Мишина О.С.
ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва

New schemes of management of public health: international and national developments
O.S. Myshina
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. В связи со вступлением в силу с 1 января 2011 года Федерального закона РФ от 8 мая 2010 г № 83-ФЗ «О внесение изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» переход ЛПУ на новые организационно-правовые формы в России вызывает много вопросов у организаторов здравоохранения. Однако мера эта вынужденная, к пониманию которой давно пришли за рубежом и в России. Проведенный анализ литературы показал, что опыт подобных преобразований широко применяется в мире, а новые типы хозяйствования дают возможность повысить не только эффективность функционирования учреждений и развивать конкуренцию, но и тем самым повысить доступность и качество медицинской помощи. В Европе в связи с внедрением новых организационно-правовых форм, была введена классификация больниц по пяти показателям: степени самостоятельности, степени участия в рынке, уровню финансовой ответственности, уровню подотчетности и социальным функциям. По совокупности этих показателей больница может быть определена как бюджетная, автономная, корпоративная или приватизированная. В Эстонии, Норвегии, Португалии и Соединенном Королевстве, в Андалузии (Испания) и Венето (Италия) проводилась реструктуризация государственных больниц в полунезависимые общественные фирмы также с целью повышения эффективности деятельности лечебных учреждений. Эти новые модели больничной собственности обладают полуавтономной структурой управления, в тоже время, оставаясь в государственной собственности. Многие страны, перешедшие на медицинское страхование, начали внедрять новые организационно-правовые формы функционирования ЛПУ путем перехода на договорные отношения между поставщиками медицинских услуг, что создало благоприятные условия для развития конкурентных отношений. В некоторых европейских странах (Нидерланды, Финляндия и др.) частным коммерческим медицинским организациям предоставляется возможность участвовать в конкурсе на получение государственного заказа на оказание медицинских услуг. Еще одним из механизмов изменения функционирования системы здравоохранения было внедрение частичного фондодержания врачей первичного звена (в Великобритании, Испании, Италии, Швеции, Финляндии, Эстонии). Данный механизм имел ряд преимуществ: более гибкое предоставление услуг первичной медицинской помощи, включая расширение перечня услуг, обеспечение своевременного доступа и т.д. В Центральной Европе и России в 1990-е годы общим направлением изменений стал переход от поликлинической модели оказания первичной помощи к формированию общих врачебных практик. Анализ, проведенный в странах СНГ и Европы, группой авторов показал, что в центрах, где работают семейные врачи, выше качество предоставляемых медицинских услуг. В России с 2006 года были попытки перехода государственных (муниципальных) медицинских учреждений в новые для отечественного здравоохранения автономные некоммерческие организации. В ходе проведенных исследований были выявлены положительные тенденции в функционировании данной модели, однако широкого распространения она пока еще не получила. В некоторых субъектах РФ (Вологодская, Кировская области) начался проект по переходу системы здравоохранения на одноканальное финансирование. Проведенный анализ показал, что для одних стран более подходят одни модели функционирования лечебных учреждений, а для других в зависимости от экономики страны другие. Лечебным учреждениям все больше предоставляется автономии, с повышением ответственности руководителей за эффективность использования денежных средств. Грядущие в России перемены должны помочь активировать нереализованный потенциал лечебно-профилактических учреждений.

Ключевые слова. Управление, эффективность, конкуренция, здравоохранение.

Summary. Jan.1, 2011 a Federal Law No.83-ФЗ(=FL) from May 8, 2010 (edited version from Feb.7, 2011) was put into effect: On inserting amendments in legal acts of the Russian Federation in connection with improving legal position of state (or municipal) establishments. It meant a transition of METPs (=medical establishment for treatment and prevention) into novel organizational and legal forms of activity. All these novelties have induced much fuss among medical servicers providers.

This step was generally (both within, as well as without RUSSIA) considered as a compelled one. However, our review of literature on this spot showed wide spread of such a reform throughout the world, it also confirmed the capabilities of this reform for elevated efficiency of METPs, for activated competitiveness and improved quality of medical services.

In the EU, introduction of novel organizational and legal forms of activity of METPs brought about a new classification of hospitals along 5 indicators, i.e. scope of independence in activity, involvement in market relations, extent of financial responsibilities, grade of accountability, level of social functions. For the contents of these indicators, a hospital could be referred to as either autonomous, incorporated, or privatized establishment.

Estonia, Norway, Portugal, the UK, also Spanish Andaluzia and Italian Venice accomplished restructuring of state hospitals into half-independent public firms, having in store elevated efficiency of activity of a METP. These new models of hospital ownership presume semi-autonomous structure of self-administration, implying preservation of it as still a state organization.

Many countries that adopted medical insurance also began to introduce novel organizational and legal forms of activity of METPs. A transfer to a contractual basis of outer relations of METPs which was undertaken on that way resulted in emerging of more favorable conditions for developing competitiveness between providers of medical services.

In some European countries, e.g. Netherlands, Finland, etc. a right was granted to private commercial medical establishments to contest for obtaining state order for providing medical services. Partial fund-hedging for general practitioners of primary medical care is to be considered also as one pathway of the reform of public health which has been introduced in the UK, Spain, Italy, Sweden, Finland, and Estonia.

The afore-indicated pathway has proved to possess quite a few benefits, the main one being a more flexible system for providing primary medical care. That implied the enlargement of the list of medical services, safeguarding the timely access to medical care, and so on and so forth. It was in the 90^th of the 20^th century that - for primary medical care - a transfer from regular outpatient facilities to occasional general practitioner practices has occurred in countries of Eastern Europe and RUSSIA. Family doctors proved under these circumstances to be more qualified for medium-grade medical care. Particularly in RUSSIA, certain attempts has been made since 2005 to bring state (municipal) ME into the frame of autonomous noncommercial establishments.

Favorable tendencies of operational activity of the aforementioned model were proved in few studies, nevertheless, no real widespread of it occurred here. Several Regions of the Russian Federation (Vologda Region, Kirov Region) have started the project for a transfer of public health to a single-channel funding. It goes without saying that certain new models for operation of METP suit some countries, while other models suit another countries.

But the general overall trend consists in more and more autonomous (independent) status of a METP implying elevated responsibility of a manager for the efficiency of expenditure of financial means. The changes emerging in RUSSIA are definite to activate the not yet realized potential benefits of METPs.

Key words. Management, effectiveness, competition, public health.

Попытки найти наиболее эффективные организационно-правовые формы функционирования системы здравоохранения, с целью повышения ее результативности, и качества медицинской помощи, которые должны привести к улучшению состояния здоровья населения в целом ведутся десятилетия. В ходе проведенного анализа было выявлено не мало данных о попытках внедрения новых организационно – правовых форм в деятельность системы здравоохранения за рубежом и в России, это касалось и изменений в финансировании, и праве собственности, и изменения самих подходов в управлении. С 1 января 2011 года в силу вступил Федеральный закон РФ от 8 мая 2010 г № 83-ФЗ «О внесение изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», который предполагает переход лечебных учреждений на новые организационно-правовые формы (бюджетную, автономную и казенную). Целью данного закона является повышение эффективности лечебных учреждений, создание рынка медицинских услуг, формирование конкурентной среды. В этой связи интересно проанализировать уже имеющийся опыт подобных преобразований.

Если обратиться к опыту Европы то развитие первичной медицинской помощи в настоящее время происходит в различных организационных формах, и пока нет ясных свидетельств в пользу доминирования в будущем какой-либо модели. Однако полностью частные больницы встречаются редко; вместе с тем уменьшается и число полностью государственных больниц. В некоторых странах нередко такое явление, когда здания, помещения и оборудование могут быть государственными, а предоставляемые услуги — частными [7].

На сегодняшний день в Европе существует классификация больниц по пяти показателям: степени самостоятельности, степени участия в рынке, уровню финансовой ответственности, уровню подотчетности и социальным функциям. По совокупности этих показателей больница может быть определена как бюджетная, автономная, корпоративная или приватизированная. Но при этом стоит не забывать то обстоятельство, что европейские больницы по большей части все еще сохраняют финансовую зависимость от правительств.

Во всех частях Европы существуют больницы, находящиеся в собственности правительства (центрального, регионального или местного) и управляемые ими же. Руководители и другие работники таких больниц по своему статусу занятости могут быть государственными чиновниками. Эта модель обычна для стран, где здравоохранение финансируется из налоговых поступлений (например, для стран Скандинавии, где больницы находятся в собственности окружных советов); она встречается также в странах, где функционируют системы социального страхования. Например, во Франции 65% больничных коек находится в собственности правительства. Во многих странах Центральной и Восточной Европы больницы, находившиеся в собственности центрального правительства, в 1990-х годах перешли в собственность местных правительств.

Все большее распространение набирают автономные больницы государственного сектора. В случае с этими учреждениями правительства сохраняют право собственности на активы больницы, но предоставляют больнице некоторую управленческую самостоятельность. Больница может иметь независимый юридический статус, позволяющий ей заключить договор с фондом медицинского страхования. Примером данного изменения могут служить создаваемые с 1990 г. в Великобритании самоуправляющиеся больничные трасты Государственной службы здравоохранения. Они остаются в собственности государства, но при этом обладаются значительной хозяйственной автономией (например, могут распоряжаться своим имуществом при соблюдении процедур, установленных нормами государственного регулирования). Сходные модели были приняты в некоторых странах Центральной и Восточной Европы.

Помимо этого существуют государственные некоммерческие больницы, находящиеся в собственности благотворительных групп (религиозных организаций, профсоюзов и др.). Во многих случаях финансирование таких больниц осуществляется правительством, а их деятельность жестко регулируется.

В Грузии получили широкое распространение акционерные больницы, так как правительство не в состоянии взять на себя финансирование здравоохранения. Такие больницы находятся в совместной собственности правительства и частных коммерческих компаний.

Еще одним типом больниц, имеющих место в Европе, являются больницы, находящиеся в государственной собственности, но управляемые частным образом. Такие больницы существуют в Португалии и некоторых других странах. Государство удерживает за собой собственность на активы больницы, тогда как право на управление мощностями передается частному сектору.

Противоположностью выше упомянутого типа являются больницы находящиеся в частной собственности, но с государственным управлением. Частный сектор может нести ответственность за финансирование, строительство и содержание зданий, помещений и оборудования, тогда как государственный сектор использует эти мощности для предоставления медицинских услуг. Эта форма организации приобретает большое значение в больничном секторе Великобритании.

Также встречается объединение больниц в так называемые Советы по здравоохранению, создаваемые по географическому принципу (терминология ВОЗ), для более эффективного управления лечебными учреждениями. Такие советы существуют в странах, организующих свое здравоохранение на региональном уровне (например, в Ирландии). Правительство действует через посредничество советов, управляющих группами больниц. Члены советов могут избираться или назначаться. Региональные советы полезны с точки зрения координации услуг в соседних больницах; с другой стороны, они часто ограничивают свободу принятия решений на местном уровне.

Коммерческие предприятия, находящиеся в собственности государства тоже являются разновидностью больниц. Такие предприятия регистрируются как автономные юридические лица, имеющие право получать прибыль и удерживать ее часть. С 1997 г. в Казахстане бывшие государственные больницы могли претендовать на независимый юридический и финансовый статус. Ожидалось, что примерно четверть медицинских мощностей приобретет статус государственных коммерческих предприятий, однако грань между коммерческим и некоммерческим статусом остается неясной.

Широко распространенными во всем мире являются частные коммерческие больницы. Наибольшее распространение они получили в США, где многие бывшие некоммерческие больницы сменили свой статус. С начала 1980-х годов усилившаяся (хотя и жестко регулируемая) конкуренция позволила снизить расходы и цены в больницах — преимущественно благодаря тому, что страховые фонды и организации здравоохранения направляли больных к более эффективно работающим поставщикам медицинских услуг, т.е. больницам. Процесс слияния больниц продолжался до конца 1990-х годов с интенсивностью около 250 слияний в год. На сегодняшний день снижение очень высоких расходов на здравоохранение и больницы в США считается заслугой как раз данных преобразований. В Европе частные коммерческие больницы встречаются реже. Во Франции, Португалии и Испании на больницы этого типа приходится свыше 1/5 всех больничных мощностей.

Еще одним интересным преобразованием, происходившим в Эстонии, Норвегии, Португалии и Соединенном Королевстве, в Андалузии (Испания) и Венето (Италия), была реструктуризация государственных больниц в полунезависимые общественные фирмы (терминология ВОЗ). Проводилось это с целью повышения эффективности деятельности лечебных учреждений, за счет перемещения предоставляемых услуг первичным звеном из модели «пассивного управления» в модель более «активного ведения». Осуществлялось это с помощью внедрения инновационной стратегии управления обслуживанием (под руководством New Public Management, NPM). Эти новые модели больничной собственности (терминология ВОЗ) обладают полуавтономной структурой управления (зачастую с отдельным советом попечителей), в то же время, оставаясь в государственной собственности и сохраняя некоторую ответственность перед общественностью. Разработка и функционирование этих новых организационных моделей в значительной степени определялись разделением функций между покупателями (страховыми компаниями, органами управления районов) и поставщиками медицинских услуг (т.е. больницами), введением стратегических закупок, конкуренцией между поставщиками медицинских услуг и заключением отдельных контрактов с ними [6].

Также для улучшения качества предоставляемых медицинских услуг в рамках NPM проводиться заключение контрактов не с управляющими центрами по оказанию первичной помощи, а с частными некоммерческими рентабельными фирмами (терминология ВОЗ), для обеспечения пациентов, нуждающихся в уходе на дому и с хроническими заболеваниями соответствующей медицинской помощью. Оплата за эти услуги происходит из фиксированных денежных взносов поступающих от общественности (Финляндия, Швеция, Нидерланды и Соединенное Королевство).

В больничном секторе российского здравоохранения на сегодняшний день отмечается господство государственных (муниципальных) учреждений, в то время как в большинстве западных стран на них приходиться не более 20-30 % коечного фонда больниц. Однако в странах, где финансирование отрасли основано на обязательном медицинском страховании как в России, основная часть больниц имеет статус частных некоммерческих организаций. В странах с бюджетными системами здравоохранения основная часть больниц – государственные, но наряду с ними действуют частные и некоммерческие больницы. Например, в Англии на них приходиться около 10 % коечного фонда, а большая часть больниц, как упоминалось выше, трансформируется в самоуправляющиеся больничные трасты.

В России попытки предоставить учреждениям больше автономии, начались еще в 2006 году со вступления в силу Федерального закона Российской Федерации от 03.11.2006 г. № 174 «Об автономных учреждения». Основной целью закона являлось сокращение затрат бюджетов на содержание государственных и муниципальных учреждений путем создания государственных или муниципальных учреждений нового типа. Некоторые эксперты считают закон уникальным, так как на его основе должен быть построен усовершенствованный механизм управления бюджетными расходами в масштабах страны.

В итоге с осени 2007 года в России стали появляться учреждения нового типа - автономные. В основном преобразования в данном направлении происходили в сфере образования, культуры и других областях. В области медицины данные нововведения встречались в единичных случаях, и данных анализа первых результатов крайне мало, в связи с этим интересно посмотреть на опыт работы автономных учреждений в других областях.

Лидером в процессе создания автономных учреждений считается Тюменская область. По состоянию на 01.04.2009 г. там действует 306 государственных образовательных учреждений, в том числе 112 автономных учреждений Тюменской области и 118 государственных бюджетных учреждений. Согласно данным Рособразования к 2011 году в целом по субъектам РФ планируется перевод 307 бюджетных образовательных учреждений в автономные [2].

Если обратиться к опыту в сфере культуры, на примере «Новосибирского академического молодежного театра «Глобус»», который с осени 2007 изменил статус бюджетного учреждения на автономный, то можно увидеть положительную динамику. Были приняты меры по оптимизации численности штатного расписания путем заполнения освободившихся от уволившихся работников мест не новыми сотрудниками, а за счет расширения должностных обязанностей лиц, работающих в театре. Более эффективно стали использоваться площади театра, и что самое главное театр перевыполнил план по всем показателям государственного задания, заработная плата сотрудников к 2009 году увеличилась на 33,7%, а заработная плата актёров возросла на 50% [3].

Что касается здравоохранения по исследованиям Замахаева С.А. [1] при переходе медицинского учреждения в новую организационно-правовую форму легализация коммерческой деятельности позволила за три года увеличить: общее число пролеченных на 6,1%; возросло число пролеченных за счет бюджета – на 33,7%, а по внебюджетным источникам – на 55,4% и сократить число так называемых «тематических» больных с 30,8% до 7,4%. Повысилась медицинская активность: число календарных дней стационарного лечения уменьшилась, число пролеченных больных увеличилась.

В финансировании резко расширился сегмент внебюджетного финансирования, в частности, за счет платных услуг. А это привело к существенному обновлению лечебно-диагностического оборудования. Балансовая стоимость основных средств организации увеличилась в 2,4 раза. Одновременно доходы выросли более чем в три раза. При анонимном опросе положительно оценили качество работы организации 75,9% пациентов.

Таким образом, опыт работы ЛПУ в форме некоммерческой автономной организации в России показал, что это в значительной степени повышает самостоятельность и оперативность финансово-хозяйственной деятельности, стимулирует условия ликвидации теневого рынка медицинских услуг, развивает мотивационные стимулы медицинского персонала в высоком качестве услуг и обеспечивает достойный уровень жизни сотрудников.

Нельзя не упоминать в рассмотрении данной темы о попытках изменить финансовые и организационные механизмы функционирования лечебных учреждений. Например, в ряде европейских стран – в Великобритании, Испании, Италии, Швеции, Финляндии, Эстонии – апробировались различные механизмы частичного фондодержания врачей первичного звена. По мнению экспертов, введение фондодержания на первых порах в ограниченных масштабах может облегчить переход к альтернативным поставщикам услуг без дестабилизации финансовой базы специализированной амбулаторной помощи.

В 1990-е годы в Центральной Европе был период больших трансформаций в организации здравоохранения, в частности первичной медицинской помощи. Общим направлением изменений стал переход от поликлинической модели оказания первичной помощи к формированию общих врачебных практик. В 2004–2005 гг. Всемирный банк провел детальное исследование опыта внедрения семейной медицины в 5 постсоциалистических странах: в Армении, Боснии и Герцеговине, Киргизии, Молдавии и Эстонии. Все они в начале 1990-х годов имели построенную на одинаковых принципах систему здравоохранения, называемую моделью Семашко. И в последующие годы они проводили реформирование этой системы, включая развитие общих врачебных практик. Во всех этих странах произошло расширение спектра услуг, предоставляемых семейными врачами на уровне первичной медико-санитарной помощи, главным образом за счет мероприятий по медико-санитарному просвещению, укреплению здоровья населения и профилактике заболеваний.

Улучшилась доступность первичной помощи, в Армении, Киргизии и Эстонии наблюдалось сокращение количества направлений в стационары, при этом в последних двух странах часть стационарной помощи была реально перемещена в амбулаторный сектор.

В России также в 1996 г. отечественными экспертами была предпринята попытка реформирования первичной медико-санитарной помощи. Стратегическим направлением реформирования отрасли являлся переход на оказание основной части первичной медико-санитарной помощи силами автономных или полностью независимых общих врачебных практик (ОВП). Поликлиники должны были быть постепенно преобразованы в независимые и конкурирующие между собой врачебные практики и диагностическо-консультационные центры, однако данная реформа не была реализована полностью.

В Армении в ходе реформирования здравоохранения все государственные учреждения здравоохранения получили в 1997 г. статус государственных предприятий и были трансформированы в государственные закрытые акционерные общества в 2000 г., а поликлиники получили автономный статус и перестали подчиняться больницам. Государственное агентство здравоохранения выполняет функции покупателя услуг и поставщиков различных видов медицинской помощи. В ряде районов детские, взрослые поликлиники и женские консультации были консолидированы в единые центры медицины первичного уровня, работа которых была организована по принципу семейных врачей.

Анализ, проведенный группой авторов (Stefanie Ettelt, Ellen Nolte, Nicholas Mays, Sarah Thomson) в странах СНГ и Европы, показал, что в центрах, где работают семейные врачи, выше качество предоставляемых медицинских услуг и наблюдается сокращение направлений на госпитализацию по поводу основных острых и хронических состояний, лечение которых может осуществляться на уровне первичного звена [5].

Еще одним важным этапом в деятельности систем здравоохранения в разных странах можно считать введение медицинского страхования, это повлекло значительные изменения в финансировании учреждений. Во многих странах Европы и СНГ вместе с этим были введены договорные отношения с поставщиками медицинских услуг. Быстрые технологические изменения и возрастающая потребность в эффективности и нововведениях требует обеспечения более эффективной координации, что было фактически невозможно при действии жесткой командно-контрольной модели. По мнению социолога Де Свана, договорная модель обладает значительным потенциалом с точки зрения реагирования на потребности отдельных людей и небольших групп, чем командно-контрольная модель. Этот путь неизбежно ведёт к появлению конкуренции в сфере функционирования государственных медицинских учреждений.

В Нидерландах в 2006 г., например, был выработан уникальный тип регулирования рынка медицинских услуг, при котором правительство несет общую ответственность за систему здравоохранения, тогда как организации по оказанию медицинской помощи оставлены на свободном рынке, но при этом они подлежат надзору со стороны Правительства и подчиненных ему органов. Реформа допускает дальнейшее расширение автономии поставщиков медицинских услуг и страховых компаний в организации медицинской помощи. Однако если работа системы нарушается, то Правительство имеет право аннулировать решения корпоративных действующих лиц. В стране также функционирует обязательное медицинское страхование, но медицинская помощь обычно оказывается частными поставщиками услуг. Больницы традиционно принадлежат частным некоммерческим организациям, а с 2006 года разрешено и частным коммерческим поставщикам выходит на рынок государственных медицинских услуг.

В Финляндии с 1993 года система здравоохранения перешла на государственное субсидирование. Новые подходы дали возможность созданию подобия внутреннего рынка в государственном секторе для привлечения наилучших исполнителей заказов в области оказания первичной помощи населению, а так же покупку всего пакета первичной медицинской помощи у коммерческих поставщиков услуг для определенной географической территории [5].

В ответ на меняющиеся условия окружающей среды государственное вмешательство помимо традиционных командно-контрольных мер стало включать в себя новые механизмы, ориентированные на рынок и основанные на использовании соответствующих стимулов. Составной частью реформ во многих странах является принцип регулируемой конкуренции, как между медицинскими учреждениями, так и между страховщиками.

В некоторых субъектах РФ (Вологодская, Кировская области) начался проект по переходу системы здравоохранения на одноканальное финансирование. К примеру, в 2010 году в городах Перми, Томске финансирование муниципальных учреждений здравоохранения через систему ОМС переведено на одноканальное финансирование и производиться по тарифу, включающему все затраты, за исключением расходов на капитальный ремонт и капитальные вложения [4].

Проведенный анализ показал, что в мире на протяжении длительного времени идут поиски наиболее эффективных организационных форм работы лечебных учреждений. Для одних стран более подходят одни модели, а для других в зависимости от экономики страны другие. Грядущие в России перемены должны открыть нереализованный потенциал лечебно-профилактических учреждений, только тогда их можно будет расценивать как эффективные. Но для этого необходимо правильно выбрать организационно-правовую форму лечебного учреждения, в которой деятельность организации будет давать наибольшую социальную и экономическую эффективность. На сегодняшний день для проведения преобразований должны быть четко, определены ожидания, ресурсы и продемонстрированы результаты. Оценка деятельности делает возможной структурированную оценку того, как работают системы здравоохранения и что может быть еще предпринято для достижения еще большего успеха.

Список литературы.

1. Замахаев С.А. Методологические, организационно-правовые аспекты реорганизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения бюджетной сферы (социально-гигиенические исследования): Автореф. дис….канд.мед.наук. Москва, 2006. 23с.
2. Зворонов А.Ф. Реструктуризация бюджетного сектора сферы услуг //Финансы. 2009 №7. С.14-16.
3. Людмилина Т.Н. Автономные учреждения - это реальный способ существования /Справочник руководителя учреждения культуры. 2010. №1. С. 20-38.
4. Обухова О.В. Комплекс мероприятий по переходу системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование //Менеджер здравоохранения. 2010. № 7. С. 26-33.
5. Основы политики. Планирование оказания медицинской помощи. Обзор международного опыта /S. Ettelt, E. Nolte, N. Mays, S. Thomson. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. М.: Реал Тайм, 2009. 64 с.
6. Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние: Оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения /Josep Figueras, Martin McKee, Suszy Lessof, Antonio Duran, Nata Menabde. Всемирная организация здравоохранения, 2008 г. и Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, Копенгаген, 2008. 111 с.
7. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы /Научные труды ИЭПП №102. Москва: ИЭПП. 2006. 80с.

References

1. Zamakhayev S.A. Metodologicheskiye, organizatsionno-pravovyye aspekty reorganizatsii gosudarstvennykh i munitsipalnykh uchrezhdeniy zdravookhraneniya byudzhetnoy sfery (sotsialno-gigiyenicheskiye issledovaniya) [Methodological and organization legal aspects of reorganization of budget state and municipal health care institutions]. [PhD. Thesis]. Moscow; 2006. 23 p.
2. Zvoronov A.F. Restrukturizatsiya byudzhetnogo sektora sfery uslug [Restructuring of the budget service sector]. Finansy 2009;(7):14-16.
3. Lyudmilina T.N. Avtonomnyye uchrezhdeniya - eto realnyy sposob sushchestvovaniya [Autonomous facility is a real way of existence]. Spravochnik rukovoditelya uchrezhdeniya kultury 2010;(1):20-38.
4. Obukhova O.V. Kompleks meropriyatiy po perekhodu sistemy zdravookhraneniya na preimushchestvenno odnokanalnoye finansirovaniye [Complex measures for transition of the health care system to preferential one-channel financing]. Menedzher zdravookhraneniya 2010;(7):26-33.
5. Stefanie Ettelt, Ellen Nolte, Nicholas Mays, Sarah Thomson. Osnovy politiki. Planirovaniye okazaniya meditsinskoy pomoshchi. Obzor mezhdunarodnogo opyta. Yevropeyskaya Observatoriya po sistemam i politike zdravookhraneniya [Policy basis. Planning of health care delivery. International experience. Review. European Observatory on Health Systems and Politics]. Mosow: Real Time; 2009. 64 p.
6. Sistemy zdravookhraneniya, zdorove i blagosostoyanie: Otsenka argumentov v polzu investirovaniya v sistemy zdravookhraneniya [Health care systems, health and welfare: Assessing arguments in favor of investing in healthcare systems]. Josep Figueras, Martin McKee, Suszy Lessof, Antonio Duran, Nata Menabde. World Health Organization. European Observatory for Healthcare Systems and Policy. Copenhagen. 2008. 111 p.
7. Shevskiy V.I., Shishkin S.V. Reformirovanie pervichnoy meditsinskoy pomoshchi: prepyatstviya i perspektivy [Reforms of primary health care: difficulties and prospects]. Proceedings IEPP №102. Мoscow: IEPP; 2006. 80 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*