А.Е. Иванова¹, Т.П. Сабгайда¹, В.Г. Семенова¹, В.Г. Запорожченко¹, Е.В. Землянова¹, С.Ю. Никитина^2
1 - ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва
² – Росстат, Москва

Factors distorting structure of death causes in working population in Russia
A.E. Ivanova¹, T.P. Sabgayda¹, V.G. Semenova¹, V.G. Zaporozhchenko, E.V. Zemlyanova¹, S.Yu. Nikitina^2
1 - Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
² – Federal State Statistics Service, Moscow

Резюме. Смертность российского населения за последние полвека является широко изученной проблемой, однако все более значимой проблемой при анализе смертности и интерпретации ее закономерностей является точность установления причин смерти. Население трудоспособного возраста на протяжении многих десятилетий является ключевой группой, определяющей уровень продолжительности жизни в России, его региональное разнообразие, тенденции и прогноз. И именно для этой группы населения наиболее остро стоит вопрос о точности установления причины смерти.

Цель исследования – проанализировать структуру причин смерти трудоспособного населения России, установить ее возрастные, гендерные и нозологические закономерности, определить масштабы искажений причин смерти и их влияние на нозологический профиль смертности населения трудоспособных возрастов.

Материалы и методы. Использованы данные государственной статистики смертности за период 1965-2010 г. Использованы методы компонентного анализа для оценки вклада возрастных групп и причин смерти в сдвиги смертности на разных этапах ее эволюции. Анализ факторов, искажающих причины смерти, проведен на основе деперсонифицированной базы данных об умерших за 2010 г., разработанной по полной номенклатуре диагнозов. Использовался метод четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывалась вероятность различий, которую считали достоверной при значении ошибки р<0,05.

Результаты. К концу первого десятилетия XXI века Россия лишь вернулась к уровням продолжительности жизни 45-летней давности, при этом за счет населения трудоспособного возраста суммарные потери составили по итогам 1965-2010 г. 2,5-0,5 года продолжительности жизни мужчин и женщин соответственно. И в тех возрастах, где общая смертность в целом за рассматриваемый период не изменилась (молодежь 15-29 лет), и, тем более в тех, где она выросла (лица старше 30 лет), структура причин смерти претерпела заметные изменения. Проведенный анализ динамики смертности поставил вопросы:

1. О достоверности снижения смертности от внешних причин, начавшемся до улучшения социально-экономической ситуации в стране и принятия каких-либо мер в этой области (в период 1994-2005 г.). Доказан недоучет смертности от внешних причин, который связан с маскированием смертности от насилия - в классе «Симптомы, признаки…», от алкогольных отравлений – в болезнях системы кровообращения в молодых возрастах. Доказано искажение структуры внешних причин за счет занижения смертности от убийств и суицидов в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями».
2. О достоверности роста сердечно-сосудистой смертности в средних и особенно молодых возрастах 15-29 лет. Доказано, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в России, прежде всего, в молодых возрастах, в значительной мере спровоцирована алкогольным фактором. Вместе с тем, масштабы ее не так велики, как об этом свидетельствуют данные официальной статистики.
3. О недостаточной достоверности диагностики соматических причин смерти, критерием чего, в частности, служит частота неуточненных диагнозов среди основных причин смерти (около 4% среди болезней органов пищеварения и 64% - органов дыхания), обусловленная: недостаточными объемами инструментального обследования даже с использованием рутинных методов, в том числе из-за неудовлетворительной диагностической базы медицинских учреждений и/или неадекватного ее использования; невостребованности медицинской документации при диагностике причин смерти; ограничений диагностики из-за разработки причин смерти только по первоначальной причине.

Область применения результатов. Достоверные данные о причинах смерти необходимы для разработки адекватных мер политики по сокращению людских потерь от преждевременной и предотвратимой смертности.

Ключевые слова. Продолжительность жизни; смертность; основные причины смерти; трудоспособное население; качество данных о смертности; кодирование причин смерти; неточно обозначенные состояния; убийства; самоубийства; смертность, обусловленная алкоголем, диагностика.

Summary. Population mortality in Russia during the last half a century appears to be an extensively studied problem. At the same time accuracy of death cause coding becomes an increasingly important issue for mortality analysis and interpretation of its regularities. Working age population has been the key group determining life expectancy level in Russia for several decades, its regional variance, trends and projection. Therefore, coding accuracy of death causes is this age group is the most pressing issue.

Aim of the study was to analyze death causes structure in working population in Russia, to determine its age-specific, gender and nosological regularities; and to determine distortion scale of death causes and its impact on nosological profile of mortality in population of working ages.

Methods and data. The authors used official mortality statistics for 1965-2010. Component analysis method was used to evaluate impact of age groups and separate death causes on mortality shifts at different stages of its development. Analysis of factors distorting death causes was conducted on the basis of depersonified 2010 death database tabulated by full nomenclature of diagnosis. Method of fourfold tables with chi-square criterium was also used. Probability of variation reliable with error level р<0,05 was calculated as well.

Discussion. By the end of the first decade of the XXI century Russia returned to its 45-year old life expectancy levels only; total losses of life expectancy during 1965-2010 added up to 2.5 years and 0.5 years in males and females correspondingly because of population of working ages. Both in ages where crude mortality rate didn’t change (15-29 years old) and especially in ages where it did increase (over 30 years) the structure of death causes has undergone substantial changes. The conducted analysis of mortality has raised the following questions:

1. Related to reliability of decreased mortality from external causes that started prior to improvement of socio-economic situation in the country and implementation of whatever measures in this area (1994-2005). Underestimation of mortality from external causes related to concealment of violent causes (chapter “Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified”, and from alcohol poisonings in “Diseases of circulatory system” in young ages has been proved. Distortion of external causes structure due to underestimation of mortality from murders and suicides in section “Events of undetermined intent” has been validated as well.
2. Related to reliability of increased mortality from cardio-vascular diseases in middle and especially in young (15-29 years) ages. It has been proved that cardio-vascular epidemic in Russia especially in young ages was mainly trigged by alcoholic factor. At the same time its scale is not as great as it is demonstrated by official statistics.
3. Related to insufficient reliability of diagnostics of somatic death causes which is suggested, in particular, by high prevalence of unspecified diagnosis among basic death causes (about 4% in diseases of the digestive system and about 64% in diseases of the respiratory system) due to insufficient volumes of instrumental examination even using routine methods including unsatisfactory diagnostic base of medical institutions and/or its inadequate use; medical documents are not obligatory claimed to diagnose death cause; limitations of diagnostics of death causes due to tabulation of death causes by primary cause only.

Scope of application. Reliable data on death causes are necessary for developing adequate policy measures to reduce population losses due to untimely and avoidable mortality.

Keywords. Life expectancy; mortality; main death causes; working population; quality of mortality data; coding of death causes; ill-defined conditions; murders; suicides; mortality caused by alcohol; diagnostics.

Введение

Смертность российского населения за последние полвека является широко изученной проблемой как в сравнительном европейском контексте [30, 37, 47 и др.], так и в отношении ее внутреннего регионального разнообразия. Многократно обсуждены гипотезы в отношении факторов, определившие долгосрочные негативные тренды смертности и локальные изменения [4, 12, 14, 20, 32, 33, 35, 39, 45, 48, 49 и др.]. Достаточно широк веер прогнозов относительно будущего российской смертности и шагов, которые необходимо предпринять для осуществления позитивных сценариев [3, 8, 10, 13, 17 и др.].

Все более значимой проблемой при анализе смертности является точность установления причин смерти. Возможно выделить несколько источников искажения причин смерти. Во-первых, это те случаи, когда причину устанавливает фельдшер, или врач, в задачу которого входила только констатация смерти, т.е. лицо, не имеющее достаточной квалификации или информации для установления диагноза. Это приводит к увеличению числа причин смерти, в название которых входят характеристики «другие», «прочие» и «неуточненные» [5, 25, 29, 37 и др.]. Во-вторых, это наблюдаемое увеличение смертности от диагнозов «повреждение с неопределенными намерениями (Y10-Y34)» и «Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)», что может быть связано с маскированием причин смерти, связанных с насилием [5, 12, 25, 29, 37 и др.]. В-третьих, это низкая доля патологоанатомических вскрытий в случае смерти от соматических причин, что приводит, в частности, к занижению роли алкогольного фактора смертности [5, 9 и др.]. В-четвертых, это разработка причин смерти и формирование полицевой базы данных Росстата об умерших только на основе первоначальной причины, без учета сопутствующих заболеваний, что не позволяет реализовать логический контроль правильности установления причины смерти [5, 19, 23].

Население трудоспособного возраста на протяжении многих десятилетий является ключевой группой, определяющей уровень продолжительности жизни в России, его региональное разнообразие, тенденции и прогноз. И именно для этой группы населения наиболее остро стоит вопрос о точности установления причины смерти. Проведенные исследования свидетельствуют, что есть веские основания предполагать, что рост сердечно-сосудистой смертности, особенно в молодых возрастах, может быть поставлен под сомнение. Вместе с тем, вклад внешних причин может оказаться еще выше, а структура внешних причин еще более насильственной, чем это следует из данных официальной статистики [23, 28, 31, 36 и др.].

Цель исследования – проанализировать структуру причин смерти трудоспособного населения России (15-59 лет), установить ее возрастные, гендерные и нозологические закономерности, определить масштабы искажений причин смерти и их влияние на нозологический профиль смертности населения трудоспособных возрастов.

Материалы и методы. На основе данных государственной статистики исследованы возрастные и гендерные особенности смертности трудоспособного населения России, структура причин смерти и ее сдвиги как на этапах негативной динамики, так и в периоды сокращения смертности за более чем 40-летний период (1965-2010 г.). При анализе динамики использованы показатели, пересчитанные с учетом итогов переписей населения, в том числе переписи 2010 г. Использован компонентный анализ для определения возрастных групп и причин смерти, определивших изменения смертности в периоды: «советского эволюционного сокращения продолжительности жизни (СПЖ)» (1965-1980 г.), «конъюнктурного роста СПЖ вследствие антиалкогольной кампании» (1980-1987 г.), «кризисного падения СПЖ на этапе шоковых социально-экономических реформ» (1987-1994 г.), «конъюнктурных изменений СПЖ в период стагнации реформ (1994-2005 г.), «устойчивого роста СПЖ на фоне проводимой политики» (2005-2010 г.).

Анализ факторов, искажающих причины смерти, проведен на основе официальной базы данных об умерших, разработанной по полной номенклатуре диагнозов с указанием пола умершего, даты рождения и смерти, места жительства и места смерти, причины смерти по МКБ-10, а также признаков, характеризующих лицо, установившее причину смерти, и источник, на основании которого получена информация о причине смерти. Доля патологоанатомических вскрытий оценивалась по доле заключений о смерти, поставленных патологоанатомами. Проанализирована частота встречаемости неуточненных причин смерти, к которым относятся, во-первых, большинство причин с кодами, оканчивающихся на .9 в четвертом знаке; во-вторых, причины с другими кодами, если они означают неуточненную локализацию, характер течения или иную характеристику патологического процесса; в-третьих, причины с кодами, содержащих звездочку, которые не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках; в-четвертых, причины, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, и должны быть маркированы другими кодами при достаточном уточнении причины смерти. Анализировались случаи смерти российского населения в 2010 году в разрезе основных классов причин смерти (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и отравления, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, инфекционные болезни, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния). Для анализа базы данных использовалась программа Microsoft Office Access 2003. Доли неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывали вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Периодизация динамики российской смертности

Долгосрочная динамика продолжительности жизни российского населения хорошо известна [2, 12, 16, 22, 34, 48], поэтому остановимся только на тех аспектах, которые важны для понимания периодизации и определяющих ее причин (рис. 1).

Середина 1960-х годов выбрана как отправной пункт исследования. К этому времени практически исчерпала себя предшествующая позитивная динамика смертности, в результате которой Россия в значительной степени догнала сообщество европейских стран по продолжительности жизни населения. С середины 1960-х годов сформировался долгосрочный негативный тренд, который продолжался вплоть до рубежа 1980-х годов, и за это время СПЖ мужчин снизилась на 2,8 года, женщин на 0,4 года. Подавляющая часть этих потерь (2,5 года у мужчин и 0,35 года у женщин, т.е. 88-92%) определялась возрастными группами 15-59 лет (рис. 2). Причины, определившие устойчивую негативную динамику, подробно обсуждены в литературе, и если кратко их суммировать, то главными являются идеологические причины, прежде всего пренебрежение ценностью человеческой жизни и на уровне государства, и на уровне индивида, о чем свидетельствует общность тенденций смертности в этот период в большинстве социалистических стран, хотя уровни смертности могли заметно различаться [21, 30].

Начало 1980-х годов характеризовалось незначительными конъюнктурными колебаниями продолжительности жизни, которые переросли в заметную позитивную динамику лишь с началом антиалкогольной кампании. Хорошо известно [2, 16, 22, 44, 48], что за короткий период жестких антиалкогольных мер продолжительность жизни существенно выросла. К 1987 г. потери за весь предыдущий 15-летний период были не только полностью компенсированы, но СПЖ достигла максимальных уровней в российской истории, превысив максимум 1965 г. на 0,6 года у мужчин и на 0,9 года у женщин. Из 3,4 лет прироста продолжительности жизни у мужчин и 1,3 года для женщин в период 1980-1987 г. на долю населения трудоспособного возраста 15-59 лет пришлось 2,8-0,8 года, т.е. 82-67% общего прироста (рис. 3).

Вслед за постепенным отказом от жестких мер, ограничивающих доступность алкоголя, начался постепенный рост смертности, резко ускорившийся с начала 1990-х годов на фоне проведения социально-экономических реформ, приведших к резкому обеднению, утраты социальных ориентиров и перспективы для большинства российского населения. Суммарно за 1987-1994 г. потери продолжительности жизни составили 7,2 года для мужчин и 3,2 года для женщин, из них на долю 15-59-летних пришлось 6,2-2,2 года, или 85-68% общих потерь (рис. 4).

Период второй половины 1990-х годов и первой половины 2000-х характеризовался резкими колебаниями смертности: частичным восстановлением СПЖ после провала середины 1990-х, новым падением после 1998 г. и постепенным выходом на стабилизацию в 2002-2005 г. В результате к 2005 г. ситуация в отношении смертности российского населения оказалась лишь незначительно лучше, чем десятилетие назад – на пике социально-экономического кризиса: и у мужчин, и у женщин СПЖ в 2005 г. была на 1,3 года выше, чем в 1994 г. Но этот небольшой выигрыш лишь в минимальной степени определялся группами риска: на возрастные группы 15-59 лет пришлось 0,4 года прироста СПЖ мужчин и меньше 0,1 года – женщин, или 29-2% общего прироста. Иными словами, ситуация со смертностью трудоспособного населения в 2005 г. стояла столь же остро, что и в катастрофический 1994 г. (рис. 5).

Новый этап динамики российской смертности начался с середины нового десятилетия, когда сформировался позитивный тренд продолжительности жизни населения, определяемый всей возрастной шкалой, основными причинами смерти и подавляющим большинством регионов [21]. Он не был спровоцирован некими конъюнктурными вмешательствами, а сложился на фоне предшествующей стабилизации смертности в результате реализации последовательных мер по ее снижению на федеральном и региональном уровнях. В свою очередь, это позволяет надеяться на продолжение позитивной динамики при реализации запланированных мер политики. В целом за 2005-2010 г. продолжительность жизни мужчин выросла на 4,1 года, женщин на 2,4 года, из которых 3,0-1,2 года (75-48%) определялись населением трудоспособного возраста (рис. 6). Таким образом, за вторую половину десятилетия у мужчин удалось добиться существенного позитивного сдвига именно в трудоспособном населении, у женщин лишь половина прироста определялась группами риска.

Причины смерти, определившие сдвиги продолжительности жизни на этапах ее снижения и роста

В течение 15 «советских» лет за 1965-1980 г. сокращение СПЖ мужчин в трудоспособных возрастах определялось всеми возрастными группами от 15 до 59 лет, однако половина всех потерь пришлась на мужчин 45-59 лет. Среди причин главное место заняли травмы и отравления (1,50 года в интервале 15-59 лет) и болезни системы кровообращения (0,88 года). Однако важно, что помимо этих причин вклад в потери СПЖ мужчин внесли болезни органов дыхания (0,20 года), болезни органов пищеварения (0,12 года) и отчасти новообразования (0,01года). Причем, только в отношении новообразований негативная динамика захватывала избранные возрастные группы (старше 45 лет), тогда как все остальные причины определяли потери на всей возрастной шкале от 15 до 59 лет. Из основных причин лишь инфекционная смертность не участвовала в формировании потерь СПЖ мужчин трудоспособного возраста.

Ситуация для женщин в период 165-1980 г. существенно отличалась от мужчин. Во-первых, потери формировались в основном за счет возрастной группы старше 45 лет, а у молодых женщин тенденции смертности от большинства причин и в целом были позитивными. Во-вторых, смертность от новообразований у женщин снижалась во всех возрастных группах, и потому новообразования, наряду с инфекциями не приняли участие в формировании потерь СПЖ в трудоспособных возрастах. Вместе с тем, общность в формировании потерь СПЖ мужчин и женщин в трудоспособных возрастах заключалась в доминировании внешних причин и болезней систем кровообращения, а также участии в потерях болезней органов дыхания и пищеварения (рис. 2).

И у мужчин, и у женщин равный вклад в прирост СПЖ внесли возраста 30-44 года и 45-59 лет, а потому роль внешних причин в выигрыше СПЖ трудоспособного населения была решающей: 1,91 года из 2,8 лет общего прироста в 15-59 лет у мужчин и 0,42 из 0,84 года у женщин. У мужчин значимость болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания была относительно сопоставимой (0,32 и 0,25 года), болезней органов пищеварения вдвое меньшей (0,13 года). У женщин значимость болезней системы кровообращения была вдвое ниже, чем травм и отравлений (0,21 года), а роль других причин – незначительна.

Особую роль, как и в предыдущий период, занимали новообразования. У мужчин они, независимо от перипетий антиалкогольной кампании продолжили негативный тренд, причем, как и в предыдущей период, затронул он возраста старше 45 лет. У женщин снижение смертности от новообразований продолжилось во всех возрастах (рис. 3).

Потери продолжительности жизни в период 1987-1994 года формировались на всей возрастной шкале трудоспособного периода, однако масштабы потерь росли с возрастом и максимум приходился на группу 45-59 лет и у мужчин (2,75 из 6,18 года), и у женщин (1,16 из 2,21 года). Около половины всех потерь в период трудоспособности определяли внешние причины (3,31-1,0 года соответственно у мужчин и женщин), и вдвое меньше болезни системы кровообращения (1,54-0,67 года). В отличие от предыдущих периодов рост смертности отмечался от всех без исключения причин смерти и на всей возрастной шкале, что подчеркивает универсальность воздействия социальных процессов в тот период на здоровье и смертность людей.

Новым явлением стал рост смертности в трудоспособных возрастах от класса «Симптомы, признаки, и неточно обозначенные состояния», который определил потери СПЖ мужчин в интервале трудоспособности, сопоставимые с потерями от болезней органов дыхания и пищеварения, и превышающие потери от инфекционных болезней (рис. 4).

С середины 1990-х по середину 2000-х годов сложилась крайне разнообразная динамика смертности, разрушившая наблюдавшееся прежде единообразие в реакции населения различных возрастов на социальные изменения.

Для мужчин суммарные итоги динамики смертности оказались позитивными как для самых молодых групп населения (15-24 года), так и для относительно более старших в пределах интервала трудоспособности (35-59 лет), тогда как в наиболее активных и продуктивных группах 25-34 года сохранились негативные тренды. Для женщин в выигрыше оказались только подростки 15-19 лет и группы старше 40 лет, тогда как зона неблагополучия оказалась шире, чем у мужчин и охватывала возрастные группы от 20 до 40 лет.

Существенно, что тот незначительный прирост СПЖ, который сложился по итогам десятилетия, был обеспечен снижением смертности, прежде всего, от травм и отравлений, а также новообразований и прочих заболеваний, помимо 7 основных классов причин смерти. Смертность от новообразований снижалась во всех возрастах, что обеспечило прирост СПЖ в трудоспособных возрастах на 0,24-0,10 лет соответственно у мужчин и женщин. Смертность от травм и отравлений снижалась у мужчин во всех возрастах, у женщин, исключая 20-34 года, что обеспечило прирост СПЖ в трудоспособном периоде на 0,82-0,22 года. От всех остальных причин смертность росла (рис. 5).

Позитивные тенденции и от внешних причин, и от новообразований вызывают вопросы, но по разным причинам. В отношении внешних причин необъяснимы движущие механизмы снижения смертности, поскольку не произошло заметного улучшения уровня жизни бедных групп населения, не было принято никаких мер, в том числе в сфере антиалкогольной политики, не были даже озвучены темы здорового образа жизни. Это подтверждает и негативная динамика смертности от причин, являющихся маркерами данных проблем: инфекций и болезней органов пищеварения.

Особо следует остановиться на новообразованиях. Сформировавшаяся позитивная динамика смертности от данных причин и у мужчин, и у женщин на всем интервале трудоспособности пришлась на наиболее сложный период в развитии отечественного здравоохранения с затянувшимися реформами на фоне хронического недофинансирования. Трудно найти убедительные объяснения отмеченному феномену.

Спецификой данного периода явилась возрастная структура роста смертности от хронических неинфекционных заболеваний, и, прежде всего, от болезней системы кровообращения. И у мужчин, и у женщин рост смертности от сердечно-сосудистой патологии сконцентрировался в молодых и средних возрастах, тогда как у мужчин старше 45 лет этого роста не было, а у женщин отмечалось даже некоторое снижение. Это нонсенс с медико-биологических позиций. Тем не менее, подобный возрастной профиль динамики смертности был характерен помимо сердечно-сосудистых причин также и для болезней органов дыхания, и для болезней органов пищеварения.

Несмотря на существенные отличия десятилетия 1994-2005 г. от предшествующего периода, можно, тем не менее, отметить общность, присущую им обоим, и характерную для затянувшегося этапа трансформации социально-экономической системы в России. Это продолжившийся рост инфекционной смертности и смертности от класса причин «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», охвативший все группы трудоспособного населения (рис. 4-5).

С середины ушедшего десятилетия начался период преодоления негативных тенденций смертности и роста продолжительности жизни в России. Прирост СПЖ был обеспечен всеми возрастными группами, но при этом максимум вклада обеспечили возраста старше 45 лет: 1,35 из 3,03 года для мужчин и 0,67 из 1,16 лет для женщин.

Рост СПЖ обеспечили все основные причины смерти, исключая инфекции. У мужчин они сохранили негативные тенденции среди 30-34-летних, но общий итог для трудоспособного населения был позитивным; у женщин негативные тенденции захватили более широкий возрастной диапазон 25-39 лет и общий итог для трудоспособного населения оказался отрицательным.

В соответствии с более молодым возрастным профилем роста продолжительности жизни мужчин, основной вклад в прирост СПЖ внесли внешние причины: 1,50 года, и вдвое меньший – болезни системы кровообращения – 0,86 года, тогда как у женщин их значимость была одинакова: по 0,44 года. Роль всех других причин на этом фоне оказалась мало заметной.

Следует также отметить, что возрастное распределение вклада внешних причин в прирост продолжительности жизни трудоспособного населения было достаточно равномерным, тогда как наибольший выигрыш от снижения смертности от хронических неинфекционных заболеваний, и прежде всего, болезней системы кровообращения, отмечен в возрастах старше 40 лет, не только у женщин, но и у мужчин. Таким образом, на накопленное с середины 1990-х годов существенное омоложение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, пока повлиять не удалось.

Подводя итоги почти полувековой истории российской смертности, следует отметить несколько существенных моментов:

- к концу первого десятилетия XXI века Россия лишь вернулась к уровням продолжительности жизни 45-летней давности, но это видимое возвращение складывается за счет преимущества для женщин в 1,3 года и такое же отставание для мужчин;

- главный источник и потерь и выигрыша продолжительности жизни на всех этапах почти полувековой динамики – население трудоспособного возраста; у мужчин суммарные потери за счет населения 15-59 лет составили по итогам 1965-2010 г. 2,5 года продолжительности жизни, у женщин -0,5 года;

- итоговые потери в трудоспособном периоде жизни сложились за счет двух групп: 30-44-летних и 45-59-летних, у мужчин в пропорции 40% к 60%, у женщин зеркально наоборот – 60% к 40%, при этом вклад молодежи и у мужчин и у женщин оказался близким к нулю, т.е. уровни смертности мужчин и женщин 15-29 лет в 2010 г. и 1965 г. практически не различались;

- и в тех возрастах, где общая смертность в целом за рассматриваемый период не изменилась, и, тем более в тех, где она выросла, структура причин смерти претерпела заметные изменения:

в структуре смертности молодых людей увеличился вклад болезней органов дыхания, пищеварения, а также неточно обозначенных состояний, а у мужчин еще и инфекций, и болезней системы кровообращения, и лишь за счет снижения значимости травм и отравлений и новообразований общий итог оказался тем же, что и в 1965 г.;

в структуре смертности трудоспособного населения старше 30 лет увеличился вклад и основных соматических заболеваний, кроме новообразований, и внешних причин, что и определило прирост суммарной смертности в этих возрастах.

В целом проведенный анализ ставит вопросы:

- о достоверности снижения смертности от внешних причин, начавшемся до улучшения социально-экономической ситуации в стране и принятия каких-либо мер в этой области (в период 1994-2005 г.);

- о достоверности роста сердечно-сосудистой смертности в средних и особенно молодых возрастах 15-29 лет;

- о достоверности диагностики соматических причин смерти в целом и в том числе – новообразований.

Факторы искажения масштабов и структуры внешних причин смерти трудоспособного населения России

Специфической чертой современной статистики смертности России от травм и отравлений является ее расплывчатый характер, обилие неконкретных диагнозов с характеристиками «другие», «прочие», «неуточненные» и т.п. Даже среди максимально прозрачных, явно случайных событий, таких, как транспортные происшествия, вклад инцидентов, характер которых остался совершенно неясен, оказался ощутимым: так, в 2010 г. смерть 6,6% мужчин и 5,6% женщин, погибших вследствие транспортных происшествий (V01-V99) трудно поддается дальнейшей конкретизации, т.к. описывается такими диагнозами, как «Лицо, пострадавшее в результате неуточненного мототранспортного дорожного несчастного случая» (V89.2), «Лицо, пострадавшее в результате неуточненного транспортного несчастного случая» (V89.9), «Другие уточненные транспортные несчастные случаи» (V98), «Транспортный несчастный случай неуточненный» (V99). Особо настораживает тот факт, что наибольшее распространение подобные диагнозы получили среди лиц младших трудоспособных возрастов (20-39 лет), у которых вклад подобных размытых диагнозов среди транспортных происшествий был максимальным и достиг 7,2% и 6,1% соответственно.

Еще более настораживающей выглядит картина неалкогольных отравлений, отнесенных к случайным (Х40-Х44, Х46-Х49): около четверти всех подобных инцидентов (24,2% в мужской и 24,5% в женской популяции) были отнесены к «случайным отравлениям другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами» (Х49), причем среди лиц младших (20-39 лет) и старших (40-59 лет) трудоспособных возрастов вклад подобных диагнозов составил 26,3% и 22,1% в мужской и 26,9% и 27,6% в женской популяции. Если же говорить о случайных лекарственных отравлениях, за исключением отравления наркотиками и седативными и психотропными препаратами (Х40, Х43-Х44), то смертность от них определяется отравлениями «другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами» (X44) на 60,7% среди мужчин младших и на 64,7% - старших трудоспособных возрастов и на 56,4% и 70,8% соответственно – среди их ровесниц. Таким образом, можно констатировать, что токсический агент остается неизвестным в 27,9% и 28,8% случайных отравлений у лиц младших и в 23,2% и 29,3% инцидентов у лиц старших трудоспособных возрастов.

Не менее интересной выглядит картина падений, отнесенных к случайным (W00-W19): соответственно 21,3% и 19,5% подобных инцидентов у лиц младших и 30,6% и 28,8% у лиц старших трудоспособных возрастов в 2010 г. оказались «падением неуточненным» (W19).

Отметим, что даже среди инцидентов, диагностика которых по условию не допускает нечетких формулировок, размытые диагнозы не являются единичными: так, среди убийств (Х85-Y09) лиц трудоспособных возрастов в 2010 г. 2% мужчин и 2,2% женщин оказались убиты «неуточненным способом» (Y09).

К счастью, самоубийства «посредством неуточненных действий» (Х84) являются крайне редким событием (в течение 2010 г. у лиц трудоспособных возрастов было зафиксировано только 12 подобных случаев), однако среди самоубийств путем отравлений (Х60-Х69) явно доминируют самоотравления «другими и неуточненными лекарственными, химическими и ядовитыми веществами» (Х64, Х69): их вклад в самоотравления у лиц младших трудоспособных возрастов составил 60% и 71,4%, среди лиц старших трудоспособных возрастов – 49,1% и 74,9% соответственно. Последнее вызывает наибольшие вопросы: вряд ли суицидент в последний момент был озабочен проблемой сокрытия отравляющего вещества.

Но в перечисленных инцидентах хотя бы сохраняется представление об их характере – случайном или преднамеренном (убийства, самоубийства).

Однако основной резервуар размытых причин, не дающих представления даже о случайном или преднамеренном характере происшествия (или успешно его маскирующем) сосредоточен в блоке «повреждения с неопределенными намерениями» (Y10-Y34), и смертность от этих причин выросла максимально как в длительной ретроспективе (1965-2010 гг.), так и в период реформ (1989-2010 гг.).

Так, в 1989-2010 гг. смертность 20-39-летнего населения России от повреждений с неопределенными намерениями выросла в 2,7 раза в мужской и в 2,8 раза – в женской популяции (против 3,2%- и 35,9%-ного роста смертности от травм и отравлений в целом), в 1965-2010 гг. соответствующий рост оказался 5,6- и 8,6-кратным (против 8,5%-ного и 1,5-кратного роста смертности от внешних причин). Вследствие подобной динамики значимость повреждений с неопределенными намерениями последовательно возрастала: в 1965 г. она составляла 3,5% в мужской и 3,1% в женской популяции, в 1989 г. – 6,9% и 8,5%, в 2010 г. – 17,9% и 17,2% соответственно, вследствие чего эти причины переместились со скромного 8-го и 7-го места, занимаемого ими среди травм и отравлений в 1965 г., на 6-е и 4-е в 1989 г. В настоящее время повреждения с неопределенными намерениями занимают 2-е место среди внешних причин смерти у лиц младших трудоспособных возрастов, пропустив вперед только самоубийства у мужчин и транспортные происшествия у женщин.

Сходные процессы наблюдались среди 40-59-летнего населения: в 1989-2010 гг. смертность от повреждений с неопределенными намерениями выросла соответственно в 2,6 и 2,3 раза, значительно опередив 15,7%- и 12%-ный рост потерь от внешних причин. В 45-летней ретроспективе рост смертности от этих причин был 8,3- и 7,9-кратным (против 1,5- и 1,6-кратного роста смертности от внешних причин). Вследствие подобной динамики за 45 лет значимость повреждений с неопределенными намерениями среди травм и отравлений выросла с 3,5% до 18,8% у мужчин 17,5% у женщин, и в настоящее время они являются безусловными лидерами травматической смертности в этой возрастной группе (1-е место и в мужской и в женской популяции).

Согласно МКБ-10, «этот блок включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений».

В 2010 г. наибольшие затруднения при установлении намерений вызывал «контакт с тупым предметом» (Y29), которым определялось 25,3% смертей мужчин и 25% смертей женщин трудоспособных возрастов от повреждений с неопределенными намерениями, при этом вклад подобных инцидентов резко возрастал с возрастом (с 19,4% у мужчин и женщин 20-39 лет до 30,3% у 40-59-летних мужчин и до 29% у их ровесниц). Второе место занимают другие уточненные (Y33) и неуточненные (Y34) повреждения, которыми обусловлено соответственно 20,7% и 18,9% потерь среди трудоспособного населения, причем, как и в случае контактов с тупым предметом, значимость этих инцидентов увеличивается с возрастом: с 17,3% до 23,5% у мужчин и с 16,2% до 20,9% у женщин (детальный анализ этих повреждений будет проведён ниже). На 3-м месте находятся неалкогольные отравления (Y10-Y14, Y16-Y19), которыми обусловлено 15,9% и 19,5% всех инцидентов, с резким снижением значимости этих причин с возрастом (с 21,7% до 11,1% у мужчин и с 24,1% до 16,2% у женщин); на 4-м – повешения/удушения (Y20) (12,9% и 9,4% соответственно). Завершает пятерку ведущих повреждений с неопределенными намерениями падения/прыжки/сталкивания с высоты (Y30), вклад которых также снижается с возрастом (соответственно с 6,2% до 3,6% и с 11,5% до 6,4%).

Помимо этих причин, следует отметить повреждения, обусловленные контактом с острым предметом (Y28) (4% и 3,2%), огнестрельные ранения (Y22-Y24) (2,2% и 0,4%) и, в силу конъюнктурного характера подобных диагнозов, алкогольные отравления с неопределенными намерениями (Y15), которыми было обусловлено 5,4% всех повреждений с неопределенными намерениями у мужчин и 5,8% - у женщин, с заметным увеличением вклада с возрастом (с 3,9% до 6,7% и 7,1% соответственно) (табл. 1).

Таблица 1

Вклад основных причин в смертность от повреждений с неопределенными намерениями российского населения 20-59 лет в 2010 г. (в %).

Отметим, что альтернативой случайным отравлениям, судя по МКБ-10, являются преднамеренные самоотравления алкоголем (Х65), что в российских реалиях вызывает массу вопросов. Среди официально установленных суицидов подобные инциденты носят единичный характер.

Диагнозом «отравления алкоголем с неопределёнными намерениями» активно пользуется не более 15 российских регионов из 81, причем более чем на трети российских регионов у мужчин и на половине регионов у женщин этот диагноз не был поставлен ни разу. В настоящее время в России смертность от случайных отравлений алкоголем является социально значимым показателем, который отслеживается и региональным и федеральным руководством, и перевод этих потерь в латентную форму позволяет заметно улучшить показатели алкогольных отравлений, не прикладывая никаких усилий для реального улучшения ситуации и ни на йоту не нарушая критерии МКБ.

Второе место среди повреждений с неопределенными намерениями занимают другие уточненные и неуточнённые повреждения (Y33-Y34): понять (хотя бы на качественном уровне) различия между этими нозологиями оказалось возможным только по типу повреждений (XIX класс). Из табл. 2 видно, что и среди других уточненных и среди неуточнённых повреждений доминирующей причиной смерти являются разного рода травмы (S00-Т14): в мужской популяции ими обусловлено 80,1% уточненных и 68% неуточнённых повреждений, у женщин – 77,8% и 68,5% соответственно. Собственно, неуточнённые повреждения отличаются от уточненных только существенно большей значимостью суммарного блока «иные типы повреждений», куда были включены рубрики Т66-Т67, Т70, Т73-Т75.3, Т75.8-Т98 (2,3% против 27,3% у мужчин и 3,4% против 26,9% у женщин). Детальный анализ показал, что этот блок формируется за счет не поддающейся дальнейшему анализу (во всяком случае, на статистическом уровне) группы «Последствия других и неуточнённых воздействий внешних причин (Т98). О субъективном, конъюнктурном характере формирования этой рубрики в российских условиях свидетельствует тот факт, что потери российского населения трудоспособных возрастов от этой крайне размытой группе практически полностью (на 96,6% у мужчин и 97,4% у женщин) формируются за счет 3 территорий – Татарстана, Оренбургской и Псковской областей, причем на этих территориях среди неуточнённых повреждений (Y34) практически полностью отсутствуют травмы как таковые. Если учесть эти особенности региональных подходов к диагностике травм, то сходство между уточненными и неуточнёнными повреждениями становится очевидным.

Таблица 2

Структура уточненных и неуточнённых повреждений с неопределенными намерениями по типу повреждений российского населения 20-59 лет в 2010 г.

Важным представляется, что среди травм, отнесенных как к уточненным, так и к неуточнённым повреждениям, следует выделить 2 кластера – черепно-мозговые и сочетанные травмы. Эти же кластеры следует отметить и в случае повреждений тупым предметом с неопределенными намерениями, и в случае официально установленных убийств с применением тупого предмета (Y00), а также убийств путем применения физической силы (Y04). Отметим, что доля последних среди убийств лиц трудоспособных возрастов в России в 2010 г. оказалась крайне низка (3,3% у мужчин и 3,4% у женщин).

Таким образом, картина российских потерь от повреждений с неопределенными намерениями и их масштабы указывают, что существенная часть таких социально значимых причин смерти, как убийства и самоубийства, в настоящее время переводятся в латентную форму. Сопоставление картины убийств и самоубийств, с одной стороны, и повреждений с неопределенными намерениями, с другой, позволило, опираясь на наиболее распространенный механизм реализации инцидентов, выделить среди последних потенциальный резервуар латентных убийств и латентных самоубийств (табл. 3).

Таблица 3

Структура убийств и самоубийств российского населения 20-59 лет по способу реализации инцидента в 2010 г.

Опираясь на наиболее типичные способы убийства, к латентным убийствам с высокой степенью вероятности можно отнести повреждения вследствие контакта с тупым и острым предметом (Y28-Y29), огнестрельные раненияⁱ (Y22-Y24), а также травмы вследствие уточненных и неуточнённых повреждений с неопределенными намерениями [23, 28, 31].

Потенциальный резервуар латентных самоубийств формируется за счет повешений (Y20) и падений с высоты (Y30), а также отравлений, за исключением инцидентов, в которых высока вероятность случайного, непредумышленного характера событий. К таковым, на наш взгляд, следует отнести алкогольные отравления, отравления наркотические и квазинаркотические (седативными и психотропными препаратами, органическими растворителями), а также отравления угарным газом [11, 23, 31].

При формировании латентной базы самоубийств среди повреждений с неопределенными намерениями возможна гипердиагностика за счет падений и отравлений, однако она компенсируется возможным отнесением самоубийств, реализованным подобным образом, к случайным событиям. Что касается удушений/удавлений/повешений, то картина случайных удушений резко отличается от преднамеренных событий, с другой стороны, даже убийства путем удушения, замаскированные под самоубийства, различаются судебно-медицинскими экспертами по форме и расположению странгуляционной борозды.

Подобный подход позволяет с высокой степенью вероятности предположить, что реальное число мужчин младших трудоспособных возрастов, погибших от убийств, превышает официальные показатели на 41,4%, женщин – на 31,8%, в старших трудоспособных возрастах искомые показатели и у мужчин и у женщин возрастают двукратно. Число погибших вследствие суицидов возрастает более чем на 20% у мужчин и почти на треть – у женщин (табл. 4).

Таблица 4

Оценка латентной компоненты смертности от убийств и самоубийств российского населения 20-59 лет в 2010 г. (число умерших, %)

Подчеркнем еще раз, что речь идет не о конкретных данных, но о вероятных оценках этих событий, о потенциальном их резервуаре.

Подобные масштабы недоучета могут показаться преувеличенными, однако представляется, что они гораздо ближе к реальности, нежели официальные данные. Помимо масштабов этих латентных событий, заложенных, согласно МКБ-10, в блок «повреждений с неопределенными намерениями», об этом свидетельствуют темпы изменений смертности от убийств и самоубийств: согласно официальной статистике, в 1989-2010 гг. смертность российского населения трудоспособных возрастов от убийств снизилась на 2,6% в мужской и на 6,3% в женской популяции, от самоубийств – на 14% и 29,9% соответственно. В целом же за последние 45 лет насильственная смертность выросла в 2,3 раза у мужчин и на 78,6% у женщин, суицидальная – снизилась на 18,2% и 41,9% (!) соответственно. Однако 6,9- и 8,2-кратный рост смертности от повреждений с неопределенными намерениями, наблюдавшийся в 1965-2010 гг., ставит под сомнение нынешние официальные уровни и насильственной, и суицидальной смертности (рис. 7).

К сожалению, мы не имеем возможности верифицировать полученные результаты данными соответствующей статистики МВД, которая до сих пор является в России закрытой.

Однако манипуляции с переводом части убийств и самоубийств в латентную форму (Y10-Y34) хотя бы не снижают общие масштабы смертности от внешних причин. Не менее важным индикатором ухудшения качества диагностики представляется рост смертности лиц трудоспособных возрастов от таких не привлекающих ничьего интереса причин, как «Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)» (по МКБ-10) или «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» (по МКБ-9): в 1989-2010 гг. смертность от этих причин выросла среди трудоспособного населения максимально – 4,7- и 5,3-кратно среди 20-39-летних и 4,2- и 3,5-кратно среди 40-59-летних. Смертность от неточно обозначенных состояний трудоспособного населения в целом выросла в 4,3 раза у мужчин и 3,9 раза у женщин при существенно более скромных темпах роста смертности от внешних причин (соответственно на 9,8% и 21,2%) [12, 25, 29].

Не следует приписывать этот рост эпидемии трудно диагностируемых заболеваний: в нулевые годы смертность трудоспособного населения от класса «Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» определялась блоком «неточно обозначенные и неизвестные причины смерти» (R96-R99), а именно, «мгновенная смерть» (R96.0), «смерть, наступившая менее чем через 24 часа с момента появления симптомов» (R96.1), «смерть без свидетелей» (R98) и «другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» (R99). В 2010 г. этими причинами было обусловлено 98,8% всех смертей от неточно обозначенных состояний мужчин трудоспособных возрастов (99,4% среди 20-39-летних и 98,5% среди 40-59-летних) и 97,5% - у женщин (соответственно 98% и 97,2%). Чаще всего (практически в 90% случаев) использовался код R99 с записью в медицинском свидетельстве о смерти «Причина смерти неизвестна» [23, 26, 27].

О конъюнктурном характере подобных диагнозов свидетельствует, во-первых, огромный внутрироссийский разброс смертности от этих причин – в трудоспособных возрастах они варьировали от нулевых значений в Хабаровском крае и Оренбургской области до 203 и 40,6 на 100000 соответствующего населения в Нижегородской области. Во-вторых, следует отметить неожиданные смены тенденций смертности от повреждений с неопределенными намерениями и от неточно обозначенных состояний, отмечаемые в ряде российских регионов. Например, в Москве, входившей до 1999 г. включительно в пятерку худших российских территорий по уровню смертности трудоспособного населения от повреждений с неопределенными намерениями, за год удалось снизить искомые показатели в 2,4 раза и у мужчин и у женщин, вследствие чего уже в 2000 г. ее показатели оказались ниже общероссийских (рис. 8).

Однако параллельно с этими позитивными процессами смертность от неточно обозначенных состояний в столице выросла в 8,9 и 7,4 раза, и Москва по этому показателю перешла из десятки самых благополучных в десятку самых неблагополучных в России территорий, где она и пребывает до настоящего времени. Эти манипуляции привели к тому, что в Москве неточно обозначенные состояния устойчиво занимают 2-е место в структуре смертности населения младших трудоспособных возрастов [13].

Подчеркнем, что, в отличие от внешних причин, установить клиническую картину смерти от неточно обозначенных состояний можно только по материалам вскрытий, в первую очередь судебно-медицинских, однако эта статистика до сих пор является закрытой, в отличие от статистики смертности.

Сразу укажем, что в России причина смерти определяется не судебно-медицинским экспертом, а процессуальным лицом (следователем). Поэтому в свидетельствах о смерти, подписанных судебно-медицинскими экспертами, чаще всего используется определение – «род смерти не установлен». При этом эксперты используют рубрику R99, а не Y10-Y34.

Выборочное исследование, проведённое в Ханты-Мансийском автономном округе (2006 г.) по инцидентам, закодированным СМЭ как R99, показало, что в подавляющем большинстве случаев диагноз R99 был поставлен при гнилостных изменениях трупа. При этом из 105 случаев, по которым оказались доступны результаты СМЭ, 5 носили явно насильственный характер («Переломы костей лица…»; «Открытая черепно-мозговая травма… Множественные проникающие и непроникающие раны… Колото-резаные ранения шеи и живота. Ушибленная рана затылка»; «Слепое колото-резанное ранение туловища с ранением левой почки, забрюшинная гематома слева. Кардиомиопатия»; «Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева с повреждениями левого легкого, легочной артерии. Алкогольное опьянение», «..найден в лесном массиве закопанным в землю»). В 2 случаях имел место суицид (обнаружен на даче в петле, спрыгнул с обрыва), в 3 случаях – отравление (острое отравление неустановленным ядом, острое отравление окисью углерода, алкогольная интоксикация (4,9 промилле в крови). В 28 случаях речь идет об утоплении (обнаружение трупа в водоеме), в 11 – воздействие дыма, огня и пламени, в 1 случае – ДТП. В 64,8% случаев в крови умерших был обнаружен алкоголь, причем в 14,3% случаев его концентрация превышала 3 промилле.

Таким образом, почти в половине случаев выборки (50 из 105) под кодами неточно обозначенных состояний прошли смерти от внешних причин, в том числе убийств и самоубийств. Более того, эти выборочные исследования подтвердили, что судебно-медицинские эксперты в ситуациях, когда они затрудняются в определении, является ли данная смерть следствием убийства, самоубийства или несчастного случая, предпочитают рубрику R99, а не Y10-Y34.

Это подтверждает высказанную ранее российскими исследователями гипотезу о неточно обозначенных состояниях как потенциальном резервуаре смертности от внешних причин [13, 23, 25-27, 29, 36].

К сожалению, ни российская краткая номенклатура, ни МКБ-10 не дает возможности верификации неизвестной причины смерти типом повреждения или патологией, выявленными в ходе посмертного исследования, поэтому, несмотря на то, что в более чем в 80% случаев смерти от неизвестных причин были подвергнуты патологоанатомическому или судебно-медицинскому вскрытию, истинная причина смерти не была зафиксирована официальной статистикой.

До недавнего времени мы предполагали, что отмеченные деформации обусловлены тем, что официальный учет статистики внешних причин смерти в значительной мере базируется на предварительных свидетельствах о смерти, однако возможность с 2011 г. разработки данных о смертности с учетом типа свидетельства о смерти (окончательное, предварительное) показало, что даже в случае повреждений с неопределенными намерениями и неточно обозначенных состояний доля предварительных свидетельств о смерти не достигает 20%.

В целом, можно выделить 4 основных фактора, приведших к недоучету масштабов и искажению структуры смертности от внешних причин.

Во-первых, это сложившаяся нормативно-правовая база: согласно Приказу Минздрава РФ № 161 от 24.04.2003 г., «невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают - род смерти не установлен». Поэтому даже при установлении правоохранительными органами истинной причины смерти эта причина не попадает в официальный статистический учет.

Во-вторых, судебно-медицинская специфика кодирования, вследствие чего значительная часть инцидентов, которые должны относиться хотя бы к «повреждениям с неопределенными намерениями» (Y10-Y34), проходят под рубриками R96-R99.

В-третьих, это несоблюдение единых стандартов кодирования причин смерти, позволяющее целому ряду российских регионов широко использовать возможности МКБ по переводу социально значимых причин в латентную (Y10-Y34, R96-R99) форму.

Источники роста смертности от болезней системы кровообращения в молодых возрастах

Болезни системы кровообращения, наряду с внешними причинами смерти, являются лидирующим источником потерь российского населения. Традиционно сердечно-сосудистые заболевания считались эндогенной патологией, присущей старческим возрастам. Однако последнее 20-летие в России охарактеризовалось резким ростом смертности от этих заболеваний на фоне ее столь же резкого омоложения: максимально (на 78%) в 1989-2010 гг. потери выросли у мужчин 15-29 лет, с возрастом темпы роста показателя снижались до 58% у 30-44-летних и до 31,6% у 45-59-летних. В женской популяции максимально (на 88,3%) выросла смертность 30-44-летних, с резким (до 8,8%) снижением темпов роста показателя у 45-59-летним. Таким образом, максимально выросла смертность в возрастах, когда она физиологически ничем не обусловлена.

При этом максимальными темпами росла смертность не от привлекающих всеобщее внимание ишемической болезни сердца (I20-I25) и цереброваскулярных болезней (I60-I69), а от «других болезней сердца» (I30-I52): смертность от этих патологий выросла у населения 15-29 лет 3,7-кратно у мужчин и 2,5-кратно – у женщин, у населения 30-44 лет – в 5,6 и 5,9 раза, у 45-59-летних – в 4,7 и 3,8 раза соответственно.

Вследствие подобной динамики в настоящее время у населения 15-29 лет другими болезнями сердца определяется более половины сердечно-сосудистой смертности (56,7% и 52,4% соответственно), у 30-44-летних – более 40%, и только в самый старший период трудоспособности, у 45-59-летних, доля этих заболеваний составила 18,3% и 18,9% соответственно. При этом значимость других болезней сердца выросла по сравнению с 1989 г. кратно во всех возрастных группах (табл. 5).

Таблица 5

Вклад основных причин в смертность от болезней системы кровообращения российского населения 15-59 лет в 1989 и 2009 г.

Другие болезни сердца (I30-I52) включают такие тяжелейшие патологии, как поражения миокарда, перикардиты и эндокардиты, а также поражения сердечных клапанов. Можно ли отнести рост смертности от причин этого блока, особенно в молодых возрастах, к ускорившемуся формированию этих патологий и неспособности российского здравоохранения взять под контроль эти процессы?

Нозологический анализ других болезней сердца показал, что потери российского населения определяются совсем не этими патологиями: более четверти смертности 15-29-летних и почти половина потерь 30-59-летних обусловлена такой малоцивилизованной причиной, как алкогольная кардиомиопатия (I42.6). Не менее четверти потерь трудоспособного населения России от других болезней сердца обусловлено неуточненной кардиомиопатией (I42.9) (табл. 6).

Таблица 6

Вклад основных причин в смертность от других болезней сердца (I30-I52) российского населения 15-59 лет в 2009 г.

Вопрос о том, почему эта форма патологии остается «неуточненной», остается открытым, однако нельзя забывать, что все «алкогольные» диагнозы в свидетельстве о смерти ставятся только в 2 случаях: либо в присутствии нарколога, либо в случае нахождения умершего на учете в наркологическом диспансере. Оба этих обстоятельства в российских реалиях выполнимы далеко не всегда, что и позволяет перевести алкогольную кардиомиопатию в латентную форму [44].

Однако вряд ли можно утверждать, что алкогольная компонента сердечно-сосудистой смертности исчерпывается алкогольной и неуточненной кардиомиопатиями: формирование ишемической болезни сердца у лиц 15-29 и даже 30-44 лет, т.е. в возрастах, когда она никак физиологически не обусловлена, также заслуживает особого внимания, особенно если смертность от нее приобретает современные российские масштабы.

В настоящее время подавляющее большинство исследователей сошлись во мнении о существенной алкогольной компоненте, обусловившей развитие сердечно-сосудистых болезней у населения трудоспособных, особенно молодых трудоспособных возрастов [1, 40-44, 46, 50, 51].

В этом контексте показательным представляется анализ данных по случаям внезапных коронарных смертей и смертей от острой сердечной недостаточности лиц младше 60 лет, умерших вне стационара в Кировской области в 2003 г. На основании расследования, проведенного в каждом случае с учетом медицинской документации, наличия алкоголя в крови и в моче, а также опроса лиц, которые могли быть в курсе алкогольного статуса умершего, начиная от соседей и родственников и заканчивая участковым милиционером, было показано, что из 165 лиц (132 мужчин и 33 женщин), алкогольный анамнез которых удалось установить, алкогольная компонента присутствовала у 78,8% мужчин и 93,9% женщин [9].

Следует отметить также, что при далеко зашедшем алкоголизме поражения затрагивают все органы и системы органов, причем в такой степени, что однозначно определить непосредственную причину смерти не представляется возможным. Более того, иногда затруднительно определить, является ли данная смерть следствием алкогольной интоксикации или соматической патологии алкогольного генеза: для алкоголика смертельной может оказаться доза алкоголя, заведомо меньшая летальной, при тяжком поражении как сердечно-сосудистой системы, так и печени [44].

В этой ситуации объективно необходимой представляется выработка единых для страны стандартов учета алкогольной компоненты. Между тем, в настоящее время в России между региональным распределением смертности от соматических патологий и отравлений алкогольной этиологии не было отмечено сколько-нибудь значимой корреляции (коэффициенты ранговой корреляции составили 0,12 у мужчин и 0,23 у женщин) [24].

Подобная картина могла сложиться только в том случае, когда в ряде регионов недоучитывалась либо смертность от алкогольной соматики, либо от алкогольных отравлений: каждый регион при учете алкогольной компоненты руководствовался собственными стандартами в отсутствие стандартов, единых для страны.

Таким образом, для объективного учета алкогольной компоненты смертности в современной России необходимы, как минимум, 2 обстоятельства: во-первых, изменение существующей нормативно-правовой базы (уже отмеченная выше возможность постановки «алкогольного» диагноза либо в присутствии нарколога, либо в случае нахождения умершего на учете в наркологическом диспансере), во-вторых, сформировавшаяся практика постановки «алкогольных» диагнозов не по объективным показаниям, а в последнюю очередь, за неимением альтернативы (например, в случае ДТП со смертельным исходом и концентрацией алкоголя в крови, превысившей 5 промилле (заведомо летальная доза), в медицинском свидетельстве о смерти будет указано «ДТП»; занесение в свидетельство о смерти отметки о наличии и концентрации алкоголя в крови и моче оставляется на усмотрение лица, заполнявшего свидетельство).

Вследствие этого даже полный учет смертности от всех причин смерти алкогольной этиологии показал, что в настоящее время алкоголем обусловлено не более 10% потерь трудоспособного населения России [24], причем алкогольная компонента, согласно данным Росстата, не превышает 10% даже в случае смерти от внешних причин, а в случае неточно обозначенных состояний не превышает 4%. Между тем, недавние исследования показали, что алкогольная компонента смертности трудоспособного населения варьирует от 30% до 50%, что, на наш взгляд, гораздо ближе к реальности, нежели данные официальной статистики [15, 44, 50, 51].

О более чем существенном недоучете смертности от алкогольных отравлений свидетельствует тот факт, что число умерших от алкогольных отравлений, по данным Московского Бюро СМЭ, в 2000-2006 гг. в 4-6,5 раз у мужчин и в 3,7-9 раз у женщин превосходили официальные уровни смертности в Москве от этой причины.

Вопрос о том, какие диагнозы в этих случаях были указаны в свидетельствах о смерти (неточно обозначенные состояния или болезни системы кровообращения) остается открытым.

До недавнего времени мы предполагали, что отмеченные деформации обусловлены тем, что официальный учет статистики внешних причин смерти в значительной мере базируется на предварительных свидетельствах о смерти, однако введение в 2011 г. сведений о типе свидетельства о смерти (окончательное, предварительное) показало, что даже в случае повреждений с неопределенными намерениями и неточно обозначенных состояний доля предварительных свидетельств о смерти не достигает 20%.

Таким образом, объективному учету алкогольной компоненты смертности, в том числе от болезней системы кровообращения, препятствуют следующие моменты.

Во-первых, существующая нормативно-правовая база (уже отмеченная выше возможность постановки «алкогольного» диагноза либо в присутствии нарколога, либо в случае нахождения умершего на учете в наркологическом диспансере).

Во-вторых, сформировавшаяся практика постановки «алкогольных» диагнозов в последнюю очередь, за неимением альтернативы (например, в случае ДТП со смертельным исходом и концентрацией алкоголя в крови, превысившей 5 промилле (заведомо летальная доза), в медицинском свидетельстве о смерти будет указано «ДТП».

В-третьих, заполнение раздела II п. 19 «прочие важные состояния, способствовавшие смерти» не является обязательным и оставляется на усмотрение лица, заполняющего свидетельство о смерти, поэтому выяснение истинной причины смерти зачастую оказывается возможным только на основании анализа материалов СМЭ.

Таким образом, можно констатировать, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в России, прежде всего, в молодых возрастах, в значительной мере спровоцирована алкогольным фактором. Вместе с тем, масштабы ее не так велики, как об этом свидетельствуют данные официальной статистики, поскольку диагнозы сердечно-сосудистых заболеваний отчасти маскируют алкогольные отравления.

Достоверность диагностики соматических причин смерти

Проведенный анализ выявил высокую частоту неуточненных диагнозов среди основных соматических причин смерти при недостаточной доле патологоанатомических вскрытий (табл. 7). Чаще всего проводятся патологоанатомические вскрытия умерших от болезней органов пищеварения и инфекционных заболеваний, среди которых доля неуточнённых диагнозов ниже среднего уровня. Наименее часто проводятся патологоанатомические вскрытия умерших от злокачественных новообразований, что, по-видимому, связано с хирургическим лечением таких больных и проведением прижизненной гистологической диагностики.

Частота неуточнённых диагнозов не зависит и от уровня смертности от отдельных причин. Так, болезни системы кровообращения обуславливают более половины случаев смерти населения, и четверть причин этого класса являются не уточненными. В то же время болезни органов дыхания занимают не более 5% в структуре смертности, а доля неуточнённых причин смерти от них составляет более 60%.

Таблица 7

Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от основных причин, 2010 год

В МКБ-10 предусмотрены более широкие возможности кодирования неуточнённых диагнозов в классе «Болезни органов дыхания», что в какой-то степени связано с необходимостью идентификации возбудителя ряда болезней органов дыхания. Неуточнённый возбудитель кодируется пятью рубриками (J18, J22, J40, J42, J11.8), на которые приходится около трети всех причин смерти этого класса. Кроме того, на неуточнённые диагнозы, кодируемые с использованием .9 в четвёртом знакеⁱⁱ, приходится ещё около трети всех причин смерти десятого класса.

Частое отсутствие определенного инфекционного возбудителя при болезнях органов дыхания позволяет предположить, что и в случае смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний неуточнённые причины смерти будут встречаться примерно с такой же частой. Однако в классе I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» доля неуточнённых диагнозов достоверно меньше, чем при болезнях органов дыхания (p<0,05). Среди всех неуточнённых причин смерти мужчин и женщин не определен возбудитель болезни в 7,3 и 11,8% случаев соответственно, в остальных диагнозах не указывалась локализация патологического процесса. Наиболее часто возбудитель болезни не указывался при септицемии и гепатитах. В какой-то степени их меньшая частота объясняется лучшим качеством лабораторных исследований в специализированных инфекционных медицинских учреждениях.

Доля неуточнённых причин смерти от злокачественных новообразований, очень высока. Неуточнённые диагнозы, оканчивающиеся на .9 в четвертом знаке, в 2010 году ставились в 35,8% и 37,0% случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований (55 подрубрик), другие неуточненные диагнозы (C38.3, C44.3, C47.6, C48.2, C49.6, C57.4, C43.3, C78.8, C85.1, C76 и C80) составляли 2,1 и 2,0%. В большинстве неуточнённых диагнозов смерти от злокачественных новообразований отсутствует конкретизация топографии рака указанного органа, наиболее часто при злокачественных новообразованиях в бронхах или легких, желудке, мочевом пузыре, матке. Наиболее вероятным объяснением большой частоты неуточнённых диагнозов смерти от злокачественных новообразований представляется объяснение с позиции ошибок в ходе диагностического процесса. Во-первых, коды вторичных злокачественных новообразований C77–C79 и код С97 не должны использоваться в качестве первоначальной причины смерти. Тем не менее, в 2010 году они были использованы для кодирования 3,1% случаев смерти мужчин и 2,0% случаев смерти женщин. Во-вторых, неуточнённые диагнозы злокачественных новообразований в большинстве случаев (83,3%) ставились врачами, лишь констатировавшими смерть, которые обычно не обладают диагностической информацией в полном объеме. Как следует из данных литературы, в 25,7% случаев медицинские свидетельства на умерших дома онкологических больных выдаются врачами поликлиник до составления посмертных эпикризов; в 1,8% случаев врачебные свидетельства выдаются до вскрытия, т.е. без учета его результатов; в 2,2% случаев диагноз злокачественного новообразования не подтверждается морфологически, в 11,2% случаев врачебная регистрация причин смерти не соответствует информации, содержащейся в первичной медицинской документации о злокачественных новообразованиях умерших [7].

Ошибками в ходе диагностического процесса при установлении первоначальной причины смерти объясняется и большая доля неуточнённых диагнозов в классе причин «Болезни системы кровообращения». Неуточнённые причины, коды которых оканчиваются на .9 в четвертом знаке, составили в 2010 году 18,6% всех случаев смерти мужчин и 17,6% всех случаев смерти женщин от болезней системы кровообращенияⁱⁱⁱ. Кроме этого, не достаточно определенные причины смерти были представлены в 2010 году пятью подрубриками с .8 в четвертом знаке (I39.8*, I51.8, I69.8, I71.8 и I84.8), их доля составила 0,40 и 0,74% в смертности мужчин женщин. К неуточнённым диагнозам относятся также три рубрики (I38, I64 и I99), которые определили 5,5% случаев смерти мужчин и 9,0% случаев смерти женщин среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения.

Наиболее часто неуточнённые диагнозы встречались при хронической ишемической болезни сердца и инсульте.

Случаи смерти от хронической ишемической болезни сердца (I25) составляют более 40% от всех причин IX класса, доля не достаточно уточненных диагнозов в этой рубрике составляет 15,7% и 14,7% в мужской и женской смертности соответственно. Прижизненное уточнение диагноза рубрики I25 требует инструментального обследования с использованием достаточно распространенных методов и не должно вызывать трудностей. Напротив, прижизненное уточнение диагноза I63 «Инфaркт мозгa» (при котором доля неуточнённых причин составляет 35,2% для мужской и 36,1% для женской смертности) часто требует применения дорогостоящей томографии. Таким образом, результаты свидетельствуют, что недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование сказываются на низком качестве кодирования причин смерти российского населения от болезней системы кровообращения.

Однако, по мнению специалистов, несоответствующая требованиям современной медицины профессиональная подготовка врачей и недостаток базовых знаний в сфере общей патологии более часто являются причиной неверного диагноза, чем объективная недоступность высокоинформативных и "затратных" методов инструментальной диагностики [6]. Посмертная диагностика указанных причин смерти требует обследования при вскрытии, однако частота вскрытий в нашей стране явно не достаточна. Согласно литературным данным, в ходе эпидемиологического исследования было выявлено, что частота проведения аутопсии при регистрации хронических форм ишемической болезни сердца составила 31,3% в мужской и 12,1% в женской популяции; в 13,5% случаев смерти от болезней системы кровообращения отсутствовала объективная информация о состоянии здоровья умерших и обстоятельствах смерти, при этом ни в одном случае не было выдано направление на аутопсию, а в последующем в четырех из пяти таких случаев причины смерти регистрировались как хронические формы ишемической болезни сердца (в 42,3% случаев был присвоен код I25.9) или инсульты [18].

Еще одной причиной неудовлетворительного качества кодирования причин смерти является плохое владение врачами практикой кодирования с использованием классификации. Об этом свидетельствует наличие диагнозов, которые не могут использоваться в качестве причины смерти; диагнозов, которые не используются, если известна первоначальная причина; а также диагнозов, коды которых помечены звездочкой и не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках.

Вместе с тем, применение схемы формального контроля при проверке кодов причин смерти в органах статистики, приводит к тому, что в окончательной разработке причин смерти такие коды, встречались лишь в единичных случаях. Так, по данным 2010 г. коды, которые не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, были использованы в 9 случаях смерти от инфекционных заболеваний, в 2 случаях смерти от болезней органов дыхания и в 16 случаях смерти от болезней органов пищеварения. Несколько хуже обстоит дело с кодами, которые не должны использоваться, если известна первоначальная причина смерти. В 2010 г. они были использованы для кодирования 254 случаев смерти мужчин и 330 - женщин от болезней системы кровообращения. Рубрики со звездочкой были использованы для кодирования причин 50 случаев смерти от болезней системы кровообращения и одного случая смерти от болезней органов пищеварения.

Что касается квалификации врачей в сфере кодирования причин смерти, то не наблюдается существенных различий в частоте неуточненных диагнозов, поставленных врачами и фельдшерами (табл. 8). То есть, врачи используют неуточненные диагнозы для определения причины смерти независимо от уровня их знаний о патогенезе заболевания, приведшего к смерти.

Таблица 8

Доля неуточненных причин смерти (%) среди всех диагнозов, поставленных врачами разных категорий, 2010 год

Далеко не всегда патологоанатомы и судмедэксперты используют коды неуточненных причин реже, чем врачи. Найдены статистически значимые различия в доле неуточненных диагнозов патологоанатомов и врачей для случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения (p<0,0001), а также для случаев смерти мужчин от болезней органов пищеварения (p<0,0001). При болезнях органов дыхания патологоанатомы и судмедэксперты используют коды неуточнённых причин достоверно чаще, чем врачи.

Частота неуточнённых диагнозов смерти не одинакова на протяжении разных периодов жизни (табл. 9). По инфекционным заболеваниям и болезням органов пищеварения доля неуточнённых диагнозов незначительно варьирует в пределах трудоспособных возрастов и не принципиально отличается от показателя для населения в целом (табл. 7). По заболеваниям органов дыхания доля неуточненных диагнозов в трудоспособных возрастах достигает 90% у мужчин и 80% у женщин, что существенно превышает и так крайне высокий показатель для населения в целом (65,4-63,3%). Что касается болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, то показатели для трудоспособных групп не существенно отличаются от населения в целом. Вместе с тем, в течение периода трудоспособности отмечена определенная динамика доли неуточнённых диагнозов: в первом случае некоторое сокращение, во втором – рост ее, в наибольшей степени выраженный у мужчин.

Таблица 9

Доля неуточнённых диагнозов (%) в разных возрастных группах населения 15-59 лет среди основных причин смерти, 2010 год

Еще одной проблемой достоверности причин смерти является регистрация только первоначальной причины, без учета сопутствующих заболеваний, что не позволяет реализовать полный логический контроль правильности установления причины смерти.

Например, как показали результаты анализа, число смертей, обусловленных сахарным диабетом, существенно больше зарегистрированного уровня за счет случаев, учтенных в других классах причин. В 2010 году доля сахарного диабета в структуре смертности российского населения составляла 0,26% всех случаев смерти мужчин и 0,65% случаев смерти женщин. Применение правил кодирования, в соответствии с которыми в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет вместо ряда других причин [38], позволило учесть диабет-ассоциированные причины смерти. В результате число умерших от сахарного диабета мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин – в 1,6 раз. Больше всего случаев не корректного кодирования было выявлено среди причин смерти от болезней системы кровообращения, хотя их доля среди всех причин этого класса не велика: 0,34% в мужской смертности и 0,10% в женской смертности. Наибольшая частота не корректного кодирования наблюдалась при диагностике причин смерти от болезней мочеполовой системы (16,3 и 15,0%). В целом частота использования кодов причин смерти, вместо которых в качестве первоначальной причины должен быть выбран сахарный диабет, составила в 2010 году 0,41 и 0,49% в общем числе случаев смерти мужчин и женщин Российской Федерации.

Естественно, что после перекодирования причин смерти изменилась структура смертности: доля болезней мочеполовой системы в структуре смертности мужчин снизилась с 0,53 до 0, 45%, женщин – с 0,63 до 0,53% (p<0,01; OR=1,19 и 1,17). Доля болезней системы кровообращения снизилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности, различия статистически не достоверны (p=0,15 и 0,19). При этом существенно выросла доля сахарного диабета и составила 0,67% в структуре смертности мужчин и 1,05% в структуре смертности женщин (p<0,001; OR=0,39 и 0,62). Таким образом, результаты исследования показывают, что при диагностике причин смерти медицинские специалисты достаточно часто в качестве первоначальной причины вместо сахарного диабета указывают другие причины, что ведет к недооценке уровня смертности от диабета.

Оценивая ситуацию с достоверностью диагностики причин смерти, следует отметить следующее.

В России качество диагностики причин смерти является неудовлетворительным по многим критериям, в частности, по частоте неуточненных диагнозов среди причин смерти. Наиболее часто они встречаются среди причин смерти от болезней органов дыхания, сравнительно редко - среди причин смерти от болезней органов пищеварения.

Анализ встречаемости кодов, определяющих неуточнённые причины смерти, позволил выявить основные проблемы, которые сказываются на низком качестве кодирования причин смерти населения:

Во-первых, частые случаи неустановленного инфекционного агента патологического процесса свидетельствуют о неудовлетворительном качестве лабораторных тестов по определению возбудителя и не достаточной частоте их проведения. Спектр неуточнённых причин смерти свидетельствует о недостаточных объемах инструментального обследования не только с использованием высокотехнологических методов, но и с использованием рутинных методов исследования. Недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование обуславливают накопление ошибок в ходе диагностического процесса.

Во-вторых, использование кодов, которые не могут использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, свидетельствует о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти. Кроме того при диагностике причин смерти практически не используется медицинская документация прижизненного обследования умерших. То есть, дополнительные данные о состоянии здоровья умершего до его смерти для конкретизации причины смерти на практике не востребованы.

В-третьих, разработка причин смерти только по первоначальной причине ведет к искажению реальной структуры причин смерти населения, в частности, к гипердиагностике смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

Заключение

К концу первого десятилетия XXI века Россия лишь вернулась к уровням продолжительности жизни 45-летней давности, но это видимое возвращение складывается за счет преимущества для женщин в 1,3 года и такое же отставание для мужчин. Главный источник и потерь и выигрыша продолжительности жизни на всех этапах почти полувековой динамики – население трудоспособного возраста; у мужчин суммарные потери за счет населения 15-59 лет составили по итогам 1965-2010 г. 2,5 года продолжительности жизни, у женщин -0,5 года.

И в тех возрастах, где общая смертность в целом за рассматриваемый период не изменилась (молодежь 15-29 лет), и, тем более в тех, где она выросла (лица старше 30 лет), структура причин смерти претерпела заметные изменения за счет роста соматической патологии во всех возрастах темпами, опережающими внешние причины, на фоне увеличения неточно обозначенных состояний.

Достоверность снижения смертности от внешних причин, начавшегося до улучшения социально-экономической ситуации в стране и принятия каких-либо мер в этой области (в период 1994-2005 г.) ставится под сомнение следующими обстоятельствами.

Во-первых, ростом смертности от «Симптомов, признаков….». Основные аргументы, подтверждающие данную гипотезу, сводятся к следующему.

Смертность от неточно обозначенных состояний росла в реформенный период максимальными темпами в сравнении с другими причинами, причем как для населения в целом, так и для каждой из основных возрастных групп в отдельности.

Эта ситуация не является специфической для какой-то отдельной российской территории: об этом свидетельствует кратный рост смертности от этих размытых причин, отмеченный практически на всей совокупности российских территорий.

Абсолютно на всех российских территориях современные уровни смертности от неточно обозначенных состояний определяются блоком диагнозов R96-R99, которые, как свидетельствуют ранее опубликованные исследования, маскируют смертность от внешних (не обязательно насильственных) причин, по крайней мере, в трудоспособных возрастах.

Во-вторых, еще один источник вероятного недоучета смертности от внешних причин, прежде всего, алкогольных отравлений в молодых возрастах, – это болезни системы кровообращения. Основные аргументы в пользу данной гипотезы сводятся к следующему.

С одной стороны, кардиологическая смертность растет опережающими темпами в молодых возрастах, когда возникновение и тем более хронизация болезней системы кровообращения физиологически не обусловлены. С другой стороны, существенную роль в этих процессах играют специфически алкогольные причины, такие, как алкогольная кардиомиопатия (почти половина случаев смерти от других болезней сердца в возрастах 30-59 лет).

Существующая нормативная база (отсутствие обязательности на измерение алкоголя в крови при патологоанатомическом исследовании; отсутствие обязательности указания алкогольного анамнеза в свидетельстве о смерти) способствует недоучету смертности от случайных отравлений алкоголем за счет сердечно-сосудистых заболеваний, позволяя рассматривать последние (особенно в молодых возрастах) как потенциальный резервуар смертности от внешних причин (случайные отравления алкоголем).

Последний, третий источник характеризует не маскирование масштабов смертности от внешних причин, но искажение ее структуры за счет недоучета, прежде всего, насильственных причин смерти. Основные аргументы гипотезы сводятся к следующему.

В структуре внешних причин опережающими темпами в течение 1990-х – 2000-х годов росла смертность от повреждений с неопределенными намерениями, в результате чего они являются безусловными лидерами травматической смертности в возрастной группе старше 40 лет и занимают 2 место в структуре смертности от внешних причин 20-39-летних. На этом фоне смертность населения трудоспособного возраста от суицидов в долгосрочной перспективе сократилась, а от убийств выросла вчетверо более низкими темпами.

Сопоставление способов реализации убийств и самоубийств, с одной стороны, и повреждений с неопределенными намерениями, с другой, позволило, опираясь на наиболее распространенный механизм реализации инцидентов, выделить среди последних потенциальный резервуар латентных убийств и латентных самоубийств.

Подобный подход позволяет с высокой степенью вероятности предположить, что реальное число мужчин 20-39 лет, погибших от убийств, превышает официальные показатели на 41,4%, женщин – на 31,8%, в возрастах 40-59 лет показатели и у мужчин и у женщин возрастают двукратно. Число погибших вследствие суицидов возрастает более чем на 20% у мужчин и почти на треть – у женщин.

Достоверность изменения соматических причин смерти подвергается сомнению из-за неудовлетворительного качества диагностики, критерием чего, в частности, служит частота неуточнённых диагнозов среди основных причин смерти (около 4% среди болезней органов пищеварения и 64% - органов дыхания).

Анализ встречаемости кодов, определяющих неуточнённые причины смерти, позволил выявить основные проблемы, которые сказываются на низком качестве кодирования причин смерти населения:

Во-первых, частые случаи неустановленного инфекционного агента патологического процесса свидетельствуют о неудовлетворительном качестве лабораторных тестов по определению возбудителя и не достаточной частоте их проведения. Спектр неуточнённых причин смерти свидетельствует о недостаточных объемах инструментального обследования не только с использованием высокотехнологических методов, но и с использованием простых методов исследования. Недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование обусловливают накопление ошибок в ходе диагностического процесса.

Во-вторых, использование кодов, которые не могут использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, свидетельствует о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти. Кроме того при диагностике причин смерти практически не используется медицинская документация прижизненного обследования умерших.

В-третьих, разработка причин смерти только по первоначальной причине ведет к искажению реальной структуры причин смерти населения, в частности, к гипердиагностике смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

Список литературы

1. Андреев Е, Збарская И. Алкоголь как причина смерти. Демоскоп Weekly. [Электронный журнал]. 2010;(425-426). UTL: http://demoscope.ru/weekly/2010/0425/tema01.php
2. Андреев ЕМ, Вишневский АГ. Вызов высокой смертности. Народонаселение 2004;(3):75-84.
3. Андреев ЕМ, Вишневский АГ, Тревиш АИ. Аналитический демографический прогноз до 2050 г. Social problems. [Интернет]. 2012. UTL: http://www.socprob.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=846:1-----2050--13--lr-&catid=87:2012-03-28-20-08-37
4. Андреев ЕМ, Кваша ЕА, Сороко ЕЛ, Харькова ТЛ, Богоявленский ДД, Васин СА, и др. Перспективы смертности и продолжительности жизни населения Российской Федерации. Анализ современных тенденций смертности в России и ее регионах в 1990-2002 гг. и оценка основных резервов ее снижения. Москва: Институт народнохозяйственного прогнозирования Российской Академии Наук; 2004. 57 с. [Интернет]. UTL: http://www.ecfor.ru/pdf.php?id=pub/and01
5. Вайсман ДА, Дубровина ЕВ, Редько АН. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2006;(6):31-38.
6. Верткин АЛ, Вовк ЕИ, Зайратьянц ОВ. Возрождение клинико- морфологических сопоставлений как необходимое условие подготовки клинициста. Consilium Medicum [Электронный журнал] 2007;09(3) URL: http://www.consilium-medicum.com/article/13348 (дата посещения 18.07.2012)
7. Данилова ТВ. Медико-статистические аспекты учета смертности онкологических больных: Дис. канд.биол.наук. Москва; 2003. 174 с.
8. Демографический прогноз до 2030 года. 2012 [Интернет]. Росстат. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/progn7.htm
9. Дубровина ЕВ. Медико-социальная эволюция смертности от внешних причин в период экономических реформ. Москва; 2006. 280 с.
10. Иванова АЕ, Кондракова ЭВ. Обоснование прогноза продолжительности жизни населения в регионах России до 2025 г. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2008;1(5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/52/30
11. Иванова АЕ, Сабгайда ТП, Семенова ВГ, Антонова ОИ., Никитина СЮ, Евдокушкина ГН, и др. Смертность российских подростков от самоубийств. ЮНИСЕФ; 2011. 131 с.
12. Иванова АЕ, Семенова ВГ. Новые явления российской смертности. Народонаселение 2004;(3):85-93.
13. Иванова АЕ, Семенова ВГ. Некоторые критерии оценки и прогноза эпидемиологической ситуации в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2006;(6):11-21.
14. Иванова АЕ, Семенова ВГ, Гаврилова НС, Евдокушкина ГН, Гаврилов ЛА. Российская смертность в 1965-2002 г.: основные проблемы и резервы снижения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; (1): 20-30.
15. Лисицин ВИ. Ненасильственная смертность: особенности Новгородской области. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010;14(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/196/30/lang,ru/
16. Милле Ф, Школьников ВМ. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965-1994. Donnees Statistiques 1996. No2. 140 с.
17. Никитина СЮ. В какой степени предыдущие прогнозы предсказывают современную динамику смертности в России? Демоскоп Weekly [Электронный журнал]. 2008;(321-322). URL: http://demoscope.ru/weekly/2008/0321/analit01.php
18. Никулина НН. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти. Саратовский научно-медицинский журнал 2011;7(1):91-96.
19. Погорелова ЭИ. О совершенствовании учетных документов по статистике смертности. Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал]. 2007;2(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/27/30/lang,ru/
20. Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период. Школьников ВМ, Червяков ВВ, редакторы. Москва. 2000. 191 с.
21. Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму здоровья населения. Стародубов ВИ, Иванова АЕ, редакторы. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2012. 357 с.
22. Семенова ВГ. Обратный эпидемиологический переход в России. Москва: Центр социального прогнозирования; 2005. 270 с.
23. Семенова ВГ, Антонова ОИ. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал]. 2007;2(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/
24. Семенова ВГ, Антонова ОИ, Евдокушкина ГН, Гаврилова НС. Потери населения России в 2000-2008 гг., обусловленные алкоголем: масштабы, структура, тенденции. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010;14(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/188/30
25. Семенова ВГ, Гаврилова НС, Евдокушкина ГН, Гаврилов ЛА. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004;(2):11-19.
26. Семенова ВГ, Дубровина ЕВ, Гаврилова НС, Евдокушкина ГН, Гаврилов ЛА. О проблемах травматической смертности в России (на примере Кировской области). Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004;(3):3-10.
27. Семенова ВГ, Дубровина ЕВ, Гаврилова НС, Евдокушкина ГН, Гаврилов ЛА. Потенциал травматической смертности населения России трудоспособных возрастов (на примере Кировской области). Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2005;(2):11-14.
28. Семенова ВГ, Дубровина ЕВ, Евдокушкина ГН, Гаврилова НС, Гаврилов ЛА. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2005;(3):14-23.
29. Семенова ВГ, Евдокушкина ГН. «Неточно обозначенный» эпидемиологический кризис. В кн.: Здоровье населения России в социальном контексте 90-х года: проблемы и перспективы. Стародубов ВИ, Михайлова ЮВ, Иванова АЕ, редакторы. Москва: Медицина; 2003. с. 85-94.
30. Семенова ВГ, Окунев ОБ, Антонюк ВВ, Евдокушкина ГН. Возрастные и нозологические особенности смертности населения России на фоне западноевропейских государств в 1990-2009 гг. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2012;26(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/415/27/lang,ru/ (in Russian).
31. Семенова ВГ, Федоткина СА. Реконструкция реальных потерь от некоторых социально значимых причин смерти молодежи Красноярского края в 2008 г. Здравоохранение Российской Федерации 2010;(6):14-19.
32. Bobak M, Pikhart H, Hertzman C, Rose R, Marmot M. Socioeconomic factors, perceived control and self-reported health in Russia. A cross-sectional survey. Social Science & Medicine 1998;47(2): 269–279.
33. Brainerd E. Market reform and mortality in transition economies. World Development 1998;26(11):2013-2027.
34. Caselli G, Mesle F, Vallin J. Epidemiologic transition theory exception. Genus 2001: LVIII (9-51).
35. Cornia GA. Labor market shocks, psychosocial stress and the transition’s mortality crisis. Helsinki: "UNU/WIDER Research in Progress" 1996;(4):17-19
36. Gavrilova NS, Gavrilov LA, Semyonova VG, Evdokushkina GN, Ivanova AE. Patterns of violent crime in Russia. Ruling Russia: Law, Crime, and Justice in a Changing Society. Pridemore WA., editor. Lanham, MD: Rowman & Littlefield Publ., Inc. 2005. P. 117-145.
37. Gavrilova NS, Semyonova VG, Dubrovina EV, Evdokushkina GN, Ivanova AE, Gavrilov LA. Russian Mortality Crisis and the Quality of Vital Statistics. Population Research and Policy Review 2008;(27):551-574.
38. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. [Internet]. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf (посещение 18.07.2012)
39. Leon D, Chenet L, Shkolnikov VM, Zakharov S, Shapiro J. et al. Huge variation in Russian mortality rates 1984-1994: artefact, alcohol, or what? The-Lancet 1997; 350:383-388.
40. Leon DA, Saburova L, Tomkins S, Andreev E, Kiryanov N, McKee M, Shkolnikov VM. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. The Lancet 2007;369:2001-09.
41. Leon DA, Shkolnikov VM, McKee M. Alcohol and Russian mortality: a continuing crisis. Addiction 2009;104:1630-1636.
42. Mäkelä P, Valkonen T, Martelin T. Contribution of deaths related to alcohol use tosocioeconomic variation in mortality: register based follow up study. British Medical Journal 1997;315:211-216.
43. Mckee M, Shkolnikov VM, Leon DA. Alcohol is Implicated in the Fluctuations in Cardiovascular Disease in Russia Since the 1980s. Annals of Epidemiology 2001;11(1):1-6.
44. Nemtzov A. A contemporary history of Alcohol in Russia. Stockholm: Sodertorns hogskola; 2011. 343 p.
45. Shapiro J. The Russian mortality crisis and its causes. Economic reform at risk. Aslund A., editor. London. 1995. P. 149-178.
46. Shkolnikov VM, McKee M, Chervyakov VV, Kyrianov NA. Is the link between alcohol and cardiovascular death among young Russian men attributable to misclassification of acute alcohol intoxication? Evidence from the city of Izhevsk. Journal of Epidemiology and Community Health 2002;56(3):Р. 171–174.
47. Shkolnikov V, Mesle F, Vallin J. Health crisis in Russia. Population 1996;8:123-190.
48. Shkolnikov VM, Andreev EM, Leon DA, McKee M, Mesle F, Vallin J. Mortality reversal in Russia: the story so far. Journ Hyg Intern 2004;4:29-80.
49. Walberg P, McKee M, Shkolnikov VM, Chenet L, Leon DA. Economic change, crime, and mortality crisis in Russia: regional analysis. British Med Journ 1998; 317:312-318.
50. Zaridze D, Brennan P, Boreham J, Boroda A, Karpov R, Lazarev A, et al. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48 557 adult deaths. The Lancet 2009b; 373:2201-14.
51. Zaridze D, Maximovitch D, Lazarev A, Igitov V, Boroda A, Boreham J, et al. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology 2009a; 38:143-153.

References

1. Andreev E, Zbarskaya I. Alcohol abuse as a cause of death. Demoscop Weekly [serial online] 2010 [cited 2013 Apr 10]; 2010(425-426). Available from: http://demoscope.ru/weekly/2010/0425/tema01.php (in Russian).
2. Andreev EM, Vishnevskiy AG. Challenge to high mortality rate.. Narodonaselenie 2004;(3):75-84 (in Russian).
3. Andreev EM, Vishnevskiy AG, Trevish AI. Analytical demographic prognosis up to 2050. Social problems [Internet]. 2012 [cited 2013 Apr 10]; 2012. Available from: http://www.socprob.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=846:1-----2050--13--lr-&catid=87:2012-03-28-20-08-37 (in Russian).
4. Andreev EM, Kvasha EA, Soroko EL, Khar'kova TL, Bogoyavlenskiy DD, Vasin SA, et al. Future prospects for mortality and life longevity of population of the Russian Federation. An analysis of current tendencies of mortality in Russia and its regions in 1990-2002 and assessment of the main reserves for its reduction. Moscow: Institut narodnokhozyaystvennogo prognozirovaniya Rossiyskoy akademii nauk; 2004. 57 p. (in Russian).
5. Vaysman DA, Dubrovina EV, Red'ko AN. Information provision for researches of mortality in Russia. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2006;(6):31-38 (in Russian).
6. Vertkin AL, Vovk EI, Zayrat'yants OV. Restoration of clinical and morphological comparisons as a necessary condition for clinician’s training. Consilium Medicum [serial online] 2007 [cited 2013 Apr 10]; 2007;09(3). Available from: http://www.consilium-medicum.com/article/13348 (in Russian).
7. Danilova TV. Health and statistical aspects of registration of cancer patient mortality. Dr.Med.Sci [dissertation]. Moscow; 2003. 174 p. (in Russian).
8. Demographic prognosis up to 2030. 2012. [Интернет]. Rosstat; 2012 [cited 2013 Apr 10]. Available from: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/progn7.htm (in Russian).
9. Dubrovina EV. . Health and social evolution of mortality from external causes during the period of economic reforms. Moscow; 2006. 280 p. (in Russian).
10. Ivanova AE, Kondrakova EV. Rationale for the forecast of population life expectancy in the regions of Russia up to 2025. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2008 [cited 2013 Apr 10]; 1(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/52/30 (in Russian).
11. Ivanova AE, Sabgayda TP, Semenova VG, Antonova OI., Nikitina SYu, Evdokushkina GN, et al. Mortality in Russian adolescents caused by suicides. UNICEF; 2011. 131 p. (in Russian).
12. Ivanova AE, Semenova VG. New features of mortality in Russia. Narodonaselenie 2004;(3):85-93 (in Russian).
13. Ivanova AE, Semenova VG. Some criteria for assessing and forecasting the epidemiologic situation in Russia. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2006;(6):11-21 (in Russian).
14. Ivanova AE, Semenova VG, Gavrilova NS, Evdokushkina GN, Gavrilov LA. Mortality in Russia in 1965-2002: the main problems and reserves for reduction. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2004; (1): 20-30 (in Russian).
15. Lisitsin VI. Nonviolent mortality: specific features of Novgorod region. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2010 [cited 2013 Apr 10];14(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/196/30/lang,ru/ (in Russian).
16. Mille F, Shkol'nikov VM. The contemporary tendencies in mortality by causes of death in Russia in 1965-1994. Donnees Statistiques 1996. No2. 140 p.
17. Nikitina SYu. To which extent the previous forecasts have predicted the contemporary dynamics of mortality in Russia? Demoscop Weekly [serial online]. 2008 [cited 2013 Apr 10]; (321-322). Available from: http://demoscope.ru/weekly/2008/0321/analit01.php (in Russian).
18. Nikulina NN. Cardiovascular mortality: quality analysis of diagnosis and statistical registration of death causes. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal 2011;7(1):91-96 (in Russian).
19. Pogorelova EI. Improving the registration documents on mortality statistics. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2007 [cited 2013 Apr 10]; 2(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/27/30/lang,ru/ (in Russian).
20. The policy for controlling a mortality crisis in Russia during the transition period. Shkol'nikov VM, Chervyakov VV, editors. Moscow. 2000. 191 p. (in Russian).
21. Development of the human potential in Russia in the view of population health. Starodubov VI, Ivanova AE, editors. Moscow: GEOTAR-Media. 2012. 357 p. (in Russian).
22. Semenova VG. Reverse epidemiological transition in Russia. Moscow: Tsentr sotsial'nogo prognozirovaniya; 2005. 270 p. (in Russian).
23. Semenova VG, Antonova OI. Reliability of mortality statistics (by an example of mortality caused by injuries and poisoning in Moscow). Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2007 [cited 2013 Apr 10]; 2(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (in Russian).
24. Semenova VG, Antonova OI, Evdokushkina GN, Gavrilova NS. Alcohol losses of Russian population in 2000-2008: scale, structure, and tendencies. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2010 [cited 2013 Apr 10]; 14(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/188/30 (in Russian).
25. Semenova VG, Gavrilova NS, Evdokushkina GN, Gavrilov LA. Quality of health and statistical data as a problem of the present-day Russian healthcare. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2004;(2):11-19 (in Russian).
26. Semenova VG, Dubrovina EV, Gavrilova NS, Evdokushkina GN, Gavrilov LA. Problems of traumatic mortality in Russia (by an example of Kirov region). Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2004;(3):3-10 (in Russian).
27. Semenova VG, Antonova OI, Evdokushkina GN, Gavrilova NS, Gavrilov LA. Potential of traumatic mortality in Russian population of working ages (by an example of Kirov region). Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2005;(2):11-14 (in Russian).
28. Semenova VG, Dubrovina EV, Evdokushkina GN, Gavrilova NS, Gavrilov LA. Assessments of real levels of violent mortality in Russia. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2005;(3):14-23 (in Russian).
29. Semenova VG, Evdokushkina GN. "Inexactly defined" epidemiological crisis. In: Russian population health in a social context of the 90^th: problems and futures. Starodubov VI, Mikhaylova YuV, Ivanova AE, editors. Moscow: Meditsina; 2003. P. 85-94 (in Russian).
30. Semenova VG, Okunev OB, Antonyuk VV, Evdokushkina GN. Age and nosological characteristics of population mortality in Russia in 1990-2009 compared to West European countries. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2012 [cited 2013 Apr 10]; 26(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/415/27/lang,ru/ (in Russian).
31. Semenova VG, Fedotkina SA. Reconstruction of real losses from some socially determined mortality causes in the young population of Krasnoyarsk territory in 2008. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2010;(6):14-19 (in Russian).
32. Bobak M, Pikhart H, Hertzman C, Rose R, Marmot M. Socioeconomic factors, perceived control and self-reported health in Russia. A cross-sectional survey. Social Science & Medicine 1998;47(2): 269–279.
33. Brainerd E. Market reform and mortality in transition economies. World Development 1998;26(11):2013-2027.
34. Caselli G, Mesle F, Vallin J. Epidemiologic transition theory exception. Genus 2001: LVIII (9-51).
35. Cornia GA. Labor market shocks, psychosocial stress and the transition’s mortality crisis. Helsinki: "UNU/WIDER Research in Progress" 1996;(4):17-19
36. Gavrilova NS, Gavrilov LA, Semyonova VG, Evdokushkina GN, Ivanova AE. Patterns of violent crime in Russia. Ruling Russia: Law, Crime, and Justice in a Changing Society. Pridemore WA., editor. Lanham, MD: Rowman & Littlefield Publ., Inc. 2005. P. 117-145.
37. Gavrilova NS, Semyonova VG, Dubrovina EV, Evdokushkina GN, Ivanova AE, Gavrilov LA. Russian Mortality Crisis and the Quality of Vital Statistics. Population Research and Policy Review 2008;(27):551-574.
38. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. [Internet]. 2010 [cited 2013 Apr 10]. Available from: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf
39. Leon D, Chenet L, Shkolnikov VM, Zakharov S, Shapiro J. et al. Huge variation in Russian mortality rates 1984-1994: artefact, alcohol, or what? The-Lancet 1997; 350:383-388.
40. Leon DA, Saburova L, Tomkins S, Andreev E, Kiryanov N, McKee M, Shkolnikov VM. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. The Lancet 2007;369:2001-09.
41. Leon DA, Shkolnikov VM, McKee M. Alcohol and Russian mortality: a continuing crisis. Addiction 2009;104:1630-1636.
42. Mäkelä P, Valkonen T, Martelin T. Contribution of deaths related to alcohol use tosocioeconomic variation in mortality: register based follow up study. British Medical Journal 1997;315:211-216.
43. Mckee M, Shkolnikov VM, Leon DA. Alcohol is Implicated in the Fluctuations in Cardiovascular Disease in Russia Since the 1980s. Annals of Epidemiology 2001;11(1):1-6.
44. Nemtzov A. A contemporary history of Alcohol in Russia. Stockholm: Sodertorns hogskola; 2011. 343 p.
45. Shapiro J. The Russian mortality crisis and its causes. Economic reform at risk. Aslund A., editor. London. 1995. P. 149-178.
46. Shkolnikov VM, McKee M, Chervyakov VV, Kyrianov NA. Is the link between alcohol and cardiovascular death among young Russian men attributable to misclassification of acute alcohol intoxication? Evidence from the city of Izhevsk. Journal of Epidemiology and Community Health 2002;56(3):Р. 171–174.
47. Shkolnikov V, Mesle F, Vallin J. Health crisis in Russia. Population 1996;8:123-190.
48. Shkolnikov VM, Andreev EM, Leon DA, McKee M, Mesle F, Vallin J. Mortality reversal in Russia: the story so far. Journ Hyg Intern 2004;4:29-80.
49. Walberg P, McKee M, Shkolnikov VM, Chenet L, Leon DA. Economic change, crime, and mortality crisis in Russia: regional analysis. British Med Journ 1998; 317:312-318.
50. Zaridze D, Brennan P, Boreham J, Boroda A, Karpov R, Lazarev A, et al. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48 557 adult deaths. The Lancet 2009b; 373:2201-14.
51. Zaridze D, Maximovitch D, Lazarev A, Igitov V, Boroda A, Boreham J, et al. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology 2009a; 38:143-153.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*