактики по обучению профилактике, реализации профилактических программ и проектов, проведению социологических исследований, оказанию консультативно-оздоровительных услуг и издательской деятельности не сможет привести к существенным сдвигам в мировоззрении российского населения в плане сохранения здоровья.

Условием реального усиления профилактической работы является возможность анализа результатов деятельности центров здоровья и центров медицинской профилактики на основе правильно выбранных индикаторов, Необходимы организация межведомственного сотрудничества по охране здоровья населения, привлечение научных учреждений для обоснования актуальных профилактических программ, мониторинг усилий по сохранению здоровья разными возрастными и профессиональными группами населения. Правильный выбор индикаторов профилактической деятельности неизбежно предусматривает изменение отчетных форм центров медицинской профилактики и развитие новых форм сбора данных для центров здоровья.

Список литературы

  1. Амлаев К.Р., Францева В.О., Шалина Е.П., Хорошилова Е.Ю. Методическое руководство по медицинской профилактике /Сайт МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» г. Ставрополя. 2007. URL: http://www.zor-da.ru/muz/metodichsekie-materialy/new-metodicheskoe-rukovodstvo-po-meditsinskoj-profilaktike/ (Дата обращения: 25.12.2010).
  2. Голикова Т.А. Состояние и совершенствование наркологической службы РФ. / Тезисы конференции "Наркология-2010". 5 октября 2010. /Сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/prevention/21 (Дата обращения: 25.12.2010).
  3. Гончарова О.В. Учреждения, деятельность которых направлена на формирование ЗОЖ. /Сайт ЦНИИОИЗ. URL: http://www.mednet.ru/ru/zdorovyj-obraz-zhizni/uchrezhdeniya-deyatelnost-kotoryx-napravlena-na-formirovanie-zozh/kabinety-zdorovogo-rebenka.html (Дата обращения: 25.12.2010).
  4. Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики. СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. 176 с.
  5. Денежные доходы населения. /Сайт Федеральной службы госстатистики. URL: http://bi.gks.ru:8080/DDB/showcharts.jsp?report=UR001_1p&project=BIPortal_cen_3.bip (Дата обращения: 25.12.2010).
  6. Забиров К.И., Максимов В.А., Марчук Н.В. Качество жизни больных баланопоститом //Врач. 2008. № 5. С. 25-29.
  7. Кузнецов П.П. Медицинский информационно-аналитический центр как инструмент стратегического менеджмента в здравоохранении. М.: Изд-во РАМН, 2003. 124 с.
  8. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. Под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Иванова. М.: ЦНИИОИЗ, 2006. 308 с.
  9. Приказ МЗМП РФ № 364 от 22 декабря 1995 г. «О мерах по развитию медицинской профилактики в Российской Федерации».
  10. Приложение № 3 к приказу МЗ РФ № 295 от 6 октября 1997 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения Российской Федерации».
  11. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 113 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации».
  12. Приказ МЗ РФ от 23.09.2003 № 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации»
  13. Приказ Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».
  14. Соломонов А.Д. Научные основы мониторинга здоровья населения на региональном уровне (на примере Ставропольского края): Дис. … д-ра. мед. наук. Ставрополь, 1998. 301 с.
  15. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения //Экономика здравоохранения. 2002. № 1. С. 5-10.
  16. Тейлор Ф.У. Принципы научного менеджмента. Пер. с англ. М.: "Журнал "Контроллинг", 1991. 81 c.
  17. Центры здоровья. /Сайт Здоровая Россия. URL: http://www.takzdorovo.ru/db/healthcenter/index/ (Дата обращения: 25.12.2010).
  18. Barbarodo P., Lucrezi D., Prospero E., Annino I. Improvement of knowledge, attitude, and behavior about oral health in a population of alcohol addicted persons // Alcohol Alcoholism. 2008. Vol.43. P. 347-350.
  19. Delvaux M., Etienne A.M., Bartsch P., Louis R. Stop smoking help: a need //Rev Med Liege. 2005. Vol. 60 (11). P. 863-866.
  20. Field M.J., Gold G.M., eds. Summarizing Population Health: Directions for the Development and Application of Population Metrics. Institute of Medicine, Washington, D.C: National Academy Press, 1998. 112 p.
  21. Holland W.W. European Community Atlas of Avoidable Death’. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No 6. Oxford Medical Publications, 1991. 124 p.
  22. Korda R.J., Butler .J.R. Effect of healthcare on mortality: trends in avoidable mortality in Australia and comparisons with Western Europe //Public Health. 2006. Vol. 120 (2). P. 95-105.
  23. Lagasse R., Humblet P.C., Lenaerts A., Godin I., Moens G.F.G. Health and social inequities in Belgium //Soc Sci Med. 1990. Vol. 31. P. 237-248.
  24. Mackenbach J.P., Bouvier-Colle M.H., Jougla E. Avoidable mortality and health services: a review of aggregate data studies //J Epidemiol Community Health. 1990. Vol. 44. P. 106-111.
  25. Marshall S.W., Kawachi I., Pearce N., Borman B. Social class differences in mortality from diseases amenable to medical intervention in New Zealand //Int L Epidemiol. 1993. Vol. 22. P. 255-261.
  26. Rutstein D.D., Berenberger W., Chalmers T.C., Child G.C., Fischmen A.P., Perrin E.B. Measuring the quality of medical care / N Engl J Med. 1976. Vol. 294. P. 582-588.
  27. Tunstall-Pedoe H., Vanuzzo D., Hobbs M. Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA Project populations //Lancet. 2000. Vol. 355. P. 688-700.
  28. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). 1. Conceptual framework and item selection //Medical Care. 1992. Vol. 30. P. 473–483.
  29. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries--an important issue for public health. //Int J Epidemiol. 2001. Vol. 30 (5). P. 973-975.
  30. Westerling R. Decreasing gender differences in "avoidable" mortality in Sweden //Scand J Public Health. 2003. Vol. 31 (5). P. 342-349.

References

  1. Amlaev KR, Frantseva VO, Shalina EP, Khoroshilova EYu. Metodicheskoe rukovodstvo po meditsinskoy profilaktike [Guidelines for medical prevention. On the site of municipal center for medical prevention in the town of Stavropol]. [Internet]. 2007 [cited 2010 Sep 14]. Available from: http://www.zor-da.ru/muz/metodichsekie-materialy/new-metodicheskoe-rukovodstvo-po-meditsinskoj-profilaktike
  2. Golikova TA. Sostoyanie i sovershenstvovanie narkologicheskoy sluzhby RF. Tezisy konferentsii "Narkologiya-2010", Moskva, 5 oktyabrya 2010. [The current condition and future improvement of narcology service in RF. In: Proceedings of Conference on Narkologiya-2010] Moscow 2010 Oct 5 [cited 2010 Dec 25]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/health/prevention/21
  3. Goncharova OV. Uchrezhdeniya, deyatelnost kotorykh napravlena na formirovanie ZOZh [Establishments for developing healthy mode of life] [Internet] [cited 2010 Dec 25]. Available from: http://www.mednet.ru/ru/zdorovyj-obraz-zhizni/uchrezhdeniya-deyatelnost-kotoryx-napravlena-na-formirovanie-zozh/kabinety-zdorovogo-rebenka.html
  4. Danilov EO. Pravovye osnovy stomatologicheskoy praktiki. [Juridical foundations of stomatology practice] Sankt-Petersburg: Sankt-Petersburg institut of stomatology; 2002. 176 p.
  5. Denezhnye dokhody naseleniya [Pecuniary incomes of population] [Internet] [cited 2010 Dec 25]. Available from: http://bi.gks.ru:8080/DDB/showcharts.jsp?report=UR001_1p&project=BIPortal_cen_3.bip.
  6. Zabirov KI, Maksimov VA, Marchuk NV. Kachestvo zhizni bolnykh balanopostitom [QOL in patients affected by balanopostitis]. Vrach 2008;(5):25-29.
  7. Kuznetsov PP. Meditsinskiy informatsionno-analiticheskiy tsentr kak instrument strategicheskogo menedzhmenta v zdravookhranenii [Center of medical information and analysis as means for strategic management in public health]. Moscow: RAMN; 2003. 124 p.
  8. Predotvratimaya smertnost v Rossii i puti eye snizheniya. Pod red. Mikhaylovoy YuV i Ivanovoy AE. [Mikhaylova YuV, Ivanova AE, editors. Avoidable mortality in Russia: ways to reduce mortality here]. Moscow: TsNIIOIZ; 2006. 308 p.
  9. Prikaz MZMP RF № 364 ot 22 dekabrya 1995 g. «O merakh po razvitiyu meditsinskoy profilaktiki v Rossiyskoy Federatsii» [Order No. 364 of Russian Federal Ministry of Public Health from Dec.22, 1995. On measures for developing medical prevention in Russian Federation].
  10. Prilozhenie № 3 k prikazu MZ RF № 295 ot 6 oktyabrya 1997 g. «O sovershenstvovanii deyatelnosti organov i uchrezhdeniy zdravookhraneniya v oblasti gigienicheskogo obucheniya i vospitaniya naseleniya Rossiyskoy Federatsii» [Order No.295 of Russian Federal Ministry of Public Health from Oct.6, 1997. Appendix No.3. On improving activity of boards and establishments of public health for hygienic education and instruction of the population of Russian Federation
  11. Prikaz MZ RF ot 21.03.2003 № 113 «O sovershenstvovanii ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossiyskoy Federatsii» [Order No. 113 of Russian Federal Ministry of Public Health from Mar.21, 2003. On improving out-patient care of population of Russian Federation].
  12. Prikaz MZ RF ot 23.09.2003 № 455 «O sovershenstvovanii deyatelnosti organov i uchrezhdeniy zdravookhraneniya po profilaktike zabolevaniy v Rossiyskoy Federatsii» [Order No. 455 of Russian Federal Ministry of Public Health from Sept.23, 2003. On improving activity of boards and establishments of public health for diseases prevention in Russian Federation].
  13. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 19 avgusta 2009 g. № 597н «Ob organizatsii deyatelnosti tsentrov zdorovya po formirovaniyu zdorovogo obraza zhizni u grazhdan Rossiyskoy Federatsii, vklyuchaya sokrashchenie potrebleniya alkogolya i tabaka» [Order No. 597н of Russian Federal Ministry of Public Health and Social Development from Aug.19, 2009. How to commit Health Centers for developing healthy mode of life in citizens of Russian Federation]].
  14. Solomonov AD. Nauchnye osnovy monitoringa zdorovya naseleniya na regionalnom urovne (na primere Stavropolskogo kraya) [Regional level monitoring of state of health of population as it is in Stavropol Land: Scientific foundations] [PhD Dissertation]. Stavropol; 1998. 301 p.
  15. Starodubov VI, Soboleva NP. Strategiya profilaktiki zabolevaniy v usloviyakh reformirovaniya zdravookhraneniya [Strategy for disease prevention in reformed public health]. Ekonomika zdravookhraneniya 2002;(1):5-10.
  16. Teylor FU. Printsipy nauchnogo menedzhmenta. Per. s angl. [Principles of scientific management (translated from English)]. Moscow: "Zhurnal "Kontrolling"; 1991. 81 p.
  17. Tsentry zdorovya [Health Centers] [Internet] [cited 2010 Dec 25]. Available from: http://www.takzdorovo.ru/db/healthcenter/index/
  18. Barbarodo P, Lucrezi D, Prospero E, Annino I. Improvement of knowledge, attitude, and behavior about oral health in a population of alcohol addicted persons. Alcohol and Alcoholism 2008;43:347-350.
  19. Delvaux M, Etienne A.M, Bartsch P, Louis R. Stop smoking help: a need. Rev Med Liege 2005;60(11):863-866.
  20. Field MJ, Gold GM, eds. Summarizing Population Health: Directions for the Development and Application of Population Metrics. Institute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press; 1998. 112 p.
  21. Holland WW. European Community "Atlas of Avoidable Death". Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No 6. Oxford Medical Publications; 1991. 124 p.
  22. Korda RJ, Butler JR. Effect of healthcare on mortality: trends in avoidable mortality in Australia and comparisons with Western Europe. Public Health 2006;120(2):95-105.
  23. Lagasse R, Humblet PC, Lenaerts A, Godin I, Moens GFG. Health and social inequities in Belgium. Soc Sci Med. 1990;31:237-248.
  24. Mackenbach JP, Bouvier-Colle MH, Jougla E. Avoidable mortality and health services: a review of aggregate data studies. J Epidemiol Community Health 1990;44:106-111.
  25. Marshall SW, Kawachi I, Pearce N, Borman B. Social class differences in mortality from diseases amenable to medical intervention in New Zealand. Int L Epidemiol. 1993;22:255-261.
  26. Rutstein DD, Berenberger W, Chalmers TC, Child GC, Fischmen AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care. N Engl J Med. 1976;294:582-588.
  27. Tunstall-Pedoe H, Vanuzzo D, Hobbs M. Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;355:688-700.
  28. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). 1. Conceptual framework and item selection. Medical Care 1992;30:473–483.
  29. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries--an important issue for public health. Int J Epidemiol. 2001;30(5):973-975.
  30. Westerling R. Decreasing gender differences in "avoidable" mortality in Sweden. Scand J Public Health 2003;31(5):342-349.

Просмотров: 11722

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 10.05.2011 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search