Суханова Л.П.¹, Скляр М.С.^2
1 ЦНИИОИЗ Росздрава
² Уральская государственная медицинская академия Росздрава, г.Екатеринбург

Sukhanova L.P., Sklyar M.S. 

Infant and perinantal mortality in Russia: tendensies, structure, risk factors

Демографический кризис в России на рубеже веков характеризуется устойчивой депопуляцией в результате падения рождаемости при сверхвысоком уровне смертности населения. Численность населения России сократилась с 147 665 тыс. человек в 1990 г. до 142 754 тыс. в 2006 г., или на 3,3% - т.е. за 16 последних лет исчез из популяции (не родился или умер) каждый 30-й житель нашей страны! Крайне тревожным является демографическое старение населения России - преобладание доли лиц старше трудоспособного возраста (20,4% в 2005г.) над населением младшего возраста до 17 лет (16,3%) при продолжающейся тенденции снижения числа детей в стране - вследствие низкой рождаемости в предшествующие годы. За 1991-2005гг. «дефицит» родившихся детей в сравнении с исходным числом рожденных (1 752 745 в 1991г.) составил 5 637тысяч детей, или 27,3% от числа фактически родившихся за эти 15 лет (20 654 тыс. детей). В этих условиях снижение детской смертности и сохранение жизни и здоровья рождающегося потомства является необходимым условием демографического развития России и фактором национальной безопасности [4]. 

Детская смертность (ДС) определялась прежде как «число умерших на протяжении первого года жизни на 1000 живорожденных». После введения понятия «младенческой смертности» понятие детской смертности расширилось до возраста 5 лет (0-4 полных года), и при международных сравнениях применяется именно этот показатель. До недавнего времени показатели смертности детского населения рассчитывались в отношении детей в возрасте до 15 лет (0-14). В связи с пересмотром границ детского возраста до 18 лет – согласно Конвенции ООН о правах ребенка, принятой в России, пересмотрено и понятие смертности детского населения в возрастных границах (0-17 лет) [8]. С 2002г. отечественные статистические справочники содержат данные о смертности детей в возрасте 0-17 лет. В то же время в связи с существовавшими ранее данными о смертности населения по 5-летним интервалам (0-4, 5-9, 10-14 и 15-19 лет) динамика показателей может быть представлена именно в этих возрастных рамках. В монографии А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого [4] анализ смертности в детском и подростковом возрасте проводится в возрастных границах 0-19 лет.

Принципиальной особенностью детской смертности является, во-первых, очевидная демографическая значимость, во-вторых, обусловленность социальными условиями жизни населения. Именно потому, что здоровье детей есть категория социальная, уровень и структура детской смертности (и прежде всего младенческой) является интегральным критерием оценки качества жизни населения и качества медицинской помощи. Наконец третьей (а по значению первоочередной) особенностью смертности детей, и особенно перинатальной смертности, является высокая зависимость от медико-организационных факторов.

Важность изучения параметров детской смертности определяется еще и тем, что анализ ее причин и динамики позволяет выявить те факторы, которые предрасполагали и способствовали смерти ребенка, и устранение которых необходимо для предотвращения не только гибели, но и снижения инвалидности и заболеваемости живущих и рождающихся сегодня детей, т.е. укрепления общественного здоровья нации.

Одной из главных особенностей современной медико-демографической ситуации в стране является высокий уровень заболеваемости всех категорий населения, в том числе женщин и детей – контингентов, определяющих репродуктивный потенциал страны на будущее. Как было показано результатами Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г., лишь 32,1 % детей могут быть признаны здоровыми. Нарушения соматического здоровья женщин, их высокая гинекологическая заболеваемость и частота акушерских осложнений в течение беременности и в родах являются ведущими факторами снижения качества здоровья рождающегося потомства.

1. СМЕРТНОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Анализ показателей смертности в России на рубеже веков характеризует качественное своеобразие динамики детской смертности. При увеличении общего коэффициента смертности населения в 1,4 раза (с 11,4 на 1000 в 1991 г. до 16,1 в 2005г.) и возрастных коэффициентов смертности во всех группах (от минимального темпа роста показателя за эти годы 1,9% в группе «75 лет и старше» до максимального 80,3% в группе «30-44» лет), у детей 0-14 лет коэффициент смертности изменился противоположным образом - снизился за те же годы на 24,4% - с 160,3 на 100000 детей в 1991г. до 121,2 в 2005 г. – табл.1.1.

Таблица 1.1

Динамика коэффициентов смертности населения России в 1991-2005 гг. по отдельным возрастным группам

В соответствии с этой динамикой за последние 6 лет доля детей 0-14 лет среди всех умерших лиц снизилась в 1,4 раза - с 1,68% в 1999г. до 1,13% 2005г., а доля младенцев – с 0,97 до 0,70% за те же годы.

При этом за 15-летний период - при общей устойчивой тенденции снижения смертности детей 0-14 лет - отмечено увеличение показателя в 1993 г. (на 1,5% - с 149,5 до 151,7 на 100000 детей) и в 1999г. (на 4,1% - с 126,7 до 131,9 на 100000 детей) - преимущественно за счет болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний, а также травм, отравлений и др. внешних причин, т.е. экзогенных управляемых факторов. Это подтверждает данные о снижении в те годы социального уровня жизни населения, а также качества медицинской помощи. Некоторая неустойчивость показателя смертности детей 0-14 лет в течение 2000-х годов сопровождается тем не менее общей позитивной тенденцией ее снижения - на 8,1% (с 131,9 на 100000 в 1999г. до 121,2 в 2005г.); среднегодовой темп снижения показателя составил за эти 6 лет 1,0% - рис.1.1.

Рис. 1.1. Динамика коэффициента смертности детей 0-14 лет в 1991-2005 гг. (на 100000 населения соответствующего возраста)

В разных возрастных группах темпы снижения детской смертности были разными. В максимальной степени снизился показатель младенческих потерь – на 38,2% за 1991-2005 гг. На втором месте по темпам снижения смертность детей 5-9 лет - 32,3% за те же годы. Далее идет возрастная группа 1-4 лет, смертность которых снизилась на 24,8%. В наименьшей степени сократилась смертность в группе 10-14 лет – лишь на 19,6% (вдвое меньше, чем младенческая) – при неустойчивой динамике показателя в течение последних лет. Наибольшая скорость снижения смертности детей отмечается в течение 2000-х годов (рис.1.2).

Рис. 1.2. Темпы снижения показателей детской смертности по возрастным группам (% к показателю 1991 г.).

Максимальное снижение смертности произошло у детей первого года жизни, причем, как видно на рисунке, только за последние шесть лет показатель снизился на 34,9% (с 16,9 на 1000 родившихся в 1999г. до 11,0 в 2005г.) – при снижении его за 90-е годы лишь на 5,1% (с 17,8 до 16,9‰).

Именно снижение младенческой смертности в значительной степени определило снижение общего показателя смертности детей 0-4 и 0-14 лет. Столь высокая значимость смертности детей в возрасте до 1 года в снижении общего уровня смертности детей 0-4 и 0-14 лет обусловлена большой долей младенцев в структуре умерших детей 0-14 лет (свыше 60%) и детей 0-4 лет (около 80%).

В 2005 г. умершие младенцы (16073 детей) составили 61,5% от числа умерших 0-14 лет (26126 детей) и 79,5% от числа умерших 0-4 года (20210 детей). Сопоставление уровня смертности детей до 5 лет (0-4) и детей первого года жизни выявляет, что динамика и уровень снижения детской смертности 0-4 лет соответствует таковой у детей менее года и фактически определяется ею. В смертности детей 0-14 лет роль детей до года менее значима (рис.1.3.).

Рис.1.3. Динамика коэффициента смертности детей первого года жизни (на 1000 родившихся), 0-4 лет (на 1000 родившихся соответствующего года рождения) – левая шкала и 0-14 лет (на 1000 детей соответствующего возраста – правая шкала) в 1991-2005 гг.

При анализе динамики смертности детей разных возрастных групп обращают на себя внимание различные темпы снижении показателя. Так, уменьшение смертности детей 5-9 лет и 10-14 лет было относительно равномерным - среднегодовые темпы снижения показателей в 90-е годы (-2,1% и -1,3% соответственно) близки к таковым в течение 2000-х годов (-2,4 и -1,1%), хотя и отмечается тенденция замедления темпов снижения смертности у детей 10-14 лет и, наоборот, некоторое ускорение процесса в группе детей 5-9 лет (табл.1.2.).

Таблица 1.2.

Динамика коэффициентов смертности от всех болезней по отдельным возрастным группам (число умерших на 100 000 населения соответствующего возраста, для детей до 1 года – на 1000 родившихся живыми) и темпы изменения показателей за 1991-1999-2005гг.

Детская смертность в 1-4 года за 90-е годы колебалась в пределах 93-107,3 на 100000, и устойчивое ее снижение происходит лишь с 2000г. Наиболее неравномерными были темпы снижения младенческой смертности: если до 1999г. среднегодовой показатель составлял лишь -0,5% в год, то в течение 2000-х годов (с 1999 по 2005гг.) отмечено 10-кратное повышение его - до -5,2% в год.

Причины смерти детей 0-14 лет

В структуре причин смерти детей 0-14 лет в течение анализируемого периода устойчиво «лидируют» внешние причины (28,7 на 100000 в 2005 г., или 23,7%), на втором месте – врожденные аномалии (пороки развития) - (23,0 на 100000, или 19,0%), далее идут болезни органов дыхания (8,5 на 100000, или 7,0%), инфекционные и паразитарные заболевания (5,4 на 100000, или 4,5%) и новообразования (4,9 на 100000 или 4,0%) – рис 1.4.

Рис. 1.4. Динамика смертности детей 0-14 лет (на 100000 детей) по основным классам болезней

В динамике за 1991-2005гг. отмечается снижение уровня смертности детей 0-14 лет от болезней органов дыхания (более чем двукратное), инфекционных болезней (в 1,7 раз), новообразований (на 35,5%), снижение смертности от внешних причин (на 25,3%) при одновременном росте смертности от болезней системы кровообращения, превысившей с 1993 г. число умерших от патологии пищеварения.

Анализ возрастных коэффициентов смертности детей выявляет, что во всех возрастных группах, кроме младенцев (см. ниже), основной причиной смерти детей старше одного года и до подросткового возраста - преобладающей причиной смерти являются внешние причины (табл.1.3.)

Таблица 1.3.

Возрастные показатели смертности детей по основным классам причин смерти на 100000 детей соответствующего возраста (для детей до 1 года – на 100000 родившихся живыми) в России в 2005 г.

На втором месте у детей 1 и 2 лет – врожденные аномалии, далее идут болезни органов дыхания и нервной системы. У детей 3-х лет - новообразования, врожденные аномалии и патология нервной системы; у 4-х - летних – врожденные аномалии, болезни нервной системы и новообразования; у 5-9летних и 10-14 летних – новообразования, патология нервной системы и врожденные аномалии. У подростков 15-17 лет – после внешних причин и новообразований - на третье место выходит сердечно-сосудистая патология, смертность от которой увеличилась до 2,1-2,0 на 100000 в 2004-2005 гг. и имеет тенденцию к росту.

В структуре причин смерти детей 1-4 лет внешние причины составили в 2005 г. 37,5%, врожденные пороки – 16,0%, болезни органов дыхания – 9,5%. Снижение смертности детей 1-4 года (на 24,8% - от 100,3 на 100000 в 1991г. до 75,4 в 2005г) произошло в основном за счет болезней органов дыхания (с 15,5 до 7,2 на 100000, или на 52,6%), новообразований (с 9,4 до 6,0 на 100000, или на 36,2%) и внешних причин (с 41,1 до 28,3 на 100000, или на 31,1%). В результате опережающих темпов снижения смертности от болезней органов дыхания (в 2 раза) произошло изменение структуры причин смерти детей 1-4 лет – на второе место (после внешних причин) в структуре смертности вышли врожденные пороки, опередив патологию органов дыхания (рис.1.5).

Рис 1.5. Структура смертности детей 1-4 лет по причинам (% к числу умерших) в 1991 г. – справа и 2005 г. - слева

Причины смерти детей и подростков 0-17лет

Показатель смертности детей и подростков 0-17 лет составил в России в 2005 г. 114,5 на 100000 с колебаниями по ФО в 1,5 раза - от 151,2 на 100000 в Дальневосточном ФО до 103,4-103,5 в Северо-Западном и Центральном ФО. При этом обращает на себя внимание отсутствие связи показателей смертности детей-подростков 0-17 лет с коэффициентом общей смертности населения: при корреляционном анализе по 80 регионам России связи не выявлено. Наиболее благополучный по уровню детской смертности Северо-Западный ФО находится на втором месте в стране по смертности населения трудоспособного возраста, а по смертности мужчин трудоспособных возрастов - на первом (самый высокий в стране показатель - 1511,1 на 100000, т.е. в течение года в округе гибнет каждый 67-й мужчина в возрасте 18-60 лет и каждый 1000-й ребенок-подросток 0-17 лет).

Анализ смертности детей в возрасте 0-17 лет по основным классам болезней свидетельствует о том, что основной причиной смерти всей детской и подростковой популяции в России являются внешние причины, от которых в 2005 г. умерло 10943 ребенка из 32623 умерших в возрасте 0-17 лет, или 33,5% (38,4 на 100000 детей). При этом у мальчиков данный показатель превысил таковой у девочек в 1,9 раз (49,9 на 100000 и 26,3 соответственно). Таким образом, с точки зрения возможности предупреждения смертности детского населения можно с очевидностью констатировать высокий уровень ее предотвратимости.

Анализируя детскую смертность от внешних причин, Царегородцев А.Д. с соавт. (2004) рассматривает ее с точки зрения «профилактики жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них» (согласно стратегии Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми) [24]. При анализе причин детской смертности авторы выделяют особую группу факторов немедицинского характера, среди которых наиболее значимым является жестокое обращение с ребенком, в том числе отсутствие надлежащего ухода как фактор риска смерти ребенка. К проявлениям жестокого обращения с детьми авторы относят не только факты очевидного насилия (физического, психологического, сексуального), но и «пренебрежение или причинение вреда путем игнорирования физических, физиологических или психологических потребностей ребенка в жилье, пище, одежде, медицинском уходе и лечении, образовании, защите и присмотре». Авторы считают, что регионы, где высок уровень младенческой смертности от экзогенных причин - травм, отравлений и несчастных случаев, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний - предположительно могут считаться территориями с наличием фактора высокого риска насилия над детьми. В случаях увеличения смертности на дому и досуточной летальности в стационарах детальный анализ младенческой смертности предлагается проводить с позиции предполагаемого насилия над ребенком в виде пренебрежительного обращения. Недостаточный уход, недостаточное питание детей, несоблюдение гигиенических мероприятий, отсутствие своевременной помощи со стороны родителей при острых и хронических заболеваниях нередко являются причинами смерти детей, особенно в возрасте до года.

Другой подход к трактовке предотвратимой смертности – «в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» [18] предлагает Т.В.Яковлева (2004) [26]. Автор проанализировала долгосрочные тенденции детской смертности в России с середины 60-х годов с целью оценить вклад здравоохранения в сокращение предотвратимых потерь в детских возрастах. При анализе динамики предотвратимой смертности как критерия работы службы здравоохранения автор не включает в анализ случаи смерти от внешних причин – травм, отравлений и неточно обозначенных состояний, поскольку при травматической смертности, имеющей глубокие социально-экономические корни, роль здравоохранения в ее предотвращении пренебрежимо мала: медицинские задачи лежат лишь в сфере скорой помощи и травматологии (если не последовала немедленная смерть на месте). В качестве предотвратимой смертности автор анализирует лишь такие классы болезней, как инфекционные, болезни органов дыхания, пищеварения, состояния перинатального периода – т.е. смертность в результате причин, предотвратимых усилиями системы здравоохранения. При таком дифференцированном подходе к определению предотвратимой смертности (без учета случаев травматической смерти) автор выявила снижение показателя у детей 1-14 лет на 38,7% (у мальчиков) и 33,3% (у девочек) за 1989-2002 годы, а у подростков 15-19 лет – на 15,3 и 24,8% соответственно за те же годы. Таким образом, автор делает вывод, что, хотя основу предотвратимой смертности у детей старше года составляет смертность от травм и отравлений, однако роль медицины и здравоохранения в предотвращении этих смертей «достаточно ограничена»; «значимо снизить ее можно только усилиями всего общества». По-существу, автор вводит новое понятие – смертность, предотвратимая усилиями здравоохранения, исключая из общих причин предотвратимой смерти травмы, отравлении и неточно обозначенные состояния. При таком подходе успехи службы здравоохранения – согласно анализу, проведенному автором, «выглядят впечатляюще»: за 37 лет исследования (с 1965 по 2002 годы) смертность российских детей 1-14 лет «от причин, в полной мере предотвратимых усилиями здравоохранения», снизилась в 3,8 раз у мальчиков и 3,9 раз – у девочек, причем основные успехи пришлись на 80-е годы. Травматическая компонента предотвратимой смертности за те же 37 лет снизилась только на 28,5% в мужской популяции и на 31,9% в женской.

На втором месте в структуре причин смерти детей и подростков 0-17 лет стоят врожденные аномалии (5092 детей; 17,9 на 100000, или 15,7%), на третьем – болезни органов дыхания (1943 детей; 6,8 на 100000, или 5,9%), далее - новообразования (4,4%) и болезни нервной системы (4,4% от числа умерших) – табл.1.4.

Таблица 1.4.

Смертность детей в возрасте 0-17 лет по основным классам болезней в 2002-2005 гг. на 100000 населения соответствующего возраста

Как видно из таблицы, в динамике у детей и подростков отмечается снижение смертности по всем классам болезней, кроме БСК (рост на 23,8%) и «отклонений, не классифицированных в других рубриках» – (рост на 12,7% с 5,5 на 100000 в 2004г. до 6,2 в 2005 г.).

Среди умерших от «симптомов, признаков, отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» (класс ХУ111 по МКБ-Х - R00-R99) большую долю занимают младенцы.

Всего дети первого года жизни составляют около половины от общего числа умерших детей и подростков до 17 лет, при этом «вклад» младенцев в смертность детского населения существенно различается по причинам смерти. Так, в 2005 г. среди умерших в возрасте 0-17 лет доля детей до 1 года составила 49,3% (16073 детей из 32623), причем в структуре умерших от врожденных аномалий удельный вес младенцев оказался наибольшим - 77,5% (3948 из 5092), среди умерших от болезней органов дыхания дети до 1 года составили 62,2% (1212 из 1947), а в структуре смертей от инфекционных заболеваний - 58,1% (729 из 1254). Следовательно, по этим трем классам болезней, наиболее характерных для младенческого возраста, число умерших младенцев превалировало над долей умерших старше 1 года, что является вполне закономерным. Очевидно также и стабильное преобладание в структуре младенческой смертности состояний перинатального периода, доля которых составляет около половины среди всех причин смерти детей первого года жизни (см. далее).

Однако выходящим за рамки закономерных тенденций детской смертности является преобладание младенцев первого года жизни в классе «симптомов, признаков, отклонений,… не классифицированных в других рубриках». Так, из 1756 умерших от этих причин детей 0-17 лет дети первого года жизни составили 1023 ребенка (или 58,3%), при этом отмечен рост их числа за последний год на 9,2% (с 937 в 2004 г. до 1023 детей в 2005 г), что в значительной степени обусловило рост показателя смертности детей 0-17 лет в этом классе причин (от 5,5 на 100000 детей 0-17 лет в 2004г. до 6,2 в 2005г.). Речь идет о содержащемся в данном классе болезней «синдроме внезапной смерти младенца» (R95 по МКБ-Х), число случаев смерти от которого увеличилось с 39,8 до 44,1 на 100000 живорожденных. Поскольку этот диагноз нередко скрывает соматическую патологию (болезни органов дыхания, кровообращения и др.), рост числа смертей от данного состояния требует детального анализа каждого случая с проведением квалифицированной клинико-анатомической экспертизы.

Рост числа детей и подростков 0-17 лет, умерших от болезней системы кровообращения, наблюдается в течение последних нескольких лет – от 709 детей в 2004 г. до 734 в 2005 г. и 774 в 2006 г., причем в этой группе преобладают мальчики, показатель у которых в 1,8 раз превышает таковой у девочек (3,3 и 1,8 на 100000 соответственно). В возрастной группе 15-19лет болезни системы кровообращения как причина смерти выходят на третье место – после внешних причин и новообразований.

При этом обращает на себя внимание малый удельный вес детей, умерших от сердечно-сосудистой патологии в стационаре – со снижением показателя в динамике. Так, в стационаре в 2005 г. умерло всего 17208 детей и подростков, или 52,7% от общего числа умерших в 0-17 лет. Однако среди умерших от болезней системы кровообращения (БСК) смерть в стационаре произошла лишь у каждого четвертого ребенка (показатель минимален в сравнении с умершими от всех других болезней, не считая внешних причин смерти, где факт смерти вне стационара очевиден). При этом доля детей, умерших от БСК в стационаре, снижается в динамике (33,1% в 2002г., 30,5% в 2004г., 27,4% в 2005г. и 27,0% в 2006 г.). Это позволяет говорить о неудовлетворительной ситуации с прижизненной диагностикой патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков. В 2006 г. ситуация не улучшилась, а ухудшилась - из 774 умерших от БСК в возрасте 0-17 лет лишь 209 детей умерли в стационаре.

(Среди взрослого населения ситуация аналогичная - в 2002-2005гг. в стационаре умерли лишь 14,3-15,1% от числа всех умерших от БСК, что также отражает значительную долю не диагностированной при жизни патологии сердечно-сосудистой системы или недооценке степени тяжести ее у взрослого населения, а значит и долю предотвратимой смерти от данной причины. Очевидно, что важным резервом снижения смертности от БСК – главной причины смерти населения - является более широкая госпитализация больных с этой патологией и исключение БСК из числа состояний, при которых следует ограничивать стационарное лечение.)

Учитывая нарастание частоты смерти детей от БСК (2,4-2,6-2,8 на 100000 за 2004-2006 годы, или на 16,7% за два последних года, особенно среди мальчиков, смерть 73% детей с этой патологией вне стационара - «на дому» - является весьма неблагоприятным фактом, требующим детального анализа с позиций организации и адекватности оказываемой кардиологической помощи детям и подросткам.

Смертность мальчиков и девочек

При анализе различия смертности детей по полу выявлено, что степень превышения смертности мальчиков уровня смертности девочек возрастает по мере увеличения их возраста и достигает 2-кратного значения в возрасте 15-19 лет. Минимальные гендерные различия уровня смертности в возрасте 0-4 года, затем идут возрастные группы 5-9 и 10-14 лет (рис.1.6.).

Рис.1.6. Различия смертности детей по полу в зависимости от возраста в динамике за 1970-2005 гг. (соотношение уровня смертности мальчиков и девочек)

Характерно, что в младенческой смертности превышение уровня смертности мальчиков наиболее выражено в раннем неонатальном периоде в сравнении с неонатальным и младенческим возрастом (см. ниже). В возрастной группе 0-17 лет превышение показателя смертности у мальчиков и юношей (136,8 на 100000) над показателем у девочек и девушек (91,2) в 1,5 раза обусловлено преимущественно смертностью от внешних причин, где разница составляет 1,9 раза, а также от болезней системы кровообращения – 1,8 раз.

Различия показателей смертности детей и подростков 0-17 лет по полу в федеральных округах России представлены на рис.1.7.

Рис. 1.7. Показатель смертности в возрасте 0-17 лет с учетов пола умерших (на 100000 соответствующего населения) по федеральным округам России

Разброс показателя смертности детей и подростков в возрасте 0-17 лет по регионам составил от 73,9 в С-Петербурге до 236,0 и 206,7 в республиках Тыва и Алтай, т.е. трехкратная разница - не считая АО, где показатель составил 425,2 в Корякском АО, а среди мальчиков достиг уровня 599,8 на 100000 – т.е. в 2005 г. в округе погиб каждый 160-й мальчик-подросток 0-17 лет) – табл.1.5.

Таблица 1.5.

Регионы с максимальным и минимальным уровнем смертности детей и подростков 0-17 лет на 100000 соответствующего возраста, 2005 г.

2. МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РОССИИ

Младенческая смертность - один из основных демографических показателей здоровья популяции, определяющий репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений страны и являющийся в то же время важным индикатором социально-экономических условий жизни общества и качества медицинской помощи женщинам и детям.

По данным Кваша Е.А. (2003),[12] коэффициент младенческой смертности в России в начале прошлого века в 1901г. составлял 298,8 на 1000 родившихся, т.е. на первом году жизни умирал каждый третий ребенок. В БСЭ приведены уровни смертности детей до года: в 1913 г. – 269; в 1940 – 182; в 1950 – 81; в 1960- 35 и в 1970 – 25 на 1000 живорожденных. Принципиальное снижение показателя произошло после второй мировой войны в результате, во-первых, внедрения в медицинскую практику сульфаниламидов и антибиотиков, что обусловило снижение смертности от болезней органов дыхания и инфекционных болезней, а во-вторых из-за снижения рождаемости (согласно закону, сформулированному Ж.Буржуа-Пиша об обратной зависимости уровня смертности и рождаемости) - в совокупности с реализаций мер, направленных на восстановление и улучшение системы обслуживания матери и ребенка [12].

За последние пять десятилетий уровень младенческой смертности в России менялся нелинейно – на фоне устойчивой тенденции снижения отмечается выраженная волнообразная динамика показателя с повышением в середине 70-х, 80-х, а также в начале и в конце 90-х годов, что отражает, во-первых, изменение уровня жизни населения и качества медицинской помощи женщинам и детям, а во-вторых, достоверность учета умерших детей – «мнимый рост» показателя при улучшении их регистрации (рис.2.1).

Рис. 2.1. Динамика младенческой смертности в России (на 1000 родившихся живыми) за 1960-2005 гг.

Как известно, официальный показатель младенческих потерь в значительной степени зависит от точности регистрации умерших новорожденных, число которых более чем наполовину определяет показатель младенческой смертности. В связи с крайне неравномерной динамикой показателя представляется нецелесообразным дисперсный анализ тенденций изменения младенческой смертности по 10- или 20-летним временным отрезкам.

В течение постсоветского периода в России отмечена общая позитивная динамика всех репродуктивных потерь в стране. В течение 15 лет младенческая смертность в России снизилась в 1,4 раза - с 17,8 до 11,0‰ (при повышении показателя в годы кризиса в стране - в 1993г. на 10,5% и в 1999г. - на 2,4%). При этом именно снижение младенческой смертности в значительной степени обусловило уменьшение показателя детской смертности. Максимальные темпы снижения показателя младенческой смертности отмечены в 2000-е годы –- на 34,9% с 1999 по 2005 гг. (с 16,9 до 11,0‰) – рис.2.2.

Рис. 2.2. Динамика показателя перинатальной (ПС), ранней неонатальной (РННС), младенческой, неонатальной (ННС), постнеонатальной (пост-ННС) смертности на 1000 родившихся живыми, а также мертворождаемости (М) на 1000 родившихся живыми и мертвыми в России в 1991-2005 гг.

Однако сравнительные данные показателей репродуктивных потерь характеризуют выраженное отставание России от развитых стран Европы. Так, средний показатель младенческой смертности для 25 стран-членов Европейского союза составил в 2005г. 4,7 на 1000 живорожденных.

Снижение младенческой смертности в России (на 38,2% за 1991-2005гг.) произошло преимущественно за счет уменьшения неонатальной смертности (на 41,8% - с 11,0 в 1991г. до 6,4‰ в 2005г.), и прежде всего за счет почти двукратного снижения ранних неонатальных потерь (с 8,9 до 4,5‰ за те же годы, или на 49,6%). Удельный вес неонатальной смертности в младенческих потерях при этом уменьшился с 61,9 до 58,8%.

Смертность детей в постнеонатальном периоде снизилась в значительно меньшей степени– на 32,4% за 15-летний период (с 6,8 до 4,6‰). При этом доля потерь в возрасте 28-365 дней жизни в структуре умерших детей до года увеличилась с 39,1% в 1991 г. до 41,2% в 2005г., с закономерным уменьшением числа умерших по числу прожитых месяцев – 10,7%, 6,9% и далее по убывающей до 1,2% на 11-ом месяце жизни.

В свою очередь в структуре неонатальной смертности около 70% приходится на детей первой недели жизни – раннюю неонатальную смертность, в максимальной степени обусловленную перинатальными факторами и этиопатогенетически тесно связанную с мертворождаемостью. В 2005 г. 69,6% составили умершие на первой неделе жизни, 14,6% - на второй, 8,2 и 5,7% - на третьей и четвертой неделях.

Та же закономерность – снижение числа умерших по мере увеличения возраста детей - сохраняется и в отношении новорожденных, умерших на первой неделе жизни: 30,7% детей умерли до 24 часов, 23,0 и 18,7% - в течение 1 и 2 дня, т.е. три четверти детей (4759 из 6573, или 72,4%) гибнут в течение первых 2х полных суток и 83,4% (5483 ребенка) в течение трех суток после рождения, обычно в условиях акушерского стационара (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Распределение умерших детей первой недели жизни по числу прожитых дней (абсолютные числа), 2005 г.

Этот факт определяет важный организационный момент - в связи с тем, что свыше 80% от числа всех умерших на первой неделе погибает в ближайшие дни после рождения в родильных домах, чрезвычайно важно обеспечение необходимого уровня неонатальной реанимационной помощи именно в родовспомогательных стационарах, где ребенок находится в течение первых трех наиболее опасных суток жизни. В стационарах второго этапа выхаживания недоношенных и больных новорожденных соответственно умирает каждый пятый ребенок из числа умерших на первой неделе жизни.

Таким образом, максимальное число детей гибнет непосредственно после рождения; с возрастом уровень потерь снижается, что является объективной биологической закономерностью и обусловлено повышением уровня жизнеспособности ребенка – его «жизненного потенциала» - по мере роста и созревания детского организма; максимальный уровень жизнеспособности организма наступает в период достижения половой зрелости [22].

В 2005 г. из 16073 умерших в России детей 1-го года жизни в периоде новорожденности умерли 9446 ребенка, что составило 58,8%, из них на первой неделе жизни - 6573 (69,6% от числа умерших новорожденных и 40,9% от числа умерших на первом году жизни). Следовательно, уровень младенческой смертности в значительной степени определяется числом умерших в периоде новорожденности, и положительную динамику младенческой смертности в России обусловило снижение неонатальных потерь, прежде всего на первой неделе жизни.

Однако в том, насколько реально снижение неонатальной, а также перинатальной и младенческой смертности в нашей стране, существуют серьезные сомнения [3; 4; 11]. По мнению авторов, показатель младенческой смертности искусственно занижается прежде всего за счет детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000г), не учитываемых отечественной статистикой, в том числе и по Приказу Минздрава РФ №318 от 4.12.1992г., «лукаво» названному «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», но сохранившему прежний критерий жизнеспособности плода – 28 недель беременности и масса тела «1000г и более». Это создает условия для фальсификации показателей младенческой смертности начиная с родильного дома, в том числе за счет недоучета детей массой тела и более 1000г [4].

Аргументом, подтверждающим справедливость данной точки зрения, является в частности нетипичная динамика возрастной структуры младенческой смертности в России. Существует объективная закономерность, согласно которой в процессе снижения младенческих потерь в первую очередь происходит уменьшение постнеонатальной смертности. Данная закономерность согласуется, в том числе с основным законом изменения уровня детской смертности («Закон смертности» У.Перкса), согласно которому основной спецификой детской смертности является замедление ее роста в старших возрастах, т.е. постнатальные потери должны быть существенно ниже и снижаться в первую очередь. С позиций концепции предотвратимости, постнеонатальная смертность как обусловленная преимущественно экзогенными причинами (Ж.Буржуа-Пиша), должна снижаться раньше неонатальной, детерминированной эндогенными факторами, менее управляемыми. В экономически развитых странах существенное снижение младенческой смертности к концу ХХ века достигнуто, прежде всего, в результате сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, наиболее значимых в постнеонатальном периоде, более предотвратимых и легче устраняемых. При этом изменение возрастной структуры младенческой смертности в странах Европы произошло в сторону увеличения удельного веса умерших в неонатальном периоде, а в нем – на 1-й неделе жизни.

По данным Евростата, в странах Европейского союза в 1960-1992гг. при общих темпах снижения репродуктивных потерь за 33 года в диапазоне от 77,4% (минимальный темп снижения уровня мертворождаемости) до 81,0% (для постнеонатальной смертности – максимальное значение показателя) на первом этапе снижения младенческой смертности (с 1960 по 1975гг.) при высоком исходном ее уровне (34,5‰) почти в два раза быстрее снижалась постнеонатальная смертность (на 61,3% - с 14,2‰ до 5,5‰) в сравнении с неонатальной (лишь на 37,9% за 15 лет - с 20,3‰ до 12,6‰). Только после 1975 г., когда уровень постнеонатальной смертности снизился в 2,6 раза (до почти предельно возможного в 70-х годах уровня - 5,5‰) и составлял лишь 30,4% (менее трети!) в структуре младенческой смертности (18,1‰), дальнейшее снижение потерь пошло преимущественно за счет неонатальной составляющей, и доля ее, достигшая 69,6% в период наибольшего снижения постнеонатальной смертности (в 1975г.), к 1992 г. снизилась до 60,9% (рис. 2.4).

Рис.2.4. Динамика младенческой и перинатальной смертности по их компонентам в странах Евросоюза в 1960, 1975 и 1992 гг. (на 1000 родившихся) – верхний рисунок и темпы снижения показателей (в %) – нижний рисунок

Дальнейшее снижение младенческой смертности в странах Европы происходило существенно более низкими темпами, причем различия между показателями в экономически развитых странах также существенно снизились по мере достижения уровня «несокращаемого биологического минимума младенческой смертности». В последние годы в странах с наименьшими показателями младенческой смертности на долю неонатального периода приходится примерно 65-75% от всей младенческой смертности (причем 50-60% - на первую неделю жизни). Например, в Италии уже в 1996 г. доля неонатальной смертности составляла 74,5% (при доле ранней неонатальной - 56,1%) [12]. Основной закономерностью структуры младенческой смертности является то, что чем ниже ее уровень, тем выше доля смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже - на постнеонатальный период.

Однако в России снижение младенческих потерь за последние 15 лет достигнуто преимущественным снижением смертности новорожденных (на 41,8%) при меньших темпах сокращения постнеонатальных потерь - на 32,4% (хотя уровень их далек от «несокращаемого минимума») и довольно высокой их доле в младенческой смертности, увеличившейся с 39,0% в 1991г. до 41,2% от числа умерших детей первого года жизни в 2005г.. Удельный вес неонатальной смертности соответственно уменьшился за те же годы с 61,9 до 58,8% среди всех умерших детей первого года жизни и имеет дальнейшую тенденцию к снижению.

При этом уменьшение неонатальной смертности в России происходит за счет максимального снижения доли умерших детей первой недели жизни (с 49,2% от числа умерших в возрасте до года в 1991г. до 40,9% в 2005г., или на 16,9% от исходного значения) при одновременном увеличении удельного веса умерших в возрасте 7-27 дней (с 11,7% в 1991 г. до 16,8% в 2005гг., или на 43,6%) - рис. 2.5.

Рис. 2.5. Динамика возрастной структуры младенческой смертности в России (% от числа умерших первого года) в 1991-2005 гг.

Таким образом, анализ темпов снижения младенческой смертности по ее составляющим в России выявляет нехарактерную для стран Европы динамику - снижение младенческой смертности в течение последнего десятилетия в нашей стране достигнуто в основном за счет новорожденных, особенно первой недели жизни, доля которых среди всех умерших младенцев имеет устойчивую тенденцию к снижению, при одновременном увеличении удельного веса постнеонатальных потерь, что нетипично для истинной положительной динамики младенческой смертности и противоречит объективным закономерностям снижения детской смертности.

Относительно неонатальной смертности, превалирующей в младенческой смертности в развитых странах, надо отметить, что неонатальная смертность анализируется суммарно - для детей 0-27 дней - без разделения ее на раннюю (0-6 дней) и позднюю (7-27 дней), поскольку последняя оказывается достаточно мала и не играет существенной роли в общем показателе неонатальной и младенческой смертности. В то же время в России доля поздней неонатальной смертности составляет 30,4% от неонатальной (0-27 дней) и 16,8% в структуре всей младенческой смертности до года, т.е. довольно значима в структуре умерших первого года, причем показатель имеет тенденцию к росту. При сравнительном анализе с другими странами вряд ли можно объяснить эту особенность структуры неонатальной смертности в России большими успехами отечественной службы реанимации новорожденных, обеспечивающей столь существенные «отсроченные» перинатальные потери за счет «переживания» детьми первой недели при обеспечении жизненных функций за счет ИВЛ и т.д. В контексте общих изменений структуры младенческой смертности в России и чрезмерно высоких темпов ее снижения логично предположить, что более высокие потери на второй неделе жизни и их рост в динамике являются относительными («мнимый рост») - за счет занижения числа ранних неонатальных смертей, прежде всего, у детей «очень низкой массы тела» менее 1500г, т.е. недорегистрации случаев ранней неонатальной смертности.

Отмечая значимость неонатальной смертности, следует отметить, что доля ее весьма высока в структуре умерших не только первого года жизни, но и детей до 5 лет, особенно в развитых странах, и составляет в Финляндии 55,1%, в Германии 50,7%, в Италии 62%, в странах Прибалтики 54,3 (в Эстонии) - 53,2 (Латвии), в Швеции – 59,4%, в Швейцарии – 62,1% - при низком показателе детской смертности [31]. В странах с высокой детской смертностью доля новорожденных существенно ниже (29,0% в Мозамбике, 23,3% в Сомали, 22,9% в Замбии) из-за большого числа умерших старше 1 месяца. В России доля неонатальной смертности в структуре умерших до 5 лет (по тем же данным ВОЗ за 2000 г.) составила 40,8%.

В связи с этими данными представляет интерес корреляционный анализ возрастной структуры младенческой смертности по ее компонентам, проведенный нами по 82 странам, по показателям, приведенным в статистическом сборнике ВОЗ за 2005г. [31]. При анализе выявлена отрицательная коррелятивная связь уровня младенческой смертности с показателем удельного веса неонатальной смертности в структуре младенческих потерь (r=-0,55), т.е. в странах с низким показателем смертности младенцев больше доля новорожденных среди умерших на первом году жизни, и наоборот – при высокой младенческой смертности меньше доля новорожденных и больше постнатальная составляющая. Это вполне объяснимо с клинических позиций, поскольку младенческая смертность снижается прежде всего за счет детей старше месяца жизни, причиной гибели которых являются более управляемые экзогенные факторы (болезни органов дыхания, инфекционные заболевания, травмы, отравления). Перинатальные причины смерти, доминирующие в неонатальном периоде, значительно труднее устраняются, и по мере снижения постнеонатальной смертности удельный вес неонатальных потерь увеличивается.

В России проведенный по 80 регионам (за исключением автономных округов с малым числом родов) корреляционный анализ аналогичных показателей выявил противоположную картину – положительный коэффициент корреляции доли неонатальных потерь в структуре умерших детей до года с показателем младенческой смертности (r=+ 0,31 в 2004г., r=+ 0,27 в 2005 г. и r=+ 0,46 в 2006г.). Это говорит о том, что в регионах России чем ниже уровень младенческой смертности, тем ниже доля новорожденных среди умерших младенцев и наоборот, т.е. обратная тенденция в сравнении с странами ВОЗ. Следовательно, снижение младенческой смертности в нашей стране достигается, прежде всего, за счет уменьшения регистрируемой смертности новорожденных, в то время как истинным резервом реального улучшения ситуации является первоочередное снижение постнеонатальных потерь. А перинатальная патология, преобладающая среди причин смерти новорожденных, обусловлена патологией материнского организма и является менее управляемой, поскольку сохраняющаяся высокая заболеваемость беременных женщин в России делает весьма затруднительным устранение нарушений внутриутробного развития плода.

Речь не идет обо всех регионах России - коррелятивная связь весьма слабая и статистически достоверна не по всем годам, но она четко характеризует порочную тенденцию в стране – снижение числа умерших детей первого года жизни достигается уменьшением числа умерших новорожденных.

Динамика младенческих потерь в России раздельно у новорожденных (0-27 дней) и детей старше одного месяца жизни (28-365 дней), представленная на рисунке, характеризуется опережающими темпами снижения неонатальной смертности в сравнении с темпами снижения постнеонатальной составляющей. В сравнении с 1993г., когда отмечались наиболее высокие показатели младенческих потерь, снижение неонатальной смертности составило к 2005г. 47%, а постнеонатальной – лишь 40,2%, причем наиболее интенсивное снижение обоих показателей наблюдается в последние годы (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Динамика показателей неонатальной и постнеонатальной смертности в России в 1991-2005 гг. (на 1000 родившихся живыми)

Таким образом, анализ возрастной структуры младенческой смертности в России в динамике за 15 лет дает основание усомниться в достоверности регистрируемых официальной статистикой показателей и согласиться с мнением Баранова А.А. и Альбицкого (2007), что показатель младенческой смертности не отражает истинного ее уровня. Подобная ситуация подробно проанализирована в литературе [3; 13; 14], где авторами на основе компьютерного анализа показателей младенческой смертности предложена методика оценки достоверности официальных статистических показателей младенческой смертности с учетом выявленных социально-биологических закономерностей и предложены «оценочные показатели» младенческой смертности, существенно превышающие регистрируемые официальной статистикой. В качестве дополнительного аргумента в пользу недостоверных показателей младенческой смертности в России (как и раньше в СССР) авторы приводят данные о том, что годовые темпы изменения показателя, являющегося довольно устойчивым популяционным параметром, не могут превышать 4-5% [4].. Темпы снижения младенческой смертности в нашей стране на 34,9% за последние 6 лет (с 16,9‰ в 1999г. до 11,0‰ в 2005г.) превышают допустимые пределы и также могут свидетельствовать о недостоверности показателя младенческой смертности.

В 2006 г. младенческая смертность в России снизилась еще на 7,3%(!) в сравнении с уровнем 2005г. и составила 1021,5 на 100000 родившихся, что, однако, существенно превышает показатель в развитых странах.

Причины младенческой смертности

Структура причин младенческой смертности в России остается стабильной в отношении трех преобладающих классов болезней – отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (перинатальных состояний), устойчиво занимающих первое место (44,8% от числа умерших первого года жизни в 2005 г.), врожденных аномалии (пороков развития) и хромосомных нарушений (24,5%) и болезней органов дыхания, доля которых устойчиво снижается (с 14,2% в 1990 г. до 7,6% в 2005 г.) – рис. 2.7.

Рис.2.7. Коэффициенты младенческой смертности по причинам (на 1000 родившихся живыми) – вверху и структура причин (% к числу умерших) - внизу в России в динамике 1990-2005 гг.

Позитивная динамика младенческой смертности в течение последних 15 лет обусловлена преимущественно снижением смертности от болезней органов дыхания и инфекционных болезней (в 1,6 раз). В меньшей степени снизилась смертность младенцев от перинатальных состояний (на 38,7% за 15-летний период) и врожденных пороков развития (на 27,3%).

Важно отметить, что в течение 90-х годов в структуре младенческой смертности отмечен рост удельного веса внешних причин (с 4,1% от числа умерших в возрасте до 1 года в 1990 г. до 6,93% в 2005 г.), которые с 2000 г. превысили удельный вес и уровень инфекционных и паразитарных болезней и заняли 4-е место в структуре младенческих потерь. Максимальный уровень смертности младенцев от внешних причин наблюдался в 1995 г. - 10,1 на 10000 родившихся.

Анализ темпов изменения младенческой смертности по причинам выявляет наибольшее снижение числа умерших от болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний при одновременной тенденции роста числа младенцев, умерших от внешних причин, особенно в 1999г., когда число умерших от этих состояний увеличилось в 1,5 раза в сравнении с 1990г. (рис. 2.8 ).

Рис. 2.8. Темпы изменения показателей младенческой смертности по основным классам болезней (в % к 1990 г. – верхний рисунок и погодовые темпы – нижний рисунок).

Анализ годовых темпов изменения показателей смертности по причинам смерти выявляет, что в 1993 г. отмечалось наибольшее увеличение показателя смертности от инфекционных болезней и болезней органов дыхания, а в 1999г. – преимущественно от внешних причин, при сохраняющемся значении инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания.

Наибольшие темпы снижения младенческой смертности в России наблюдаются в течение последних лет, и за 2002-2005 гг. снижение показателя (с 133,1 на 10000 родившихся до 109,7, или на 17,6% за 3 года) произошло за счет перинатальных состояний (с 61,6 до 49,1, или на 20,3%), врожденных аномалий (с 31,3 до 27,0, или на 13,7%) и болезней органов дыхания (с 12,2 до 8,3, или на 32,0%), причем смертность младенцев от пневмонии снизилась в максимальной степени – с 8,8 до 5,6 на 10000, или на 36,4%. Это, безусловно, характеризует повышение качества как перинатальной, так и участковой педиатрической службы. В 2006г. в структуре смерти младенцев в нашей стране по-прежнему преобладают перинатальные состояния (46,3%), доля которых сохранилась на уровне 2002 г. Тенденция увеличения доли врожденных аномалий (до 24,0%) свидетельствует о необходимости более тщательного пренатального обследования плода у беременных на предмет выявления пороков развития плода.

Анализ причин младенческой смертности показывает, что проблема ее снижения не всегда может быть решена усилиями здравоохранения. Так, на 4-ом месте в структуре смертности детей до 1 года утвердились «внешние причины» (класс Х1Х – по МКБ-Х - «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» - S00-T98), составившие в 2005г. 5,6% от числа умерших детей и оттеснившие инфекционные болезни (4,5%) на пятое место. При этом внешние причины смерти снижаются существенно медленнее (с 9,7 на 10000 родившихся в 2000г. до 7,6 в 2005 г.). Следовательно, речь идет о сохраняющемся влиянии неблагоприятных социальных факторов и низком общем уровне жизни населения в стране. Царегородцев А.Д. с соавт. (2004) предлагает подходить к проблеме детской смертности от внешних причин с точки зрения «жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них» [24].

Необходимо отметить довольно значимый сегодня ХУ111 класс болезней по МКБ-Х - «симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00-R99), составлявший среди причин младенческой смерти 4,7% в 2000г. (923 ребенка из 19286) и увеличившийся до 6,4-5,6% в последние годы (1023 из 16073 умерших младенцев в 2005г. и 837 из 15079 в 2006г., или каждый 15-й умерший ребенок первого года жизни). С 2004 г. число детей, умерших от состояний, не классифицированных в других рубриках (937-1023-837 детей), превысило число умерших от инфекционных причин (815-729-611). При этом среди всех детей и подростков 0-17 лет, умерших от «состояний, не классифицированных в других рубриках» (1756 детей в 2005г.), дети в возрасте до 1 года составили 58,3% (1023 младенцев), и рост их числа на 9,2% (с 937 в 2004 г. до 1023 детей в 2005 г) обусловил рост показателя смертности всех детей 0-17 лет в этом классе болезней – от 5,5 на 100000 детей 0-17 лет в 2004г. до 6,2 в 2005г. На фоне устойчивой позитивной динамики детской смертности от других причин и упорной борьбы системы здравоохранения за ее снижение данный факт является весьма тревожным, заслуживающим особого обсуждения и принятия соответствующих мер.

Поскольку в структуре данного класса основное место принадлежит синдрому «внезапной смерти грудного ребенка» (привычная для нас аббревиатура СВСМ – «синдром внезапной смерти младенца»), который составляет 61,5-62,8% от числа смертей в этом классе состояний, очевидно, что именно эта патология заслуживает пристального внимания и детального изучения. Сегодня СВСМ (R95 по МКБ-Х) достиг 4% в структуре младенческих потерь, т.е. от него гибнет каждый 25-й ребенок первого года! Число случаев смерти от СВСМ увеличилось с 596 случаев в 2004г. до 643 в 2005, а показатель – с 39,8 до 44,1 на 100000 живорожденных (или на 10,8%). Это свидетельствует о социальном неблагополучии населения, поскольку к «потенциальным жертвам» СВСМ относятся дети из неполных и социально неблагополучных семей, от родителей с низким уровнем образования, плохими материально-бытовыми и жилищными условиями, страдающих алкоголизмом и наркоманией, женщин, не состоявших под наблюдением по поводу беременности или вставших на учет в поздние сроки и т.д. [25]. К перинатальным факторам риска синдрома внезапной смерти младенцев авторы относят юный возраст матери на момент первой беременности, недоношенность и низкую массу тела ребенка при рождении, перенесенные жизнеугрожающие состояния в неонатальном периоде, наличие у ребенка признаков морфофункциональной незрелости, а также дефекты ухода за ребенком [17; 25].

Относительно возможных механизмов танатогенеза при СВСМ существовало и существует множество гипотез, среди которых основными являются гипотеза респираторных нарушений из-за незрелости дыхательного центра, что обусловливает развитие у ребенка апноэ; кардиальная теория, объясняющая развитие СВСМ как результат жизнеугрожающей аритмии, а также функциональная и морфологическая незрелость нервной и эндокринной систем ребенка, в том числе вследствие так называемого status thymico-lymphathycus. Большое значение в развитии СВСМ придавалось инфекционным заболеваниям, особенно пневмонии. Характерно, что при патоморфологическом исследовании у 30% детей, погибших от СВСМ, имели место инфекции верхних дыхательных путей, отит, бронхит и т.д. Авторы признают, что ОРВИ и другие инфекции могут служить существенным фактором риска развития СВСМ, способствуя возникновению апноэ и изменяя состояние других функциональных систем организма ребенка.

Столь большое внимание проблеме СВСМ мы уделили, во-первых, в связи с увеличением частоты смерти детей первого года жизни от этой причины (на 9,2%) - при снижении младенческой смертности от всех других причин, а во-вторых, в связи с тем, что в трактовке причин смерти ребенка за этим диагнозом (включенным в ХУ111 класс болезней) нередко скрывается пневмония или иная соматическая патология – болезни органов дыхания, кровообращения и др., или инфекционные болезни. Подобной диагностической ошибке нередко способствует отсутствие патолого-анатомического исследования умерших младенцев [15]. Впрочем, факторы риска развития СВСМ являются весьма значимыми и предрасполагающими к смерти ребенка и от других причин, прежде всего экзогенных – болезней органов дыхания, инфекционных и др. болезней [25].

В 2006г. в структуре «состояний, не классифицированных в других рубриках», составляющих 5,6% от числа умерших детей в возрасте до года, доля СВСМ составила 67,9% (568 детей из 837), увеличившись с 62,8% в 2005 г.

В сумме внешние причины (6,9%) и «состояния, не классифицированные в других рубриках», (6,4%) составили в структуре младенческих потерь 13,3% в 2004-2005 гг., т.е. каждый 7-ой ребенок из умерших в возрасте первого года жизни сегодня гибнет от причин, в основе которых лежат немедицинские факторы! В структуре постнеонатальных потерь эти две причины составляют 22,5% (каждый 4-й-5-й младенец старше месяца).

В связи с этими данными следует считать, что обеспечение должной социальной поддержки семьям с детьми, лежащее в основе устранения «немедицинских» причин младенческой смертности, имеет, по большому счету, не меньшее значение в демографическом развитии России, чем увеличение рождаемости, поскольку уровень социального благополучия общества и качество жизни семьи есть необходимое условие не только снижения детской смертности, но и полноценного физического и нравственного развития ребенка.

Структура причин неонатальной и постнеонатальной смертности, представленные на рис.2.9, принципиально различны.

Рис.2.9. Структура причин неонатальной и постнеонатальной смертности в России в 2005 г. (% к числу умерших)

Если основными причинами смерти детей 0-27 дня жизни являются перинатальные болезни (69,6% в 2005 г.) и врожденные аномалии (22,7%), составляющие в сумме 92,3% от числа умерших новорожденных, то в структуре причин смерти детей в возрасте 28-365 дней преобладают врожденные аномалии (27,2% в 2005 г.), болезни органов дыхания (15,8%) и внешние причины (13,7%); состояния перинатального периода (10,4%) отходят на 4-е место. Характерно, что 584 младенца после первого месяца жизни умерли от синдрома внезапной смерти (8,8%) – почти столько же, сколько от инфекционных болезней (9%).

В динамике отмечается рост числа умерших в постнеонатальном периоде от перинатальных причин при снижении болезней органов дыхания.

Впрочем, в отношении причинной структуры младенческой смертности следует подчеркнуть, что заключения о причинах смерти детей часто основаны лишь на анамнестических и клинических данных, поскольку патолого-анатомическое исследование умерших младенцев часто не проводится. Так, в республике Ингушетия ни в одном случае смерти ребенка до года из умерших за 2000-2002гг. посмертный диагноз не был подтвержден или опровергнут патолого-анатомическим заключением [15].

Основываясь на патогенетическом единстве причин гибели плода в перинатальном периоде и ребенка первого года жизни, 30 лет назад было предложено понятие «фетоинфантильные потери», включающее число мертворожденных и умерших в течение первого года жизни [27; 29; 30]. Ставший классическим интегральным показателем репродуктивных потерь, ФИП широко используется как суммарный критерий качества деятельности службы охраны материнства и детства [1; 23]. Характерно, что снижение его в России сопровождается ростом удельного веса мертворождаемости (см. ниже).

Ставший классическим интегральным показателем репродуктивных потерь, ФИП широко используется как суммарный критерий качества деятельности службы охраны материнства и детства [1; 23]. Характерно, что снижение его в России сопровождается ростом удельного веса мертворождаемости (см. ниже).

В связи с особенностями отечественной статистики, учитывающей перинатальный период с 28 недель гестации, показатель младенческой смертности, регистрируемый Госкомстатом, исчисляется в отношении детей массой тела 1000г и выше. В то же время рассчитанный показатель с учетом детей с экстремально низкой массой тела 500-999г («плодов» по отечественной терминологии) выше показателя Госкомстата на 11,3-15,6% (рис. 2.11).

Рис.2.10. Динамика показателя младенческой смертности с учетом и без учета умерших «плодов» массой тела 1000г (на 1000 родившихся живыми)

При этом характерно, что минимальная разница показателя младенческой смертности с «плодами» массой тела менее 1000г и без них отмечена в 1993г. (11,3%), когда был отмечен рост официально зарегистрированной младенческой смертности с 18,0 до 19,9‰ (на 10,5%) при одновременном увеличении доли родившихся живыми «плодов» 500-999г на 28,6% (с 0,21%до 0,27% от числа родившихся живыми) и детей массой тела 1000-1499г на 8,9% (с 0,45% до 0,49%). Это может быть связано с введением в практику Приказа Минздрава РФ №318 от 04.12.1992г., способствовавшего на фоне введения новых критериев живорождения улучшению регистрации детей очень низкой массы тела в 1993г.

В последующие годы отмечено неравномерное увеличение различия показателя младенческой смертности с учетом детей массой тела менее 1000г и без них, причем тенденция к росту различия максимально выражена (до уровня 15,6% в 2005г.) в течение последних лет – годы наивысшего темпа снижения младенческой смертности – (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Различие показателя младенческой смертности с учетом и без учета умерших «плодов» массой тела 1000г (%) в динамике 1991-2005гг.

Вычисленная разница показателей фактически отражает не только долю «плодов» массой тела менее 1000г в структуре младенческих потерь, но и неучтенных детей весовой группы 1000-1499г; рост этой доли, как и изменение возрастной структуры смертности детей первого года, свидетельствует об увеличении недорегистрации репродуктивных потерь в последние годы.

Младенческая смертность в городе и селе

В отличие от парадоксального соотношения показателя перинатальной смертности в городе (выше) и селе (ниже), в отношении младенческой смертности ситуация вполне закономерная – в течение всех лет наблюдения в России сохраняется преобладание показателя младенческой смертности в сельских регионах (12,7‰ в 2005 г.) над уровнем смертности младенцев в городе (10,3‰). Это отражает различия как в состоянии здоровья населения, так и в качестве медицинской помощи (в селе традиционно хуже, чем в городе).

Однако при анализе младенческой смертности в динамике настораживает увеличение разницы показателей между сельским и городским населением (от 8,3% в 1992 г. до 22,4-21,8% в 2004-2005 гг.), что характеризует опережающие темпы снижения младенческой смертности в городе в сравнении с сельской местностью. За весь анализируемый период темпы снижения показателя младенческой смертности составили 40,1% в городе (с 17,2‰ в 1991 г. до 10,3‰ в 2005г.) и 33,5% в селе (с 19,1‰ до 12,7‰ за те же годы), причем только за последние пять лет показатель снизился соответственно на 36,0 и 32,4% (рис.2.12).

Рис. 2.12.. Динамика показателя младенческой смертности в России в городских и сельских территориях (на 1000 родившихся) и разности показателей (%) в 1991-2005 гг.

Это можно было бы объяснить опережающими темпами улучшения качества медицинской помощи в городе. Однако отрицательная коррелятивная связь коэффициента младенческой смертности с величиной различия показателя в селе и городе (r=-0,46) означает, что большее различие показателей в селе и городе характерно для благополучных регионов с низким уровнем смертности младенцев. В то же время для «плохих» регионов с высоким общим коэффициентом младенческих потерь характерна меньшая разница показателей – т.е. показатель в сельской местности снижается в большей степени и «подтягивается» к городскому уровню (напрашивается аналогия с парадоксальным соотношением перинатальной смертности – в городе выше, чем в селе); и это диктует необходимость анализа ситуации на предмет достоверности регистрации потерь детей, прежде всего в сельской местности. При корреляционном анализе показателей младенческой смертности в селе и городе по 80 регионам России выявлено, что общий коэффициент младенческой смертности в регионе в большей степени определяется показателем в городе (r=+0,89), чем уровнем смертности младенцев в сельской местности (r=+0,60), что отражает большую значимость и достоверность показателя в городе.

Необходимо отметить существенную разницу причин смертности младенцев в городе и селе, и прежде всего превышение в селе в два с лишним раза числа умерших от болезней органов дыхания (13,3 и 6,3 на 10000) и пневмонии (9,2 и 4,2 на 10000), от инфекций в 1,8 раз (7,2 и 4,1), а также от внешних причин - в 1,5 раза (9,9 на 10000 в селе при 6,6 в городе).

Лишь по числу умерших от врожденных аномалий показатель в селе (26,8 на 10000) и в городе (27,0) сопоставимы, но удельный вес этого класса в нозологической структуре смерти сельских младенцев ниже, чем в городе (21,1% и 26,2% соответственно). Кроме того, в структуре причин смерти городских детей выше доля перинатальных причин (46,1% при 41,9% в селе) – табл.2.1.

Таблица 2.1.

Коэффициенты младенческой смертности по основным классам причин смерти
(умершие в возрасте до 1 года на 10 000 родившихся живыми)

По среднегодовому показателю за 10 лет младенческая смертность в городе выше от врожденных аномалий (на 6,6%) и от всех перинатальных причин (на 8,7%), кроме родовой травмы, смертность от которой в сельских территориях превышает городской показатель в 1,3 раза, а также внутриутробной гипоксии и асфиксии (превышение в селе на 9%). В сельских территориях выше смертность младенцев от болезней органов дыхания - в 2,3 раза, от инфекционных болезней - в 1,8 раза и от внешних причин – в 1,7 раз (по среднегодовому показателю).

Следовательно, младенческая смертность на городских территориях России выше от эндогенных причин (перинатальных состояний и врожденных пороков), в то время как на селе удельный вес экзогенных причин существенно превышает показатели в городе. Это свидетельствует о более низком качестве медицинской помощи и социального уровня населения в сельской местности. Основным резервом снижения смертности младенцев в городских территориях является снижение перинатальной патологии и врожденных аномалий, в то время как у сельских жителей – болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний и внешних причин смерти.

Младенческая смертность по полу. Стабильное превышение уровня младенческой смертности у мальчиков в сравнении с девочками сохраняется в течение всего периода наблюдения и связано с объективными причинами – биологическими особенностями организма мальчиков и девочек, а также различием в их поведенческих реакциях, что обусловливает большую смертность мальчиков от внешних причин.

Темпы снижения показателя смертности мальчиков и девочек одинаковы – 52,3% и 52,2% соответственно за 1970-2005 гг. и 38,1% у мальчиков и 36,1% у девочек за 1990-2005гг. Обращает на себя внимание нелинейный характер различия показателя смертности мальчиков и девочек - повышение показателя в 2001 и 2005 гг. – рис.2.13.

Рис. 2.13. Динамика показателя младенческой смертности в России у девочек и мальчиков (на 1000 родившихся живыми) и разность показателей (%) в 1991-2005 гг.

Характерно, что преобладание мальчиков в младенческой смертности наиболее выражено в ранние сроки их гибели - доля мальчиков достигает 60,5% среди умерших на первой неделе, 59,9% среди умерших на первом месяце жизни и 58,6% среди всех умерших до года.

Младенческая смертность по федеральным округам

При анализе младенческой смертности по федеральным округам России максимальный уровень ее в течение 2003-2005 гг. отмечен в Дальневосточном ФО – 15,9-14,4-13,5‰ (при 12,4-11,6-11,0‰ в России), в то время как в 2002г. максимальный показатель регистрировался в Сибирском ФО (15,6 при 13,3‰ в РФ). Максимальный темп снижения показателя (на 21,1% с 2002 по 2005гг.) отмечен в Сибирском ФО, уступившем «лидерство» Дальневосточному ФО, темпы снижения показателя в котором минимальны (12,9% за три года - при 17,3% в РФ). Наименьший показатель младенческой смертности сохраняется в Северо-Западном ФО (9,4‰ в течение последних двух лет). Максимальный темп снижения показателя в 2005 г. отмечен в Уральском ФО - с 11,1 в 2004г. до 10,1‰, или на 9,0% (при снижении показателя в России на 5,2%) – табл.2.2.

Таблица 2.2.

Младенческая смертность по федеральным округам России (на 1000 родившихся)

В 2005 г минимальный уровень младенческой смертности отмечается в С-Петербурге (6,0‰), Ханты-Мансийском АО (7,3‰), а также в Ярославской области, республиках Калмыкии, Чувашской республике и Татарстан, где показатель ниже 8‰ (при 11,0 в РФ). Наиболее неблагоприятная ситуация с младенческой смертностью в Карякском АО (41,5‰ – т.е. умирает каждый 25-й ребенок), республике Ингушетии (25,7), республике Тыва (19,3) и Амурской области (18,7‰).

В 2006 г. лучшие показатели отмечены в С-Петербурге (4,7‰ – при рекордном снижении показателя на 21,7% за один год!!!), Пермской (6,7‰), Тюменской (6,9) и Ярославской (7,0‰) областях - при показателе в России 10,2‰. Максимальный показатель младенческой смертности сохраняется в Амурской области (17,6‰). Большой региональный разброс показателя младенческой смертности (почти в 4 раза) отражает высокий уровень дифференциации регионов по уровню жизни населения и качеству медицинской помощи.

Подтверждением зависимости младенческой смертности от материального положения в регионе является положительный коэффициент корреляции уровня младенческой смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума (r=+0,56).

Представляет интерес анализ динамики младенческой смертности в региональном аспекте, выявляющий недостаточную устойчивость показателя. Так, снижение младенческой смертности в целом по стране за 2004-2005гг произошло, как и в прежние годы, преимущественно за счет неонатального компонента (снижение на 5,9%) в сравнении с постнеонатальным (на 2,1%). Однако при этом в 25 регионах отмечено увеличение младенческой смертности (обратная динамика показателя на фоне его снижения в предшествующие годы). Возвратный (вторичный) рост показателя в 2005 г. произошел при этом в большей степени за счет неонатальной смертности (в среднем по 25 регионам - на 13,3%), чем постнеонатальной (лишь на 5,6%), что в определенной степени характеризует «преждевременные успехи» и «случайное» (неустойчивое) снижение регистрируемой смертности новорожденных в прежние годы (таблица 2.3).

Таблица 2.3.

Регионы с отрицательной динамикой младенческой смертности и ее компонент в 2005 г.

При этом характерна разная динамика показателя. Так, в 6 из 25 регионов, где показатель ухудшился за 2005 г., но уровень его остался ниже общероссийского (Ханты-Мансийский АО, Самарская, Липецкая, Ленинградская и Воронежская области, республика Коми), увеличение младенческой смертности (на 7,3% в среднем по 6 регионам) произошло за счет выраженного роста неонатальной смертности - с 4,3 до 5,2‰ (на 20,9%), при одновременном снижении постнеонатальной (с 4,1‰ до 3,8‰, или на 7,3%). В Липецкой и Ленинградской областях уровень неонатальной смертности увеличился максимально - в 1,4-1,5 раз (с 4,2‰ и 3,9‰ соответственно до 5,9‰). В то же время в 19 «плохих» регионах с уровнем младенческой смертности, превышающем общероссийский уровень, дальнейший рост показателя шел почти равномерно - увеличение неонатальной смертности с 8,0 до 8,8‰, или на 11,2% в среднем сопровождалось ростом и постнеонатальной (с 4,7‰ до 4,9‰, или на 8,8%). Доля последней снизилась при этом до 38,4% (в среднем по регионам).

Этот анализ убедительно показывает, что снижение неонатальной смертности в стране не является устойчивым результатом улучшения акушерской и неонатальной помощи, а отражает временное улучшение показателя за счет случайных факторов, главным из которых является достоверность регистрации.

В современных условиях при жесткой зависимости уровня оплаты труда медицинского персонала от качества оказываемой помощи возникает реальная опасность заведомо необъективной оценки результативности лечебного процесса, недорегистрации неблагоприятных исходов, осложнений, недоучет показателей, характеризующих качество медицинской помощи. Об этом свидетельствует, например, «директивное» снижение частоты некоторых акушерских осложнений, прежде всего предотвратимых, характеризующих качество работы учреждения (внутричерепной родовой травмы новорожденных, акушерских кровотечений), вследствие неполной регистрации указанной патологии, и в этом смысле показатели заболеваемости и смертности в определенной степени «конъюнктурны». И в связи с этим важной задачей органов управления является контроль за достоверностью статистических данных в том числе в отношении младенческой и перинатальной смертности.

При анализе причин смерти детей до года по федеральным округам выявлено превышение частоты болезней органов дыхания как причины смерти в Дальневосточном ФО (в 1,9 раза выше общероссийского показателя, а для пневмонии – 2,4 раза), перинатальных причин и инфекционных заболеваний в Южном ФО, что определяет основные пути снижения младенческой смертности в данных территориях (табл.2.4).

Таблица 2.4.

Младенческая смертность по основным классам болезней и нозологическим формам по федеральным округам России в 2005 году (на 100000 родившихся)

Характерны высокие колебания показателя младенческой смертности от внешних причин по федеральным округам России - в 3,3 раза в 2005г. (от 153,5 на 100000 родившихся живыми в Дальневосточном ФО, где доля внешних причин достигла 11,4% от числа умерших младенцев, до 45,8 на 100000 живорожденных в Центральном ФО).

Младенческая смертность по месту смерти ребенка.

При анализе детской смертности в аспекте ее предотвратимости необходимо отметить как весьма неблагоприятный факт недопустимо высокий удельный вес детей первого года жизни, умерших вне лечебного учреждения. При этом вызывает обеспокоенность устойчивый рост показателя - с 8,5% в 1993 г. до 23,6% среди умерших детей первого года жизни в 2004 г., или в 2,8 раз. (Впрочем, рост доли младенцев, умерших вне стационара, может быть в некоторой степени относительным, связанным с определенным «статистическим артефактом» – искусственным занижением числа умерших в стационаре, прежде всего в родильном доме – из-за продолжающегося недоучета умерших детей малой массы тела, в то время как смерти на дому скрыть практически невозможно благодаря деятельности службы судебно-медицинской экспертизы.)

Досуточная летальность младенцев в стационаре также весьма высока - рост показателя от 16,9% в 1997 г. до 19,3% в 1999 г. (максимальное значение) с последующим снижением до 15,8% в 2004г. Наиболее высока летальность детей первого года жизни в первые сутки госпитализации при пневмонии – показатель увеличивался с 35,1% в 1997 г. до 41,8% в 2000 г., 45,1% в 2003 г. и составил 41,7% в 2004 г.

Это означает, что каждый третий умерший ребенок первого года жизни или не получил стационарной медицинской помощи вообще или был госпитализирован с недопустимым запозданием, практически в некурабельном состоянии. Эти данные с очевидностью определяют реальный резерв предотвращения гибели младенцев – совершенствование организации медицинского обслуживания детей первого года жизни на педиатрическом участке, прежде всего, в сельской местности, где смертность детей от пневмонии двукратно превышает показатель в городе.

Таким образом, снижение младенческой смертности в России на 38,2% за 1991-2005 гг. (с