Цуркан С. В., Вдовенко С. А.
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

Novel organization schemes in maternity care: population-based pre-gestation training
Tsurkan S.V., Vdovenko S.A.
Samara Region Department of public health and social development, Samara

Резюме. Целью работы являлось обобщение опыта Самарской области по первичной профилактике пренатальной патологии плода за 2001-2009 годы. Проанализированы организационные и технологические особенности догестационной подготовки на базе кабинетов профилактической работы в муниципальных учреждениях здравоохранения Самарской области и проведены специальные исследования по оценке эффективности их деятельности по показателю рождения здорового потомства у женщин, прошедших и не прошедших догестационную подготовку. Результаты исследования обрабатывались с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

Внедрена новая форма медицинской помощи населению – догестационная подготовка с периконцепционной профилактикой. На базе созданных кабинетов профилактической работы женских консультаций были отработаны вопросы взаимодействия специалистов по алгоритмам консультирования, логистика пациентов, утвержден единый клинический протокол «Догестационная подготовка». Проводимые комплексные проверки деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи, заслушивание на медицинских советах учреждений и органов управления учреждениями здравоохранения в разрезе муниципальных образований и региона в целом данных вопросов, принятие резолюций с динамическим контролем их выполнения, - все это позволило создать и постоянно совершенствовать новый вид медицинских услуг – консультирование по прегравидарной подготовке.

Показано, что догестационная подготовка позволяют снизить риск формирования врожденных пороков развития и других отклонений в состоянии здоровья будущего ребенка. Отмечено снижение частоты фолат-зависимых врожденных пороков развития – дефектов нервной трубки (анэнцефалия, энцефалоцеле и спинномозговые грыжи), а также выраженности йодной недостаточности у новорожденных детей. Комплексная подготовка к беременности снижает уровень заболеваемости новорожденных: охват догестационной подготовкой матерей, родивших здоровых детей составил 62,75%, а родивших больных детей – 12,3% (χ²=12,4; р=0,026).

Проведенные расчеты показали, что проведение догестационной подготовки дает экономию до 7 тысяч рублей на каждую беременную женщину.

Ключевые слова. Догестационная подготовка, кабинеты профилактической работы, врожденные пороки развития, заболеваемость новорожденных 

Summary. This study summarized 2001-9 period’s certain experiences of Samara Region in primary-stage-prevention of pre-natal pathologic developments in the fetus. Some organizational and technological constituents of operation of units for disease prevention in municipal medical establishments in this Region were selected for the analysis of the situation with pre-gestation training. Evaluation of efficiency of operation of such units was performed along a unique measure, that was the rate of healthy born offspring. Two groups were created: the group of parturient women who had received pre-gestational training and the control group of non-receivers.

Parameter and none-parameter statistical techniques were implemented for statistical analysis.

Pre-gestational training for future expectant mothers/parturient women including peri-conception disease-development-prevention measures has been introduced in healthcare services as quite a novel facility derived from units for disease prevention within gynecological clinic. This innovation has become true with arranging coordination of physicians of different specialties within the general algorithm of consultation service. Logistics for patients supply, as well standardized protocol of pre-gestation training of future expectant mothers/parturient women were also necessary elaborations.

All-embracing verification of operation of establishments of primary medical sanitary care, listening to projects-in-question at medical boards of medical establishments, as well as at governing boards for public health (from Municipal to Regional level), adoption of relevant resolutions implying dynamic control for them were all necessary for the creation and continuous improvement of these new medical services (i.e. consultation and pre-gestational training of future expectant mothers/parturient women).

This study demonstrated that pre-gestational training decreased the risks of developing in-born malformation and other deviations in health condition of future newborns.

Decreased rate of newborns with folate-dependent inborn malformations, with nerve tube defects, an-encephalia, encephalocele, spinal cord hernias, as well as with prominent iodine deficiency was noted in birth outcomes with parturient women who had received pre-gestation training. 62.7% of parturient women producing healthy offspring had received pre-gestation training, while among those producing diseased offspring it was only 12.3% (χ²=12.4; р=0.026).

Cost-efficiency estimates demonstrated that pre-gestation training saved 7,000 rubles per each pregnant woman.

Key words. Pre-gestation training, units for disease-prevention, inborn malformations, morbidity in newborns.

Несмотря на сокращение темпов депопуляции, сохраняющийся отрицательный баланс воспроизводства диктует необходимость разработки и внедрения эффективных форм организации профилактической медицинской помощи для сохранения репродуктивного здоровья населения [2].

Развитие концепции предиктивной медицины с точки зрения логики онтогенетического развития ориентирует на эффективное предупреждение материнской и перинатальной патологии на этапе прегравидарной подготовки [1, 11, 16]. Подготовка к беременности осуществляется во многих странах и на протяжении многих лет, в том числе в России, однако предлагаемые организационные модели не всегда обеспечивают достаточность и эффективность проводимых профилактических мероприятий [5, 15]. Несомненно, важное значение имеют и вопросы повышения экономической эффективности использования ресурсов системы здравоохранения.

В связи с этим в Самарской области в 2001 году было принято принципиальное решение о создании нового структурного подразделения женской консультации – кабинета профилактической работы (приказ Департамента здравоохранения Администрации Самарской области от 25.09.2001 № 306).

Создание кабинетов профилактической работы преследовало следующие цели:

• - догестационная профилактика пренатальной патологии и заболеваемости новорожденных;
• - финансирование данного профилактического направления работы за счет средств обязательного медицинского страхования.

Создание таких кабинетов стало инновационной для России организационной технологией.

Целью проведенного исследования явилась оценка эффективности внедрения данной организационной технологии в деятельность женских консультаций на территории Самарской области.

Для достижения поставленной цели проанализированы организационные и технологические особенности догестационной подготовки на базе кабинетов профилактической работы в муниципальных учреждениях здравоохранения Самарской области и проведены специальные исследования по оценке эффективности их деятельности по показателю рождения здорового потомства у женщин, прошедших и не прошедших догестационную подготовку. Результаты исследования обрабатывались с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

В настоящее время в области функционируют 74 кабинета профилактической работы. Работа осуществляется на основании приказов главных врачей лечебно-профилактических учреждений в соответствии с разработанным положением.

Оказание медицинской помощи в кабинетах профилактической работы проводится всему женскому населению, используется дифференцированный подход в зависимости от возраста, наличия соматической и генитальной патологии, репродуктивных установок.

Основные направления работы: репродуктивное консультирование, догестационная подготовка супружеской пары, проведение семейно-ориентированной подготовки к родам, работа с семейными парами с нарушенной репродуктивной функцией.

Кабинеты созданы путем слияния существовавших ранее кабинетов «Планирование семьи» и «Позитивное материнство», в ряде учреждений они выполняют специализированную функцию по профилактике и лечению бесплодия и невынашивания беременности. На базе кабинетов работают школы здоровья и школы для больных с хроническими заболеваниями, к работе привлекаются различные специалисты: эндокринологи, психологи, онкологи, терапевты и др. Во всех ЛПУ создана база данных о супружеских парах, у которых в анамнезе бесплодие, привычное невынашивание беременности, перинатальные потери, наследственная патология. Для данного контингента разрабатываются индивидуальные программы подготовки к беременности. С будущими родителями проводится беседа о необходимости ограничения курения и приема алкоголя, правильном и полноценном питании. Пациенткам, имеющим производственный контакт с вредными факторами, рекомендуется перевод на другие участки работы.

Для обеспечения доступности медицинской помощи работа кабинетов профилактики в большинстве женских консультаций осуществляется ежедневно, в две смены. Во всех кабинетах работают врач и/или акушерка, прошедшие специальную подготовку. Нагрузка на приеме составляет в среднем 3,5 человека в час. Для обеспечения качества медицинской помощи специалисты кабинетов профилактики в своей работе руководствуются клиническими протоколами, разработанными и утвержденными министерством здравоохранения Самарской области (приказы от 31.01.2005 № 18 «Об утверждении клинических протоколов» и от 20.06.2005 № 204 «Об утверждении клинических протоколов в акушерстве и гинекологии»).

Отмечается ежегодно возрастающее число посещений кабинетов профилактики, что обеспечивается своевременным информированием пациенток, в том числе через амбулаторно-поликлинические учреждения. В каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении в регистратуре имеется информация о работе кабинетов профилактики женских консультаций. Для объединения усилий по профилактике заболеваний среди женского населения, особенно репродуктивного возраста, руководители амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют систематический контроль за взаимодействием своих специалистов со специалистами женской консультации. В ряде ЛПУ введены оценочные коэффициенты работы врача/среднего медицинского работника, определяющие размер материального поощрения сотрудника в зависимости от количества своевременно направленных пациенток на прием в кабинет профилактической работы. Это во многом обеспечивает преемственность и непрерывность медицинской помощи как элементов ее качества.

Следуя принципам непрерывного образования, специалисты кабинетов профилактики ежеквартально проводят обучающие семинары для медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений по вопросам репродуктивного консультирования. В свою очередь, для врачей и акушерок кабинетов ежегодно организуются тематические тренинги на базах медицинских училищ, медицинского университета, областного и городских центров медицинской профилактики.

Основной поток женщин в кабинет профилактической работы направляется участковыми акушерами-гинекологами (более 50%). Однако в течение анализируемого периода 2002-2009 гг. ежегодно возрастает количество направленных пациентов врачами общей практики (от 2 до 20%) и педиатрами (от 3% до 15%), что указывает на успешную совместную работу по диспансерному наблюдению в рамках групповой врачебной практики, в частности, женщин, имеющих экстрагенитальную патологию, проходящих послеродовую реабилитацию.

В настоящее время созданы благоприятные условия для обращения пациентов в кабинет профилактической работы по личной инициативе (самотеком).

Догестационная подготовка супружеской пары включает комплекс мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности для матери и ребенка в результате реализации следующих компонентов: деконтаминации, планирования зачатия, периконцепционной профилактики. В соответствии с клиническим протоколом «Догестационная подготовка пациенток в женской консультации» основной акцент в реализуемом лечебно-диагностическом алгоритме делается на устранение факторов риска в периконцепционный период и предупреждение пренатальной патологии, создание оптимальных условий для созревания яйцеклетки, ее имплантации и развития эмбриона.

Учитывая мультифакторную природу пренатальной патологии, обязательными при подготовке супружеской пары к беременности являются:

• - консультация врача акушера-гинеколога и проведение обследования на наличие генитальной инфекции, при необходимости (по клиническим, анамнестическим, эпидемиологическим показаниям) обследование на инфекции TORCH-группы и гормональные исследования;
• - консультация врача общей практики для проведения стандартного ежегодного диспансерного клинико-лабораторного и инструментального обследования, по показаниям – консультация других специалистов в зависимости от имеющихся хронических соматических заболеваний с целью достижения удовлетворительного уровня компенсации патологии. В случае если пациенты нуждаются в постоянной лекарственной терапии, решается вопрос о подборе безопасного фармакологического средства по критериям ABCDX (CDC, 1985);
• - консультация врача-генетика при наличии повышенного риска реализации наследственной патологии (повышенный риск мультифакторных пороков развития, невынашивание беременности, повторные спонтанные аборты и мертворождения, наследственные заболевания в семье). Медико-генетическое обследование включает анализ клинико-генеалогических данных, генетические и специальные биохимические исследования – кариотипирование, определение носительства мажорных мутаций, молекулярное тестирование генов предрасположенности, HLA-типирование, определение уровня гомоцистеина в крови.

Обязательным компонентом догестационной популяционной профилактики врожденной патологии является назначение препаратов, содержащих фолиевую кислоту, обоим супругам за 2-3 месяца до планируемого зачатия в ежедневной дозе 400-800 мкг [6, 9, 14].

Дефицит фолиевой кислоты во время беременности отрицательно влияет на состояние фетоплацентарной системы, повышает вероятность преждевременного прерывания беременности. При значительном дефиците фолиевой кислоты возможно формирование у плода дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж и т.п., в постнатальном периоде увеличивается риск задержки умственного развития ребенка. Результаты клинических исследований в Венгрии, Великобритании, Франции, США и других странах показали, что ежедневное употребление женщинами фолиевой кислоты или поливитаминов, содержащих 400-800 мкг фолиевой кислоты, в период, предшествующий зачатию, и в первые месяцы беременности снижает риск рождения детей с дефектом головного и спинного мозга и другими пороками развития [10].

Как результат периконцепционной профилактики отмечается снижение частоты фолат-зависимых врожденных пороков развития – дефектов нервной трубки (анэнцефалия, энцефалоцеле и спинномозговые грыжи). Нами отмечена обратная корреляционная сильная связь (R= -0,951) между указанными показателями.

Другим необходимым компонентом периконцепционной профилактики на территории Самарской области является назначение всем консультируемым супругам йода в дозе 200 мкг в сутки в виде препаратов йода или в составе витаминно-минеральных комплексов [3]. Основанием для указанных рекомендаций послужили проведенные в регионе исследования по изучению реальной обеспеченности микронутриентами беременных женщин. Самарская область относится к биогеохимическим территориям с низкой концентрацией йода. Анализ показал, что, независимо от места проживания беременной (город, сельский район) и уровня среднедушевого дохода в семье, рекомендуемая суточная потребность в йоде и некоторых других микронутриентах не обеспечивается пищевым рационом.

Йод является обязательным структурным компонентом гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Тиреоидная недостаточность беременной и плода служит основной предпосылкой как для формирования разнообразных отклонений со стороны ЦНС, так и для неонатальной тиреоидной дезадаптации (транзиторный неонатальный гипотиреоз – ТНГ). В I триместре беременности (стадия эмбриональной жизни) полноценная анатомо-морфологическая закладка основных компонентов центральной нервной системы обеспечивается только гормонами щитовидной железы матери. Материнские гормоны отвечают за формирование наиболее значимых структур головного мозга зародыша (коры, подкорковых ядер, мозолистого тела, полосатого тела, субарахноидальных путей), улитки слухового анализатора, глаз, лицевого скелета, легочной ткани и др.

Во II триместре беременности, когда начинает функционировать щитовидная железа плода, созревание межнейрональных связей, миелиногенез и миелинизация нервных окончаний зависят и от ее гормональной активности [13].

По совместному предложению ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями, уровень неонатального тиреотропного гормона служит одним из показателей состояния йодного потребления. Превышение пороговой концентрации тиреотропного гормона, равной 5 МЕ/л, получило название неонатальной гипертиреотропинемии (НГТ). В норме (при адекватном йодном обеспечении) частота случаев НГТ не должна превышать 3%. При легком йододефиците этот показатель составляет 3-19,9 %, при йододефиците средней тяжести – 20-39,9 %, при тяжелом – более 40 %.

В Самарской области, начиная с 1999 года, осуществляется массовый неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз. К 2010 году общая выборка составила более 300 тысяч исследований. Охват новорожденных – 99,8 %.

По результатам мониторинга за период 1999-2001 годы было установлено, что наша Самарская область относится к регионам умеренного йододефицита: среднее значение случаев НГТ составляло 22,75%±1,90.

Догестационная профилактика йододефицита у супругов, реализация с 2007 года программы по обеспечению беременных женщин препаратами йода за счет средств родовых сертификатов способствовали снижению выраженности йодной недостаточности у новорожденных детей. В течение 2002-2009 годов число случаев НГТ снизилось с 18,92 % до 8,42 %, среднее значение – 13,42 % ±0,87 достоверно отличалось от показателя предыдущего периода (р<0,01).

Для оценки эффективности догестационной профилактики пренатальной патологии были прослежены исходы беременности 1675 женщин. В исследование включены беременные женщины, состоящие под антенатальным наблюдением в женских консультациях в г.о. Самара. Выборка произведена из областной информационной базы данных «Мониторинг репродуктивного здоровья». Далее из областной базы данных «Сведения о случае госпитализации» были идентифицированы новорожденные дети отобранных женщин и распределены в 2 группы новорожденных – здоровые дети (диагноз при выписке – Z 38.0) – 1122 случая и больные дети (наличие одного или нескольких заболеваний классов Р, Q, К и др.) – 553 случая.

Установлено, что доля женщин, использовавших технологию догестационной подготовки, составила 46,1 %. При этом охват догестационной подготовкой матерей, родивших здоровых детей, составил 62,75 %, а родивших больных детей – 12,3 %. Различие между показателями охвата догестационной подготовкой статистически значимо: χ2=12,4; р=0,026.

Нами детально изучено влияние качества и полноты проводимой подготовки на формирование здоровья новорожденного. Значительная часть беременных женщин (29,37 %) использовала лишь одну технологию из комплекса мероприятий по догестационной подготовке – прием витаминов и минералов. Необходимо отметить, что в группе женщин, родивших здоровых детей, этот процент в 4,5 раза выше (39,58% и 8,68%). Коррекция микронутриентной недостаточности на ранних этапах онтогенеза позволяет профилактировать развитие ряда врожденных аномалий, заболеваний эндокринной, костно-мышечной и центральной нервной систем, ментального дефицита.

Прослеживается различие между группами женщин, родивших здоровых и больных детей, и по частоте деконтаминации – 13,9% и 3,98% соответственно. Использование данной технологии позволяет предупредить развитие у беременных воспалительных и дисбиотических заболеваний половых путей. Это представляется важным для предупреждения невынашивания беременности, развития внутриутробной инфекции плода, рождения маловесных недоношенных детей, снижения заболеваемости новорожденных.

Охват женщин обоих групп наблюдения комплексной догестационной подготовкой, на наш взгляд, крайне недостаточен – 6,08%, при этом в группе родивших здоровых детей он выше и составляет 8,91 % против 1,96 % – в группе родивших больных детей.

Динамика состояния здоровья новорожденных с момента открытия в Самарской области кабинетов профилактической работы представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика состояния здоровья новорожденных (по областной базе данных «Сведения о случае госпитализации»)

Учитывая высокую распространенность соматической и генитальной патологии в популяции женщин фертильного возраста, необходима более активная работа с супружескими парами по подготовке к беременности с привлечением специалистов общелечебной сети, в первую очередь, терапевтов и врачей общей практики.

Для дальнейшего повышения качества догестационной профилактики пренатальной патологии необходима постоянная образовательная работа среди населения. Используя средства массовой информации – телепередачи, выступления на радио, статьи в газетах, финансирование которых осуществляется и в рамках целевых программ и мероприятий, нам удалось привлечь внимание жителей области к вопросам сохранения собственного здоровья, что отражается в динамике роста количества посещений кабинетов профилактической работы по личной инициативе пациентов.

Массовое внедрение новых медицинских и организационных технологий оправдано только в случаях адекватного соотношения затрачиваемых материальных ресурсов на достижение определенных результатов в улучшении здоровья населения. В связи с изложенным изучено влияние догестационной подготовки на ресурсопотребление в системе родовспоможения.

Согласно полученным данным, женщины, прошедшие догестационную подготовку, в 1,9 раза реже госпитализируются на стационарное лечение во время беременности – 30,3% и 57,4% (χ²=38,8; р=0,007). Одно-двукратное лечение в условиях круглосуточного стационара в 1,8 раза чаще получили беременные женщины, которые не воспользовались программой догестационной подготовки – 52,4% и 28,7%. Трехкратных госпитализаций также больше зарегистрировано среди беременных, которые не планировали наступление беременности (3,7% и 1,6%, различие в 2,3 раза). Необходимо отметить, что наличие 4 и более госпитализаций зарегистрировано только в группе у женщин, не прошедших подготовку к беременности.

Проведен анализ использования такой медицинской услуги, как обследование беременной в скрининг-стационаре. При проведении математического анализа была найдена статистически значимая разница (χ²=16,2; р=0,04) между группами женщин, получавших и не получавших подготовку к беременности. В случае если, беременность не планируемая, женщины в 1,7 раза чаще направляется в скрининг-стационар (64% и 36%). В противоположность, успешно выполненная программа подготовки к беременности, включающая и комплексную оценку состояния здоровья женщины, позволяет в 2,6 раза реже обращаться за специализированной медицинской помощью (27,7% и 72,3%).

Установлено, что женщины, планировавшие беременность и получившие медицинскую помощь в периконцепционный период, значительно реже госпитализируются в стационары высокой степени риска – 6,5% и 28,2% (χ²=38,8; р=0,007).

Проанализирована связь подготовки к беременности с характером родоразрешения. Выявлена следующая закономерность: женщины, прошедшие курс подготовки к беременности, в 7,1 раза реже родоразрешаются оперативным путем - 87,6% и 12,4% (χ²=18,2; р=0,035).

Подготовка к беременности позволяет снизить частоту преждевременных родов (χ²=14,9; р=0,039). Если в группе беременных, прошедших подготовку к беременности, уровень недонашивания составил 0,8%, то среди женщин, не планировавших беременность, в 12 раз чаще - 9,7%.

Анализ экономической эффективности проведен на основании клинико-статистических групп (КСГ) для круглосуточных стационаров. Проведенные нами расчеты показали, что проведение догестационной подготовки дает экономию до 7 тыс. руб. на каждую беременную женщину.

Выводы:

1. Кабинет профилактической работы в женских консультациях является эффективной организационной формой проведения догестационной подготовки супружеской пары как меры первичной профилактики пренатальной патологии и повышения уровня здоровья новорожденных.
2. Проведение догестационной подготовки, включая периконцепционную профилактику с использованием витаминно-минеральных комплексов, позволило снизить частоту врожденных пороков развития и степень неонатального йододефицита в популяции, а также риск формирования отклонений в здоровье ребенка.
3. Новая организационная технология – догестационная подготовка является экономически оправданной, поскольку ее использование несет экономию денежных средств. Общий экономический эффект догестационной подготовки составляет 7000 руб. экономии на 1 беременную женщину.

Список литературы

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литтерра, 2007. 328 с.
2. Володин Н.Н. Перинатология. Исторические вехи, перспективы развития //Вопросы практической педиатрии. 2006. Т.1. №3. С. 5-24.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы (Национальный доклад). М.: ОАО НТЦ. 2006. 32с.
4. Довбыш В.Н., Емельянов В.К. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Самарской области в 2004 году. Самара. 2005. № 15. С. 12-44.
5. Жученко Л.А., Летуновская А.Б., Демикова Н.С. Частота и динамика врожденных пороков развития у детей в Московской области, по данным регистра врожденных пороков развития за период 200-2005 гг. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. Т. 53. № 2. С. 30-38.
6. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных //Гинекология. 2002.Т. 4, № 4. С. 11-8.
7. Линева О.И., Цуркан С.В., Спиридонова Н.В. Факторы риска развития экопатологии репродуктивной системы, меры профилактики //Материалы международного конгресса. Волгоград. 2004. С. 34-35.
8. Митерев Ю.Г., Воронин Л.Н. Лечение и профилактика железодефицитных анемий //Клиническая медицина. 1989. № 8. С. 109-114.
9. Новиков П.В. Периконцепционная профилактика врожденных и наследственных заболеваний у детей //Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008. Т. 5. № 4. С. 8-15.
10. Опыт применения поливитаминного комплекса "Элевит Пронаталь" в предгравидарной подготовке и во время беременности с целью профилактики гестационных осложнений при гиперандрогенных состояниях /Н.М. Пасман, А.В. Дударева, С.Г. Демина, Н.В. Семенова, И.Р. Бухановская //Гинекология. 2005. Т. 7. № 1. С. 2-5.
11. Ранние сроки беременности /Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Орзамурадова. М.: МИА. 2005. 448 с.
12. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность //Гинекология. 2000. Т 2, № 6. С. 164-173.
13. Шилин Д.Е. Профилактика дефицита йода у беременных, плода, новорожденного //Гинекология. 2000. Т 2. № 6. С. 173-176.
14. Ших Е. В. Рациональная витаминотерапия беременных //Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. №1. С. 18-24.
15. Czeizel A. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation. Europ. J. of Obstet&Gynecol. and Reprod. Biology 1998;78:151-161.
16. Oakley G.P.Jr. Balancing benefits and harms in public health prevention programmers by government. BMJ, 2004;329(7456):41-43.

References

1. Baranov A.A. Smertnost detskogo naseleniya Rossii [Mortality in children population in Russia]. M.: Litterra; 2007. 328 p.
2. Volodin N.N. Perinatologiya. Istoricheskiye vekhi, perspektivy razvitiya [Peri-natal science. Historic landmarks, prospects of development]. Voprosy prakticheskoy pediatrii 2006;1(3):5-24.
3. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Troshina Ye.A. Defitsit yoda - ugroza zdorovyu i razvitiyu detey Rossii. Puti resheniya problemy (Natsionalnyy doklad) [Iodine deficit as a menace to health state and health formation in children of Russia (National Report)]. M.: OAO NTC; 2006. P. 1-32.
4. Dovbysh V.N., Emelyanov V.K. Gosudarstvennyy doklad o sostoyanii okruzhayushchey prirodnoy sredy Samarskoy oblasti v 2004 godu [State report on environmental ambience in Samara Region in 2004]. 2005. № 15. P. 12-44.
5. Zhuchenko L.A., Letunovskaya A.B., Demiedova N.S. Chastota i dinamika vrozhdennykh porokov razvitiya u detey v Moskovskoy oblasti, po dannym registra vrozhdennykh porokov razvitiya za period 200-2005 gg. [Incidence of in-born malformations in children and their changes with time in Moscow Region in the registry of in-born malformations in 2000-2005]. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii 2008;53(2):30-38.
6. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitaminy v pitanii beremennykh [Vitamins in nutrition of pregnant women]. Ginekologiya 2002;4(4):11-8.
7. Lineva O.I., Zurkan S.V., Spiridonova N.V. Faktory riska razvitiya ekopatologii reproduktivnoy sistemy, mery profilaktiki [Risk factors for developing of ecopathology of reproductive system]. Proceedings of International Congress. Volgograd; 2004. P. 34-35.
8. Miterev Yu.G., Voronin L.N. Lechenie i profilaktika zhelezodefitsitnykh anemiy [Prevention and treatment of iron-deficiency anemia]. Klinicheskaya meditsina 1989;(8):109-114.
9. Novikov P.V. Perikontseptsionnaya profilaktika vrozhdennykh i nasledstvennykh zabolevaniy u detey [Periconceptional prophylaxis for in-born and hereditary diseases in children]. Vestnik pediatricheskoy farmakologii i nutritsiologii 2008;5(4):8-15.
10. Pasman N.M., Dudareva A.V., Dyomina S.G., Semyonova N.V., Bukhanovskaya Yi.R. Opyt primeneniya polivitaminnogo kompleksa "Elevit Pronatal" v predgravidarnoy podgo tovke i vo vremya beremennosti s tselyu profilaktiki gestatsionnykh oslozhneniy pri giperandrogennykh sostoyaniyakh [Our experience of administering multivitamin supplementation “Elevit Pronatal” during pre-gestation preparation and during pregnancy for the prevention of gestation complications in hyper-androgenic subjects]. Ginekologiya 2005;7(1):2-5
11. Ranniye sroki beremennosti. Uchebnik [Early stages of pregnancy. Textbook]. V. E. Radzinskiy, A. A. Orazmuradov editors. M.: MIA; 2005. 448 p.
12. Shekhtman M.M. Zhelezodefitsitnaya anemiya i beremennost [Iron-deficiency anemia and pregnancy]. Ginekologiya 2000;2(6):164-173.
13. Shilin D.Ye. Profilaktika defitsita yoda u beremennykh, ploda, novorozhdennogo [Prevention of iron-deficiency anemia in a pregnant woman, a fetus, a newborn]. Ginekologiya 2000;2(6):173-176.
14. Shikh Ye. V. Ratsionalnaya vitaminoterapiya beremennykh [Reasonable vitamin-therapy in pregnant women]. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2006;14(1):18-24.
15. Czeizel A. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation. Europ. J. of Obstet&Gynecol. and Reprod. Biology 1998;78:151-161.
16. Oakley G.P.Jr. Balancing benefits and harms in public health prevention programmers by government. BMJ, 2004;329(7456):41-43.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*