Ivanova A.E.

Using as an example regions of the Central Federal Okrug, the tendencies of mortality in territories of Russia which have overcome social and economic reforms are characterized. Through the system of mortality analysis, the models of adaptation to social and economic transformation in various regions are given. Also determined are the specific features in variation of mortality caused by the basic reasons among children, population in working ages and aged population during various stages of the reforms. It was states that nowadays in the Central Federal Okrug several sub-regional groups are organized with specific problems in health promotion and mortality reduction.

На протяжении 1990-х годов уровни и тенденции продолжительности жизни населения  Центрального округа соответствовали общероссийским показателям. Различия для мужчин не превышали 0,1-0,3 года, для женщин 0,4-0,6 года, практически соответствуя статистической погрешности при расчете показателя. В первой половине наступившего десятилетия можно отметить, хоть и крайне медленный и незначительный, но все же постепенно увеличивающийся отрыв показателей для населения Центрального округа в сравнении с общероссийскими показателями. К 2005 г. превышение показателей и для мужчин, и для женщин на общероссийском фоне составило около 1 года продолжительности жизни (рис. 1). Следует отметить, что нарастающий отрыв в Центральном округе сформировался в период, когда после долгосрочного негативного сценария развития событий наступила относительная стабилизация, а у женщин наметился даже некоторый рост продолжительности жизни. Если отмеченная тенденция в ближайшие годы наберет силу, можно будет констатировать, что Центральный округ создал устойчивые предпосылки для позитивного тренда снижения смертности. В свою очередь, одним из необходимых условий для этого является преодоление кризиса смертности во всех территориях Центра России.

Рис. 1. Динамика продолжительности жизни населения в Центральном ФО и России, лет

Вместе с тем, в Центральном округе существует существенная дифференциация, как уровней, так и тенденций смертности, причем на протяжении рассматриваемого периода она заметно возросла (табл. 1). Если накануне радикальных социально-экономических реформ в России (в 1989 г.), вариация продолжительности жизни в территориях Центрального региона составляла 2,5 года для мужчин (от 62,7 до 65,3 года) и 1,9 года для женщин (от 74,2 до 76,1 года), то к 2005 г. она выросла почти в 5 раз у мужчин – до 12,4 года (с 54,4 до 66,8 года) и более чем в 3 раза для женщин – до 6,4 года (с 69,6 до 76,0 года).

В течение первой половины 1990-х годов (1989-1994 г.) все территории Центрального региона потеряли в продолжительности жизни населения, вместе с тем, масштабы потерь были разными: для мужчин от 4-5,5 лет в Белгородской, Липецкой, Курской, Тамбовской, Воронежской областях до 7,5-8 лет в Ярославской, Тульской, Тверской, Московской областях; для женщин от 2-2,3 года в Белгородской, Орловской, Тамбовской, Воронежской областях до 3,5-4,5 лет в Калужской, Московской, Смоленской, Тверской, Тульской, Ярославской областях. В целом прослеживалась закономерность: чем более благополучной по уровню смертности была территория накануне социально-экономических реформ, тем меньше она потеряла в острый период кризиса. У женщин эта закономерность носила более отчетливый характер (коэффициент корреляции 0,39), у мужчин – менее выраженный (коэффициент корреляции 0,26), прежде всего, из-за Москвы, в которой дореформенные показатели были достаточно благополучными, но потери продолжительности жизни в первой половине 1990-х годов приближались к максимальным. В результате произошедших сдвигов вариация продолжительности жизни населения в округе существенно возросла: более чем в 2,5 раза для мужчин с 2,5 до 6,1 года и более чем в 2 раза для женщин с 1,9 до 3,9 года.  

Таблица 1

Продолжительность жизни населения в территориях Центрального округа, лет

В соответствии с общероссийским трендом к 1998 г. на всех территориях Центрального региона произошло частичное восстановление ситуации: продолжительность жизни населения в сравнении с 1994 г. несколько возросла, хотя далеко не достигла дореформенного уровня. При этом более высокими темпами восстановление шло в регионах, понесших максимальные потери  в острый период кризиса: у мужчин в Московской, Тверской, Тульской, Ярославской областях рост составил  3,6-4,8 года, тогда как в Белгородской, Воронежской, Курской областях – около 2,5 лет; у женщин соответствующий прирост составил около 2 лет продолжительности жизни в Московской, Тверской. Калужской, Тульской, Ярославской областях, тогда как в Воронежской и Курской областях – менее 1 года. Вместе с тем, помимо очевидного эффекта компенсации предшествующих потерь, к концу 1990-х годов вступил в действие новый фактор, который можно охарактеризовать как степень адаптации региона к новым социально-экономическим условиям, которые возникли в результате реформ. Так, максимальный рост продолжительности жизни в 1994-1998 г. продемонстрировала Москва (6,9 лет для мужчин и 3,0 года для женщин), что позволило столице практически вернуться к дореформенным показателям продолжительности жизни (для мужчин – приблизиться, для женщин даже несколько превысить). Кроме Москвы, довольно высокий прирост продолжительности жизни в компенсаторный период отмечен в Липецкой, Рязанской, а для женщин – также в Орловской областях, несмотря на то, что в этих регионах потери в предшествующий период были относительно (в сравнении с другими регионами) невелики. При этом, во Владимирской, Ивановской, Смоленской областях прирост продолжительности жизни был сравнительно мал, несмотря на существенные потери в первую половину 1990-х годов. Таким образом, наслоение двух процессов, в значительной степени разнонаправленных, привело к тому, что в период 1994-1998 г. внутриокружная вариация продолжительности жизни населения практически не изменилась.

После 1998 г. возобновилась тенденция роста смертности и снижения продолжительности жизни населения, которая на фоне постепенного снижения темпов, постепенно перешла в стабилизацию. По сути, масштабы сокращения продолжительности жизни населения на данном этапе и время начала стабилизации можно расценивать  как свидетельство скорости преодоления социально-экономического кризиса и кризиса смертности в регионе. Исходя из данной преамбулы, можно отметить, что единственная территория, не только не потерявшая в продолжительности жизни населения, но и увеличившая ее в период 1998-2005 г., это Москва (1,9 год для мужчин, 1,5 год для женщин), что позволило не только вернуться к дореформенному уровню (что было фактически достигнуто к 1998 г.), но и улучшить его. Все остальные территории понесли потери, хотя и в разных масштабах: для мужчин минимальные потери отмечены в Белгородской области (1,3 года), тогда как в большинстве территорий они колебались в диапазоне от 2,7 до 4,4 года, причем наибольшие потери характерны для неблагополучных территорий (Ивановской, Костромской, Смоленской, Тверской, Ярославской областей). Для женщин положение несколько лучше: в Белгородской, Тамбовской, Курской и Московской областях роста смертности в целом за период не отмечено, что является фактически следствием более раннего начала стабилизационных процессов и создания предпосылок для роста продолжительности жизни. Вместе с тем, в неблагополучных регионах (Ивановской, Тверской, Смоленской областях) потери продолжительности жизни за тот же период превысили 2 года. В результате разнонаправленных процессов вариация продолжительности жизни населения в Центральном округе выросла за период 1998-2005 г. практически в той же мере, что и в острый период кризиса: вдвое у мужчин (с 6,1 до 12,4 лет) и почти вдвое у женщин (с 3,5 до 6,4 лет).

Таким образом, усиление территориальной вариации смертности в Центральном округе носило двухэтапный характер и было обусловлено качественно различными процессами. В острый период кризиса на этапе 1989-1994 г. рост смертности носил всеобщий характер, при этом в максимальной степени пострадали неблагополучные территории. В свою очередь, это привело к росту внутриокружной вариации, но территориальный профиль смертности в целом остался прежним. В период 1994-1998 г. траектории изменения смертности отражали социально-экономические перспективы территории и степень ее адаптации к новым условиям, что повлекло существенное обновление групп «благополучных» и «неблагополучных» с точки зрения смертности регионов при сохранении масштабов внутриокружной вариации. После 1998 г., сложившийся новый региональный профиль смертности еще более концентрировался под действием разнонаправленных тенденций для благополучных и неблагополучных регионов, что сопровождалось дальнейшим усилением внутриокружных различий. 

Возрастные особенности смертности

Отмеченные процессы изменения продолжительности жизни населения Центрального округа в разной степени складываются на всей возрастной шкале.

Дети до года – единственная возрастная группа, в которой в течение рассматриваемого периода отмечались позитивные тенденции, как в России, так и в Центральном округе в целом. Так, за 1989-2005 г. показатели снизились для мальчиков на 63,6% в целом по стране (с 20,5‰ до 12,5‰) и 65,1% в Центральном округе (с 19,0‰ до 11,5‰), для девочек на 59,9% (с 14,9‰ до 9,3‰) и 62,1% (с 13,6‰ до 8,4‰) соответственно. При этом в первой половине 1990-х годов скорее можно говорить о стабилизации показателей, а у девочек даже отмечен некоторый рост младенческой смертности, и реальное сокращение началось после 1994 г. (рис. 2). Таким образом, отмеченные выше впечатляющие результаты достигнуты не за 16 лет, а только за 10 лет, что лишний раз подчеркивает эффективность усилий, направленных на решение конкретных проблем.

Близкими оказались не только траектории и темпы снижения смертности в Центральном округе и России, но и уровни показателя. На протяжении всего рассматриваемого периода в Центрально регионе отмечались близкие, но все же более низкие уровни младенческой смертности на общероссийском фоне. Существенно, что выигрыш в пределах 8-10% от среднероссийского уровня отмечался как на этапе стабилизации, так и на этапе отчетливого снижения показателя. Устойчивость данной закономерности позволяет надеяться, что и в перспективе Центральный регион останется в авангарде снижения младенческой смертности в стране.

Рис. 2. Динамика младенческой смертности в Центральном ФО и России (на 100 тыс. родившихся живыми)

Несмотря на то, что значительная часть усилий по охране материнства и детства инициируется и финансируется с федерального уровня, что должно способствовать сближению ситуации и усилению региональной однородности, в Центральном округе даже накануне реформ сохранялась довольно существенная вариация младенческой смертности: 1,4 раза для мальчиков и 1,5 раз для девочек (табл. 2). Лучшие показатели для тех и других в 1989 г. фиксировались в Ярославской и Липецкой областях, худшие – в Москве, Костромской, Тамбовской и Тверской областях. В период 1989-2005 г. младенческая смертность снизилась во всех без исключения территориях. При этом максимальные темпы – существенно опережающие общероссийские, были зафиксированы, как в неблагополучных Москве и Тамбовской областях, так и в благополучной Ярославской области. Более низкие, чем в среднем по стране темпы снижения смертности детей до года продемонстрировали сравнительно благополучные: Брянская, Тульская и Рязанская области, и неблагополучные: Смоленская и Тверская области. Таким образом, вариация показателей младенческой смертности существенно возросла (до 2,2 раза), а группы лидеров и аутсайдеров претерпели существенные изменения. В числе благополучных регионов по итогам прошедших 16 лет осталась только Ярославская область, а пополнили эту группу Москва и Тамбовская область. В числе неблагополучных остались Костромская и Тверская области, а вновь эту группу пополнили Рязанская, Смоленская, Курская, Брянская области.

Таблица 2

Младенческая смертность в регионах Центрального округа в 1989 и 2005 г., на 100 тыс. родившихся живыми

Анализ детской смертности[1] свидетельствует, что позитивным тенденциям, активно развивающимся со второй половины 1990-х годов, предшествовал этап активного роста смертности, что отличает эту возрастную группу от детей до года, для которых в худшем случае наблюдалась стабилизация показателей (рис. 3).  В 1989-1995 г. смертность детей и подростков (1-19 лет) возросла у мальчиков на 21,6% в России и на 17,3% в Центральном округе, у девочек на 12,9% и 10,9% соответственно. К 2005 г. смертность снизилась, хотя и в результате крайне непоследовательной траектории, в мужской популяции на 44,6-38,5% в России и Центральном округе, в женской на 32,7-34,3% соответственно. Таким образом, удалось не только компенсировать рост смертности первой половины 1990-х годов, но и улучшить ситуацию в сравнении с предреформенным периодом. Показатели 2005 г. оказались на 15-17% ниже уровней 1989 г. 

Рис. 3. Динамика детской смертности в Центральном ФО и России (на 100 тыс. детей и подростков в возрасте 1-19 лет)

В динамике смертности детей и подростков прослеживается двойственный характер данной возрастной группы. Чем младше дети, тем в большей степени тенденции их смертности близки к позитивной динамике младенческой смертности. Чем старше дети, тем в большей степени траектория изменения смертности напоминает динамику взрослого населения с характерным пиком середины 1990-х годов и повторным подъемом смертности после 1998 г. Поскольку масштабы смертности на протяжении периода детства возрастают, очевидно, что тренд смертности в возрастной группе 1-19 лет определяется подростками в большей  мере, чем детьми раннего возраста, что проявляется в подъеме смертности первой половины 1990-х годов и непоследовательном тренде снижения смертности после 1995 г., прерванном некоторым подъемом показателя в конце 1990-х годов.

Существенно, что в течение всего рассматриваемого периода показатели смертности в данной возрастной группе в Центральном округе были устойчиво на 9-12% ниже, в сравнении с российскими уровнями. Этот результат можно рассматривать как, безусловно, позитивный. Вместе с тем, как и в отношении детей младшего возраста настораживает отсутствие прогресса в наращивании преимущества даже в последние годы. В свою очередь, это свидетельствует, что несколько лучшие тенденции продолжительности жизни в Центральном округе в последние годы складываются отнюдь не за счет детского населения.

Накануне реформ вариация смертности детей и подростков в Центральном округе была даже ниже, чем детей первого года жизни, не превышая трети между максимальными и минимальными уровнями. Сравнительно благополучная ситуация складывалась в Московской и Ивановской областях, неблагополучная – в Рязанской, Тверской, Тульской, Калужской областях (табл. 3).

Таблица 3

Смертность детей и подростков в регионах Центрального округа в 1989-1991 г. и 2003-2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 1-19 лет, стандартизованный коэффициент

Несмотря на относительную близость исходных уровней, траектории изменения смертности в рассматриваемый период существенно различались, так, лишь в 13 территориях Центрального округа детская и подростковая смертность сократилась, тогда как в 5 регионах – выросла, или осталась в 2005 г. на уровне 16-летней давности. Лидером позитивных тенденций явилась Москва, в которой смертность снизилась в 1,6 раз в мужской и в 1,4 раза в женской популяции. Более высокие, чем в среднем по округу, темпы сокращения смертности продемонстрировала также Белгородская область: в 1,3 и 1,5 раза соответственно. В Калужской области более высокие темпы снижения отмечались в мужской (на 27,5%), в Курской области для женской популяции (на 28.3%). Остальные 9 территорий лишь условно могут быть отнесены к благополучным с точки зрения тенденций смертности, поскольку темпы ее снижения были такими же, или ниже, чем в целом по округу. Но самую большую тревогу вызывают те регионы, в которых смертность выросла: Липецкая и Тамбовская области – для девочек, Орловская и Смоленская – для мальчиков, Владимирская, Ивановская, Костромская – для тех и других.

В результате произошедших изменений абсолютным лидером по смертности в данной возрастной группе среди регионов Центрального округа стала Москва. Особенно четко проявляется эта закономерность в мужской популяции. Ближайшие к Москве Белгородская и Липецкая области имеют показатели для мальчиков почти на 22% выше. При этом, следующая за ними Московская область отстает от них еще на 10%. Такой разрыв в группе сравнительно благополучных регионов в значительной мере определяет существенное возрастание вариации: так с 1989 г. по 2005 г. отличия по уровню смертности мальчиков в регионах Центрального округ возросли с 37% до 81%. В женской популяции группа лидеров к 2005 г. выглядит более сплоченной: Москва, Белгородская, Курская области имеют показатели не выше 40 на 100 тыс. В свою очередь, это определило существенно меньший прирост вариации с 34% в 1989 г. до 59% в 2005 г. С учетом произошедших изменений существенно обновился не только состав группы лидеров, но и аутсайдеров. В качестве постоянного члена в ней осталась только Тверская область, а пополнили ее Владимирская и Костромская области.

Население младших трудоспособных возрастов является той группой населения, в которой темпы роста смертности в период реформ являются наивысшими. Более того, никаких признаков стабилизации и тем более смены тенденций до сих пор не наблюдается. И еще один важный феномен стоит принимать во внимание, как специфику данной группы – это более неблагоприятные тенденции у женщин, сложившиеся не в острый период кризиса, а в конце 1990-х годов (рис. 4).

Итак, в первую половину 1990-х годов рост смертности 20-39-летних составил у мужчин России 1,8 раза, Центрального округа -1,9 раза (на 80,0% и 85,6%), у женщин 1,6-1,7 раза (на 62,5% и 67,1%) соответственно. В результате, то незначительное преимущество в смертности на общероссийском фоне, которое население Центрального округа имело накануне реформ (4-5% для мужчин и 8-9% у женщин), к середине 1990-х годов практически утратилось у мужчин и свелось к мало заметному минимуму у женщин. Можно возразить, что на фоне катастрофического роста смертности молодежи в целом по стране в этот период, некоторое превышение темпов в Центральном округе мало значимо. Однако следует отметить, что в более молодых возрастных группах (детей и подростков), не только преимущество смертности в Центральном округе несколько больше на общероссийском фоне, но и темпы изменения смертности как минимум не хуже, чем в среднем по стране.

В качестве позитивного момента следует отметить, что худшее развитие событий на общероссийском фоне в первой половине 1990-х годов удалось частично восстановить за счет более высоких темпов снижения смертности в 1994-1998 г. Так, в целом по стране смертность 20-39-летних мужчин сократилась на 27,1%, в Центральном округе на 33,3%, у женщин на 19,9-22,7% соответственно. В результате отмеченных тенденций население Центрального округа восстановило то относительное преимущество в смертности на общероссийском фоне, которое имело накануне реформ: в пределах 4-5% для мужчин и 8% для женщин.

Рис. 4. Динамика смертности населения молодых трудоспособных возрастов в Центральном ФО и России (на 100 тыс. лиц в возрасте 20-39 лет)

После 1998 г. рост смертности возобновился и продолжается до сих пор. При этом у мужчин Центрального округа темп ее несколько ниже, чем в целом по стране: 25,1% и 30,7% соответственно, у женщин – несколько выше: 42,1% и 40,7% соответственно. Таким образом, в конце 1990-х годов сформировалась более негативная тенденция смертности женщин, которая привела к двум следствиям. Во-первых, итоги 16-летнего периода оказываются хуже именно для женщин (прирост смертности в 1989-2005 г. составил 85,2-74,1% у мужчин России и Центрального округа и 90,7-93,4% для женщин соответственно). Во-вторых, к 2005 г. катастрофический подъем смертности середины 1990-х годов у мужчин только что достигнут (что само по себе свидетельствует о перманентной эпидемиологической и социально-экономической катастрофе), у женщин существенно, почти на 17% превышен, и, судя по тенденциям, это превышение еще может возрасти. При этом у женщин Центрального округа ситуация еще хуже, чем в целом о стране, что усугубляется тем, что у мужчин Центрального округа процесс развивается несколько более оптимистично, чем в целом по стране. В результате женщины Центрального округа постепенно утрачивают преимущество в смертности на общероссийском фоне, а мужчины его накапливают, хотя также очень медленно. К 2005 г. ситуация выровнялась и это преимущество и у мужчин, и у женщин составляет 7-9%.

Как уровни, так и тенденции смертности населения молодых трудоспособных возрастов в территориях Центрального округа отличаются существенным разнообразием (табл. 4).

Таблица 4

Смертность молодого трудоспособного населения в регионах Центрального округа в 1989, 1994, 1998 и 2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 20-39 лет, стандартизованный коэффициент

В первой половине 1990-х годов рост смертности затронул все территории, причем максимальные темпы – около 2 раз для мужчин и 1,8-2,1 раза для женщин - фиксировались как в сравнительно благополучных в 1989 г. регионах (Москве, Московской и Владимирской областях), так и в неблагополучных (Тверской, Тульской и отчасти Ярославской областях). Минимальные темпы (в пределах 1,5 раза для мужчин и 1,3 раз для женщин) обнаружили также благополучные Белгородская, Курская, Воронежская области и неблагополучная по данным 1989 г. – Тамбовская область. Вместе с тем, общей закономерностью являлась достаточно тесная обратная связь между исходными уровнями и темпами роста смертности (коэффициент корреляции -0,43 для мужчин и -0,40 для женщин). В результате территориальный профиль смертности существенно обновился (коэффициент корреляции между территориальным распределением смертности 1989 и 1994 г. составил 0,39 для мужчин и 0,09 для женщин), но внутриокружная вариация заметно не изменилась (у мужчин 1,62 раза в 1989 г. и 1,63 раза в 1994 г., у женщин 1,34 и 1,70 раза соответственно).

Частичное восстановление ситуации к 1998 г. максимальными темпами шло в наиболее пострадавших территориях, при этом лидером выступала Москва, в которой за 1994-1998 г. смертность 20-39-летних снизилась в 1,6-1,4 раза для мужчин и женщин соответственно. В других регионах с выраженными позитивными трендами смертность снизилась у мужчин в диапазоне 30-40%, у женщин 25-35%. Таким образом, к 1998 г. сохранилась достаточно высокая степень сходства регионального профиля смертности в сравнении с 1994 г. (коэффициент корреляции 0,65-0,58 для мужчин и женщин соответственно), и внутриокружной разброс остался практически прежним (1,56 раза для мужчин и 1,85 раза для женщин).

Фактически к 1998 г. сформировался региональный профиль смертности молодого трудоспособного населения с выраженными полюсами благополучия (Москва, Московская, Белгородская, Воронежская, Курская, Липецкая области) и неблагополучия (Смоленская, Тверская, Тульская области), которые к 2005 г. еще более сконцентрировались (коэффициент корреляции между территориальным распределением смертности 1998 г. и 2005 г. составил 0,90 для мужчин и 0,74 для женщин) за счет противоположных тенденций. Москва явилась лидером позитивных тенденций, в результате которых смертность молодых мужчин в 1998-2005 г. снизилась (на 8,3%), а их сверстниц незначительно выросла (на 5%). В других благополучных регионах смертность мужчин выросла в пределах 17-35%, в неблагополучных в 1,5-1,6 раза; у женщин прирост смертности в благополучных территориях составил от 30 до 50%, в неблагополучных до 2 раз. Таким образом, за последние 7 лет территориальная вариация смертности впервые за весь рассматриваемый период существенно возросла (с 1,56 раза в 1998 г. до 2,58 раз у мужчин и с 1,85 раз до 2,48 раз у женщин за тот же период).

Таким образом, в отношении молодого трудоспособного населения базовым основанием формирования нового регионального профиля смертности в Центральном округе стал кризисный 1994 г., преемственность с которым оказывалась выше, чем с предреформенным 1989 г.,  и в 1998 г., и в 2005 г. Исключением, пожалуй, стала лишь Москва, возглавившая группу лидеров в конце 1990-х годов, после глубокого спада в середине десятилетия. Весь прирост внутриокружной вариации смертности пришелся на последний период 1998-2005 г., когда сформировались устойчивые группы территорий, в разной степени адаптировавшиеся к новым социально-экономическим условиям, и, следовательно, демонстрирующие разные тренды смертности.

На всем протяжении трудоспособного возраста траектория изменения смертности в период реформ в целом совпадает. Вместе с тем, различаются темпы роста смертности в отдельные периоды и, особенно, локальные тренды последних лет. Для населения старших трудоспособных возрастов рассматриваемый период был несколько более благополучным, чем для 20-39-летних, прежде всего, по общим темпам роста смертности, которые за 1989-2005 г. составили 1,7-1,6 раза для мужчин в России и Центральном округе соответственно, и 1,5-1,4 раза для женщин. Второе, что следует отметить, что ни на каком этапе за период 1989-2005 г. у женщин  старших трудоспособных возрастов не складывались более неблагоприятные тенденции, чем у мужчин. И, наконец, в-третьих, население старших трудоспособных возрастов, это первая возрастная группа, в которой 3-4 последних года тенденции смертности в Центральном округе складываются несколько более благоприятно, чем в России, за счет чего постепенно увеличивается преимущество в продолжительности жизни на общероссийском фоне.

Вместе с тем, нельзя ограничиться только общими итогами и не рассмотреть ситуацию более подробно, поскольку на протяжении 16-летнего периода она развивалась отнюдь неравномерно (рис. 5). В острый период кризиса 1989-1994 г. рост смертности, как в младших, так и в старших трудоспособных возрастах был практически одинаковым, так среди 40-59-летних жителей Центрального округа смертность возросла в 1,9 раза, в России в 1,8 раза, среди их ровесниц - в 1,6 раза. Различия начали формироваться со второй половины 1990-х годов. Так, компенсаторное снижение потерь в 1994-1998 г. среди 40-59-летних оказалось более глубоким, чем в младших трудоспособных группах и составило 40,3-46,9% у мужчин России и Центрального округа соответственно, и 34,5-36,5% у женщин. Поскольку возвратный рост смертности после 1998 г. начался в старших трудоспособных возрастах с более низких уровней и характеризовался более низкими темпами (особенно у женщин), чем среди 20-39-летних, то повторного достижения пиковых значений середины 1990-х годов в этих возрастах зафиксировано не было. Более того, с 2003 г. можно говорить о постепенном переходе к стабилизации смертности мужчин и, возможно, о начале снижения смертности женщин.

На протяжении всего рассматриваемого периода можно констатировать практическое совпадение уровней смертности 40-59-летних мужчин в Центральном округе и России. Более того, на пике кризиса показатели мужской смертности в округе даже несколько превышали общероссийские уровни (в пределах 4-5%). И только в последние годы у мужчин Центрального округа формируется некоторый отрыв от общероссийских показателей, хотя пока еще незначительный (3-5%). У женщин Центрального округа несколько более благополучная ситуация сохранялась на протяжении всего рассматриваемого периода, а наращивание преимущества на общероссийском фоне  началось существенно раньше, чем у мужчин, еще в конце 1990-х годов, и достигло к настоящему времени 8-10%.

Рис. 5. Динамика смертности населения старших трудоспособных возрастов в Центральном ФО и России (на 100 тыс. лиц в возрасте 40-59 лет)

Накануне реформ ситуация в смертности мужчин и женщин старших трудоспособных возрастов в Центральном округе была относительно однородной: различия по территориям округа составляли 23-21% соответственно для мужчин и женщин. Более благополучная ситуация фиксировалась в Белгородской, Воронежской, Брянской областях, неблагополучная – в Тамбовской и Тверской областях (табл. 5).  В острый период кризиса темпы роста смертности практически не зависели от исходных уровней, прежде всего, за счет размывания середины. Так, максимальные темпы демонстрировали как неблагополучные области (Тверская), так и со средними показателями (Ярославская, Московская), где рост за 5 лет составил около 2 раз для мужчин и 1,7-1,9 раз для женщин. В свою очередь, в минимальной степени – в 1,5-1.6 раза для мужчин и в 1,3-1,4 раза для женщин - увеличилась смертность в исходно благополучных (Белгородская, Воронежская), а также в средних (Курская, Липецкая, Орловская) регионах. Таким образом, региональный профиль смертности сохранил относительную преемственность с предреформенным периодом, прежде всего за счет устойчивости полюсных групп (коэффициент корреляции составил 0,53 для мужчин и 0,64 для женщин), и при этом расширилась региональная вариация смертности: с 1,23 до 1,56 для мужчин и с 1,21 до 1,68 для женщин.

Частичное восстановление позиций, утраченных в острый кризисный период, ускоренными темпами происходило, как и в отношении младших трудоспособных возрастов, в наиболее пострадавших территориях: Москве (сокращение смертности в 1,9-1,6 раза), Московской области (1,6-1,4 раза), Тверской и Ярославской областях (в 1,4 раза). В свою очередь, к 1998 г. региональный профиль смертности не претерпел существенных сдвигов в сравнении с 1994 г. (коэффициент корреляции составил 0,66 для мужчин и 0,57 для женщин) и внутриокружная вариация смертности осталась практически прежней (1,56 в 1994 г. и 1,64 в 1998 г. для мужчин, 1,68 в 1994 г. и 1,42 в 1998 г. для женщин).

Сложившийся к 1998 г. территориальный профиль смертности с четко очерченными полюсами сохранился и в 2005 г. (коэффициент корреляции составил 0,94 для мужчин и 0,88 для женщин). При этом в полюсных группах тенденции принципиально различались: в благополучных регионах - минимальный рост (15-20% для мужчин и 3-5% для женщин) или даже снижение смертности в Москве,  в неблагополучных – существенный рост в 1,4-1,5 раза, как у мужчин, так и у женщин. В результате за последние 7 лет внутриокружная вариация смертности выросла в большей степени, чем в острый период кризиса: с 1,64 в 1998 г. до 2,56 в 2005 г. у мужчин и с 1,42 в 1998 г. до 1,96 в 2005 г. у женщин.

Таким образом, основой современного регионального профиля смертности населения старших трудоспособных возрастов является предреформенная ситуация, которая модифицировалась главным образом, в результате полярицации сравнительно однородного центра. И на этапе начала 1990-х годов, и в период 1998-2005 г. меньший рост смертности отмечался в целом в более благополучных регионах и, напротив, более высокие темпы отмечались в территориях с высокими уровнями смертности, что и явилось основой двухэтапного расширения внутриокружной вариации смертности.

Таблица 5

Смертность населения старшего трудоспособного возраста в регионах Центрального округа в 1989, 1994, 1998 и 2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 40-59 лет, стандартизованный коэффициент

В пожилых возрастах общая траектория смертности, характерная для трудоспособных возрастов, сохраняется, хотя темпы изменения смертности в силу массивности числа случаев заметно ниже (рис. 6). В первой половине 1990-х годов смертность выросла у мужчин в России на 23,6%, в Центральном округе на 25,1%, у женщин на 17,8-16,7%. В 1994-1998 г. смертность частично сократилась (на 15,8-16,5% у мужчин России и Центрального округа соответственно, у женщин на 9,7-7,9% соответственно), но к 1998 г. оставалась все же выше предреформенного уровня. Возвратный рост смертности после 1998 г. продолжался до 2002-2003 г., после чего началась тенденция к снижению. В целом за 16-летний период рост смертности пожилого населения составил 14,5-10,1% для мужчин России и Центрального округа, и 10,0-6,3% для женщин соответственно. Таким образом, отмеченная выше стабилизация и первые признаки роста продолжительности жизни населения страны после 2003 г. обеспечены всеми возрастными группами населения от детей до пожилых, кроме лиц молодых трудоспособных возрастов.

Рис. 6. Динамика смертности пожилого населения в Центральном ФО и России (на 100 тыс. лиц в возрасте 60 лет и старше)

На всем протяжении рассматриваемого периода уровни смертности пожилых в России и Центральном округе были практически идентичными, особенно для мужчин. Преимущество Центрального округа начало складываться только на этапе стабилизации и снижения смертности: у мужчин с 2002 г., у женщин с 2000 г., постепенно нарастая, в результате чего к 2005 г. показатели в округе оказались ниже в пределах 4% от общероссийкого уровня. Это не так уж мало, учитывая число случаев смерти в пожилых возрастах. Характерно, что у женщин некоторое преимущество в уровнях смертности отмечалось также раньше, в период 1994-1998 г., на фоне конъюнктурного сокращения показателей, хотя в этот период оно было крайне незначительным и не превышало 2%.

В отношении смертности пожилых Центральный округ представлял собой достаточно однородное образование: различия показателей в конце 1980-х годов составляли 17% и для мужчин, и для женщин. Сравнительно благополучная ситуация складывалась в Белгородской  и Воронежской областях, неблагополучная – в Ивановской и Костромской областях (табл. 6). Рост смертности пожилых людей в первой половине 1990-х годов произошел на всех территориях региона, причем темпы роста различались несущественно: от 20 до 30% у мужчин и от 10 до 20% у женщин. Несколько более высокими темпами (30-35% для мужчин и 20-25% для женщин) росла смертность преимущественно в неблагополучных регионах: Костромской, Смоленской, Тверской, Ярославской областях.  Отсутствие существенной вариации смертности на территориях округа и темпов ее роста в кризисный период, привело к тому, что сохранилась высокая степень соответствия регионального профиля смертности в 1989 и 1994 г. (коэффициент корреляции составил 0,85 для мужчин и 0,82 для женщин), а внутриокружная вариация также осталась практически неизменной (1,17 раза в 1989 г. и 1,24 раза в 1994г. и у мужчин, и у женщин).

Пожилые – единственная возрастная группа взрослого населения, в которой темпы сокращения смертности в период после 1994 г. никак не связаны с предшествующим ростом. Отчасти это связано с отсутствием существенной вариации как роста, так и последовавшего снижения смертности. В подавляющем большинстве территорий снижение смертности мужчин укладывалось в узкий диапазон 10-17%, женщин – 2-8%. На этом фоне выделились более высокими темпами Липецкая и Орловская области для женщин, Москва и Московская область и для мужчин, и для женщин.

Таблица 6

Смертность пожилого населения в регионах Центрального округа в 1989, 1994, 1998 и 2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 60 лет и старше, стандартизованный коэффициент

В результате, как и на предыдущем этапе, сохранилась высокая степень соответствия регионального профиля смертности в 1994 г. и 1998 г. (коэффициент корреляции составил 0,87 для мужчин и 0,91 для женщин), а внутриокружная вариация также осталась практически неизменной (1,23 раза в 1994 г. и 1,36 раза в 1998 г. у мужчин, 1,23 раза и в 1994 г. и в 1998 г. у женщин).

Таким образом, основой формирования нового регионального профиля смертности пожилых является распределение 1998 г., которое уже начало преобразовываться путем обновления, прежде всего, полюса неблагополучных регионов, что и явилось основой расширения внутриокружной вариации смертности.

Завершая проведенный анализ возрастных особенностей смертности, можно оценить характер формирования возрастного профиля смертности на территориях округа (табл. 7). Пропорциональным, т.е. оптимальным с точки зрения возрастных приоритетов политики здравоохранения считается такое распределение, в котором ранговые места показателей смертности в отдельных возрастных группах близки (отклонение не более ±4 ранга) к месту территории по продолжительности жизни населения в упорядоченном ряду. Отклонение на 4 и более места рассматривается как неоптимальный выбор приоритетов. При этом, если территория  имеет существенный выигрыш в отношении одной возрастной группы в ущерб другим, то он очевидно не может расцениваться как достижение и является основанием для коррекции приоритетов политики здравоохранения.

Итак, лишь меньшинство территорий Центрального округа обладает сравнительно пропорциональным возрастным профилем продолжительности жизни, причем встречаются они, как на полюсе благополучных, так и неблагополучных территорий. Если в первом случае эта пропорциональность свидетельствует об оптимальном выборе приоритетов политики охраны здоровья населения, то во втором – фактически об отсутствии такой политики в каком бы то ни было направлении.

Таблица 7

Ранги территорий Центрального округа по продолжительности жизни населения и смертности в отдельных возрастных группах в 2005 г.

Примером первого варианта могут быть Москва, Белгородская, Липецкая и Московская области, причем первые три лишь условно, поскольку для Москвы и Белгородской области неадекватно высока проблема младенческой смертности, с учетом ее гендерного аспекта (мальчики или девочки), а для Липецкой области – детской и подростковой смертности также с учетом гендерного аспекта (девочки). Примером второго варианта могут быть Смоленская и Тверская области, имеющие одни из худших позиций в округе в отношении смертности во всех возрастах.

Территории, имеющие средние показатели продолжительности жизни населения, как правило, отличаются достаточно диспропорциональным характером формирования возрастного профиля смертности. Наиболее распространенной диспропорцией является акцент на приоритетное сокращение младенческой смертности при наличии существенных резервов во всех возрастах, прежде всего, трудоспособных: Владимирская, Ивановская и особенно Ярославская область имеют существенно более благополучные позиции по младенческой смертности, чем ранг территории по продолжительности жизни населения. Большинство территорий имеют диспропорции, как минимум касающиеся двух возрастных групп, как правило, подростков и пожилых. Что касается трудоспособного населения, то ранг территории по продолжительности жизни населения во все большей степени соответствует ее позиции по смертности в этих возрастах.

Причины смерти[2]

Ситуацию со смертностью определяют ее основные причины: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и отравления, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, инфекционные болезни. С середины 1990-х годов в число основных причин смерти, конкурируя за 4-5 место с болезнями органов дыхания и пищеварения, вошли «симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния». Несмотря на крайнюю неопределенность подобных причин смерти, их нельзя исключать из анализа, поскольку они определяют до 5% общего числа случаев смерти, а в отдельных возрастах их значимость достигает 10% числа случаев. Перечисленные 7 классов причин смерти определяют 9/10 смертей всего населения.

Болезни системы кровообращения – ведущая причина смерти, поэтому ее тенденции в значительной степени формируют общую картину смертности населения. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний имеет характерную траекторию с выраженным пиком в середине 1990-х годов, частичным снижением смертности к 1998 г. и последующим возвратным ростом, который на фоне снижения темпов в последние 2-3 года перешел в стабилизацию.

На этапе 1989-1994 г. темпы роста смертности в России и Центральном округе были близки, причем у мужчин округа - незначительно выше на общероссийском фоне (35,2% и 32,8%), у женщин – несколько ниже (17,1% и 18,2% соответственно). Аналогичным образом развивалась ситуация после 1994 г., когда за 4 года смертность сократилась у мужчин на 20,5% в России и на 20,9% в Центральном округе, у женщин на 13,4-11,3% соответственно. Заметные отличия начали формироваться только в конце 1990- годов, причем более отчетливый характер они носили для женщин. Так, в 1998-2005 г. общий прирост смертности составил у мужчин 18,6% в России и 13,8% в Центральном округе, у женщин 8,1% и 4,3% соответственно. Понятно, что рост смертности мог быть выше, если бы не начавшееся с 2003 г.  у мужчин – стабилизация, у женщин – снижение смертности (рис. 7).

У мужчин Центрального округа на протяжении всего рассматриваемого периода показатели были незначительно (на 1-3%) выше, чем в России, у женщин в таких же пределах ниже. В результате более благоприятных тенденций для населения Центрального округа за последние несколько лет, показатели для мужчин округа приблизились к среднероссийским, преимущество женщин округа возросло. Отмеченные закономерности совпадают с тем, что было выявлено при анализе возрастных особенностей смертности в группах старших трудоспособных возрастов и особенно пожилых, что, впрочем, не удивительно, поскольку именно эти возраста и формируют основную часть случаев смерти от болезней системы кровообращения.

Рис. 7. Динамика смертности населения от болезней системы кровообращения в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Как и в отношении других групп населения, определяющих массивную смертность, ситуация в отношении болезней системы кровообращения накануне реформ различалась в Центральном округе не очень существенно: в 1,24 раза и для мужчин, и для женщин. Относительно более благоприятное положение отмечалось в Белгородской, Орловской и Воронежской областях, для мужчин также в Москве и Тульской области, для женщин – в Рязанской и Тамбовской областях. Относительно неблагоприятная ситуация фиксировалась в Владимирской, Ивановской, Костромской и Тверской областях. Из кризиса 1990-х годов к концу десятилетия с лучшими итогами пришли как благополучные территории, так и те, которые накануне реформ имели средние показатели. Так минимальный прирост смертности (до 12% у мужчин и до 6% у женщин) и даже ее снижение к 1998 г. продемонстрировали Москва, Белгородская и Воронежская области, а также Тамбовская, Рязанская и Московская области. Худшая ситуация к 1998 г. сложилась на тех территориях, где она и накануне реформ была неблагополучна: Тверская и Ивановская области, но также на тех, в которых рост смертности в этот период был максимальным (выше 20% для мужчин и 13% для женщин): Смоленская и Курская области, в которых дореформенная ситуация была вполне средней. Таким образом, в острый период кризиса и адаптации к его последствиям происходила, главным образом, поляризация сравнительно однородного Центра без существенного изменения регионального профиля смертности (коэффициент корреляции между региональным распределением смертности от болезней системы кровообращения в 1989 г. и 1998 г. составляет 0,76 для мужчин и женщин). При этом внутриокружной разброс смертности вырос (с 1,24 в 1989 г. до 1,50 у мужчин и 1,61 у женщин в 1998 г.), главным образом, за счет опережающих темпов роста смертности на неблагополучных территориях (табл. 8).

На этапе 1998-2005 г. ситуация начинает меняться. Лидером позитивных тенденций остается Москва, в которой смертность и мужчин и женщин заметно (на 18,8-21,2%) сокращается, уверенно улучшая дореформенные уровни. Вместе с тем, в других благополучных территориях - в Белгородской  и Воронежской областях - темпы роста смертности в этот период близки к максимуму (выше 30% для мужчин и более 20% для женщин), как и в стабильно неблагополучных регионах – Владимирской и Костромской областях. При этом в других неблагополучных регионах – Тверской и Смоленской областях – темпы роста смертности в период 1998-2005 г. близки к минимальным (около 20% для мужчин и 10% для женщин). Происходящие изменения еще не столь масштабны, чтобы принципиально изменить региональный профиль смертности с существенным обновлением групп благополучных  и неблагополучных регионов (коэффициент корреляции между региональным распределением смертности от болезней системы кровообращения в 1998 г. и 2005 г. составляет 0,81 для мужчин и 0,75 для женщин), но если тенденция сохранится, эта перспектива станет реальной. На фоне произошедших изменений заметно возрос внутриокружной разброс (с 1,50 до 2,09 у мужчин и с 1,61 до 1,74 у женщин), причем если на предыдущем этапе двигателем этого процесса было, прежде всего, опережающее ухудшение на неблагополучных территориях, то после 1998 г. - опережающее улучшение в благополучной группе.  Следует, однако, отметить, что параллельно возрастала вариация внутри данной группы за счет отрыва Москвы от всех остальных.

Таблица 8

Смертность населения от болезней системы кровообращения в регионах Центрального округа в 1989, 1998 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

Обсуждая произошедшие изменения, следует отметить, что в сдвигах регионального профиля смертности и расширении внутриокружной вариации просматриваются две разных модели. Ели в период до 1998 г. ситуация развивалась по модели старших трудоспособных возрастов, то в период 1998-2005 г. – по модели пожилого населения.  И это не удивительно, поскольку, начиная с группы 40-59-летних, болезни системы кровообращения становятся ведущей причиной смерти, и именно в старших трудоспособных возрастах смертность от этих причин росла наиболее быстрыми темпами, что дало основание говорить о существенном омоложении кардиологической смертности в России в период кризиса. Постепенный уход кризисных факторов в детерминации роста сердечно-сосудистой смертности выводит модель пожилого населения в качестве ведущей в формировании территориальных траекторий и соответственно внутриокружной вариации смертности.

Смертность от злокачественных новообразований является второй по значимости причиной смерти в цивилизованных странах. Большую часть 1990-х годов новообразования в России были сдвинуты на третье место травмами, причем не только у мужчин, но и у женщин. Этот феномен был обусловлен не только существенным возрастанием значимости внешних причин смерти, но и тем обстоятельством, что новообразования – единственная массовая причина, смертность от которых в России снижается. В целом за рассматриваемый период смертность от новообразований снизилась у мужчин на 16,7-21,8% в России и Центральном округе, у женщин на 7,0-9,4% соответственно. Вместе с тем, сокращение смертности носило неравномерный характер, в первой половине 1990-х годов скорее можно было говорить о неустойчивой стабилизации смертности. В 1989-1994 г. изменения показателя составили в пределах ±1% и у мужчин, и у женщин, и в России, и в Центральном округе. Все снижение пришлось на период после 1994 г., причем у мужчин оно имело более устойчивый характер, у женщин – непоследовательный, когда на фоне общей тенденции к снижению смертности отмечались всплески в 1999 г. и в 2004 г. (рис. 8).

Рис. 8. Динамика смертности населения от злокачественных новообразований в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

На протяжении всего рассматриваемого периода смертность от злокачественных новообразований и мужчин и женщин Центрального округа была выше, чем в России, однако величина этого превышения убывала. Если в конце 1980-х годов превышение составляло 3-4%, то к концу 1990-х,  результате более высоких темпов снижения смертности - 0,5-1%, причем в  основном у женщин, тогда как у мужчин показатели достигли среднероссийских уровней.

В самом Центральном округе еще накануне реформ отмечалась довольно высокая вариация смертности от злокачественных новообразований[3]: 1,45 для мужчин и 1,73 для женщин. Сравнительно благополучная ситуация регистрировалась в Белгородской, Брянской, Курской, Воронежской областях, неблагополучная – в Москве, которая являлась худшей территорией Центра России и для мужского, и для женского населения, а также в Московской и Тульской областях (табл. 9).

Лидером снижения смертности от злокачественных новообразований явилась Москва, более чем вдвое опережая средние по округу темпы (48,2-24,6% соответственно для мужчин и женщин). В результате к 2005 г. Москва переместилась в группу лучших территорий по уровню мужской смертности, но осталась в числе худших по показателям смертности женщин, поскольку отставание в 1989 г. было слишком большим (Москва на треть превышала среднеокружные показатели).

Таблица 9

Смертность населения от злокачественных новообразований в регионах Центрального округа в 1989 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В целом, в мужском населении сдвиги регионального распределения смертности оказались более выраженными, чем у женщин. Среди лидеров мужской смертности 1989 г., в 2005 г. остались лишь Белгородская и Воронежская области, тогда как Брянская, Курская и Орловская области утратили лидирующие позиции в результате отсутствия заметного прогресса в снижении смертности (сокращение за 16 лет на 2-6%). Вместе с тем, пополнили эту группу, помимо Москвы, также Липецкая и Тверская области с высокими темпами снижения смертности. Среди лидеров женской смертности свои позиции сохранили все территории, кроме Курской области. Что касается неблагополучных в 1989 г. регионов, то у мужчин устойчивое положение в группе отстающих сохранили Ивановская и Московская области, поскольку смертность в них снижалась в среднеокружном темпе, а пополнили эту группу Калужская, Ярославская и Тамбовская области, причем в последней смертность даже незначительно возросла. Что касается женщин, то как и в благополучной группе, полюс неблагополучия оказался устойчив: Москва, Московская, Тульская и Ярославская области сохранили свои позиции.

В результате отмеченных гендерных различий, степень сходства регионального распределения смертности мужчин и женщин в 1989 и 2005 г. существенно отличается: у мужчин коэффициент корреляции составляет 0,47, тогда как у женщин 0,91. При этом у мужчин внутриокружная вариации смертности практически осталась на месте (1,45 в 1989 и 2005 г.), у женщин заметно уменьшилась, прежде всего, за счет Москвы, которая в результате выраженных позитивных тенденций сократила вое отставание от основного массива территорий. Следует отметить, что сохранение масштабов внутриокружной вариации смертности у мужчин и приближение к этому коридору для женщин, скорее всего, свидетельствует о том, что экстремальные факторы детерминации онкологической смертности в регионах Центрального округа сняты.

Тенденции смертности от внешних причин вновь возвращают нас к традиционной траектории изменения смертности в 1990-е годы. Травмы и отравления продемонстрировали максимальные среди основных причин темпы роста в первой половине 1990-х годов: за 1989-1994 г. показатели выросли в 1,9-2 раза у мужчин России и Центрального округа и в 1,8-1,9 раз у женщин. Таким образом, темпы в Центральном округе были даже несколько выше, чем в стране в целом, и у мужчин, и у женщин. Вместе с тем, после более острой реакции темпы последующего снижения смертности в Центральном округе были также выше: у мужчин 36,5-38,7% в России и округе, у женщин 32,6-26,7% соответственно. Заметно более благополучно начала развиваться ситуация в Центральном округе после 1998 г.: в России рост смертности продолжался до 2002 г., после чего появились признаки снижения, в Центральном округе некоторый рост произошел в 1999 г. в сравнении с 1998 г., после чего наступила отчетливая стабилизация и снижение смертности. Итоги 1998-2005 г. в России составляют 14,3% прироста смертности от травм и отравлений у мужчин и 10,5% у женщин, в Центральном округе – 1,4% прироста для мужчин и 0,6% снижения для женщин (рис. 9).

Травмы и отравления – единственная из основных причин смерти, ситуация в отношении  которых в Центральном округе традиционно лучше, на общероссийском фоне, особенно для женщин. В конце 1980-х годов преимущество для мужчин составляло 7-8%, для женщин 19%. На фоне опережающих темпов роста первой половины 1990-х годов выигрыш для населения Центрального округа несколько сократился: до 3-4% для мужчин и 14-15% для женщин. Однако на фоне снижения смертности от травм и отравлений второй половины 1990-х годов это преимущество вновь восстановилось, а к 2005 г. в результате существенно более благоприятных тенденций первой половины наступившего десятилетия смертность от внешних причин у мужчин Центрального округа оказывается в пределах 19%, у женщин – 24% ниже среднероссийской.

Рис.  9. Динамика смертности населения от травм и отравлений в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Среди основных причин смерти ситуация в отношении травм и отравлений варьирует по территориям Центрального округа наиболее заметно: в предреформенный 1989 г. показатели различались для мужчин в 1,8 раза, женщин – в 1,5 раза. Сравнительно неблагополучное положение отмечалось в Тверской и Тульской областях, относительно более благополучное в Белгородской, Владимирской и Воронежской областях, а также в Москве. При этом в Москве у мужчин показатели были почти на четверть ниже, чем в следующей за ней Белгородской области, тогда как по уровням смертности женщин от травм и отравлений столица входила в континуум благополучных территорий, причем лишь в последнюю очередь. Подобные гендерные отличия смертности в столице обусловили существенно большую вариацию показателей именно для мужчин.

С наилучшими итогами к 1998 г., относительно адаптировавшись к новым экономическим условиям, вышли как благополучные регионы (Белгородская и Воронежская области), так и территории, имевшие средние показатели накануне реформ (Курская и Липецкая области), в которых темпы роста смертности от внешних причин не превышали 25% как для мужчин, так и для женщин. Москва также сохранила свое положение в группе лидеров, несмотря на существенно более высокие темпы роста, но вследствие этого переместилась в самой группе лидеров на более низкие позиции. Неблагополучные в 1989 г. Тверская и Тульская области остались в этой группе и  1998 г., продемонстрировав рост смертности в 1,5-1,6 раза и для мужчин и для женщин. Кроме того, группу неблагополучных пополнили Ивановская, Костромская и Смоленская области, занимавшие в 1989 г. вполне средние позиции, но утративши их в результате роста смертности в 1,6-1,7 раза и для мужчин, и для женщин.

В результате размывания довольно однородного центра, при сохранении ядра благополучных и неблагополучных групп территорий, степень соответствия регионального профиля смертности в 1998 г. и 1989 г. осталась достаточно высокой (коэффициент корреляции для мужчин 0,67, для женщин 0,64). При этом, на фоне более низких темпов роста смертности в благополучных регионах, и более высоких – в неблагополучных, существенно возросла внутриокружная вариация смертности, что видно наиболее отчетливо для женского населения: 1,52 раза в 1989 г. и 2,10 раза в 1998 г. У мужчин видимого роста вариации не отмечено, за счет описанного выше эффекта Москвы. Поскольку в результате существенного роста мужской смертности от внешних причин в столице, Москва вошла в континуум благополучных территорий, общая внутриокружная вариация смертности мужчин от травм и отравлений практически не изменилась (табл. 10).

Таблица 10

Смертность населения от травм и отравлений в регионах Центрального округа в 1989, 1998 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В сравнении с 1998 г. ситуация в 2005 г. в отношении состава групп благополучных и неблагополучных территорий не изменилась, о чем свидетельствует высокий коэффициент корреляции: 0,87 для мужчин и 0,88 для женщин. Группу благополучных составили: Москва, Белгородская, Воронежская, Курская и Липецкая области, а также тесно примыкающая к ним Московская область, группу неблагополучных: Тверская, Тульская, Смоленская, Костромская, Ярославская области. Вместе с тем, относительное положение регионов переменилось. Если в предыдущее десятилетие Москва была лидером негативных тенденций, сохранив свое положение в группе лидеров благодаря имевшемуся  значительному преимуществу накануне реформ, то в период после 1998 г. Москва выступает лидером позитивных тенденций, не только вернув, но и упрочив свое положение лидера. За 7 лет с 1998 по 2005 г. столица сократила смертность от травм и отравлений в 1,7 раза для мужчин и в 1,5 раза для женщин, что позволило к 2005 г. существенно улучшить даже дореформенные позиции. Даже в тех регионах, где смертность в период после 1998 г. снизилась, масштабы сокращения составляют всего 3-6%. Вместе с тем, отметим, что регионы, в которых было отмечено снижение смертности, или рост ее был минимален, относились к благополучным, исключая разве Тульскую область. При этом максимальные темпы роста зафиксированы преимущественно в неблагополучных регионах: Смоленской, Тверской и Ярославской областях. Подобное сочетание тенденций привело к тому, что внутриокружной разброс существенно вырос: более чем в 2 раза для мужчин (с 1,78 в 1998 г. до 3,87 в 2005 г.) и почти в 1,5 раза для женщин (с 2,10 до 2,96).

Обсуждая произошедшие изменения можно отметить, что преобразование регионального профиля смертности от травм и отравлений шло по модели трудоспособных возрастов, что очевидно, поскольку внешние причины занимают первое место в смертности молодежи и второе – в структуре смертности населения старших трудоспособных возрастов. Как и в отношении болезней системы кровообращения, в острый период кризиса и этап адаптации к его последствиям, наиболее пострадавшими являются более молодые группы населения и потому модернизация регионального профиля смертности происходит по модели 20-39-летних, тогда как после 1998 г. в большей степени проступают черты модели, присущие старшим трудоспособным возрастам с формированием устойчивых групп по степени неблагополучия как ситуации, так  тенденций.

Болезни органов дыхания относятся к причинам смерти, гендерные различия которых наиболее велики, причем это относится не столько к уровням (от всех причин смертность мужчин выше, чем женщин), но к тенденциям. У мужчин траектория изменения смертности в 1990-е годы имеет традиционную форму с отчетливым пиком середины 1990-х годов, затем – снижение к 1998 г. и вновь рост, перешедший в стабилизацию смертности в начале наступившего десятилетия. У женщин генеральной тенденцией является снижение смертности, хоть и непоследовательное на отдельных этапах.

Итак, за 1989-1994 г. смертность от болезней органов дыхания у мужчин возросла на 35,3% в России и на 41,8% в Центральном округе, причем весь прирост пришелся на 1993-1994 г., тогда как в 1989-1992 г. показатели сохраняли относительную стабильность. Последующее снижение смертности было более существенным, чем ее рост (на 46,5-56,2% в России и Центральном округе соответственно), в результате чего уровни 1998 г. оказались ниже, чем в дореформенный 1998 г. В период 1998-2005 г. рост смертности оказался минимальным (8,3% в России и 2,1% в Центральном округе) в результате того, что траектория изменения смертности проделала сложную динамику: в 1999-2000 г. смертность выросла, в 2000-2003 г. перешла в относительную стабилизацию, последние два года 2004-2005 г. отмечается снижение показателей. Таким образом, по итогам 2005 г. российские показатели для мужчин соответствуют дореформенному уровню,  а показатели по Центральному округу ниже уровня 1989 г. на 7,8% (рис. 10).

Что кается женщин, то в целом за 1989-2005 г. их смертность от болезней органов дыхания сократилась почти в полтора раза: на 47,2% в России и на 65,9% в Центральном округе. Вместе с тем, на протяжении 16-летнего периода снижении было отнюдь неравномерным. Собственно устойчивое снижение началось в период после 1994 г., тогда как в первой половине 1990-х годов показатели снизились, а затем вновь вернулись к исходным уровням, таким образом, общее изменение за 1989-1994 г. составило около 3% и в России2005целом за 1989 г. льному округу ветствуют дореорменному уровню, ом округе-56,2%) в Росии прирост ришелся на -х годов, затем , и в Центральном округе. При этом за следующие 5 лет, т.е. в 1994-1998 г. смертность женщин сократилась более чем на 40% в России и в 1,5 раза в Центральном округе. После 1998 г. тенденция продолжилась, но темпы сокращения смертности снизились: за 7 лет с 1998 г. по 2005 г. снижение смертности составило 7,3% в России и 12,7% в Центральном округе. Таким образом, кроме краткого этапа 1994-1998 г., когда смертность от болезней органов дыхания снижалась и у мужчин, и у женщин, два других периода: первая половина 1990-х годов и 1998-2005 г. принципиально различаются содержанием процессов у мужчин и женщин.

Рис. 10. Динамика смертности населения от болезней органов дыхания в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Как и от большинства других причин,  в случае болезней органов дыхания ситуация в Центральном округе лучше, чем в России. Исходно показатели в округе были в пределах 8-10% ниже, чем в России, и у мужчин, и у женщин. Однако у мужчин на фоне роста смертности преимущество к середине 1990-х годов сократилось до мало заметного минимума, и лишь затем – на фоне снижения показателей, преимущество сначала (к концу 1990-х годов) восстановилось, а к середине текущего десятилетия еще возросло, составив к 2005 г. 15,5%. Что касается женщин, то на всех этапах снижения смертности ситуация в Центральном округе развивалась более успешно, в результате чего к 2005 г. преимущество женщин Центрального округа в смертности от болезней органов дыхания достигло 24,8% на общероссийском фоне.

Ситуация в отношении болезней органов дыхания в территориях Центрального округа еще накануне реформ отличалась существенным разнообразием: внутриокружной разброс составлял 2,87 раза по смертности мужчин и 2,41 по смертности женщин. Более благополучная ситуация отмечалась в Москве, Московской, Владимирской и Костромской областях, неблагополучная – в Воронежской, Курской, Орловской и Тульской областях. Причем, если у женщин внутригрупповые различия как на полюсе максимальных, так и на полюсе минимальных различий были несущественными, то у мужчин в группе благополучных территорий внутригрупповые различия достигали 2 раз. Фактически к благополучным по уровню мужской смертности территориям можно было отнести только Москву и отчасти Московскую область, показатели которой были на треть выше, чем в столице, тогда как в следующей за Московской Владимирской области  они были в 1,7 раза выше, чем в столице (табл. 11).

Еще большее разнообразие, чем исходные уровни смертности, продемонстрировали темпы ее изменения за рассматриваемый период. У мужчин вариация составляла от 1,8-кратного снижения в Белгородской области до 1,4-кратного роста в Ивановской области, у женщин от 3-кратного снижения в той же Белгородской области до роста на 18,7% в Костромской области. В целом отсутствует заметная связь между исходными уровнями смертности и темпами ее снижения, поскольку максимальные темпы продемонстрировали отнюдь не благополучные территории, а те регионы, где накануне реформ  ситуация была достаточно средней (Белгородская и Липецкая области) и даже неблагополучной (Воронежская, Тамбовская области). Вместе с тем, негативным образом (смертность снизилась незначительно или даже выросла) ситуация развивалась на некоторых исходно благополучных территориях (Владимирская, Костромская области), а также в регионах, характеризовавшихся средними уровнями (Тверская, Ивановская области).

Таблица 11

Смертность населения от болезней органов дыхания в регионах Центрального округа в 1989 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В результате произошедших изменений существенно возросла внутриокружная вариация смертности: с 2,87 в 1989 г. до 3,75 в 2005 г. у мужчин, с 2,41 до 3,71 у женщин. При этом состав как благополучных, так и неблагополучных регионов существенно обновился. В группе благополучных свои позиции сохранила Москва  и Московская область, а ее пополнили в 2005 г. Белгородская, Воронежская и Липецкая области, причем у мужчин последние две с существенным отрывом от лидеров. Группа неблагополучных оказалась более устойчивой, ее основной состав сохранился, только на место Воронежской области спустилась Ивановская область в результате крайне неблагоприятных тенденций. В целом, региональный профиль смертности в сравнении с 1989 г. заметно видоизменился, сохранив весьма среднюю степень совпадения для мужчин (коэффициент корреляции 0,66) и низкую для женщин (коэффициент корреляции 0,31).

Подобное существенное изменение регионального профиля смертности в сравнении с дореформенным периодом напоминает модель изменения в молодых трудоспособных возрастах, что на первый взгляд удивительно, поскольку средний возраст умерших от болезней органов дыхания составляет 58 лет для мужчин и 66 лет для женщин. Вместе с тем, более детальный анализ ситуации свидетельствует, что благополучные в целом тенденции изменения смертности от болезней органов дыхания скрывают противоречивое изменение ситуации в отдельных возрастах. Так, проведенные исследования свидетельствуют, что в молодых возрастах (20-39 лет) смертность растет, причем и у мужчин, и у женщин, в старших трудоспособных возрастах тенденция та же, но ниже темпы роста, лишь в пожилом населении смертность от болезней органов дыхания снижается[4] (рис. 11). Таким образом, движущей силой преобразования регионального профиля смертности являются именно молодые группы населения, поскольку выраженные позитивные тенденции для населения в целом возможны лишь в том случае, если удалось переломить негативные тенденции в трудоспособных возрастах, прежде всего, в молодых.

Рис. 11. Динамика смертности населения 20-39 лет, 40-59 лет, 60 лет и старше от болезней органов дыхания в Центральном ФО (в % к уровню 1989 г. в каждой возрастной группе)

В отличие от болезней органов дыхания, ситуация для которых хотя бы в целом демонстрирует позитивную динамику, болезни органов пищеварения являются классом причин, смертность от которых растет без всяких признаков стабилизации, причем пики середины 1990-х годов, которые с полным основанием рассматривали как эпидемиологическую катастрофу, давно превышены. И еще одна характерная черта именно для смертности от болезней органов пищеварения, - это более неблагоприятное развитие ситуации для женщин.

В острый период кризиса 1989-1994 г. смертность возросла у мужчин на 49,5% в России и 59,6% в Центральном округе, у женщин на 39,4% и 43,8% соответственно. Таким образом, как и в отношении других ведущих причин смерти, в первой половине 1990-х годов ситуация в Центральном округе развивалась более неблагоприятно, чем в России и у мужчин, и у женщин. Вместе с тем, к 1998 г. в результате более высоких темпов восстановления, исходное положение выравнивается, так в 1994-1998 г. смертность от болезней органов пищеварения снизилась у мужчин на 19,3% в России и на 22,6% в Центральном округе, у женщин на 20,2-20,5% соответственно. Возвратный рост смертности от болезней органов пищеварения после 1998 г. оказался еще более существенным, чем в острый период кризиса. Пик 1994 г. был перейден у мужчин на границе 2001-2002 г., у женщин на год раньше на границе 2000-2001 г. Общий рост смертности в 1998-2005 г. составил 1,6-1,5 раза у мужчин в России и Центральном округе, 1,8-1.7 раза у женщин соответственно[5]. Таким образом, после 1998 г. оформился феномен более неблагоприятных тенденций у женщин, который отмечался ранее при анализе возрастных аспектов смертности в молодых трудоспособных возрастах.  Суммарно за весь 16-летний период смертность от болезней органов пищеварения возросла вдвое и у мужчин, и у женщин, причем у последних прирост оказался также несколько выше (103,3-102,1% у женщин в России и Центральном округе против 96,1-94,8% у мужчин соответственно) (рис. 12). 

Общность тенденций в России и Центральном округе прослеживается при уровнях смертности мужчин округа близких к общероссийским, женщин – несколько более низких (в пределах 7-9%). В качестве позитивного намека можно отметить несколько более низкие темпы роста в округе последние 2 года, что позволило у мужчин сформировать некоторое преимущество в пределах 3-4% на общероссийском фоне, а у женщин его незначительно увеличить. Отметим, что это преимущество пока отмечается на фоне продолжающегося роста смертности, а по масштабам выглядит достаточно эфемерно, что позволяет считать его условным преимуществом.

Рис. 12. Динамика смертности населения от болезней органов пищеварения в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Обсуждая механизмы безудержного роста смертности от болезней органов пищеварения и особенности ее региональной вариации, необходимо помнить о мощной алкогольной компоненте смертности от данных причин, которая непосредственно фиксируется в смертности от алкогольного цирроза, но неявно присутствует как фактор риска в смертности и от других болезней органов пищеварения. Но роль алкогольного фактора в смертности не огранивается только болезнями органов пищеварения, их вклад велик в смертности от болезней системы кровообращения (явно – алкогольная кардиомиопатия, неявно – ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни) и, тем более, травм и отравлений. На первый взгляд, региональное распределение смертности от всех причин с высокой алкогольной компонентой должно совпадать. Однако, эта простейшая закономерность может и нарушаться. Например, если слишком велико потребление алкоголя низкого качества, включая суррогаты, а это, как правило, тип потребления маргинальных групп населения, то в смертности будут доминировать внешние причины, включающие алкогольные отравления, убийства  и повреждения на бытовой почве. Если речь идет о потреблении более цивилизованных напитков, хотя и в избыточных количествах, то алкогольно зависимая смертность соматизируется и может проявить себя в том числе в смертности от болезней органов пищеварения.

Анализ региональной вариации смертности в Центральном округе свидетельствует, что, скорее всего, реализуется вторая модель (табл. 12). Накануне реформ наименее благополучными по смертности от болезней органов пищеварения территориями были Москва и Московская область, более благополучными - Рязанская, Смоленская и Костромская области. В острый период кризиса темпы роста смертности в территориях округа различались почти двукратно у мужчин (от 42 до 81%) и почти трехкратно у женщин (от 26 до 78%). Худшим образом ситуация развивалась в Московской, Костромской и Смоленской областях, относительно меньшими темпами смертность росла в Москве, Белгородской, Воронежской и Липецкой областях. Несмотря на то, что состав территорий в группах по степени благополучия ситуации изменился, к 1994 г. все еще сохранялась достаточно высокая степень соответствия регионального профиля смертности с предреформенным периодом (коэффициент корреляции для мужчин 0,75 и для  женщин 0,89). В группе территорий с более низкой смертностью помимо Костромской и Рязанской областей, к 1994 г. оказались также Белгородская, Брянская и Владимирская области; среди неблагополучных помимо Москвы и Московской области оказались Курская и Тульская области. Поскольку темпы роста оказались мало связаны с исходными уровнями, внутриокружная вариация смертности у мужчин не изменилась, у женщин даже несколько сократилась.

Таблица 12

Смертность населения от болезней органов пищеварения в регионах Центрального округа в 1989, 1998 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

Динамика смертности от уровня середины 1990-х годов оказалась еще более вариабельной, чем в острый период кризиса. На фоне всеобщего роста смертности, Москва оказалась единственной территорией, где в 1994-2005 г. произошло сокращение: на 34,3% у мужчин и на 9,0% у женщин. Справедливости ради надо сказать, что еще  ряде территорий рост был крайне незначительным: в пределах 2% для мужчин (Курская и Липецкая области) и до 10% для женщин (Белгородская, Воронежская, Курская области). Вместе с тем, в ряде территорий смертность выросла в сравнении с 1994 г. еще в 2-2,5 раза для мужчин (Ивановская, Брянская, Владимирская, Рязанская области) и в 2,2-2,6 раз для женщин (Ивановская, Брянская, Костромская, Тверская, Ярославская области). В результате региональный профиль смертности от болезней органов пищеварения изменился принципиально: в группе лучших оказались Москва, Белгородская, Воронежская, Курская, Липецкая области; в группе с максимальными уровнями смертности – Ивановская, Калужская, Ярославская области. Поскольку сравнительно позитивные тенденции в 1994-2005 г.  демонстрировали территории с относительно низкими уровнями смертности и, напротив, максимальными темпами смертность росла на неблагополучных территориях, внутриокружной разброс к 2005 г. вырос очень существенно: с 1,7 до 2,43 раз у мужчин и с 1,86 до 3,02 раз у женщин.

Проведенный анализ свидетельствует, что модель изменения регионального профиля смертности от болезней органов пищеварения носит смешанный характер без выделения четкой возрастной доминанты. Это связано с тем, что смертность от болезней органов пищеварения растет во всех возрастах, хотя и разными темпами (рис. 13), что отчасти связано с большей массивностью числа случаев смерти в старших трудоспособных и особенно пожилых возрастах. С учетом характера изменения территориальных различий смертности, т.е. масштабов внутриокружной вариации и преемственности, как минимум, полюсных групп, можно предположить, что в первой половине 1990-х годов движущей силой изменений были старшие возрастные группы (преимущественно старшие трудоспособные возраста), тогда как к концу 1990-х годов лидерство захватили молодые трудоспособные возраста, прежде всего, из-за опережающих темпов роста смертности. 

Рис. 13. Динамика смертности населения 20-39 лет, 40-59 лет, 60 лет и старше от болезней органов пищеварения в Центральном ФО (в % к уровню 1989 г. в каждой возрастной группе)

Инфекционные заболевания – последний класс причин из числа ведущих, определяющих основное число случаев смерти в России. Но значимость инфекций далеко не определяется их последним местом по числу случаев смерти среди ведущих причин. Основная часть инфекционной смертности приходится на трудоспособные возраста и, более того, потри от этой причины растут, несмотря на то, что инфекционная смертность принадлежит предыдущим этапам эпидемиологического развития, а средства предупреждения и лечения подавляющего числа инфекционных заболеваний хорошо известны и внедрены в практику отечественного здравоохранения.

Динамика инфекционной смертности характеризуется традиционным подъемом к середине 1990-х годов, а затем ситуация развивается нетривиально: заметного снижения смертности к 1998 г. не отмечалось и с конца 1990-х годов отмечается повторный подъем смертности, хотя уже более низкими темпами. При этом у мужчин с 2000 г. можно говорить об относительной стабилизации смертности, у женщин никаких признаков стабилизации не отмечено. В целом за 1989-1994 г прирост инфекционной смертности составил у мужчин 59,1-79,9% в России и Центральном округе, у женщин 30,6-51,2% соответственно. Таким образом, как и в отношении всех других причин, ситуация в Центральном округе в первой половине 1990-х годов развивалась в целом  боле негативно, чем в России. На фоне столь существенного роста, компенсаторное сокращение смертности в 1994-1998 г. выглядит невыразительно, особенно у мужчин: 7% в России и 22,4% в Центральном округе (у женщин 17,4-30,0% соответственно). После 1998 г. рост смертности возобновился, но если у мужчин прирост на 29,3-19,8% в России  и Центральном округе  исчерпывается одним годом (рост от 1998 г.  к 1999 г.), после чего наступает стабилизация, то у женщин рост на 50,7-42,0% без признаков стабилизации продолжается весь период 1998-2005 г. В результате можно отметить еще один феномен: в отношении инфекций, так же, как и в отношении болезней органов пищеварения, прослеживаются более негативные тенденции у женщин, сформировавшиеся после 1998 г. (рис. 14).

Рис. 14. Динамика смертности населения от инфекционных болезней в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Общность тенденций инфекционной смертности в России и Центральном округе прослеживается на фоне более низких уровней смертности в округе. При этом, масштабы этого преимущества, различные для мужчин и женщин, изменяются также на различных этапах развития ситуации. Так, в конце 1980-х годов показатели в округе были ниже среднеросийских в пределах 30% для мужчин и 45% для женщин. На фоне роста смертности в первой половине 1990-х годов в результате опережающего роста в Центральном округе, сложившееся преимущество было частично утрачено и сократилось до 15% в 1995 г. у мужчин и 25% у женщин. Сокращение смертности во второй половине 1990-х годов сопровождалось более позитивными тенденциями в Центральном округе, а потому восстановлением масштабов имевшегося преимущества. У женщин оно вернулось к дореформенным уровням лишь к середине текущего десятилетия, у мужчин раньше – к 1998 г., а к 2005 г. достигло уже 40-45%. Таким образом, к настоящему времени и у мужчин и у женщин Центрального округа смертность от инфекционной патологии до полутора раз ниже в сравнении с Россией.

Территориальная вариация инфекционной смертности в Центральном округе представлялась довольно существенной даже в дореформенный период, составляя 2,62 раза для мужчин и 3,29 раза для женщин. Относительно более благоприятная ситуация и для мужчин, и для женщин сложилась в Белгородской и Костромской областях, неблагоприятная в Тульской и Тамбовской областях. В острый период кризиса⁵ темпы изменения смертности на территориях существенно различались: у мужчин более чем пятикратно от 23,8% до 117,7%, у женщин в еще большей степени – от снижения в 1,8 раза до роста в 2,5 раза. Более низкие темпы роста смертности, а у женщин – снижение ее, отмечались в Тамбовской, Орловской и Владимирской областях, относившихся накануне реформ к средним или даже неблагополучным территориям.  Более высокие темпы фиксировались в Москве и Костромской области, а для мужчин также в Брянской, Московской и Тульской областях. Таким образом, и негативные темпы роста затронули весь спектр территорий: от благополучных до неблагополучных, но в основном те, что отличались средними уровнями смертности в 1989 г. (табл. 13).

В связи с тем, что модернизация территориального профиля смертности происходила главным образом за счет поляризации средних регионов, внутриокружная вариация смертности к 1994 г. у мужчин практически не изменилась (2,62 раза в 1989 г. и 2,45 раза в 1994 г.) а у женщин даже несколько сократилась (3,29 и 2,77 раза соответственно). В свою очередь сохранилась достаточно высокая степень преемственности регионального профиля смертности в 1989 г. и 1994 г., прежде всего у мужчин (коэффициент корреляции 0,72), тогда как у женщин зависимости слабее (коэффициент корреляции 0,41), возможно в силу более низких уровней смертности и подверженности случайным колебаниям.

Таблица 13

Смертность населения от инфекций в регионах Центрального округа в 1989, 1994 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В 1994-2005 г. траектории изменения смертности на российских территориях варьировали в еще больше степени, чем в острый период кризиса: у мужчин от сокращения в 1,7 раз до роста в 1,7 раз, у женщин от снижения в 1,7 раз до роста в 2,5 раза. Благополучная динамика, выражавшаяся в снижении инфекционной смертности, отмечалась в  Москве, Белгородской, Липецкой, Костромской, Орловской областях; рост смертности максимальными темпами – в Брянской, Владимирской, Смоленской областях. Позитивная динамика, как и на предыдущем этапе, затронула, преимущественно благополучные и средние в 1994 г. регионы. Вместе с тем, негативные тенденции, в отличие от предыдущего этапа, оказались специфичны, прежде всего, для территорий, где и так уже в 1994 г. отмечались высокие уровни смертности. Этот эффект привел к существенному возрастанию внутриокружной вариации с 2,45 до 3,38 у мужчин и с 2,77 до 4,68 у женщин. При этом, так же как и на предыдущем этапе прослеживается сохранение сравнительно высокой согласованности регионального профиля смертности у мужчин в 1994 и 2005 г. (коэффициент корреляции 0,66) и средней у женщин (коэффициент корреляции 0,47). Таким образом, к 2005 г. в число благополучных территорий по инфекционной смертности вошли Белгородская, Липецкая, Орловская и Ярославская области), неблагополучных - Тверская, Тульская, Смоленская области.

Проведенный анализ свидетельствует, что преобразование регионального профиля смертности от инфекционных заболеваний происходит по модели старших трудоспособных возрастов, что не удивительно, поскольку именно в этой группе населения уровни смертности максимальные. Вместе с тем, особенно у женщин, низкий уровень преемственности дореформенного и постреорменного регионального профиля смертности свидетельствует о растущем вкладе смертности молодежи в формирование региональных различий. У женщин эта особенность проявляется более наглядно, поскольку на фоне высоких темпов роста смертности в молодых возрастах, уровни ее в 20-39 и 40-59 лет выравниваются (рис. 15).

Рис. 15. Динамика смертности населения 20-39 лет, 40-59 лет, 60 лет и старше от инфекционных болезней в Центральном ФО (в % к уровню 1989 г. в каждой возрастной группе)

Среди основных причин смерти все большую значимость начинает приобретать такой размытый класс как «симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния». Даже на фоне катастрофических темпов роста смертности от отдельных причин в 1990-е годы, темпы роста смертности от неточно обозначенных состояний впечатляют: за 16-летний период показатели выросли у мужчин в 6,5 раз в России и в 6,8 раз в Центральном округе, у женщин в 8,2-9,0 раз соответственно. При этом фактически весь рост пришелся на первую половину 1990-х годов, когда показатели всего за 5 лет возросли в 5,8-6,8 раза у мужчин и 8,0-11,0 раз у женщин. После незначительно снижения к 1998 г., которое у женщин более справедливо было бы назвать стабилизацией смертности, у мужчин рост возобновился, у женщин продолжилась стабилизация. Важно отметить, что термины «рост», «снижение» в отношении динамики смертности от неточно обозначенных состояний после 1994 г. носят в целом условный характер, поскольку и прирост и сокращение на проценты и даже десятки процентов после взлета в разы, выглядит несопоставимо. С 2003 г. наметились, пока еще очень незначительные, признаки снижения смертности от неточно обозначенных состояний. Им можно было также не придавать особого значения, как и некоторым колебаниям в предшествующие годы, однако начало позитивной динамики последние 2-3 года прослеживается в отношении практически всех причин смерти, а потому есть надежда, что проблема неизвестных причин смерти в России также постепенно будет сходить на убыль (рис. 16).

Рис. 16. Динамика смертности населения от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

В отношении неточно обозначенных состояний не подходит общая закономерность об общности тенденций в России и Центральном округе, но преимуществе в уровнях смертности в последнем. На протяжении большей части рассматриваемого периода смертность в Центральном округе от неточно обозначенных состояний была даже выше, чем в России (хотя и незначительно, в пределах 10%), прежде всего за счет более высоких темпов роста при близких исходных уровнях. Лишь к концу 1990-х показатели в России и Центральном округе сблизились, а последние два года начало складываться относительное преимущество округа на общероссийском фоне, правда, пока в основном у женщин. 

Ни для одной причины смерти не отмечалось столь гигантский территориальных различий, что лишний раз доказывает, что в основе формирования смертности от неточно обозначенных состояний лежат не объективные факторы, а сугубо местные особенности кодировки причин смерти. Накануне реформ в 1989 г. показатели по территориям Центрального округа различались в 416 раз для мужчин и 166 раз для женщин. В Белгородской и Тверской областях фиксировались уровни смертности от неточно обозначенных состояний менее 1 случая на 100 тыс. населения,  в Костромской, Курской, Липецкой областях 3-5 на 100 тыс. мужчин и 1-2 случая на 100 тыс. женщин. При этом в Воронежской области в том же году смертность мужчин от неточно обозначенных состояний составляла 41,6 на 100 тыс., что было втрое выше, чем от инфекций и сопоставимо с показателем смертности от болезней органов пищеварения. У женщин складывалась аналогичная ситуация. Таким образом, если накануне реформ  смертность от неточно обозначенных состояний в большинстве территорий Центрального округа занимала 9-11 места в структуре причин смерти, то в Воронежской области конкурировала за 5 место с болезнями органов пищеварения. Воронежская область – не единственная демонстрировала очень высокие уровни смертности от неточно обозначенных состояний еще в 1989 г., хотя и являлась абсолютно худшей по этому показателю территорией, особенно для мужчин. К неблагополучным относились также Брянская и Тамбовская области. Вместе с тем, с учетом столь существенного территориального разброса невозможно выделить относительно благополучные и неблагополучные группы, поскольку внутригрупповой разброс окажется при этом выше, чем межгрупповой (табл. 14).

К 1994 г. смертность от неточно обозначенных состояний выросла во всех без исключения территориях. Если учесть результаты исследований, которые свидетельствуют, что максимально смертность выросла от группы диагнозов R98-R99, которые, по сути, свидетельствуют о нахождении неизвестного трупа или его частей в том состоянии (разложения, обугленности и т.д.), когда причину смерти установить не удается, то надо признать, что первая половина 1990-х годов – это тот период, когда определенный рост смертности от неточно обозначенных состояний, скорее всего, оправдан. Рост в 2-4 раза на территориях с исходно низкими показателями фиксирует, по-видимому, некоторый «приемлемый» диапазон такого роста. Но увеличение показателей от 20 до 40 и более раз, причем на территориях с исходно вполне средними показателями, - явное свидетельство манипуляций со статистикой.  Кроме Воронежской области, которая и в 1994 г. оставалась крайне негативным примером разрушения статистики, в неблагополучной группе оказались Костромская, Рязанская и Тульская области. Брянская и Тамбовская области, относившиеся в 1989 г. к неблагополучным, примыкали к этой группе и в 1994 г. или по показателям для мужчин, или для женщин. Тверская, Курская и Липецкая области остались на благополучном полюсе, причем Тверская область сохранила уровни смертности от неточно обозначенных состояний в пределах 1 случая на 100 тыс. населения. Несмотря на разнообразие траекторий, общий профиль регионального распределения смертности сохранился, хотя и претерпел заметные изменения, особенно на полюсе негативных значений (коэффициент корреляции 0,67 для мужчин и 0,58 для женщин).

С точки зрения дальнейшего изменения смертности все территории можно разделить на несколько групп. Так, территории со сверхвысокими уровнями в середине 1990-х годов начали постепенное восстановление статистики, в результате чего смертность от неточно обозначенных состояний снизилась или в худшем случае произошла ее стабилизация (Воронежская, Костромская, Рязанская, Тульская, Брянская, Тамбовская области). В зависимости от скорости изменений к 2005 г. часть их осталась в неблагополучных, другие улучшили свои позиции (Брянская, Тамбовская области). Территории с относительно благополучной ситуацией или сохранили контроль над диагностикой причин смерти (Тверская, Липецкая, отчасти Белгородская области), или воспользовались опытом соседей по маскировке  смертности от социально значимых причин, прежде всего, внешних (Курская, Ярославская области). Аналогичным образом выбирали траектории территории со средними в 1994 г. уровнями смертности. Вместе с тем, следует отметить, что изменили выбранной ранее стратегии меньшинство территорий, поскольку между региональным профилем 1994 г. и 2005 г. (коэффициент корреляции 0,72 для мужчин и 0,60 для женщин) сохраняется более высокая степень  преемственности, чем между дореформенным территориальным распределением и им же на пике кризиса.

Таким образом, вырисовывается отчетливая закономерность: изменение регионального профиля смертности от неточно обозначенных состояний происходит по модели для трудоспособного населения, преимущественно молодого. В свою очередь, это означает, что безудержный рост смертности от неточно обозначенных состояний, скорее всего, маскирует смертность от внешних причин (ведущих в этой возрастной группе) в основном маргинальных групп. 

Таблица 14

Смертность населения от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний в регионах Центрального округа в 1989, 1994 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

Очевидно, что подобная гипотеза нуждается в серьезной проверке путем анализа индивидуальных свидетельств о смерти с привлечением специалистов судебно-медицинской экспертизы. Вместе с тем, полученные результаты не могут не поставить под сомнение истинные уровни смертности от внешних причин в Центральном округе, а также более позитивные тенденции, которые демонстрирует округ в последние годы.

Завершая проведенный анализ, проведем оценку пропорциональности формирования нозологического профиля продолжительности жизни населения (табл. 15). Так же как и в отношении возрастных аспектов, выделим те случаи, когда смертность от отдельных причин неадекватно (смещение более или менее чем на 4 ранговых места в сравнении с рангом продолжительности жизни) выделяется на фоне других причин, свидетельствуя о неоптимальном выборе приоритетов политики здравоохранения.

Как показал проведенный анализ, и благополучная и неблагополучная ситуация на территориях по продолжительности жизни населения скрывает наличие проблем в отношении отдельных причин смерти.

Практически все благополучные территории, исключая разве Липецк, имеют проблемы с качеством данных, ставящие под сомнение успехи в снижении смертности от других причин. В Воронежской и Белгородской области проблемы этим в основном исчерпываются. В Москве, являющейся лидером по продолжительности жизни населения в России и Центральном округе, с большим отрывом опережающей другие территории, высокая смертность от неточно обозначенных состояний также является актуальной проблемой (12-5 места в ранговом распределении у мужчин, и женщин). Но не только. В структуре женской смертности столицы также неадекватно велика роль новообразований (18 место) с одной стороны, и болезней органов пищеварения и инфекций (6 и 7 места соответственно), с другой. При этом следует отметить, что для Москвы, как  других регионов с высокой долей иногороднего населения (например, Московской области), необходимо дифференцировать как учет смертности, так и выработку приоритетов ее снижения для постоянного и иногороднего населения.

Таблица 15

Ранги территорий Центрального округа по продолжительности жизни населения и смертности от отдельных причин в 2005 г.

При этом можно отметить, что в неблагополучных по продолжительности жизни населения территориях отчетливы успехи в сокращении смертности от отдельных причин, т.е. ситуация далеко не безнадежна по всем направлениям. Так, в Тверской и Смоленской областях отмечаются более низкие уровни от новообразований и болезней органов дыхания, чем можно было ожидать, исходя из общей оценки смертности; в Тульской и Рязанской областях более благополучна чем можно было ожидать, ситуация с болезнями системы кровообращения; во Владимирской – с болезнями органов дыхания; в Костромской – с инфекциями. Вместе с тем, для многих регионов присутствуют и общие проблемы, решать которые можно было бы совместными усилиями. Так, например, новообразования как причина смерти занимает неадекватно высокое место в смертности как мужчин, так и женщин в Калужской, Московской, Тамбовской, Ярославской областях. Аналогичные параллели можно отметить в отношении других причин, в снижении смертности которых уровень одного региона недостаточен, а округа – избыточен.

Поворот к снижению смертности

В России устойчивая стабилизация смертности, не вызванная экстремальными факторами, наступила лишь в начале наступившего века, а отчетливый рост продолжительности жизни отмечен лишь в 2006 г., который привнес в картину смертности давно ожидавшийся перелом: в молодых трудоспособных возрастах, в которых ситуация развивалась наиболее негативно, можно констатировать начавшуюся стабилизацию и первые признаки хотя и незначительного, но сокращения смертности.

Наименее краткосрочным был рост смертности у подростков (табл. 16). Уже в 2000 г. негативный тренд полностью исчерпал себя, и началось снижение смертности 15-19-летних и юношей и девушек. Надо сказать, что темпы снижения смертности подростков, особенно девушек, довольно низки, но 6-летний устойчивый тренд не оставляет оснований для возвратного негативного развития событий. С 2002 г. можно констатировать исчерпание негативного тренда смертности пожилых и начало сокращения потерь в возрастных группах старше 60 лет. В 2003 г. был достигнут максимум смертности в старших трудоспособных возрастах 45-59 лет, перешедший в относительную стабилизацию. В наиболее активных группах населения – 25-44 года – рост смертности продолжался до последнего года и у мужчин, и у женщин. Таким образом, переход от стабилизации продолжительности жизни населения, которая отмечалась в 2003-2005 г. к ее некоторому росту в 2006 г. определяется преодолением долгосрочного негативного тренда смертности на всем протяжении периода трудоспособности. В свою очередь, это позволяет надеяться на сохранение и развитие позитивного сценария развития событий в последующие годы.

Таблица 16

Динамика возрастной смертности населения России в 1998-2006 г. (на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста)

+-По итогам проведенного анализа видно, что достигнутый в 2006 г. прирост продолжительности жизни (на 1,5 года у мужчин и на 0,8 года у женщин) в разной степени обеспечен сокращением смертности на возрастной шкале (рис. 17). Исключая выигрыш за счет снижения младенческой смертности, далее роль детской и подростковой смертности, а также смертности молодых людей до 30 лет практически не видна. Максимальный выигрыш и у мужчин, и в еще большей степени у женщин получен за счет возрастов старше 40 лет. В свою очередь, это означает, что меры по сокращению смертности пока в минимальной степени затрагивают группы риска.

Рис. 17. Вклад возростных групп в прирост продолжительности жизни населения России в 2006 г. в сравнении с 2005 г.  

Центральный округ в целом внес заметный вклад в сокращение российской смертности и рост продолжительности жизни населения в 2006 г. Вместе с тем, следует отметить, что прирост показателя в целом по ЦФО был хоть и незначительно, но все же ниже, чем в целом по стране (1,3 года для мужчин и 0,6 – для женщин). Это несколько противоречит сложившейся тенденции, поскольку на протяжении всей первой половины наступившего десятилетия округ медленно набирал преимущество на общероссийском фоне за счет более благополучного развития ситуации. Возможно, что речь идет об обычных статистических флуктуациях, но нельзя исключить и формирования нового тренда. Поможет разобраться в этом анализ динамики продолжительности жизни в регионах ЦФО.

Во всех регионах ЦФО продолжительность жизни и мужчин и женщин выросла в 2006 г. в сравнении с 2005 г. (табл. 17). Вместе с тем величина прироста заметно различалась. В благополучных регионах с высокими показателями, продолжительность жизни выросла более медленными темпами: в Москве на 0,5 года и для мужчин, и для женщин, в Воронежской области – на 0,9-0,8 года, в Белгородской – на 1,3-0,1 года, в Липецкой области – на 0,8 -0,4 года. При этом в неблагополучных территориях с самыми низкими в ЦФО показателями, продолжительность жизни за год возросла более чем заметно: в Ивановской области на 2,5-1,7 года, в Костромской – на 2,3-1,2 года, в Тверской и Тульской областях на 1,6-0,9 года. В свою очередь, это привело к некоторому сужению региональных различий продолжительности жизни до 11,3 лет у мужчин и 6,0 лет для женщин. В целом же, с учетом значительной части населения ЦФО, живущей на благополучных территориях, включая Москву, общая динамика по округу выглядит менее благополучной в сравнении со страной.

Таблица 17

Изменение продолжительности жизни населения в регионах ЦФО в 2005-2006 г.

Вместе с тем, на фоне общей закономерности прослеживается ряд исключений, которые снижают значение коэффициента корреляции между уровнями продолжительности жизни в 2005 г. и масштабами ее изменения к 2006 г. до -0,67 для мужчин и -0,56 для женщин. Эти исключения двоякого плана.

С одной стороны, территории с близкими позициями по продолжительности жизни в 2005 г. обнаружили существенно различные темпы ее изменения. Так, Ярославская, Брянская и Владимирская области, занимавшие в 2005 г. 10-13 места среди областей ЦФО по показателям продолжительности жизни мужчин и женщин, оказались по данным о динамике соответственно в числе лидеров (Ярославская область – рост на 2,2-1,4 года; Брянская – рост на 2,1-1,2 года), или вполне средних (Владимирская область – рост на 1,2-0,7 года).

С другой стороны, на ряде территорий прослеживаются выраженные диспропорции между масштабами сокращения смертности мужчин и женщин. Отметим, что более выраженная динамика характерна для мужчин как на этапах роста, так и на этапах снижения смертности, поэтому как в целом по ЦФО, так и практически на всех территориях округа, в 2005-2006 г. у мужчин прослеживаются большие масштабы прироста показателя продолжительности жизни, чем у женщин. Вместе с тем, ситуация, при которой прирост продолжительности жизни мужчин опережает окружные темпы, а у женщин заметно отстает от них, не может не вызвать вопросов. Подобная ситуация отмечалась, например, в Курской и Рязанской областях, рост соответственно на 1,5-1,6 года для мужчин и лишь на 0,2 года для женщин.

Означают ли эти особенности начало существенного изменения регионального профиля смертности – покажет время, пока же по итогам 2006 г. можно констатировать сохранение его общих контуров при сужении межрегиональных различий за счет противоположной динамики на благополучных и неблагополучных территориях.

В той или иной мере отмеченные закономерности, т.е. более позитивные тренды на неблагополучных территориях, и, соответственно, замедление позитивной динамики на благополучных, - проявляются во всех основных группах населения и в отношении ведущих причин смерти. Вместе с тем, для каждой группы и причины характерны определенные особенности, которые и порождают выявленные выше исключения. Эти особенности проявляются следующим образом.

Во-первых, диспропорциональным характером формирования возрастного и нозологического профиля смертности. Так, выше отмечалось, что область, достаточно благополучная по показателям продолжительности жизни всего населения, может иметь негативные показатели, например, в отношении детей или пожилых, и соответственно в отношении характерных в этих возрастах причин смерти. И, напротив, даже в наименее благополучных регионах могут быть достигнуты заметные успехи в той же младенческой смертности или в сокращении потерь от отдельных причин. Таким образом, отнесение территории к группе благополучных и неблагополучных не всегда соответствует ее рейтингу в отношении локальных проблем.

Во-вторых, в ЦФО отмечаются существенные гендерные диспропорции в формировании продолжительности жизни, что особенно отчетливо проявляется именно в углубленном анализе смертности. Иными словами, область, имеющая благополучную картину в отношении мужской смертности, далеко не всегда имеет адекватные показатели для женщин, и наоборот.

В-третьих, нельзя не учитывать, что показатели за один календарный год подвержены случайным флуктуациям, особенно это касается анализа смертности в детских возрастах или от отдельных немногочисленных причин, например, инфекций. Таким образом, выраженная положительная динамика, или, напротив ее отсутствие, могут явиться лишь статистическим артефактом.

С учетом отмеченных обстоятельств рассмотрим возрастные и нозологические источники формирования сдвигов в продолжительности жизни населения территорий Центрального федерального округа.

Анализ изменений младенческой смертности в 2005-2006 г. лишь отчасти подтверждает общие закономерности (табл. 18). С одной стороны, максимальные темпы снижения смертности детей до года действительно отмечались в регионах с низкой продолжительностью жизни: Брянской (в 1,6 раза), Тверской и Тульской областях (в 1,3 раза). При этом Ивановская область продемонстрировала средние темпы (13,4-18,5% соответственно для мальчиков и девочек), а Смоленская и Владимирская области – позитивный сценарий для мальчиков (1,8-1,5 раза), и негативный для девочек (3,8% снижения в Смоленской области и 10,6% роста для мальчиков). С другой стороны, все территории с максимальными в ЦФО показателями продолжительности жизни обнаружили также в целом или позитивный или средний сценарий развития событий, но отнюдь не отличались выраженными негативными тенденциями. Так, Москва и особенно Воронежская область, темпами превышающими среднеокружные, снизили младенческую смертность и мальчиков и девочек (на 10,5-15,8% и 29,6-18,7% соответственно), в Липецкой и Белгородской области прогресс был достигнут только за счет мальчиков (снижение на 46,5% и 8,3% соответственно), который компенсировал полностью или частично негативный сценарий для девочек. Таким образом, в целом лишь для мальчиков прослеживается заметная обратная зависимость между исходными уровнями смертности в 2005 г. и темпами ее снижения к 2006 г. (коэффициент корреляции -0,62), тогда как для девочек она маскируется значительным числом исключений (коэффициент корреляции -0,26).

Таблица 18

Темпы изменения смертности в возрастных группах населения регионов ЦФО в 2005-2006 г., %

Для детей старше года и подростков картина выглядит существенно более хаотичной, поскольку масштабы смертности в этих возрастах невелики и потому значимость ежегодных колебаний показателя существенно выше (табл. 18). Кроме того, в силу низких уровней смертности эта возрастная группа незначительно влияет на формирование продолжительности жизни, что отчетливо видно на рис. 17.  Таким образом, отметим лишь общую закономерность, которая в старших детских и подростковых возрастах более отчетливо проявляется у девочек, а именно – более высокие темпы снижения смертности на неблагополучных территориях (исключая Смоленскую область, где показатель вырос), и выраженные гендерные диспропорции на благополучных. В силу этого, между исходными уровнями детской и подростковой смертности в 2005 г. и темпами ее снижения к 2006 г. отмечена отчетливая обратная связь у девочек (коэффициент корреляции -0,57) и незначительная у мальчиков (-0,20).

Молодые трудоспособные возраста – та возрастная группа, которая в силу возросших масштабов смертности и выраженных тенденций, стала оказывать заметное влияние на сдвиги продолжительности жизни населения. В динамике 2005-2006 г. это особенно отчетливо видно (табл. 18). Так, в мужской популяции большинство благополучных по продолжительности жизни территорий оказались в числе аутсайдеров по темпам снижения смертности, а в Москве даже отмечен некоторый рост (на 6,4%). В большинстве неблагополучных регионов смертность снижалась темпами, близкими к среднеокружным. Тогда как наиболее позитивную динамику проявили области, относящиеся к средней группе по продолжительности жизни. Наличие лишь одного полюса привело к средней по силе зависимости между исходными уровнями смертности молодых мужчин в 2005 г. и темпами ее снижения к 2006 г. хоть (коэффициент корреляции -0,43). В популяции молодых женщин наибольшие темпы снижения смертности также отмечены в областях со средними по уровню показателями продолжительности жизни. Вместе с тем, в группе благополучных и неблагополучных регионов отчетливых зависимостей нет. Так, близкие темпы сокращения смертности проявили Липецкая и Тверская области (19,0% и 17,5% соответственно), Белгородская и Тульская области (16,1 и 13,2% соответственно), Москва и Владимирская область (4,9% и 5,6% соответственно). Это привело практически к отсутствию зависимости между исходными уровнями смертности молодых женщин в 2005 г. и темпами ее снижения к 2006 г. хоть (коэффициент корреляции -0,19).

В старших трудоспособных возрастах основная закономерность проявилась в наиболее отчетливом виде. Все благополучные по продолжительности жизни населения территории сконцентрировались в группе с минимальными темпами снижения смертности, неблагополучные распределились по всему диапазону: от средних темпов в Тверской, Смоленской и Тульской областях до высоких в Ивановской, Брянской и Владимирской областях (табл. 18). У мужчин поляризация по уровням смертности и темпам ее снижения выражена более отчетливо, чем у женщин (коэффициент корреляции -0,66 и -0,48 соответственно).

Можно предположить, что развитие тенденций в молодых группах в дальнейшем будет происходить по сценарию старших трудоспособных возрастов, а именно неблагополучные территории постепенно наберут темпы снижения смертности и выйдут в лидеры по этому показателю. Предположение основано на том, что снижение смертности в возрастах старше 40 лет началось на несколько лет раньше, чем в молодых и проявилось на фоне предшествующей стабилизации прежде всего в благополучных территориях. Очевидно, что в процесс снижения смертности вслед за благополучными регионами втягиваются средние, а затем уже неблагополучные.

Региональное распределение по динамике смертности пожилых (табл. 18) демонстрирует заметное отличие от картины в трудоспособных возрастах, не только молодых, но и старших. И это подчеркивает своеобразие факторной детерминации смертности этих групп населения. Если в трудоспособных возрастах риски смертности в основном определяются поведенческими стереотипами, то в пожилых существенно возрастает зависимость от системы здравоохранения и социальной поддержки. Итак, в благополучных территориях и для мужчин и для женщин пожилого возраста отмечались преимущественно средние темпы сокращения смертности (4-8% для мужчин и 2,5-4,0% для женщин). Неблагополучные территории распределились практически на всем диапазоне. Причем, если для мужчин часть территорий характеризовалась средними, а другая - низкими темпами, то для женщин – средними и высокими темпами снижения смертности. В результате для женщин оказалась существенно более выражена обратная зависимость между уровнями показателя в 2005 г. и темпами его снижения к 2006 г. (коэффициент корреляции -0,48 и -0,26 соответственно).

Завершая проведенный анализ возрастной картины сдвигов продолжительности жизни в регионах Центрального округа можно констатировать, что замедление позитивного сценария в благополучных регионах определяется, прежде всего, группами трудоспособного населения, тогда как в пожилых, и особенно в детских возрастах, прежде всего в отношении детей до года, благополучные регионы сохраняют вполне позитивный тренд снижения смертности. Выход неблагополучных территорий в лидеры по темпам роста продолжительности жизни также складывается в трудоспособных возрастах, пока преимущественно старше 40 лет, что повторяет траекторию благополучных территорий с лагом в 3-5 лет.

Рассмотрим далее, какие причины смерти определили сдвиги продолжительности жизни населения.

Болезни системы кровообращения, как ведущая причина смерти продемонстрировали позитивную динамику в 2005-2006 г. во всех областях ЦФО (табл. 19). Вместе с тем, выделить лидеров и аутсайдеров среди благополучных и неблагополучных регионов невозможно. Так, высокие темпы снижения смертности продемонстрировали Липецкая (12,3-8,4%) и Ивановская (11,2-8,0%) области, средние – Белгородская (7,2-4,3%) и Тульская (7,0-4,1%) области, низкие – Воронежская (1,1-1,6%) и Смоленская (5,1-3,2%) области. Такое разнообразие обусловлено возрастной спецификой снижения смертности: если в благополучных регионах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижалась преимущественно в пожилых возрастах (скорее всего, в результате деятельности социальных институтов), то в неблагополучных – за счет трудоспособного населения, что означает сдерживание, прежде всего, алкогольного фактора. В результате, между уровнем смертности от болезней системы кровообращения в регионах ЦФО в 2005 г. и темпами ее снижения к 2006 г. отмечается средняя по силе зависимость (коэффициент корреляции -0,48 для мужчин и -0,43 для женщин).

Новообразования – вторая по значимости причина смерти женщин и третья – для мужчин не характеризуется однозначно позитивной динамикой во всех территориях ЦФО (табл. 19). Если в кризисный период не отмечалось роста смертности от новообразований в отличие от других ведущих причин, то в настоящее время на фоне позитивной динамики от основных причин, смертность от новообразований также в лучшем случае не растет. И эта картина складывается из разнообразия трендов по разным территориям округа. Так, в 5 территориях для мужчин и в 12 для женщин смертность от новообразований в 2005-2006 г. или сохраняла стабильность, или росла, в остальных регионах – снижалась. Более благоприятная динамика складывалась преимущественно в благополучных по продолжительности жизни территориях: смертность снижалась, хотя и разными темпами. В регионах с низкой продолжительностью жизни смертность или оставалась стабильной, или росла, хотя и существенно отличными темпами. Заметная вариация темпов изменения показателя как в группе благополучных, так и среди неблагополучных территорий привела практически к отсутствию зависимости между уровнями смертности в 2005 г. и темпами ее изменения к 2006 г., причем и у мужчин, и у женщин (коэффициент корреляции -0,15 и -0,12 соответственно).  

В отличие от новообразований, травмы и отравления обнаружили сравнительно тесную зависимость между масштабами смертности в 2005 г. и темпами ее сокращения к 2006 г. (коэффициент корреляции -0,57 для мужчин и -0,59 для женщин). Это обусловлено поляризацией тенденций для благополучных (низкие темпы снижения) и неблагополучных регионов (средние и высокие темпы сокращения), причем и у мужчин и у женщин (табл. 19). Тот факт, что корреляционные связи оказались средними, обусловлено заметным разбросом темпов снижения смертности на неблагополучных территориях: трехкратным у мужчин (от 21,5% в Ивановской области до 7,4% во Владимирской области) и двукратным у женщин (от 22,7% в Ивановской области до 11,2% в Тульской области). С точки зрения качественной оценки наличие существенных связей еще раз подчеркивает роль алкогольного фактора в происходящих процессах: известно, что алкогольный фон в высокой степени присутствует в смертности от всех основных внешних причин.

Дополнительным аргументом в пользу значимости алкогольного фактора в снижении смертности в 2006 г. служит динамика потерь от болезней органов пищеварения (табл. 19). Во-первых, отмечаются аналогичные травмам и отравлением значения корреляций между уровнями показателя в 2005 г. и темпами его изменения к 2006 г.: -0,59 для мужчин и -0,56 для женщин. Во-вторых, близость коэффициентов корреляции определяется сходным характером распределения территорий: неблагополучные территории демонстрируют высокие и средние темпы снижения смертности, на благополучных - показатели или существенно не изменились, или даже выросли – особенно заметно у женщин.

Казалось бы, рост смертности от болезней органов пищеварения противоречит гипотезе контроля над алкогольными факторами смертности. Однако не все так очевидно. Дело в том, что этот контроль можно представлять как этапный процесс, и первые шаги, предпринятые именно в 2006 г., связаны с уменьшением предложения некачественного алкоголя и его суррогатов, которые определяют алкогольные отравления, фиксируемые в классе внешних причин. Лишь последующие шаги, и это требует существенно больших временных затрат, могут сказаться на количестве потребляемого алкоголя, а следовательно на смертности от соматических причин.

Другие значимые причины смертности населения, помимо рассмотренных, не так тесно связаны с алкогольным фактором. Возможно поэтому, между уровнями смертности от этих причин в 2005 г. и темпами ее сокращения к 2006 г. зависимость практически отсутствует: в случае болезней органов дыхания коэффициент корреляции составляет -0,35 для мужчин и 0,01 для женщин, в случае инфекций -0,03 и -0,09 соответственно (табл. 19). Кроме того, следует отметить, что тенденция сокращения смертности от болезней органов дыхания и инфекций, прослеженная на уровне Центрального округа в целом, аккумулирует неоднозначные процессы в регионах: так в случае болезней органов дыхания смертность в 2005-2006 г. выросла у мужчин в одной, у женщин – в четырех областях, в случае инфекций – в двух и восьми территориях соответственно.

И, наконец, неточно обозначенные состояния (табл. 19). Выше уже было показано, что относительное благополучие с продолжительностью жизни населения отнюдь не гарантирует высокого качества статистики причин смерти. Поэтому зависимостей между исходными показателями и динамикой ожидать не приходилось. Существенно более важным могло быть то обстоятельство, что смертность от неточно обозначенных состояний снижалась бы более быстрыми темпами, чем от других причин. Это бы означало не только улучшение ситуации собственно со смертностью населения, но повышение достоверности наших знаний о ситуации.

В действительности ситуация сложнее. С одной стороны, в большинстве регионов ЦФО смертность от неточно обозначенных состояний снижается, причем максимальными темпами – более чем в 1,6 раза за год она снизилась в самом неблагополучном по этому параметру регионе – Воронежской области. С другой стороны, в подавляющем большинстве регионов темпы сравнительно низки от 10 до 15%, что не свидетельствует о понимании остроты ситуации. Более того, ряд относительно благополучных регионов активно наращивает масштабы проблем, примером чего служит Курская (рост смертности от неточно обозначенных состояний на четверть за год) и особенно Липецкая область (рост более чем в 1,5 раза).

Таблица 19

Темпы изменения смертности от отдельных причин населения регионов ЦФО в 2005-2006 г., %

Таким образом, можно констатировать, что лидерство неблагополучных по продолжительности жизни регионов в снижении смертности трудоспособного населения определяется, прежде всего, контролем над алкогольными рисками смертности, который привел к сокращению в первую очередь потерь от внешних причин за счет алкогольных отравлений и в меньшей степени за счет алкогольно обусловленной соматической патологии - болезней системы кровообращения и органов пищеварения. Благополучные с точки зрения продолжительности жизни населения регионы, в которых алкогольная компонента не столь велика, замедлили или даже утратили позитивный тренд смертности от данных причин, что связано с недооценкой иных факторов смертности.

Резюме

На протяжении 1990-х годов уровни и тенденции продолжительности жизни населения  Центрального округа соответствовали общероссийским показателям. В первой половине наступившего десятилетия можно отметить, хоть и крайне медленный и незначительный, но все же постепенно увеличивающийся отрыв показателей для населения Центрального округа в сравнении с общероссийскими показателями. К 2005 г. превышение показателей и для мужчин, и для женщин на общероссийском фоне составило около 1 года продолжительности жизни. Таким образом, нарастающий отрыв в Центральном округе сформировался в период, когда после долгосрочного негативного сценария развития событий наступила относительная стабилизация, а у женщин наметился даже некоторый рост продолжительности жизни.

Близкие к общероссийским уровни продолжительности жизни населения Центрального округа складываются на всей возрастной шкале, причем, чем старше возраст, тем меньше преимущество на общероссийском фоне, а у мужчин оно меньше чем у женщин среди всего взрослого населения. Отличия от среднероссийского уровня на протяжении 1990-х годов были столь невелики (от 4-5% среди взрослых до 8-10% среди детей), что это давало выигрыш в продолжительности жизни всего лишь в пределах 0,3-0,6 года. Нарастание преимущества в продолжительности жизни в первой половине наступившего десятилетия определяется возрастными группами старше 40 лет: лицам старших трудоспособных возрастов и пожилыми.

Небольшой выигрыш в продолжительности жизни населения Центрального округа складывается за счет более низкой смертности от внешних причин, болезней органов дыхания и инфекций, что в целом свидетельствует о несколько более цивилизованной картине смертности. Достоверность этого вывода может быть поставлена под сомнение смертностью от неточно обозначенных состояний, уровни которой на протяжении 1990-х годов были даже несколько выше, чем в России. Что касается более позитивных тенденций смертности последних нескольких лет, то в округе они складывались под действием всех основных причин смерти.

Для устойчивости позитивного прогноза необходимым условием является преодоление кризиса смертности во всех территориях Центра России. Вместе с тем, в Центральном округе существует существенная дифференциация, как уровней, так и тенденций смертности, причем на протяжении рассматриваемого периода она заметно возросла. Если накануне радикальных социально-экономических реформ в России (в 1989 г.), вариация продолжительности жизни в территориях Центрального региона составляла 2,5 года для мужчин (от 62,7 до 65,3 года) и 1,9 года для женщин (от 74,2 до 76,1 года), то к 2005 г. она выросла почти в 5 раз у мужчин – до 12,4 года (с 54,4 до 66,8 года) и более чем в 3 раза для женщин – до 6,4 года (с 69,6 до 76,0 года).

Усиление территориальной вариации смертности в Центральном округе носило двухэтапный характер и было обусловлено качественно различными процессами. В острый период кризиса на этапе 1989-1994 г. рост смертности носил всеобщий характер, при этом в максимальной степени пострадали неблагополучные территории. В свою очередь, это привело к росту внутриокружной вариации, но территориальный профиль смертности в целом остался прежним. В период 1994-1998 г. траектории изменения смертности отражали социально-экономические перспективы территорий и степень их адаптации к новым условиям, что повлекло существенное обновление групп «благополучных» и «неблагополучных» с точки зрения смертности регионов при сохранении масштабов внутриокружной вариации. После 1998 г., сложившийся новый региональный профиль смертности еще более концентрировался под действием разнонаправленных тенденций для благополучных и неблагополучных регионов, что сопровождалось дальнейшим усилением внутриокружных различий. 

Рост внутриокружной вариации смертности складывался на всей возрастной шкале от детей до пожилых, но двухэтапность усиления территориальных различий определялась взрослым населением, причем в разной степени разными возрастными группами. В отношении молодого трудоспособного населения базовым основанием формирования нового регионального профиля смертности в Центральном округе стал кризисный 1994 г., преемственность с которым оказывалась выше, чем с предреформенным 1989 г.,  и в 1998 г., и в 2005 г. Основой современного регионального профиля смертности населения старших трудоспособных возрастов является предреформенная ситуация, которая модифицировалась главным образом, в результате полярицации сравнительно однородного центра. Основой формирования нового регионального профиля смертности пожилых является распределение 1998 г., которое уже начало преобразовываться путем обновления, прежде всего, полюса неблагополучных регионов. 

Модернизация возрастного профиля смертности от основных причин происходила на основе модели той возрастной группы, для которой эта причина является доминирующей. Так, для болезней системы кровообращения и новообразований – это старшие трудоспособные возраста (40-59 лет) и пожилые (60 лет и старше), для остальных причин – все группы взрослого населения. Вместе с тем, для всех причин характерна единая закономерность: если в начальный период кризиса ведущей была возрастная группа с максимальными уровнями смертности, то на этапе после 1998 г. – группа с максимальными темпами роста смертности.

В результате событий 1990-х годов в Центральном регионе России сложилась совокупность регионов, неоднородная с точки зрения уровней смертности, ее тенденций, возрастного и нозологического профиля продолжительности жизни. Неоднородность этой совокупности определяет необходимость постановки дифференцированных задач, приоритетов и ориентиров снижения смертности. С этих позиций внутри округа можно выделить несколько подгрупп.

Первая подгруппа – Москва, опережающая ближайшую благополучную территорию на 4,6 года продолжительности жизни мужчин и более чем на год – для женщин. Но Москва выделяется не только по уровням продолжительности жизни, но и по выраженным позитивным тенденциям, которые сложились еще в конце 1990-х годов, прежде всего для групп риска (трудоспособного населения) преимущественно от экзогенных причин.

Вторая подгруппа включает традиционно благополучные территории: Белгородскую, Воронежскую и Липецкую области, а также территории с выраженными позитивными тенденциями, в результате которых они приблизились к лидерам вплотную: Курская, Тамбовская, Московская области. В этой группе сохраняется значительная вариация продолжительности жизни: 4,2 года для мужчин и 1,9 года для женщин, а также значительные резервы снижения смертности не только от болезней системы кровообращения и новообразований, но и от экзогенных причин.

Третья группа включает регионы, в которых при исходно средних позициях не было отмечено серьезного прогресса: Орловская, Калужская области, или тенденции были более негативными, чем в соседних регионах, в результате чего рейтинг территории снизился: Ярославская, Рязанская, Брянская, Костромская области. Внутригрупповая вариация продолжительности жизни составляет 2,2 года для мужчин и 2,5 года для женщин, что отчетливо указывает на приоритет преодоления негативных тенденций, прежде всего, в молодых группах женщин от всех экзогенных причин.

Четвертая группа включает устойчиво неблагополучные: Тверскую и Тульскую области, а также регионы с выраженными негативными тенденциями, в результате которых они примкнули к неблагополучному полюсу: Смоленская, Владимирская, Ивановская области. Внутригрупповая вариация продолжительности жизни составляет 2,2 года для мужчин и 1,9 года для женщин. Проблемными направлениями для этой группы является сохранение негативных тенденций смертности на всем периоде трудоспособности от всех причин, кроме новообразований, с опережающими темпами для женщин.

В России устойчивая стабилизация смертности, не вызванная экстремальными факторами, наступила лишь в начале наступившего века, а отчетливый рост продолжительности жизни отмечен лишь в 2006 г., который привнес в картину смертности давно ожидавшийся перелом. Центральный округ в целом внес заметный вклад в сокращение российской смертности и рост продолжительности жизни населения в 2006 г. Вместе с тем, следует отметить, что прирост показателя в целом по ЦФО был хоть и незначительно, но все же ниже, чем в целом по стране, что несколько противоречит сложившейся тенденции.

Во всех регионах ЦФО продолжительность жизни и мужчин и женщин выросла в 2006 г. в сравнении с 2005 г. Вместе с тем величина прироста заметно различалась. В благополучных регионах с высокими показателями, продолжительность жизни выросла более медленными темпами, при этом в неблагополучных территориях с самыми низкими в ЦФО показателями, продолжительность жизни за год возросла более чем заметно.

Замедление позитивного сценария в благополучных регионах определяется, прежде всего, группами трудоспособного населения, тогда как в пожилых, и особенно в детских возрастах, прежде всего в отношении детей до года, благополучные регионы сохраняют вполне позитивный тренд снижения смертности. Выход неблагополучных территорий в лидеры по темпам роста продолжительности жизни также складывается в трудоспособных возрастах, пока преимущественно старше 40 лет, что повторяет траекторию благополучных территорий с лагом в 3-5 лет.

Лидерство неблагополучных по продолжительности жизни регионов в снижении смертности трудоспособного населения определяется, прежде всего, контролем над алкогольными рисками смертности, который привел к сокращению в первую очередь потерь от внешних причин за счет алкогольных отравлений и в меньшей степени за счет алкогольно обусловленной соматической патологии - болезней системы кровообращения и органов пищеварения. Благополучные с точки зрения продолжительности жизни населения регионы, в которых алкогольная компонента не столь велика, замедлили или даже утратили позитивный тренд смертности от данных причин, что связано с недооценкой иных факторов смертности.

[1] Дети старше года и подростки объединены для анализа возрастных аспектов смертности в единую группу, поскольку в настоящее время границы детства официально продлены до достижения 18-летнего возраста. Кроме того, показатели смертности в этом возрастом диапазоне малы, поэтому при оценке территориальных особенностей смертности будем оценивать средние величины за 3-х летний период 1989-1991 и 2003-2005 г.

[2] С учетом возрастных закономерностей формирования смертности, при анализе региональных различий будем прослеживать два этапа: 1989-1998 г., т.е. период кризисной реакции и ее частичной компенсации, и 1989-2005 г. – этап реализации новых социально-экономических  возможностей в целях человеческого развития. Вместе с тем, для отдельных причин этот подход может быть несколько изменен с учетом особенностей тенденций смертности, что будет оговариваться особо.

[3] С учетом устойчивой тенденции снижения смертности, региональные различия будут оцениваться в крайних точках: в 1989 и 2005 г.

[4] На рисунке представлена динамика смертности от болезней органов дыхания в процентах к уровню 1989 г. в каждой возрастной группе, поскольку масштабы смертности от данной причины несопоставимы среди молодых и пожилых людей.

[5] Специфичный характер роста смертности определяет необходимость анализа региональных различий смертности за два периода: 1989-1994 г. и 1994-2005 г.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*