Т.Н. Бакланова, В.К. Попович, И.Б. Шикина
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы

Scientific-organizational aspects of ensuring the quality of rendering medical assistance in multi-field hospital
T.N. Baklanova, V.K. Popovich, I.B. Shikina
City hospital № 17 Departments of public health services of a city of Moscow

Резюме. Обеспечение качества оказания медицинской помощи – одна из важных и сложных проблемой современной медицины. В последнее десятилетие в системе здравоохранения России сформирована система контроля качества медицинской деятельности, объединяющая государственный, ведомственный и внутренний контроль. В данном контексте возрастает роль и значение врачебной комиссии как органа, создаваемого при каждом медицинском учреждении. С принятием Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» произошло легальное закрепление статуса врачебной комиссии в медицинской организации, что многие специалисты в сфере здравоохранения относят к одной из новелл медицинского права. Основополагающей в вопросах качества оказания медицинской помощи выступает такая функция врачебной комиссии, как изучение каждого случая смерти пациентов в целях выявления причин смерти. Цель настоящей работы: раскрыть механизмы улучшения качества медицинской помощи в многопрофильной больнице на основе результатов анализа летальных исходов как обобщенного критерия качества медицинской помощи.

В исследовании представлены практика проведения постоянного мониторинга (2009 г. – начало 2012 г.) случаев смерти пациентов, методы количественного и качественного анализа изучения таких случаев врачебной комиссией в многопрофильной больнице г. Москвы, а также отдельные направления организационно-методического обеспечения деятельности подкомиссии по исследованию летальных исходов.

Практические результаты деятельности врачебной комиссии, рассматриваются как системные индикаторы обеспечения качества оказания медицинской помощи и эффективности лечебно-диагностических мероприятий в многопрофильной больнице, а также как основания для своевременной разработки администрацией действенных мер по устранению и предупреждению нарушений в процессах диагностики и лечения пациентов.

Выводы. Систематическое обобщение результатов статистического анализа случаев смерти в медицинской организации, результатов анализа качества лечебно-диагностического процесса, ведения медицинской документации, результатов патологоанатомических исследований в сочетании с практикой коллегиального принятия решений членами врачебной комиссии и коллегиального их обсуждения с медицинским персоналом:

• способствуют формированию в медицинской организации профессионального самосознания;
• генерируют процессы саморегулирования профессиональной деятельности внутри врачебных сообществ, в основе которых индивидуальная и корпоративная ответственность за результат;
• выступают действенным инструментом обеспечения качества оказания медицинских услуг.

Ключевые слова. Врачебная комиссия, подкомиссия по исследованию летальных исходов, алгоритм экспертизы медицинской документации, рецензирование карт стационарных больных.

Summary. Health care quality assurance is one of the most important and complicated problems of modern medicine. In the last decade the healthcare system of Russia has developed a medical practice quality control system which combines public, departmental, and internal control. In this context, the role and significance of the medical commission as the body established under each healthcare institution have been increasing. The adoption of the Law “On Health Protection of Citizens of the Russian Federation” has legally fixed the status of the medical commission in the medical organization, which is attributed by many healthcare experts to one of the amendments of medical law. The fundamental function of the medical commission in health care quality is the study of each case of death of patients in order to identify the causes of death. The objective of this work is to reveal the instruments of improvement of health care quality in a multi-field hospital on the basis of the analysis of fatal cases as a general criterion of health care quality.

The study shows the practice of continuous monitoring (2009 - early 2012) of deaths of patients, methods of quantitative and qualitative analysis of the study of such cases by the medical commission in a multi-field hospital in Moscow, as well as separate areas of organizational and methodological support of the work of the subcommission on the study of fatal cases.

The practical results of the work of the medical commission are considered as system indicators of health care quality assurance and efficiency of diagnostic and treatment measures in a multi-field hospital, as well as the basis for timely development by the administration of effective measures to eliminate and prevent violations in patient diagnostic and treatment processes.

Conclusions. Systematic compilation of the results of statistical analysis of deaths in the medical organization, results of the analysis of the quality of the diagnostic and treatment process, keeping of medical records, results of post mortem studies in combination with the practice of collective decision-making by members of the medical commission and collective discussion of decisions with the medical staff:

• facilitate the formation of professional self-consciousness in the medical organization;
• generate processes of self-regulation of professional activity within the medical communities based on individual and corporate responsibility for the results;
• serve as an efficient instrument for ensuring the quality of medical services.

Keywords. The medical commission, a subcommittee on research of lethal outcomes, an analysis algorithm of medical documentation, reviewing of stories of diseases.

Исторический опыт развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения свидетельствует, что обеспечение качества оказания медицинской помощи остается сложной проблемой[1].

На первом национальном съезде врачей Российской Федерации, который состоялся 5 октября 2012 г., качество оказания медицинской помощи и качество медицинского образования Председателем Правительства Российской Федерации Д.А. Медведевым были отнесены к фундаментальным вопросам развития современной медицины [2].

В результате радикальных преобразований в здравоохранении России последнего десятилетия сформирована система контроля качества медицинской деятельности (государственный, ведомственный и внутренний контроль), внедрен вневедомственный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Аудит качества медицинской помощи (медико-экономическая экспертиза) в медицинских организациях со стороны представителей страховых компаний обуславливает совершенствование форм и методов обеспечения качества медицинской помощи внутри организации.

В данном контексте возрастает роль и значение врачебной комиссии как органа, создаваемого при каждом медицинском учреждении.

До принятия Федерального закона от 22.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья граждан) [3] вопросы правового положения врачебных комиссий как коллективных образований медицинских работников были урегулированы приказом Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 №513н, который содержал Порядок организации деятельности врачебных комиссий [4]. Врачебная комиссия рассматривалась как особый орган, создаваемый при медицинском учреждении, в функциональную сферу которого входили контрольная работа и выработка наиболее ответственных решений в отношении различных групп пациентов.

Таким образом, впервые легальное закрепление основ и статуса врачебной комиссии в медицинской организации произошло в Законе об охране здоровья граждан. Многие специалисты в сфере здравоохранения относят статью 48 (Врачебная комиссия и консилиум врачей) Закона об охране здоровья граждан к одной из новелл медицинского права.

В основе названия комиссии - «врачебная комиссия» - условия ее образования. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.

С принятием в 2011 г. Закона об охране здоровья граждан вступил в силу новый порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, в соответствии с которым функции врачебной комиссии были значительно расширены. Так, приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» к полномочиям комиссии отнесены вопросы выдачи справки об отсутствии противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и др. [5]. Вместе с тем, основополагающей в вопросах качества оказания медицинской помощи выступает такая функция врачебной комиссии, как изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причин смерти, а также выработка мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента.

Обуславливают данный вывод, по мнению авторов, следующие основания.

Во-первых, очевидно, что на основе результатов изучения (в комиссионном порядке) каждого случая смерти возможно оценить качество, обоснованность и эффективность лечебно-диагностических мероприятий, в т.ч. назначения лекарственных препаратов.

Во-вторых, исследование летальных исходов неразрывно связано с изучением медицинской документации, что позволяет сформировать объективное представление о соблюдении установленного порядка ведения медицинской документации в каждом из структурных подразделений медицинской организации.

В-третьих, изучение врачебной комиссией причин каждого летального случая среди пациентов медицинской организации органически связано с оценкой персонифицированной деятельности медицинских работников по оказанию медицинских услуг.

Таким образом, результаты деятельности врачебной комиссии позволяют администрации медицинской организации своевременно разработать действенные мероприятия по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов, а также откорректировать организацию взаимодействия между структурными подразделениями.

Отличительной особенностью многопрофильных стационаров является многообразие нозологического состава пациентов, что накладывает дополнительные требования к организации оказания медицинской помощи, а также к осуществлению внутреннего контроля ее качества. В данном контексте особую актуальность приобретает уникальный статистический материал, который формируется на основе результатов деятельности врачебной комиссии по исследованию каждого случая смерти [5]. Очевидно, что результаты сравнительного анализа таких статистических данных также могут быть использованы для совершенствования обеспечения качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с требованиями Минздравсоцразвития Росси [6], решение врачебной комиссии (в т.ч. и подкомиссии по исследованию летальных исходов (ПИЛИ), которая может создаваться руководителем медицинской организации в составе врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии). По своей сути, решение подкомиссии по исследованию летальных исходов, которую возглавляет, как правило, заместитель главного врача по медицинской части, а членами подкомиссии назначаются заведующие отделениями больницы (в т.ч. и заведующий патологоанатомическим отделением), врачи специалисты высшей квалификационной категории, является высокопрофессиональным коллегиальным мнением о причинах каждого случая смерти пациента. Очевидно, что такие решения, являются своего рода рецензиями (заключениями) высококвалифицированных специалистов на персонифицированную деятельность конкретных медицинских работников в отдельно взятых случаях. В свою очередь, обсуждение на врачебных конференциях результатов выявления причин смерти можно рассматривать как действенные обучающие практики медицинского персонала больницы, способствующие повышению профессиональной квалификации медицинских работников, выработке индивидуальной и корпоративной ответственности, а также развитию профессионального самосознания [7].

И так, в целях повышения качества оказания медицинской помощи в многопрофильной больнице (на 450 коек) подкомиссией по исследованию летальных исходов проводился постоянный мониторинг случаев смерти пациентов (статистический анализ таких случаев в каждом квартале), а также количественный и качественный анализ результатов изучения таких случаев.

В 2009, 2010, 2011 гг. наблюдались достаточно высокие показатели числа пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке, доля экстренно поступивших пациентов составила 70,1%, 73.5% и 72.4% соответственно.

Всего с 2009 по 2011 гг. в медицинской организации было зафиксировано 992 случая смерти. В 2009 г. было 316 случаев (31,8% от их общего количества), в 2010 г. – 345 случаев (34,8%), а в 2011 г. – 331 случай (33,4%), что на 14 случаев ниже, чем в 2010 г.

На рисунке 1 представлены результаты сравнительного анализа количества случаев летальных исходов в каждом квартале 2009, 2010, 2011 гг.

Рис. 1 Количество случаев летальных исходов в каждом квартале 2009,2010,2011 гг.

В таблице 1 представлена информация об общем количестве случаев смерти в каждом квартале в течение трех лет, а также средние показатели летальных исходов в медицинской организации, характерные для каждого квартала.

Таблица 1

Показатели летальных исходов в медицинской организации (2009-2011 гг.)

Из данных, представленных в таблице 1, следует, что в медицинской организации средний показатель случаев летальных исходов составляет 83 таких случая в одном квартале. Самое большое количество случаев смерти пациентов наблюдается в первом и третьем кварталах года (средний показатель составляет 88 случаев), а самый низкий показатель летальных исходов - в четвертом квартале года (средний показатель – 72 случая). Средние показатели случаев летальных исходов во втором квартале в 2009, 2010, 2011 гг. составили 82, 81, и 84 таких случая соответственно.

Представленная информация послужила основанием для принятия соответствующего решения руководителем медицинской организации по планированию и предоставлению медицинскому персоналу очередных отпусков, особенно в тех структурных подразделениях, в которых пациентам оказывается экстренная медицинская помощь.

Не менее актуальными являются статистические данные о количестве умерших пациентов трудоспособного возраста и количестве умерших пациентов старше трудоспособного возраста (табл. 2). Очевидно, что рассмотрение подкомиссией каждого случая смерти позволяет сосредоточить внимание на тех болезнях, которые в своем большинстве послужили причиной летальных исходов.

Таким образом, результаты сравнительного анализа статистической информации выступают основанием для выработки подкомиссией исследования летальных исходов предложений по повышению качества оказания медицинской помощи, а также для практической реализации других функций врачебной комиссии медицинской организации.

Таблица 2

Количество умерших пациентов за период с 2009 по 2011 гг.

Например, за анализируемый период в медицинской организации было зафиксировано 484 случая смерти, причиной которых послужили болезни системы кровообращения, что составляет 48,7% от общего количества летальных исходов в период с 2009 по 2011 гг. (992 случаев смерти). В 2009 г. было 144 случая смерти пациентов по причине болезней системы кровообращения, что составило 45,6% от общего количества случаев смерти в 2009 г., а в 2010 г. и в 2011 г. по причине болезней системы кровообращения было зафиксировано по 170 случаев летальных исходов.

Результаты исследования случаев смерти в медицинской организации в рассматриваемом периоде по причине болезней системы кровообращения выступили основанием для принятия администрацией соответствующих решений в сфере кадровой политики, направленных как на укрепление корпуса высококвалифицированных врачей-специалистов по данному профилю, так и на повышение профильной квалификации других медицинских работников.

Также на основании рассматриваемых сведений медицинской организацией были составлены прогнозы потребностей в обеспечении структурных подразделений соответствующими лекарственными препаратами, а также высокотехнологичным диагностическим и реанимационным оборудованием.

Практика свидетельствует, что своевременное принятие мер организационного характера, в основе которых лежат решения и рекомендации подкомиссии по исследованию летальных исходов, оказывает существенное влияние на качество оказание медицинской помощи пациентам. В данном контексте представляется, что в многопрофильных медицинских организациях целесообразно создавать в рамках врачебной комиссии профильные подкомиссии исследования летальных исходов. В качестве одного из оснований для принятия соответствующего решения руководителем медицинской организации могут послужить в т.ч. результаты статистического анализа количества случаев смерти пациентов, причинами которых послужили те или иные болезни (рис. 3).

Рис. 2 Количество случаев смерти пациентов, причинами которых послужили отдельные болезни

Наряду с результатами количественного анализа случаев смерти в медицинской организации, существенное значение для выработки мер по улучшению качества оказания медицинской помощи имеет анализ качества лечебно-диагностического процесса, ведения медицинской документации, а также результаты патологоанатомических исследований. Последние позволяют сопоставить заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы, при расхождении которых члены подкомиссии по исследованию летальных исходов выясняют категорию расхождения и причину диагностической ошибки.

Так, в медицинской организации в первом квартале 2010 г. (90 случаев смерти) по сравнению с четвертым кварталом 2009 г. (70 случаев смерти) наблюдался существенный рост количества случаев смерти среди пациентов. Администрацией больницы был сохранен сформировавшийся ранее жесткий подход по вопросу выдачи умерших больных без вскрытия. По решению главного врача в 2010 г. тела умерших больных выдавались без вскрытия только в исключительных случаях (табл. 3).

Таблица 3

Количество патологоанатомических исследований умерших пациентов за период с 2009 по 2011 гг.

Как следует из таблицы 3, в 2011 г. доля патологоанатомических исследований умерших пациентов составила 71% от общего количества умерших. Причина в том, что в рассматриваемый период из общего количества умерших пациентов (331 умерший пациент) 37% (121 умерший пациент) составили пациенты в возрасте старше 80 лет, большинство из родственников которых категорически были против проведения патологоанатомических вскрытий умерших. Вместе с тем, общий показатель патологоанатомических вскрытий в медицинской организации в 2011 г. превышал средний показатель таких исследований по медицинским организациям г. Москвы в 2010 г., который составлял 60,5%. Всего же с 2009 по 2011 гг. в медицинской организации было проведено 763 патологоанатомических исследования по 992 случаям смерти пациентов, что составляло 76,9%.

В целом достаточно высокий уровень проведения патологоанатомических исследований способствовал тому, что в 2010 г. подавляющее большинство заседаний подкомиссии по исследованию летальных исходов проходило с заслушиванием заключений врача-патологоанатома. На основании материалов, полученных при анализе летальных исходов, принимались обоснованные заключения и решения подкомиссии о выявленных причинах и источниках ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, а также недостатках в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.).

В целях обеспечения качества оказания медицинской помощи соответствующая информация озвучивалась на врачебных конференциях с приглашением врачей медицинской организации. Администрацией медицинской организации внедрена практика проведения конференций в профильных отделениях, в ходе которых внимание врачей акцентировалось на своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений.

В итоге к 2011 г. в больнице сформировалась система коллективного контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

В результате удалось добиться снижения количества умерших пациентов трудоспособного возраста с 76 случаев в 2010 г. до 64 случаев смерти таких пациентов в 2011 г. Также стабилизировалась ситуация с летальными исходами среди пациентов старше трудоспособного возраста (в 2010 г. - 269 умерших пациентов такового возраста, в 2011 г. – 267 пациентов).

Анализ причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов показал, что в медицинской организации в период с 2009 по 2011 гг. не было расхождений по 3 категории сложности (табл. 4).

Таблица 4

Процент расхождений клинического и патологоанатомического диагноза пациентов, умерших с 2009 по 2011 гг.

Проведение комплекса мер, направленных на совершенствование качества оказания медицинской помощи, способствовал сохранению позитивной тенденции к снижению количества случаев смерти пациентов трудоспособного возраста по сравнению с аналогичными временными периодами прошедших лет. Так, количество умерших пациентов трудоспособного возраста в I квартале 2012 г. составило 13 случаев, что ниже по сравнению с количеством таких случаев в I квартале 2011 г. – 24 умерших пациента трудоспособного возраста. Снизилось и количество умерших пациентов старше трудоспособного возраста. Если в I квартале 2011 г. наблюдалось 67 таких случаев, то в I квартале 2012 г. количество умерших пациентов старше трудоспособного возраста составило 56 случаев.

Таким образом, в I квартале 2012 г. в больнице количество случаев смерти снизилось с 91 умершего пациента в I квартале 2011 г.до 69 умерших пациентов в I квартале 2012 г.

Во многом достижению представленных результатов способствовало организационно-методическое обеспечение деятельности подкомиссии по исследованию летальных исходов в рамках врачебной комиссии [8].

Так, в медицинской организации были разработаны и утверждены методические рекомендации по подготовке рецензий к заседаниям подкомиссии по исследованию летальных исходов, а также форма рецензии карт стационарного больного.

В современный период заседания подкомиссии проводятся в соответствии с утвержденным графиком (не реже одного раза в неделю). Заблаговременно назначается внешний для отделения, в котором оказывалась больному медицинская помощь, рецензент. Широко практикуется предварительный разбор медицинской карты умершего больного в соответствующем отделении под руководством заведующего. После этого медицинская документация передается рецензенту. Рецензент при подготовке к заседанию подкомиссии оформляет рецензию по утвержденной форме и представляет ее за три дня до запланированной даты заседания в электронном виде и на бумажном носителе секретарю комиссии. Председатель подкомиссии знакомится с материалами за два дня до заседания. На заседании подкомиссии, в случаях проведения патологоанатомического вскрытия, выступает врач-патологоанатом. При наличии расхождения диагнозов рецензент обосновывает категорию и причину расхождения. Обсуждение завершается принятием решения, которое оформляется протоколом в течение трех дней. Предложения и решения подкомиссии представляются на рассмотрение председателю врачебной комиссии (руководителю медицинской организации) в течение пяти дней после заседания подкомиссии. Как отмечалось ранее, итоги работы врачебной комиссии озвучиваются на врачебных конференциях.

Выводы.

Эффективная реализация врачебной комиссией функции по изучению каждого случая смерти пациента в целях выявления причин смерти, а также выработка мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента, обуславливает качество оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

Результаты деятельности врачебной комиссии:

Список литературы

1. Обеспечение качества медицинской помощи - приоритет системы здравоохранения /Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. Научные труды Российской научно-практической конференции 25-26 мая 2005, г. Москва. Под редакцией Стародубова В.И., Михайловой Ю.В., Короткова Ю.А. Москва: ФГУ "ЦНИИОИЗ" Росздрава. 2005. С. 4-9.
2. Выступление Председателя Правительства РФ Д.В.Медведева на первом Всероссийском (национальном) съезде врачей РФ (http://www.govemment.ru/docs/21008/).
3. Федеральный закон от 22.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета – Федеральный выпуск. №263 (5639). 2011.
4. Приказ Министерства здравоохранения социального развития РФ от 24.09.2008 №513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" //Российская газета. 2009. №2.
5. Чибисов В.Н. Опыт организации клинико-анатомической работы в Ленинградской областной клинической больнице /В.Н. Чибисов, В.М. Тришин, С.Л. Воробьев, Ю.А. Криволапов. Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. Т. 1. СПб.: ЛОКБ; 2003. С. 67–73.
6. Приказ Министерства здравоохранения социального развития РФ от 05.05.2012 №502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 09.06.2012 №24516). //Российская газета. 2012. №141.
7. Воробьев С.Л., Чибисов В.Н. Роль клинико-анатомических конференций в совершенствовании качества оказания медицинской помощи в стационаре /Материалы научно-практической конференции молодых ученых. СПб. 2004. С. 71–72.
8. Воробьев С.Л. Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов: Дис. … канд. мед. наук. С-Пб. 2009. 192 с.

References

1. Obespecheniye kachestva meditsinskoy pomoshchi - prioritet sistemy zdravookhraneniya [Quality of health care is a priority target of a healthcare system]. In: Obespecheniye i kontrol kachestva meditsinskoy i sotsialnoy pomoshchi naseleniyu. Nauchnyye trudy Rossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii 25-26 maya 2005. Editors Starodubov V.I., Mikhailova Yu.V., Korotkov Yu.A. Moscow: FGU "TsNIIOIZ" Roszdrava; 2005. P. 4-9.
2. Vystupleniye Predsedatelya Pravitelstva RF D.V.Medvedeva na pervom Vserossiyskom (natsionalnom) syezde vrachey RF [Report of D.A.Medvedev, the Prime Minister of the RF at the First All-Russian (national) Congress of Doctors]. [Internet]. 2012 [cited 2012 Nov 22]. Available from http://www.government.ru/docs/21008/
3. Federalnyy zakon ot 22.11.2011 №323-FZ "Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii" ["On the basics of health protection in the citizens of the Russian Federation", the Federal Law of November 22, 2011., №323-FZ]. Rossiyskaya gazeta – Federalnyy vypusk 2011; 263 (5639).
4. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya RF ot 24.09.2008 №513n "Ob organizatsii deyatelnosti vrachebnoy komissii meditsinskoy organizatsii" ["On organization of a medical commission of health care facility", the Regulation of the MoH&SD of the RF of September 24; 2008, №513н]. Rossiyskaya gazeta 2009;(2).
5. Chibisov V.N., Trishin V.M., Vorobyev S.L., et al. Opyt organizatsii kliniko-anatomicheskoy raboty v Leningradskoy oblastnoy klinicheskoy bolnitse [An experience in organization of clinical and anatomical work in Leningrad regional clinical hospital]. In: Aktualnyye voprosy klinicheskoy meditsiny: Sbornik nauchnykh trudov. T. 1. SPb.: LOKB; 2003. P. 67-73.
6. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya RF ot 05.05.2012 №502n "Ob utverzhdenii poryadka sozdaniya i deyatelnosti vrachebnoy komissii meditsinskoy organizatsii" ["On approving the order for organization and activity of a medical commission of health care facility", the Regulation of the MoH&SD of the RF of May 05, 2012, №502н]. Rossiyskaya gazeta 2012;(141).
7. Vorobyev S.L., Chibisov V.N. Rol kliniko-anatomicheskikh konferentsiy v sovershenstvovanii kachestva okazaniya meditsinskoy pomoshchi v statsionare [The role of clinical and anatomical conferences in improving the quality of medical care in hospitals]. In: Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii molodykh uchenykh. SPb. 2004. P. 71-72.
8. Vorobyev S.L. Nauchnoye obosnovaniye sovershenstvovaniya sistemy analiza letalnykh iskhodov [Research grounds for improving a system of fatal case analysis]. [PhD. Dissertation]. SPb. 2009. 192 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*