Погорелова Э. И.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Медицинское свидетельство о смерти представляет собой важный медицинский документ, удостоверяющий факт смерти человека для государственной регистрации в органах записи актов гражданского состояния, и является основой статистики причин смерти.

В соответствии с Федеральным законом «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97г. № 143-ФЗ регистрация смерти человека производится на основании документа установленной формы «Медицинского свидетельства о смерти». Регистрация ребёнка, родившегося мёртвым, или родившегося живым, но умершим на первой неделе жизни, производится на основании документа «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти». Эти документы выдаются медицинской организацией или частнопрактикующим врачом.

Предыдущий пересмотр Медицинского свидетельства о смерти (учетная форма 106/у-98) и Медицинского свидетельства о перинатальной смерти (учетная форма 106/2у-98) был осуществлен в 1998 году. Эти формы (установленного образца), были утверждены приказом Минздрава России от 07.08.98г. № 241.

В международной практике свидетельства о смерти пересматриваются примерно через 10 лет. Целью пересмотра является адаптирование форм к изменившимся условиям с учетом достижений отечественного и зарубежного здравоохранения.

За последние 10 лет накоплен определенный опыт работы с действующими свидетельствами о смерти и перинатальной смерти.

Целью нашего исследования было разработать предложения по повышению достоверности и международной сопоставимости статистических данных о смертности.

Задачи исследования:

1. Изучить существующую систему сбора и обработки статистических данных о смертности и применение стандартов медицинских свидетельств о смерти.
2. Провести анализ заполнения и обработки медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти и на основе экспертной оценки определить достоверность получаемых статистических данных о смертности в изучаемых территориях.
3. Разработать предложения по совершенствованию учетной документации по смертности.
4. Разработать систему подготовки специалистов по методическим основам достижения достоверности причин смерти.
5. Разработать и внедрить методический пакет программ по использованию МКБ-10 (RUTENDON».
6. Разработать комплекс программ «Мониторинг смертности» с автоматизированным выбором и кодированием первоначальной причины смерти.

Материалы, методы и базы исследования.

Нами проведён анализ 120715 медицинских свидетельств о смерти и 1093 медицинских свидетельств о перинатальной смерти за разные годы с 2000 г. по 2006 г. в Тульской, Владимирской, Курганской, Тюменской областях, Ставропольском и Красноярском краях и Республике Бурятия.

В настоящем исследовании использовался сплошной и выборочный методы, экспертная оценка и пакет программ «Мониторинг рождаемости и смертности».

Использованные материалы, базы данных и методы позволили решить поставленные задачи.

В результате исследования установлено, что существующая в России система учета, обработки и представления информации о смертности в основном соответствует рекомендациям ВОЗ. В то же время в государственной статистики смертности существуют отступления от международных дефиниций

Проанализировано качество заполнения свидетельств и выявлены недостатки в самом свидетельстве, ошибки при заполнении, кодировании и выборе первоначальной причине смерти.

В медицинском свидетельстве о смерти выявлены дублирующие пункты (п.14, 15 и 18), что приводит к ошибкам и разночтениям при заполнении свидетельства при травмах и отравлениях. В пункте 8 корешка и пункте 18 «Причина смерти» свидетельства излишни подстрочники, т.е. они правильны только в случаях, когда информации достаточно на все три строки. Если имеется информация на одну или две строки, то нарушаются правила заполнения свидетельства, т.е. заполняется третья строка при незаполненных первой и второй.

Установлены, хотя и единичные, нарушения регистрации смерти. К примеру, в Тульской области эти нарушения составили 0,4%, в Ставропольском крае - 5,5%.

Экспертная оценка заполнения медицинского свидетельства о смерти показала, что в основном заполняются все пункты свидетельства. Вместе с тем пункт 12 «Образование» заполняется только в 36,1% случаев, пункт 13 «Где и кем работал» - в 50% случаев, а в остальных случаях сведения неизвестны. В то же время эти сведения очень важны, т.к. объясняют социальный статус умерших и широко используются при анализе смертности.

Ошибки установлены при заполнении пункта 18 «Причина смерти»: от 23,6 до 47,4% по разным территориям, при осуществлении выбора первоначальной причины смерти - от 5,9 до 15,4% и при кодировании: от 27,9 до 52,9%.

Таким образом, проблема заключается в том, что достоверность информации о смертности в целом по субъектам Российской Федерации составляет около 50%.

Эти ошибки искажают фактическую структуру причин общей смертности в исследуемых регионах и дают неправильное представление о медико-демографических процессах.

Серьёзные недостатки и искажения показателей причин смерти объясняются отсутствием единых методик подготовки специалистов по заполнению медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти.

Отсутствие Инструкции о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти значительно снижает его качество.

Решая задачи исследования, с 1999 г. по 2006 г. выполнены следующие работы:

• проведены 106 семинаров по использованию МКБ-10, правилам заполнения медицинского свидетельства о смерти и кодированию с охватом 6977 слушателей;
• разработан методический пакет программ по использованию МКБ-10 «RUTENDON» и внедрён на 87 объектах (30 в Субъектах РФ, 51 в ННГ, 6 в Странах Восточной Европы);
• разработан комплекс программ «Мониторинг рождаемости и смертности» с автоматизированным выбором и кодированием первоначальной причины смерти и внедрён в здравоохранение 19 субъектов РФ (Тульская, Владимирская, Брянская, Кировская, Свердловская, Курганская, Тюменская, Белгородская, Саратовская, Ярославская области, Красноярский и Ставропольский края, Республики Бурятия, Дагестан, Тыва, Удмуртия и Чувашия, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа). Внедрение в практику здравоохранения этого комплекса программ позволяет повысить достоверность причин смерти на 18%.

Считаем актуальным решение Минздравсоцразвития Российской Федерации о пересмотре медицинского свидетельства о смерти и перинатальной смерти с одновременной разработкой инструкций к новомым свидетельствам.

В то же время считаем, что представленные на обсуждение проекты новых свидетельств и инструкций требует доработки, т.к. они усложнил и не исправили недостатки действующих документов.

Предлагаем в проект нового медицинского свидетельства о смерти внести следующие изменения:

• убрать «прожив__лет, __месяцев, __дней», т.к. не следует усложнять учетный статистический документ, если записаны даты рождения и смерти;
• убрать записи сроков недоношенности, доношенности и переношенности, перенести эти объяснения в инструкцию;
• заменить запись срок доношенной беременности с (37- 42 недель) на (37-41 недель), т.к. в соответствии с МКБ-10 доношенная беременность считается от 37 полных недель до менее чем 42 полных недель (259-293 дня);
• заменить дату рождения матери на возраст матери (полных лет);
• исключить пункты 13 и 15, т.к. он дублирует пункт 19, который более информативный;
• убрать из п.19 «Причины смерти» подстрочные записи и перенести их в инструкцию, где подробно описать правила заполнения этого пункта;
• заменить в п.19 «Причины смерти» английские буквы в названии строк a), b), c), d) на русские буквы а), б), в), г);
• включить в п.19 «Причины смерти» дополнительную графу «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью», рекомендованный МКБ-10;
• сократить п.20 до прежних размеров, ограничив сведения о текущей беременности и беременности в течение года, предшествующего смерти, т.к. в России проводится мониторинг материнской смертности, где можно получить все сведения пункта 20.

Инструкция «О порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти, утвержденная приказом Минздрава СССР от 19.11.84 г. №1300, не переиздавалась, несмотря на то, что пересмотр медицинского свидетельства о смерти был в 1998г, учетная форма №106/у-98 утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 г. №241.

Разработка и повсеместное внедрение Инструкции о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти является актуальной, т.к. позволит сократить 10% ошибок и будет способствовать повышению достоверности причин смерти населения Российской Федерации.

Проект Инструкции подготовлена на основе Инструкции о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти, разработанной в ЦНИИОИЗ МЗ РФ в 1998г., и в целом соответствует требованиям МКБ-10.

Вместе с тем в целях повышения достоверности причин смерти и в соответствии с рекомендациями ВОЗ предлагаем внести в проект Инструкции принципиальные правки:

• разрешить среднему медперсоналу (фельдшеру, акушерке) выписывать медицинское свидетельство о смерти в случае отсутствия врача и заменить запись «не имеющих в штате медицинской организации должности врачебного персонала» на запись «не имеющих в медицинской организации врачебного персонала», т.к. возможен случай, когда в штате должность врача есть, но его нет физически, он в отпуске, в больнице и т.д.;
• перенести определения «недоношенный», «доношенный» и переношенный из свидетельства в инструкцию, исправив сроки доношенности на 37-41 неделю беременности;
• исправить запись «в том числе в результате несчастного случая, отравления и травмы» в случае связанном с беременностью на запись «за исключением несчастного случая, отравления и травмы, ВИЧ-инфекции и акушерского столбняка», т.к. смерть от этих причин в материнскую смертность не включаются;
• исправить коды в примерах 5, 7, 10 и 13

Во время исследования детально изучалось медицинские свидетельства о перинатальной смерти с целью определения правильности заполнения документа, кодирования и выбора основного заболевания (состояния) ребенка, приведшего к смерти, и основного заболевания матери, оказавшего неблагоприятное влияние на ребенка. Экспертная оценка проводилась отдельно живорождённых и мёртворождённых детей. Значительно больше ошибок выявлено при заполнении причин смерти и обработке данных мертворожденных детей.

Ошибки в пункте 18 «Причины смерти» у мёртворождённых сгруппировались в 5 групп (Тульская область и Ставропольский край соответственно):

• при заполнении медицинского свидетельства о перинатальной смерти» (18,9-40,5%),
• при выборе основного заболевания у ребёнка (10,8-20,3%),
• при выборе основного заболевания матери, оказавшего неблагоприятное влияние на ребёнка (62,2-60,8%),
• в выборе кода основного заболевания ребёнка (73-77%),
• в выборе кода основного заболевания матери (67,5-91,9%)

Таким образом, в результате исследования установлено, что существующая система сбора и обработки медицинских свидетельств о перинатальной смерти в Тульской области и Ставропольском крае не обеспечивает достоверность статистических показателей причин смерти.

Одним из важных факторов, влияющих на повышение достоверности статистики перинатальной смертности, является перестройка системы учета и приведение её в соответствие с международными правилами.

Предлагаемый Минздравомцразвития РФ проект медицинского свидетельства о перинатальной смерти обозначил переход на новый перинатальный период, а также в нём добавлены отдельные пункты по признакам жизни, рекомендованные ВОЗ и соответствующие МКБ-10.

Переход на новый перинатальный период несколько ухудшит наши показатели перинатальной смертности с учетом, что у нас их рождается до 2% плодов с массой тела от 500г до 999г, но зато обеспечит сопоставимость наших показателей с показателями развитых стран.

Одновременно предлагаем внести некоторые правки в проект медицинского свидетельства о перинатальной смерти:

• исключить запись «заполняется на мертворожденных и живорожденных, умерших в течение первых 0-6 суток (169 часов) после рождения» и перенести эту запись в инструкцию;
• исключить из всех пунктов свидетельства слова «плод», оставив в тех пунктах, которые касаются предыдущих беременностей, т.к. на плоды не заполняются медицинские свидетельства о перинатальной смерти;
• исключить в п.30 слова «врачом, удостоверившим смерть», на «основании осмотра трупа» и «данные вскрытия могут быть получены позднее», а в инструкции необходимо объяснить, что все случаи перинатальной смерти должны вскрываться, а если нужны дополнительные исследования, то выписывается предварительное свидетельство.

Считаем целесообразным, одновременно разработать новое медицинское свидетельство о перинатальной смерти и инструкцию «О порядке заполнения и представления в органы записи актов гражданского состояния медицинского свидетельства о перинатальной смерти и регистрации случаев смерти детей в перинатальном периоде»

Новизной предлагаемого проекта является переход на новый перинатальный период с 22 полных недель внутриутробной жизни плода до 7 полных дней после рождения, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Переход на новый перинатальный период повлечет за собой переход на новое определение понятия ребёнка и плода. А это значит, что ранее считавшиеся плоды с массой тела от 500 до 999г будут считаться детьми и будут подлежать поголовной регистрации, как дети, в том числе умершие до 7 дня после рождения и мертворожденные.

В целях повышения достоверности статистики перинатальной смертности предлагаем включить в инструкцию следующие определения понятий «ребёнка» и «плода», если считать перинатальный период с 22 полных недель внутриутробной жизни плода до 7 полных дней после рождения.

Ребёнком является продукт зачатия человека после полного изгнания или извлечения из организма матери с массой тела при рождении с 500 г и более, при сроке беременности от 22 недель и более, длиной тела 25 см и более от верхушки темени до пяток, независимо от одноплодных или многоплодных родов.

Плодом является продукт зачатия человека после полного изгнания или извлечения из организма матери с массой тела при рождении 499 г и менее, при сроке беременности менее 22 недель, длиной тела менее 25 см от верхушки темени до пяток, независимо от одноплодных или многоплодных родов.

Ведущим критерием в определении «ребёнка» или «плода» является масса тела, но если масса тела при рождении неизвестна, следует использовать соответствующие критерии определения срока беременности или ориентироваться на длину тела от верхушки темени до пяток.

Предлагаем внести изменения в проект инструкции:

• дополнить словами « медицинское свидетельство о перинатальной смерти (ф.106/2у-98) заполняется на детей, мертворождённых и живорождённых, умерших в течение 0-6 суток (169 часов) после рождения»;
• исключить в инструкции слова «плод», за исключением случаев, касающихся предыдущих беременностей;
• добавить следующий установленный порядок оформления документов:
• на «плод» не выписываются медицинское свидетельство о рождении и перинатальной смерти, т.к. «плоды» не подлежат регистрации;
• на «ребёнка», родившегося мертвым, выписывается медицинское свидетельство о перинатальной смерти и не выписывается медицинское свидетельство о рождении;
• на «ребёнка», родившегося живым и умершим на первой неделе жизни, одновременно выписываются медицинское свидетельство о рождении и медицинское свидетельство о перинатальной смерти;
• исправить коды Врожденных аномалий на Q00-Q99;
• уточнить текст и исправить коды в примерах 4 и 5.

Таким образом, совершенствование учетной документации статистики смертности является одним из факторов, способным повысить достоверность на 10%, а переход на перинатальный период, рекомендованный ВОЗ, позволит проводить международное сравнение демографических показателей. После перехода на новый перинатальный период важно определиться с понятиями «ребёнок» и «плод».

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*