Гусева С.Л.¹, Кондратьев И.Н.², Пучков К.Г.^3
1МУЗ «Городская поликлиника №6» г. Самара
²ФГУЗ «Клиническая больница №8 Федерального медико-биологического агентства», Московская область, г. Обнинск,
³ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва

Reforming of the system of administrative control at primary level in municipal public health.
Guseva S.L.¹, Kondratyev Yi.N.², Puchkov K.G.^3
1Municipal Health Center No.6, city of Samara, RUSSIA
²Clinical Hospital No.8 of Federal Medical Biological Agency, town of Obninsk, Moscow Region
³Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. Эффективность реформирования первичного звена здравоохранения во многом предопределяет эффективность реформирования здравоохранения в целом. Поликлиника является тем учреждением первичного звена здравоохранения, который обеспечивает выполнение основного объема лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Изменения нормативной и методической базы, особенности финансирования учреждений муниципального уровня предопределили необходимость реформирования организационной структуры поликлиники. Наиболее актуальными проблемами представляются: возможность перехода от традиционной линейно-функциональной структуры к более креативным формам (матрице); роль и место общеврачебных практик в современной поликлинике; формализация профилактических процессов в первичном звене и целесообразность развития внебюджетных подразделений на базе муниципального учреждения как дополнительного источника финансирования. В условиях жестко ограниченного государственного финансирования и административно закрепленного объема оказания медицинской помощи устойчивость бюджетного медицинского учреждения возможна только за счет оптимизации издержек, в том числе повышения структурной эффективности, и привлечения альтернативных источников финансирования. В рамках функционирования бюджетной и внебюджетной составляющих деятельности, именно стратегия дифференциации по качеству медицинских услуг позволяет получить более высокую рентабельность деятельности учреждения (эффект синергии). Отсутствие нисходящей мотивации для улучшения качественных показателей в системе оплаты медицинских услуг по обязательному страхованию является существенным тормозом для развития системы управления качеством. Однако внедрение дифференцированной оплаты труда и стимулирование работников вполне осуществимо при различных системах финансирования здравоохранения и во многом зависит от личностных императивов руководителя учреждения.

Ключевые слова. Муниципальное здравоохранение, реформирование, амбулаторно-поликлиническое учреждение, финансирование.

Summary. Efficiency of reforming primary care public health largely determines the scale of success in reforming all public health in general. Outpatient clinic is just an establishment of primary level in public health that provides for fulfilling the major amount of diagnostic, therapeutic, and preventive measures. The changes occurred in normative and methodological foundations of public health, as well as certain peculiarities in funding of medical establishments at primary level of public health prompted the necessity of bringing to them certain reforms.

Topical issues here include a transfer from linear functional structure of outpatient clinic to matrix type of organizational structure (which is considered of a more creative nature); reevaluation of role and scope of general practitioners incorporated in modern outpatient clinic; formalization of preventive measures at primary care stage; expediency of developing extra-budget units linked to municipal medical establishment for the purpose of acquiring additional source of funding.

Under the conditions of rigidly limited state funding and administratively fixed scope of provided medical care, stable position of budget-funded medical establishment could be reached only by optimization of expenditure, largely on the way of elevated organizational structural efficiency and also through attracted alternative sources of funding.

Implied by such changes introduction of differential wages aimed at stimulation of labor efforts is quite feasible – just under several different systems of public health funding, though virtually it depends upon personal qualities and the motto of a manager of a medical establishment.

Key words. Municipal public health, reform in medicine, outpatient clinic, funding.

Эффективность системы здравоохранения является надежным индикатором эффективности функционирования государства в целом. Именно поэтому вопросы реформирования системы здравоохранения являются одними из самых обсуждаемых на всех уровнях – региональном, государственном, международном. Одним из приоритетов проблема развития системы здравоохранения стала и на Саммите тысячелетия ООН в 2000 году.

В России на протяжении последних двух десятилетий реформы в здравоохранении носили перманентный характер. Одной из главных отличительных черт этих реформ явилось опережающее развитие нормативно-правовой и методической основы при сохранении материально-технической базы, оставшейся с советского периода. После перераспределения уровней ответственности, реализованного ФЗ – 131, основной объем оказания медицинской помощи приходится на муниципальный уровень.

В то же время, именно первичное звено российского здравоохранения характеризуется низкой эффективностью, экстенсивным развитием стационаров, затратной системой оказания скорой медицинской помощи, формальным приоритетом профилактики и раннего выявления заболеваний (1, 7, 9, 14). Методология решения проблем менеджмента в лечебных учреждениях определяется традиционными малоэффективными способами организации и управления. Господствующим методом финансовых отношений в отрасли до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными потребностями, результатами и качеством оказания медицинской помощи. Утрата возможностей прямого административного контроля над лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) пока неадекватно восполняется методами экономического управления (7,25). Процесс управления качеством медицинских услуг бюрократизирован и не носит системного характера (6, 15).

Значительная часть проблем оказания медицинской помощи может и должна быть решена на муниципальном уровне путем внедрения современных управленческих технологий и перегруппировки внутренних ресурсов, предусматривающих стимулирование наиболее эффективного использования получаемых от общества средств (20,21,22) .

Реформирование первичного звена здравоохранения невозможно без реформирования организационной структуры поликлиники. Наиболее актуальными проблемами представляются: возможность перехода от традиционной линейно-функциональной структуры к более креативным формам (матрице); роль и место общеврачебных практик в современной поликлинике; формализация профилактических процессов в первичном звене и целесообразность развития внебюджетных подразделений на базе муниципального учреждения как дополнительного источника финансирования.

Типовая организационная структура многопрофильной поликлиники представляет собой линейно-функциональную модель, предусматривающую вертикальный организационный контроль; при этом в каждом подразделении сотрудники исполняют задачи, которые относятся к их специализированной функции. Нами проведен анализ существующих проблем и возможностей реформирования деятельности поликлиники на базе одного из учреждений (Городская поликлиника №6 г. Самара). Анализ показал, что в данном учреждении производится максимальное укрупнение рабочих заданий, так, чтобы объединенные в команды сотрудники могли более грамотно использовать свои потенциальные возможности. Так, например, командная организация труда во врачебно-сестринской бригаде (один врач – две медсестры) по результатам ежемесячного мониторинга дает существенное (до 20%) улучшение конечных результатов деятельности общеврачебных практик. Преимущества и недостатки функциональной организационной структуры представлены в Таблице 1(20,21)

Таблица 1

В связи с постоянной необходимостью внедрения и реализации новых проектов в течение последних лет в Городской поликлинике 6 (ГП 6) возникла необходимость создания более гибкой и адаптивной организационной структуры. С этой целью стали внедряться элементы матричного управления, предполагающие одновременное использование функционала и программной структуры. Схема матричной организационной структуры представлена на Рисунке 1.

Из представленной схемы видно, что в данном случае сохраняется обеспечение традиционного контроля над отделами со стороны вертикали власти, а Руководитель проекта осуществляет координацию взаимодействий между отделами. Именно он определяет, что и когда должно быть сделано по конкретной программе. Линейные же руководители решают, кто и как будет выполнять ту или иную работу. Имеют место двойные линии властных полномочий. Однако, при высокой степени самостоятельности менеджера проекта в связи с временным функционированием матрицы (проектное управление), принцип единоначалия сохраняется (2,5,20,21). Матричный руководитель – это менеджер программной линии, который отвечает за одну (горизонтальную) сторону матрицы, а первый руководитель (главный врач) – за матрицу в целом: функциональную и программную цепочки, за поддержание баланса власти между двумя сторонами матрицы, разрешение возможных противоречий. Матрица, по нашему опыту, является наиболее эффективной в быстро изменяющейся внешней среде. Кроме того, матрица способствует самообучению, как специалистов, так и руководителей среднего и высшего звена, позволяет наиболее рационально использовать сотрудников за счет их перегруппировки и, наконец, значительно способствует созданию командного стиля работы, а, значит, повышает уровень корпоративной культуры. Преимущества и недостатки матричной структуры представлены в Таблице 2 (2,20,21).

Таблица 2

При всех преимуществах матричной структуры она не может, к сожалению, быть полноценно использована в учреждениях здравоохранения на постоянной основе: жесткое вертикальное администрирование в отрасли не позволяет «отпустить» творческую составляющую двойного подчинения, так как передача финансовых полномочий в лечебном учреждении нелегитимна. Как временная структура матрица, а вернее, проектное управление и венчурные команды (без наделения руководителя проекта прямым распоряжением финансовыми средствами) должна максимально широко использоваться в управлении процессом внедрения инноваций.

Все методы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи имеют общую точку приложения - врача первичного звена, который, по сути, является распорядителем кредитов и координатором деятельности всех структурных подразделений поликлиники (9,17,18,23). Поэтому, рассматривая управление ресурсами как важнейшее направление стратегического планирования в оптимизации деятельности поликлиники нами, прежде всего, должен делаться акцент на главном ресурсном потенциале поликлиники – общеврачебной практике. (Рисунок 2).

Рис. 2. Управленческая система организации

Общеврачебная практика нами рассматривается как основная стратегическая бизнес-единица (SBU) многопрофильной поликлиники, интегрирующая ресурсы учреждения в вопросах укрепления здоровья территориального населения и финансовой устойчивости. Деятельность общеврачебных практик построена на базе корпоративной ответственности персонала. Корпоративность предполагает как работу в команде на уровне отдельного территориального участка, так и корпоративную ответственность всего персонала на уровне каждого подразделения и поликлиники в целом.

Рис. 3. Модель деятельности общеврачебной практики ГП 6

60-е годы прошлого века характеризуют начало общего кризиса в здравоохранении всех стран мира. В развитых странах здоровье стало рассматриваться как специфический ограничитель экономического роста. Одним из основных условий роста экономики стало дожитие подавляющего большинства населения до пенсионного возраста. Другим направлением явилось изыскание способов отодвигания начала хронических болезней на более поздний возраст и замедление их течения путем настойчивой профилактики фатальных осложнений (12,14,19,23). Методами решения поставленных задач стали превентивная медицина и рациональный образ жизни. В настоящее время в российском здравоохранении приоритетность профилактического направления на уровне первичной медицинской помощи, к сожалению, преимущественно носит декларативный характер. Действующий принцип оплаты по неограниченно возрастающему объему услуг не ведет к рационализации расходов на здравоохранение и не ориентирует ни население, ни медицинских работников на более экономичное профилактическое направление. Стоимость профилактического посещения существенно (более чем в 2 раза) ниже лечебно-диагностического у специалистов любого профиля, хотя временные затраты на формирование приверженности пациентов к здоровому образу жизни в большинстве превышают таковые при стандартном приеме. Анализ структуры амбулаторного приема в ГП 6 выявил значительное превышение посещений неработающей части граждан по сравнению с работающей: по данным нашей поликлиники - более 65%. Неблагоприятная структура посещений с точки зрения доступности медпомощи для трудоспособного населения объясняется как катастрофическим «постарением» населения, так и функциональными издержками работы специалистов. Наименее доступной амбулаторно-поликлиническая помощь стала для работающих пациентов. В связи со значительным текущими перегрузками врачи общей практики (ВОП), к сожалению, преимущественно «сталкиваются» с трудоспособным населением по итоговым цифрам инвалидности и смертности. В условиях крайне недостаточного финансирования отрасли, с точки зрения анализа «затраты – эффективность», именно профилактическое направление в амбулаторно-поликлинической помощи становится наиболее перспективным и, возможно, единственным направлением работы первичного звена, позволяющего обеспечить доступность и качество медицинских услуг для работающих граждан.

Главной задачей профилактической медицины в настоящее время является переход от санитарного просвещения к социальному маркетингу (СМ). Цель СМ- способствовать улучшению жизни как отдельного человека, так и общества в целом (8,13,14,19,23). Например, отказ от курения полезен для здоровья бывшего курильщика и его семьи, а также сокращает расходы на здравоохранение, что выгодно государству и обществу. Сюда же можно отнести пониженную производительность труда у курильщиков. СМ может быть эффективно использован в решении широкого круга проблем при активном взаимодействии медицинского учреждения с коммерческими организациями. Например, работодатель должен быть заинтересован в отказе от курения и других изменениях поведения, которые сократят число несчастных случаев, и, таким образом, избавят компанию от необходимости дополнительных социальных выплат. В настоящем в профилактике (медицинской и немедицинской) преимущественно используются призывы со стороны общественности. Людям больше рассказывается о стереотипах правильного поведения, чем о необходимости и возможности его изменения. Социальный маркетинг создает целый ряд инструментов и концепций для реализации программ социальных перемен. В то же время глубоко уважается право каждого индивида решить, принимать ли эти изменения.

В ГП 6 была предпринята попытка актуализировать работу всех специалистов профилактического отделения (ПО) в рамках СМ. Все специалисты при внедрении нового продукта ПО работают по плану, включающему следующие обязательные компоненты:

• · характеристики нового продукта и/или модели поведения, предлагаемые взамен прежних;
• · "цена" этого изменения;
• · где и каким образом человек может получить этот продукт, информацию или любые другие предлагаемые средства;
• · какие меры следует предпринять для поддержки конкретного плана-задания.

Специалисты ПО стараются оптимально упростить предлагаемое ими изменение поведения, сделать его наиболее доходчивым и легким с тем, чтобы оно с наибольшей вероятностью было принято целевой аудиторией, они пытаются предложить людям какой-либо конкретный (осязаемый) продукт, с помощью которого можно побудить человека изменить поведение и сделать это наиболее легко и эффективно. Так, в рамках сотрудничества с коммерческими организациями г.о. Самара по профилактике рака груди были выпущены и распространены брошюры по самодиагностике этого заболевания, совместно со страховой медицинской компанией разработана и реализуется долгосрочная программа профилактики сердечнососудистых заболеваний «Помоги своему сердцу».

С целью минимизации избыточных процессов (11,24) и экономии времени пациентов в процессе получения комплексной профилактической услуги в нашем учреждении был разработан ряд организационных схем, например, Маршрут пациента по дополнительной диспансеризации. Маршрут предусматривает максимальный охват посетителей поликлиники диспансеризацией, независимо от вида и профиля их обращения. Аналогичные схемы разработаны для консультации «Мужское здоровье», онкоосмотров и др. (Рис. 4).

Рис. 4. Маршрут пациента в консультации «Мужское здоровье»

Схожая схема была внедрена в г. Обнинске Калужской области, где на базе ФГУЗ КБ№8ФМБА для реализации мероприятий по профилактике патологии мужской половой сферы, а также углубленного урологического и андрологического обследования был организован специализированный андрологический центр. Уже в течение первых двух лет своего функционирования данное подразделение стало клиническим, организационно-методическим и научным центром решения проблем мужского здоровья.

Современные тенденции развития профилактической медицины могут быть достаточно полно реализованы на уровне первичного звена здравоохранения без значительных финансовых затрат. В рамках существующего бюджетного финансирования только организационные мероприятия могут существенно изменить структуру оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи в направлении профилактического приоритета. Перегруппировка ресурсов в сторону более экономичной, хотя и дающей несколько более отдаленные результаты, помощи позволит получить экономический эффект на государственном уровне. В то же время, действующая система финансирования лечебных учреждений имеет очень ограниченные стимулы для развития профилактической медицины. Выделение профилактического отделения в поликлинике в самостоятельную структуру является компенсаторным механизмом, благодаря которому достигается существенное сокращение продолжительности рабочих циклов. Социальный маркетинг позиционируется как эффективная ресурсосберегающая технология (8).

Трудности современной экономики и инфляционные процессы еще более усложнили проблему финансирования существующей сети лечебных учреждений. В таких условиях большое значение приобрела проблема самофинансирования отрасли за счет собственных организационно-экономических резервов.

Все большая часть граждан, неудовлетворенных качеством услуг и условиями медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) формируют платежеспособный спрос на медицинские услуги и сервис более высокого качества (10, 13,16). Активно развивающиеся платные услуги в медучреждениях обнаружили наличие массы проблем. Прежде всего – это проблема делегирования полномочий: на кого возложить функции организации платных услуг и конкретное их исполнение. Для того чтобы заработать средства, необходима четкая проработка организационных, юридических и финансовых вопросов, связанных с оказанием платной медицинской помощи – то есть систематизированная структура управления процессами в данной сфере деятельности (2,10,11,13). Кроме того, крайне важным является соблюдение структурного баланса в размерах (доле) средств от предпринимательской деятельности в консолидированном бюджете поликлиники. Исходя из среднего дефицита финансовых средств в рамках ОМС и муниципального бюджета – 30-40% , доля дополнительных финансовых средств должна стремиться к 40% и выше. Однако производственные мощности любого лечебного учреждения ограничены, увеличение их и горизонтальная интеграция в условиях действующего законодательства невозможны. Расширение зоны предпринимательской деятельности неизбежно ведет к ограничениям в части оказания «бесплатной» медпомощи: оказание замещающих (предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования) платных услуг и комфортность их оказания. Поэтому немаловажным является реальный расчет возможностей каждого лечебного учреждения объема платных услуг. Оптимального, с одной стороны, для пополнения бюджета организации, а с другой стороны -приемлемого с точки зрения доступности и качества услуг в рамках ОМС.

В настоящее время существуют два основных подхода к организации платных услуг на базе государственных (муниципальных) лечебных учреждений. Наиболее распространенным является совмещение работы специалистов в платном и бюджетном подразделениях в различное время на одних и тех же площадях. Другим подходом является территориальное (внутри учреждения) разделение оказания услуг и привлечение самостоятельного штата для внебюджетного отделения. Первый вариант наиболее прост в реализации, однако, вызывает многочисленные нарекания как со стороны платных (отсутствие комфорта и временные ограничения), так и со стороны бюджетных пациентов (ограничение доступности, навязанный спрос на платную медпомощь). Второй вариант требует наличия свободных площадей и существенных затрат на этапе становления отделения (закупка оборудования, ремонт помещений, зарплатный проект и т.д.) По сути, этот подход предусматривает создание обособленной частной клиники на базе муниципального учреждения.

В ГП 6 была предпринята попытка создать самостоятельную структуру на отдельных выделенных площадях. Для стандартизации технологии и упрощения обслуживания пациентов в учреждении был разработан Маршрут пациента внебюджетного отделения ГП 6. Развитие платной составляющей в муниципальной поликлинике предполагает не только достижение финансовой стабильности лечебного учреждения, но и усиление аналитической составляющей поликлинической статистики. При работе с корпоративными клиентами и физическими лицами в ГП 6 проводятся регулярные обзоры структуры выявленных заболеваний и их распространенности, в том числе различных отраслях промышленности, проводится значительная профилактическая работа (наиболее эффективная с постоянной клиентурой). Указанный клинико-аналитический учет является значимым дополнением к данным статистики по ОМС.

Безусловно, самостоятельность отделения не может быть полной, так как значительные средства из прибыли используются не на развитие материально-технической базы отделения, а на покрытие дефицита бюджета. Но учитывая, что целью создания данной структуры являлась именно компенсация недостатка бюджетных средств, можно констатировать вынужденное «обременение» платного отделения в виде закрытия «бюджетных дыр». Сложная экономическая ситуация в настоящее время постоянно увеличивает размеры этого «обременения». В ближайшем будущем может сложиться ситуация, при которой превалирующая доля бюджета лечебного учреждения будет приходиться на внебюджетные средства.

По уровню декларируемых государственных обязательств в сфере здравоохранения Россия находится впереди многих стран с развитой рыночной экономикой, а по доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на медицину – на уровне развивающихся стран с низким подушевым доходом. Чрезмерные государственные обязательства сдерживают построение рациональной системы экономических отношений в здравоохранении (3,7,14). Однако нельзя не принимать во внимание нарастающую в последние годы тенденцию маргинализации населения: формирование огромного пласта граждан, попавшего в категорию бедных. Именно этот контингент является основным потребителем медицинских услуг на муниципальном уровне. При этом меры по улучшению здоровья, ориентированные на средний класс (в том числе за счет соплатежей граждан) не принесут ощутимых результатов людям, балансирующим между бедностью и нищетой.

Подходы к реформированию организационной структуры поликлиники представлены на рис. 5.

Рис 5. Подходы к реформированию организационной структуры поликлиники

Оптимальная система оплаты медицинской помощи предполагает достижение ряда целей: эффективное использование ресурсов и обеспечение доступности и качества медицинской помощи. Однако ни в одной стране мира не существовало и не существует сегодня идеального способа оплаты медицинской помощи, позволяющего достичь этих целей одинаково результативно (6,7,14). В настоящее время в финансировании отечественного здравоохранения имеет место замещение метода фондодержания на оплату медицинской помощи за услугу. Практически врач превратился в продавца, выписывающего счет за оказанную медицинскую помощь. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых услуг, врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что может привести к вынужденному, навязанному спросу и, соответственно, увеличение объемов услуг. Главным недостатком метода является утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов. Утрачивается координирующая функция врачей первичного звена: нет заинтересованности в рациональном выборе места (уровня) оказания помощи, обеспечения преемственности на разных этапах. Введение жесткой системы контроля вызывает резкий рост административных расходов, которые усугубляют ситуацию с недостатком средств. Многоканальная система финансирования (средства ОМС, муниципального бюджета, предпринимательской деятельности, целевое финансирование, в т.ч. Национальный проект Здоровье) способствует выраженному фондовому неравенству среди лечебных учреждений, благодаря различным принципам выделения средств в каждом источнике.

Тенденции к переходу от системы финансирования, основанной на показателях ресурсного обеспечения, к системе бюджетирования, в практическом здравоохранении достаточно слабы. В перспективе одноканальное финансирование и система фондодержания смогут изменить систему финансирования ЛПУ и ориентировать ее на конечный результат деятельности. Концепция бюджетирования предполагает разработку и внедрение для каждого ЛПУ сбалансированной системы показателей (Balanced Score Card), характеризующих степень достижения целей и выполнения задач, поставленных перед лечебным учреждением – субъектом бюджетного планирования (2,5,20,21). Рисунок 6.

Рис. 6. Сбалансированная система показателей ГП 6

Для учреждений здравоохранения, по нашему мнению, бюджетирование на нулевой базе является наиболее приемлемым процессом, дающим возможность расчета потребности в ресурсах, исходя из будущих приоритетов.

Согласно рекомендациям ВОЗ, при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие компоненты: квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения (Q1), риск для пациента от медицинского вмешательства (Q2), наличие ресурсов и оптимальность их использования (Q3), удовлетворенность пациента (Q4) (12).

С целью осуществления контроля над результативностью и качеством оказания медицинской помощи в Городской поликлинике № 6 в конце 2000 года был создан Совет по качеству поликлиники. Нами были разработаны основные принципы и положения, используемые для достижения надлежащего качества в целом: системный подход, ориентация на результат, использование мониторинга и внутреннего аудита качества, управление по отклонениям, документированы процессы менеджмента качества. Рисунок 7.

Рис. 7. Процессный подход менеджмента качества ГП 6.

Базовым условием для улучшения качественных показателей являлось использование экономической мотивации сотрудников: оплата труда по конечному результату работы. Для оценки труда персонала используется круговая обратная связь. Балльная оценка результатов работы (point system) предполагает нормирование всех видов деятельности персонала в зависимости от их приоритетности, сложности и доли участия каждого сотрудника (4). Нами разработан алгоритм дифференцированной оценки сложности для каждого рабочего участка. Динамичность критериев оценки работы персонала в рамках Совета по качеству способствует развитию толерантности сотрудников к неопределенности внешней среды.

Список литературы

1. Алексеев Н.А. Методологические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. №4. С. 22-24.
2. Андерсен Б. Бизнес-процессы. Инструменты совершенствования: /Пер. с англ. Под ред. Ю.П. Адлер. М.:РИА «Стандарты и качество». 2003. 195 с.
3. Антропов В.В. Бюджетная система здравоохранения: три варианта одной модели //Экономика здравоохранения. 2005. 11-12(99). С. 5-10.
4. Быкова Ж.Е. Использование методики балльной оценки медицинских услуг в качестве стабилизационного фактора расходов на здравоохранение //Экономика здравоохранения. 2000. №5. С. 12-15.
5. Виссема Х. Менеджмент в подразделениях фирмы. /Пер. с англ. М.: ИНФРА. 1996. 295 с.
6. Вялков А.И. Управление качеством – процесс непрерывный //Главный врач. 2004. №8. С. 6-8.
7. Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения //Главный врач. 2005. №3. С. 25-33.
8. Гордин В.Э. Социальная политика и социальный маркетинг. СПб. 1993. С.
9. Денисов И.Н. Общая врачебная (семейная) практика: перспективы развития //Главный врач. 2004. №11. С. 6-10.
10. Донин В.М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственные медицинские организации //Менеджер здравоохранения. 2005. №6. С. 10-15.
11. Друкер П.Ф. Практика менеджмента. Пер. с англ. М.: Вильямс, 2000. 278 с.
12. Здоровье для всех: основы политики Европейского региона ВОЗ. Обновление 2005 г. Факты и цифры. ЕРБ ВОЗ–Копенгаген-Бухарест, 2005 г. 5 с.
13. Кемалов Р.Ф. Актуальность применения концепции маркетинга в системе здравоохранения //Менеджер здравоохранения. 2005. №12. С. 68-71.
14. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе //Экономика здравоохранения. 2005. №8 (96). С. 11-19.
15. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Полесский В.А. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт //Экономика здравоохранения. 2005. № 10. С. 5-18
16. Майкл Э. Портер. Конкуренция /Пер. с англ. М.: «Вильямс», 2003. 608 с.
17. Мартынчик С.А., Филатенкова С.В. Планирование и оценка эффективности бюджетных расходов стационара в рамках финансового менеджмента, ориентированного на результат //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010. Том 15. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/220/30/lang,ru/ (Дата обращения 17.06.2011
18. Первичная медико-санитарная помощь: основа для будущих стратегических направлений деятельности. ВОЗ. Женева. 2003. 44 с.
19. Первичная медико-санитарная помощь и развитие кадров здравоохранения. ВОЗ. Женева. 2003. 17 с.
20. Профилактика через первичное здравоохранение. Рекомендации для улучшения качества работы. СИНДИ. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2003. 165 с.
21. Ричард Л. Дафт. Менеджмент. СПб: Питер; 2007. 864 с.
22. Роберт Ф. Брунер, Марк Р. Икер, Р. Эдвард Фримен, Роберт Е. Спекман, Элизабет О. Тайсберг. Краткий курс МВА. Москва: Олимп-Бизнес; 2005. 384 с.
23. Ушаков И. В., Князюк Н.Ф., Кицул И. С. От менеджмента качества к качеству менеджмента медицинской организации //Менеджер здравоохранения. 2006. №1. С. 14-18.
24. Усовершенствованные системы здравоохранения спасают жизни. Основы Европейской стратегии ВОЗ по развитию систем здравоохранения. ЕРБ ВОЗ. 2005. 14 с.
25. Хаммер М., Чампи Дж. Реинжиниринг. корпорации: манифест революции в бизнесе /Пер. с англ. М.: Манн, Иванов и Фарбер. 2006. 276 с.
26. Чертухина О. Б. Практический опыт реформ муниципального здравоохранения на примере г. Самары. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003. 118 с.

References

1. Alekseyev N.A. Metodologicheskiye podkhody k reformirovaniyu sistemy munitsipalnogo zdravookhraneniya [Methodological approaches to reforms of municipal health care system]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2001;(4):22-24.
2. Andersen B. Biznes-protsessy. Instrumenty sovershenstvovaniya [Business-processes. Tools for development]. Transl. from engl. Adler Yu.P., editor. Moscow: RIA Standarty i kachestvo; 2003. 195 p.
3. Antropov V.V. Byudzhetnaya sistema zdravookhraneniya: tri varianta odnoy modeli [Budgetary health care system: three variants of one model]. Ekonomika zdravookhraneniya 2005;99(11-12):5-10.
4. Bykova Zh.Ye. Ispolzovaniye metodiki ballnoy otsenki meditsinskikh uslug v kachestve stabilizatsionnogo faktora raskhodov na zdravookhraneniye [Usage of the method of ball assessment for medical service as a stabilizing factor for health care expenses]. Ekonomika zdravookhraneniya 2000;(5):12-15.
5. Vissema Kh. Menedzhment v podrazdeleniyakh firmy [Management in company’s subdivisions]. Transl. from engl. Moscow: INFRA; 1996. 295 p.
6. Vyalkov A.I. Upravleniye kachestvom - protsess nepreryvnyy [Quality control as continuous process]. Glavnyy vrach 2004;(8):6-8.
7. Vyalkov A.I. Otsenka effektivnosti deyatelnosti uchrezhdeniy zdravookhraneniya [Assessment of health care facility efficiency]. Glavnyy vrach 2005;(3):25-33.
8. Gordin V.E. Sotsialnaya politika i sotsialnyy marketing [Social policy and social marketing]. St. Petersburg: Gella-print; 1999. 437 p.
9. Denisov I.N. Obshchaya vrachebnaya (semeynaya) praktika: perspektivy razvitiya [General (family) medical practice: prospects for development]. Glavnyy vrach 2004;(11):6-10.
10. Donin V.M. Konkurentsiya v rossiyskom zdravookhranenii: gosudarstvennyye uchrezhdeniya i negosudarstvennyye meditsinskiye organizatsii [Competition in Russian health care: public and private health care facilities]. Menedzher zdravookhraneniya 2005;(6):10-15.
11. Druker P. Praktika menedzhmenta [Management practice]. Transl. from engl. Moscow: Williams; 2000. 278 p.
12. Zdorovye dlya vsekh: osnovy politiki Yevropeyskogo regiona VOZ. Obnovleniye 2005 g. Fakty i tsifry. ERB VOZ. Kopengagen-Bukharest [Health for all: The health policy for Europe. WHO Regional Office for Europe. Facts and Figures]. Updated edition 2005. Copenhagen-Bucharest. 2005. 5 p.
13. Kemalov R.F. Aktualnost primeneniya kontseptsii marketinga v sisteme zdravookhraneniya [Actuality in implementing the marketing concept in health care system]. Menedzher zdravookhraneniya 2005;(12):68-71.
14. Kucherenko V.Z., Tatarnikov M.A., Shamshurina N.G. Osnovnyye napravleniya reformirovaniya rossiyskogo zdravookhraneniya na sovremennom etape [Basic directions of Russian health care reforms at the present stage] Ekonomika zdravookhraneniya 2005;96(8):11-19.
15. Kucherenko B.Z., Martynchik S.A., Zaporozhchenko V.G., Martynchik Ye.A., Polesskiy V.A. Metodologiya izmereniya i otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi: mezhdunarodnyy opyt [Methodology for measurement and assessment of medical care quality: international experience]. Ekonomika zdravookhraneniya 2005;(10):5-18.
16. Michael E. Porter. Konkurentsiya [Competition]. Transl. from engl. Moscow: Williams; 2003. 608 p.
17. Martynchik S.A., Filatenkova S.V. Planirovanie i otsenka effektivnosti byudzhetnykh raskhodov statsionara v ramkakh finansovogo menedzhmenta, orientirovannogo na rezultat [Planning and assessing the efficiency of budgetary hospital expenditures within the framework of financial management focused on a result] Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]. 2010 [cited 2011 Jun 17]; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/220/30/lang,ru/
18. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch: osnova dlya budushchikh strategicheskikh napravleniy deyatelnosti [Primary health care: the basis for future strategic directions of actions]. WHO. Geneva; 2003. 44 p.
19. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch i razvitiye kadrov zdravookhraneniya [Primary health care and development of human resources for health]. WHO. Geneva; 2003. 17 p.
20. Profilaktika cherez pervichnoye zdravookhraneniye. Rekomendatsii dlya uluchsheniya kachestva raboty. SINDI [Prophylactics via primary health care. Recommendations for improving quality of work. CINDY]. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. 2003. 165 p.
21. Richard L. Daft. Menedzhment [Management]. St. Petersburg: Piter; 2007. 864 p.
22. Robert F. Bruner, Mark R. Iker, R. Edvard Frimen, Robert E. Spekman, Elizabet O. Taysberg. Kratkiy kurs MВA [Brief course of MВA].Moscow: Olimp-Biznes; 2005. 384 p.
23. Ushakov I.V., Knyazyuk N.F., Kitsul I.S. Ot menedzhmenta kachestva k kachestvu menedzhmenta meditsinskoy organizatsii [From management of quality to quality of management of health care facility]. Menedzher zdravookhraneniya 2006;(1):14-18.
24. Usovershenstvovannyye sistemy zdravookhraneniya spasayut zhizni. Osnovy Yevropeyskoy strategii VOZ po razvitiyu sistem zdravookhraneniya. [Advanced health care systems save lives. The basis of WHO European strategy on health care development]. WHO Regional Office for Europe. 2005;. 14 p.
25. Khammer M., Champi Dzh. Reinzhiniring korporatsii: manifest revolyutsii v biznese [Reengineering of a corporation: Manifest of revolution in business]. Transl. from engl.. Moscow: Mann, Ivanov i Farber; 2006. 276 p.
26. Chertukhina O.B. Prakticheskiy opyt reform munitsipalnogo zdravookhraneniya na primere g. Samary [Practical experience in reforming municipal health care system by an example of Samara-city]. Moscow: GEOTAR-MED; 2003. 118 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*