О.Б. Нечаева¹, В.К. Попович², И.Б. Шикина², О.К. Бирагова^1
1ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва;
²Городская больница № 17 Департамента здравоохранения Москвы

Quality indicators for cancer care
O.B. Nechaeva¹, V.K. Popovich², I.B. Shikina², O.K. Biragova^1
1Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
²City Hospital №17, Moscow Healthcare department

Резюме. Целевые индикаторы и показатели выполнения ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» по подпрограмме «Онкология» были необоснованно завышены и поэтому не могли быть выполнены.

Выработаны индикаторы качества медицинской помощи для оценки работы первичного звена здравоохранения и онкологической службы.

Индикаторы качества выявления злокачественных новообразований – доля (%) впервые выявленных больных при профилактических осмотрах; доля (%) впервые выявленных больных в I-II стадиях; доля (%) впервые выявленных больных, диагноз которым установлен морфологически; доля (%) впервые выявленных больных, диагноз которым установлен посмертно; одногодичная летальность больных от злокачественных новообразований (% от впервые выявленных больных в предыдущем году) – показывают улучшение качества проведения профилактических осмотров и улучшение диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и онкологической службы. Тем не менее, они не достигли удовлетворительных значений.

Среди больных, вставших на учет в учреждения здравоохранения, пятилетняя выживаемость сохраняется практически на одном уровне (50,4-51,3%). Беспокоит уменьшение пятилетней выживаемости детей в возрасте 0-14 лет (с 41,4% в 2005 году до 35,9% в 2011 году). Этот показатель отражает качество работы учреждений онкологической службы.

Показатель «соотношение «заболеваемость / смертность» может говорить как о качестве проведения профилактических осмотров, так и о качестве лечения больных. Несмотря на вложение больших средств за счет бюджетов разных уровней, соотношение показателей «заболеваемость / смертность» растет медленно – с 1,64 в 2005 году до 1,80 в 2011 году. Среди мужчин соотношение выросло с 1,42 до 1,55; среди женщин – с 1,91 до 2,10; среди жителей городов – с 1,66 до 1,81; жителей сельской местности – с 1,60 до 1,79.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них жителей городской местности выше, чем жителей села на 13-15%, а распространенность на конец года – выше на 43%. Жители села реже состоят на учете в онкологических учреждениях.

Ключевые слова. Качество медицинской помощи; индикаторы качества медпомощи; злокачественные новообразования.

Summary. Target indicators and performance measures of the Federal target program “Prevention and control of socially-sound diseases for 2007-2011”/“Oncology” subprogram have been unreasonably overstated and, therefore, could not be attained.

Quality indicators of medical care have been developed to assess performance of primary care and cancer care facilities.

Quality indicators of malignant neoplasm detection – share (%) of newly detected patients through regular medical examinations; share (%) of newly detected patients at stages I-II; share (%) of newly detected patients diagnosed by microscopic examination of a tissue sample; share (%) of newly detected patients diagnosed postmortem; malignant neoplasm one-year mortality (% of newly detected patients for the preceding year) show improved quality of regular medical examinations and improved detection at primary care and cancer care facilities. However, they failed to reach satisfactory values.

Five-year survival rates among patients registered for follow-up at health care facilities remain almost unchanged (50.4-51.3%). Decreased five-year survival rates among children aged 0-14 (from 41.4% in 2005 to 35.9% in 2011) give rise to concern. This indicator reflects quality of cancer facilities’ performance.

“Morbidity/mortality ratio” indicator can show both quality of regular medical examinations and quality of treatment. Despite many funds allocated through budgets at different levels the morbidity/mortality ratio grew slowly from 1.64 in 2005 to 1.8 in 2011. This indicator increased from 1.42 to 1.55 in males; from 1.91 to 2.1 in females; from 1.66 to 1.81 among urban population; and from 1.6 to 1.79 among rural population.

Malignant neoplasm morbidity and mortality are 13-15% higher among urban dwellers compared to rural population with the prevalence (as of the end of the year) being 43% higher. Rural dwellers are less frequently taken under follow-up at cancer care facilities.

Keywords. Quality of medical care; quality of care indicators; malignant neoplasms.

Проблема качества медицинской помощи имеет приоритетное значение в современных условиях развития отечественного здравоохранения. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Доступность и качество медицинской помощи является одним из основных принципов охраны здоровья.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [6] злокачественные новообразования относятся к социально значимым заболеваниям.

В Российской Федерации постоянно растет заболеваемость злокачественными новообразованиями: 1995 год – 280,3 на 100 000 населения, 2000 год – 307,7 на 100 000 населения, 2005 год – 327,8 на 100 000 населения, 2010 год – 363,0 на 100 000 населения; 2011 год – 365,4 на 100 000 населения. С 2005 года по 2011 год заболеваемость выросла на 11,5%.

Надо отметить рост заболеваемости среди детей в возрасте 0-14 лет (с 11,0 в 2005 году до 12,4 на 100 000 детей в 2011 году), как среди мальчиков (с 11,8 до 12,8 на 100 000 мальчиков), так и среди девочек (с 10,3 до 11,9 на 100 000 девочек). Среди детей в возрасте 15-17 лет заболеваемость относительно стабильная с колебаниями по годам (12,6-12,0 на 100 000 детей).

В структуре заболеваемости доля населения в возрасте 65 лет и старше сокращается (2005 год – 53,3%; 2011 год – 47,9%), то есть злокачественными новообразованиями стали заболевать в более молодом возрасте. На детей в возрасте 0-17 лет приходится 0,7-0,6%. Выросла доля взрослых в возрасте 18-64 года – с 46,0% до 51,5%.

Вызывает озабоченность существенный рост заболеваемости с 2005 года по 2011 год злокачественными новообразованиями следующих локализаций: кожа (с 42,5 до 52,0 на 100 000 населения), женская молочная железа (с 64,6 до 75,2 на 100 000 женщин), женские половые органы (с 55,4 до 66,2 на 100 000 женщин), мужские половые органы (с 28,0 до 46,1 на 100 000 мужчин), щитовидная железа (с 5,9 до 6,7 на 100 000 населения).

Показатели смертности от злокачественных новообразований также не имеют тенденции к улучшению: 1995 год – 200,9 на 100 000 населения, 2000 год – 202,9 на 100 000 населения, 2005 год – 199,4 на 100 000 населения, 2010 год – 203,8 на 100 000 населения; 2011 год – 202,5 на 100 000 населения. С 2005 года по 2011 год смертность выросла на 1,6%.

 
Рис. 1. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований мужчин Российской Федерации: 2005-2011 годы, на 100 000 мужчин

 
Рис. 2. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований женщин Российской Федерации: 2005-2011 годы, на 100 000 женщин

Смертность от злокачественных новообразований мужского населения существенно выше, чем смертность женщин: 2005 год – соответственно 233,1 и 170,3; 2011 год – 234,5 и 175,1 на 100 000 населения.

Показатель «соотношение «заболеваемость / смертность» может говорить как о качестве проведения профилактических осмотров, так и о качестве лечения больных. Несмотря на вложение больших средств за счет бюджетов разных уровней, соотношение показателей «заболеваемость / смертность» растет медленно – с 1,64 в 2005 году до 1,80 в 2011 году. Среди мужчин соотношение выросло с 1,42 до 1,55; среди женщин – с 1,91 до 2,10.

В Российской Федерации была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 280 Федеральная Целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (с изменениями от 09.04.2009 г. № 319) [7]. Были утверждены Целевые индикаторы и показатели выполнения Программы. Принятые индикаторы по подпрограмме «Онкология» были необоснованно завышены и поэтому не могли быть выполнены (табл. 1).

Таблица 1

Целевые индикаторы и показатели выполнения Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», подпрограмма «Онкология»

Индикаторам качества медицинской помощи мы уделяем особое внимание. Индикатор (лат. indicator – указатель) – измеритель, отображающий изменения какого-либо параметра контролируемого процесса или объекта в форме, приемлемой для восприятия человеком. Индикаторы могут отражать текущую деятельность и результаты деятельности (непосредственные, ближайшие, отдаленные). Основной принцип системы индикаторов [1,2,3,4,5,8,9]: внедрить дополнительный аналитический компонент в систему медицинской статистики, не увеличивая нагрузку на службы медицинской статистики (кабинеты, отделы статистики в регионах). Индикаторы должны основываться на системе статистической отчетности, измерять тенденции на определенном отрезке времени.

Мы сделаем попытку выработать индикаторы, которые можно будет применять при оценке работы первичного звена здравоохранения и онкологической службы.

Сначала представим структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (табл. 2), чтобы определить основные локализации.

Таблица 2

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями (форма № 7): Российская Федерация, 2006-2011 годы, проценты

Снижается доля поражений желудочно-кишечного тракта (с 26,3% до 25,1%); поражений гортани, трахеи, бронхов и легких (с 13,4% до 12,0%). Растет доля новообразований кожи (с 13,4% до 14,2%); поражений мочеполовой системы (с 19,4% до 22,0%). Но в целом тенденции сохраняются.

У мужчин наиболее часто (2011 год) поражаются органы желудочно-кишечного тракта (27,8%) и дыхания (21,5%), мужские половые органы (12,7%), кожа (11,5%), мочевой пузырь и почки (9,0%). У женщин наиболее часто поражаются органы желудочно-кишечного тракта (22,8%), молочная железа (20,5%), женские половые органы (18,0%), кожа (16,6%), мочевой пузырь и почки (4,2%).

У детей в возрасте 0-17 лет наиболее часто поражается лимфатическая и кроветворная система (42,0%), кости и мягкие ткани (11,3%), мочевой пузырь и почки (6,8%), половые органы (3,2%). У детей в возрасте 0-14 лет наиболее часто поражается лимфатическая и кроветворная система (42,6%), в том числе лейкемии (31,2%) и злокачественные лимфомы (11,4%); кости и мягкие ткани (10,7%); мочевой пузырь и почки (7,8%); половые органы (2,6%). У детей в возрасте 15-17 лет наиболее часто поражается лимфатическая и кроветворная система (38,8%), в том числе лейкемии (15,3%) и злокачественные лимфомы (23,5%); кости и мягкие ткани (14,6%); мочевой пузырь и почки (1,9%); половые органы (6,3%).

Качество диагностики и лечения можно изучить по учреждениям системы Минздравсоцразвития России. В этих учреждениях встает на учет 94,3% (2006 год) – 92,2% (2011 год) от числа впервые зарегистрированных больных злокачественными новообразованиями. Кроме того, у части больных диагноз устанавливается посмертно: в 2006 году – у 2,3% от числа больных, вставших на учет и выявленных посмертно; в 2010-2011 годах – у 3,1% данных больных. У значительного большинства диагноз устанавливается посмертно при проведении вскрытия (2006 год – 89,8%; 2011 год – 87,3%).

С 2006 года по 2011 год (табл. 3) в России выросла доля процессов, выявленных в I-II стадиях (с 44,7% до 49,7%). Соответственно процессы реже выявляются в III стадии (с 24,2% до 21,8%) и IY стадии (с 23,0% до 21,3%). Злокачественные новообразования чаще выявляются при профилактических осмотрах населения (с 11,8% до 14,9%) и диагноз чаще стал подтверждаться морфологически (с 81,8% до 85,8%).

Таблица 3

Показатели своевременности выявления злокачественных новообразований среди вставших на учет больных (проценты)

Таблица 4

Одногодичная летальность больных злокачественными новообразованиями (проценты)

Среди вставших на учет в учреждения здравоохранения летальность от злокачественных новообразований в течение первого года наблюдения (табл. 4) также несколько уменьшилась (с 31,0% в 2006 году до 27,4% в 2011 году). Показатели одногодичной летальности отражают качество работы здравоохранения, как первичного звена, так и онкологической службы.

Индикаторы качества выявления злокачественных новообразований:

• доля (%) впервые выявленных больных, вставших на учет, при профилактических осмотрах;
• доля (%) впервые выявленных больных, вставших на учет, в I-II стадиях;
• доля (%) впервые выявленных больных, вставших на учет, диагноз которым установлен морфологически;
• доля (%) впервые выявленных больных, диагноз которым установлен посмертно;
• одногодичная летальность больных от злокачественных новообразований (% от впервые выявленных больных в предыдущем году).

Представленные индикаторы показывают улучшение качества проведения профилактических осмотров и улучшение диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и онкологической службы. Тем не менее, необходимо отметить: индикаторы, характеризующих раннее выявление злокачественных новообразований, не достигли удовлетворительных значений, в том числе увеличение доли больных с визуальными локализациями опухоли, выявленными на I и II стадиях заболевания; снижение доли больных, умерших от злокачественных новообразований в течение года с момента установления диагноза.

В табл. 5 покажем состояние онкологической службы России, так как без знания ситуации невозможно определить качество оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях.

В онкологической службе с 2006 года по 2011 год число врачей онкологов выросло с 5 871 до 6 594. Число радиологов несколько сократилось, но незначительно – с 1 912 до 1 824. Выросло число стационарных онкологических коек для взрослых (с 28 804 до 30 094) и для детей (с 1 246 до 1 465). При этом койка для взрослых работает с повышенной нагрузкой. В поликлиниках врачи онкологи работают с большой нагрузкой, функция врачебной должности растет.

Таблица 5

Онкологическая служба Российской Федерации

В табл. 6 представим показатели лечения впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями.

Таблица 6

Показатели лечения впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями (проценты)

Часть больных не госпитализируется и лечится только амбулаторно (2006 год – 18,1%; 2011 год – 14,2%). Методы лечения злокачественных новообразований существенно не меняются, так как существенно не меняются локализации процесса, нет выраженного роста выявления процессов в I-II стадиях.

Среди вставших на учет в учреждения здравоохранения пятилетняя выживаемость (табл. 7) сохраняется практически на одном уровне (50,4-51,3%). Этот показатель отражает качество работы учреждений онкологической службы.

Таблица 7

Пятилетняя выживаемость больных злокачественными новообразованиями: 2006-2011 годы, проценты

Беспокоит уменьшение пятилетней выживаемости детей в возрасте 0-14 лет (с 41,4% до 35,9%) и детей в возрасте 15-17 лет (с 60,2% до 58,7%).

Заболеваемость растет, смертность несколько сокращается. В результате распространенность злокачественными новообразованиями на конец года растет несколько большими темпами, чем заболеваемость туберкулезом постоянного населения: с 2005 года по 2011 год показатель вырос на 21,3% (с 1 671,9 до 2 027,6 на 100 000 населения).

Далее мы покажем на рис. 3 и 4 основные показатели по злокачественным новообразованиям среди городского и сельского населения.

Рис. 3. Заболеваемость, распространенность и смертность от злокачественных новообразований городского населения Российской Федерации: 2005-2011 годы, на 100 000 городского населения

 
Рис. 4. Заболеваемость, распространенность и смертность от злокачественных новообразований сельского населения Российской Федерации: 2005-2011 годы, на 100 000 сельского населения

Заболеваемость злокачественными новообразованиями с 2005 года по 2011 год выросла: сельское население – на 14,5% (с 287,8 до 329,4 на 100 000 жителей села), городское население – на 10,4% (с 342,7 до 378,2 на 100 000 жителей городов). В 2011 году заболеваемость городского населения на 14,8% выше заболеваемости сельского населения.

Смертность от злокачественных новообразований с 2005 года по 2011 год выросла: сельское население– на 1,7% (с 180,4 до 183,5 на 100 000 жителей села), городское население – на 1,3% (с 206,5 до 209,2 на 100 000 жителей городов). В 2011 году смертность городского населения на 14,0% выше смертности сельского населения.

Соотношение «заболеваемость / смертность» жителей городов выросло с 2005 года по 2011 год с 1,66 до 1,81; жителей сельской местности – с 1,60 до 1,79.

Если заболеваемость городского населения в 2011 году была на 14,8% выше заболеваемости сельского населения, то распространенность злокачественными новообразования на конец 2011 года городских жителей выше показателя сельского населения на 43,0%. При этом распространенность жителей городов выросла на 21,7% (с 1 810,1 до 2 202,0 на 100 000 населения), сельских жителей – на 20,0% (с 1 283,7 до 1 540,3 на 100 000 населения).

Таким образом, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований жителей городской местности выше, чем жителей села на 13-15%, а распространенность на конец года – выше на 43%. Жители села реже состоят на учете в онкологических учреждениях.

Выводы

1. Индикаторы качества выявления злокачественных новообразований – доля впервые выявленных больных при профилактических осмотрах; доля впервые выявленных больных в I-II стадиях; доля впервые выявленных больных, диагноз которым установлен морфологически; доля впервые выявленных больных, диагноз которым установлен посмертно; одногодичная летальность больных от злокачественных новообразований – показывают улучшение качества проведения профилактических осмотров и улучшение диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и онкологической службы. Тем не менее, они не достигли удовлетворительных значений.
2. Среди больных, вставших на учет в учреждения здравоохранения, пятилетняя выживаемость сохраняется практически на одном уровне (50,4-51,3%). Беспокоит уменьшение пятилетней выживаемости детей в возрасте 0-14 лет (с 41,4% в 2005 году до 35,9% в 2011 году). Этот показатель отражает качество работы учреждений онкологической службы.
3. Показатель «соотношение «заболеваемость / смертность» может говорить как о качестве проведения профилактических осмотров, так и о качестве лечения больных. Несмотря на вложение больших средств за счет бюджетов разных уровней, соотношение показателей «заболеваемость / смертность» растет медленно – с 1,64 в 2005 году до 1,80 в 2011 году. Среди мужчин соотношение выросло с 1,42 до 1,55; среди женщин – с 1,91 до 2,10; среди жителей городов – с 1,66 до 1,81; жителей сельской местности – с 1,60 до 1,79.

Список литературы

1. Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э. Безопасность пациента как интегральный критерий качества стационарной медицинской помощи. Проблемы управления здравоохранением 2003;(1):28-30.
2. Иванова А.Е., Диденко И.С., Семенова В.Г., Землянова Е.В., Шарова Е.А. Феномен онкологической смертности в России в 90-е годы. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2005;(4):16-21.
3. Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении. Здравоохранение Российской Федерации 2002;(4):54-55.
4. Короткова А.В. Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения. Пособие для организаторов здравоохранения. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2005.
5. Михайлова Ю.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А, и др. МС ИСО серия 9000: 2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. Методы менеджмента качества 2001;(4):9-12.
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих". [Интернет] 2004. URL: http://www.referent.ru/1/68092 (Дата обращения 26 июля 2012 г.).
7. Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 280 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 18.02.2008 г. № 95, от 02.06.2008 г. № 423, ото 09.04.2009 г. № 319). [Интернет]. 2009. URL: http://www.referent.ru/1/134823 (Дата обращения 6 сентября 2012 г.).
8. Сон И.М., Шестаков М.Г. Кадровое обеспечение учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2010;13(1). URL: http://www.vestnik.mednet.ru/content/view/178/30/ (Дата обращения 6 сентября 2012 г.).
9. Шикина И.Б., Сорокина Н.В., Вардосанидзе С.Л., Лихота А.И. Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Проблемы управления здравоохранением 2006;30(5):22-26.

References

1. Vardosanidze S.L., Voskanyan Yu.E. Patient safety as an integral criterion for the quality of inpatient health care. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2003;(1):28-30.
2. Ivanova A.E., Didenko I.S., Semenova V.G., Zemlyanova E.V., Sharova E.A. Phenomenon of cancer-related mortality in Russia in the 1990s. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2005;12(4):16-21.
3. Kapilevich L.V. The problem of quality management in healthcare. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2002;(4):54-55.
4. Korotkova A.V. Methodical aspects and information provision for quality improvement in the regional healthcare systems. Guidelines for healthcare managers. Моscow: RIO TsNIIOIZ; 2005
5. Mikhaylova Yu.V., Komarov Yu.M., Fedorova L.A, et al. MS ISO. Ser. 9000: 2000 as a methodology for providing the quality of medical care. Metody menedzhmenta kachestva 2001;(4):9-12.
6. "On approving the list of socially significant diseases and the list of diseases that pose a risk to others", the Regulation of the RF Government of December 01, 2004, № 715. [Интернет]. 2004 [cited 2012 Jul 26]. Available from: http://www.referent.ru/1/68092
7. “On the Federal Target Program “Socially significant disease prevention and control (2007-2011)”, the Regulation of the RF Government of May 10, 2007, № 280 (Rev.: Regulations of the RF Government of February 18, 2008, №95, June 02, 2008, №423, April 09, 2009 №319. [Internet]. 2009 [cited 2012 Sep 06]. Available from: http://www.referent.ru/1/134823
8. Son I.M., Shestakov M.G. Human resources of healthcare facilities providing medical care to patients with socially significant diseases in the Russian Federation. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online scientific journal]. 2010 [cited 2012 Sep 06]; 13(1). Available from: http://www.vestnik.mednet.ru/content/view/178/30/
9. Shikina I.B., Sorokina N.V., Vardosanidze S.L., Likhota A.I. Patient satisfaction as a criterion for assessing healthcare quality. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2006;30(5):22-26.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*