С.А. Попов¹, Т.П. Сабгайда^2
1 НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва
² ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва

The problem to use information on the biological characteristics of mycobacterium tuberculosis for tb control in Russia
S.A. Popov¹, T.P. Sabgayda^2
1Institute Phthisiopulmonology, "First Moscow State Medical University named after IM Sechenov", Moscow
²Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме. Распространение лекарственно устойчивого туберкулеза в разных регионах страны с неодинаковой скоростью требует организации мониторинга характеристик возбудителя, основанного на данных современных молекулярно-биологических методах исследования. Для этого предлагается разработать и внедрить на территории страны многоуровневую лабораторную информационно-аналитической систему как основу микробиологического мониторинга.

Цель работы состояла в формулировании основных проблем организации диагностики лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, препятствующих использованию результатов молекулярно-генетических и микробиологических методов исследования для обоснования стратегических планов борьбы с туберкулезом, а также в разработке предложений для их решения на базе лабораторной информационно-аналитической системы.

Показано, что для организации эффективного микробиологического мониторинга туберкулеза необходимо решить следующие проблемы: обеспечения достоверности данных о лекарственной чувствительности МБТ; учета всех эпидемиологически значимых групп больных в формах статистической отчетности; организации сбора и обобщения данных о лекарственной чувствительности МБТ ко всему спектру противотуберкулезных препаратов на уровне всей страны; стандартизации молекулярно-генетических методов для определения путей передачи микобактерий; разработки методики кумулирования данных для определения среднего спектра чувствительности МБТ и выявления генетических семейств, циркулирующих на территории страны; согласования иерархической системы бактериологических лабораторий с разными уровнями доступа к лабораторной информационно-аналитической системе; создание государственного центра микробиологического мониторинга.

Предлагаемая система микробиологического мониторинга – это динамическая система непрерывного надзора за биологическими характеристиками возбудителя заболевания, основанная на автоматизированной регистрации лабораторных исследований и ведении баз данных. Система микробиологического мониторинга может стать новой платформой анализа ситуации и выработки тактических и стратегических решений в борьбе с туберкулезом.

Ключевые слова. Мониторинг лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза; анализ результатов лабораторных исследований; микробиологический мониторинг; лабораторные информационно-аналитические системы разного уровня; иерархическая организация сбора и обобщения данных.

Summary. The spread of drug-resistant TB in different regions with different rates requires to organize the monitoring of biological characteristics of Mycobacterium tuberculosis based on the data of modern molecular biological methods of investigation. It is proposed to develop the tiered laboratory information-analytical system as the basis of microbiological monitoring in Russia.

The purpose of this study was to formulate the main problems in organization of diagnostic for drug susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to prevent the use of the results of molecular genetics and microbiological research techniques to support strategic plans for TB control as well as to develop proposals for solutions of these problems on the basis of the laboratory information-analytical system.

It was shown that for effective microbiological monitoring of tuberculosis is necessary to solve the next problems: the ensuring the reliability of data on drug-resistant TB; accounting for all epidemiologically important groups of patients in the form of statistical reporting; the collection and summing on the national level of data on drug-resistant TB for the entire spectrum of TB drugs; standardization of molecular genetics techniques to determine transmission ways for Mycobacterium tuberculosis; development methodology for consolidation data to determine the average spectrum of sensitivity Mycobacterium tuberculosis and identify genetic families Mycobacterium tuberculosis circulating in the country; determine the hierarchy for bacteriological laboratories with different levels of access to laboratory information-analytical system; creation of the state center microbiological monitoring.

The proposed system microbiological monitoring is a dynamic system of continuous surveillance for the biological characteristics of Mycobacterium tuberculosis, based on the automated registration of laboratory studies and database maintenance. Microbiological monitoring system could serve as a new platform for the analysis of TB situation and make tactical and strategic solutions for TB control.

Keywords. Monitoring drug susceptibility tuberculosis; analysis of laboratory data; microbiological monitoring; laboratory information-analytical system with various levels; the hierarchical organization of data collection and consolidation.

Период ощутимого снижения интенсивности распространения туберкулеза, начавшийся после открытия стрептомицина и других высокоактивных противотуберкулезных препаратов, сменился современным периодом стабильного существования бациллярного ядра туберкулеза достаточно большого объема за счет формирования у микобактерий туберкулеза (МБТ) лекарственной устойчивости. С 1990-х годов в мире наблюдается неуклонный рост распространения возбудителя, характеризующегося множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), и давно превышен критический уровень доли возбудителя с МЛУ, равный 6,6% [4]. В последние годы стремительно распространяется туберкулез с экстенсивной (широкой) лекарственной устойчивостью [17]. Широкое распространение туберкулеза с лекарственной устойчивостью из проблемы индивидуальной терапии стало эпидемиологически опасным явлением. Появление новых противотуберкулезных препаратов привело к некоторому повышению эффективности лечения и снижению смертности от этого заболевания [2], однако внедрение противотуберкулезных препаратов второго и третьего ряда в практическое здравоохранение зачастую не успевает за изменениями биологических характеристик популяции МБТ. Использование в схемах лечения 5-6 препаратов неминуемо приводит к амплификации устойчивости возбудителя. По сути, современные условия задали новый вектор эволюции возбудителя туберкулеза.

В этом противостоянии Российское здравоохранение утратило передовые позиции в борьбе с туберкулезом не только из-за отставания в области производства лекарственных препаратов [5], финансовых и материально-технических проблем [6], но и из-за организационных проблем с диагностикой лекарственной устойчивости МБТ. Россия уверенно занимает одно из ведущих мест в мире как по числу, так и по распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и относится к странам с наиболее быстрым ее распространением наряду с Перу, Ботсваной и Южной Кореей [14]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) доля МЛУ среди всех случаев туберкулеза в нашей стране, как и в других странах, входивших ранее в состав СССР, превышает показатели других стран от 1,5 до 4,5 раз (World Health Organization, 2010). В большинстве регионов Российской Федерации, особенно в Сибирском и Северо-Западном ФО, распространены штаммы, относящиеся к семейству Beijing, отличающиеся повышенной вирулентностью и предположительно большей частотой лекарственной устойчивости к ряду противотуберкулезных препаратов, хотя вопрос о повышенной частоте МЛУ среди штаммов этого семейства до сих пор остается открытым [21]. Распространение лекарственно устойчивых штаммов МБТ среди населения является результатом ранее проводимого неэффективного лечения (высокий уровень прерывания лечения, не соблюдение стандартных режимов химиотерапии), недостаточности санитарно-противоэпидемических мероприятий на территориальном уровне и недостаточных мер по инфекционному контролю в лечебных учреждениях и при организации и проведении противоэпидемических мероприятий. Во многих регионах страны требуются дополнительные усилия по повышению качества работы бактериологических лабораторий, улучшению организации лабораторного сопровождения больных в диагностическом и лечебном процессе, оптимизации и повышению качества работы статистической системы регистрации и сбора информации о туберкулезе с МЛУ.

Европейское регионального бюро ВОЗ представило комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью на 2011-2015 годы, согласно которому к концу 2015 года в регионе следует снизить на 20% долю случаев МЛУ среди ранее леченных больных туберкулезом и обеспечить успешное лечение не менее 75% от общего числа зарегистрированных пациентов с МЛУ [16]. Однако, существующая в Российской Федерации система организации лабораторной диагностики лекарственной чувствительности туберкулеза не гарантирует успешного решения обозначенных задач и возможности минимизации бациллярного ядра туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Для возможности управления эпидемическим процессом требуются новые подходы, такие, как ранний точный диагноз лекарственной устойчивости ко всему спектру противотуберкулезных препаратов, интенсивный мониторинг чувствительности МБТ в ходе лечения, а также гарантированное прерывание передачи устойчивых штаммов [18].

Современное развитие информационных технологий с одной стороны, и развитие молекулярно-биологических методов исследования микроорганизмов с другой стороны, теоретически позволяют использовать информацию о биологических характеристиках микобактерий при стратегическом планировании противотуберкулезных мероприятий при организации на федеральном уровне системы микробиологического мониторинга МБТ. Интеграция молекулярно-биологических и традиционных эпидемиологических подходов должна привести к более глубокому пониманию патобиологии туберкулеза, улучшению понимания взаимодействия хозяин-патоген, выявлению причин появление высоко вирулентных штаммов семейства Beijing, а также может привести к разработке новых, более эффективных препаратов для сокращения курсов лечения лекарственно устойчивого туберкулеза [13]. Такие подходы подразумевают огромные организационные и финансовые затраты. Хотя не существует быстрого решения проблемы реализации обозначенной стратегии, основные достижения науки могут быть внедрены в практику общественного здравоохранения Российской Федерации уже на современном этапе.

Цель данной работы заключается в формулировании основных проблем организации диагностики лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, препятствующих использованию результатов микробиологических и современных молекулярно-биологических исследований для обоснования стратегических планов борьбы с туберкулезом, а также в разработке предложений для их решения на базе лабораторной информационно-аналитической системы.

Развитие систем надзора за лекарственной устойчивостью туберкулеза рассматривается ВОЗ как одно из наиболее приоритетных направлений борьбы с туберкулезом. В Глобальном отчете по лекарственной устойчивости туберкулеза за 2010 г. [20] подчеркивается необходимость создания постоянно действующих эффективных национальных систем надзора за лекарственной устойчивостью туберкулеза. С 1999 года в государственной статистической отчетности Российской Федерации введен показатель распространения множественной лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных (форма статистической отчетности № 33). Первое время достоверность этих данных в целом по стране была неудовлетворительной, и сведения по распространению МЛУ туберкулеза в Российской Федерации за 1999–2005 годы лишь приблизительно отражали реальную ситуацию. Начиная с 2003 года, в Российской Федерации были предприняты шаги по организации противодействия распространению лекарственно устойчивого туберкулеза: в большинстве бактериологических лабораторий было обновлено лабораторное оборудование и проведено обучение сотрудников региональных лабораторий на федеральном уровне; началась реализация федеральной системы внешней оценки качества лабораторных исследований; эффективность лечения туберкулеза стала контролироваться лабораторными методами при когортном методе оценки исходов химиотерапии [приказы Минздрава России №109 и №50: 9, 10]; с 2008 года были выделены значительные средства на противотуберкулезные препараты второго ряда. Тем не менее, острота проблемы туберкулеза с МЛУ у впервые выявленных больных нарастает, что косвенно отражает недостаточную эффективность информационной поддержки борьбы с туберкулезом результатами лабораторной диагностики чувствительности МБТ.

В целом, регистрируемая доля туберкулеза с МЛУ среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением выросла с 6,7% до 15,5% в период с 1999 по 2011 годы [7]. При этом, однако, во многих регионах существующий уровень охвата больных туберкулезом лабораторными исследованиями не обеспечивает необходимый уровень достоверности оценки показателя МЛУ [11]. Кроме того, в большинстве бактериологических лабораторий необходимо улучшить качество лабораторных исследований: Глобальный отчет 2010 года включал данные лишь 20 субъектов Российской Федерации, качество данных которых удовлетворяло критериям ВОЗ [20]. Таким образом, первой проблемой в организации эффективного микробиологического мониторинга туберкулеза является проблема обеспечения достоверности данных о лекарственной чувствительности МБТ.

Второй проблемой недостаточной эффективности информационной поддержки борьбы с туберкулезом является тот факт, что в настоящее время формируемые показатели МЛУ имеют информативную ценность для оценки эпидемической ситуации и для прогноза объемов закупок противотуберкулезных препаратов второго ряда. Их не достаточно для комплексного анализа эпидемиологии явления лекарственной устойчивости МБТ. Отсутствуют данные, позволяющие оценить долю больных с МЛУ туберкулеза среди пациентов, зарегистрированных для повторных курсов химиотерапии: после неудачи лечения и после прерывания лечения. Без определения МЛУ туберкулеза среди больных с неудачей лечения нельзя оценить скорость развития лекарственной устойчивости во время лечения, количественно определить роль лекарственной устойчивости в формировании неудач лечения, значимость перерывов лечения в формировании бациллярного эпидемиологического ядра. Соответственно, стоит проблема совершенствования сбора данных в плане учета всех эпидемиологически значимых групп при когортном анализе развития туберкулеза у больных в формах статистической отчетности. Мониторинг чувствительности МБТ в ходе лечения позволит преодолеть проблему верификации приобретенной лекарственной устойчивости, а также формировать показатели эффективности лечения больных с МЛУ ТБ на уровне страны, которые отсутствуют в России, но предоставляются ВОЗ многими другими странами с высоким бременем МЛУ туберкулеза [16].

С 2006 г. в некоторых странах дополнительно организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с экстенсивной устойчивостью, поскольку они представляют прямую угрозу для жизни пациентов, так как противотуберкулезное действие оставшихся противотуберкулёзных препаратов выбора менее выражено [20]. Показано, что риск бытовой передачи туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью в 4,7 раза выше, чем МЛУ туберкулеза, что отражает факт роста вирулентности возбудителя при расширении спектра его лекарственной устойчивости [15]. В нашей стране такое наблюдение не проводится, хотя для этого имеется фактическая база, поскольку заключение бактериологов о МЛУ чаще всего делается на основе результатов лабораторного анализа всего спектра лекарственной чувствительности МБТ.

Для управления эпидемической ситуацией особую ценность представляет информация об устойчивости МБТ ко всему спектру противотуберкулезных препаратов, а также о скорости и направлении изменения такой устойчивости. Во-первых, эти данные послужат основой более точного и, соответственно, более рационального распределения противотуберкулезных препаратов по территории страны. Во-вторых, эти данные позволят ставить вопрос об экологических и медицинских факторах развития лекарственной устойчивости МБТ. И наконец, конкретизация данных об устойчивости к каждому лекарственному препарату будет способствовать более эффективной организации внешнего контроля качества лабораторных исследований. Это ставит проблему организации сбора и обобщения данных о лекарственной чувствительности МБТ ко всему спектру противотуберкулезных препаратов на уровне всей страны.

Очевидно, что эволюция микроорганизмов не ограничивается только лекарственной устойчивостью, меняются также такие значимые характеристики как скорость размножения, устойчивость к воздействию внешних факторов, выживаемость и как следствие - трансмиссивность. Изменение свойств микобактерий неизбежно ведет к необходимости смены стратегии и тактики противотуберкулезных мероприятий, поэтому необходимо мониторировать эти характеристики. Однако в настоящее время мы не достаточно полно отслеживаем эволюцию микобактерий туберкулеза, в стране нет рутинных исследований генетического спектра циркулирующих штаммов МБТ. Существующая организация лабораторной диагностики не позволяет получать данные для обоснованного заключения о значимых изменениях в циркулирующей популяции микобактерий, для изучения закономерностей распространения разных генетических семейств МБТ, а также для установления путей передачи микобактерий туберкулеза. Для возможности эпидемиологического прогнозирования туберкулеза кроме существующего мониторинга за распространением туберкулеза необходимо разработать и внедрить микробиологический мониторинг.

И наконец, в нашей стране, как и в странах со средним уровнем доходов молекулярно-генетические методы (ПЦР-РВ, Биочип, GeneXpert), иммуно-хроматографические методы и методы ускоренной культуральной диагностики стали применяться в рутинной клинической практике, однако в странах с высоким уровнем доходов существует сеть лабораторий, где наряду с этими методами применяются более продвинутые методы в целях молекулярной эпидемиологии. В России до сегодняшнего дня микробиологические исследования служили для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики, контроля бактериовыделения и выбора рациональных схем лечения, бактериологического подтверждения излечения больного после окончания курса химиотерапии. Однако современные молекулярно-генетические методы исследования позволяют получать информацию, значимую для эпидемиологических исследований на популяционном уровне, а также для выявления нозокомиальной туберкулезной инфекции.

Показатели распространения МЛУ МБТ в разных Федеральных округах страны существенно различаются (от 10,7% среди впервые выявленных больных туберкулезом легких, прошедших тест на лекарственную чувствительность, в Северо-Кавказском округе до 25,7% - в Северо-Западном округе [7]). Изменение показателей коррелирует в некоторой степени со степенью благоприятсвования климатических условий жизни населения, что делает особо актуальным применение методом молекулярной эпидемиологии для анализа факторов, влияющих на распространение лекарственной устойчивости, в разных регионах страны. Как следствие, стоит проблема стандартизации молекулярно-генетических методов для определения путей передачи микобактерий, а также проблема кумулирования данных для определения среднего спектра чувствительности МБТ и выявления генетических семейств, циркулирующих на территории страны, разработки специальной методики, позволяющей это делать.

Хотя Российская Федерация имеет одну из сравнительно хорошо работающих систем регистрации случаев МЛУ, организацию мониторинга лекарственной чувствительности следует привести в соответствие с современными практическими потребностями и научно-техническими возможностями. Чтобы использовать результаты микробиологических и бактериологических анализов в качестве основы для планирования мер борьбы с туберкулезом на популяционном уровне в нашей стране, следует внести ряд корректив в организацию лабораторной работы. Прежде всего, для развития в стране молекулярно-генетических методов генотипирования, оперирующих при диагностике большими объемами справочной информации, необходима информатизация лабораторных исследований и создание внутри страны единой информационной сети. Специалисты из разных регионов должны иметь доступ к единой базе данных о генах и штаммовых характеристиках микобактерий. Очевидно, это требует критического переосмысления организации лабораторной работы с позиции обеспечения сбора данных о распространении отдельных филогенетических линий МБТ и их биологических характеристиках. Все обозначенные выше проблемы могут быть решены в едином контексте: в стране должна быть создана единая система микробиологического мониторинга. Являясь составной частью комплексной компьютеризированной многоуровневой системы мониторинга за распространением туберкулеза в России [1], система микробиологического мониторинга тем не менее представляет собой обособленную информационную структуру в силу узко специализированных задач лабораторной информационной системы и структурной изоляции бактериологических лабораторий внутри противотуберкулезных диспансеров.

Для возможности достижения поставленной цели требуется решить ряд глобальных задач.

В России действует более 200 бактериологических лабораторий, выполняющих определение лекарственной устойчивости МБТ, что существенно больше, чем в других странах. Соответственно, встает задача (1) разработки лабораторной информационно-аналитической системы (ЛИАСМ), связывающей в единое информационное пространство все бактериологические лаборатории страны (госпитального, регионального и федерального уровней) и позволяющей вести непрерывный микробиологический мониторинг. Зависимость всех лабораторий от федеральных поставок также подразумевает их вовлечение в единую информационную сеть. Основными компонентами такой сети являются лабораторный мониторинг (слежение деятельности) и бактериологический мониторинг (сбор и анализ результатов исследований). Разработка единого информационного пространства для бактериологических лабораторий разного уровня автоматически ставит задачи унификации методов исследования и синхронизации потоков информации.

Чтобы обеспечить возможность решения задач микробиологического мониторинга, ЛИАСМ предположительно должна содержать следующие блоки:

• лабораторный блок (содержит результаты всех видов микробиологических исследований, набор которых различен в лабораториях разного уровня);
• блок сопряжения лабораторного блока с полицевым регистром больных;
• блоки фильтров (критерии отбора данных для сопряжения лабораторных блоков госпитальных, региональных, федеральных и государственного уровней ЛИАСМ);
• блок внутреннего контроля качества (содержит результаты всех тестов, проводимых в лаборатории, для проверки используемых реактивов и методов);
• блок внешнего контроля качества (содержит результаты всех тестов лекарственной чувствительности для контрольных тест-панелей, проводимых в лаборатории);
• блок контроля качества сбора и передачи информации (содержит результаты реанализа культур и расчета показателей, проводимых лабораториями федерального уровня для лабораторий регионального уровня);
• блок ведения регистров лабораторий (содержит данные об оснащении лабораторий, результатах проверки нозокомиальной инфекции в туберкулезных стационарах и лабораториях, квалификации лабораторных работников и прохождении ими циклов обучения);
• блоки анализа (содержит обобщенные данные о распространении лекарственной устойчивости к отдельным препаратам и их комбинации по отдельным районам, субъектам РФ и зонам курации федеральных институтов).

Наполнение базы данных ЛИАСМ подразумевает не только использование унифицированных методов исследования, но и соблюдение необходимой точности исследований во всех бактериологических лабораториях. Вторая актуальная для страны задача, требующая решения, - (2) обеспечение достоверности результатов лабораторных исследований. Отсутствие единых твердых требований к качеству лабораторных исследований приводит к тому, что во многих случаях лабораторные данные о лекарственной чувствительности МБТ получают без соблюдения лабораторных стандартов. Лишь несколько лет назад в ряде бактериологических лабораторий критические концентрации препаратов для определения лекарственной чувствительности МБТ вдвое отличались как в одну, так и в другую сторону от рекомендуемых стандартов, правила расчетов разведения препаратов для постановки тестов не соблюдались [8]. Для обеспечения достоверности результатов лабораторных исследований как минимум требуется создать гарантированную систему постоянного контроля качества лабораторных исследований для бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений на всех уровнях [3]. Кроме того, требуется обеспечение репрезентативности территориальных данных при расчете показателя МЛУ, организация контроля качества ведения документации и контроля оценок статистических показателей. Вопрос о территориальной неоднородности распространения МЛУ и соответствующей необходимости учета этого факта при оценке национального показателя ставится не только российскими, но и американскими специалистами [12]. Репрезентативность выборки может быть обеспечена только при объективности отбора данных, что предполагает рандомизированный способ получения выборки. Контроль качества ведения документации включает в себя как минимум проведение регулярной сверки собираемой учетной информации в организационно-методических отделах и бактериологических лабораториях на территориальном уровне. В нашей стране контролю качества ведения документации уделяется недостаточно внимания, развитие этого направления является одной из задач организации системы микробиологического мониторинга.

Решение микробиологических задач разного уровня предполагает наличие бактериологических лабораторий разных уровней. Если на клиническом и госпитальном уровнях результаты лабораторных тестов должны использоваться для диагностики и контроля лечения больных, контроля нозокомиальной инфекции, то на региональном уровне стоит задача анализа развития эпидпроцесса в регионе. Соответственно, на клиническом и госпитальном уровнях должны проводиться наполнение баз данных ЛИАСМ информацией о микробиологических характеристиках МБТ у больных разных эпидемиологических групп (впервые выявленные, в ходе химиотерапии, рецидивирующие, хронические, зарегистрированные для повторных курсов химиотерапии после неудачи лечения и после прерывания лечения). Наполнение баз данных ЛИАСМ информацией о генетических и фенотипических характеристиках циркулирующих в регионе штаммах МБТ должно проводиться централизованно на региональном уровне, что предполагает соответсвующее оснащение бактериологических лабораторий головных противотуберкулезных диспансеров, высокую квалификацию лабораторных работников, организацию путей безопасной и бесперебойной транспортировки мокроты (или другого инфицированного материала) без потери ее/его диагностической ценности. Отсюда следует еще две актуальные задачи.

Во-первых, необходимо (3) строго упорядочить регистрацию эпидемиологических групп больных, материалы которых посылаются на лабораторное исследование. Сейчас на направлениях в лабораторию фтизиатры редко указывают такую характеристику больных. Можно уверенно констатировать, что происходит постоянное смешение впервые-выявленных и ранее леченных больных при регистрации результатов лабораторных исследований из-за отсутствия соответствующей маркировки диагностического материала. Так, в 2006 году доля МЛУ-ТБ среди больных с рецидивами составляла 22,9%, а среди впервые выявленных больных – 11,4%. В тоже время близкие показатели доли МЛУ среди больных с рецидивами наблюдались в Норвегии (22,2%), Испании (25,9%), Македонии (20,7%) и др. [19], но при этом показатели для впервые выявленных больных составляли, соответственно, 0,5, 2,8 и 0%. В среднем для всех стран рассматриваемые показатели составляют 32,9 и 7,5%. Несравнимо высокий показатель распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя среди впервые выявленных больных в Российской Федерации может объясняться не строгой регистрацией впервые выявленных больных из-за отсутствия во многих территориях полицевого регистра больных.

Во-вторых, (4) требуется согласовать иерархическую систему бактериологических лабораторий с разными уровнями доступа к ЛИАСМ и, соответственно, разными заполняемыми базами данных. При сертификации бактериологических лабораторий разного уровня следует обеспечивать гарантию качества лабораторных исследований и ведения документации для обеспечения соответствующих данных.

Единая система микробиологического мониторинга должна быть основана на унифицированной регистрации лабораторных исследований, учете и ведении баз данных, агрегировании информации в базы данных более высоких уровней обобщения. Существующие сегодня разнообразные лабораторно-информационные системы решают конкретные практические задачи локального уровня. На их основе нельзя создать многоуровневую систему сбора и анализа лабораторных данных, поскольку в них отсутствуют важные блоки информации, фильтры для организации доступа разного уровня и агрегации персонифицированных данных, блоки анализа и возможности для расчета обобщенных индексов и формирования показателей разного уровня.

Бактериологические лаборатории разного иерархического уровня выполняют функции одинаковых категорий: лабораторную, контрольную, методическую и аналитическую, хотя содержание этих функций разное. При разработке ЛИАСМ и объединении на ее основе всех лабораторий в единое информационное пространство в деятельность лабораторий добавится также информационная функция. В общем эта функция сводится к обеспечению и вводу в базы данных ЛИАСМ соответствующей информации. Мы предлагаем вариант схемы обеспечения данными информационно-аналитической системы микробиологического мониторинга бактериологическими лабораториями разного иерархического уровня, что соответствует работе с ЛИАСМ разного уровня (Табл. 1).

Таблица 1

Информационная функция микробиологических лабораторий разного уровня

Предполагается, что в системе микробиологического мониторинга первичная информация анализируется на клиническом и госпитальном уровнях на основе лабораторной информационной системы, ведущейся в бактериологической лаборатории. Мы обозначили такую систему как ЛИАСМ первого уровня, поскольку она является основой микробиологического мониторинга, который должен быть организован и заменить существующую практику сбора данных на бумажном носителе. (Прообраз ЛИАСМ первого уровня разработан и внедрен в бактериологической лаборатории НИИ фтизиопульмонологии первый МГМУ им. И.М.Сеченова). Соответственно, базы данных ЛИАСМ первого уровня послужат основанием для автоматического формирования отчетных показателей деятельности лаборатории стационара.

ЛИАСМ первого уровня должна сопрягаться с регистром больных, формируемом в лечебном учреждении, что позволит контролировать назначение лабораторных обследований и адресность получения результатов лабораторных исследований. Очевидно, что информация, собираемая на первичном уровне внутри бактериологической лаборатории, должна быть структурирована для организации единого информационного пространства. Разработка ЛИАСМ первого уровня является первым шагом на пути разработки единого информационного пространства в процессе развития микробиологического мониторинга.

Из всех бактериологических лабораторий, работающих в субъекте РФ, информация через соответствующие фильтры агрегируется в ЛИАСМ 2 уровня, в которой рассчитываются территориальные показатели как распространения лекарственной устойчивости, так и показатели деятельности лабораторной службы (рабочая нагрузка, квалификация персонала, затраты, оснащенность, показатели качества лабораторных исследований и др.). При этом обеспечивается возможность оценки распространения лекарственной устойчивости раздельно для каждого противотуберкулезного препарата. Аналогично, базы данных ЛИАСМ 2 уровня послужат основанием для автоматического формирования отчетных показателей деятельности региональной лаборатории, а также для сравнительного анализа отчетных показателей деятельности всех лабораторий региона.

Следующий уровень мониторинга можно назвать федеральным, он традиционно в нашей стране соответствует зонам курации профильных НИИ, а не федеральным округам. ЛИАСМ 3 уровня должна быть основой для решения задач, которые сегодня объективно стоят перед институтами. Это задачи пяти категорий. К лабораторным задачам бактериологических лабораторий профильных НИИ должны относиться оценка биологических свойств циркулирующих штаммов МБТ, включая лекарственную чувствительность, принадлежность к генетическим семействам и т.д.; формирование выборки материалов для реанализа в супранациональных (международных) лабораториях; разработка стандартов лабораторных исследований и стандартов их качества. К контрольным задачам этих лабораторий должны относиться контроль качества лабораторных исследований, проводимых в региональных лабораториях; контроль качества сбора и передачи данных в региональных лабораториях; внутренний контроль качества своей работы; обеспечение внешней оценки качества исследований, проводимых в региональных лабораториях. К методическим задачам этих лабораторий должны относиться методическое сопровождение мониторинга и обучение специалистов федерального и региональных уровней. К информационным задачам этих лабораторий должны относиться сопряжение лабораторной информационной системы с региональными базами данных (ЛИАСМ 3 уровня) и конвертация данных для международной сопоставимости. Аналитическими задачами этих лабораторий останутся анализ и прогноз развития эпидемических процессов в зонах курации, но уже через российскую систему микробиологического мониторинга, а также определение стратегических задач и актуальных методов решения тактических задач борьбы с туберкулезом. На этом уровне должны также решаться задачи молекулярной эпидемиологии. Результаты решения всех задач должны быть представлены в соответствующих базах данных ЛИАСМ. Базы данных ЛИАСМ 3 уровня послужат основанием для автоматического формирования отчетных показателей деятельности лаборатории, для сравнительного анализа отчетных показателей деятельности всех региональных лабораторий зоны курации, а также для планирования циклов обучения лабораторных работников.

Для агрегации данных по всей стране на государственном уровне необходим единый центр микробиологического мониторинга, в котором ведется ЛИАСМ 4 уровня. Сам центр может быть как виртуальным, так и физическим, важно только чтобы микробиологическая информация из всех институтов объединялась по соответствующим правилам для расчета среднероссийских показателей (МЛУ, экстенсивной устойчивости и др.). Агрегирование информации о лекарственной устойчивости для каждого противотуберкулезного препарата позволяет получить спектр лекарственной чувствительности как в целом для страны, так и проводить районирование по отдельным показателям чувствительности.

Для возможности интеграции в международное информационное сообщество должна существовать структура, в которой ЛИАСМ государственного уровня сопрягается с международными базами данных. Наднациональный уровень ЛИАСМ предполагает анализ и прогноз развития эпидемических процессов в Европейском и Азиатском регионах на основе международных баз данных

Соответственно, еще одной глобальной задачей при разработке системы микробиологического мониторинга является (5) создание государственного центра микробиологического мониторинга. Как и лаборатории других уровней, этот центр также должен решать задачи пяти категорий. Лабораторной задачей центра кроме рутинных должна стать задача создания государственного музея (банка) данных МБТ. Среди контрольной и методических задач государственного центра микробиологического мониторинга должны быть вхождение в сеть супранациональных лабораторий и взаимодействие с ними. Создание единой информационной среды с международными базами данных является специфической информационной задачей центра. Среди аналитических задач основной является анализ и прогноз развития эпидпроцессов на территории страны через систему микробиологического мониторинга. Показатели деятельности всех региональных лабораторий страны, их обеспеченности кадрами и оснащенности могут рассчитываться с помощью ЛИАСМ 4 уровня в Федеральном центре мониторинга туберкулеза.

Параллельно с развитием системы микробиологического мониторинга необходимо разрабатывать сайт по микробиологии туберкулеза, на котором кроме возможности обсуждения текущих микробиологических и лабораторных проблем, следует выделить закрытый информационный канал, куда будут поступать выборочные данные из ЛИАСМ 2 и 3 уровней для возможности оперативного анализа текущей ситуации по распространению лекарственной устойчивости и имеющимся ресурсам лабораторий.

Таким образом, ЛИАСМ – это многоуровневая скоординированная система сбора и анализа информации о биологических характеристиках МБТ в разных эпидемиологических группах больных. На ее основе должен быть организован микробиологический мониторинг, способный предоставить доказательную базу для коррекции решений по организации противотуберкулезных мероприятий в стране.

Создание такой сети, учитывающей все детали лабораторной деятельности, приведет к существенному повышению эффективности работы за счет повышения качества и сокращения длительности лабораторной диагностики, рационального распределения рабочих нагрузок и ресурсов.

Предлагаемая система микробиологического мониторинга – это динамическая система непрерывного надзора за биологическими характеристиками возбудителя заболевания, основанная на автоматизированной регистрации лабораторных исследований и ведении баз данных (ЛИАСМ). Система микробиологического мониторинга может стать новой платформой анализа ситуации и выработки тактических и стратегических решений проблем туберкулеза.

Список литературы

1. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В., Дергачев А.В., Марьина Н.С., Матвеева М.В. Контроль за распространением туберкулеза в России с использованием компьютеризированной многоуровневой системы мониторинга. Международный форум "Информатизация процессов охраны здоровья населения". Турция, Кемер, 2001. С. 58-60
2. Борисов С.Е., Соколова Г.Б. Этиотропное лечение туберкулеза при лекарственной устойчивости M.tuberculosis: взгляды и рекомендации международных организаций //Consilium-medicum. 2001. Т.3. № 12. С. 1-25.
3. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина. 1988. 245 с.
4. Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза /ВОЗ; Сост.: Крофтан Д., Шоле П., Гроссе Ж. и др. Женева. 1998. 17 с.
5. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких //Пульмонология. 2008. №3. С. 5-14.
6. Нечаева О.Б., Сон И.М., Эйсмонт Н.В. Перспективы и возможности развития противотуберкулезной службы Российской Федерации Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2012. №1 (23). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/391/30/lang,ru/ (Дата обращения 13.12.2012)
7. Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2009-2010 гг. [Интернет]. URL: http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/Otraslevye_pokazateli_protivotuberkuleznoi_raboty_2009_2010.pdf (Дата обращения 13.12.2012)
8. Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Антонова Н.В., Казаков А.C. Основные проблемы региональных бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. №5. С. 29-35.
9. Приказ МЗ РФ от 13 февраля 2004 г. № 50 "О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза" [Интернет]. URL: http://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&ved=0CDcQFjAB&url=http%3A%2F%2Fgov.cap.ru%2Fhome%2F11%2F43%2Fa22.doc&ei=odbJUOfMCYf44QSQjYHgAw&usg=AFQjCNF6eRJFkk5Hp5m0yoBljVGO6pOcoA&sig2=EkvMDPt73391IFh3zXATOg&bvm=bv.1355272958,d.bGE&cad=rjt (Дата обращения 13.12.2012)
10. Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [Интернет]. URL: http://www.45.rospotrebnadzor.ru/273/-/asset_publisher/4IjW/content/%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%B7-%D0%BC%D0%B7-%D1%80%D1%84-%E2%84%96-109-%D0%BE%D1%82-21-03-2003-%D0%B3-%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D1%80%D1%88%D0%B5%D0%BD%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%8F%D1%82%D0%B8%D0%B8-%D0%B2-%D1%80%D1%84 (Дата обращения 13.12.2012)
11. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор по туберкулезу в Российской Федерации за 2010 год. M. 2011. 280 c.
12. Cohen T. Identification of high-risk subgroups: application of novel methods to existing surveillance data. In: Abstract book 42nd World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union). The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2011;15(11) supplement 3. S11.
13. Global tuberculosis control: WHO report 2011. World Health Organization. Geneva: World Health Organization. 2011. viii, 246 p. [Internet] 2011 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564380_eng.pdf
14. Jenkins HE, M Zignol, T Cohen. Quantifying the burden and trends of isoniazid-resistant tuberculosis, 1994–2009. In: Abstract book 42nd World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union). The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2011;15(11) supplement 3. S102.
15. Leung ECC, Leung CC, Kam KM, Yew WW, Chang KC, Leung WM, and Tam CM. Transmission of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis in a metropolitan city. Eur. Respir J. 2012.
16. Masoud Dara, Hans Kluge. Roadmap to prevent and combat drug-resistant tuberculosis : the consolidated action plan to prevent and combat multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis in the WHO European Region 2011-2015; World Health Organization. Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 2011. vi, 103 p. [Internet] 2011 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/152015/e95786.pdf
17. Shah NS, Wright A, Bai G-H, Barrera L, Boulahbal F, Martín-Casabona N, Drobniewski F, Gilpin C, Havelková M, Lepe R, Lumb R, Metchock B, Portaels F, Rodrigues MF, Rüsch-Gerdes S, Van Deun A, Vincent V, Laserson K, Wells C, Cegielski JP. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis. Emerg. Infect. Dis. 2007;13:380–387.
18. Walter ND, Strong M, Belknap R, Ordway DJ, Daley CL, Chan ED. Translating basic science insight into public health action for multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis. Respirology 2012;17(5):772–791. Online publish 25 JUN 2012 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1843.2012.02176.x/full
19. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva. Switzerland: World Health Organization; 2006. WHO/HTM/TB/2006.361.
20. World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 Global Report on Surveillance and Response. 2010. Geneva 71 p. [Internet]. 2010 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf
21. Zhang J, Mi L, Wang Y, Liu P, Liang H, Huang Y, Lv B, Yuan L. Genotypes and drug susceptibility of Mycobacterium tuberculosis Isolates in Shihezi, Xinjiang Province. China. BMC Res Notes 2012;(5): P. 309. Published online 2012 June 19. 2012 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3441358/

References

1. Belilovskiy Ye.M., Borisov S.Ye., GordinaA.V., Dergachev A.V., Marina N.S., Matveyeva M.V. Kontrol za rasprostraneniyem tuberkuleza v Rossii s ispolzovaniyem kompyuterizirovannoy mnogourovnevoy sistemy monitoringa. [Control over propagation of tuberculosis in Russia with using computerized multi-level monitoring system]. Mezhdunarodnyy forum "Informatizatsiya protsessov okhrany zdorovya naseleniya", Turkey, Kemer, 2001. P. 58-60
2. Borisov S.E., Sokolova G.B. Etiotropnoye lecheniye tuberkuleza pri lekarstvennoy ustoychivosti M.tuberculosis: vzglyady i rekomendatsii mezhdunarodnykh organizatsiy [Etiotropic treatment of drug resistant tuberculosis. M.tuberculosis: opinions and recommendations of international organizations]. Consilium-medicum 2001;3(12):1-25.
3. Vlasov V.V. Effektivnost diagnosticheskikh issledovaniy [Efficiency of diagnostic researches]. Moscow: Meditsina; 1988. 245 p.
4. Metodicheskiye rekomendatsii po lecheniyu rezistentnykh form tuberkuleza [Methodical recommendation on treatment of resistant forms of tuberculosis].WHO. Compilers Kroftan D., Shole P., Grosse Zh., et al. Geneva. 1998. 17 p.
5. Mishin V.Yu. Khimioterapiya tuberkuleza legkikh [Chemotherapy of pulmonary tuberculosis]. Pulmonologiya 2008;(3):5-14.
6. Nechayeva O.B., Son I.M., Eysmont N.V. Perspektivy i vozmozhnosti razvitiya protivotuberkuleznoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii [Futures and capabilities of development of TB control service in the Russian Federation]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]. 2012;23(1) [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/391/30/lang,ru/
7. Otraslevyye pokazateli protivotuberkuleznoy raboty v 2009 - 2010 g.g. Statisticheskiye materialy sayta www.mednet.ru www.mednet.ru [Sectorial indicators of TB control activity in 2009-2010.]. [Internet] 2010 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/Otraslevye_pokazateli_protivotuberkuleznoi_raboty_2009_2010.pdf
8. Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgayda T.P., Antonova N.V., Kazakov A.C. Osnovnyye problemy regionalnykh bakteriologicheskikh laboratoriy protivotuberkuleznykh uchrezhdeniy [The main problems of regional bacteriological laboratories of TB control facilities]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh 2008;(5): 29-35.
9. Prikaz MZ RF ot 13 fevralya 2004 g. № 50 "O vvedenii v deystviye uchetnoy i otchetnoy dokumentatsii monitoringa tuberkuleza" ["On implementation of accounting and reporting documentation of TB monitoring", the Regulation of the MoH&SD of the RF of February 13. 2004. №50]. [Internet]. 2004 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&ved=0CDcQFjAB&url=http%3A%2F%2Fgov.cap.ru%2Fhome%2F11%2F43%2Fa22.doc&ei=odbJUOfMCYf44QSQjYHgAw&usg=AFQjCNF6eRJFkk5Hp5m0yoBljVGO6pOcoA&sig2=EkvMDPt73391IFh3zXATOg&bvm=bv.1355272958,d.bGE&cad=rjt
10. Prikaz MZ RF ot 21 marta 2003 g. № 109 «O sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh meropriyatiy v Rossiyskoy Federatsii» “On development of TB control measures in the Russian Federation”, the Regulation of the MoH&SD of the RF of March 21. 2003. №109]. [Internet]. 2003 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://www.45.rospotrebnadzor.ru/273/-/asset_publisher/4IjW/content/%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%B7-%D0%BC%D0%B7-%D1%80%D1%84-%E2%84%96-109-%D0%BE%D1%82-21-03-2003-%D0%B3-%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D1%80%D1%88%D0%B5%D0%BD%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%8F%D1%82%D0%B8%D0%B8-%D0%B2-%D1%80%D1%84
11. Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii, 2010 g. Analiticheskiy obzor po tuberkulezu v Rossiyskoy Federatsii za 2010 god. [Tuberculosis in the Russian Federation, 2010. Analytical review on tuberculosis in the Russian Federation for 2010]. Moscow. 2011. 280 p.
12. Cohen T. Identification of high-risk subgroups: application of novel methods to existing surveillance data. In: Abstract book 42nd World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union). The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2011;15(11) supplement 3. S11
13. Global tuberculosis control: WHO report 2011. World Health Organization. Geneva: World Health Organization. 2011. viii. 246 p. [Internet] 2011 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564380_eng.pdf
14. Jenkins HE, M Zignol, T Cohen. Quantifying the burden and trends of isoniazid-resistant tuberculosis, 1994–2009. In: Abstract book 42nd World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union). The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2011;15(11) supplement 3. S102
15. Leung ECC, Leung CC, Kam KM, Yew WW, Chang KC, Leung WM, and Tam CM. Transmission of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis in a metropolitan city. Eur Respir J. 2012.
16. Masoud Dara, Hans Kluge. Roadmap to prevent and combat drug-resistant tuberculosis : the consolidated action plan to prevent and combat multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis in the WHO European Region 2011-2015; World Health Organization. Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 2011. vi. 103 p. [Internet]. 2011 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/152015/e95786.pdf
17. Shah NS, Wright A, Bai G-H, Barrera L, Boulahbal F, Martín-Casabona N, Drobniewski F, Gilpin C, Havelková M, Lepe R, Lumb R, Metchock B, Portaels F, Rodrigues MF, Rüsch-Gerdes S, Van Deun A, Vincent V, Laserson K, Wells C, Cegielski JP. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis. Emerg. Infect. Dis. 2007;13:380–387.
18. Walter ND, Strong M, Belknap R, Ordway DJ, Daley CL, Chan ED. Translating basic science insight into public health action for multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis. Respirology 2012;17(5):772–791. Online publish 25 JUN 2012 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1843.2012.02176.x/full
19. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006. WHO/HTM/TB/2006.361.
20. World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 Global Report on Surveillance and Response. 2010. Geneva. 71 p. [Internet]. 2010 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf
21. Zhang J, Mi L, Wang Y, Liu P, Liang H, Huang Y, Lv B, Yuan L. Genotypes and drug susceptibility of Mycobacterium tuberculosis Isolates in Shihezi, Xinjiang Province. China. BMC Res Notes 2012;(5):309. Published online 2012 June 19 [cited 2012 Dec 13]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3441358/

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*