Улумбекова Г.Э.
Ассоциация медицинских обществ по качеству медицинской помощи и образования, Москва

Резюме. В данной статье на основе анализа показателей здоровья населения и объемов бесплатного лекарственного обеспечения населения РФ в сравнении со странами ОЭСР обосновано, что вложения государства в увеличение расходов на обеспечение населения РФ лекарствами в амбулаторных условиях высоко рентабельны.

Актуальность увеличения бесплатного (или с 50% скидкой) лекарственного обеспечения населения обусловлена необходимостью улучшения показателей здоровья населения РФ. В РФ общий коэффициент смертности, или число умерших от всех причин на 1000 человек, на 27% выше, чем был в РСФСР в 1990 г. и чем сегодня в «новых» странах ЕС. Общая заболеваемость также постоянно растет – по сравнению с 1990 г. она выросла в 1,5 раза. Причем, особо неудовлетворительные показатели здоровья отмечаются в группе трудоспособного населения и у детей. Всего предотвратимых (усилиями системы здравоохранения) смертей в РФ в 1,8 раз больше, чем даже в «новых» странах Евросоюза (ЕС), при этом ВВП на душу населения в год в среднем в этих странах близок к ВВП на душу населения в РФ.

Успехи стран ЕС в снижении смертности от предотвратимых причин (как минимум в 2 раза) за последние 20 лет были достигнуты благодаря государственным программам, направленным на повышение приверженности населения к здоровому образу жизни и увеличению доступности высокоэффективных лекарственных средств для лечения гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, болезней системы пищеварения и др.

Однако обеспечение населения бесплатными (льготными) лекарственными средствами в амбулаторных условиях в РФ неудовлетворительное. Всего этими лекарствами обеспечено около 3,5% населения РФ. В странах ОЭСР большинство граждан, которым врач выписал лекарственное средство, имеют право получить лекарства бесплатно или с частичной «содоплатой», которая в среднем по этим странам составляет не более 40%. В денежном выражении объем бесплатного лекарственного обеспечения населения в РФ в доле ВВП в 3,6 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР, и в 5,6 раз ниже, чем в этих странах, если оценивать эти расходы на душу населения в год в $ППС.

Увеличение расходов на бесплатное лекарственное обеспечение детей и граждан, страдающих заболеваниями системы кровообращения, в размере 200 млрд руб. в год высоко эффективно. Рентабельность вложений составляет 4,5 руб. на каждый вложенный 1 рубль за счет ежегодного сохранения до 1,5% ВВП благодаря продлению пенсионного возраста на 5 лет, снижению смертности трудоспособного населения и числа дней нетрудоспособности, а также косвенных эффектов от улучшения здоровья населения.

Ключевые слова. Обеспечение бесплатными лекарственными средствами, эффективность вложений, расходы на лекарственные средства, смертность населения, заболеваемость населения.

Summary. In this article the effectiveness of increased expenditures on outpatient pharmaceuticals is proved on the bases of the analysis of health indices of the population of Russian Federation and spending on outpatient pharmaceuticals in comparison with the OECD countries.

The importance of such increase arises from unsatisfactory health status of Russian population. In Russian Federation crude death mortality rate is 27% higher, than it was in 1990 and is in «new» EU countries today. Total morbidity is also high – it is 1,5 times higher than it was in 1990. Especially unsatisfactory health status in RF is among working age group of population and among children. Thus, premature (preventable) mortality is 1,8 times higher than in «new» EU countries, which have the same GDP per capita as RF.

In EU countries the 2 fold decrease in mortality during the last 20 years was achieved due to massive healthy lifestyle programs and availability of highly effective medical drugs to treat hypertension, ischemic heart disease, ulcer etc. sponsored by the government.

Today the expenses on outpatient medical drugs in Russia are subsidized by government only for 3.5% of population. They are mainly the patients, suffering from chronic diseases and disabled. At the same time, in the OECD countries the majority of citizens, to whom the doctor has prescribed a medical drug, have the right to receive them free of charge or with partial ”co-payment” which on the average in these countries is no more than 40 %. In fiscal terms public expenses for pharmaceuticals in Russian Federation as share of GDP are 3,6 times lower and in absolute values (in $PPP per capita per year) are 5,6 times lower than in average in the OECD countries.

In this article is proved, that it’s highly effective to increase the public expenses at the rate of 200 billions rubles on drugs for children and the patients, suffering from circulatory system diseases. One extra ruble invested by the government will generate income by 4,5 rubles. This is achieved thanks to the 1,5% per year increase of the GDP due to the prolongation of pension age, decrease in mortality and morbidity associated days-off among working age population and also due to non direct gains.

Key words. Public spending on outpatient pharmaceuticals, efficiency of investments, expenses on pharmaceuticals, mortality of population, morbidity of population.

Актуальность проблемы. В РФ общий коэффициент смертности (ОКС), или число умерших от всех причин на 1000 человек, в 2010 г. составил 14,2 (рис. 1). Этот показатель на 27% выше, чем был в РСФСР в 1990 г. и чем сегодня в «новых» странах ЕС (11,2), и на 55% выше, чем в «старых» странах ЕС (9,2). Следует отметить, что в 1986 г., в период антиалкогольной кампании, смертность в России была даже ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; общий коэффициент смертности в тот год в РФ равнялся 10,4 [1, 2].

По кривой ОКС по годам можно проследить влияние политических кампаний и изменения социально­экономической ситуации в стране на уровень смертности. Снижение величины ОКС на 11% (с 11,6 до 10,4) в период с 1984 по 1986 г. связано с антиалкогольной кампанией, проводившейся в то время в СССР. Катастрофический рост ОКС на 38% (с 11,4 до 15,7) в период 1991–1994 гг. (рост на 13% в год) является результатом распада СССР и социально-экономических реформ, проведенных в то время в России.

Из рис. 1 также видно, что социально-экономические реформы в 1990–2000 гг. в «новых» странах ЕС не привели к катастрофическому росту величины ОКС, как это произошло в России. Величина ОКС в «новых» странах ЕС выросла всего на 4,5% (с 11 до 11,5) за 5 лет (1990–1995 гг.), а затем вернулась к своему прежнему значению 11,0 в 2000 г. и остается постоянной до настоящего времени.

Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах ЕС и в России в период 1980–2010 гг. с прогнозом до 2020 г. по различным сценариям Росстата

Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период 2005–2007 гг. и определенное улучшение социально-экономической обстановки в России снизила величину ОКС на 9% (с 16,1 до 14,6). В последние 4 года величина ОКС практически не менялась: 14,6 – 2007 г., 14,7 – 2008 г., 14,2 – 2009 г., 14,2 – 2010 г. Это связано с экономическим кризисом 2008–2009 гг. и стагнацией реального, очищенного от инфляции, государственного финансирования здравоохранения в России в 2008–2010 гг.

На этом же рисунке пунктиром показаны изменения ОКС до 2020 г., рассчитанные по трем сценариям Росстата. Низкий сценарий (отсутствие государственных мер по снижению смертности) – 15,6; средний – 13,7; высокий (активная государственная политика, направленная на снижение смертности) – 12,8. Там же показана величина ОКС, равная 11,0, которая принята в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Видно, что для достижения величины ОКС, равной 11,0, необходимо принять сверхординарные усилия и по существенному улучшению социально-экономической ситуации в стране, и по резкому ускорению развития и кардинальному увеличению финансирования здравоохранения. Если же в следующее десятилетие (2011–2020 гг.) величина ОКС будет стагнировать и останется на уровне 14,5, то дополнительное количество смертей за это время составит 2,5 млн человек по отношению к сценарию, когда величина ОКС выйдет на уровень 11,0, который принят Концепцией 2020 г.

Соответственно, сегодня необходимо восстановить положительную динамику показателей здоровья населения, достигнутую в период с 2005 по 2008 г. благодаря реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», имея ввиду, что в 2009-2010 гг. эта динамика остановилась (см. рис. 1). Достижение этих целей в ситуации снижения числа женщин детородного возраста на 15% к 2020 г. (а значит, и снижения рождаемости) будет возможно только за счет существенного снижения заболеваемости и смертности населения.

Вместе с тем, в РФ смертность населения в возрасте до 65 летⁱ в 1,8 раза выше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС), соответственно 601 и 333 случаев на 100 тыс. населения, при этом ВВП на душу населения в год в среднем в этих странах и в РФ практически одинаков (около 19 тыс. $ ППСⁱⁱ) [1]. Это означает, что смертность в РФ как минимум могла бы быть в 1,8 раза ниже, чем в этих странах, т.е. могла бы быть предотвращена. А ожидаемая продолжительность жизни могла бы быть 75 лет, как в «новых» странах ЕС, вместо 68,8 года, как сегодня в РФ.

Общая заболеваемость также постоянно растет – всего в нашей стране с населением в 142,9 млн чел в 2010 г. зарегистрировано 222,6 млн случаев острых и хронических заболеваний или в 1,5 раза больше, чем в 1990 г., при этом смертность за этот период увеличилась в 1,3 раза [6]. Особо неудовлетворительные показатели здоровья отмечаются в группе трудоспособного населения и у детей. Так, в 2010 г. в РФ из всех родившихся детей около 40% родились больными или заболели в период новорожденности, а показатель младенческой смертности в 1,2 раза был выше, чем в «новых» странах ЕС (или в 1,3 раза выше, если бы в РФ критерий живорождения был бы такой же, как и в ЕС). А из 2 млн умерших доля трудоспособного населения составила почти 30% [2, 4].

Успехи стран ЕС в снижении смертности от предотвратимых причин (как минимум в 2 раза) за последние 20 лет были достигнуты благодаря государственным программам, направленным на повышение приверженности населения к здоровому образу жизни и увеличению доступности и качества медицинской помощи. Причем, важнейшую роль в этом сыграли высокоэффективные лекарственные средства для лечения гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, болезней системы пищеварения и др. Эти лекарства доступны в странах ЕС в амбулаторных условиях для граждан бесплатно (их стоимость полностью или частично компенсируется населению за счет бюджета или средств ОМС).

Анализ обеспечения населения РФ лекарственными средствами в амбулаторных условиях. В свою очередь, обеспечение населения РФ бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях крайне неудовлетворительное. За счет государственных источников финансирования в 2009 и 2010 гг. оно составило около 100 млрд руб. в год [3], что в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР в среднем при пересчете в $ППС на душу населения в год: соответственно 45 и 250 $ППС (рис. 2). При этом цены на лекарства в РФ и в этих странах практически одинаковые. Даже в относительных величинах в доле ВВП мы тратим на лекарства в 3,6 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР, соответственно 0,25 и 0,9 % ВВП (рис. 3) [8].

Рис. 2. Расходы на лекарства в странах ОЭСР и в РФ в $ППС на душу населения в год (темный столбик – из государственных источников), 2009–2010 гг.

Более того, в развитых странах, включая большинство «новых» стран ЕС, все нуждающиеся получают эти лекарства бесплатно, а у нас только «определенные» категории, преимущественно инвалиды, бóльшая часть которых отказывается от лекарств в пользу денежной компенсации. Всего в РФ бесплатные лекарства получают около 5 млн человек или 3,5% всего населения (5 млн чел., имеющих право на набор социальных услуг и около 50 тыс. граждан по программе «7 нозологий»). Если даже добиться достаточной численности врачей в амбулаторных условиях, но при этом пациент не будет потреблять необходимые лекарственные препараты, то эффекта от посещения врача не будет.

Рис. 3. Расходы на лекарства в странах ОЭСР и в РФ в доле ВВП (темный столбик – из государственных источников), 2009–2010 гг.

Следует отметить, что бесплатное лекарственное обеспечение населения особенно актуально в связи с тем, что более половины (55 % в 2010 г.) населения проживает на доходы менее, чем 15 тыс. руб. на душу населения в месяц [5]. И это в условиях роста, опережающего уровень инфляции, тарифов на ЖКХ, цен на продукты питания, образование детей и другие первоочередные статьи семейного бюджета. Более того, российские граждане уже тратят из своего кармана на медицинскую помощь бóльшую долю средств, чем их более обеспеченные соседи в странах ЕС, соответственно, 38% и 27% от общих расходов на здравоохранение. Таким образом, возлагать расходы на лекарственное обеспечение на плечи самих граждан РФ невозможно, это необходимо сделать за счет общественных источников финансирования – бюджетов всех уровней и средств ОМС.

Все последние предложения Минздравсоцразвития РФ об увеличении лекарственного обеспечения населения касались только малочисленных категорий пациентов. Например, программа «7 нозологий» (для лечения больных муковисцидозом, гемофилией, гипофизарным нанизмом и др. заболеваниями) охватывает только 50 тыс. человек, ее стоимость -– 42,5 млрд руб. [3]. А программа для лечения «орфанных» или редких заболеваний направлена на 13 тыс. чел., ее стоимость –– 4 млрд руб. Этого далеко недостаточно, чтобы воздействовать на снижение заболеваемости и смертности населения в стране, где ежегодно умирает от болезней системы кровообращения 1,140 млн человек, из них около 200 тыс. чел. в трудоспособном возрасте.

Расчет дополнительных затрат на лекарственное обеспечение. Для снижения заболеваемости и предотвратимой смертности предлагается обеспечить бесплатными лекарственными средствами: детей от 0 до 14 лет и граждан, страдающих заболеваниями системы кровообращения (болезни системы кровообращения составляют в структуре смертности всего населения РФ – 56,8%, а трудоспособного – 32%).

Бесплатное лекарственное обеспечение детей от 0 до 14 лет составит 15,3 млрд руб. Расчеты сделаны следующим образом: всего в год в группе от 0 до 14 лет регистрируется 51 млн случаев заболеваний (53,1% из них – заболевания органов дыхания, 6,3% – органов пищеварения [6]). Нами определено, что средняя стоимость рецепта для лечения наиболее распространенных заболеваний органов дыхания составляет 300 руб., а всего для всех заболевших потребуется 15,3 млрд руб.

Льготное лекарственное обеспечение (c 50% скидкой) граждан, страдающих заболеваниями системы кровообращения, составит 192 млрд руб. Заболевания системы кровообращения составляют 14% в общей заболеваемости населения РФ или 32 млн из 226,2 млн заболевших в 2010 г. Причем, почти 60% среди этих заболеваний составляют гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нами подсчитано, что стоимость месячного рецепта для лечения этих заболеваний в среднем составляет 1 тыс. руб. или 12 тыс. руб. в год. Соответственно, в год на всех больных, страдающих заболеваниями системы кровообращения потребуется около 384 млрд руб. (12 тыс. руб. × 32 млн) или 192 млрд руб., при условии, что государство будет компенсировать только 50% стоимости рецепта.

Таким образом, общее увеличение затрат составит около 207,3 млрд руб. С учетом уже имеющихся государственных затрат это составит около 300 млрд руб. или 0,7% от ВВП вместо 0,9% ВВП, которые сегодня в среднем расходуют на лекарственное обеспечение из государственных источников страны ОЭСР. Тогда в расчете на душу населения в год расходы государства на бесплатное лекарственное обеспечение составят 2 тыс. руб. или 130 $ППС, что по-прежнему будет в 1,9 раза ниже, чем в странах ОЭСР, где эти расходы составляют 250 $ ППС.

Расчёт эффективности дополнительных затрат. Расчёт эффективности затрат можно сделать следующим образом. В одном из наших исследований [7] показано, что увеличение государственного финансирования здравоохранения на 1 трлн руб. ежегодно, направленное на повышение доступности и качества медицинской помощи, позволит снизить общий коэффициент смертности в РФ до целей, поставленных к 2020 г. (11,0 случаев на 1 тыс. населения в год). Это обеспечит ежегодное сохранение до 6% ВВП страны благодаря продлению пенсионного возраста на 5 лет, снижению смертности трудоспособного населения и числа дней нетрудоспособности.

Половина этого эффекта будет достигнута благодаря программам по здоровому образу жизни, вторая половина – благодаря повышению доступности и качества медицинской помощи, в том числе доступности лекарственных средств в амбулаторных условиях. То есть ¼ от эффекта (снижение смертности и, как следствие, сохранения ВВП) будет достигнута благодаря повышению доступности бесплатных лекарств. Эти расчеты подтверждаются исследованиями в Великобритании, где показано, что роль высокоэффективных лекарственных средств в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 25% [9,10]. Аналогичные данные следуют и из практического опыта – в развитых странах за последние 20 лет удалось добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения в 1,7 раза с 400 до 232 случаев на 100 тыс. населения [1]. Эти показатели были достигнуты благодаря борьбе с факторами риска (курение, алкоголизм, избыточный вес) и интенсивным лекарственным лечением в амбулаторных условиях гипертонической болезни, которая ведет к инфарктам и инсультам.

Таким образом, 1,5% от ежегодно сохраняемого ВВП страны или 675 млрд руб. (в ценах 2010 г.) будет обеспечено повышением доступности лекарственных средств. Причем это только прямой эффект от увеличения доступности лекарств. Косвенный эффект будет включать в себя такие факторы, как повышение производительности труда, снижение социальных выплат по болезни и инвалидности, развитие отечественной фармацевтической промышленности и др. По разным оценкам этот эффект составляет от 30 до 70%. Даже если оценить косвенный эффект по нижней границе, то общий эффект составит как минимум 900 млрд руб. ежегодно.

Выводы. Ежегодные вложения в увеличение лекарственного обеспечения населения высокоэффективны. Увеличение объема финансирования бесплатного лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях (для детей до 16 лет и для граждан, страдающих заболеваниями системы кровообращения) на 200 млрд руб. ежегодно позволит достичь эффекта в 900 млрд руб., т.е. на каждый вложенный 1 руб. – 4,5 руб. Следует учесть, что принятие Правительством решения по увеличению бесплатного лекарственного обеспечения населения будет иметь огромный политический эффект и с большим одобрением будет встречено населением. Эта программа также должна сопровождаться массовой разъяснительной работой (распространение инструкций, памяток и др.) среди пациентов и их близких о необходимости своевременного приёма лекарств, назначенных врачом.

Список литературы

1. Европейская база данных "Здоровье для всех". URL: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html (Дата обращения 07.10.2011 г.).
2. Демографический ежегодник России. М.: Росстат, 2011. 525 с.
3. Доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году. М.: Минздравсоцразвития РФ, 2011. 40 с.
4. Здравоохранение в России. М.: Госкомстат России, 2009. 365 с.
5. Россия в цифрах. 2011: Краткий статистический сборник. М.: Росстат, 2011. 581 с.
6. Тезисы к докладу Министра Татьяны Голиковой на Всероссийском форуме медицинских работников. [Электронный ресурс]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/19 (Дата обращения 20.10.2011)
7. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с.
8. Health at a Glance 2009: OECD Indicators. France: OECD. 2009. 184 p.
9. Leatherman S., Sutherland K. The Quest for Quality in the NHS. A chartbook on quality of care in the UK. Seattle: The Nuffield Trust. 2005. 183 p.
10. The NHS Improvement Plan: Putting People at the Heart of Public Services. Norwich:NHS; 2004. 80 p.

References

1. Evropeyskaya baza dannykh "Zdorove dlya vsekh" [“Health for all” European database] [Internet] [cited 2011 Oct 07]. Available from: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html
2. Demograficheskiy ezhegodnik Rossii [Demographic Yearbook of Russia]. Moscow: Rosstat; 2011. 525 p.
3. Doklad o realizatsii Programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v 2010 godu . [Report on realization of the Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in 2010]. Moscow: Minzdravsotsrazvitiya RF; 2011. 40 p.
4. Zdravookhranenie v Rossii [Health care in Russia]. Moscow: Goskomstat Rossii; 2009. 365 p.
5. Rossiya v tsifrakh. 2011: Kratkiy statisticheskiy sbornik [Russia in figures. 2011: Brief statistical book]. Moscow: Goskomstat Rossii; 2011. 581 p.
6. Tezisy k dokladu Ministra Tatyany Golikovoy na Vserossiyskom forume meditsinskikh rabotnikov. [Thesis for T. Golikova’s report at the All-Russia Forum of Healthcare Workers] [Internet]. 2011 [cited 2011 Oct 20]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/19
7. Ulumbekova G.E. Zdravookhranenie Rossii. Chto nado delat: nauchnoe obosnovanie Strategii razvitiya zdravookhraneniya RF do 2020 goda [Health care of Russia. That is what should be done. Scientific foundation of «The strategy for RF health care development up to 2020»]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 592 p.
8. Health at a Glance 2009: OECD Indicators. France: OECD. 2009. 184 p.
9. Leatherman S., Sutherland K. The Quest for Quality in the NHS. A chartbook on quality of care in the UK. Seattle: The Nuffield Trust. 2005. 183 p.
10. The NHS Improvement Plan: Putting People at the Heart of Public Services. Norwich:NHS; 2004. 80 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*