Т.А. Сибурина, Г.Н. Барскова, Л.К. Лохтина
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва

Cluster pathway of inter-facilities' collaboration for the sake of health of the population
T.A. Siburina, G.N. Barskova, L.K. Lokhtina
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. В статье отражено современное состояние и проблемы охраны здоровья населения. Показана факторная обусловленность снижения уровня здоровья, роль и организация деятельности службы профилактической медицины. Невысокий уровень здоровья населения России обусловлен не только влиянием всевозможных факторов риска, связанных с условиями и образом жизни населения, состоянием внешней среды, но и поддерживается невысоким качеством организации профилактической работы. Рассмотрены стратегии ВОЗ, ориентированные на охрану и укрепление здоровья населения, реализуемые с помощью различных организационно-управленческих механизмов. Тенденции развития мирового здравоохранения свидетельствуют о повышенном интересе к технологиям и механизмам долговременного интеграционного взаимодействия. Показано, что кластерный механизм реализации стратегий обеспечивает повышение качества управления, способствует усилению межсекторального партнерства в интересах сохранения и увеличения потенциала здоровья. Приведены примеры становления процесса кластеризации в региональном здравоохранении. Обобщены результаты экспертного опроса руководителей центров медицинской профилактики, проведенного в ходе пилотного исследования развития интегральных форм взаимодействия в области охраны здоровья на региональном уровне. Особое внимание обращено на целесообразность применения в решении проблемы охраны здоровья двух основных подходов: на федеральном уровне – продолжение реализации и расширение состава комплексных целевых программ профилактики преимущественно нозологической направленности, на регионом – создание территориальных профилактических кластеров, объединяющих структуры разных форм собственности и видов деятельности в интересах здоровья проживающего населения с учетом специфики и возможностей регионов.

Ключевые слова. Охрана здоровья, профилактическая медицина, центры медицинской профилактики, стратегии обеспечения здоровья, кластер, кластерный механизм, межсекторальное сотрудничество, интеграционное партнерство.

Summary. When one considers the current state and prolems of health protection of the population of Russia, a reduced condition of  health of the population  becomes quite obvious, while the possible  role of preventive medicine grows more pronunced, which prompts certain organizational measures. It is because this reduced health level is related not only to various risk factors  derived from life conditions and life styles, as well as natural  invironmental changes,  but also is factually maintained by poor grade of preventive medicine. WHO strategies for the protection and  strengthening of peoples' health are being reconssidered here as concerns organizational and administrative means to this end. Certain tendencies in current development of world public health  speaks for keen interest for organizational tecnhologies and pathways of durable integrative inter-facilities' interaction, i.e. facilitues of different property form and different activity profiles.  Cluster interfaciities' pathway for the realization of outlined policies in public health is consIdered to fafor advanced general management here, and thus enhanced partnership of facilities of different profiles only but protects and strengthens   health resources of the population. Several illusrative examples  - at the regional level - of developmemt  of such cluster pathway  were identified in this study of ours. Opinions of heads of medical prevention centers were experts' processed and formed the very gist of this pilot study  of development of integral interactions in public health organization at a regional level. Factually, twin levels for approaching problems of health protection of the population were considered as equally expedient: federal level and regional level. The former was to foster the realization of complex task-indicating programs in national public health developing mainly nosology-wise uninvasive approach to organizational measures, its administrative potential was reduced only to the elaboration of new programs or trends in the existing ones.  The latter was to make for the practical creation of cluster of preventive facilities in a Constituent Territory to incorporate facilities of different forms of property and various spheres of healthcare activity for the sake of the population; all distinctive or even peculiar features of a Constituent Territory, its capabilities were to be taken into consideration at a regional level.

Снижение уровня здоровья населения стало повседневной реальностью жизни мирового сообщества. Социально-экономические катаклизмы последних лет, стремительно нарастающая урбанизация, старение населения, практически неконтролируемая миграция, межэтническая взрывоопасносность, межрелигиозная конфронтация, экологическая дестабилизация, техногенный прессинг, возрастающие потребности в медицинской помощи и услугах, отчуждение населения от своего здоровья, глобализация нездорового образа жизни и др. факторы составили основные вызовы здоровью и системам здравоохранения, ответ на которые определяется правильной расстановкой приоритетов, качеством и эффективностью целенаправленной деятельности по охране здоровья граждан.

Состояние и проблемы первичной профилактики в Российской Федерации

Результаты комплексного исследования, проведенного в январе-апреле 2011 г. Ассоциацией международных фармацевтических производителей по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, показали, что более 90% населения подвержено одному и более факторам риска неинфекционных заболеваний, 82% имеют до трех факторов риска, более 9% - все четыре фактора риска [3, с.5].

Ухудшение состояния здоровья населения, безусловно, во многом связано с недостатками в организации системы здравоохранения. Активное развитие одной лишь лечебной помощи, на что была ориентирована система финансирования здравоохранения последние годы, не дало ожидаемых результатов на фоне широко распространенной модели поведения граждан, основанной на сознательной и систематической эксплуатации здоровья в целях повышения материальной обеспеченности. Резкое уменьшение возможностей полноценного восстановления резервов организма на фоне низкой обращаемости к медицинским специалистам стало массовым явлением с далеко идущими негативными последствиями для индивидуального и общественного здоровья. Сложившаяся неблагоприятная ситуация в уровне здоровья российских граждан во многом является следствием низкой гигиенической культуры населения, что проявляется в резком увеличении распространенности вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, нерациональное питание, низкая двигательная активность), в ухудшении состояния окружающей среды, условий труда, быта и отдыха, неумении справляться со стрессами. В представлении большинства россиян здоровый образ жизни не ассоциируется с контролем основных факторов риска, которые воспринимаются как вполне допустимые атрибуты привычного современного стиля жизни. В подавляющем большинстве российские граждане не привыкли думать о здоровье как о собственном ресурсе и капитале, не проявляют по отношению к здоровью должного внимания и заботы. Согласно опросам, проводившимся ВЦИОМ в 2006 г., более трети россиян не проявляли никакой заботы о здоровье, практические усилия остальных имели крайне низкую результативность.

Ответственность за состояние здоровья жителей ложится как на государственные институты, в т.ч. систему здравоохранения, так и на самих граждан, осознающих высочайшую ценность здоровья чаще всего в случае его потери. Влияние различных факторов на формирование здоровья населения являлось предметом многочисленных исследований на протяжении многих лет, а его структура претерпевала изменения в разные периоды жизни общества. По данным исследования Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (2008г.), установлена приоритетность отдельных подсистем в обеспечении здоровья населения крупного и среднего города [18]. Структура основных направлений деятельности по оздоровлению населения на перспективу в 7-10 лет определяется следующим образом: совершенствование медицины – 40% (в т.ч. системы здравоохранения – 33%, санаторно-курортной помощи – 5%, медико-социальной помощи пожилым и инвалидам – 2%); обеспечение здорового образа жизни – 38%; улучшение условий труда – 15%; охрана окружающей среды – 7%. Другими словами, приоритет сохраняют медицинская профилактика и санитарное просвещение. Направленной деятельности по формированию безопасной и способствующей сохранению и укреплению здоровья среды обитания в ближайшей перспективе ожидать не приходится.

Понятно, что обеспечение физического, психического, духовно-нравственного, социального благополучия человека на протяжении всей его жизни требует наличия определенных условий как в среде обитания в целом (включающей экологические факторы внешней среды, условия питания, отдыха, состояние учебной и рабочей среды), так и в социальных институтах, ответственных за формирование здоровья и личности человека (семья, медицинские, образовательные учреждения, производственные коллективы, спортивные общества и др. организации), влияние которых значительно снизилось из-за отсутствия, с одной стороны, должной государственной поддержи, с другой – из-за потери нравственных ориентиров обществом и невысокого материального благосостояния большей части населения.

Основным государственным инструментом обеспечения гарантий и эффективности усилий по охране здоровья российских граждан является нормативно-правовая база, законодательно закрепляющая на федеральном и региональном уровне мероприятия и механизмы проведения преобразований в системе здравоохранения. В Конституции Российской Федерации [9] отмечено, что здоровье российских граждан охраняется, каждый человек имеет право на охрану здоровья (ст.41), благоприятную окружающую среду и достоверность информации о ней. Ущерб, причиненный здоровью экологическим правонарушением, подлежит возмещению (ст.42). Указано, что поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры, спорта и туризма, санаторно-курортной сферы, экологии и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ РФ от 21 ноября 2011г. №323), в ст. 12 [24] утверждены основные приоритеты профилактики в сфере охраны здоровья:

1. Разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;
2. Осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
3. Осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними;
4. Проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5. Осуществление мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №113 от 21.03. 2003 г. «Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации» [16] было закреплено создание соответствующей службы в системе здравоохранения. Служба профилактической медицины является суботраслевой совокупностью учреждений, подразделений и предприятий профилактической медицины, объединенных единой превентологической идеологией и методологией, едиными целями и задачами, имеющих единые стандартные принципы организации, работающих в едином нормативно-правовом поле. Структура службы выстраивается на принципах вертикальной организации и координации превентологической работы, устойчивой прямой и обратной связи всех учреждений, подразделений и предприятий сферы профилактической медицины, преемственности с другими службами и организациями [15].

В настоящее время в обобщенном виде на уровне региона служба профилактической медицины представлена региональным и муниципальными центрами медицинской профилактики, курируемыми территориальным органом управления здравоохранением; отделами, отделениями и кабинетами профилактики в структуре первичной медико-санитарной помощи, центрами санэпиднадзора, центрами по профилактике и борьбе со СПИДом, планирования семьи и репродукции, учреждениями охраны материнства и детства, санаторно-курортными, аптечными учреждениями. В разной степени в совместную с медицинскими организациями профилактическую деятельность территориального уровня вовлечены органы внутренних дел, общественные организации, учреждения образования, культуры, спорта, социальной защиты, работодатели, профсоюзы, средства массовой информации.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России № 597н от 19.08.2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака»[17], руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендовано организовать центры здоровья, обеспечить их деятельность, осуществлять координацию взаимодействия по реализации мероприятий по здоровому образу жизни. Отмечено, что центр здоровья создается на функциональной основе в государственных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждениях здравоохранения муниципальных образований (ЛПУ), включая учреждения здравоохранения для детей. В структуру центра здоровья рекомендуется включать: кабинеты врачей, прошедших тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни и медицинской профилактике, кабинет медицинской профилактики, кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе, кабинеты инструментального и лабораторного обследования, кабинет (зал) лечебной физкультуры, школы здоровья.

Центр здоровья осуществляет взаимодействие с кабинетами медицинской профилактики, кабинетами здорового ребенка лечебно-профилактических учреждений по месту жительства гражданина. По данным Минздравсоцразвития России, в настоящее время созданы и функционируют 502 центра здоровья для взрослых и 193 центра здоровья для детей. Организационно-методическое сопровождение профилактической деятельности регионального уровня обеспечивают профильные федеральные учреждения здравоохранения. Вопросы формирования здорового образа жизни нашли отражение в Концепции демографической политики до 2025 года [10], Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года [11], в Федеральном бюджете РФ на 2009-2011 годы [22], где впервые предусмотрено выделение целевых средств на формирование здорового образа жизни. Один из главных элементов Национального проекта «Здоровье» – развитие первичного звена здравоохранения и усиление в нем профилактической составляющей.

В настоящее время продолжается реализация государственной коммуникационной программы по формированию приоритетов здорового образа жизни «Здоровая Россия». В задачи программы входит формирование ценности здоровья и ответственного отношения к нему, донесение для каждого необходимости соблюдения принципов здорового питания, режима двигательной активности, своевременного профилактического обследования взрослых и детей, отказа от употребления алкоголя и табака; информирование населения о работе бесплатных государственных центров здоровья, о предоставляемых ими услугах. По данным Минздравсоцразвития РФ, на реализацию программы «Здоровая Россия» в 2010г. было израсходовано 262 млн рублей.

Федеральным законом от 29.11. 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [23] предусматривается оплата медицинских услуг по профилактике через систему ОМС.

Дальнейшие перспективы развития профилактики на уровне научных изысканий связываются с использованием и развитием различных моделей охраны здоровья, как с преобладанием индивидуального подхода, приоритета медицинской профилактики, так и усиления межсекторального взаимодействия. В Институте проблем управления РАН под руководством Л.А. Дартау разработана структурная схема системы управления здоровьем [12], согласно которой здоровье, являющееся объектом управления, изначально принадлежит индивиду и регулируется им самим, независимо от того, осознает он свою управляющую роль или нет. Для достижения цели сохранения и улучшения здоровья требуется включение в схему управления самого человека в качестве равноправного партнера на всех этапах процесса управления здоровьем. В предложенном контуре управления здоровьем выделены следующие ключевые моменты:

• формулировка целей управления должна быть известна и доступна пониманию человека, создавая у него мотивированное желание действовать в определенном направлении;
• управление здоровьем, его осознанное сохранение требует волевых усилий, затрат времени получения и практического использования знаний о здоровье;
• эффективность процесса управления обеспечивается наличием обратной связи с объектом. Принятие решений о мерах управленческого воздействия осуществляется на основании диагностических исследований, динамического наблюдения, изучения индивидуальной специфики здоровья.
• Воздействие на общественное здоровье опосредовано воздействием на индивидуальный уровень здоровья.

В качестве одного из возможных вариантов дальнейшего развития системы охраны здоровья предлагается, в частности, «модель обеспечения качества национального здоровья» [14], имеющая сетевую конфигурацию, построенная на принципах интеграции и пациентоцентризма. Регулирующая роль в данной модели возлагается на профессиональное сообщество. Отмечается, что построение новой модели невозможно без совершенствования деятельности по предоставлению населению современных медико-профилактических услуг гарантированного качества, что предполагает создание системы эффективного менеджмента медицинской, финансовой, информационной деятельности, изучение, анализ, формирование и прогнозирование спроса на эти услуги, обеспечение возможностей и условий их получения, принятие мер по снижению себестоимости услуг.

Стратегия развития общественного здоровья и здравоохранения, в основе которой лежит внедрение социальной модели здоровья и качества жизни, базируется на согласованной деятельности всех секторов общества, включая различные сообщества, в интересах здоровья, развитии межсекторального партнерства и подготовке совместных стратегических планов укрепления здоровья [4]. Конкретизация направлений в рамках общей стратегии отражается в соответствующих планах на пять, семь и десять лет.

Мировые тенденции в развитии первичной профилактики

Хотя рассмотренный выше подход не является новым для мировой системы здравоохранения, его практическая реализация для большинства стран, в том числе России, остается предметом дальнейших социальных ожиданий. В 70-е годы ХХ века в рамках решения проблем развития национального здравоохранения в Канаде была принята новая концепция охраны здоровья, получившая название «health promotion». В конце 80-х – начале 90-х годов проблемы «health promotion» активно обсуждались на международных форумах, проходивших в Оттаве, Аделаиде и Сундсвалле, где в качестве основных сфер деятельности в области обеспечения здоровья были определены: построение здоровой государственной политики, создание поддерживающей здоровье физической и социальной среды, содействие деятельности сообществ территориального уровня, развитие индивидуальных навыков сохранения и укрепления здоровья, переориентация услуг здравоохранения на основе межотраслевого целостного подхода к нуждам потребителей этих услуг.

В Джакартской Декларации, принятой в 1997 г. [5], были сформулированы основные стратегические направления укрепления здоровья, предусматривающие:

• повышение общественной ответственности за здоровье путем неуклонного осуществления институтами государственного, негосударственного и частного секторов политики и практики предотвращения вреда здоровью;
• активизацию инвестирования в развитие здоровья на основе многоотраслевого подхода и учета приоритетных потребностей отдельных групп населения;
• консолидацию и развитие межотраслевого партнерства во имя здоровья на всех общественных уровнях;
• расширение возможностей местных общин и полномочий каждого члена общины во всем, что связано со здоровьем;
• обеспечение инфраструктуры укрепления здоровья путем создания целевых учреждений, способствующих такому укреплению.

В Бангкокской Хартии укрепления здоровья (2005 г.) отмечено [2], что обязанностью государства является установление укрепления здоровья центральным элементом глобальной программы развития; ключевой функцией правительства на всех уровнях; центром внимания общин и гражданского общества; обязательным элементом надлежащей корпоративной практики, что в совокупности и составляет здоровую государственную политику.

Практическая реализация этих принципов нашла отражение в конкретных стратегиях ВОЗ, направленных на обеспечение права на здоровье для социально уязвимых групп населения («Здоровье для всех к 2000 г.», 1984 г.). Политикой достижения здоровья для всех в двадцать первом столетии («Здоровье - 21», 1998 г.) признано достижение полной реализации всеми людьми потенциала здоровья на протяжении всего жизненного цикла, что потребовало повышения внимания к оздоровлению образа жизни индивида, снижению распространения таких вредных факторов как курение, злоупотребление алкоголем, снижению бремени неинфекционных заболеваний [6,7]. Стратегия учета интересов здоровья в политике всех секторов экономики и социальной сферы, направленная на усиление взаимодействия между государственной политикой в области здравоохранения и политикой, проводимой другими секторами в целях сохранения и улучшения здоровья населения декларировалась ВОЗ, начиная с 2000 г. При этом рассматривается воздействие на здоровье, например, сельского хозяйства, образования, охраны окружающей среды, государственной финансовой политики, жилищного строительства, транспорта и пр. [25]. Основным элементом данной стратегии является развитие всех сфер общественной жизни с учетом возможности их позитивного влияния на здоровье, что реализуется на основе межсекторальных механизмов и единства целей в области охраны здоровья.

Как отмечено в документах Таллиннской хартии «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния» (Таллинн, 25-27 июня 2008 г.) [21], «системы здравоохранения – это больше, чем оказание медицинской помощи; они включают также предупреждение болезней, укрепление здоровья, всемерное содействие тому, чтобы вопросы охраны здоровья находили свое отражение в политике других секторов».

Переход от медицинской к социальной модели здоровья получил воплощение в проекте «Здоровые города», среди направлений которого выделились: «Здоровье на рабочем месте» и «Здоровые школы». Участниками проекта стали более 600 городов и 30 национальных сетей [1]. По результатам завершившихся этапов проекта стало ясно, что наиболее сложной организационно-управленческой проблемой практической реализации поставленных задач является создание механизмов интеграционного взаимодействия, т.к. каждая организация – участник проекта работает сама по себе, выполняет свою узкую задачу, определенную собственным планом. Серьезным препятствием стало отсутствие единого управления и системы долгосрочных договорных обязательств.

Решение основных задач новой европейской политики здравоохранения «Здоровье – 2020» предусматривает не только укрепление систем здравоохранения, но, даже в большей степени, усиление деятельности структур охраны общественного здоровья, разработку согласованной научно обоснованной политики и механизмов стратегического руководства, ведущих к эффективному преодолению угроз для здоровья [20]. «Здоровье – 2020» становится практической основой для создания интеграционного взаимодействия государственных, частных институтов и общественных организаций стран в интересах национального здоровья.

Преимущество новой государственно-частной по своей природе модели профилактики, среди участников которой наряду с индивидуумом присутствуют профессиональные и научные сообщества, бизнес-структуры, некоммерческие организации, государство в лице законодательных и исполнительных органов и организаций, прежде всего, состоит в высоком синергетическом эффекте деятельности.

Использование кластерного подхода в управлении системой охраны здоровья

Существующие в мире стратегии, ориентированные на охрану и укрепление здоровья населения, реализуются с помощью различных организационно-управленческих механизмов, наиболее перспективным из которых признается подход кластерного руководства, одобренный Межучрежденческим Постоянным Комитетом Организации Объединенных Наций в качестве механизма, обеспечивающего повышение качества управления посредством развития и усиления интеграционного партнерства на всех уровнях [19].

Преимущество получающего все большее распространение кластерного подхода обусловлено тем, что взаимодействие, развивающееся на его основе и закрепленное многосторонними договорными отношениями, позволяет увязать разнородные организации в единую систему посредством оптимального, взаимовыгодного и согласованного решения правовых, организационно-управленческих, финансовых, технико-технологических, психологических и этических вопросов. Кластерный механизм позволяет привлекать потенциальных партнеров, проявляющих интерес к совместному решению многогранных проблем охраны здоровья в целом и профилактики, в частности; оказывать содействие партнерам в определении их возможностей, степени участия и ответственности при решении поставленных задач; формировать «целевые команды» под решение конкретных проблем, осуществлять развитие персонала.

Институциональная характеристика предлагаемого экономического механизма содержит в себе широкий круг самостоятельных структурных единиц: государственных, частных, акционерных.

В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р [11], говорится о необходимости обеспечения качественного прорыва в системе здравоохранения, который должны обеспечить инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний (включая восстановительное лечение), а также в области подготовки квалифицированных медицинских кадров.

В документах по научно-инновационной политике (Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, Методических рекомендациях по реализации кластерной политики в субъектах Российской Федерации [13] отмечается, что формирование кластеров медицинских инноваций должно способствовать совершенствованию сложившейся в здравоохранении системы научных разработок в области новых технологий лечения и профилактики заболеваний и оптимизации условий внедрения результатов НИР в практическую деятельность, повышению качества управления и эффективности взаимодействия кластерных структур. Особое внимание обращается на социальную ориентацию подобного кластера, его способность обеспечить рост потенциала здоровья, предоставить населению как потребителю медицинских услуг исчерпывающие возможности для сохранения, укрепления и восстановления резервов организма.

Разработка возможной кластерной модели профилактической медицины в субъекте Российской Федерации предположительно включает процессное развитие комплекса взаимодействия, направленного на формирование здорового образа жизни населения на региональном, муниципальном (городском, сельском), популяционном, групповом и индивидуальном уровнях. В целях обеспечения такого взаимодействия целесообразно создание сетевой структуры, профессионально осуществляющей организацию, координацию и контроль работы на всех уровнях, во главе с региональным межведомственным координационным Советом. Роль пускового механизма в формировании профилактического кластера отводится региональному центру медицинской профилактики, функциональная насыщенность которого должна претерпеть существенные изменения.

Профилактический кластер может быть представлен в виде самоорганизующейся, государственно поддерживаемой, целенаправленно интегрированной группы организаций медицинского и немедицинского профиля, географически соседствующих, технологически взаимосвязанных, взаимодополняющих друг друга и принимающих общую идеологическую установку на управление здоровьем населения. Кластер строится на принципах высокой технологичности, наукоемкости, структурно-организационной гибкости, информативности, субъектной равноправности, доверительности, социальной справедливости. В кластер входят организации и предприятия, отражающие и обеспечивающие все этапы и стороны процесса охраны и укрепления здоровья.

В настоящее время в региональном здравоохранении процесс кластеризации только начинает развиваться. Наибольшая активность отмечается в создании фармацевтических и биомедицинских кластеров. Основными направлениями развития кластеров признаются высокие медицинские технологии, ядерная медицина, медицинская техника.

Примером использования кластерного механизма в управлении профилактикой можно считать разрабатываемый в Пермском крае проект «Долина здоровья», который предусматривает медицинскую оценку местного целебного потенциала, создание цехов по заготовке и переработке соответствующих ресурсов, организацию производства обогащенных продуктов питания, создание торговой сети «Здоровье» на базе магазинов, кафе, аптек, клубов, салонов, профилакториев, туристических фирм, организацию питания в образовательных учреждениях, офисах, организацию сети услуг на базе салонов здоровья, санаториев, профилакториев, организацию оздоровительного туризма, экологических поселений, организацию обучения применению медицинской техники в домашних условиях, организацию праздников здоровья, создание консультационной сети «Здоровье» на базе поликлиник, школ, детских садов. Проект предусматривает активное участие школ здоровья. Отличительная особенность проекта - широкий круг участников, деятельность которых подчинена единой цели - охране и укреплению здоровья населения. В Красноярском крае в числе приоритетных разработок значатся кластеры: «Среда жизнедеятельности», «Здоровый образ жизни» [8].

Следует отметить, что в настоящее время не сформировалось единство взглядов на то, как должна строиться кластерная политика в области охраны здоровья. Общим руководством к действию на региональном уровне являются рекомендации Министерства экономического развития РФ. Результаты анализа публикаций свидетельствуют, что высокой потребности формирования кластера профилактической медицины пока нет, отсутствует понимание его структурно - содержательной наполняемости. Разрабатываемые на региональном уровне проекты в области здравоохранения, называемые кластерными, в большинстве случаев по существу таковыми не являются.

С целью изучения развития интегральных форм взаимодействия в интересах повышения эффективности функционирования системы первичной профилактики в ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России был разработан методический инструментарий для экспертного опроса руководителей региональных Центров медицинской профилактики («Карта изучения интегральных форм в здравоохранении: медицинская профилактика»). В пилотном исследовании приняли участие руководители десяти региональных центров, активно осуществляющих медицинскую профилактику на региональном уровне и тесно взаимодействующих с Центрами здоровья, кабинетами профилактики, средствами массовой информации.

Результаты опроса позволили получить оценку состояния профилактической работы в регионах изнутри. На территориальном уровне в осуществлении профилактической деятельности участвуют, как правило, лечебно-профилактические учреждения и фельдшерско-акушерские пункты. В большинстве регионов профилактическую функцию выполняют также соответствующие структуры при учреждениях образования, культуры и спорта. В меньшей степени в проведении профилактических мероприятий задействованы медико-санитарные части, фармацевтические организации, санаторно-курортные учреждения.

Оценивая эффективность действующей системы профилактической помощи населению региона, направленной на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, эксперты отмечают наличие положительных результатов по отдельным заболеваниям или отдельным группам населения (Белгородская, Ульяновская, Волгоградская, Вологодская области, города Курган и Архангельск). На явную положительную динамику в уровне здоровья населения указал эксперт из Челябинской области.

Оценка эффективности управления системой медицинской профилактики в регионе проводилась по 5-балльной шкале. Относительно высоко оценены: координирующая роль органов управления здравоохранением (4,3 балла) и организация взаимодействия структур внутри системы здравоохранения (4,2). Наиболее сложно осуществляется взаимодействие с бизнесом (2,1 балла). Ниже трех условных баллов получили такие параметры, как «финансирование» и «кадровое обеспечение».

По мнению экспертов, наиболее значимым и активным звеном системы профилактики являются Центры профилактической медицины (центры здоровья, центры первичной профилактики и т.п.). Их деятельность оценена 4,5 баллами (первое место в ранговом распределении). В наименьшей степени (1,17 балла) причастны к обеспечению здоровья объединения предпринимателей, бизнес-структуры. Нет должного интереса к профилактическому направлению у научно-исследовательских организаций (1,29 балла), производственных предприятий (1,33), частных медицинских организаций (1,43). Пассивную позицию занимают профессиональные медицинские сообщества.

Что касается процесса создания объединений кластерного типа профилактического направления, то, по результатам опроса, в регионах нет не только функционирующих, но и созданных кластерных объединений, хотя заинтересованность в этом имеется. Ни один из принявших участие в опросе центров профилактики не является в настоящее время участником кластера в области охраны здоровья, хотя девять из десяти руководителей центров профилактики считают целесообразным участие своих организаций в профилактическом кластере.

Приоритетными целями создания кластера названы: «повышение доступности профилактической помощи для населения конкретной территории» (4,67 балла из 5 возможных), «достижение более высокого уровня здоровья населения» (4,22 балла) и «достижение качественно нового уровня конкурентоспособности участников кластера» (3,33 балла). В Пермском крае считают, что целеполагающим может быть создание региональных инновационных программ. Практически все участники опроса высказали мнение о том, что пропаганда здорового образа жизни является ведущим направлением профилактической деятельности, которое целесообразно продолжать и в условиях интеграционного взаимодействия государственных и частных структур. Пять экспертов особо отметили такие направления развития, как восстановительная медицина и реабилитация, спортивно - оздоровительная и санаторно-курортная деятельность. По мнению двух экспертов, перспективным направлением кластерной инициативы может стать снижение негативного влияния эндемических факторов риска, в т.ч. за счет стимулирования выпуска соответствующей продукции пищевыми предприятиями. Отвечая на вопрос о наличии в регионе каких-либо особых возможностей для профилактики и укрепления здоровья населения, эксперты в большинстве случаев отметили территориальные природно-климатические преимущества. Исследование показало крайне слабое владение руководителями центров профилактики информацией о возможном использовании имеющегося лекарственного сырья, биотехнологий, уникальных авторских методик оздоровления населения.

По мнению экспертов, существенным препятствием на пути создания кластерного объединения в области профилактики является кадровый дефицит, особенно остро ощущается нехватка кадров высокой квалификации. Участники опроса отметили, что формирование кластера сопряжено с многочисленными трудностями и проблемами, среди которых основной является отсутствие должной мотивации профильных учреждений, организаций, предприятий к кооперации деятельности в решении проблем сохранения здоровья. Другими не менее важными являются проблемы долгосрочного финансирования проекта, недостаток квалифицированных кадров, в т.ч. управленческого звена. Серьезную озабоченность вызывает непроработанность нормативно-правовых и методических вопросов формирования и функционирования кластерного проекта. Отмечена слабая инновационность научно-исследовательской деятельности, отсталая материально-техническая база организаций и учреждений, отсутствие лидеров, заинтересованных в инновационном развитии профилактической службы, информационная разобщенность потенциальных участников кластерного проекта в области профилактики.

Перспективы развития медицинской профилактики в регионе в большинстве случаев связываются с усилением централизации управления первичной профилактикой на уровне регионального (муниципальных) органа управления здравоохранением, повышением роли муниципальных органов исполнительной власти, формированием структур на принципах самоорганизации с обеспечением партнерских отношений всех заинтересованных участников.

Обобщая результаты проведенного исследования, следует отметить наличие у руководителей региональных центров медицинской профилактики достаточно высокой заинтересованности в развитии межведомственного партнерства на основе кластерного взаимодействия. В то же время на современном этапе формирование кластеров в области медицинской профилактики затруднено целым рядом обстоятельств, среди которых наиболее весомыми являются: отсутствие должного уровня мотивации, информированности по вопросам кластерной политики и методам ее реализации, отсутствие профессионально подготовленных кадров, а также - необходимой заинтересованности бизнес-структур и профессиональных медицинских сообществ.

Заключение. Анализ тенденций развития профилактической работы в мире со всей очевидностью продемонстрировал наступление эпохи усиления межсекторального взаимодействия в достижении целей здоровья. Невысокий уровень здоровья населения России обусловлен не только влиянием всевозможных факторов риска, связанных с условиями и образом жизни населения, состоянием внешней среды, но и поддерживается невысоким качеством организации профилактической работы. Перед страной до сих пор остро стоит проблема снижения смертности от неинфекционных заболеваний, давно и успешно решаемая многими государствами; не достигла должного уровня ранняя выявляемость заболеваний. В основной массе населения сохраняется нездоровый образ жизни, высокая распространенность вредных привычек и недоступность оздоровительных программ. Проблемы индивидуальной профилактики все в большей степени сочетаются с проблемами организации и проведения общественной профилактики, связанной с качеством внешней среды и ее возможностями способствовать здоровью. Сложность и системность проблемы обеспечения здоровья в современных условиях жизни российского общества требует принятия активных целевых комплексных мер на разных уровнях управления. Если следовать принципу приоритетности в решении проблемы охраны здоровья, то целесообразно применение двух основных подходов: 1) на федеральном уровне – продолжение реализации и расширение состава комплексных целевых программ профилактики преимущественно нозологической направленности, 2) на регионом – создание территориальных профилактических кластеров, объединяющих структуры разных форм собственности и видов деятельности в интересах здоровья проживающего населения с учетом специфики и возможностей регионов. Потребность в подобных переменах в системе управления профилактикой на региональном уровне видна в результатах экспертного опроса руководителей наиболее эффективно работающих центров медицинской профилактики, четко определивших необходимые условия для развития этого направления: наличие лидера, подготовленной команды, государственной поддержки, инновационных научных разработок здоровьеохранных технологий и механизмов привлечения участников и способов кооперирования, организации деятельности, а также создание нормативно-правовой базы.

1. Абросимова Ю., Иванов С., Дементьева Л., Игнатова Л., Ушаков В. Здоровые города. //Городское управление 2000. № 2. С. 49 - 60.
2. Бангкокская Хартия укрепления здоровья (2005г.) [Internet]. URL: http://www.my-luni.ru/i_pic/3/health/dok/BCHP.pdf (Дата обращения: 25.09. 2011)
3. Восприятие населением вопросов личного здоровья: отношение к здоровью, понимание факторов риска, заболеваемости и смертности: Обобщенный анализ вторичных данных и результатов личных интервью с населением Российской Федерации /Отчет о результатах исследования Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) в партнерстве с Минздравсоцразвития России. М. 2011. 48 с.
4. Вялков А.И., Сырцова Л.Е. Потребности и возможности общественного здоровья //Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. 2005. Выпуск 4. С. 41- 45.
5. Глоссарий терминов по вопросам укрепления здоровья [Internet]. URL: http://www.kudashev.mysign.ru/_files/100312_071045_VOZ_glossariiy.pdf (Дата обращения: 18.01.2012)
6. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005г. Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 7. ВОЗ. 2005 [Internet]. URL: http://www.cap.ru/home/11/43/27/a02.pdf (Дата обращения: 02.12.2011)
7. Здоровье-21 – Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген. Европейское региональное бюро ВОЗ. 1998. (Европейская серия №6 «Здоровье для всех») [Internet]. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/109780/wa540ga199herus.pdf (Дата обращения: 02.12.2011)
8. Кластерные перспективы. - Социальное партнерство. Практика региона [Internet]. URL: http://www.soc-partner.ru/index2.php?option=com_content&task=view&id=92&pop=1&page=0&Itemid=1 (Дата обращения: 30.05.2011)
9. Конституция Российской Федерации [Internet]. URL: http://www.constitution.ru/ (Дата обращения: 24.06.2011)
10. Концепция демографической политики до 2025 года. /Указ Президента РФ от 09.10.2007 N 1351 "Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года". Собрание законодательства РФ. 15.10.2007. N 42. ст. 5009.
11. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года. Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р (ред. от 08.08.2009). "Собрание законодательства РФ". 24.11.2008. №47. ст. 5489.
12. Концепция управления здоровьем /Материалы компании СЕММЕД [Internet]. URL: http://www.cemmed.-triomed.ru/koncepcia.php (Дата обращения: 26.01 2012)
13. Методические рекомендации по реализации кластерной политики в субъектах Российской Федерации [Internet]. URL: http://www.komfed.ru/section_136/section_139/669.html (Дата обращения: 12.10.2011)
14. Морозов Н.А. Здоровье населения как национальное общественное благо: Автореф. дис…. канд. экон. наук. М. 2009. 28 с.
15. Пивень Д.В., Агапитов А.Е., Купцевич А.С. Об актуальных проблемах профилактической медицины /Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные пути решения. Под ред. В.И. Стародубова и Д.В. Пивеня. М.: ИД «Менеджер здравоохранения». 2007. С. 113.
16. Приказ Минздрава РФ N 113 от 21.03.2003 "Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации" [Internet]. URL: http://www.zdrav.ru/library/regulations/detail.php?ID=25831 (Дата обращения: 29.05.2011)
17. Приказ Минздравсоцразвития России № 597н от 19.08.2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» [Internet]. "Российская газета". №183. 30.09.2009.
18. Приоритеты развития Сибири и Дальнего Востока: демографическая политика, здравоохранение, трудовой потенциал (материалы к Пятому Байкальскому экономическому форуму). Серия 106: Основные проблемы социального развития России. Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2008. №11(356).
19. Пути повышения безопасности здоровья населения [Internet]. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/78991/E90175R.pdf (Дата обращения: 15.11.2011)
20. Стратегическое руководство в интересах здоровья – путь к решению комплексных проблем здравоохранения в XXI веке [Internet]. URL: http://www.euro.who.int/ru/what-we-publish/information-for-the-media/sections/latest-press-releases/governance-for-health-how-do-we-respond-to-todays-complex-health-challenges (Дата обращения: 18.11.2011)
21. Таллиннская хартия «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния». Таллинн, 25-27 июня 2008г. [Internet]. URL: http://www.euro.who.int/ru/who-we-are/policy-documents/tallinn-charter-health-systems-for-health-and-wealth (Дата обращения: 25.09. 2011)
22. Федеральный закон Российской Федерации от 24 ноября 2008 г. №204-ФЗ "О федеральном бюджете на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов". http://www.rg.ru/gazeta/rg/2008/11/26.html. 26 ноября 2008 г.
23. Федеральный закон от 29.11. 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 03.12.2011). //Российская газета. №274. 03.12.2010.
24. Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" //Российская газета. №263. 23.11.2011
25. Щепин О.П., Трегубов Ю.Г., Асланян Э.А. Актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. №4. С. 25-27.

1. Abrosimova Yu., Ivanov S., Dementyeva L., Ignatova L., Ushakov V. Zdorovyye goroda [“Healthy cities”]. Gorodskoye upravleniye 2000;(2):49-60.
2. Bangkokskaya Khartiya ukrepleniya zdorovya (2005 g.) [“Health promotion” Bangkok Charter (2005)] [Internet] [cited 2011 Sep 25]. Available from: http://www.my-luni.ru/i_pic/3/health/dok/BCHP.pdf
3. Vospriyatiye naseleniyem voprosov lichnogo zdorovya: otnosheniye k zdorovyu, ponimaniye faktorov riska, zabolevayemosti i smertnosti: Obobshchennyy analiz vtorichnykh dannykh i rezultatov lichnykh intervyu s naseleniyem Rossiyskoy Federatsii. Otchet o rezultatakh issledovaniya Assotsiatsii mezhdunarodnykh farmatsevticheskikh proizvoditeley (AIPM) v partnerstve s Minzdravsotsrazvitiya Rossii [Population’s perception of their own heath: attitude to health, awareness of risk factors, morbidity and mortality. Report on results of AIPM study]. M. 2011. 48 p.
4. Vyalkov A.I., Syrtsova L.Ye. Potrebnosti i vozmozhnosti obshchestvennogo zdorovya [The needs and capabilities of public healthcare]. Byulleten natsionalnogo NII obshchestvennogo zdorovya 2005;(4):41-45.
5. Glossariy terminov po voprosam ukrepleniya zdorovya [Health promotion. Glossary] [Internet] [cited 2011 Jan 18]. Available from: http://www.kudashev.mysign.ru/_files/100312_071045_VOZ_glossariiy.pdf
6. Osnovy politiki dostizheniya zdorovya dlya vsekh v Yevropeyskom regione VOZ. Obnovleniye 2005. Yevropeyskaya seriya po dostizheniyu zdorovya dlya vsekh, №7 [Health for all policy in WHO European region. Updated edition 2005. «Health for all» European series №7] [Internet] [cited 2011 Oct 27]. Available from: http://www.cap.ru/home/11/43/27/a02.pdf
7. Zdorovye-21 - Osnovy politiki dostizheniya zdorovya dlya vsekh v Yevropeyskom regione VOZ Kopengagen, Yevropeyskoye regionalnoye byuro VOZ, 1998 g. (Yevropeyskaya seriya №6 «Zdorovye dlya vsekh») [Health-21. Health for all policy in WHO European region. Copenhagen. WHOEURO, 1998 («Health for all» European series №6]. [Internet] [cited 2011 Feb 12]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/109780/wa540ga199herus.pdf
8. Klasternyye perspektivy. Sotsialnoye partnyerstvo. Praktika regiona [Claster future. [Internet] [cited 2011 May 05]. Available from: http://www.soc-partner.ru/index2.php?option=com_content&task=view&id=92&pop=1&page=0&Itemid=1
9. Konstitutsiya Rossiyskoy Federatsii [The Constitution of the Russian Federation] [Internet] [cited 2011 Jun 06]. Available from: http://www.constitution.ru/
10. Kontseptsiya demograficheskoy politiki do 2025 goda - Ukaz Prezidenta RF ot 09.10.2007 N 1351 "Ob utverzhdenii Kontseptsii demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda" [Concept of the demographic policy up to 2025. – “On approving the Concept of the demographic policy in the Russian Federation for the period up to 2025”, the Decree of the President of the RF of 09.10.2007 N 1351]. Sobraniye zakonodatelstva RF. 15.10.2007. №42. st. 5009.
11. Kontseptsiya dolgosrochnogo sotsialno-ekonomicheskogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii na period do 2020 goda - Rasporyazheniye Pravitelstva RF ot 17.11.2008 №1662-r (ed. 08.08.2009) Sobraniye zakonodatelstva RF. 24.11.2008. №47. St. 5489.
12. Kontseptsiya upravleniya zdorovyem [Conception of health management]. Materialy kompanii SEMMED [Internet] [cited 2012 Jan 26]. Available from: http://www.cemmed.-triomed.ru/koncepcia.php...
13. Metodicheskiye rekomendatsii po realizatsii klasternoy politiki v subyektakh Rossiyskoy Federatsii [Guidelines on implementation of the cluster policy in the subjects of the Russian Federation] [Internet] [cited 2011 Oct 12]. Available from: http://www.komfed.ru/section_136/section_139/669.html
14. Morozov N.A. Zdorovye naseleniya kak natsionalnoye obshchestvennoye blago [Population health as a national public benefit]. [PhD. Thesis]. Moscow. 2009. 28 p.
15. Piven D.V., Agapitov A.Ye., Kuptsevich A.S. Ob aktualnykh problemakh profilakticheskoy meditsiny [On actual problems of preventive medicine]. In: Upravleniye zdravookhraneniyem na sovremennom etape: problemy, ikh prichiny i vozmozhnyye puti resheniya: monografiya. Editors V.I. Starodubov, D.V. Piven. Moscow: Menedzher zdravookhraneniya; 2007. P. 113.
16. Prikaz Minzdrava RF N 113 ot 21.03.2003 "Ob utverzhdenii Kontseptsii okhrany zdorovya zdorovykh v Rossiyskoy Federatsii" [“On approving the Concept of health protection for the healthy population in the Russian Federation”, the Order of the MoH&SD of the RF N 113 of 21.03.2003] [Internet] [cited 2011 May 29]. Available from: http://www.zdrav.ru/library/regulations/detail.php?ID=25831
17. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii № 597n ot 19.08.2009 g. «Ob organizatsii deyatelnosti tsentrov zdorovya po formirovaniyu zdorovogo obraza zhizni u grazhdan Rossiyskoy Federatsii, vklyuchaya sokrashcheniye potrebleniya alkogolya i tabaka» [“On organization of health centers for healthy life style promotion in the citizens of the Russian Federation including alcohol and tobacco control”, the Order of the MoH&SD of the RF № 597н of 19.08.2009]. Rossiyskaya gazeta 09.2009;183:30.
18. Prioritety razvitiya Sibiri i Dalnego Vostoka: demograficheskaya politika, zdravookhraneniye, trudovoy potentsial (materialy k Pyatomu Baykalskomu ekonomicheskomu forumu) [Priorities in development of Siberia and the Far East: demographic policy, healthcare, human health resources (Materials for the Fifth Baikal Economic Forum].: Osnovnyye problemy sotsialnogo razvitiya Rossii. Analiticheskiy vestnik Soveta Federatsii Federalnogo Sobraniya RF. Seriya 106 №11(356). 2008
19. Puti povysheniya bezopasnosti zdorovya naseleniya [Ways for rising population health safety] [Internet] [cited 2011 Nov 15]. Available from: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0007/78991/E90175R.pdf
20. Ctrategicheskoye rukovodstvo v interesakh zdorovya - put k resheniyu rompleksnykh problem zdravookhraneniya v XXI veke [Strategic management for health in XXI century] [Internet] [cited 2011 Nov 18]. Available from: http://www.euro.who.int/ru/what-we-publish/information-for-the-media/sections/latest-press-releases/governance-for-health-how-do-we-respond-to-todays-complex-health-challenges
21. Tallinnskaya khartiya «Sistemy zdravookhraneniya dlya zdorovya i blagosostoyaniya» (Tallinn, 25-27 iyunya 2008g.) [“Healthcare systems for health and welfare”, the Tallinn Charter (Tallinn, June 25-27, 2008)]. [Internet] [cited 2011 Sep 25]. Available from: http://www.euro.who.int/ru/who-we-are/policy-documents/tallinn-charter-health-systems-for-health-and-wealth
22. Federalnyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 24 noyabrya 2008 g. N 204-FZ "O federalnom byudzhete na 2009 god i na planovyy period 2010 i 2011 godov" [“On the federal budget for 2009 and the planned period 2010 and 2011”, the Federal Law of the Russian Federation N204-ФЗ of November 24, 2008]. Rossiyskaya gazeta. Federalnyy vypusk 2008;4799. Nov 26.
23. Federalnyy zakon ot 29.11. 2010 №326-FZ «Ob obyazatelnom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii» (ed. ot 03.12.2011) [“On mandatory health insurance in the Russian Federation”, the Federal Law №326-ФЗ of 29.11. 2010 (ed. 03.12.2011)]. Rossiyskaya gazeta 03.12.2010; 274.
24. Federalnyy zakon N 323-FZ ot 21.11.2011 "Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii" [“On the basis for population health protection in the Russian Federation”, the Federal Law N 323-ФЗ of 21.11.2011]. Rossiyskaya gazeta 23.11.2011;263
25. Shchepin O.P., Tregubov Yu.G., Aslanyan E.A. Aktualnyye voprosy razvitiya munitsipalnogo zdravookhraneniya [Actual problem of municipal healthcare development]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2003;(4):25-27.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*