Суханова Л.П.¹, Глушенкова В.А.^2
1ЦНИИОИЗ Росздрава
²Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Evolution of reproductive process in Russia during the transition period (from the point of view  of maternity and child health)

Sukhanova L.P.¹, Glushenkova V.А.^2
1 Federal Public Health Institute
² Federal Agency on Health and Social Development of RF 

Демографическая ситуация в современной России является крайне неблагоприятной как в количественном отношении (уменьшение численности населения в результате сверхвысокой смертности при низкой рождаемости), так и в качественном (снижение ожидаемой продолжительности жизни, демографическое старение населения, увеличение заболеваемости всех категорий населения, в том числе детей). За период 1992-2003 гг. суммарная естественная убыль населения России составила 9,6 млн. человек [3]. В условиях прогнозируемого дальнейшего снижения численности населения России, усугубления негативной динамики его возрастной структуры и роста экономической нагрузки на трудоспособное население важнейшей проблемой демографической политики и необходимым условием обеспечения национальной безопасности страны является повышение репродуктивного потенциала и сохранение здоровья рождающегося поколения. При этом очевидно, что для разработки мер по преодолению демографического кризиса в стране и укреплению общественного здоровья необходимо изучение факторов, вызвавших негативные тенденции репродуктивного процесса.

1. Медико-демографические аспекты рождаемости и динамика репродуктивного поведения женщин России

Основу воспроизводства населения формирует рождаемость, и перспективы демографической динамики (изменение численности населения и его возрастного состава) определяются тенденциями и уровнем рождаемости [3]. Именно процесс рождаемости, интегративно отражая взаимовлияние индивидуального репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья человека, предопределяет формирование потенциала общественного здоровья в настоящем и будущем [2]

Феноменом 90-х годов в России явилось не только сокращение рождаемости до небывало низких уровней (с 13,4 на 1000 населения в 1990 г. до 8,7 в 2000 г., или на 35,1%), но и заметное ухудшение характеристик родившихся детей, среди причин которого важное место занимают социально-экономические факторы [9]. Одной из причин ухудшения здоровья детей в России является прогрессивное увеличение числа родившихся вне зарегистрированного брака (с 14,6% в 1990 г. до 29,8% от общего числа родившихся в 2004 г.), что, как известно, является дополнительным фактором ухудшения здоровья детей и их социальной дезадаптации.

Снижение рождаемости в России в 90-е годы произошло несмотря на увеличение в структуре населения числа женщин репродуктивного возраста; при этом число родившихся на 1000 женщин 15-49 лет (коэффициент фертильности) снизилось к 1999 г. в большей степени (на 37,0% в сравнении с 1991 г.), чем число родившихся на 1000 населения (31,4% за те же годы). Суммарный коэффициент рождаемости (среднее число детей, рожденных женщиной за свою жизнь) прогрессивно снижался в России с 1,89 в 1990 г. до 1,17 в 1999 г. (с последующим увеличением показателя до 1,34 в 2004 г.).

Характеризуя тенденции рождаемости в зависимости от числа женщин фертильного возраста, надо отметить неблагоприятное изменение их возрастной структуры в 90-х годах - уменьшение численности возрастных групп 25-29 и 30-34 лет (соответственно низкой рождаемости в соответствующие годы - «дети детей войны») при одновременном увеличении доли женщин старшего репродуктивного возраста - 40 лет и старше (рис. 1).

Рис. 1. Динамика численности женщин фертильного возраста России по возрастным категориям (абс. число)

Оценивая перспективы репродуктивного процесса в России, следует отметить, что в настоящее время - в результате снижения рождаемости на протяжении 90-х годов - число девочек 15-17 лет (3621879 чел), являющихся ближайшим ресурсом для обеспечения воспроизводства населения страны, оказалось минимальным как в структуре всего женского населения (4,72%), так и среди женщин репродуктивного возраста (8,16%) [17]

Одновременно с негативной динамикой возрастной структуры женщин в течение 90-х годов происходили неравномерные изменения возрастных коэффициентов рождаемости, причем в течение последних лет сдвиги возрастного профиля рождаемости произошли в сторону старших возрастных групп. Двукратное снижение общего коэффициента фертильности с 68,2 родившихся на 1000 женщин 15-49 лет в 1987 г. (максимальный показатель за 40 лет) до 30,9% в 1999 г. произошло преимущественно за счет уменьшения числа родившихся детей у женщин наиболее активного репродуктивного возраста 20-24 лет - с 170,6 в 1987 г. до 91,8% в 1999 г. (в 1,8 раз) и 25-29 лет - с 122,6 в 1987 г. до 63,3% в 1993 г. (в 1,9 раз) - с последующим ростом показателя на 4,2% и 26,7% соответственно (рис.2).

Рис. 2. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости в России
(число родившихся детей на 1000 женщин соответствующего возраста)

У женщин 30-34 лет число родившихся детей в максимальной степени уменьшилось в начале 90-х годов- с 67,8 в 1987 г. до 28,7% в 1993 г, или в 2,4 раза, с последующим наибольшим увеличением - на 59,9% к 2004 г. С 1999 г. возрастной коэффициент рождаемости у женщин старше 30 лет превысил таковой у 15-19 летних. Минимальные темпы снижения деторождения в 90-е годы у юных женщин (видимо, «хранимых» родителями), у которых в 1991-1998 гг. показатель даже превышал таковой у 30-34 летних женщин, а также «инверсия» возрастных коэффициентов рождаемости в группах 15-19 и 30-34-лет (двойной «перекрест» показателей в 1990 и 1999 гг.) характеризует тенденции социального статуса населения этих возрастных групп в течение переходного периода в России. Двукратное снижение интенсивности деторождения у юных женщин в 2000-х годах в сравнении с 1991 г. при одновременном повышении показателя в группе 30-34 летних женщин отражает (наряду с изменением репродуктивных установок в обществе) противоположную динамику качества жизни и социальных условий населения этих возрастных групп. Последний тезис подтверждается региональными различиями в тенденциях повозрастной рождаемости в 2000-х годах, выявленных Андрюшиной Е.В. с соавт. [2] - максимальные темпы роста интенсивности деторождения в г. Москве у женщин в возрасте около 30-лет и старше, а в Тюменской области - у 20-24-летних, что обусловлено, по мнению авторов, различиями в темпах достижения уровня благосостояния семьи.

Анализ темпа изменения общего коэффициента фертильности в России выявил максимальное снижение интенсивности деторождения в 1992-1993 гг. (до 88,5-87,9% от предшествующего года), а также в 1999 г. (до 94,6%), четко согласующееся с падением жизненного уровня населения страны в эти годы. Отмеченное с 2000г. увеличение рождаемости произошло на фоне улучшения социально-экономических условий населения, объективным подтверждением которого является позитивная динамика показателей физического развития рождающихся детей (снижение числа маловесных новорожденных - см. ниже), на фоне регистрируемого уменьшения доли лиц с денежным доходом ниже прожиточного уровня (с 29% в 2000г. до 17,8% в 2004 г.).

Максимальный прирост интенсивности деторождения отмечен в 2002 г. (на 6,4% от уровня предыдущего года), что, однако, исследователи объясняют структурным демографическим фактором (позитивным изменением поло-возрастной структуры населения), а также феноменом так называемой «отложенной» рождаемости и «сдвигом в календаре рождений» [3, 6, 7]. В течение 2003-2004 гг. в России наблюдалось некоторое снижение темпов роста рождаемости, а в 2005 г. произошло уменьшение числа рожденных детей на 3,3% в сравнении с 2004 г. и показателя рождаемости с 10,4 до 10,2 на 1000 населения. Это подтверждает точку зрения авторов, объяснявших увеличение числа деторождений в 2002 г. «запоздалой реализацией отложенных в трудные годы рождений» и предсказывавших, что фактор «отложенных рождений» уже в ближайшие годы себя исчерпает.

Тем не менее, в сравнении с 90-ми годами с 2000 г. в России констатируются позитивные тенденции изменения репродуктивной ситуации. В 2006 г. число родившихся (1457826 детей) вновь возросло на 3,0% в сравнении с 2005г., впервые за все годы превысив число зарегистрированных абортов (1407042). Общее число абортов в стране (согласно статистической форме №13) уменьшилось в 2006 г. на 5,6%; показатель частоты абортов снизился при этом до уровня 96,0 на 100 родившихся, т.е. менее единицы, что, бесспорно, характеризует позитивные тенденции в репродуктивном поведении женщин. (При этом следует иметь в виду возможность неполной регистрации произведенных абортов, прежде всего в коммерческих учреждениях [23]. Динамика исходов всех беременностей у российских женщин в течение последних лет характеризуется устойчивой благоприятной тенденцией - увеличением доли родов (с 32,7% от числа всех беременностей в 1991 г. до 50,8 в 2006 г.) и соответственно снижением удельного веса абортов в структуре беременностей до 49,2% в 2006 г. (рис. 3).

Рис. 3. Сопоставление числа родившихся живыми детей и общего числа абортов в России на 1000 женщин 15-49 лет в динамике 1991-2006 гг.

Следовательно, в последние годы в России наметились устойчивые положительные тенденции репродуктивно-демографических показателей, и в 2006 г. впервые в стране число родов на 3,6% превысило общее число зарегистрированных абортов; в отношении искусственных абортов (суммы медицинских легальных, неуточненных и криминальных) это превышение достигло 23,4%.

2. Количественная оценка динамики и структуры репродуктивных потерь (с учетом «несостоявшихся» беременностей)

Для оценки динамики репродуктивного процесса, наряду с показателями рождаемости, важен анализ уровня и структуры абортов, характеризующих, во-первых, тенденции репродуктивного поведения женщин (искусственные аборты по желанию женщины), во-вторых, состояние здоровья женской популяции (число беременностей, прервавшихся спонтанно, и прерванных по вынужденным показаниям); при этом число последних (так называемые «несостоявшиеся» беременности) характеризует уровень репродуктивных потерь на пренатальном этапе (в отечественной репродуктологии - до 28 недель гестации).

Учитывая принципиальное различное значение этих видов аборта, анализ всех прерываний беременности, представляемых в статистической форме №13 («Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 недель»), целесообразно проводить раздельно по двум группам. Первую группу составляют все искусственные аборты по желанию женщины (медицинские легальные, криминальные и неуточненные, в число которых, как известно, входят преимущественно прерываемые нежелательные беременности), т.е. аборты, характеризующие активное нежелание женщины сохранять беременность (поскольку в нашей стране искусственный аборт традиционно считается одним из методов регулирования рождаемости - при недостаточности или неэффективности контрацепции).

Вторую группу абортов представляют спонтанные и «вынужденные» прерывания беременности (по медицинским и социальным показаниям), частота которых является интегральным показателем несостоятельности репродуктивной функции женщин и количественно отражает степень репродуктивного здоровья (вернее, нездоровья) женской популяции, т.е. невозможность реализации женщиной функции деторождения по комплексу объективных причин - патология женщины и/или плода или уровень социального неблагополучия как одного из критериев здоровья (в свете современного расширенного толкования репродуктивного здоровья не только как физического, но и социального благополучия - согласно рекомендации ВОЗ).

Суммарное число зарегистрированных абортов в России в динамике устойчиво равномерно снижается - с 100,3 на 1000 женщин фертильного возраста в 1991 г. до 35,6 в 2006 г. (в 2,8 раза), и с 199,3 на 100 родившихся детей до 96,0 (в 2 раза) за те же годы - преимущественно за счет легальных медицинских абортов - с 86,4 до 28,5 на 1000 женщин фертильного возраста (в 3 раза) и с 175,8 до 76,7 на 100 родившихся за те же годы (в 2-3 раза) - табл. 1.

Таблица 1

Общее число всех искусственных прерываний беременности в России за 16-летний период снизилось на 67,0% в отношении числа женщин фертильного возраста и на 56,4% в отношении числа родившихся детей, характеризуя благоприятные тенденции репродуктивного поведения женщин.

В значительно меньшей степени за анализируемый период снизилось число самопроизвольных абортов (соответственно на 44% и 12,9%) и абортов по медицинским показаниям (лишь на 28,7 и 5,1%). О динамике социальных абортов, число которых уменьшается, как известно, директивным методом (путем снижения показаний к ним), говорить не приходится.

Соответственно неравномерным темпам снижения, в структуре абортов в 1,5 раза выросла доля всех вынужденных абортов, составляющих сегодня 15,2% от общего числа прерываний беременности (при 10,3-8,6% в 1991-1992 г.), причем доля самопроизвольных абортов увеличилась с 6,4% от числа всех прерываний беременности в 1991 г. до 11,9% в 2006 г., или в 1,8 раз) - при сохраняющейся тенденции роста показателя. При этом частота спонтанного аборта (11,5 на 100 родившихся живыми в целом по стране в 2006 г.) колеблется по регионам от 3,0-3,1 на 100 родившихся в республиках Алтай и Удмуртии до 24,7-24,9 в Ульяновской и Новосибирской областях, или в 8 раз.

Доля абортов по медицинским показаниям увеличилась с 1,56 до 3,14%, или в 2 раза за те же годы. Число социальных абортов (3,9 на 100 родившихся в 1999г., или каждая 25-ая беременность) отражало неблагополучие качества жизни населения в кризисные годы; при этом характерно, что динамика абортов по социальным показаниям имеет выраженный волнообразный характер с увеличением в 1993г. и в 1999г.

Удельный вес суммы всех искусственных абортов по желанию женщин снизился в настоящее время до 84,8% от числа всех абортов (при максимальной их доле в 91,4% в 1992 г., когда частота медицинских легальных абортов в стране достигала 182,1 на 100 родившихся). Важно отметить устойчивое равномерное снижение числа криминальных абортов (с 0,38 на 1000 женщин фертильного возраста в 1991 г. до 0, 031 в 2006 г.) и неуточненных (с 3,21 до 1,70 за те же годы), что, наряду с уменьшением материнской смертности от аборта, свидетельствует о повышении доступности для населения операции прерывания беременности в медицинских учреждениях. В то же время доля неуточненных абортов за те же годы увеличилась в 1,5 раза (с 3,20 до 4,77%).

Характеризуя уровень и структуру абортов по регионам России, необходимо отметить чрезвычайно высокую разницу показателей (14-кратный разброс показателя общей частоты аборта и 80-кратный в отношении числа медицинских легальных абортов), обусловленную как истинным различием частоты абортов в регионах, так и уровнем их недорегистрации.

Удельный вес всех искусственных абортов в 2006 г. колебался от 96,4-93,3% в Республике Алтай, Псковской области и Удмуртской Республике (за счет высокой частоты медицинского аборта - 104,4-106,3 на 100 родившихся) до 11,9-28,2% в Республике Ингушетии и Чеченской Республиках, где число медицинских искусственных прерываний беременности чрезвычайно низкое (1,6 и 1,9 аборта на 100 родившихся - при 76,7 в России). Однако третье место после Чечни и Ингушетии занимает г. Москва, где доля всех искусственных абортов в 2006 г. снизилась до 57,3% от общего числа прерываний беременности, а доля самопроизвольных возросла до 37,2%. Частота легальных медицинских абортов в Москве составила лишь 18,0 на 100 родившихся живыми и мертвыми, что в 4,3 раза ниже, чем в целом по России (!). Уровень показателя вызывает очевидные сомнения в его достоверности, которые косвенно подтверждаются чрезвычайно низким удельным весом зарегистрированных медикаментозных абортов - лишь 0,42% от общего числа абортов, что в 2,8 раз ниже общероссийского показателя (1,18%), в 16 раз ниже показателя в Санкт-Петербурге (6,86%) и даже меньше, чем во Владимирской, Смоленской, Тульской областях и республике Карелия. Очевидно, что речь идет о недорегистрации в Москве искусственных абортов, своеобразным «маркером» чего является уровень регистрации медикаментозного аборта. Видимо, эталонным показателем частоты последнего является удельный вес данного аборта в Медицинском Центре Управления делами Президента, где медикаментозный аборт составляет 16,1% от общего числа абортов.

Тенденция увеличения в России доли абортов у первобеременных женщин среди всех прерываний беременности (с 9,9% в 1999 г до 11,3% в 2006 г.) говорит о том, что уменьшение общего числа абортов в России происходит преимущественно за счет снижения их у повторнобеременных женщин.

Неравномерная динамика числа поздних абортов (в сроке 22-27 недель беременности) с увеличением их в «кризисные» годы согласуется с ростом в эти годы уровня невынашивания и вынужденных абортов, являясь объективным подтверждением зависимости репродуктивных показателей от уровня жизни населения.

Следовательно, оценивая общую динамику частоты абортов в России как позитивную, необходимо отметить, что проблема прерывания беременности в России в настоящее время приобретает качественно новый характер, поскольку каждый седьмой аборт в стране - вынужденный, означающий потерю беременности на пренатальном этапе - в сроке до 27 полных недель, и это должно учитываться в структуре и организации акушерско-гинекологической помощи.

Другой стороной анализа спонтанных и вынужденных абортов является оценка их числа с точки зрения пренатальных репродуктивных потерь («потерь беременности» на пренатальном этапе- до 28 недель гестации) как "нереализованных", или «несостоявшихся» беременностей, т.е. с позиций количественной оценки эффективности (неэффективности) репродуктивного процесса в популяции. Число этих абортов на протяжении 16-летнего периода менялось нелинейно: если до 1999 г. число всех беременностей, прерванных вынужденно и прервавшихся спонтанно, устойчиво возрастало, то с 2000 г. наблюдается уменьшение суммы пренатальных потерь.

Суммарный показатель общих репродуктивных потерь (фетальных и младенческих) с учетом не только пренатального этапа (спонтанных и вынужденных абортов до 28 недель беременности), но и мертворожденных в сроке «28 недель гестации и более» массой тела более 1000 г. (учитываемых по статистической форме №32), а также числа детей, умерших на 1-м году жизни, увеличивался с 19,1 на 100 родившихся в 1991 г. до 24,2 в 1999 г. (максимальное значение показателя), когда каждая четвертая желанная беременность не была реализована или ребенок не доживал до одного года! (рис. 4).

Рис. 4. Динамика пренатальных репродуктивных потерь - (самопроизвольных абортов, абортов по медицинским и социальным показаниям) мертворожденных и умерших в возрасте до 1 года в 1991-2005 гг. (на 100 родившихся)

На рисунке наглядно виден «перелом» ситуации с числом пренатальных и общих репродуктивных потерь после 1999 года.

К 2005 г показатель общих репродуктивных потерь (ОРП) снизился до 16,8%, однако, отмечая позитивную его тенденцию, следует при этом констатировать весьма высокий уровень "потери беременности" - каждая шестая из всех желанных беременностей, что характеризует снижение способности и возможностей женщин современной России к реализации функции воспроизводства - из-за нарушения репродуктивного или соматического здоровья женщины или несовместимой с жизнью патологии плода/ребенка.

Предлагаемый нами суммарный показатель общих репродуктивных потерь (фетальных и младенческих) отличается от показателя, предложенного ранее О.Г.Фроловой с соавт. [19 20], поскольку авторы предлагают относить к репродуктивным потерям «потери зачатий (беременностей) на протяжении всего срока гестации и в течение первого года жизни ребенка», включая все аборты, в т.ч. медицинские легальные, а также внематочные беременности. С нашей точки зрения, эктопическая (внематочная) беременность, бесспорно, характеризуя нарушение репродуктивного здоровья женщины, не должна учитываться в репродуктивных потерях, поскольку представляет собой в большей степени патологическое состояние репродуктивного процесса, чем желанную беременность.

Мы считаем также неверным включать в репродуктивные потери искусственные аборты, необоснованно учитываемые как потенциальное число детей, которые могли бы родиться [13], поскольку искусственный аборт, произведенный по желанию женщины, отражает лишь несостоятельность применяемой контрацепции, т.е. неэффективность мер по предупреждению нежеланной беременности, сохранение которой невозможно для данной женщины (семьи) в настоящее время. При этом весьма характерно, что при анализе причин аборта автор делает вывод, что причиной отказа от рождения ребенка нередко являются перспективы карьерного роста женщины, и можно ли при этом считать «нерожденных» нежеланных детей «потерями» - вопрос весьма дискутабельный.

В данном контексте следует привести мнение Барашнева Ю.И. [4], который, отмечая, что в результате сексуальной революции в России резко возросла актуальность проблемы нежеланной беременности, указывает, что последняя представляет повышенный риск для здоровья детей. Кроме того, очевидны и социальные проблемы рожденных нежеланных детей, пополняющих контингент «отказных», детей-сирот, беспризорных и безнадзорных.

Следовательно, прерывание нежелательных беременностей (искусственные аборты) неправомерно относить к числу «несостоявшихся» деторождений и репродуктивных потерь. Нецелесообразность чрезмерного расширения показателя общих репродуктивных потерь за счет искусственных абортов подтверждается, в том числе, разнонаправленной динамикой последних (равномерное снижение) в сравнении с фазовым характером изменений потерь желанных беременностей.

В то же время наш показатель шире классического показателя фетоинфантильных потерь (ФИП), поскольку учитывает также число спонтанных и вынужденных абортов в сроке до 28 недель. Показатель ФИП, предложенный 30 лет назад H.Ewerbeck, [26] и внедренный в практику в последующем как рядом зарубежных исследователей [25, 27], так и отечественных [1, 5, 14], включает родившихся мертвыми и умерших на первом году жизни и используется для суммарной оценки характера репродуктивных потерь в том числе на региональном уровне [10, 18, 21, 22], что весьма важно для разработки стратегии развития службы охраны материнства и детства и ее приоритетов - на основе анализа уровня и структуры потерь плодов и младенцев.

Однако, согласно отечественной перинатальной статистике, показатель ФИП в России включает мертворожденных лишь массой тела 1000г и более, что явно недостаточно для полного представления о нарушениях репродуктивного процесса и не позволяет в полной мере оценить влияние социальных, биологических и медицинских факторов на исход желанной беременности, а именно это является целью применения ФИП. Поэтому для количественной оценки способности (или неспособности) женщин к реализации функции деторождения, наряду с классическим показателем ФИП, мы считаем целесообразным учитывать также потери беременности за счет спонтанных и вынужденных абортов, исключая при этом аборты искусственные.

Высокая информативность предложенного нами показателя общих репродуктивных потерь (ОРП) подтверждается выраженной коррелятивной связью его с коэффициентом рождаемости (r=-0,77), т.е. наибольшие потери плодов и детей отмечены в годы минимальной рождаемости; с показателем числа маловесных и недоношенных детей (r=+0,62 и +0,81), а также с числом поздних абортов (+0,46). Характерно, что (при очевидной положительной зависимости от уровня перинатальной смертности), показатель ОРП связан в большей степени с перинатальной смертностью доношенных (r=+0,70), чем недоношенных (r=+0,21), что косвенно подтверждает более высокую значимость и объективность показателя смертности доношенных детей в оценке эффективности репродуктивного процесса [16].

Анализ структуры общих репродуктивных потерь (фетальных и младенческих) и определение их доли в пренатальном, перинатальном и постнеонатальном периоде (с анализом анте- и интранатальной мертворождаемости, ранней, поздней и постнеонатальной смертности) позволяет выявить наиболее «слабое звено» в службе охраны материнства и детства и определить приоритеты ее реформирования для повышения репродуктивного потенциала населения и снижения потерь плодов и детей.

Динамика общих репродуктивных потерь в России с выявленным ростом их уровня в течение 90-х годов отражает глобальное неблагополучие общества с точки зрения как социально-экономического положения населения, так и уровня медицинской помощи женщинам в процессе пережитого переходного периода.

3. Ухудшение показателей здоровья женщин как фактор снижения качества здоровья рождающегося потомства

Основной причиной снижения качества родившегося в России потомства является ухудшение здоровья женщин и высокий уровень патологии при беременности и в родах, что в свою очередь связано как с ухудшением социально-экономических условий в стране, так и со снижением качества медицинской помощи в сфере родовспоможения.

В течение 90-х годов в России наблюдался катастрофический рост распространенности гинекологических заболеваний - частота расстройств менструации у женщин возросла в 5,8 раз (с 345,7 на 100000 женского населения в 1991 г. до 1989,9 в 2005г.), сальпингитов и оофоритов - в 1,6 раз (с 869,4 до 1421,9), эндометриоза - в 3,1 раз (с 97,4 до 297,3 за те же годы). В еще большей степени возросла частота сальпингитов и оофоритов у подростков - в 7,1 раз (с 177,3 на 100000 до 1264), что обусловлено, прежде всего, ростом среди этого контингента частоты инфекций, передаваемых половым путем. Частота нарушений менструальной функции у подростков увеличилась в 5,3 раза (с 705,5 до 3742,2), что предопределяет высокий уровень репродуктивной и перинатальной патологии в последующие годы. Сегодня у 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательно влияние на реализацию репродуктивного потенциала [17].

В таблице 2 представлено число зарегистрированных больных женщин с впервые в жизни установленным диагнозом. Как видно из табл.2, в динамике у женщин России увеличилась частота не только гинекологической, но и соматической и социально значимой патологии.

Таблица 2

Число зарегистрированных больных с впервые в жизни установленным диагнозом в 1990-2005 гг.
(на 100000 женского населения)

2) На 100 000 женщин в возрасте 18 лет и старше.
3) На 100 000 женщин в возрасте 15-49 лет.
*** Соотношение 2005/1995 гг.%

Анализ заболеваемости беременных за 1991-2006 гг. свидетельствует об ухудшении их здоровья в 90-х годах, характеризовавшихся катастрофическим увеличением частоты анемии, (показатель ее в 2006 г. в 2,5 раза превышает уровень 1991 г.), дисфункции щитовидной железы (10-кратный рост за 1991-2006 гг.), патологии почек (в 2,6 раз), системы кровообращения (в 2 раза) - табл.3.

Таблица 3

Рост экстрагенитальной заболеваемости беременных, в определенной степени закономерный в условиях увеличения возраста рожающих женщин, сопровождается нарастанием акушерской и перинатальной патологии - двукратным увеличением частоты позднего токсикоза, невынашивания, внутриутробного инфицирования плода. По данным Фроловой О.Г. [19], 64,4% беременных женщин страдают гинекологическими заболеваниями.

Сохраняющийся сверхвысокий уровень заболеваемости беременных, индекс здоровья которых составляет к 2006 г. лишь 20,4%, чрезмерно высокая распространенность анемии (свыше 40% в течение последних лет), гестоза (свыше 20%), патологии мочеполовой системы (более 20%), болезней системы кровообращения (свыше 10%) являются основой для нарушений репродуктивного здоровья женщин - роста невынашивания и недонашивания беременности, а также плацентарной недостаточности с задержкой роста и развития плода, снижения его жизнеспособности и нарушений процессов жизнедеятельности. Надо отметить, что в течение 2006 г. отмечено некоторое снижение частоты гестоза (на 3,7%), в т.ч. эклампсии (на 17,6%), и заболеваний щитовидной железы (на 3,8%), что, впрочем, не снимает проблемы чрезвычайно высокой заболеваемости беременных.

С сожалением приходится констатировать отсутствие тенденции к снижению частоты анемии беременных, являющейся своеобразным «маркером» качества жизни и уровня патологии как матери так и плода, поскольку развивающаяся при длительной анемии стойкая гипоксия плода вызывает тяжелые поражения жизненно-важных органов плода, и прежде всего нервной системы, с развитием гипоксической энцефалопатии. Исследования влияния анемии на плод убедительно доказывают, что одной только этой патологии достаточно для выраженного нарушения развития плода и здоровья как матери, так и ребенка. При этом важно, что рост частоты анемии беременных в России связан с ухудшением качества питания женщин, и в этом смысле анемия беременных является фактически социально обусловленной патологией - болезнью социально-бытового неблагополучия, потенциально предотвратимой при оказании необходимой социальной поддержки. По данным Фроловой О.Г. и Пугачевой Т.Н. [19], 45% беременных отметили трудности с питанием и материальную необеспеченность.

Чрезвычайно серьезной проблемой в современной России является рост йоддефицитных состояний и патологии щитовидной железы, частота которой у беременных возросла в 10 раз, в том числе в связи с прекращением профилактики йодной недостаточности в годы перестройки. В то же время известна роль йодного дефицита в увеличении заболеваемости детей, их отставании в физическом и половом развитии [11].

Таким образом, с огромным огорчением приходится констатировать, что наиболее распространенные и опасные заболевания беременных - анемия и патология щитовидной железы, вызывающие цепь последующих тяжелых расстройств у матери и плода, являются болезнями социально-бытового неблагополучия и потенциально предотвратимы - при оказании должной социальной поддержки беременным (адекватное питание) и проведении профилактических и своевременных коррекционных мероприятий (препараты йода, железа, витамины, фолиевая кислота, микроэлементы).

При анализе исхода беременности у наблюдавшихся в женской консультации в 90-е годы отмечен рост невынашивания, причем число абортов и преждевременных родов нарастало неравномерно, с волнообразным ростом их частоты в наиболее неблагоприятные 1993 и 1999гг., когда частота невынашивания и недонашивания беременности достигала в сумме 9,1% от числа наблюдавшихся женщин. Учитывая значимость данной патологии в репродуктивных потерях, заболеваемости и смертности детей, увеличение показателя в начале и конце 90-х годов можно считать весьма важным признаком снижения качества репродуктивного потенциала населения в эти годы (рис.5).

Рис. 5. Динамика частоты абортов и преждевременных родов в России среди находившихся под наблюдением беременных (%) в 1991-2006 гг.

Как видно на рисунке, в течение последних лет отмечена положительная тенденция показателя преждевременных родов, снизившегося на 23,9% от уровня 1991 года. Число абортов среди наблюдавшихся беременных уменьшилось лишь на 2,8% (с 4,36% до 4,24% от числа закончивших беременность). Это связано, в том числе, с увеличением возраста рожающих женщин, что является фактором риска невынашивания, генитальной и соматической патологии у беременных.

Увеличение частоты осложненных родов в 90-х годах (табл. 4) и соответственно уменьшение показателя физиологических родов до 31,1% в 2000г., при чрезвычайно высоком уровне экстрагенитальной и акушерской патологии беременных и рожениц является очевидным фактором, оказывающим негативное влияние на перинатальные исходы.

Таблица 4

Динамика заболеваний, осложнивших роды, осложнений родов и послеродового периода и некоторых акушерских операций в России в 1991-2006 гг. (на 1000 родов)

При этом рост числа предотвратимых осложнений в процессе родов и в послеродовом периоде в середине 90-х годов (рис. 6) - кровотечений, септических состояний, нарушений родовой деятельности, высокий уровень гистерэктомии в родах и после них - свидетельствует о снижении качества акушерской помощи в России в кризисные годы, что неизбежно отражается на состоянии здоровья рождающегося потомства.

Рис. 6. Динамика акушерских кровотечений и родового сепсиса в России в 1991-2006 гг. (на 1000 родов)

Изменение структуры материнской смертности (МС) в России - рост доли «акушерской смерти» - числа умерших в сроке беременности 28 недель и более - с 67% в 1991 г. до 78,2-77,6% в 2003-2005 гг., увеличение удельного веса кровотечений в МС с 13,5 до 23,1-17,0% в те же годы (табл. 5) свидетельствует о неблагополучии в состоянии родовспоможения и о необходимости принятия мер по повышению качества акушерской помощи на популяционном уровне.

Таблица 5

Динамика материнской смертности в России

Значимость качества медицинской помощи в исходе беременности и родов очевидна и весьма убедительно доказывается высоким уровнем предотвратимых и условно-предотвратимых потерь в материнской смертности, достигающих 83,3% [12]. В 13,3% случаев официально установленной причиной смерти женщин явилась ятрогенная патология [20]; в структуре материнской смертности за 1993-1997 гг. авторы отмечают рост доли сепсиса на 36,8%, внематочной беременности на 11,7%, и медицинского аборта на 9,2% (т.е. управляемых причин смерти женщин).

О снижении качества родовспоможения в 90-е годы свидетельствует также рост перинатальной патологии, прежде всего родовой травмы, антенатальной мертворождаемости и перинатальной смертности доношенных детей [16]. При этом речь идет преимущественно о предотвратимых потерях здоровья плода и ребенка, т.е. потерях, возникновение которых можно было предупредить при современном уровне развития акушерства.

Негативное влияние осложнений в родах на здоровье рождающихся детей очевидно, и степень этого влияния пропорциональна уровню управляемой акушерской патологии, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь частоты предотвратимой перинатальной патологии и акушерских осложнений - родовой травмы новорожденных и нарушений родовой деятельности (r=+0,40), внутричерепной родовой травмы и кровотечений (r=0,45), кровотечений и антенатальной мертворождаемости (r=0,33), кровотечений и перинатальной смертности в акушерском стационаре (r=0,49) и т.д. Характерна также связь осложнений в родах между собой - частоты кровотечений и нарушений родовой деятельности, что, впрочем, вполне закономерно и отражает причинную связь частоты кровотечений с нарушением сократительной деятельности матки.

В условиях роста заболеваемости беременных и числа осложнений в родах в 90-е годы не могло не произойти ухудшения здоровья родившихся детей.

4. Динамика здоровья рождающихся в России детей

Наиболее объективным показателем репродуктивного здоровья женщин являются параметры физического развития плода, и, прежде всего масса тела при рождении отражающая условия его внутриутробного развития. При этом чрезвычайно важно, что данный параметр, во-первых, объективен по своей природе, во-вторых - определяется на популяционном уровне (новорожденные являются практически единственной категорией населения, которая в 100% подвергается взвешиванию) и таким образом универсален, поскольку охватывает все социальные слои населения, в-третьих - весьма динамично отражает качество жизни и социального благополучия населения [15].

Анализ структуры всех родившихся (живыми и мертвыми1) по массе тела в течение 16-летнего периода выявил достоверное нарушение весовой структуры родившихся в сторону увеличения доли маловесных и снижения удельного веса детей крупной массы тела (табл. 6).

Таблица 6

Динамика удельного веса всех родившихся в России (живыми и мертвыми) по массе тела при рождении за 1991-2006 гг.

Уменьшение числа родившихся массой тела «3500г и более» с 40,2% от числа всех родившихся (живыми и мертвыми) в 1991г. до 36,3% в 1999 г. (на 9,7%) сопровождалось одновременным увеличением числа маловесных детей 1000-2499г с 5,77% до 6,66% (на 15,4%) за те же годы.

В течение 2000-2006гг. отмечена тенденция к нормализации весовой структуры родившихся, однако к 2006 году доля этих весовых групп не пришла к исходному значению 1991г. (рис.7).

Рис. 7. Динамика удельного веса детей низкой массы тела (1000-2499г) и относительно крупных (3500г и более) в % к числу родившихся живыми и мертвыми

С учетом «плодов» массой тела менее 1000 г уровень родившихся с малой массой тела увеличился с 7,40 в 1991 г. до 8,13% в 1999г., причем характерно, что число недоношенных составляло в 1999 г. лишь 6,57% (с учетом «плодов» менее 1000г), т.е. даже часть доношенных детей имели массу менее 2500г. Доля детей «относительно маловесных», массой тела 2500-2999г, в которую входят доношенные дети с задержкой внутриутробного развития, также увеличилась на 5,6% за те же годы с последующим снижением показателя.

Таким образом, основной особенностью перинатального здоровья в 90-е годы явилось закономерное нарушение весовой структуры родившихся, характеризовавшееся увеличением числа маловесных детей и являющееся объективным признаком снижения репродуктивного потенциала населения и подтверждением социального неблагополучия в России в те годы. Благоприятная тенденция нормализации весовой структуры родившихся характеризует улучшение качества жизни населения России в течение 2000-х годов.

Рост заболеваемости новорожденных в 2,3 раза за 15 лет (с 173,7 на 1000 родившихся в 1991 г. до 400‰ и более в 2002-2005 гг.), происходил в основном за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии с 61,9‰ в 1991 г. до 158,7‰ в 2005 г., или в 2,4 раза, с некоторой тенденцией к снижению в 2006 г. (табл.7). При этом очевидно, что высокий уровень патологии новорожденных, обусловленный ростом заболеваемости женщин и осложнений беременности и родов, предопределяет высокую заболеваемость детей на последующих этапах развития и таким образом в перспективе снижает уровень общественного здоровья населения.

Таблица 7

Динамика заболеваемости новорожденных на 1000 родившихся живыми

Оценивая значимость динамики заболеваемости новорожденных как критерия здоровья родившихся, надо отметить, что, в отличие от параметров физического развития родившихся, в полной мере характеризующих здоровье рождающегося потомства, показатели заболеваемости новорожденных, во-первых, более субъективны по своей природе и зависимы от диагностических критериев (свидетельством чему является высокий региональный разброс уровня некоторых патологических состояний, например 30-кратное различие частоты неонатальной желтухи - от 10,9 на 1000 родившихся живыми в Приморском крае до 326,5 в Чувашской республике). Во-вторых, показатели заболеваемости в определенной степени «конъюнктурны», о чем свидетельствует, например, несоответствие динамики частоты некоторых нозологических форм (снижение) и летальности (рост), что характеризует неполную регистрацию заболеваний. (Это касается прежде всего предотвратимой патологии, характеризующей качество медицинской помощи, и прежде всего внутричерепной родовой травме, летальность от которой среди доношенных детей увеличилась с 7,6% в 1999 г. до 11,7% в 2005 г., или в 1,5 раза, на фоне снижения частоты этой патологии с 2,51 на 1000 родившихся до 0,92 за те же годы.) Показатели заболеваемости новорожденных характеризуют не только качество здоровья родившихся детей, но и уровень акушерской и неонатальной помощи, что справедливо, например, в отношении неонатального сепсиса, родового травматизма и др. Зависимость уровня заболеваемости новорожденных от медико-организационных факторов подтверждается, в частности, положительной корреляционной связью частоты родовой травмы новорожденных с частотой акушерских кровотечений и нарушений родовой деятельности, т.е. предотвратимых акушерских осложнений.

Показатель и структура перинатальной смертности, как и материнской, также отражает репродуктивный потенциал не только количественно (как уровень безвозвратных репродуктивных потерь), но и качественно, по структуре причин смертности, прежде всего предотвратимых. Регистрируемое в России снижение перинатальной смертности (с 17,9 в 1991г. до 10,2 на 1000 родившихся в 2005г.) сопровождается неблагоприятным изменением ее структуры, и прежде всего, отмеченным ранее [16] увеличением удельного веса доношенных среди перинатальных потерь в акушерском стационаре (до 49,8%), среди родившихся мертвыми (до 51,3%) и умерших в возрасте 0-6 дней (до 47,4% в 2006 г.).

Соответственно динамике перинатальных потерь по сроку гестации, менялась и структура погибших по массе тела (рис.8).

Рис. 8. Динамика распределения по массе тела 1-мертворожденных 2-умерших в возрасте 0-6 дней 3- погибших в перинатальном периоде (в %)

Как видно на представленных рисунках, в динамике за 16 лет отмечен 2-х фазный характер изменений кривых: до 1999 г. в структуре перинатальных потерь отчетливо нарастала доля маловесных (1000-2499г) - с 51,5% в 1991 г. до 58,4 в 1999 г. (для мертворожденных - с 45,2% до 56,9%, для умерших в раннем неонатальном периоде - с 58,7 ло 60,4% за те же годы); в течение 2000-х годов (вторая фаза процесса) доля детей низкой массы тела (менее 2500г) снизилась к 2006 г. до 52,3% среди всех погибших в перинатальном периоде (или на 10,4% в сравнении с 1999 г.), до 52,0% среди мертворожденных (на 8,6%) и до 52,9% среди умерших на первой неделе (на 12,4%). Эти данные согласуются с представленными ранее результатами анализа перинатальных потерь по сроку гестации - увеличением доли доношенных в структуре перинатальной смертности и свидетельствуют как об ухудшении регистрации умерших и мертворожденных с низкой массой тела, так и о снижении качества перинатальной помощи в общей сети учреждений здравоохранения, где рождаются доношенные дети. Отмеченная парадоксальная динамика перинатальных исходов у детей различного гестационного возраста диктует необходимость устранения существующего диссонанса в качестве медицинской помощи в родовспомогательных стационарах разного уровня, и прежде всего повышении качества родовспоможения при доношенной беременности - в акушерских стационарах 1-2 уровня, где происходит большинство своевременных родов.

Таким образом, основными особенностями показателей здоровья родившихся в 90-е годы детей являются рост числа маловесных детей, повышение заболеваемости новорожденных и изменение структуры смертности.

В свою очередь ухудшение показателей физического развития и увеличение заболеваемости родившихся детей обусловлено ростом патологии беременных, а также высоким уровнем осложнений родов. Высокий уровень предотвратимой акушерской и перинатальной патологии, а также дискоординация структуры мертворождаемости и смертности новорожденных отражает дефекты организации родовспоможения и медицинской помощи женщинам и детям.

В таблице 8 представлены основные данные о репродуктивных потерях в России в динамике переходного периода - с 1991 по 2006 г.

Таблица 8

Динамика основных репродуктивных показателей в России в 1991-2006 гг.
(данные статистических форм № 32,13, Минздрава и Госкомстата России)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Репродуктивный процесс в России в течение переходного периода характеризуется двухфазной динамикой - ухудшением показателей в 1991-1999 гг. с последующей тенденцией к их нормализации течение 2000-х годов.

Основными факторами, обусловившими падение репродуктивного потенциала в России в 90-е годы, являются:

1. снижение интенсивности деторождения при одновременной трансформации возрастной структуры рождаемости;
2. увеличение пренатальных репродуктивных потерь за счет вынужденных и самопроизвольных прерываний беременности;
3. рост гинекологической, соматической эндокринной патологии среди женского населения и девушек-подростков;
4. нарушение гестационного процесса (рост экстрагенитальной заболеваемости и акушерской патологии при беременности), а также увеличение числа осложнений в родах, в том числе управляемой интранатальной патологии;
5. ухудшение здоровья рождающегося потомства - увеличение числа маловесных и недоношенных детей, повышение заболеваемости новорожденных;
6. неблагоприятная динамика структуры перинатальной смертности и высокий уровень предотвратимой патологии, отражающие дефекты организации родовспоможения и медицинской помощи женщинам и детям;
7. снижение качества акушерской и перинатальной помощи, наиболее выраженные в середине 90-х годов.

При этом если первые два фактора определяют количественное снижение репродуктивного потенциала, то нарушение здоровья женщин и снижение уровня медицинской помощи вызывает очевидное ухудшение качества рождающегося поколения, предопределяя высокую заболеваемость населения в перспективе.

Важнейшим фактором, усугубляющим неблагоприятные тенденции рождаемости и обусловливающим рост заболеваемости детей всех возрастных групп, является высокий уровень патологии матери и осложнений в родах. При этом предопределяется высокая заболеваемость детей и всего населения в последующие годы, поскольку происходит «накопление груза патологии в поколениях» [8]. Вполне справедливо суждение автора о том, что современные тенденции заболеваемости беременных, обусловленные, прежде всего, ухудшением условий жизни, в свою очередь порождают замкнутый цикл: больная женщина - больной плод - больной ребенок - больной подросток - больные родители. Таким образом, как бы программируется «неполноценная жизнь» ребенка на все последующие периоды жизни с высоким риском развития болезни и инвалидности. Так из поколения в поколение формируется порочный круг бедности и болезней, приводящий к сокращению репродуктивного потенциала нации.

Оценивая перспективы здоровья рождающихся сегодня детей, надо отметить, что, с одной стороны, улучшение качества жизни населения страны позволяет сделать благоприятный прогноз, но в то же время увеличение возраста рожающих женщин, ухудшение показателей их здоровья, рост числа родившихся вне брака, наконец, успехи репродуктивной медицины, в т.ч. более широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий, представляют собой дополнительные факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов.

Многофакторная природа процесса снижения репродуктивного потенциала в России определяет различные направления по улучшению ситуации с воспроизводством населения. Наметившиеся в течение 2000-х годов положительные тенденции в изменении репродуктивного поведения женщин (увеличение рождаемости) и повышении эффективности процесса воспроизводства населения (снижении числа «потерь беременности», улучшение весовой структуры родившихся в популяции детей) характеризуют благоприятные сдвиги в социально-экономическом положении населения страны и репродуктивных исходах.

Однако чрезвычайно высокая заболеваемость женщин, и, прежде всего сохраняющаяся на уровне свыше 40% (!) частота анемии беременных - маркера социального неблагополучия населения и фактора развития гипоксических нарушений в организме развивающегося плода - диктует необходимость принятия первоочередных мер по борьбе с патологией гестационного процесса, и прежде всего социальных мер по улучшению качества жизни и оптимизации питания беременных женщин. Высокий уровень предотвратимой акушерской патологии в родах, антенатальной мертворождаемости, перинатальной смертности доношенных детей определяют важность мер по улучшению качества медицинской помощи как на пренатальном этапе, так и при родоразрешении.

Как известно, многие проблемы здоровья, в том числе репродуктивного, населения лежат вне возможностей системы здравоохранения; это, прежде всего, социально-экономическое положение населения, бытовые условия жизни, в частности качество питания; а также ресурсное обеспечение отрасли и т.д. При этом первоочередная необходимость повышения репродуктивного потенциала населения стран требует комплексного подхода к решению всех этих проблем в наиболее эффективном и рациональном режиме. Чрезвычайно важным моментом является общепопуляционный характер принимаемых мер по повышению количественного и качественного репродуктивного потенциала населения России, что чрезвычайно важно для снижения репродуктивных потерь на уровне страны [24].

Репродуктивный процесс есть процесс социально значимый и обусловленный, что подтверждается зависимостью перинатальных показателей и репродуктивных потерь от уровня жизни населения, доли населения с денежным доходом ниже прожиточного минимума. Репродуктивные показатели, с одной стороны, обусловлены состоянием здоровья населения и уровнем социально-экономического развития общества, с другой стороны - характеризуют популяционное здоровье, предопределяя репродуктивный потенциал нации на перспективу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбиций В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери.- Казань, 1997. - 168с.
2. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Рождаемость и общественное здоровье. //Народонаселение. - 2007. - №2. - С.54-76.
3. Архангельский В.Н., Иванова А.Е., Рыбаковский Л.Л., Рязанцев С.В. Практическая демография. - М., 2005. - 279с.
4. Барашнев Ю.И. Риск репродуктивных потерь и шанс рождения здорового ребенка при желанной и нежеланной беременности. //Росс.вестн.перинатол. и педиатрии. - 1996. - №6. - С23-30.
5. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики), автореф. дисс:.д-ра .мед.наук. М., 1998, 47с.
6. Вишневский А.Г., Захаров С.В. Прогнозы рождаемости // В кн. Население России. - М., 1997. - С.87.
7. Захаров С.В. Растет ли российская рождаемость? //Ж. Планирование семьи. - 2004. - №1. - С.11-14.
8. Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова А.А. М.,1999. - 273с.
9. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. Под ред. В.И.Стародубова, Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой. М., «Медицина», 2003. - 288с.
10. Котова Т.Е. Медико-социальное исследование фетоинфантильных потерь и пути их снижения.//автореф.дисс:.канд.мед.наук. - С-Пб.,2004. - 21с.
11. Краснов В.М., Щеплягина Л.А. Здоровье и развитие детей в иоддефицитном регионе. //Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т.2 . - Приложение №1. - 177с.
12. Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. - Ставрополь, 1999. - 240с.
13. Мухина Т.В. Некоторые аспекты репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин (по материалам пилотного обследования. //Новые технологи в современном здравоохранении. Сборник научн.трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - М.,2007. - ч.2. с.96-100
14. Никольская Л.А. Социально-гигиеническое исследование фетоинфантильных потерь (по материалам Республики Татарстан) //Автореф. дисс:.канд.мед.наук.- Казань, 1997. - 21с.
15. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. - Дисс:.докт.мед.наук. - М., 2006. - 335с.
16. Суханова Л.П. Перинатальная ситуация в России в переходный период. -Информационно-аналитический Вестник №2.- 2007- http://vestnik.mednet.ru/content/view/32/30/.
17. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале ХХ1 века //Акуш.и гинек. - 2006, приложение. - С27-30.
18. Филимончикова И.Д. Анализ и оценка репродуктивных потерь в Хабаровском крае. //Дальневосточный мед.журнал. - 2000. - №3. - С.9-12.
19. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н. Медико-социальные проблемы здоровья беременных и новорожденных //Медицинская помощь. - 1994. - №3. - С11-12.
20. Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.В., Волгина В.Ф., Гудимова В.В., Макарова Е.Е. Методические подходы к изучению репродуктивных потерь. //Бюлл.НИИ соц.гиг., экон.и упр.здравоохр. - 1999., тематич.выпуск., С70-74.
21. Цурцулия М.Х. Гигиенические и медико-социальные аспекты снижения фетоинфантильных потерь в условиях экологического неблагополучия. //Автореф.дисс:канд.мед.наук. Кемерово. - 2000. - 24с.
22. Чертова Т.Л. Фетоинфантильные потери в Удмуртской Республике и пути их снижения. //Автореф.дисс:.канд. Ижевск., 2004. - 24с. 1990-2000 гг.
23. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Меры по профилактике и снижению числа абортов и материнской смертности в Российкой Федерации //Здравоохранение. - 2004. - №7. - С. 13-24.
24. Amano Akira. Reducing Infant Mortality: Successful Strategies for Pre- and PostNatal Care. International Child Health: A Digest of Current Information, Vol.IV. - # 4. - 1993, с.19-24.
25. Blondel B., Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes et methods d'analise //Encycl. Med. Chir. (pris-France), Pediatrie. - 1990. - P.12.
26. H.Ewerbeck. Neue Definition bei der Saulingssterblichkeit // Monatsschrift fur Kinderheilkunde/ - 1977. -Band 125, Heft 6. - S.674.
27. Wille L., Obladen M. Neugerborgen-Intensivpflege. Grundlagen und Richtlinien Springer-Verlag-Berlin, 1984.-S.377-387.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*