Стерликов С.А.
ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва

Result study of condition buildings and communications in tubercular cabinets. what is necessary for its modernization?
Sterlikov S.A.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. В статье приведены результаты изучения материально-технической базы и кадрового состава 124 туберкулёзных кабинетов, расположенных в лечебно-профилактических учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Цель исследования - определение объёма мероприятий по модернизации зданий, коммуникаций и кадрового состава туберкулёзных кабинетов. По своему характеру исследование было поперечным, выборочным. Репрезентативность выборки обеспечивалась включением в выборку сведений из 8 регионов Российской Федерации с различным географическим расположением и социально-экономическими характеристиками. Изучение выбранных параметров проводилось с помощью анкетирования лечебно-профилактических учреждений первичной медико-санитарной помощи, имеющих туберкулёзные кабинеты. Промежуточной, но неотъемлемой частью исследования было краткое исследование рынка образовательных услуг для определения ориентировочной стоимости обучения врачей-фтизиатров и медицинских сестёр туберкулёзных кабинетов.

Установлено, что здания большинства действующих туберкулёзных кабинетов были построены в 70-х – 80-х годах минувшего столетия. С 2000 по 2009 годы осуществлялись преимущественно ремонтные мероприятия, благодаря чему износ основных фондов большинства зданий невелик. В соответствии с расчётными данными, требуют сноса и строительства новых 7,8% зданий, а 8,9% зданий требуют проведения реконструкции или капитального ремонта. В 18,7% кабинетов отсутствовало централизованное холодное водоснабжение, в 11,5% - канализация, а в 8,3% - телефон. Площадь кабинета была меньше нормативной в 73,3% учреждений. Учитывая стоимость строительных услуг, можно предполагать, что модернизация зданий, содержащих туберкулёзные кабинеты, составит несколько миллиардов рублей.

При оценивании приведения кадрового состава к нормативному значению учитывали соответствие штатного расписания и фактической обеспеченности действующим нормативам, число работающих не сертифицированных специалистов и потребность в прохождении ими сертификационных циклов, а также долю лиц пенсионного возраста в виду высокого риска прекращения ими работы. Исходя из стоимости обучения в интернатуре и курсов общего усовершенствования установлено, что для приведения количественного и качественного состава сотрудников туберкулёзных кабинетов в соответствие со штатными нормативами потребуется не менее 100 миллионов рублей.

Таким образом, для проведения модернизации туберкулёзных кабинетов необходимо не менее чем двукратное увеличение строительства новых зданий учреждений здравоохранения, принять санитарные нормы и правила, нормирующие площадь всех имеющихся туберкулёзных кабинетов и учесть расходы на обучение персонала кабинетов.

Ключевые слова. Модернизация здравоохранения, материально-техническая база, туберкулёзные кабинеты, врач-фтизиатр, аварийные здания, капитальный ремонт, реконструкция.

Summary. In article results cross-section research of condition buildings and communications in 124 tubercular cabinets are published. All tubercular cabinets were a part of out-patient departments and the hospitals serving the population attached to them. Scoping of actions for modernization of buildings, communications and personnel structure of tubercular cabinets was a research objective. The sufficient representativeness of researches was provided with including in sample of data of 8 regions of the Russia with a various geographical locating and social and economic characteristics. Studying was spent by means of questioning of out-patient departments and the hospitals having tubercular cabinets. Also during research short research of the market of educational services for the purpose of definition of an estimated cost of training of phthisiatricians and staff nurses has been conducted.

It is established that buildings of the majority of operating tubercular cabinets have been constructed in 70 – 80th years of 20 centuries. With 2000 for 2009 mainly repair actions thanks to what deterioration of fixed capital of the majority of buildings is insignificant were carried out. It has been established that demand a pulling down and building of new 7,8% of buildings, and 8,9% of buildings are demanded by reconstruction or major repairs carrying out. In 18,7% of tubercular cabinets there was no centralized cold water supply, in 11,5% - the water drain, and in 8,3% - phone. The area of an office was less than standard in 73,3%. Considering cost of building services, it is possible to assume that modernization of the buildings containing tubercular cabinets, will make some billions roubles. At estimation of reduction of personnel structure to standard value considered conformity of the list of staff and actual security to operating specifications, number of the working not certificated employees and requirement for passage of certified cycles by them. Also studied a share of working pensioners as they had high risk of the termination by them works. Proceeding from training cost in internship and courses of the general improvement it is established that for reduction of quantitative and qualitative structure of employees of tubercular cabinets in conformity with regular specifications it is required not less than 100 million roubles.

Thus, for carrying out of modernization of tubercular cabinets it is necessary not less than double augmentation of building of new buildings of out-patient departments and the hospitals to accept the sanitary code and the rules normalizing the area of all cabinets and to consider expenses on training of the personnel of offices.

Key words. Public health services modernization, condition buildings and communications, tubercular cabinets, the phthisiatricians, emergency buildings, major repairs, reconstruction.

Туберкулёзный кабинет (ТК) - структурное подразделение медицинской организации, в функции которого входит оказание амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом с целью обеспечения территориальной (транспортной) доступности специализированной противотуберкулезной помощи населению отдаленных от диспансеров территорий [5].

Термин «модернизация», применяемый к здравоохранению, предусматривает введение усовершенствований, отвечающих современным требованиям. Функции, материально-техническая база и кадровое обеспечение ТК регламентированы Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. № 1224н «Об утверждении Порядка организации медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации». Требования к помещениям ТК, построенным в период с 1989 г. по 2010 г., были регламентированы Строительными нормами и правилами (СНиП) 2.08.02-89 [2]. В настоящее время СНиП 2.08.02-89 отменен; заменивший его СНиП 31-06-2009 [7] (актулизированная редакция СНиП 2.08-02-89), не регламентировал нормативов, предъявляемых к ТК, впрочем, как и к кабинетам других специалистов амбулаторных подразделений лечебно профилактических учреждений (ЛПУ). В странах ближнего зарубежья с аналогичной эпидемической ситуацией по туберкулёзу действует СНиП 2.08.02-89, или используются сходные с ним нормативы [9]. В настоящее время осуществляется подготовка нового документа, регламентирующего соответствующие нормативы, однако до его внедрения в виду отсутствия других регламентирующих документов целесообразно ориентироваться на требования СНиП 2.08.02-89.

Материалы и методы исследования. Исследование было поперечным, выборочным. Объектом исследования была материально-техническая база и кадровый потенциал ТК ЛПУ ПМСП, а предметом исследования – технико-экономические показатели, штатное расписание и число фактически работающих в ТК врачей и медицинских сестёр.

При помощи анкетирования изучена материально-техническая база и кадровый потенциал 124 ТК, что составляет 6,5% от общего количества ТК В Российской Федерации (1920 ТК) [6]. Изучаемые кабинеты находились на базе ЛПУ Астраханской (10 ТК), Белгородской (11 ТК), Псковской (24 ТК), Томской (12 ТК) областей, республик: Марий Эл (13 ТК), Чувашия (17 ТК), Ставропольского (17 ТК) и Приморского (20 ТК) краев. Таким образом, выборка и географическое расположение ТК, а также наличие в выборке как региона-донора, так и дотационных регионов в среднероссийской пропорции, позволяют судить об их состоянии во всей генеральной совокупности.

Анкета включала вопросы о годах постройки и реконструкции зданий, в которых располагался ТК, материал изготовления стен, перекрытий, наличие коммуникаций, отопления, водоснабжения, канализации, площади ТК, состоянии основных фондов, сведениях о кадровом составе врачей и медицинских сестёр ТК. При отсутствии в заполненной анкете сведений по годам постройки, реконструкции или состоянию основных фондов, такие анкеты исключались из выборки с пропорциональным её уменьшением.

При определении срока службы зданий руководствовались нормативами [1, 8], учитывающими материалы, используемые при изготовлении несущих конструкций и перекрытий. В соответствии с ними срок эксплуатации зданий с деревянными несущими конструкциями составляет не более 50 лет, зданий с кирпичными, панельными или блочными несущими конструкциями и деревянными перекрытиями – не более 100 лет, а зданий с кирпичными, панельными или блочными несущими конструкциями и несгораемыми перекрытиями – не более 150 лет.

Для определения минимальной стоимости обучения кадров нами было проведено краткое исследование рынка образовательных услуг. Для обеспечения надёжности показателей использовались различные методы, зависящие от характера полученной информации. Стоимость цикла профессиональной переподготовки была определена на основании его цены в 14 образовательных учреждениях. Стоимость прохождения интернатуры по фтизиатрии на базе указанных медицинских учреждений варьировала в широких пределах: от 21 300 до 79 500 рублей, т.е. в 3,7 раза. Было установлено, что распределение стоимости обучения в выборке учреждений соответствовало нормальному (применяли тесты Шапиро-Уилка, Андерсона-Дарлинга, Лильефорса, Жарка-Бера из пакета XL-Stat). В связи с этим мы посчитали целесообразным вычислить среднюю стоимость прохождения интернатуры. Средняя стоимость обучения в интернатуре по фтизиатрии составила 49578,57+16190,94 рублей. Стоимость цикла общего усовершенствования была определена на основании анализа ценовой политики 6 образовательных учреждений. Лишь в одном учреждении она составила 9 000 рублей, в остальных учреждениях она составляла 10000-10200 рублей. Таким образом, для проведения расчёта затрат мы посчитали целесообразным использовать моду данной выборки, которая составляла 10 000 рублей.

При изучении выборки учреждений, проводящих сертификационные курсы медицинских сестёр по фтизиатрии, было установлено, что наиболее велика стоимость этих курсов в том случае, если их проводят институты, в основную деятельность которых входит усовершенствование врачей. Стоимость курсов во всех московских медицинских колледжах также велика, и составляет 8500 рублей [4]. В остальных медицинских колледжах она составляет преимущественно от 5000 до 5400 рублей. В связи с этим мы посчитали целесообразным ориентироваться на максимальную стоимость сертификационных курсов в региональных медицинских колледжах – 5400 рублей.

Результаты и обсуждение.

Годы постройки и последней реконструкции ТК предоставили 116 учреждений. Они представлены на графике (рис. 1).

Рис. 1. Годы постройки и реконструкции зданий туберкулёзных кабинетов

Здания большинства действующих ТК были построены в 70-х – 80-х гг. минувшего столетия, а здания более 10% ТК - свыше полувека назад. В период с 2000 по 2009 гг. было построено лишь 5% от зданий ТК, включенных в настоящую выборку; однако в этот период было отремонтировано 43,5% от их общего количества. Благодаря проведенному ремонту степень износа зданий, содержащих ТК, по финансовым документам была невелика: лишь 9,2% зданий имели по финансовым документам более чем 90% износ. Однако следует учесть, что здания учреждений здравоохранения часто ремонтируются неравномерно. При этом ТК редко ремонтируются в первую очередь; чаще ремонт касается других подразделений (например, акушерских и хирургических отделений, расположенных в этом же здании).

Исходя из нормативов и сведений о материалах несущих конструкций и перекрытий, а также о сроках проведения последнего капитального ремонта, было установлено, что 9 из 116 (7,8%) зданий, в которых оборудованы ТК, необходимо сносить как аварийные, а ещё 11 из 116 (8,9%) зданий нуждаются в проведении капитального ремонта или реконструкции.

В соответствии с действующим нормативами [3], все вновь строящиеся, реконструируемые и действующие лечебные учреждения должны быть оборудованы водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением. Фактически же в 18,7% ТК отсутствовало централизованное холодное водоснабжение, в 11,5% канализация отсутствовала, либо использовались выгребные ямы. Наличие телефона не регламентировано нормативными документами, однако оно необходимо для оперативной передачи информации о больных туберкулёзом. В изученной выборке не было телефонизировано 8,3% ТК.

Площадь кабинета врача-фтизиатра была меньше нормативной (18 кв. метров) в 73,3% учреждений, а в 25,0% учреждений она составляла менее 12 кв. метров. Следует особо отметить, что привести площади к нормативам путём проведения ремонтных мероприятий, пусть даже и капитальных затруднительно. Здесь достаточно сложно обойтись без ввода в эксплуатацию новых зданий учреждений здравоохранения. Для приёма детей с целью реализации мероприятий по инфекционному контролю целесообразно наличие отдельного кабинета. Отдельный кабинет для приёма детей имелся лишь в 36,8% ЛПУ, имеющих ТК.

Исходя из результатов исследования, экстраполируя полученные результаты на общее число ТК в Российской Федерации, рассчитали приблизительный объём мероприятий по модернизации основных фондов ТК (таблица 1).

Таблица 1

Предполагаемый объём по модернизации помещений и коммуникаций ТК.

К сожалению, мы не имеем возможности прогнозировать объём необходимых для модернизации финансовых вложений, однако, учитывая стоимость строительных услуг, мы можем предполагать, что для такой модернизации потребуется не один миллиард рублей.

При оценке кадрового обеспечения ТК учитывали норматив обеспеченности ставками и физическими лицами врачей-фтизиатров и медицинских сестёр [5] (0,6 на 10 000 населения), а также необходимость наличия сертификата специалиста. Кроме того, с целью оценки риска уменьшения числа врачей-фтизиатров вследствие прекращения трудовой деятельности учитывали долю лиц пенсионного возраста. В исследуемой выборке ТК дефицит ставок врачей-фтизиатров (взрослых и детских) отмечался в 66,4% учреждений, а дефицит ставок медицинских сестёр – в 61,0% учреждений. Ставки врачей-фтизиатров были недостаточно укомплектованы в 27,4%, а ставки медицинских сестёр ТК – в 16,9% учреждений. Совершенно отсутствовали врачи-фтизиатры в 18,5%, а медицинские сёстры – в 6,5% ТК. Поскольку увеличение числа ставок, в отличие от физически недостаточного числа специалистов не требует дополнительных расходов, однако создаёт предпосылки для появления этих специалистов, это мероприятие следует осуществить в первую очередь.

Для планирования мероприятий по модернизации кадрового потенциала наибольший интерес представляет принципиальное наличие или отсутствие необходимого количества физических лиц врачей-фтизиатров и медицинских сестёр в ТК. В результате проведенного анализа, было установлено, что дефицит физических лиц врачей-фтизиатров имелся в 66,1%, а дефицит медицинских сестёр в 55,6% ТК, которые следовало укомплектовать хотя бы одним врачом и медицинской сестрой. При экстраполировании полученных в ходе исследования значений на общее число ТК мы приняли риск ошибки первого типа α=0,05. Учитывая размер допустимой ошибки при формировании первоначальной выборки ТК, необходимо дополнительно обучить от 1108 до 1431 врачей-фтизиатров ТК (в среднем – 1270 чел.) и от 898 до 1238 (в среднем 1068 чел.) медицинских сестёр. Учитывая среднюю стоимость обучения врача-фтизиатра (прохождение интернатуры), затраты на него могут составить от 55 до 71 (в среднем – 63,0) млн. рублей. Обучение медицинских сестёр, имеющих базовое среднее профильное образование, обойдётся в сумму от 4,9 до 6,7 (в среднем – около 5,8) млн. рублей.

Проблема укомплектования ТК в соответствии с современными нормативами состоит также и в том, что в настоящее время часть врачей ТК не имеют сертификата специалиста. Из числа работающих в настоящее время врачей-фтизиатров и фтизиопедиатров сертификат специалиста имели 87,4% врачей. Всего в 124 учреждениях, имеющих ТК, работало 20 не сертифицированных врачей-фтизиатров и фтизиопедиатров. Пропорционально можно предполагать, что в настоящее время в 1920 ТК работает 310 не сертифицированных специалистов. Исходя из этого, расходы на их составят приблизительно 3,1 млн. рублей[1]. Из числа работающих в ТК медицинских сестёр 16 (7,1%) не имели сертификата. Точно также, пропорционально можно предположить, что в 1920 ТК потребуется сертифицировать 248 медицинских сестёр, что потребует 1,3 млн. рублей.

Более половины (62,3%) фтизиатров и фтизиопедиатров ТК составляли лица пенсионного возраста. Несомненно, часть из них будет продолжать работать и далее. Однако есть основания полагать, что в течение последующих 5 лет прекратит работу не менее 1/3 этих врачей. В 124 учреждениях, имеющих ТК, работало 159 врачей-фтизиатров и фтизиопедиатров, из которых 99 находились в пенсионном возрасте. Таким образом, в течение ближайших 5 лет из ТК изученной выборки прекратят работать как минимум 33 врача (26,6%). Пропорционально можно предполагать, что из 1920 функционирующих в Российской Федерации ТК прекратят работать 511 врачей-фтизиатров, которым необходимо будет подготовить замену. Учитывая среднюю стоимость интернатуры, на это потребуется около 25,3 млн. рублей.

Среди медицинских сестёр ТК лица пенсионного возраста составляли 58 из 225 лиц (25,8%). Таким образом, в 124 учреждениях, имеющих ТК, в течение 5 лет перестанут работать как минимум 19 медицинских сестёр, что потребует сертификации соответствующего числа средних медицинских работников. В масштабах Российской Федерации для компенсации потерь лиц среднего медицинского персонала ТК потребуется сертификация как минимум 299 медицинских сестёр, что потребует 1,6 млн. рублей.

Таким образом, минимальные[2] расходы на укомплектование ТК в соответствие с действующими нормативами составят около 100,1 млн. рублей.

Выводы:

1. Модернизация материально-технической базы ТК потребует значительных ресурсов, поскольку при этом необходимо модернизировать не только сами ТК, но и здания поликлиник и больниц, в которых они расположены. Принимая во внимание существовавшие темпы строительства новых учреждений и проведения капитальных ремонтов, можно предполагать, что без выделения дополнительного финансирования на это потребуется не менее 10 лет. Таким образом, для проведения модернизации в 5-летний срок необходимо как минимум 2-х кратное увеличение средств на строительство новых зданий ЛПУ ПМСП. Средств, выделяемых на капитальный ремонт, достаточно для его осуществления.
2. Поскольку за 20 лет существования строительных нормативов, нормирующих площадь ТК, она осталась прежней в 73,3% ЛПУ, необходимо предусмотреть её нормирование в соответствующих санитарных правилах и нормах или иных нормативных документах, регламентирующих деятельность существующих учреждений здравоохранения.
3. По самым минимальным расчетам на обучение специалистов ТК потребуется затратить 100,1 млн. рублей, что составляет 0,7% от общего объёма бюджетных ассигнований на здравоохранение в 2011 году. Таким образом, это значимая статья расходов, которую необходимо учитывать при планировании мероприятий по модернизации здравоохранения вообще и системы оказания противотуберкулёзной помощи населению в частности.

Автор благодарит М.В. Пачина за консультативную помощь в ходе анализа технического состояния зданий

Список литературы

1. Инструкция по определению эксплуатационных затрат при оценке проектных решений жилых и общественных зданий. СН 547-82.М.: Стройиздат, 1983. 24 с.
2. Арбаков А.И., Парфенюк М.Г., Трофимова Э.А., Цихисели З.А., Плешанова Н.А., Курская В.Г. Пособие по проектированию учреждений здравоохранения. М.: Гипронииздрав. 1990. 29 с.
3. Постановление главного санитарного врача от 18.05.2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Зарегистрировано в Минюсте России 09 августа 2010 г., регистрационный номер 18094
4. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 12.07.2010 г. № 1076 «О стоимости обучения в образовательных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы в 2010/2011 учебном году»
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 г. № 1224н «Об утверждении Порядка организации медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации»
6. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения. М.: ЦНИИОИЗ, 2010. С. 63.
7. Строительные нормы и правила 31-06-2009 «Общественные здания и сооружения». Москва: Минрегион России. 2009. 18 с.
8. Топельсон Я.В., Гольдфайн Ю.В. Методические рекомендации по обоснованию применения конструктивных элементов и технологий, обеспечивающих повышение эффективности инвестиций за счёт снижения эксплуатационных затрат, повышения долговечности зданий и сооружений, сокращения продолжительности строительства и других эффективных решений при повышении единовременных затрат при проектировании, строительстве и одновременном росте сметной стоимости. М., 1997. 14 с.
9. Державнi будiвельнi норми України ДБН В.2.2-10-2001. Будівлі і споруди. Установи охорони здоров"я.

References

1. Instruktsiya po opredeleniyu ekspluatatsionnykh zatrat pri otsenke proyektnykh resheniy zhilykh i obshchestvennykh zdaniy [Manual for assessing operating costs at evaluating designs of living and public buildings]. Moscow: Stroyizdat. 1983.24 p.
2. Arbakov A.I., Parfenyuk M.G., Trofimova E.A., Tsikhiseli Z.A., Pleshanova N.A., Kurskaya V.G. Posobiye po proyektirovaniyu uchrezhdeniy zdravookhraneniya [Manual for designing health care facilities]. Moscow: Giproniizdrav. 1990. 29 p.
3. Postanovleniye glavnogo sanitarnogo vracha ot 18.05.2010 g. № 58 «Ob utverzhdenii SanPiN 2.1.3.2630-10 «Sanitarno-epidemiologicheskiye trebovaniya k organizatsiyam, osushchestvlyayushchim meditsinskuyu deyatelnost» [Regulation of the Chief Sanitary Physician № 58 of 18.05.2010 «Sanitary and epidemiological demands to facilities providing medical care»].
4. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy ot 12.07.2010 g. № 1076 «O stoimosti obucheniya v obrazovatelnykh uchrezhdeniyakh Departamenta zdravookhraneniya goroda Moskvy v 2010/2011 uchebnom godu» [The Department of Health of Moscow, Order № 1076 of 12.07.2010 «On price for training in educational institutions of the Department of Health of Moscow in 2010/2011 academic year»]
5. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 29 dekabrya 2010 g. № 1224n «Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii meditsinskoy pomoshchi bolnym tuberkulezom v Rossiyskoy Federatsii» [Order of the MoH&SD of the RF №1224n of December 29, 2010 «On approving the Order of organization of medical care to TV patients in the Russian Federation»]
6. Resursy i deyatelnost uchrezhdeniy zdravookhraneniya [Resources and activity of health care facilities]. Moscow: TsNIIOIZ; 2010. P. 63.
7. Stroitelnyye normy i pravila 31-06-2009 «Obshchestvennyye zdaniya i sooruzheniya», utverzhdeny prikazom Minregiona Rossii ot 01 sentyabrya 2009 g. Construction acts and regulations 31-06-2009 «Public buildings and constructions».
8. Topelson Ya.V., Goldfayn Yu.V. Metodicheskiye rekomendatsii po obosnovaniyu primeneniya konstruktivnykh elementov i tekhnologiy, obespechivayushchikh povysheniye effektivnosti investitsiy za schet snizheniya ekspluatatsionnykh zatrat, povysheniya dolgovechnosti zdaniy i sooruzheniy, sokrashcheniya prodolzhitelnosti stroitelstva i drugikh effektivnykh resheniy pri povyshenii edinovremennykh zatrat pri proyektirovanii, stroitelstve i odnovremennom roste smetnoy stoimosti [Methodical recommendations on verification of using constructive elements and technologies providing an increase in investment efficiency due to reducing operating costs, increasing life of buildings and constructions, reducing construction time and other efficient solutions with an increase in lump-sum cost while designing and constructing together with a simultaneous increase in estimated cost]. Moscow. 1997. 14 p.
9. Derzhavni budivelni normi Ukraїni DBN В.2.2-10-2001. Budіvlі і sporudi. Ustanovi okhoroni zdoroviya [The Ukraine State Construction Act В.2.2-10-2001. Vuildings and constructions. Health Regulations].

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*