Ю.Г. Сыченков¹ Л.П. Суханова^2
1ФГУЗ "Клиническая больница №8 ФМБА, Калужская область, г. Обнинск
²ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, г. Москва

The organizational problems of resuscitation care for the newborns in obstetrics inpatient facility
Yu.G. Sychenkov¹, L.P. Sukhanova^2
1Hospital №8, Kaluga region, town of Obninsk
²Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. Высокий уровень заболеваемости и инвалидности детского населения России определяет необходимость обеспечения безопасного рождения каждого ребенка во всех акушерских стационарах страны. В то же время современная стратегия модернизации родовспоможения, основанная на внедрении высокотехнологичной медицинской помощи рожающим женщинам и рождающимся детям (с акцентом на недоношенных с низкой массой тела), ориентирована на создание сети перинатальных центров и повышение качества медицинской помощи в стационарах третьего (высшего) уровня. При этом в учреждениях 1-2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность создания специализированной реанимационной неонатальной службы, поскольку имеющееся штатное расписание и финансовые возможности учреждения в большинстве акушерских стационаров подобной мощности не позволяет иметь не только самостоятельные отделения (койки) реанимации новорожденных, но нередко и круглосуточного врача-неонатолога. Следовательно, проблема организации реанимационной помощи новорожденным в акушерских стационарах 1-2 уровня, которых в стране большинство, является чрезвычайно актуальной.

В настоящей работе представлен опыт организации неонатальной реанимационной помощи в г. Обнинске в акушерском стационаре многопрофильной больницы, который по мощности и объемам оказываемой помощи (менее 1500 родов в год) не может быть отнесен к учреждениям родовспоможения 3-го уровня. Принципиальной особенностью настоящей модели организации реанимационной помощи новорожденным на этапе акушерского стационара является то, что неонатальная реанимационная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения клинической больницы - «отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных», и врачи отделения оказывают не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь нуждающимся в ней новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы.

Приведенный в статье анализ результатов деятельности отделения за 2006-2010 гг. позволяет считать целесообразной данную модель организации реанимационной помощи новорожденным в акушерских стационарах 2-го уровня, в которых по показателям коечной мощности, штатному расписанию, объему оказываемой медицинской помощи, а также в силу финансовых возможностей учреждения невозможно создание самостоятельной службы реанимации новорожденных.

Ключевые слова. Реанимация новорождённых; анестезиолог-реаниматолог; акушерский стационар; организация медицинской помощи; перинатальный центр; модернизация здравоохранения. 

Summary. High rates of morbidity and disability of children population of Russia necessitate drastic measures to be taken for safe birth of every child in every obstetrics inpatient facility. Current policies for the modernization of maternity care, based on ideas of high-tech medical service for parturient women and for the childs being born (with certain focus on premature newborns with diminished body weight), propel the creation of nets of perinatal centers and instigate elevation of the grade of provided medical care within the framework of 1st grade inpatient facilities. 2nd and 3rd grade facilities of such kind producing less than 1,500 births a year are incapable of allocating a separate neonatal resuscitation service just because the standardized staff list and funding ressources do not suit for the creation of a separate department of newborns resuscitation, moreover, a 24-hour neonatal physician is also could not be possibly afforded in most of these facilities. The problem is that 1st and 2nd grade obstetrics inpatient facilities generally prevail in Russia, thus making organizational measures for newborns resuscitation in them quite a topical theme.

One obstetrics inpatient facility in the town of Obninsk producing less than 1,500 births a year was enrolled for this study. It was made clear that this facility was not belonging to 3rd grade facilities of this kind, so there did not exist a separate neonatal resuscitation service, but it factually was incorporated in the framework of a joint anesthesiology and resuscitation service of the maternity hospital as a whole. This joint service was entitled as a "department of anesthesiology and resuscitation of the obstetrics and gynecology service with attached units of resuscitation and intensive care for the newborns". The physicians of this department were to provide anesthesiology and resuscitation care for the whole pool of patients of this maternity hospital which included pregnant ladies, parturient women, and puerperal, as well as the newborns delivered here, if such care turned out to be necessary. Nevertheless, clinical outcomes were quite satisfactory for the newborns in the studied period of 2006-2010.

This individual obstetrics inpatient facility was ranked as 2nd grade facility of this kind along the criteria of bed fund volume, staff list volume, total amount of medical care being provided, financial capabilities insufficient for the creation of a separate newborns resuscitation service. This organizational model of resuscitation care for the newborns was considered feasible in this study form the point of view of quite satisfactory clinical results.

Keywords: Newborns' resuscitation; anesthesiology and resuscitation physician; obstetrics inpatient facility; perinatal center; modernization of healthcare.

Наблюдаемое в постсоветские годы ухудшение здоровья детского населения, высокий уровень инвалидности детей (190,7 на 10000 детей 0-17 лет в 2010г.) в значительной степени определяется большой частотой неонатальной патологии. Сегодня рождается больным каждый третий ребенок (354,9 на 1000 живорожденных). В структуре заболеваемости новорожденных 27,6% составляет внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (87,0‰), 11,6% - респираторные нарушения (41,2‰), «другие нарушения церебрального статуса» - 21% (74,5‰); каждый одиннадцатый ребенок рождается с замедлением роста и недостаточностью питания (87‰).

Столь значительный масштаб нарушений перинатального здоровья на уровне популяции снижает уровень общественного здоровья не только сегодняшнего, но будущих поколений. И это определяет необходимость повышения качества базовой медицинской помощи каждой рожающей женщине и каждому рождающемуся ребенку во всех учреждениях родовспоможения, в том числе ЛПУ 1-2 уровня, где рождается большинство детей и где формируется основная перинатальная и материнская патология.

В то же время современная стратегия модернизации родовспоможения, предлагаемая как безальтернативный способ повышения качества медицинской помощи, ориентирована на создание сети перинатальных центров и основана на внедрении высокотехнологичной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным высокого риска акушерской и неонатальной патологии.

В качестве основного механизма модернизации родовспоможения предложена регионализация сети акушерских и детских учреждений на территории с определением их уровня в зависимости от возможности оказания медицинской помощи при различной патологии [7; 12]. Важнейшим элементом программы регионализации родовспоможения является маршрутизация – определение территориальных схем движения беременных, рожениц, родильниц и новорожденных (в зависимости от степени риска) в акушерские и детские стационары соответствующего уровня.

В настоящее время в сети учреждений родовспоможения России, согласно критериям, регламентирующим уровень оказания медицинской помощи (по Приказу МЗСР РФ №808н от 02.10.2009), на долю акушерских стационаров 1 уровня, где проводится до 500 родов в год, приходится 67%, 2-го уровня (500-1500 родов) – 27,8% и 3-его (свыше 1500 родов в год) – 5,2% от числа акушерских стационаров [11].

По оперативным данным субъектов РФ, полученным в ходе паспортизации учреждений акушерско-гинекологического профиля, в 2009г. число учреждений и подразделений родовспоможения составило 2564, из них самостоятельных родильных домов – 184, перинатальных центров (ПЦ) – 29, родильных отделений в составе муниципальных (МУЗ) и государственных учреждений (ГУЗ) – 2351 [13]. При этом автор отмечает, что по данным статистики в России зарегистрировано 48 перинатальных центров, а реально соответствующих требованиям - только 29, остальные должны быть модернизированы до необходимого уровня: в них должны быть открыты отделения реанимации для беременных женщин и новорожденных, отделения второго этапа выхаживания, консультативно-реанимационные центры с выездными акушерскими и неонатальными бригадами.

По данным В.И.Широковой, коечную мощность менее 30 коек имеют 1404 учреждений и подразделений, что составляет более 54% от общего числа учреждений родовспоможения, в том числе родильных отделений в составе МУЗ и ГУЗ – 1396 [13]. Однако предпринимаемые меры по совершенствованию службы родовспоможения и реанимационной помощи новорожденным ориентированы в основном на учреждения высшего - третьего уровня, прежде всего перинатальные центры (ПЦ).

Соответствующие Приказы Минздравсоцразвития России (от 02.10.2009 №808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и приказ от 01.06.2010 №409н «Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи»), регламентирующие организацию акушерской и неонатальной помощи в акушерских стационарах, предполагают создание отделений реанимации новорожденных и соответственно оказание реанимационной помощи новорожденным именно в учреждениях 3-его уровня.

При этом в учреждениях 1-2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность создания специализированной реанимационной неонатальной службы, поскольку имеющееся штатное расписание, как и финансовые возможности учреждения, в большинстве муниципальных акушерских стационаров подобной мощности не позволяет иметь не только самостоятельные отделения (койки) реанимации новорожденных, но иногда и круглосуточного врача-неонатолога. И основная задача стационаров I-II уровня сводится к переводу ребенка в стационар III уровня (после стабилизации его состояния).

В то же время в нашей стране существуют объективные сложности своевременного перевода новорожденного ребенка, нуждающегося в реанимации, в учреждение более высокого уровня, что обусловлено климато-географическими особенностями регионов. Так, показано, что максимальное расстояние между стационарами I и II уровней и специализированными ЛПУ иногда превышает 500 км, а среднее время транспортировки более 3 ч. [10]. Кроме того, одним из неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на состояние ребенка с угрожающим состоянием во время транспортировки, является неудовлетворительное состояние автодорог и слабое развитие транспортных магистралей. Автором выявлено недостаточное качество реаниматологической помощи новорожденным именно в стационарах 1-2 уровня и дефицит врачей неонатологов-реаниматологов для обеспечения адекватной круглосуточной реаниматологической помощи. Старченко А.А. (2010) делает вывод, что сегодня необходимо принятие комплексных мер по совершенствованию системы оказания медицинской помощи новорожденным, находящимся в критическом состоянии, с использованием всех ресурсов учреждений родовспоможения.

Следовательно, проблема организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1-2 уровня является чрезвычайно актуальной.

В настоящей работе представлен опыт организации неонатальной реанимационной помощи в г. Обнинске. Своеобразие здравоохранения г. Обнинска и неонатальной помощи в частности связано с его особенностями как моно-города. Стационарная служба здравоохранения в городе представлена единственной многопрофильной клинической больницей №8 ФМБА на 760 коек. При этом надо отметить, что по степени изолированности системы здравоохранения города, автономности службы родовспоможения г. Обнинск может быть определенным образом приравнен к населенным пунктам, удаленным от административного центра.

Акушерское отделение больницы (родильный дом) рассчитан на 60 коек для беременных, рожениц и родильниц (30 коек акушерского отделения, 25 патологии беременных, 5 обсервационных). В год отделение проводит от 1000 до 1500 родов (6657 родов за 2006-2010 гг.).

Анализ ресурсного обеспечения службы родовспоможения выявляет высокие показатели работы акушерской койки. Так, в 2010 г. среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц составила 298 дней, а койки патологии беременности 329 (при соответствующих показателях в России 272 и 322, а в ЦФО – 239 и 316), т.е. в г. Обнинске койки работают более интенсивно, чем в целом по России и ЦФО. При этом оборот койки для беременных и рожениц в КБ№8 растет в динамике – с 40,3 в 2008 г. до 50,5 в 2010 г., также превышая общероссийский показатель (42,1 в 2010 г.).

Детское отделение больницы (60 коек) имеет в своем составе 10 неонатальных коек (патологии новорожденных – 7 и для выхаживания недоношенных детей - 3); в штате детского отделения - один врач-неонатолог. На 2 этап выхаживания переводятся новорожденные, не требующие реанимации и интенсивной терапии, обычно в возрасте 7-9 суток. Дети с экстремальной низкой массой тела (ЭНМТ) переводятся в г. Калугу в специализированное отделение патологии недоношенных новорожденных на 14 сутки жизни согласно региональным правилам перевода (госпитализации) новорожденных – после стабилизации жизненно важных функций ребенка.

Учитывая фактическую необходимость оказания реанимационной помощи новорожденным в акушерском отделении больницы и отсутствие финансовой возможности организовать самостоятельную неонатальную реанимационную службу в акушерском стационаре, который по мощности и объемам оказываемой помощи (менее 1500 родов в год) не мог быть отнесен к учреждениям родовспоможения 3-го уровня, в процессе поиска оптимальной формы организации реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, нами был проведен анализ количественных и качественных показателей деятельности акушерской, неонатальной и анестезиолого-реанимационной службы родильного дома.

В результате предварительного анализа уровня материнской патологии, в том числе критических состояний (эклампсии, акушерских кровотечений, патологических и оперативных родов, требующих вмешательства и участия анестезиолога-реаниматолога в процессе родов), а также с учетом потребности в реанимационной помощи новорожденным детям (родившимся недоношенными и больными - в тяжелой асфиксии, с неврологической, респираторной и др. патологией, сопровождавшейся нарушением жизненно-важных функций ребенка) была избрана в качестве наиболее рациональной с точки зрения медицинской результативности и экономической рентабельности модель организации реанимационной и анестезиологической помощи женщинам и новорожденным в виде отделения «анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных».

Принципиальной особенностью настоящей модели организации реанимационной помощи новорожденным на этапе акушерского стационара является то, что неонатальная реанимационная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ№8 ФМБА - «отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных». Отделение оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы и нуждающимся в реанимационной помощи, в том числе детям с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) менее 1000г.

Отделение рассчитано на 6 коек: три реанимационных места акушерского профиля и три реанимационных места для новорожденных. Акушерская и неонатальные палаты обслуживаются одним врачом-анестезиологом-реаниматологом, но разными медицинскими сестрами.

По штатному расписанию в отделении имеются 5,5 ставок врача анестезиолога-реаниматолога и 1 ставка заведующего отделением. Ставок медицинских сестер в отделении 10,5, из них 1 ставка старшей медицинской сестры, 6,5 ставки медицинских сестер-анестезистов и 3 ставки медицинских палатных сестер.

Согласно Приказу №808н, в должности врача «анестезиолога-реаниматолога (новорожденных)» – так формулируется должность врача реаниматолога-неонатолога (согласно существующей номенклатуре специальностей специалистов) – может работать врач анестезиолог-реаниматолог, получивший дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) по специальности "неонатология" или врач-неонатолог, получивший дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) по специальности "анестезиология и реаниматология".

Врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие в нашем отделении, закончили педиатрические факультеты, имеют сертификат по анестезиологии и реанимации, а также прошли курсы повышения квалификации по неонатологии или детской реанимации.

Таким образом, в настоящей модели организации реанимационной неонатальной помощи соблюдены главные требования, предъявляемые к врачам анестезиологам-реаниматологам, работающим в неонатологии:

Все врачи анестезиологи-реаниматологи отделения владеют необходимыми знаниями и навыками первичной реанимации новорожденных, методиками интенсивной терапии и реанимации - респираторной поддержки новорожденных методами ИВЛ, СРАР, инфузионной терапии, катетеризации центральных вен и т.д.

За период 2006-2010гг. в родильном стационаре КБ№8 ФМБА г. Обнинска проведено 6657 родов (1331 по среднегодовому показателю), из которых 343 преждевременных (5,4%), что несколько выше показателя по РФ (5,3 по среднегодовому показателю за те же годы). Частота кесарева сечения в родильном доме (18,1% за 2006-2010 гг. при показателе по России 20,0% за те же годы). Случаев материнской смерти в стационаре не было. Показатель перинатальной смертности составил 7,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (при 7,9 в России). В раннем неонатальном периоде умерло 9 новорожденных, и показатель на 1000 родившихся живыми составил 1,3‰ (при 2,8 в России).

В отделении реанимации новорожденных родильного дома в 2006-2010гг. пролечено 210 детей (3,15% от числа родившихся с колебаниями по годам от 4,9 до 2,8%). Среди новорожденных, потребовавших реанимационной помощи, было 126 детей недоношенных (60% от числа пролеченных и 36,7% от числа родившихся недоношенными), в том числе 8 детей массой тела менее 1000г и 11 - 1000-1499г. Большинство детей поступило в отделение непосредственно из родильного блока в тяжелом состоянии за счет дыхательной недостаточности, синдрома угнетения ЦНС или судорожного синдрома и повышенной нервнорефлекторной возбудимости, а также метаболических нарушений.

Основной патологией были респираторные нарушения (133 ребенка, или 63,3%), среди которых преобладал реапираторный дистресс-синдром (РДС) (101 ребенок), врожденная пневмония (20 детей) и аспирационный синдром (12 детей). Внутриутробная инфекция явилась показанием к госпитализации в отделение у 26 детей (12,4%), неврологическая патология преобладала у 25 детей (11,9%), родившихся в тяжелой асфиксии. Врожденные аномалии развития имели место у 25 детей (11,4%). ГБН тяжелой формы - у 2 новорожденных (1%).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проведена у 97 детей (46,2% от числа пролеченных в отделении), средняя продолжительность ее составила 4,7 суток. Катетеризация магистральных сосудов (пупочной и подключичной вены) проведена у 56% новорожденных (118 из 210 детей).

В комплекс лечения новорожденных входила также инфузионная терапия, частичное парэнтеральное питание, антибактериальная терапия, иммуноглобулины и другая патогенетическая и симптоматическая терапия. В течение последних лет в комплекс терапии недоношенных детей с РДС включается куросурф, примененный у 39 недоношенных новорожденным – с положительным эффектом.

При тяжелой форме гемолитической болезни и высокой гипербилирубинемии, не поддающейся консервативной фото- и инфузионной терапии, двум детям проведена операция заменного переливания крови.

Анализ исходов пролеченных в ОРИТН детей выявил, что более половины новорожденных (131 ребенок, или 62,4%) после купирования патологического состояния в удовлетворительном состоянии переведено в соответствующее неонатальное отделение родильного дома (физиологическое или обсервационное), третья часть (70 детей, или 33,3%), нуждающиеся в продолжении лечения или выхаживания - на 2 этап выхаживания (палаты патологии новорожденных и недоношенных детей) КБ №8 или в профильные неонатальные отделения г. Калуги.

Умерли 9 детей - 4,3% детей от числа пролеченных. Среди причин смерти у 4х детей тяжелый РДС на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния 3 ст., недоношенности 3 ст.; у двух детей - внутриутробная инфекция; у 3-х – множественные врожденные аномалии развития.

При анализе умерших по массе тела выявлено, что три новорожденных имели массу при рождении менее 1000г, (т.е. по критериям отечественной перинатологии относятся не к «детям», а к «плодам», не учитываемым в перинатальной смертности), два ребенка - массой тела 1000-1499г, два - 1500-2499г. и два доношенных новорожденных, умерших от пороков развития, имели массу тела более 2500г.

Надо отметить, что благоприятные результаты деятельности нашей реанимационной неонатальной службы в значительной степени обусловлены высоким качеством оказываемой акушерской помощи – о чем свидетельствует малое число предотвратимых осложнений в родах и отсутствие материнской смертности за анализируемый период.

Таким образом, анализ качественных показателей работы учреждения родовспоможения в составе КБ№8 г. Обнинска позволяет оценить данную форму организации реанимационной службы новорожденным, при которой реанимационно-интенсивная помощь детям оказывается совместно с анестезиолого-реанимационной помощью женщинам (беременным, роженицам и родильницам), как оптимальный вариант организации медицинской помощи (акушерской и неонатальной) в учреждении родовспоможения, не имеющем возможности по штатному расписанию создать самостоятельную службу неонатальной реанимации.

Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих акушерскую и реанимационную помощь в акушерстве, позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемой модели организации реанимационной помощи новорожденным действующим правовым нормам (Приказы Минздравсоцразвития от 02.10.2009 г. № 808н и от 01.06.2010 № 409н).

Безусловно, необходимым условием, обеспечивающим должный уровень анестезиологической и реанимационной помощи матерям и детям, а также благоприятные исходы их лечения, является создание соответствующей ресурсной базы – материально-техническое и кадровое обеспечение, соответствующая профессиональная подготовка врачебного персонала больницы, без которых никакая форма организации медицинской помощи не может быть эффективной .

При должном уровне обеспеченности оборудованием и наличии подготовленных кадров (врачей анестезиологов-реаниматологов, имеющих педиатрическую подготовку) данная форма организации анестезиолого-реанимационной службы может быть признана рациональной, экономически эффективной и вполне результативной. Подобная модель организации неонатальной реанимационной помощи является альтернативой отсутствия ее в большинстве акушерских стационаров (кроме учреждений 3-его уровня, имеющих самостоятельные отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

Обсуждая проблему реанимационной помощи новорожденным, следует подчеркнуть, что в современных условиях модернизации родовспоможения наиболее актуальной является поиск возможных вариантов организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1-2 уровня. В перинатальных центрах (ПЦ) сегодня действительно достигнуты значительные успехи в снижении материнской и неонатальной патологии, успехи, которые, к сожалению, нередко ограничиваются самими учреждениями третьего уровня; в то же время заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах и районных больницах существенно выше, хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин [9].

Наблюдающийся в последние годы рост доли доношенных детей в перинатальной смертности свидетельствует о нарастающей диспропорции качества акушерской и неонатальной помощи в стационарах разного уровня: низком уровне оказываемой медицинской помощи в ЛПУ 1-2 уровня (при доношенной беременности) и продолжающуюся концентрацию материальных и кадровых ресурсов в перинатальных центрах и стационарах 3-го уровня. О растущей дифференциации качества медицинской помощи в учреждениях детства и родовспоможения говорит и рост различия показателя младенческой смертности между сельским и городским населением: за 10 последних лет на фоне снижения общего показателя младенческой смертности (с 15,3 в 2000г. до 7,5 в 2010г. на 1000 родившихся) произошло двукратное увеличение различия между сельским и городским населением - с 14,3% в 2000г. (когда показатель в селе составлял 16,8‰, а в городе 14,7‰) до 31,9% (соответственно 9,1‰ и 6,9 ‰) [9].

Следовательно, речь идет о растущем различии уровня медицинской помощи в стационарах разного уровня - низком уровне оказываемой медицинской помощи в ЛПУ 1-2 уровня (где обслуживаются жители села и малых населенных пунктов) при продолжающемся росте высокотехнологичной медицинской помощи контингентам высокого риска преимущественно в крупных городах [8] . Современная стратегия развития родовспоможения, направленная на выхаживание детей с низкой и ЭНМТ, неизбежно приводит к перераспределению финансовых, материальных и кадровых ресурсов на дальнейшее повышение качества медицинской помощи в сети перинатальных центров.

В настоящее время в субъектах РФ основные усилия и финансовые затраты сегодня направлены на приобретение соответствующего оборудования (инкубаторов для выхаживания новорожденных с низкой и ЭНМТ, транспортных модулей, инфузоматов и т.д.); об этом говорится на многочисленных региональных сайтах в интернете – Волгоградской, Свердловской, Тамбовской, Ивановской и др. областях [2;3;4;5;7]. Во вновь открытых и ранее существовавших ПЦ проводится около 6-8% от числа родов в регионе. Так, в Свердловской области в 2011 г. в ПЦ проведено 3,5 тыс. родов, что на 54,6 тыс. родов в регионе составляет 6,4%. В докладе Министра Т.А. Голиковой «Об итогах работы Минздравсоцразвития России в 2010 г и задачах на 2011 г» [4] сообщается, что во введенных в строй в 2011 г. 22 ПЦ проведено 45000 родов, что от числа родов в РФ составляет 2,6%; недоношенными в указанных ПЦ родилось около 5000 детей, т.е. 5,3% от 93320 родившихся недоношенными в стране.

Очевидно, что на популяционном уровне эти результаты нельзя считать значимыми, поскольку существующий уровень акушерской и неонатальной патологии существенно выше, и предлагаемая тактика заблаговременной госпитализации беременных высокого риска далеко не всегда предотвращает развитие экстренной ситуации.

Во-первых, потому, что в акушерстве в принципе нельзя исключить возможности внезапного развития тяжелой патологии, сопровождающейся рождением тяжело больного или недоношенного ребенка (в том числи из-за так называемого «интранатального прироста степени риска», когда патологическое состояние развивается в процессе родов при отсутствии значимых факторов риска при беременности [6]). Во-вторых, число коек в учреждениях третьего и даже второго уровня не в состоянии обеспечить дородовую госпитализацию всех нуждающихся беременных.

Байбарина Е.Н., отмечая недостаточную концентрацию тяжелобольных детей в родовспомогательных стационарах третьего уровня, в качестве причин указывает дефицит реанимационных коек для новорожденных и недооснащенность учреждений третьего уровня – наряду с недостаточной концентрацией беременных с угрожающими преждевременными родами до 30 недель в ПЦ и нерешенность транспортной проблемы [1]. В то же время нерешенность транспортной проблемы и необхдимость поиска возможных вариантов организации реаниматологической помощи новорожденным с использованием всех ресурсов акушерского стационара четко определил А.А. Старченко [10].

Следовательно, сегодня наиболее актуальной является проблема организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1-2 уровня. Согласно Приказу №808н, штатное расписание врачей реаниматологов-неонатологов в родильном доме устанавливается при одном важном условии: «при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных» - которых реально в родильных домах не существует, а часто не существует и круглосуточного неонатолога, поскольку в регионах повсеместно, в том числе и в перинатальных центрах, существует дефицит врачебных кадров - неонатологов, детских реаниматологов и часто эти специализированные отделения не укомплектованы полностью, а в маломощных роддомах нет персонала для оказания реанимационной помощи в соответствии с современными методическими рекомендациями.

При этом в учреждениях 1-2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность создания специализированной реанимационной неонатальной службы, поскольку имеющееся штатное расписание не позволяет в большинстве муниципальных акушерских стационаров подобной мощности иметь не только самостоятельные отделения (койки) реанимации новорожденных, но иногда и круглосуточного врача-неонатолога. И основная задача стационаров I-II уровня сводится к переводу ребенка в стационар III уровня (после стабилизации его состояния).

В то же время с позиций провозглашенной стратегии ВОЗ «Здоровье для всех» и с учетом приоритетности популяционной репродуктивной демографии в стране, следует обратить внимание на совершенствование медицинской помощи и в стационарах 1-2 уровня, где родоразрешается основная масса женщин малых населенных пунктов и сельских жительниц.

Следовательно, с учетом сложившейся ситуации в учреждениях родовспоможения 1-2 уровня следует считать целесообразной предлагаемую модель организации реанимационной помощи новорожденным (реанимационного отделения новорожденных в составе анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения) в акушерском стационаре, в котором по показателям коечной мощности, штатному расписанию, объему оказываемой медицинской помощи, а также в силу финансовых возможностей учреждения невозможно создание самостоятельной службы реанимации новорожденных.

Анализ качественных показателей деятельности акушерской и неонатальной службы родильного дома подтверждает целесообразность подобной формы организации неонатальной реанимационной службы

Список литературы

1. Байбарина Е.Н. Регионализация перинатальной помощи /Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи». Тверь. 2010. С. 83-96.
2. В Волгоградской области модернизируется служба детства и родовспоможения [Internet]. URL: http://www.volganet.ru/news/news/2012/02/news_00697.html (Дата посещения 25 марта 2012г.)
3. В Свердловской области продолжается внедрение современных технологий по охране здоровья матери и ребенка. [Internet]. URL: http://www.healthquality.ru/open/index_con.php?obj=co_news&ac=index&nw_id=277 (Дата посещения 22 марта 2012 г.)
4. Выступление Министра Татьяны Голиковой на расширенном заседании коллегии Минздравсоцразвития России 16 марта 2012г. «Об итогах работы Минздравсоцразвития в 2011 году и задачах на 2012 год» [Internet]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/med-service/205 (Дата посещения 22 марта 2012 г.)
5. Доклад Министра Голиковой Т.А «Об итогах работы Минздрав­соц­раз­вития России в 2010 г и задачах на 2011 г» [Internet]. URL: http://www.gosbook.ru/node/19241 (Дата посещения 22 марта 2012 г.)
6. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. М.: «ЭКСМО»; 2009. 285с.
7. Регионализация перинатальной помощи /Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи». Тверь. 2010.
8. Сорокина З.Х. Современные технологии организации медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах //Проблемы управления здравоохранением. 2010. №4. С. 23-27.
9. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. №6. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/lang,ru/ (Дата посещения 22 марта 2012 г.)
10. Старченко А.А. О необходимости совершенствования оказания реаниматологической и неонатологической помощи новорожденным и соблюдения права пациента на безопасность услуги //Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. №2. Электронный ресурс. URL: http://www.mcfr.ru/journals/34/311/17791/20023/ (Дата посещения 22 марта 2012 г.)
11. Фролова О.Г. Юсупова А.Н. Опыт работы и задачи перинатальных центров по снижению перинатальной и материнской смертности /Регионализация перинатальной помощи. Материалы международной научно-практической конференции. 2010. Тверь. С.163-167.
12. Широкова В.И. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации //Здравоохранение. 2009. №11. С. 25-31.
13. Широкова В.И. Доклад и презентация «Совершенствование основ законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации в части развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения» Электронный ресурс. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/5 (Дата посещения 30 марта 2012г.)

References

1. Baybarina Ye.N. Regionalizatsiya perinatalnoy pomoshchi [Regionalization of perinatal care]. In: Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Regionalizatsiya perinatalnoy pomoshchi». Tver. 2010. P. 83-96.
2. V Volgogradskoy oblasti moderniziruyetsya sluzhba detstva i rodovspomozheniya [In Volgograd region, children and obstetric care service is advancing]. [Internet] [cited 2012 Mar 25]. Available from: http://www.volganet.ru/news/news/2012/02/news_00697.html
3. V Sverdlovskoy oblasti prodolzhayetsya vnedreniye sovremennykh tekhnologiy po okhrane zdorovya materi i rebenka [In Sverdlovsk region, the modern technologies for maternity and child health protection are implementing]. [Internet] [cited 2012 Mar 22]. Available from: http://www.healthquality.ru/open/index_con.php?obj=co_news&ac=index&nw_id=277
4. Vystupleniye Ministra Tatyany Golikovoy na rasshirennom zasedanii kollegii Minzdravsotsrazvitiya Rossii 16 marta 2012g. «Ob itogakh raboty Minzdravsotsrazvitiya v 2011 godu i zadachakh na 2012 god» [“On outcomes of operation of the Ministry of Health and Social Development in 2011 and objectives for 2012”, Report of the Ministry Golikova T. at the enlarges meeting of the MoH&SD Board of 2012, March 16]. [Internet] [cited 2012 Mar 22]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/health/med-service/205
5. Doklad Ministra Golikovoy T.A «Ob itogakh raboty Minzdravsotsraz­vitiya Rossii v 2010 g i zadachakh na 2011 g» [“On outcomes of operation of the Ministry of Health and Social Development in 2010 and objectives for 2011”, Report of the Ministry Golikova T.A.]. [Internet] [cited 2012 Mar 22].Available from: http://www.gosbook.ru/node/19241
6. Radzinskiy V.Ye., Knyazev S.A., Kostin I.N. Akusherskiy risk [Obstetric risk]. Moscow: «EKSMO»; 2009. 285 p.
7. Regionalizatsiya perinatalnoy pomoshchi [Regionalization of perinatal care]. In: Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Regionalizatsiya perinatalnoy pomoshchi». Tver. 2010.
8. Sorokina Z.Kh. Sovremennyye tekhnologii organizatsii meditsinskoy pomoshchi novorozhdennym v akusherskikh statsionarakh [The modern technologies for organization of medical care to newborns in obstetric hospitals]. Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2010;(4):23-27.
9. Starodubov V.I., Sukhanova L.P., Sychenkov Yu.G. Reproduktivnyye poteri kak mediko-sotsialnaya problema demograficheskogo razvitiya Rossii [Reproductive losses as a health and social problem of demographic development of Russia]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]; 2011;22(6) [cited 2012 Mar 22]. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/lang,ru/
10. Starchenko A.A. O neobkhodimosti sovershenstvovaniya okazaniya reanimatologicheskoy i neonatologicheskoy pomoshchi novorozhdennym i soblyudeniya prava patsiyenta na bezopasnost uslugi [The need to improve the emergency and neonatal care to newborns and patient’s right for health care safety]. Zamestitel glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza [Internet]; 2010;(2) [cited 2012 Mar 22]. Available from: http://www.mcfr.ru/journals/34/311/17791/20023/
11. Frolova O.G. Yusupova A.N. Opyt raboty i zadachi perinatalnykh tsentrov po snizheniyu perinatalnoy i materinskoy smertnosti [Operation experience and objectives of perinatal centers for reducing perinatal and maternity mortality]. In: Regionalizatsiya perinatalnoy pomoshchi. Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. 2010. Tver. P.163-167.
12. Shirokova V.I. Filippov O.S., Guseva Ye.V., Sostoyaniye zdorovya zhenshchin i osnovnyye napravleniya razvitiya sluzhby rodovspomozheniya v Rossiyskoy Federatsii [Women’s health and the basic directions of development of obstetrical care in the Russian Federation]. Zdravookhraneniye 2009;(11):25-31.
13. 13. Shirokova V.I. Doklad i prezentatsiya «Sovershenstvovaniye osnov zakonodatelstva ob okhrane zdorovya grazhdan Rossiyskoy Federatsii v chasti razvitiya meditsinskoy pomoshchi detyam i sluzhby rodovspomozheniya» Improvement of the frameworks of the Regulations on health protection for population of the Russian Federation in terms of development of obstetric and child care]. [Internet] [cited 2012 Mar 22]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/5

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*