Сибурина Т.А., Мишина О.С.
ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва

Launched strategies for development of public health: a worldwide review
Siburina T.A., Mishina O.S.
Federal Public Health Institute, Moscow

Резюме. Основная цель настоящего обзора состоит в представлении накопленного международного опыта по выбору направлений стратегического развития национальных систем здравоохранения. Рассмотрены отдельные стратегии реформирования здравоохранения, реализуемые в настоящее время в мире. Несмотря на единство основных задач, стоящих перед органами управления здравоохранением в разных странах и направленных на сдерживание расходов на медицинские услуги и поиск новых подходов к улучшению здоровья населения, выбор конкретных стратегий в значительной степени обусловлен национальными условиями, среди которых доминируют ситуация со здоровьем населения, финансовые возможности государства и активность общества, степень развития рыночных отношений. Стратегии, реализуемые сегодня в мире, можно разделить на две группы: стратегии государственного уровня, направленные на сохранения здоровья в целом и стратегии, обусловленные модернизацией самой системы здравоохранения (внутриотраслевые) и связанные с изменением механизмов финансирования, управления и подходов к лечению пациентов. При этом все эти стратегии преследуют цель повышения эффективности системы здравоохранения как средства улучшение состояния здоровья населения. Среди стратегий общегосударственного уровня особое место занимает стратегия учета интересов здоровья населения в деятельности всех секторов экономики и социальной сферы, направленная на усиление их взаимодействия с государством в целях реализации ключевой социальной задачи государства – охраны здоровья. Среди стратегий развития здравоохранения внутриведомственного плана наиболее перспективной, стоящей вне конкуренции с другими подходами по-прежнему остается укрепление первичной медицинской помощи как на основе развития семейной практики, так и формирования лечебно-диагностических центров. Все более широкое распространение в мире получает стратегия увеличения доли частного сектора в оказании стационарной помощи, который становится достойным конкурентом государственным больницам. В области организации лечебно-диагностического процесса разрабатывается и внедряется «программа ведения болезней», предусматривающая оказание медицинской помощи в учреждениях разного уровня, в наибольшей степени соответствующих состоянию больного и интересам здравоохранения. Стратегия ВОЗ, провозгласившая «развитие помощи, ориентированной на человека», отличается сочетанием комплексного подхода к оказанию помощи и ее индивидуальной направленности, что обеспечивается необходимым набором лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, предоставляемых врачом первичного звена, или специально организуемых в других учреждениях. Функционирование здравоохранения в условиях рынка медицинских и страховых услуг способствовало введению «регулируемой конкуренции», с помощью которой органы управления здравоохранением осуществляют внедрение в деятельность учреждений здравоохранения нормативных и регламентирующих инструментов (стандартов, систем управления качеством и пр.). Другим ведущим направлением в области управления здравоохранением стало создание различных форм интеграционного взаимодействия. Так, объединение учреждений здравоохранения в экономически выгодные сети позволяет более полно удовлетворять потребности обслуживаемого населения и снижать негативные последствия нарастающей конкуренции. Интеграция медицинских сетей со страховщиками, опыт организации которой широко распространен в США, призвана гарантировать устойчивость в их финансировании. Заслуживает внимания и кластерная модель взаимодействия государства, учреждений здравоохранения, образования, науки и бизнеса в целях обеспечения инновационного развития отрасли, повышения экономической стабильности всех участников. Не теряют своей актуальности стратегии, направленные на рациональное использование трудового потенциала здравоохранения и повышение эффективности процесса управления на основе современных информационных технологий.

Ключевые слова: стратегия, здравоохранение.

The resume. The aim of this review was to elucidate current world experience in selecting ways of strategic development of national systems of public health. To this end, a few launched strategies are considered here. Main tasks of administers of public health that imply, on the one hand, curbing of expenses for medical services and, on the other, searching for new approaches to ameliorate health condition of the respective populations, are factually the same all over the world, as far as intentions are concerned. The choice of strategy is largely pre-determined by a country’s general conditions, mainly by situation with health of the population, by financial possibilities of the state, by extent of social activity, and by market economy maturity.

The already existing on the globe strategies could be divided into two categories: state level strategies aimed at people’s health preservation in general and administrator level strategies within the format of modernization of public health system, the latter ones being strongly associated with changing mechanisms of funding and of attitudes toward patients’ treatment. Both ones have in common the idea of enhancing efficiency of public health for ameliorating health condition of the population.

Among the state level strategies, the idea of incorporating the interests of people’s health into all visible sectors of economy and social life, being soaked with safeguarding nation’s health as the state’s key social goal, has a prominent position.

Among administrator level strategies, successive development of primary medical care through family practitioners, as well as through diagnosis&treatment centers is of top priority.

The strategy of enhancing the proportion of private sector in providing inpatient medical care is spreading more and more over the world, with private sector becoming a decent competitor to state/municipal hospitals.

In the organization of diagnosis&treatment process, a referral scheme is being actively developed and introduced, and that envisages a choice for a patient between medical centers of different levels - to fit most accurately her/his health condition, and that usually induces an optimization of public health services.

The WHO strategy proclaiming the development of medical care dedicated to a human is distinguished by combination of comprehensive approach with individual-targetted quality of it. This strategy is pursued by primary general practitioners alternating with specialized centers, thus ensuring the whole set of medical services for therapy, rehabilitation, and disease prevention.

Functioning of public health under market conditions for medical services associated with medical insurance, favored introduction of the system of “regulated competition”. To this end, regulatory and control organs of public health try to engage all public health establishments through various regulatory, instructive or mandatory instruments of control: standards, quality control systems, and so on.

Another trend in state guidance of public health was development of various integrative interactions. For example, lining up of medical establishments in profit-bearing nets enables more complete satisfaction of needs of registered population and damping the negative consequences of enhancing competition.

Integration of medical nets and insurance facilities widely spread in USA is dedicated to the idea of guaranteeing stable funding of public health.

The cluster model of interaction of the state, establishments of public health, educational institutions, research centers, and business community is of interest as concerns the tasks of promoting innovative development of public health and enhancing economically stable position of all the participants of such integration.

The strategies for rational employment of labor resources of public health are still an urgent issue, as well as the ones for enhanced efficiency of controlling the public health on the basis of modern information technologies.

Key words: strategy, public health.

С середины ХХ века развитие здравоохранения в мире происходило под знаком интенсивной реорганизации. Несмотря на существенные различия в ресурсной обеспеченности национальных систем здравоохранения, их организации, эффективности функционирования, причины, приведшие к необходимости перемен, были обусловлены, прежде всего, нехваткой финансирования. В здравоохранении богатейших странах постоянного пересмотра стратегий требовали такие объективные факторы, как технологическое развитие медицины, постарение населения, организационные издержки и т.д. Низкий уровень жизни населения, низкие показатели здоровья, повышенная смертность, угрозы распространения инфекционных заболеваний стали основной причиной для перемен в здравоохранении бедных стран. Политические трансформации в Восточной Европе, социально-экономические потрясения на территориях стран бывшего СССР, негативным образом отразившиеся на уровне здоровья населения, состоянии систем здравоохранения, обусловили необходимость экстренного проведения реформ. Последним фактором, сказавшимся на состоянии здравоохранения, стал глобальный финансово-экономический кризис (2007-2010 гг.), способствующий во многих странах сокращению социальных программ. Таким образом, различные по природе возникновения кризисы в общественно-политической жизни приводили к пересмотру основных направлений развития здравоохранения и поиску наиболее оптимальных стратегий.

Вместе с тем, характер организационных трансформаций систем здравоохранения определялся не только спецификой возникающих проблем, но также состоянием накопленных теоретических знаний в области проведения реформ и сложившейся общемировой практикой. Во главе процесса реформирования здравоохранения все это время стояли международные организации, претворяющие в жизнь разработанные ими стратегии, которые и обусловили направления развития здравоохранения в мире на длительный период и продолжают реализовываться по настоящее время.

В соответствии с директивными направлениями развитие здравоохранения от экстенсивного периода наращивания кадров, коек, свойственного первой половине ХХ века, последовательно осуществлялось в направлении введения дополнительных источников финансирования в виде систем социального страхования, привлечения средств потребителей медицинских услуг, государственной поддержки наименее обеспеченных социальных групп, повышения экономической эффективности здравоохранения на основе организационных изменений системы оказания медицинской помощи. Введение современных управленческих механизмов, развитие рыночных технологий, усиление регулирующих функций государства, прежде всего, направленных на борьбу с бедностью и преодоление неравенства в доступности медицинской помощи, а также преимущественное стимулирование мер по охране здоровья в области межсекторального сотрудничества, оздоровления образа жизни (в т. ч. в отношении вредных привычек), обеспечения целевого подхода к снижению распространения социально значимых заболеваний – все эти подходы составляли суть проводимых преобразований, начиная со второй половине ХХ века. На их основе в разные периоды времени формировались конкретные стратегии, которые реализовывались в разных странах с различным успехом. Ключевым требованием международных организаций при выборе национальных стратегий было получение максимальной отдачи от систем здравоохранения в отношении обеспечения здоровья населения при ограниченных ресурсах [9].

Основополагающим документом, определившим развитие здравоохранения на многие годы стала принятая мировым сообществом в мае 1998 г. политика достижения здоровья для всех в двадцать первом столетии, явившаяся продолжением развития концептуальных положений программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье для всех», одобренной в 1984 г. большинством государств мира и послужившей фундаментальной базой для построения национальных программ развития здравоохранения. Странам было предложено решать вопрос справедливого и эффективного распределения медицинских услуг. Было признано, что страны, использующие свои ресурсы наиболее эффективным образом, смогут лучше обеспечить справедливый доступ к медицинской помощи. Экономическая эффективность и справедливость признаны не противостоящими друг другу понятиями; напротив, экономическая эффективность становится необходимым условием обеспечения справедливости в здоровье. Основной целью политики «Здоровье – 21» [6] признано достижение полной реализации всеми людьми их потенциала здоровья на протяжении всего жизненного цикла.

Условия жизни в постиндустриальном мире, общественное неравенство, либерализация государственной политики, степень демократизации социальной жизни оказали влияние на выбор национальных моделей реформирования здравоохранения. Стратегии, реализуемые сегодня в мире, можно разделить на две группы: стратегии государственного уровня, направленные на сохранения здоровья в целом и стратегии, связанные с модернизацией самой системы здравоохранения (внутриотраслевые), включающие изменение механизмов финансирования, управления и подходов к лечению пациентов.

Стратегии государственного уровня

Среди стратегий общегосударственного уровня, направленных на сохранение здоровья населения, особое место занимает стратегия учета интересов здоровья в политике всех секторов экономики и социальной сферы, направленная на усиление взаимодействия между государственной политикой в области здравоохранения и политикой, проводимой другими секторами в целях сохранения и улучшения здоровья населения. При этом рассматривается воздействие на здоровье, например, сельского хозяйства, образования, охраны окружающей среды, государственной финансовой политики, жилищного строительства, транспорта и пр. [14]. Основным элементом данной стратегии является развитие всех сфер общественной жизни с учетом возможности их позитивного влияния на здоровье, что реализуется на основе межсекторальных механизмов и единстве целей в области охраны здоровья.

Наиболее яркое выражение механизм межсекторального подхода получил в разработанной ВОЗ стратегии профилактики алкоголизма. Конкретный опыт осуществления «антиалкогольной политики» в европейских странах строится на двух основных положениях: регулировании предложения алкоголя с помощью административных и экономических рычагов; и мерах, направленных на ограничение спроса и оказание соответствующей медико-санитарной помощи лицам с алкогольными проблемами [25]. Мероприятия в этой области включают:

• - регулирование и контроль за рекламой алкогольной продукции (в том числе и непрямой);
• - санитарное просвещение населения о вреде алкоголя для здоровья;
• -содействие умеренному и малому потреблению алкогольных напитков и потреблению слабоалкогольных напитков;
• - контроль за качеством алкогольной продукции;
• - проведение пропагандистских кампаний с привлечением СМИ на национальном и региональном уровне по сокращению употребления алкоголя, особенно среди беременных женщин и молодежи, а также специальные информационные антиалкогольные кампании в школах и армии;
• - широкое привлечение врачей общей практики к профилактической и лечебной антиалкогольной работе среди пьющего населения;
• - мониторинг и регулирование продажи алкогольных напитков в местах отдыха, особенно во время спортивных и культурных мероприятий, а также на автостоянках и автозаправках;
• - контроль за ценами на алкогольные напитки;
• - контроль за содержание чистого алкоголя в алкогольных напитках и содействие производству слабоалкогольных напитков;
• - контроль за водителями автомобилей, профилактика вождения в нетрезвом виде.

В Российской практике также есть попытки решения этой проблемы с привлечением специалистов из различных секторов государственной деятельности. В качестве примера, можно привести успешное обсуждение и выработку предложений по алкогольной политике, осуществленную мастерской стратегического планирования, работа которой инициирована Экспертным советом по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению. В результате целенаправленной работы удалось преодолеть серьезные разногласия в позициях заинтересованных сторон, имевшие место на протяжении 20 лет в отношении производства и продажи алкоголя, разработать согласованные подходы и конкретные шаги к решению алкогольной проблемы в России [1].

На национальном уровне большинство европейских стран уже на протяжении последних тридцати лет реализуют принцип обеспечения равной доступности здравоохранения независимо от возможностей и способностей людей оплачивать услуги. Так, возрастает доля населения, чьи медико-санитарные расходы оплачиваются за счет государственного финансирования. Системы преимущественного финансирования здравоохранения из бюджета действуют в Дании, Финляндии, Ирландии, Италии, Норвегии, Португалии, Испании, Швеции, Великобритании, на основе социального медицинского страхования – во Франции, Германии, Люксембурге, Нидерландах. Социальное страхование здоровья носит обязательный характер. Размер взносов при этом страховании не связан с учетом рисков, а сами взносы, как правило, отделены от других обязательных налогов. В разных странах обязательным медицинским страхованием охвачены или все население, или значительная его часть. Для лиц, не охваченных системой социального медицинского страхования, предусмотрены другие механизмы покрытия расходов на здравоохранение: параллельная система финансирования из бюджета или заключение договоров медицинского страхования [22].

В Западной Европе широко используется система соучастия потребителей в оплате медицинских услуг. Эта система используется для увеличения инвестиций, когда система финансирования здравоохранения не может покрыть все затраты за счет налогообложения или социального страхования, а также в целях ограничения чрезмерного использования медицинских услуг. При этом необходимо отметить, что частичное возмещение издержек за счет потребителей используется в отдельных случаях, т.к. может нарушить принцип справедливого доступа к медицинскому обслуживанию разных слоев населения. От прямых платежей освобождаются социально уязвимые группы населения (лица с низким доходом, безработные, пенсионеры), а также хронические больные (например, лица с сахарным диабетом и др.), беременные женщины.

Проблема территориальной несправедливости в доступе к медицинскому обслуживанию решается многими странами на протяжении почти полувекового периода, однако достичь положительных результатов и выровнять уровни медицинского обслуживания городского и сельского населения удалось только отдельным из них. ВОЗ подчеркивает, что каждой из стран необходимо провести оценку характера и масштабов различий в доступности медицинской помощи различных социальных групп населения, как с точки зрения географической составляющей, так и с учетом экономических и культурных аспектов [4].

Внутриотраслевые стратегии

Наиболее перспективной стратегией развития здравоохранения, стоящей вне конкуренции с другими подходами, по-прежнему, остается укрепление первичной медицинской помощи. Высокая социальная и экономическая эффективность применения этой стратегии доказана мировой практикой. В большинстве стран Европейского региона приоритетом развития системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) стал принцип общеврачебной/семейной практики. Оказание медицинской помощи семейными врачами получило в мире широкое распространение и охватило такие страны, как Канада, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Скандинавские государства, Греция, Испания, Португалия, Израиль, Индия, Сингапур. Высокий интерес к семейному принципу оказания первичной медицинской помощи отмечается в Китае и Японии [12]. На Кубе за счет внедрения общеврачебной практики на фоне затянувшегося социально-экономического кризиса была существенно снижена смертность населения [15].

Вместе с тем, дальнейшее развитие принципа общеврачебной практики в Западной Европе происходило в направлении формирования врачебных объединений (центров), что имело место в Дании, Нидерландах, отдельных регионах Соединенного Королевства, Финляндии и Швеции. В Германии были созданы крупные лечебно-профилактические учреждения, в которых объединены первичная помощь, диагностические службы и специализированные виды помощи. То есть вектор развития был направлен от общеврачебных практик к формированию поликлинических учреждений. На этом фоне ситуация, сложившаяся в отдельных странах Центральной и Восточной Европы, например, в Венгрии, Эстонии, которые, начиная с середины 1990-х годов, стремились перепрофилировать значительное число поликлинических специалистов в индивидуально работающих врачей общей практики, резко контрастировала с общими тенденциями. В ряде стран пошли по пути создания, так называемых, «дневных» клиник, в которых пациенты с общими симптомами проходят полное обследование за один день [13].

В отечественном здравоохранении, начиная с 90-х годов, так же стремились перенести акцент на первичную медицинскую помощь, однако, попытки увеличения количества общеврачебных практик не привели к масштабному внедрению данной технологии, а, несмотря на развитие дневных стационаров, коечный фонд уменьшался медленно, большая часть финансирования по - прежнему уходила на стационарную помощь.

Все более широкое распространение в мире получает стратегия институциональных преобразований систем здравоохранения на основе использования различных форм собственности. В зарубежных странах в последнее время четко просматривается тенденция увеличения доли частного сектора в оказании стационарной помощи, который достаточно активно конкурирует с государственными больницами, предоставляя качественные услуги и более комфортные условия пребывания. Использование различных форм собственности способствует внедрению рыночных стимулов, повышению качества и эффективности управления ими. Причем характер государственно - частного взаимодействия существенно различается. На сегодняшний день по видам права собственности на больницы и особенностям управления они подразделяются на больницы, находящиеся в собственности государства и управляемые им (Центральная и Восточная Европа); автономные больницы государственного сектора (Великобритания, Центральная и Восточная Европа); коммерческие предприятия, находящиеся в собственности государства (Казахстан); государственные некоммерческие больницы; больницы, находящиеся в собственности благотворительных групп (религиозных организаций, профсоюзов и др.); акционерные больницы (Грузия), частные коммерческие больницы (США, Франция, Португалия, Испания). Выделяется частное управление больницами, находящимися в государственной собственности (Португалия), государственное управление больницами, находящимися в частной собственности (Великобритания) [14, 21].

Сдерживающим фактором расширения приватизации стационарных учреждений становится ослабление социальной роли здравоохранения особенно в отношении наиболее уязвимых групп населения. Примеры такого негативного опыта имеются в Израиле, Чешской Республике, Венгрии, Нидерландах, США, Швеции и др. странах.

По-прежнему не теряет актуальности реализация стратегии структурной реорганизации системы медицинской помощи, предусматривающая реструктуризацию стационарной помощи, которая интенсивно проводилась в Италии, Израиле, Канаде, Дании, Испании, Великобритании, Финляндии, Швеции, США, Японии и др., и уже принесла существенные результаты. За период с 1996 года число больничных коек на душу населения по всему Европейскому региону заметно сократилось, что было обусловлено переходом от стационарных услуг к амбулаторным, интенсификацией использования коечного фонда, а также в ряде специальностей, например, психиатрии - переходом в от стационарного лечения значительной части больных к оказанию помощи на базе местных сообществ. Вместе с тем, успех реструктуризации в значительной степени определялся широким использованием технологических и клинических инноваций, способствующих интенсификации лечебно-диагностического процесса. Наряду со структурными преобразованиями сети учреждений, реструктуризация предусматривала расширение возможностей выбора для пациентов видов медицинского обслуживания и повышение их личного участия в профилактике и лечении.

До настоящего времени не потеряла актуальности стратегия повышения качества и экономической эффективности медицинских услуг, провозглашенная Люблянской хартией еще в 1996 г. [8] и получившая развитие в обеспечении безопасности медицинского обслуживания, повышении внимания к потребностям пациентов, повышении отзывчивости систем здравоохранения к нуждам больных. Последнее положение нашло отражение в новых подходах к лечению пациентов.

В связи с растущей распространенностью хронических заболеваний разрабатываются и внедряются стратегии по изменению подходов к лечению пациентов. Одна из популярных стратегий в организации предоставления услуг связана с разработкой и внедрением, так называемых, «программ ведения болезней», которые в настоящее время в той или иной форме используются в большинстве стран [23]. Ключевая задача этой стратегии заключается в содействии рациональному процессу лечения больных с хроническими состояниями в наиболее подходящих условиях как с клинической точки зрения, так и с позиции экономической эффективности. Для российского здравоохранения этот принцип обеспечения этапности в оказании медицинской помощи стал основополагающим еще со времен Н.И.Пирогова и составил основу формирования многоуровневой сети медицинских учреждений.

Другая стратегия «медицинской помощи, ориентированной на человека» (по терминологии ВОЗ), реализуется в Европейском регионе. Комплексный характер помощи обеспечивается всесторонним набором лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, либо непосредственно предоставляемых врачом первичного звена, либо специально организуемых в других учреждениях. На Докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2008 году были представлены отличительные черты «медицинской помощи, ориентированной на человека» в сравнении с традиционными моделями ее оказания (таб. 1).

Таблица 1

Характеристика различных моделей оказания медицинской помощи*

*Источник: Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь-сегодня актуальнее, чем когда-либо [5].

В этом плане также заслуживает внимания реализация «гуманитарной модели» здравоохранения [24]. Сущностными компонентами движения к гуманитарному здравоохранению стали: кризисное вмешательство, проведение краткосрочной терапии, использование креативных методов терапии групповой ориентации и др. Частным примером эффективного взаимодействия основных участников в процессе оказания медицинской помощи в интересах пациента, можно также считать стратегию, получившую название «терапевтического сообщества» (Англия), применяемую в психиатрической практике. Деятельность терапевтического сообщества основывается на принципах нравственного лечения. Основной задачей больницы становится предоставление опоры пациентам. В первую очередь, это относится к формированию благоприятной терапевтической среды в результате совместной работы пациентов, персонала, врачей- психиатров. Необходимыми компонентами терапевтического сообщества являются: а) понимание больным своей значимости в терапии заболевания; открытое, б) честное общение между всеми членами коллектива, персоналом и пациентами. Персонал, в свою очередь, непрерывно анализирует конфликты, переживания, эмоциональное восстановление больных. Пациент не рассматривается как воплощение беспомощности и болезни. Ключевым является сохранение человеческого достоинства больного. Роль персонала состоит в оказании помощи в сохранении пациентом независимости и самостоятельности. Такой подход к пациенту увеличивает возможность его ресоциализации [11]. В настоящее время терапевтическое сообщество рассматривается как способ управления учреждением в котором менеджмент используется в качестве терапевтического инструмента.

Стратегии в области управления здравоохранением

Суть этой группы используемых стратегий сводится, в конечном счете, к таким направлениям как: а) формирование рынка медицинских услуг и передача ему основных регулирующих функций с постепенным уходом государства из управления деятельностью учреждений здравоохранения; б) усиление регулирующих функций государства в условиях развития рыночных механизмов, что особенно важно с целью ограничения негативных влияний рынка на доступность медицинской помощи; в) формирование интегрированных структур, способствующих росту экономического эффекта. Подобные стратегии в основном применяются в странах, осуществляющих рыночно ориентированные реформы социальной сферы в целом, что имеет место и в современной России. В этих условиях чрезвычайно важным становится возрастание регулирующей роли государства как основного гаранта доступности и безопасности медицинской помощи. В то время как обеспечение качества остается ключевой задачей учреждений здравоохранения и индикатором их конкурентоспособности. Роль органов управления в отношении качества сводится к обеспечению условий для формирования и рационального использования соответствующего ресурсного потенциала (материально-технического, кадрового и пр.), а также к стимулированию внедрения систем управления качеством. Потребность в усилении государственного регулирования в области медицинского обслуживания населения послужила основой для реализации следующих конкретных стратегий, к которым относится введение «регулируемой конкуренции» как между медицинскими учреждениями, так и между страховщиками [18]. В этой стратегии широко используются конкурентные механизмы повышения эффективности за счет снижения затрат. В данном контексте весьма интересны такие стратегии, как создание конкурентных отношений между производителями услуг государственного сектора; установление глобальных бюджетов. В связи с этим подходом возникли серьезные опасения по поводу дублирования в конкурирующих учреждениях оборудования и дорогостоящих установок. С целью снижения негативных влияний рынка, например, органы управления здравоохранением Великобритании оставили за собой оценку потребностей населения в медицинских услугах, заключение соответствующих договоров, наблюдение за выполнением этих договоров и принятие других мер, направленных на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Стратегия регулирования также включает поощрение плательщиков или даже давление на них с целью осуществления избирательного подхода к заключению договоров с поставщиками медицинских услуг, согласными применять определенный набор обязательных правил и процедур (ранее контракты заключались со всеми через соответствующие институты). В большинстве стран Европы избирательная контрактация сталкивается со значительным противодействием со стороны медицинских работников, т.к. служит инструментом ограничения их интересов [4].

Стратегия «распределения ресурсов» предусматривает использование механизмов заключения договоров между страховщиками и медицинскими учреждениями, на основании которых осуществляется оплата услуг, предоставляемых специалистами и учреждениями, реализуются механизмы закупки фармацевтических препаратов и происходит распределение капитала, инвестируемого в здравоохранение. В рамках этой стратегии покупатели медицинских услуг не только обеспечивают распределение ресурсов, но и осуществляют контроль за их использованием и результативностью деятельности учреждений. Таким образом, переход на договорные отношения рассматривается как координирующий механизм, способствующий распределению ресурсов с ориентацией на потребности рынка. Оказание медицинской помощи на договорной основе возлагает на страховщиков и поставщиков медицинских услуг четкие обязательства и создает экономические стимулы для выполнения этих обязательств.

Эффективность национальных систем здравоохранения во многом определяется не только внешними управленческими воздействиями, но и эффективностью работы самих учреждений здравоохранения. В течение длительного времени в странах Западной Европы проблемы экономической эффективности здравоохранения концентрировались преимущественно на общественном уровне, функционированию учреждений здравоохранения уделялось недостаточное внимание. Это послужило причиной распространения некоторых негативных тенденций, связанных с плохой координацией деятельности отдельных учреждений и секторов здравоохранения, нехваткой адекватной информации о стоимости и качестве услуг, неудовлетворительным управлением капитальными ресурсами, недостаточным и неудовлетворительным управлением текущими средствами. Результатом исправления создавшегося положения стало введение в некоторых странах финансовых стимулов для медицинских учреждений и пациентов, направленных на повышение экономической эффективности деятельности учреждений. В ходе реализации этой стратегии определенная часть или все средства больничного сектора передавались в распоряжение структур первичной помощи, и они решали не только клинические, но и бюджетные вопросы. Это наглядно показывают примеры деятельности фондов первичной помощи в Англии, муниципальных советов по здравоохранению и социальным вопросам в Финляндии, районных советов здравоохранения в Швеции. Введенная в Англии практика оформления «заказов» на предоставление услуг способствовала передаче бюджета врачам общей практики. Целью такого нововведения (фактически фондодержания) стало смещение акцентов со стационарной помощи пациенту на первичную, а также улучшение координации между уровнями. Вместе с тем, отношение к этой стратегии остается неоднозначным. Заслуживает внимание мнение отдельных зарубежных экспертов, высказывающих сомнение в оптимальности применения данной технологии. В ряде стран, например, отказались от концепции фондодержания не только из-за проблем в обеспечении равенства доступа к медицинским услугам, но и из-за значительных управленческих издержек. По этому же пути после 10-летней практики использования пошли в республиках Средней Азии, что было связано с тем, что фондодержание увеличивало административные нагрузки особенно на подверженную нестабильности систему [7].

В соответствии с положениями неоинституциональной экономической теории в мировой практике все большее внимание уделяется стратегиям интеграционного взаимодействия различных структур, задействованных в обеспечении населения медицинской помощью. Сотрудничество между поставщиками медицинских услуг предусматривает объединение учреждений здравоохранения в наиболее выгодную экономическую систему, позволяющую более полно удовлетворять потребности обслуживаемого района и избегать негативных последствий нарастающей конкуренции. Основным консолидирующим фактором становятся больницы, расположенные в районах. В этом плане особого внимания заслуживает опыт США. Процесс горизонтальной интеграции, получивший широкое распространение в США, проводился в несколько этапов (фаз). Сначала рост мультибольничных сетей происходил главным образом на национальном уровне на основе объединения региональных и национальных католических систем. Затем, с середины 80-х годов получили развитие сравнительно небольшие местные больничные сети. Их формирование осуществлялось в основном за счет присоединения районных больниц к некоммерческим системам путем передачи во владение, в аренду или спонсирования родительской холдинговой компанией. В это же время формировались вертикально интегрированные сети, создаваемые врачебно-больничными организациями (ВБО). Управление ВБО включало заключение контрактов, а также разработку и использование механизмов регулирования через систему стандартов оказания помощи [19]. Если говорить в целом о региональной интеграции, то Американская ассоциация больниц (ААБ) и другие авторы идеи создания интегрированных региональных сетей уверены, что практически все больницы заинтересованы во вхождении в региональные сети. Лишь отдельные крупные специализированные больницы, например детские, получали бы пациентов от нескольких сетей сразу, формально оставаясь за рамками интегрированных систем. ААБ, призывая к формированию региональных медицинских сетей, указывает на необходимость учреждения независимого органа, который устанавливал бы нормативы подушевого финансирования медицинских сетей.

Опыт функционирования интегрированных сетей в США, медицинских трастов в Великобритании рассматривается экспертами как попытка самоорганизации в системе здравоохранения. Вместе с тем этот подход требует взвешенного отношения, т.к. уже практикой доказано, что крупные сети часто сложны в управлении и чем более высоко организована система, тем больше она стремится к разрушению и требует повышенных затрат для обеспечения стабильности.

Помимо основных форм медицинской интеграции значительное место в научных публикациях отводится структурам, объединяющим страховщиков и поставщиков медицинских услуг. Так, в США по предложению ААБ, страховщики становятся партнерами медицинским сетям. Страховщики привносят в сеть ценные навыки, особенно в управление рисками, в обеспечение повторного страхования, анализ и использование данных о затратах и результатах. Работая вместе, страховщик и поставщик создают систему параллельных стимулов, которая подогревает заинтересованность в оказании качественной и рентабельной помощи [20]. Для нашей страны проблема интеграции учреждений со страховыми организациями не является актуальной из-за ограниченности развития страхового бизнеса и фактического отсутствия конкуренции на рынке медицинских услуг.

Для России в области региональной политики наиболее важен опыт формирования региональных кластеров, наиболее эффективно используемых в целях инновационного развития отрасли. Согласно оценкам Майкла Портера [10], кластер – это группа географически взаимосвязанных организаций (поставщики, производители, посредники) и связанных с ними образовательных заведений, органов государственного управления, инфраструктурных компаний и т.д., действующих в определенной сфере и взаимодополняющих друг друга. Направления кластерной политики широко реализуются в отдельных странах. В этом плане особый интерес представляют Финляндия, Норвегия и Нидерланды. В Баварии среди 19 сформированных кластеров как наиболее успешные выделены «Биотехнологии», «Медицинская техника». Необходимость использования кластерного подхода в медицине обусловлена усиливающейся децентрализацией управления практической медициной, системами подготовки медицинских кадров и научных исследований. Основой развития медицинского кластера чаще всего становится комплексная структура, включающая представителей науки, медицинского образования, органов власти, практического здравоохранения и бизнеса. Кластеры в системе здравоохранения формируются при наличии в регионе как минимум медицинского университета или высокотехнологичного медицинского центра [2]. Но какими бы глубокими не были структурные преобразования в здравоохранении, в конечном итоге, качество помощи и удовлетворенность пациентов зависят от человеческого фактора.

Что касается одного из самых значимых направлений развития здравоохранения – кадровой политики, то в программах реформирования здравоохранения Европейских стран акцент делается на разработке и реализации стратегий оценки потребности в кадрах, качестве их подготовки, проблеме повышения статуса медицинских сестер. Особое внимание по-прежнему уделяется подготовке ВОП, потребность в которых значительно выше, чем в других специалистах, а также подготовке медицинских сестер. Показатель численности медицинских сестер на 1000 населения колеблется от 0,9 в Турции до 13,7 в Норвегии. Самое низкое соотношение врачей и медицинских сестер отмечается в Греции, Турции, Португалии, Испании. В Албании, Греции, Болгарии, Польше, Румынии, где медицинские сестры рассматриваются как ассистенты врачей, и их роль определяется врачами. В Венгрии, Словакии, Чешской Республике они являются самостоятельной независимой категорией медицинских работников [17].

Не теряет актуальности проблема информационного обеспечения управления. В ряде стран Западной Европы значительные инвестиции осуществляются в разработку информационных систем, в повышение общего уровня компетенции управленческого персонала, а также в разработку более эффективных информационных систем для улучшения процесса принятия решений, касающихся экономической и социальной эффективности. В Великобритании, Греции, Дании, Испании и Швеции были внедрены информационные системы поощрения управленческого персонала и предоставления им права реинвестировать сэкономленные средства в случае принятия оптимального управленческого решения [12].

Таким образом, на сегодняшний день накоплен большой международный опыт проведения реформ в здравоохранении. Традиционно сложившиеся формы управления здравоохранением в какой-то период перестали отвечать запросам времени. На протяжении многих лет широко используемые в мире экономические модели систем здравоохранения (Бисмарка, Бевериджа и Семашко), в разные временные периоды оказались в кризисе. Существующие системы финансирования и организации здравоохранения не обеспечивали максимальной отдачи в плане улучшения состояния здоровья населения. Дальнейшее развитие здравоохранения помимо активизации роли государства и обеспечения межсекторального подхода к решению проблем здоровья населения, акцентировало внимание на системе медицинской помощи. Предоставление услуг в сфере здравоохранения – это возможно наиболее заметная и широко обсуждаемая функция, которой было уделено значительное внимание в ходе реформ здравоохранения в течение последнего десятилетия, что нашло отражение в приоритете развития первичной медицинской помощи, увеличении инвестиций, повышении экономической эффективности функционирования учреждений здравоохранения и формировании интеграционных структур, способствующих повышению качества медицинской помощи при рациональном расходовании ресурсов.

В процесс эволюционного развития систем здравоохранения порой вклинивались обстоятельства, вынуждающие принимать экстренные меры и вносить существенные коррективы, иногда противоречащие социальной направленности реформ. Так, в условиях последнего кризиса специфика антикризисных стратегий правительств многих стран проявилась в преимущественной поддержке первичной медицинской помощи, в контроле над состоянием рынка фармацевтической продукции, введении ограничений для коррупции, усилении контроля доступа к специализированной помощи, а также обеспечении за счет государственной помощи наиболее нуждающейся части населения [3].

Оценивая результаты проводимых реформ (особенно это касается стран Восточной Европы и СНГ), многие зарубежные эксперты сделали вывод о недоучете специфики этих стран, их собственного многолетнего опыта, построенного на сложившихся традициях и выработанном менталитете населения. Своевременным звучит признание экспертов, высказанное ими в отношении России: «Возможно, самая крупная неудача международных организаций связана с непониманием советской системы здравоохранения и того, как ее нужно перестроить, чтобы внедрить новые взгляды на профилактику и лечение» [7]. Россия вступает в полосу нового, витка реформирования здравоохранения, и у отечественных организаторов здравоохранения есть возможность опереться на отработанный опыт международного сообщества, учесть преимущества и подводные камни планируемых преобразований.

Заключение.

Проведенный анализ отдельных стратегий развития систем здравоохранения в мире показал, что в мире идет интенсивный поиск наиболее эффективных способов управления. Исторический опыт реформирования здравоохранения свидетельствует о том, что развитие происходит преимущественно в двух направлениях: укрепления механизмов централизации управления на всех уровнях и укрепления пациентоцентрической модели оказания помощи. На правительственном уровне приоритет получают стратегии государственного регулирования различных секторов экономики и социальной сферы в целях учета их влияния на здоровье населения, объединения интересов общественного сектора и личных интересов граждан в следовании принципам здорового образа жизни, создания условий для обеспечения справедливости в обеспечении населения медицинской помощью. В области управления медицинской помощью усиливаются тенденции регулирования (государственного и саморегулирования) на рынке медицинских услуг на основе использования механизмов «регулируемой конкуренции», стратегии «распределения ресурсов», в том числе с повышением роли первичного звена в финансировании последующих этапов медицинской помощи, а также распространения договорных обязательств, широкого использования различных форм самоорганизации интегрированных структур. Усиление индивидуального подхода к лечению больных реализуется в стратегиях внедрения «программ ведения болезней», «первичной помощи, ориентированной на пациента», «гуманитарной модели здравоохранения», формирования «терапевтических сообществ». Приведенные данные свидетельствуют о том, что в мире произошло изменение вектора управления развитием здравоохранения от классической либеральной (приоритета рыночных механизмов) в сторону дирижистской модели - усиления государственных механизмов регулирования.

Список литературы

1. Бородин Д.Ю. Мастерская стратегического планирования: методология и результат //Медицинские технологии: оценка и выбор. 2010. №1.С. 59-64.
2. Банин А.С. О формировании кластеров в системе здравоохранения региона //Управление общественными и экономическими системами [Электронный научный журнал]. 2007. №1. URL: http://www.bali.ostu.ru/umc/arhiv/2007/1/Banin.doc (Дата обращения 10.02.2011)
3. Варавикова Е.А. Антикризисные стратегии в национальных системах здравоохранения //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010. №3 Том 15. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/214/30/lang,ru/ (Дата обращения -10.12.2010) .
4. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2009. /Системы здравоохранения: улучшение деятельности. ВОЗ. 2009. 205 с.
5. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. Женева. ВОЗ 2008. URL: (http://www.who.int/whr/2008/ru/index.html (Дата обращения 10.02.2011).
6. Европейская база данных «Здоровье для всех» [Интернет]. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009. URL: (http://www.euro.who.int/hfadb?language=Russian (Дата обращения 10.02.2011)
7. Здравоохранение в Центральной Азии /под ред. Макки М., Хили Дж., Фолкингем Дж. Пер. с англ. М: Издательство «Весь мир», 2002. 256 с
8. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1996 [Интернет]. URL: (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/113304/E55363R.pdf (Дата обращения 10.02.2011)
9. Основы политики. Планирование оказания медицинской помощи. Обзор международного опыта /Stefanie Ettelt, Ellen Nolte, Nicholas Mays, Sarah Thomson, и International Healthcare Comparisons Network /Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. М.: Реал Тайм, 2009. 64 с.
10. Портер М. Международная конкуренция (пер. с англ.). Москва: Издательский дом "Вильямс". 2005. 608 с.
11. Сибурина Т.А., Аттаева Л.Ж. Повышение эффективности управления здравоохранением на основе использования современных персонал – технологий //Кремлевская медицина. Клинический вестник. М. 2009 №1. С. 25-29.
12. Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние: Оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения /Josep Figueras, Martin McKee, Suszy Lessof, Antonio Duran, Nata Menabde. ВОЗ. Копенгаген, 2008. 111с.
13. Щепин О.П., Трегубов Ю.Г., Асланян Э.А. Актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. №4. С. 25-27.
14. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote equity in health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1992 [cited 2011 Feb 10]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/euro/-1993/EUR_ICP_RPD414(2).pdf
15. Coker R., Atun R., McKee M. Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. Опыт Европы и Латинской Америки. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2009.174c.
16. Enthoven A.C., Kronick R. Universal Health Insurance Through Inctntives Reform. JAMA 1991;265 May 15(19):2532-2536.
17. Gwatkin DR, Rutstein S, Johnson K, Pande RP, Wagstaff A. Socio-Economic Differences in Health, Nutrition and Population []. Bulletin of the World Health Organization 2000;78(6):717-731.
18. Harding, A. and Preker, A.S. (2001) A conceptual framework for organizational reforms of hospitals. In Preker AS and Harding A., eds. Innovations in Health Services. Vol. 1. The Corporatization of Public Hospitals. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. 2001.
19. Hensher, M., Edwards, N. and Stokes, R. (1999) International trends in the provision and utilisation of hospital care, British Medical Journal, 319(7213):845-8.
20. Jennings M. The role of managed care in integrated delivery networks. Journal of Ambulatory Care Management. Aspen Publishers. 1994. January. V. 17. №1. P. 39-47.000 Orchard Ridge Drive, Gaither Sburg, MD 20878.
21. McCarthy G.J. Involving physicians in TOM. To gain physician support for quality management, hospital administrators must treat physicians as customers. Health Progr. 1993;74(10):33-35.
22. Mossialos E., Dixon A., Figueras J., Kutzin J.. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. Европейское региональное бюро ВОЗ. Изд-во "Весь Мир". 2002. 333 с.
23. Nolte E, McKee M, eds. Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. Maidenhead, Open University Press/McGraw-Hill Education, 2008. 259.
24. Singh D. How can chronic disease management programmers operate across care settings and providers. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2008.
25. Rehn N., Room R., Edwards G. Алкоголь в Европейском регионе ВОЗ – потребление, вред и политика. Копенгаген. Европейское региональное бюро ВОЗ. 2001. 158 с.

References

1. Borodin DYu. Masterskaya strategicheskogo planirovaniya: metodologiya i rezultat [Workshop for strategy planning: techniques and results]. Meditsinskie tekhnologii: otsenka i vybor 2010;(1):59-64.
2. Banin AS. O formirovanii klasterov v sisteme zdravookhraneniya regiona. [To produce clusters in public health] Upravlenie obshchestvennymi i ekonomicheskimi sistemami [Online Scientisic Journal] 2007; [cited 2011 Feb 10];(1). Available from: http:// www.bali.ostu.ru/umc/arhiv/2007/1/Banin.doc
3. Varavikova E.A. Antikrizisnye strategii v natsionalnykh sistemakh zdravookhraneniya [Anti-crisis strategies in various national systems of public health]. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientisic Journal] 2010 [cited 2010 Dec 10]; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/214/30/lang,ru/
4. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v Evrope, 2009. Sistemy zdravookhraneniya: uluchshenie deyatelnosti [2009 Report on the state of public health in Europe]. WHO. 2009. 205 p.
5. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v mire, 2008 g. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch: segodnya aktualnee, chem kogda-libo [2008 Report on the state of public health in the world. Primary medical sanitation care is more topical now than ever before]. Geneva, WHO. 2008. [cited 2011 Feb 10]. Available from: http://www.who.int/whr/2008/ru/index.html
6. Evropeyskaya baza dannykh «Zdorove dlya vsekh» [European database: Health for all] [Internet]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2009 [cited 2011 Feb 10]. Available from: http://www.euro.who.int/hfadb?language=Russian
7. Makki M, Khili J, Folkingem J, editors. Zdravookhraneniye v Tsentralnoy Azii [Public health in Central Asia]. Translated from the English. Moscow: Ves mir; 2002. 256 p..
8. Lyublyanskaya khartiya po reformirovaniyu zdravookhraneniya. [Ljubliana Charter on reforming public health] [Internet]. Copengagen: WHO Regional Office for Europe; 1996 [cited 2011 Feb 10]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/113304/E55363R.pdf
9. Osnovy politiki. Planirovaniye okazaniya meditsinskoy pomoshchi. Obzor mezhdunarodnogo opyta. Stefanie Ettelt, Ellen Nolte, Nicholas Mays, Sarah Thomson, i International Healthcare Comparisons Network [Foundations of policy. Planning to provide healthcare. Review of international experience]. Evropeyskaya Observatoriya po sistemam i politike zdravookhraneniya. M.: Real Taym, 2009. 64 p.
10. Porter M. Mezhdunarodnaya konkurentsiya (transl. from engl.) [International competition]. Moscow: Izdatelskiy dom "Vilyams"; 2005. 608 p.
11. Siburina TA, Attaeva LZh. Povysheniye effektivnosti upravleniya zdravookhraneniem na osnove ispolzovaniya sovremennykh personal - tekhnologiy [Developing efficiency of controlling public health on the basis of modern personal technologies]. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik 2009;(1):25-29
12. Josep Figueras, Martin McKee, Suszy Lessof, Antonio Duran, Nata Menabde, editors. Sistemy zdravookhraneniya, zdorove i blagosostoyaniye: Otsenka argumentov v polzu investirovaniya v sistemy zdravookhraneniya [Healthcare systems: health and welfare. Evaluation of the arguments in favor of investing in healthcare systems]. WHO. Copengagen 2008. 111 p.
13. Shchepin OP, Tregubov YuG, Aslanyan EA. Aktualnye voprosy razvitiya munitsipalnogo zdravookhraneniya [Topical problems of developing municipal public health]. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2003(4):25-27.
14. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote equity in health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1992 [cited 2011 Feb 10]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/euro/-1993/EUR_ICP_RPD414(2).pdf
15. Coker R, Atun R, McKee M. Sistemy zdravookhraneniya i problemy infektsionnykh zabolevaniy. Opyt Evropy i Latinskoy Ameriki [Healthcare systems and problems of infectious diseases. Experiene of Europe and Latin America]. WHO on behalf of European observation board on healthcare systems and policies. 2009. 174c.
16. Enthoven A.C., Kronick R. Universal Health Insurance Through Inctntives Reform. JAMA 1991;265 May 15(19):2532-2536.
17. Gwatkin DR, Rutstein S, Johnson K, Pande RP, Wagstaff A. Socio-Economic Differences in Health, Nutrition and Population. Bulletin of the World Health Organization 2000;78(6):717-731.
18. Harding, A. and Preker, A.S. (2001) A conceptual framework for organizational reforms of hospitals. In Preker AS and Harding A., eds. Innovations in Health Services. Vol. 1. The Corporatization of Public Hospitals. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. 2001.
19. Hensher, M., Edwards, N. and Stokes, R. (1999) International trends in the provision and utilisation of hospital care, British Medical Journal, 319(7213):845-8.
20. Jennings M. The role of managed care in integrated delivery networks. Journal of Ambulatory Care Management. Aspen Publishers. 1994. January. V. 17. №1. P. 39-47.000 Orchard Ridge Drive, Gaither Sburg, MD 20878.
21. McCarthy G.J. Involving physicians in TOM. To gain physician support for quality management, hospital administrators must treat physicians as customers. Health Progr. 1993;74(10):33-35.
22. Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J. Finansirovanie zdravookhraneniya: alternativy dlya Evropy [Funding of public health: Alternatives in Europe]. WHO Regional Office for Europe: Ves Mir; 2002. 333 p.
23. Nolte E, McKee M, eds. Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. Maidenhead, Open University Press/McGraw-Hill Education, 2008. 259.
24. Singh D. How can chronic disease management programmers operate across care settings and providers. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2008.
25. Rehn N, Room R, Edwards G. Alkogol v Evropeyskom regione VOZ - potreblenie, vred i politika [Alcohol consumption in European area of WHO acivities]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2001. 158 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*