С.А. Валиуллина, Е.А. Шарова
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва

Epidemiology of pediatric traumatic brain injury in Moscow
S.A. Valiullina, E.A. Sharova
The Clinical and Research Institute of Urgent Pediatric Surgery and Trauma, Moscow

Резюме. Черепно-мозговая травма занимает лидирующее место среди всех травм в детском возрасте, обуславливая высокий уровень заболеваемости, смертности и госпитализации.

Для оптимизации медико-организационных мероприятий по совершенствованию нейротравматологической помощи и планирования профилактики необходимо опираться на данные эпидемиологических исследований, проводимых с учетом гендерных, возрастных, региональных и пр. особенностей, поскольку причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, географических, погодных, демографических и иных факторов.

В целях изучения и оценки сложившейся эпидемиологический ситуации в г. Москве в отношении черепно-мозгового травматизма у детей были изучены основные тенденции заболеваемости и смертности в период 2003-2010 гг. в сравнительном аспекте с среднероссийскими показателями.

Москва является повышенной территорий риска по детскому черепно-мозговому травматизму, поскольку на детей приходится одна треть всех случаев возникновения черепно-мозговой травмы, а показатели заболеваемости в 2 раза превышают средние по России.

Низкие показатели смертности московских детей от травм головы обусловлены высоким уровнем организации в столице оказания догоспитальной и специализированной медицинской помощи и концентрацией детских учреждений, оказывающих данный вид помощи.

Установленная в ходе исследования «вилка» в тенденциях заболеваемости и смертности московских детей от травм головы, с одной стороны, свидетельствует о возможности управления ситуацией на этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в целях снижения невосполнимых потерь. С другой стороны, это диктует необходимость применения усиленного специализированного подхода к профилактике черепно-мозговой травмы, основанного на изучении эпидемиологических, социальных, экономических и других особенностей.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, дети, эпидемиологические особенности, медицинская помощь

Summary. Traumatic brain injury ranks first among all pediatric traumas, accounting for high rates of incidence, mortality and hospitalization.

Medical and organizational activities aimed at neurotraumatic care improvement as well as prevention measures planning should be optimized based on data from epidemiological studies conducted with due regard to gender, age and regional peculiarities, because causes of traumatic brain injuries much differ depending on social, geographic, meteorological, demographic and other factors.

Objective and data. To analyze and evaluate current epidemiological situation with regard to pediatric traumatic brain injuries in Moscow the authors have reviewed major trends in incidence and mortality for 2003-2010 in comparison with the average Russia rates.

Results and conclusions. Moscow is the high-risk area in terms of pediatric traumatic brain injury. Children account for one third of all cases of traumatic brain injuries; incidence in Moscow doubles the average Russia rates.

Owing to high organizational level of pre-admission and specialty care delivery and cluster of the relevant pediatric facilities in the capital Moscow reports low pediatric mortality from traumatic brain injuries.

On the one hand the identified range in pediatric traumatic brain injury incidence and mortality trends in Moscow indicates an opportunity for managing the situation at the level of care delivery to patients in order to decrease irrecoverable losses. On the other hand it calls for an intensive specialized approach to prevention of traumatic brain injuries based on analysis of epidemiological, social, economic and other peculiarities.

Кeywords: traumatic brain injury, children, epidemiological peculiarities, medical aid

Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшение качества оказания медицинской помощи, черепно-мозговая травма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения [6]. У детей черепно-мозговые повреждения относятся к важнейшим проблемам травматологии детского возраста и занимают первое место среди травм, требующих госпитализации [5].

Причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, географических, погодных, демографических и иных факторов [2, 3, 6, 10, 11]. Поэтому, для оптимизации медико-организационных мероприятий по совершенствованию нейротравматологической помощи и планирования профилактики необходимо опираться на данные эпидемиологических исследований, проводимых с учетом гендерных, возрастных, региональных и пр. особенностей.

В России изучение эпидемиологии черепно-мозговой травмы носит территориальный характер и рассматривается, преимущественно, сквозь призму клиники и патогенеза [4, 5, 7, 8, 9].

В целях изучения и оценки сложившейся эпидемиологический ситуации в г.Москве в отношении черепно-мозгового травматизма у детей нами были изучены основные тенденции заболеваемости и смертности в период 2003-2010 гг. в сравнительном аспекте с среднероссийскими показателями. Москва, являясь крупным мегаполисом, отличается повышенным уровнем детского травматизма, где на долю ЧМТ приходится 7,3%, тогда как в России – 5,4%.

К сожалению, существующая статистическая отчетность РФ не всегда позволяет отразить точный уровень заболеваемости как в силу самого недовыявления случаев, так и из-за отсутствия в отчетных формах многих нозологий, представленных в десятой международной классификации болезней.

Понятие «травма головы» несколько шире, чем черепно-мозговая травма, и включает в себя, согласно десятой международной классификации болезней 1999 г. (МКБ-10), коды S00-S09.

В отчетной форме №57, отражающей заболеваемость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях, травмы головы представлены лишь тремя нозологическими формами (согласно МКБ-10) – переломами черепа и лицевых костей (S02), травмами глаза и глазницы (S05) и внутричерепными травмами (S06), которые в сумме определяют ее уровень в целом. Поскольку в России и за рубежом отсутствует единое мнение о том, какие именно нозологические формы травмы головы необходимо рассматривать при статистическом изучении ЧМТ, в данном исследовании уровень впервые выявленных случаев ЧМТ будет определяться как суммарный уровень показателей заболеваемости трех вышеуказанных форм.

В динамике за анализируемый период (2003-2010 гг.) выявлен рост на 20% заболеваемости детей в возрасте 0-17 лет в целом по классу травм и отравлений, как в Москве, так и в России, а также сохранение изначального превышения московских показателей в 1,6 раза. В гендерном разрезе более значительным оказался рост женской заболеваемости – около 30% (Табл.1).

Исследование показало, что за данный период на фоне незначительного уменьшения на 2,5% доли детей в общей структуре населения наблюдался рост числа детских случаев среди всей черепно-мозговой травмы. Следует отметить увеличение в динамике с 2003 года доли детей в общей структуре черепно-мозгового травматизма в Москве с 28 до 33% (в России - с 18 до 20%). Кроме того, в данный период зафиксирован рост ЧМТ у детей в возрасте 0-17 лет в Москве на 25,7% (в России на 16,7%), в результате чего к 2010 г. показатели достигли отметки 13,7 и 6,3 на 1000 детского населения соответствующего возраста. Более значительным повышение отмечалось у девочек и составило в Москве 53%, в России - 33%, тогда как у мальчиков не превысило 12%.

В связи с этим в указанный период произошло сближение гендерных показателей. В 2003 г. отмечалось двукратное превышение мужского уровня травматизма над женским (в Москве - 7,2 и 14,6, в России - 3,6 и 7,2 на 1000 детского населения указанного возраста). К 2010 году разница в показателях сократилась до 1,5 раз - (11,0 и 16,2 в Москве) и (4,8 и 7,6 в России) на 1000 детского населения (Табл.2).

Таким образом, в Москве в период 2003-2010 гг. наблюдаются аналогичные общероссийским тенденции повышения уровня ЧМТ у детей, происходящие на фоне роста детского травматизма и особенно выраженные у девочек. Полученные данные свидетельствуют о существующих изменениях в поведении девочек, ведении ими более динамичного образа жизни, приближении его к мужскому, что соответствует общемировой тенденции феминизации [1]. Вместе с тем, ЧМТ традиционно превалирует у мальчиков ввиду их характерологических особенностей и ведения ими более активного образа жизни.

Таким образом, исследование заболеваемости показало, что показатели по Москве в 2 раза превышают средние по России. Здесь на детей приходится одна треть всех случаев возникновения ЧМТ. Все это позволяет сделать вывод, что мегаполис является повышенной территорий риска по детскому черепно-мозговому травматизму.

Изучение нозологических форм, определяющих ЧМТ, показало, что в рассматриваемый период сохранилось доминирование доли внутричерепных травм как по России в целом, так и в Москве. Их доля к 2010 году возросла, особенно в столице. Также в мегаполисе, на фоне относительной стабильности травм глаза и глазницы, к 2010 году произошло заметное уменьшение переломов черепа и лицевых костей, что перевело их с занимаемого второго места на третье, приблизив структуру к среднероссийской. В гендерном аспекте изменения оказались идентичными (Табл.3).

В Москве, в отличие от России, в исследуемый период динамика экстенсивных и интенсивных показателей по нозологическим формам оказалась идентичной. Так, при переломах черепа и лицевых костей у мальчиков уровни понизились на 31%, у девочек - на 19%, достигнув 2,3 и 0,9 на 1000 детского населения. Травмы глаза и внутричерепные травмы характеризовались ростом показателей, более значимым у девочек, поскольку повышение составило 66% и 43%, тогда как у мальчиков – 29,5% и 8%. В результате к 2010 г. травмы глаза и внутричерепные травмы у девочек соответствовали 1,6 и 8,5, а у мальчиков – 2,6 и 11,4 на 1000 детского населения.

Можно предположить, что вышеуказанная ситуация во многом определяется особенностями кодировки диагноза и медико-экономическими стандартами, связанными с экономической составляющей.

Анализ структуры ЧМТ по условиям получения травмы выявил, что, по сравнению с Россией, где ярко лидируют бытовые травмы, в Москве в равной степени преобладают и бытовые, и уличные. Также в мегаполисе отмечается повышенный процент школьных травм и уменьшение доли транспортных случаев. В гендерном разрезе у столичных мальчиков присутствует небольшой перевес уличных травм.

Отмеченные позиции к 2010 году сохранились и их незначительные изменения полностью соответствовали динамике интенсивных показателей. Так, в рассматриваемый период, наблюдался рост уровней бытовых и уличных травм, как в Москве, так и по России. При этом повышение показателей у девочек, особенно в столице, было более значительным – на 60%, тогда как у мальчиков в пределах 15%. В результате в 2010 году в Москве уровни бытовых и уличных травм у девочек составили 4,8 и 4,1, а у мальчиков 6,1 и 6,6 на 1000 населения (Табл.4).

Выявленные тенденции свидетельствуют о том, что мегаполис является сложно управляемым в плане профилактики детского черепно-мозгового травматизма регионом. Насыщенная динамичная жизнь и достаточно агрессивная окружающая среда препятствуют осуществлению необходимого контроля над детьми, а также снижают их возможности к самоконтролю, что определяет повышенный процент школьных и уличных травм.

В отношении бытовых травм можно предположить, что для детей, особенно девочек, наибольшей опасностью является получение ЧМТ дома в привычной для них обстановке [2, 3]. Таким образом, дом, вследствие снижения готовности к неожиданной угрозе и ослабления самоконтроля, представляет собой для столичных детей такую же территорию риска, как и улица, о чем свидетельствуют близкие значения показателей.

Смертность от ЧМТ в данных государственной статистики отдельно не представлена, поэтому анализу подверглась смертность детей от травм головы в целом, куда входит и ЧМТ. В краткой номенклатуре причин смерти 1999 г., основанной на МКБ-10, травмам головы также принадлежат коды S00-S09. Оценка показателей детской смертности по возрастной когорте 0 - 17 лет была произведена на основании сведений Росстата (форма С-51) с использованием базы данных Минздрава России “МедСтат”.  При расчете показателей применялось программное и методическое обеспечение ФГБУ "ЦНИИОИЗ Минздрава России».

В Москве доля детей в возрасте 0-17 лет в структуре смертности всего населения от травм головы составляет около 3%, в России – 5%. В структуре смертности детей в возрасте 0-17 лет от травм и отравлений в целом в столице на долю травм головы, как и в России, приходится, около 22%, а в структуре младенческой смертности – около 12% ( в России – около 16%).

С 2003 по 2010 гг. на фоне общего снижения на 36% смертности детей от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин как в Москве, так и в России, произошло идентичное уменьшение уровней детской смертности от травм головы практически в два раза: в России до 4,9 , а в Москве – до 2,7 на 100 тыс. детского населения указанного возраста (Рис.1).

Анализ детской смертности от травм головы показал наличие гендерных различий. За анализируемый период в целом по России более выраженным оказалось снижение уровня смертности у мальчиков (на 50%), чем у девочек (42%). К 2010 г. показатели смертности российских мальчиков и девочек уменьшились и составили соответственно 6,0 и 3,9 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0-17 лет. В Москве, наоборот, наблюдалось более значительное сокращение уровня смертности у девочек (на 56%), чем у мальчиков (на 42%). К 2010г. показатели смертности от травмы головы у мальчиков и девочек, проживающих в Москве, составляли, соответственно, 3,4 и 1,9 на 100 тыс. детского населения (Табл.5).

Таким образом, сниженные почти в 2 раза в сравнении с среднероссийскими показатели смертности московских детей от травм головы могут быть обусловлены высоким уровнем организации в столице оказания догоспитальной и специализированной медицинской помощи и концентрацией детских учреждений, оказывающих данный вид помощи.

На фоне стойкого уменьшения младенческой смертности по классу травм в целом (в России на 44%, в Москве на 56%), в динамике младенческой смертности от травм головы также прослеживались общие тенденции снижения, несмотря на наличие кратких периодов подъема, особенно заметных в гендерном разрезе (Рис.2).

Так, в России к 2010 г. младенческая смертность от травм головы понизилась на 36,5% до отметки 7,4 на 100 тыс. родившихся живыми. В Москве же в 2010 году в возрасте до года с диагнозом травмы головы была зафиксирована смерть только одного ребенка, девочки, ввиду чего уровень младенческой смертности снизился на 80% и составил 0,8 на 100 тыс. родившихся живыми, тогда как еще в 2009 году показатель находился на отметке 5,2. Подобные перепады уровней могут объясняться низкими цифрами абсолютных показателей и не всегда отражать реальность ситуации, поскольку напрямую зависят от кодировки причины смерти (Рис.3,4).

В целом анализируемый период характеризуется стабильным снижением смертности от травм головы у детей в возрасте 0-17 лет, в столице ярче представленным у девочек. В то же время в возрастной структуре смертности российских детей 0-17 лет включительно отмечается увеличение в 1,8 раза доли детей первого года жизни. Каждый десятый ребенок, умерший от травм головы в 2010 году, находился в младенческом возрасте, т.е. не доживал до года.

С целью изучения организационных особенностей оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговыми травмами, были рассмотрены данные отчетной формы №14, отражающей данные по деятельности стационара.

Согласно данным государственной отчетности, доля детей, госпитализированных с травмами головы в структуре всех госпитализированных детей с травмами в возрасте 0-17 лет, составляет в России 19%, а в возрасте до года – 25%. Москва отличается повышенным числом госпитализаций детей с травмами головы – соответственно 26% и 38%. Среди всех детей, госпитализированных с травмами головы, на младенцев до года в России приходится 7%, в Москве – 15%.

Уровень госпитализации детей с травмами головы в возрасте 0-17 лет в России оказался равным 3,7, а в Москве 6,0 на 1000 населения соответствующего возраста. Это достаточно низкий показатель, скорее всего не точно отражающий реальную ситуацию ввиду несовершенства отчетных форм и недоучета случаев заболеваемости. Уровень госпитализации на 100 заболевших детей с травмами головы в возрасте 0-17 лет и в Москве, и в России составил около 50%, т.е. госпитализируется почти каждый второй ребенок. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у этих детей составила в России 7,6 дня, в столице - 5,1 дней. Уровень больничной летальности при этом соответствует 0,5% в России и 0,1% в Москве.

Повышенные число госпитализаций и уровень госпитализации в Москве детей с травмами головы, по-видимому, связаны с высокими показателями заболеваемости. При этом сокращенная продолжительность пребывания в стационаре на фоне низкой летальности свидетельствует об оказании своевременной доступной специализированной медицинской помощи с применением новых технологий, позволяющих сократить сроки лечения без возникновения отрицательных последствий. Сокращение сроков госпитализации является позитивным фактором, свидетельствующим об эффективности оказания медицинской помощи и возможности ее оказания большему числу пациентов, а также снижению ее экономической составляющей, что, несомненно, ведет к высвобождению и перераспределению финансовых средств, определяя, в целом, политику здравоохранения.

Анализ эпидемиологической ситуации показал, что Москва является регионом с высокой заболеваемостью и низкой смертностью по детской ЧМТ. Так называемая «вилка» в тенденциях заболеваемости и смертности детей от травм головы позволяет говорить о наличии возможности управлять ситуацией на этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в целях снижения невосполнимых потерь.

С другой стороны, высокий уровень заболеваемости свидетельствует о необходимости усиленного специализированного подхода к профилактике ЧМТ в мегаполисе, основанного на изучении эпидемиологических, социальных, экономических и других особенностей, поскольку стандартные методы не приносят ощутимых результатов.

Список литературы

1. Важдаева Н. Феминизм-это опасно. Новые известия 2007; 28 марта
2. Валиуллина СА, Рошаль ЛМ, Альбицкий ВЮ, Семенова ЖБ, Шарова ЕА. Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности. В кн.: Актуальные проблемы социальной педиатрии. Избранные очерки. Альбицкий ВЮ, редактор. Москва. 2012. Очерк №22. С. 306-320.
3. Валиуллина СА, Семенова ЖБ, Шарова ЕА. Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические особенности и социально-демографический портрет. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2010;(10):32-38.
4. Матуев КБ. Черепно-мозговая травма у детей в Кабардино-Балкарской Республике (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2006. 24 с.
5. Мидленко АИ. Черепно-мозговая травма у детей. Ульяновск; 2004. 152 с.
6. Непомнящий ВП, Лихтерман ЛБ, Ярцев ВВ. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Коновалов АН, Лихтерман ЛБ, редакторы. Москва: Антидор; 1998. Т. 1. С. 129-151.
7. Чиркин Ю.Н. Распространенность черепно-мозговой травмы и организация нейрохирургической помощи пострадавшим на модели отдельного региона РФ (г. Тамбов): Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.; 2010. 21 с.
8. Цап НА, Агеев ВВ, Петросян АА, и др. Оказание нейротравматологической помощи детям Свердловской области. В кн.: "Детская нейрохирургия". Материалы II Всероссийской конференции. Екатеринбург, 27-29 июня 2007 г. Москва: МАКС Пресс; 2007. С. 248-249.
9. Янина НА. Сочетанная и множественная ЧМТ у детей (клинико-статистическая характеристика и пути совершенствования медицинской помощи): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2009. 21 с.
10. Flavin MP, Dostaler SM, Simpson K, Brison RJ, Pickett W. Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis. BMC Public Health 2006;6:187-97
11. International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology ICRAN - 2010 Neurotrauma: Basic and Applied Aspects Jun 29 – Jul 1 2010. Book of abstracts. St. Petersburg; 2010. 150 р.

References

1. Vazhdayeva N. Feminism is dangerous. Novye izvestiya 2007. March 28 (in Russian).
2. Valiullina SA, Roshal' LM, Al'bitskiy VYu, Semenova ZhB, Sharova EA. Craniocerebral trauma in children: epidemiological and social features. In: Actual problems of social pediatrics. Selected essays. Al'bitskiy VYu, editor. Мoscow. 2012. Essay №22. P. 306-320 (in Russian).
3. Valiullina SA, Semenova ZhB, Sharova EA. Craniocerebral trauma in children: epidemiological features and a social and demographic portrait. Vestnik nevrologii, psikhiatrii i neyrokhirurgii 2010;(10):32-38 (in Russian).
4. Matuev KB. Craniocerebral trauma in children in Kabardino-Balkarian Republic (clinical and epidemiological study). Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 2006. 24 p. (in Russian).
5. Midlenko AI. Craniocerebral trauma in children. Ul'yanovsk; 2004. 152 p. (in Russian).
6. Nepomnyashchiy VP, Likhterman LB, Yartsev VV. Epidemiology of craniocerebral trauma and its consequences. In: Clinic manual on craniocerebral trauma. Konovalov AN, Likhterman LB, editors. Moscow: Antidor; 1998. Vol. 1. P. 129-151 (in Russian).
7. Chirkin YuN. Prevalence of craniocerebral trauma and organization of neurosurgical care by an example of a particular region of the Russian Federation (Tambov). CandMedSci [thesis]. St. Petersburg; 2010. 21 p. (in Russian).
8. Tsap NA, Ageev VV, Petrosyan AA, et al. Providing health care in neuro-traumas to children in Sverdlovsk region. Proceedings II all - Russian Conference "Children neurosurgery". Moscow – Yekaterinburg; 2007. P.248-249 (in Russian).
9. Yanina NA. Concomitant and multiple craniocerebral traumas in children (clinical and statistical features and the ways to improve medical care). Cand.Med.Sci [thesis]. St.Petersburg; 2009. 21 p. (in Russian).
10. Flavin M.P., Dostaler S.M., Simpson K., Brison R.J., Pickett W. Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis. BMC Public Health 2006, 6: 187-97 (in Russian).
11. International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology ICRAN - 2010 Neurotrauma: Basic and Applied Aspects Jun 29 – Jul 1 2010. Book of abstracts. St. Petersburg; 2010. 150 р.

Таблица 1

Динамика заболеваемости детей в возрасте 0-17 лет по классу травм, отравлений и др. в 2003 -2010 гг. в России и г. Москве (на 1000 детей)

Таблица 2

Динамика возникновения случаев ЧМТ у детей в возрасте 0-17 лет в 2003 -2010 гг. в России и г. Москве (на 1000 детей)

Таблица 3

Структура черепно-мозговых травм в зависимости от вида травмы у детей 0-17 лет в г.Москве и РФ в 2003 и 2010 гг. ( в %)

Таблица 4

Уровни и структура черепно-мозговых травм в зависимости от условий получения травмы у детей 0-17 лет в г. Москве и РФ в 2010 гг. ( на 1000 населения и в %)

Таблица 5

Динамика смертности детей в возрасте 0-17 лет от травм головы в 2003 -2010 гг. в России и г. Москве (на 100 тыс. детей)

 
Рис.1 Смертность детей 0-17 лет в РФ и г.Москве от травм, отравлений и др. в 2003-2010 гг. (на 100 тыс.населения)

 
Рис.2 Младенческая смертность в РФ и г.Москве от травм, отравлений и др. в 2003-2010 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми)

 
Рис.3 Младенческая смертность в РФ от травм головы в 2003-2010 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми)

 
Рис.4 Младенческая смертность в г.Москве от травм головы в 2003-2010 гг. (на 100 тыс.родившихся живыми)

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*