Иванова А.Е.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Problems of mortality in regions of the Central Federal Okrug
Ivanova A.E.

На протяжении 1990-х годов уровни и тенденции продолжительности жизни населения  Центрального округа соответствовали общероссийским показателям. Различия для мужчин не превышали 0,1-0,3 года, для женщин 0,4-0,6 года, практически соответствуя статистической погрешности при расчете показателя. В первой половине наступившего десятилетия можно отметить, хоть и крайне медленный и незначительный, но все же постепенно увеличивающийся отрыв показателей для населения Центрального округа в сравнении с общероссийскими показателями. К 2005 г. превышение показателей и для мужчин, и для женщин на общероссийском фоне составило около 1 года продолжительности жизни (рис. 1). Следует отметить, что нарастающий отрыв в Центральном округе сформировался в период, когда после долгосрочного негативного сценария развития событий наступила относительная стабилизация, а у женщин наметился даже некоторый рост продолжительности жизни. Если отмеченная тенденция в ближайшие годы наберет силу, можно будет констатировать, что Центральный округ создал устойчивые предпосылки для позитивного тренда снижения смертности. В свою очередь, одним из необходимых условий для этого является преодоление кризиса смертности во всех территориях Центра России.

Рис. 1. Динамика продолжительности жизни населения в Центральном ФО и России, лет

Вместе с тем, в Центральном округе существует существенная дифференциация, как уровней, так и тенденций смертности, причем на протяжении рассматриваемого периода она заметно возросла (табл. 1). Если накануне радикальных социально-экономических реформ в России (в 1989 г.), вариация продолжительности жизни в территориях Центрального региона составляла 2,5 года для мужчин (от 62,7 до 65,3 года) и 1,9 года для женщин (от 74,2 до 76,1 года), то к 2005 г. она выросла почти в 5 раз у мужчин – до 12,4 года (с 54,4 до 66,8 года) и более чем в 3 раза для женщин – до 6,4 года (с 69,6 до 76,0 года).

В течение первой половины 1990-х годов (1989-1994 г.) все территории Центрального региона потеряли в продолжительности жизни населения, вместе с тем, масштабы потерь были разными: для мужчин от 4-5,5 лет в Белгородской, Липецкой, Курской, Тамбовской, Воронежской областях до 7,5-8 лет в Ярославской, Тульской, Тверской, Московской областях; для женщин от 2-2,3 года в Белгородской, Орловской, Тамбовской, Воронежской областях до 3,5-4,5 лет в Калужской, Московской, Смоленской, Тверской, Тульской, Ярославской областях. В целом прослеживалась закономерность: чем более благополучной по уровню смертности была территория накануне социально-экономических реформ, тем меньше она потеряла в острый период кризиса. У женщин эта закономерность носила более отчетливый характер (коэффициент корреляции 0,39), у мужчин – менее выраженный (коэффициент корреляции 0,26), прежде всего, из-за Москвы, в которой дореформенные показатели были достаточно благополучными, но потери продолжительности жизни в первой половине 1990-х годов приближались к максимальным. В результате произошедших сдвигов вариация продолжительности жизни населения в округе существенно возросла: более чем в 2,5 раза для мужчин с 2,5 до 6,1 года и более чем в 2 раза для женщин с 1,9 до 3,9 года.  

Таблица 1

Продолжительность жизни населения в территориях Центрального округа, лет

В соответствии с общероссийским трендом к 1998 г. на всех территориях Центрального региона произошло частичное восстановление ситуации: продолжительность жизни населения в сравнении с 1994 г. несколько возросла, хотя далеко не достигла дореформенного уровня. При этом более высокими темпами восстановление шло в регионах, понесших максимальные потери  в острый период кризиса: у мужчин в Московской, Тверской, Тульской, Ярославской областях рост составил  3,6-4,8 года, тогда как в Белгородской, Воронежской, Курской областях – около 2,5 лет; у женщин соответствующий прирост составил около 2 лет продолжительности жизни в Московской, Тверской. Калужской, Тульской, Ярославской областях, тогда как в Воронежской и Курской областях – менее 1 года. Вместе с тем, помимо очевидного эффекта компенсации предшествующих потерь, к концу 1990-х годов вступил в действие новый фактор, который можно охарактеризовать как степень адаптации региона к новым социально-экономическим условиям, которые возникли в результате реформ. Так, максимальный рост продолжительности жизни в 1994-1998 г. продемонстрировала Москва (6,9 лет для мужчин и 3,0 года для женщин), что позволило столице практически вернуться к дореформенным показателям продолжительности жизни (для мужчин – приблизиться, для женщин даже несколько превысить). Кроме Москвы, довольно высокий прирост продолжительности жизни в компенсаторный период отмечен в Липецкой, Рязанской, а для женщин – также в Орловской областях, несмотря на то, что в этих регионах потери в предшествующий период были относительно (в сравнении с другими регионами) невелики. При этом, во Владимирской, Ивановской, Смоленской областях прирост продолжительности жизни был сравнительно мал, несмотря на существенные потери в первую половину 1990-х годов. Таким образом, наслоение двух процессов, в значительной степени разнонаправленных, привело к тому, что в период 1994-1998 г. внутриокружная вариация продолжительности жизни населения практически не изменилась.

После 1998 г. возобновилась тенденция роста смертности и снижения продолжительности жизни населения, которая на фоне постепенного снижения темпов, постепенно перешла в стабилизацию. По сути, масштабы сокращения продолжительности жизни населения на данном этапе и время начала стабилизации можно расценивать  как свидетельство скорости преодоления социально-экономического кризиса и кризиса смертности в регионе. Исходя из данной преамбулы, можно отметить, что единственная территория, не только не потерявшая в продолжительности жизни населения, но и увеличившая ее в период 1998-2005 г., это Москва (1,9 год для мужчин, 1,5 год для женщин), что позволило не только вернуться к дореформенному уровню (что было фактически достигнуто к 1998 г.), но и улучшить его. Все остальные территории понесли потери, хотя и в разных масштабах: для мужчин минимальные потери отмечены в Белгородской области (1,3 года), тогда как в большинстве территорий они колебались в диапазоне от 2,7 до 4,4 года, причем наибольшие потери характерны для неблагополучных территорий (Ивановской, Костромской, Смоленской, Тверской, Ярославской областей). Для женщин положение несколько лучше: в Белгородской, Тамбовской, Курской и Московской областях роста смертности в целом за период не отмечено, что является фактически следствием более раннего начала стабилизационных процессов и создания предпосылок для роста продолжительности жизни. Вместе с тем, в неблагополучных регионах (Ивановской, Тверской, Смоленской областях) потери продолжительности жизни за тот же период превысили 2 года. В результате разнонаправленных процессов вариация продолжительности жизни населения в Центральном округе выросла за период 1998-2005 г. практически в той же мере, что и в острый период кризиса: вдвое у мужчин (с 6,1 до 12,4 лет) и почти вдвое у женщин (с 3,5 до 6,4 лет).

Таким образом, усиление территориальной вариации смертности в Центральном округе носило двухэтапный характер и было обусловлено качественно различными процессами. В острый период кризиса на этапе 1989-1994 г. рост смертности носил всеобщий характер, при этом в максимальной степени пострадали неблагополучные территории. В свою очередь, это привело к росту внутриокружной вариации, но территориальный профиль смертности в целом остался прежним. В период 1994-1998 г. траектории изменения смертности отражали социально-экономические перспективы территории и степень ее адаптации к новым условиям, что повлекло существенное обновление групп «благополучных» и «неблагополучных» с точки зрения смертности регионов при сохранении масштабов внутриокружной вариации. После 1998 г., сложившийся новый региональный профиль смертности еще более концентрировался под действием разнонаправленных тенденций для благополучных и неблагополучных регионов, что сопровождалось дальнейшим усилением внутриокружных различий. 

Возрастные особенности смертности

Отмеченные процессы изменения продолжительности жизни населения Центрального округа в разной степени складываются на всей возрастной шкале.

Дети до года – единственная возрастная группа, в которой в течение рассматриваемого периода отмечались позитивные тенденции, как в России, так и в Центральном округе в целом. Так, за 1989-2005 г. показатели снизились для мальчиков на 63,6% в целом по стране (с 20,5‰ до 12,5‰) и 65,1% в Центральном округе (с 19,0‰ до 11,5‰), для девочек на 59,9% (с 14,9‰ до 9,3‰) и 62,1% (с 13,6‰ до 8,4‰) соответственно. При этом в первой половине 1990-х годов скорее можно говорить о стабилизации показателей, а у девочек даже отмечен некоторый рост младенческой смертности, и реальное сокращение началось после 1994 г. (рис. 2). Таким образом, отмеченные выше впечатляющие результаты достигнуты не за 16 лет, а только за 10 лет, что лишний раз подчеркивает эффективность усилий, направленных на решение конкретных проблем.

Близкими оказались не только траектории и темпы снижения смертности в Центральном округе и России, но и уровни показателя. На протяжении всего рассматриваемого периода в Центрально регионе отмечались близкие, но все же более низкие уровни младенческой смертности на общероссийском фоне. Существенно, что выигрыш в пределах 8-10% от среднероссийского уровня отмечался как на этапе стабилизации, так и на этапе отчетливого снижения показателя. Устойчивость данной закономерности позволяет надеяться, что и в перспективе Центральный регион останется в авангарде снижения младенческой смертности в стране.

Рис. 2. Динамика младенческой смертности в Центральном ФО и России (на 100 тыс. родившихся живыми)

Несмотря на то, что значительная часть усилий по охране материнства и детства инициируется и финансируется с федерального уровня, что должно способствовать сближению ситуации и усилению региональной однородности, в Центральном округе даже накануне реформ сохранялась довольно существенная вариация младенческой смертности: 1,4 раза для мальчиков и 1,5 раз для девочек (табл. 2). Лучшие показатели для тех и других в 1989 г. фиксировались в Ярославской и Липецкой областях, худшие – в Москве, Костромской, Тамбовской и Тверской областях. В период 1989-2005 г. младенческая смертность снизилась во всех без исключения территориях. При этом максимальные темпы – существенно опережающие общероссийские, были зафиксированы, как в неблагополучных Москве и Тамбовской областях, так и в благополучной Ярославской области. Более низкие, чем в среднем по стране темпы снижения смертности детей до года продемонстрировали сравнительно благополучные: Брянская, Тульская и Рязанская области, и неблагополучные: Смоленская и Тверская области. Таким образом, вариация показателей младенческой смертности существенно возросла (до 2,2 раза), а группы лидеров и аутсайдеров претерпели существенные изменения. В числе благополучных регионов по итогам прошедших 16 лет осталась только Ярославская область, а пополнили эту группу Москва и Тамбовская область. В числе неблагополучных остались Костромская и Тверская области, а вновь эту группу пополнили Рязанская, Смоленская, Курская, Брянская области.

Таблица 2

Младенческая смертность в регионах Центрального округа в 1989 и 2005 г., на 100 тыс. родившихся живыми

Анализ детской смертности[1] свидетельствует, что позитивным тенденциям, активно развивающимся со второй половины 1990-х годов, предшествовал этап активного роста смертности, что отличает эту возрастную группу от детей до года, для которых в худшем случае наблюдалась стабилизация показателей (рис. 3).  В 1989-1995 г. смертность детей и подростков (1-19 лет) возросла у мальчиков на 21,6% в России и на 17,3% в Центральном округе, у девочек на 12,9% и 10,9% соответственно. К 2005 г. смертность снизилась, хотя и в результате крайне непоследовательной траектории, в мужской популяции на 44,6-38,5% в России и Центральном округе, в женской на 32,7-34,3% соответственно. Таким образом, удалось не только компенсировать рост смертности первой половины 1990-х годов, но и улучшить ситуацию в сравнении с предреформенным периодом. Показатели 2005 г. оказались на 15-17% ниже уровней 1989 г. 

Рис. 3. Динамика детской смертности в Центральном ФО и России (на 100 тыс. детей и подростков в возрасте 1-19 лет)

В динамике смертности детей и подростков прослеживается двойственный характер данной возрастной группы. Чем младше дети, тем в большей степени тенденции их смертности близки к позитивной динамике младенческой смертности. Чем старше дети, тем в большей степени траектория изменения смертности напоминает динамику взрослого населения с характерным пиком середины 1990-х годов и повторным подъемом смертности после 1998 г. Поскольку масштабы смертности на протяжении периода детства возрастают, очевидно, что тренд смертности в возрастной группе 1-19 лет определяется подростками в большей  мере, чем детьми раннего возраста, что проявляется в подъеме смертности первой половины 1990-х годов и непоследовательном тренде снижения смертности после 1995 г., прерванном некоторым подъемом показателя в конце 1990-х годов.

Существенно, что в течение всего рассматриваемого периода показатели смертности в данной возрастной группе в Центральном округе были устойчиво на 9-12% ниже, в сравнении с российскими уровнями. Этот результат можно рассматривать как, безусловно, позитивный. Вместе с тем, как и в отношении детей младшего возраста настораживает отсутствие прогресса в наращивании преимущества даже в последние годы. В свою очередь, это свидетельствует, что несколько лучшие тенденции продолжительности жизни в Центральном округе в последние годы складываются отнюдь не за счет детского населения.

Накануне реформ вариация смертности детей и подростков в Центральном округе была даже ниже, чем детей первого года жизни, не превышая трети между максимальными и минимальными уровнями. Сравнительно благополучная ситуация складывалась в Московской и Ивановской областях, неблагополучная – в Рязанской, Тверской, Тульской, Калужской областях (табл. 3).

Таблица 3

Смертность детей и подростков в регионах Центрального округа в 1989-1991 г. и 2003-2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 1-19 лет, стандартизованный коэффициент

Несмотря на относительную близость исходных уровней, траектории изменения смертности в рассматриваемый период существенно различались, так, лишь в 13 территориях Центрального округа детская и подростковая смертность сократилась, тогда как в 5 регионах – выросла, или осталась в 2005 г. на уровне 16-летней давности. Лидером позитивных тенденций явилась Москва, в которой смертность снизилась в 1,6 раз в мужской и в 1,4 раза в женской популяции. Более высокие, чем в среднем по округу, темпы сокращения смертности продемонстрировала также Белгородская область: в 1,3 и 1,5 раза соответственно. В Калужской области более высокие темпы снижения отмечались в мужской (на 27,5%), в Курской области для женской популяции (на 28.3%). Остальные 9 территорий лишь условно могут быть отнесены к благополучным с точки зрения тенденций смертности, поскольку темпы ее снижения были такими же, или ниже, чем в целом по округу. Но самую большую тревогу вызывают те регионы, в которых смертность выросла: Липецкая и Тамбовская области – для девочек, Орловская и Смоленская – для мальчиков, Владимирская, Ивановская, Костромская – для тех и других.

В результате произошедших изменений абсолютным лидером по смертности в данной возрастной группе среди регионов Центрального округа стала Москва. Особенно четко проявляется эта закономерность в мужской популяции. Ближайшие к Москве Белгородская и Липецкая области имеют показатели для мальчиков почти на 22% выше. При этом, следующая за ними Московская область отстает от них еще на 10%. Такой разрыв в группе сравнительно благополучных регионов в значительной мере определяет существенное возрастание вариации: так с 1989 г. по 2005 г. отличия по уровню смертности мальчиков в регионах Центрального округ возросли с 37% до 81%. В женской популяции группа лидеров к 2005 г. выглядит более сплоченной: Москва, Белгородская, Курская области имеют показатели не выше 40 на 100 тыс. В свою очередь, это определило существенно меньший прирост вариации с 34% в 1989 г. до 59% в 2005 г. С учетом произошедших изменений существенно обновился не только состав группы лидеров, но и аутсайдеров. В качестве постоянного члена в ней осталась только Тверская область, а пополнили ее Владимирская и Костромская области.

Население младших трудоспособных возрастов является той группой населения, в которой темпы роста смертности в период реформ являются наивысшими. Более того, никаких признаков стабилизации и тем более смены тенденций до сих пор не наблюдается. И еще один важный феномен стоит принимать во внимание, как специфику данной группы – это более неблагоприятные тенденции у женщин, сложившиеся не в острый период кризиса, а в конце 1990-х годов (рис. 4).

Итак, в первую половину 1990-х годов рост смертности 20-39-летних составил у мужчин России 1,8 раза, Центрального округа -1,9 раза (на 80,0% и 85,6%), у женщин 1,6-1,7 раза (на 62,5% и 67,1%) соответственно. В результате, то незначительное преимущество в смертности на общероссийском фоне, которое население Центрального округа имело накануне реформ (4-5% для мужчин и 8-9% у женщин), к середине 1990-х годов практически утратилось у мужчин и свелось к мало заметному минимуму у женщин. Можно возразить, что на фоне катастрофического роста смертности молодежи в целом по стране в этот период, некоторое превышение темпов в Центральном округе мало значимо. Однако следует отметить, что в более молодых возрастных группах (детей и подростков), не только преимущество смертности в Центральном округе несколько больше на общероссийском фоне, но и темпы изменения смертности как минимум не хуже, чем в среднем по стране.

В качестве позитивного момента следует отметить, что худшее развитие событий на общероссийском фоне в первой половине 1990-х годов удалось частично восстановить за счет более высоких темпов снижения смертности в 1994-1998 г. Так, в целом по стране смертность 20-39-летних мужчин сократилась на 27,1%, в Центральном округе на 33,3%, у женщин на 19,9-22,7% соответственно. В результате отмеченных тенденций население Центрального округа восстановило то относительное преимущество в смертности на общероссийском фоне, которое имело накануне реформ: в пределах 4-5% для мужчин и 8% для женщин.

Рис. 4. Динамика смертности населения молодых трудоспособных возрастов в Центральном ФО и России (на 100 тыс. лиц в возрасте 20-39 лет)

После 1998 г. рост смертности возобновился и продолжается до сих пор. При этом у мужчин Центрального округа темп ее несколько ниже, чем в целом по стране: 25,1% и 30,7% соответственно, у женщин – несколько выше: 42,1% и 40,7% соответственно. Таким образом, в конце 1990-х годов сформировалась более негативная тенденция смертности женщин, которая привела к двум следствиям. Во-первых, итоги 16-летнего периода оказываются хуже именно для женщин (прирост смертности в 1989-2005 г. составил 85,2-74,1% у мужчин России и Центрального округа и 90,7-93,4% для женщин соответственно). Во-вторых, к 2005 г. катастрофический подъем смертности середины 1990-х годов у мужчин только что достигнут (что само по себе свидетельствует о перманентной эпидемиологической и социально-экономической катастрофе), у женщин существенно, почти на 17% превышен, и, судя по тенденциям, это превышение еще может возрасти. При этом у женщин Центрального округа ситуация еще хуже, чем в целом о стране, что усугубляется тем, что у мужчин Центрального округа процесс развивается несколько более оптимистично, чем в целом по стране. В результате женщины Центрального округа постепенно утрачивают преимущество в смертности на общероссийском фоне, а мужчины его накапливают, хотя также очень медленно. К 2005 г. ситуация выровнялась и это преимущество и у мужчин, и у женщин составляет 7-9%.

Как уровни, так и тенденции смертности населения молодых трудоспособных возрастов в территориях Центрального округа отличаются существенным разнообразием (табл. 4).

Таблица 4

Смертность молодого трудоспособного населения в регионах Центрального округа в 1989, 1994, 1998 и 2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 20-39 лет, стандартизованный коэффициент

В первой половине 1990-х годов рост смертности затронул все территории, причем максимальные темпы – около 2 раз для мужчин и 1,8-2,1 раза для женщин - фиксировались как в сравнительно благополучных в 1989 г. регионах (Москве, Московской и Владимирской областях), так и в неблагополучных (Тверской, Тульской и отчасти Ярославской областях). Минимальные темпы (в пределах 1,5 раза для мужчин и 1,3 раз для женщин) обнаружили также благополучные Белгородская, Курская, Воронежская области и неблагополучная по данным 1989 г. – Тамбовская область. Вместе с тем, общей закономерностью являлась достаточно тесная обратная связь между исходными уровнями и темпами роста смертности (коэффициент корреляции -0,43 для мужчин и -0,40 для женщин). В результате территориальный профиль смертности существенно обновился (коэффициент корреляции между территориальным распределением смертности 1989 и 1994 г. составил 0,39 для мужчин и 0,09 для женщин), но внутриокружная вариация заметно не изменилась (у мужчин 1,62 раза в 1989 г. и 1,63 раза в 1994 г., у женщин 1,34 и 1,70 раза соответственно).

Частичное восстановление ситуации к 1998 г. максимальными темпами шло в наиболее пострадавших территориях, при этом лидером выступала Москва, в которой за 1994-1998 г. смертность 20-39-летних снизилась в 1,6-1,4 раза для мужчин и женщин соответственно. В других регионах с выраженными позитивными трендами смертность снизилась у мужчин в диапазоне 30-40%, у женщин 25-35%. Таким образом, к 1998 г. сохранилась достаточно высокая степень сходства регионального профиля смертности в сравнении с 1994 г. (коэффициент корреляции 0,65-0,58 для мужчин и женщин соответственно), и внутриокружной разброс остался практически прежним (1,56 раза для мужчин и 1,85 раза для женщин).

Фактически к 1998 г. сформировался региональный профиль смертности молодого трудоспособного населения с выраженными полюсами благополучия (Москва, Московская, Белгородская, Воронежская, Курская, Липецкая области) и неблагополучия (Смоленская, Тверская, Тульская области), которые к 2005 г. еще более сконцентрировались (коэффициент корреляции между территориальным распределением смертности 1998 г. и 2005 г. составил 0,90 для мужчин и 0,74 для женщин) за счет противоположных тенденций. Москва явилась лидером позитивных тенденций, в результате которых смертность молодых мужчин в 1998-2005 г. снизилась (на 8,3%), а их сверстниц незначительно выросла (на 5%). В других благополучных регионах смертность мужчин выросла в пределах 17-35%, в неблагополучных в 1,5-1,6 раза; у женщин прирост смертности в благополучных территориях составил от 30 до 50%, в неблагополучных до 2 раз. Таким образом, за последние 7 лет территориальная вариация смертности впервые за весь рассматриваемый период существенно возросла (с 1,56 раза в 1998 г. до 2,58 раз у мужчин и с 1,85 раз до 2,48 раз у женщин за тот же период).

Таким образом, в отношении молодого трудоспособного населения базовым основанием формирования нового регионального профиля смертности в Центральном округе стал кризисный 1994 г., преемственность с которым оказывалась выше, чем с предреформенным 1989 г.,  и в 1998 г., и в 2005 г. Исключением, пожалуй, стала лишь Москва, возглавившая группу лидеров в конце 1990-х годов, после глубокого спада в середине десятилетия. Весь прирост внутриокружной вариации смертности пришелся на последний период 1998-2005 г., когда сформировались устойчивые группы территорий, в разной степени адаптировавшиеся к новым социально-экономическим условиям, и, следовательно, демонстрирующие разные тренды смертности.

На всем протяжении трудоспособного возраста траектория изменения смертности в период реформ в целом совпадает. Вместе с тем, различаются темпы роста смертности в отдельные периоды и, особенно, локальные тренды последних лет. Для населения старших трудоспособных возрастов рассматриваемый период был несколько более благополучным, чем для 20-39-летних, прежде всего, по общим темпам роста смертности, которые за 1989-2005 г. составили 1,7-1,6 раза для мужчин в России и Центральном округе соответственно, и 1,5-1,4 раза для женщин. Второе, что следует отметить, что ни на каком этапе за период 1989-2005 г. у женщин  старших трудоспособных возрастов не складывались более неблагоприятные тенденции, чем у мужчин. И, наконец, в-третьих, население старших трудоспособных возрастов, это первая возрастная группа, в которой 3-4 последних года тенденции смертности в Центральном округе складываются несколько более благоприятно, чем в России, за счет чего постепенно увеличивается преимущество в продолжительности жизни на общероссийском фоне.

Вместе с тем, нельзя ограничиться только общими итогами и не рассмотреть ситуацию более подробно, поскольку на протяжении 16-летнего периода она развивалась отнюдь неравномерно (рис. 5). В острый период кризиса 1989-1994 г. рост смертности, как в младших, так и в старших трудоспособных возрастах был практически одинаковым, так среди 40-59-летних жителей Центрального округа смертность возросла в 1,9 раза, в России в 1,8 раза, среди их ровесниц - в 1,6 раза. Различия начали формироваться со второй половины 1990-х годов. Так, компенсаторное снижение потерь в 1994-1998 г. среди 40-59-летних оказалось более глубоким, чем в младших трудоспособных группах и составило 40,3-46,9% у мужчин России и Центрального округа соответственно, и 34,5-36,5% у женщин. Поскольку возвратный рост смертности после 1998 г. начался в старших трудоспособных возрастах с более низких уровней и характеризовался более низкими темпами (особенно у женщин), чем среди 20-39-летних, то повторного достижения пиковых значений середины 1990-х годов в этих возрастах зафиксировано не было. Более того, с 2003 г. можно говорить о постепенном переходе к стабилизации смертности мужчин и, возможно, о начале снижения смертности женщин.

На протяжении всего рассматриваемого периода можно констатировать практическое совпадение уровней смертности 40-59-летних мужчин в Центральном округе и России. Более того, на пике кризиса показатели мужской смертности в округе даже несколько превышали общероссийские уровни (в пределах 4-5%). И только в последние годы у мужчин Центрального округа формируется некоторый отрыв от общероссийских показателей, хотя пока еще незначительный (3-5%). У женщин Центрального округа несколько более благополучная ситуация сохранялась на протяжении всего рассматриваемого периода, а наращивание преимущества на общероссийском фоне  началось существенно раньше, чем у мужчин, еще в конце 1990-х годов, и достигло к настоящему времени 8-10%.

Рис. 5. Динамика смертности населения старших трудоспособных возрастов в Центральном ФО и России (на 100 тыс. лиц в возрасте 40-59 лет)

Накануне реформ ситуация в смертности мужчин и женщин старших трудоспособных возрастов в Центральном округе была относительно однородной: различия по территориям округа составляли 23-21% соответственно для мужчин и женщин. Более благополучная ситуация фиксировалась в Белгородской, Воронежской, Брянской областях, неблагополучная – в Тамбовской и Тверской областях (табл. 5).  В острый период кризиса темпы роста смертности практически не зависели от исходных уровней, прежде всего, за счет размывания середины. Так, максимальные темпы демонстрировали как неблагополучные области (Тверская), так и со средними показателями (Ярославская, Московская), где рост за 5 лет составил около 2 раз для мужчин и 1,7-1,9 раз для женщин. В свою очередь, в минимальной степени – в 1,5-1.6 раза для мужчин и в 1,3-1,4 раза для женщин - увеличилась смертность в исходно благополучных (Белгородская, Воронежская), а также в средних (Курская, Липецкая, Орловская) регионах. Таким образом, региональный профиль смертности сохранил относительную преемственность с предреформенным периодом, прежде всего за счет устойчивости полюсных групп (коэффициент корреляции составил 0,53 для мужчин и 0,64 для женщин), и при этом расширилась региональная вариация смертности: с 1,23 до 1,56 для мужчин и с 1,21 до 1,68 для женщин.

Частичное восстановление позиций, утраченных в острый кризисный период, ускоренными темпами происходило, как и в отношении младших трудоспособных возрастов, в наиболее пострадавших территориях: Москве (сокращение смертности в 1,9-1,6 раза), Московской области (1,6-1,4 раза), Тверской и Ярославской областях (в 1,4 раза). В свою очередь, к 1998 г. региональный профиль смертности не претерпел существенных сдвигов в сравнении с 1994 г. (коэффициент корреляции составил 0,66 для мужчин и 0,57 для женщин) и внутриокружная вариация смертности осталась практически прежней (1,56 в 1994 г. и 1,64 в 1998 г. для мужчин, 1,68 в 1994 г. и 1,42 в 1998 г. для женщин).

Сложившийся к 1998 г. территориальный профиль смертности с четко очерченными полюсами сохранился и в 2005 г. (коэффициент корреляции составил 0,94 для мужчин и 0,88 для женщин). При этом в полюсных группах тенденции принципиально различались: в благополучных регионах - минимальный рост (15-20% для мужчин и 3-5% для женщин) или даже снижение смертности в Москве,  в неблагополучных – существенный рост в 1,4-1,5 раза, как у мужчин, так и у женщин. В результате за последние 7 лет внутриокружная вариация смертности выросла в большей степени, чем в острый период кризиса: с 1,64 в 1998 г. до 2,56 в 2005 г. у мужчин и с 1,42 в 1998 г. до 1,96 в 2005 г. у женщин.

Таким образом, основой современного регионального профиля смертности населения старших трудоспособных возрастов является предреформенная ситуация, которая модифицировалась главным образом, в результате полярицации сравнительно однородного центра. И на этапе начала 1990-х годов, и в период 1998-2005 г. меньший рост смертности отмечался в целом в более благополучных регионах и, напротив, более высокие темпы отмечались в территориях с высокими уровнями смертности, что и явилось основой двухэтапного расширения внутриокружной вариации смертности.

Таблица 5

Смертность населения старшего трудоспособного возраста в регионах Центрального округа в 1989, 1994, 1998 и 2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 40-59 лет, стандартизованный коэффициент

В пожилых возрастах общая траектория смертности, характерная для трудоспособных возрастов, сохраняется, хотя темпы изменения смертности в силу массивности числа случаев заметно ниже (рис. 6). В первой половине 1990-х годов смертность выросла у мужчин в России на 23,6%, в Центральном округе на 25,1%, у женщин на 17,8-16,7%. В 1994-1998 г. смертность частично сократилась (на 15,8-16,5% у мужчин России и Центрального округа соответственно, у женщин на 9,7-7,9% соответственно), но к 1998 г. оставалась все же выше предреформенного уровня. Возвратный рост смертности после 1998 г. продолжался до 2002-2003 г., после чего началась тенденция к снижению. В целом за 16-летний период рост смертности пожилого населения составил 14,5-10,1% для мужчин России и Центрального округа, и 10,0-6,3% для женщин соответственно. Таким образом, отмеченная выше стабилизация и первые признаки роста продолжительности жизни населения страны после 2003 г. обеспечены всеми возрастными группами населения от детей до пожилых, кроме лиц молодых трудоспособных возрастов.

Рис. 6. Динамика смертности пожилого населения в Центральном ФО и России (на 100 тыс. лиц в возрасте 60 лет и старше)

На всем протяжении рассматриваемого периода уровни смертности пожилых в России и Центральном округе были практически идентичными, особенно для мужчин. Преимущество Центрального округа начало складываться только на этапе стабилизации и снижения смертности: у мужчин с 2002 г., у женщин с 2000 г., постепенно нарастая, в результате чего к 2005 г. показатели в округе оказались ниже в пределах 4% от общероссийкого уровня. Это не так уж мало, учитывая число случаев смерти в пожилых возрастах. Характерно, что у женщин некоторое преимущество в уровнях смертности отмечалось также раньше, в период 1994-1998 г., на фоне конъюнктурного сокращения показателей, хотя в этот период оно было крайне незначительным и не превышало 2%.

В отношении смертности пожилых Центральный округ представлял собой достаточно однородное образование: различия показателей в конце 1980-х годов составляли 17% и для мужчин, и для женщин. Сравнительно благополучная ситуация складывалась в Белгородской  и Воронежской областях, неблагополучная – в Ивановской и Костромской областях (табл. 6). Рост смертности пожилых людей в первой половине 1990-х годов произошел на всех территориях региона, причем темпы роста различались несущественно: от 20 до 30% у мужчин и от 10 до 20% у женщин. Несколько более высокими темпами (30-35% для мужчин и 20-25% для женщин) росла смертность преимущественно в неблагополучных регионах: Костромской, Смоленской, Тверской, Ярославской областях.  Отсутствие существенной вариации смертности на территориях округа и темпов ее роста в кризисный период, привело к тому, что сохранилась высокая степень соответствия регионального профиля смертности в 1989 и 1994 г. (коэффициент корреляции составил 0,85 для мужчин и 0,82 для женщин), а внутриокружная вариация также осталась практически неизменной (1,17 раза в 1989 г. и 1,24 раза в 1994г. и у мужчин, и у женщин).

Пожилые – единственная возрастная группа взрослого населения, в которой темпы сокращения смертности в период после 1994 г. никак не связаны с предшествующим ростом. Отчасти это связано с отсутствием существенной вариации как роста, так и последовавшего снижения смертности. В подавляющем большинстве территорий снижение смертности мужчин укладывалось в узкий диапазон 10-17%, женщин – 2-8%. На этом фоне выделились более высокими темпами Липецкая и Орловская области для женщин, Москва и Московская область и для мужчин, и для женщин.

Таблица 6

Смертность пожилого населения в регионах Центрального округа в 1989, 1994, 1998 и 2005 г., на 100 тыс. лиц в возрасте 60 лет и старше, стандартизованный коэффициент

В результате, как и на предыдущем этапе, сохранилась высокая степень соответствия регионального профиля смертности в 1994 г. и 1998 г. (коэффициент корреляции составил 0,87 для мужчин и 0,91 для женщин), а внутриокружная вариация также осталась практически неизменной (1,23 раза в 1994 г. и 1,36 раза в 1998 г. у мужчин, 1,23 раза и в 1994 г. и в 1998 г. у женщин).

Таким образом, основой формирования нового регионального профиля смертности пожилых является распределение 1998 г., которое уже начало преобразовываться путем обновления, прежде всего, полюса неблагополучных регионов, что и явилось основой расширения внутриокружной вариации смертности.

Завершая проведенный анализ возрастных особенностей смертности, можно оценить характер формирования возрастного профиля смертности на территориях округа (табл. 7). Пропорциональным, т.е. оптимальным с точки зрения возрастных приоритетов политики здравоохранения считается такое распределение, в котором ранговые места показателей смертности в отдельных возрастных группах близки (отклонение не более ±4 ранга) к месту территории по продолжительности жизни населения в упорядоченном ряду. Отклонение на 4 и более места рассматривается как неоптимальный выбор приоритетов. При этом, если территория  имеет существенный выигрыш в отношении одной возрастной группы в ущерб другим, то он очевидно не может расцениваться как достижение и является основанием для коррекции приоритетов политики здравоохранения.

Итак, лишь меньшинство территорий Центрального округа обладает сравнительно пропорциональным возрастным профилем продолжительности жизни, причем встречаются они, как на полюсе благополучных, так и неблагополучных территорий. Если в первом случае эта пропорциональность свидетельствует об оптимальном выборе приоритетов политики охраны здоровья населения, то во втором – фактически об отсутствии такой политики в каком бы то ни было направлении.

Таблица 7

Ранги территорий Центрального округа по продолжительности жизни населения и смертности в отдельных возрастных группах в 2005 г.

Примером первого варианта могут быть Москва, Белгородская, Липецкая и Московская области, причем первые три лишь условно, поскольку для Москвы и Белгородской области неадекватно высока проблема младенческой смертности, с учетом ее гендерного аспекта (мальчики или девочки), а для Липецкой области – детской и подростковой смертности также с учетом гендерного аспекта (девочки). Примером второго варианта могут быть Смоленская и Тверская области, имеющие одни из худших позиций в округе в отношении смертности во всех возрастах.

Территории, имеющие средние показатели продолжительности жизни населения, как правило, отличаются достаточно диспропорциональным характером формирования возрастного профиля смертности. Наиболее распространенной диспропорцией является акцент на приоритетное сокращение младенческой смертности при наличии существенных резервов во всех возрастах, прежде всего, трудоспособных: Владимирская, Ивановская и особенно Ярославская область имеют существенно более благополучные позиции по младенческой смертности, чем ранг территории по продолжительности жизни населения. Большинство территорий имеют диспропорции, как минимум касающиеся двух возрастных групп, как правило, подростков и пожилых. Что касается трудоспособного населения, то ранг территории по продолжительности жизни населения во все большей степени соответствует ее позиции по смертности в этих возрастах.

Причины смерти[2]

Ситуацию со смертностью определяют ее основные причины: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и отравления, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, инфекционные болезни. С середины 1990-х годов в число основных причин смерти, конкурируя за 4-5 место с болезнями органов дыхания и пищеварения, вошли «симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния». Несмотря на крайнюю неопределенность подобных причин смерти, их нельзя исключать из анализа, поскольку они определяют до 5% общего числа случаев смерти, а в отдельных возрастах их значимость достигает 10% числа случаев. Перечисленные 7 классов причин смерти определяют 9/10 смертей всего населения.

Болезни системы кровообращения – ведущая причина смерти, поэтому ее тенденции в значительной степени формируют общую картину смертности населения. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний имеет характерную траекторию с выраженным пиком в середине 1990-х годов, частичным снижением смертности к 1998 г. и последующим возвратным ростом, который на фоне снижения темпов в последние 2-3 года перешел в стабилизацию.

На этапе 1989-1994 г. темпы роста смертности в России и Центральном округе были близки, причем у мужчин округа - незначительно выше на общероссийском фоне (35,2% и 32,8%), у женщин – несколько ниже (17,1% и 18,2% соответственно). Аналогичным образом развивалась ситуация после 1994 г., когда за 4 года смертность сократилась у мужчин на 20,5% в России и на 20,9% в Центральном округе, у женщин на 13,4-11,3% соответственно. Заметные отличия начали формироваться только в конце 1990- годов, причем более отчетливый характер они носили для женщин. Так, в 1998-2005 г. общий прирост смертности составил у мужчин 18,6% в России и 13,8% в Центральном округе, у женщин 8,1% и 4,3% соответственно. Понятно, что рост смертности мог быть выше, если бы не начавшееся с 2003 г.  у мужчин – стабилизация, у женщин – снижение смертности (рис. 7).

У мужчин Центрального округа на протяжении всего рассматриваемого периода показатели были незначительно (на 1-3%) выше, чем в России, у женщин в таких же пределах ниже. В результате более благоприятных тенденций для населения Центрального округа за последние несколько лет, показатели для мужчин округа приблизились к среднероссийским, преимущество женщин округа возросло. Отмеченные закономерности совпадают с тем, что было выявлено при анализе возрастных особенностей смертности в группах старших трудоспособных возрастов и особенно пожилых, что, впрочем, не удивительно, поскольку именно эти возраста и формируют основную часть случаев смерти от болезней системы кровообращения.

Рис. 7. Динамика смертности населения от болезней системы кровообращения в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Как и в отношении других групп населения, определяющих массивную смертность, ситуация в отношении болезней системы кровообращения накануне реформ различалась в Центральном округе не очень существенно: в 1,24 раза и для мужчин, и для женщин. Относительно более благоприятное положение отмечалось в Белгородской, Орловской и Воронежской областях, для мужчин также в Москве и Тульской области, для женщин – в Рязанской и Тамбовской областях. Относительно неблагоприятная ситуация фиксировалась в Владимирской, Ивановской, Костромской и Тверской областях. Из кризиса 1990-х годов к концу десятилетия с лучшими итогами пришли как благополучные территории, так и те, которые накануне реформ имели средние показатели. Так минимальный прирост смертности (до 12% у мужчин и до 6% у женщин) и даже ее снижение к 1998 г. продемонстрировали Москва, Белгородская и Воронежская области, а также Тамбовская, Рязанская и Московская области. Худшая ситуация к 1998 г. сложилась на тех территориях, где она и накануне реформ была неблагополучна: Тверская и Ивановская области, но также на тех, в которых рост смертности в этот период был максимальным (выше 20% для мужчин и 13% для женщин): Смоленская и Курская области, в которых дореформенная ситуация была вполне средней. Таким образом, в острый период кризиса и адаптации к его последствиям происходила, главным образом, поляризация сравнительно однородного Центра без существенного изменения регионального профиля смертности (коэффициент корреляции между региональным распределением смертности от болезней системы кровообращения в 1989 г. и 1998 г. составляет 0,76 для мужчин и женщин). При этом внутриокружной разброс смертности вырос (с 1,24 в 1989 г. до 1,50 у мужчин и 1,61 у женщин в 1998 г.), главным образом, за счет опережающих темпов роста смертности на неблагополучных территориях (табл. 8).

На этапе 1998-2005 г. ситуация начинает меняться. Лидером позитивных тенденций остается Москва, в которой смертность и мужчин и женщин заметно (на 18,8-21,2%) сокращается, уверенно улучшая дореформенные уровни. Вместе с тем, в других благополучных территориях - в Белгородской  и Воронежской областях - темпы роста смертности в этот период близки к максимуму (выше 30% для мужчин и более 20% для женщин), как и в стабильно неблагополучных регионах – Владимирской и Костромской областях. При этом в других неблагополучных регионах – Тверской и Смоленской областях – темпы роста смертности в период 1998-2005 г. близки к минимальным (около 20% для мужчин и 10% для женщин). Происходящие изменения еще не столь масштабны, чтобы принципиально изменить региональный профиль смертности с существенным обновлением групп благополучных  и неблагополучных регионов (коэффициент корреляции между региональным распределением смертности от болезней системы кровообращения в 1998 г. и 2005 г. составляет 0,81 для мужчин и 0,75 для женщин), но если тенденция сохранится, эта перспектива станет реальной. На фоне произошедших изменений заметно возрос внутриокружной разброс (с 1,50 до 2,09 у мужчин и с 1,61 до 1,74 у женщин), причем если на предыдущем этапе двигателем этого процесса было, прежде всего, опережающее ухудшение на неблагополучных территориях, то после 1998 г. - опережающее улучшение в благополучной группе.  Следует, однако, отметить, что параллельно возрастала вариация внутри данной группы за счет отрыва Москвы от всех остальных.

Таблица 8

Смертность населения от болезней системы кровообращения в регионах Центрального округа в 1989, 1998 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

Обсуждая произошедшие изменения, следует отметить, что в сдвигах регионального профиля смертности и расширении внутриокружной вариации просматриваются две разных модели. Ели в период до 1998 г. ситуация развивалась по модели старших трудоспособных возрастов, то в период 1998-2005 г. – по модели пожилого населения.  И это не удивительно, поскольку, начиная с группы 40-59-летних, болезни системы кровообращения становятся ведущей причиной смерти, и именно в старших трудоспособных возрастах смертность от этих причин росла наиболее быстрыми темпами, что дало основание говорить о существенном омоложении кардиологической смертности в России в период кризиса. Постепенный уход кризисных факторов в детерминации роста сердечно-сосудистой смертности выводит модель пожилого населения в качестве ведущей в формировании территориальных траекторий и соответственно внутриокружной вариации смертности.

Смертность от злокачественных новообразований является второй по значимости причиной смерти в цивилизованных странах. Большую часть 1990-х годов новообразования в России были сдвинуты на третье место травмами, причем не только у мужчин, но и у женщин. Этот феномен был обусловлен не только существенным возрастанием значимости внешних причин смерти, но и тем обстоятельством, что новообразования – единственная массовая причина, смертность от которых в России снижается. В целом за рассматриваемый период смертность от новообразований снизилась у мужчин на 16,7-21,8% в России и Центральном округе, у женщин на 7,0-9,4% соответственно. Вместе с тем, сокращение смертности носило неравномерный характер, в первой половине 1990-х годов скорее можно было говорить о неустойчивой стабилизации смертности. В 1989-1994 г. изменения показателя составили в пределах ±1% и у мужчин, и у женщин, и в России, и в Центральном округе. Все снижение пришлось на период после 1994 г., причем у мужчин оно имело более устойчивый характер, у женщин – непоследовательный, когда на фоне общей тенденции к снижению смертности отмечались всплески в 1999 г. и в 2004 г. (рис. 8).

Рис. 8. Динамика смертности населения от злокачественных новообразований в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

На протяжении всего рассматриваемого периода смертность от злокачественных новообразований и мужчин и женщин Центрального округа была выше, чем в России, однако величина этого превышения убывала. Если в конце 1980-х годов превышение составляло 3-4%, то к концу 1990-х,  результате более высоких темпов снижения смертности - 0,5-1%, причем в  основном у женщин, тогда как у мужчин показатели достигли среднероссийских уровней.

В самом Центральном округе еще накануне реформ отмечалась довольно высокая вариация смертности от злокачественных новообразований[3]: 1,45 для мужчин и 1,73 для женщин. Сравнительно благополучная ситуация регистрировалась в Белгородской, Брянской, Курской, Воронежской областях, неблагополучная – в Москве, которая являлась худшей территорией Центра России и для мужского, и для женского населения, а также в Московской и Тульской областях (табл. 9).

Лидером снижения смертности от злокачественных новообразований явилась Москва, более чем вдвое опережая средние по округу темпы (48,2-24,6% соответственно для мужчин и женщин). В результате к 2005 г. Москва переместилась в группу лучших территорий по уровню мужской смертности, но осталась в числе худших по показателям смертности женщин, поскольку отставание в 1989 г. было слишком большим (Москва на треть превышала среднеокружные показатели).

Таблица 9

Смертность населения от злокачественных новообразований в регионах Центрального округа в 1989 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В целом, в мужском населении сдвиги регионального распределения смертности оказались более выраженными, чем у женщин. Среди лидеров мужской смертности 1989 г., в 2005 г. остались лишь Белгородская и Воронежская области, тогда как Брянская, Курская и Орловская области утратили лидирующие позиции в результате отсутствия заметного прогресса в снижении смертности (сокращение за 16 лет на 2-6%). Вместе с тем, пополнили эту группу, помимо Москвы, также Липецкая и Тверская области с высокими темпами снижения смертности. Среди лидеров женской смертности свои позиции сохранили все территории, кроме Курской области. Что касается неблагополучных в 1989 г. регионов, то у мужчин устойчивое положение в группе отстающих сохранили Ивановская и Московская области, поскольку смертность в них снижалась в среднеокружном темпе, а пополнили эту группу Калужская, Ярославская и Тамбовская области, причем в последней смертность даже незначительно возросла. Что касается женщин, то как и в благополучной группе, полюс неблагополучия оказался устойчив: Москва, Московская, Тульская и Ярославская области сохранили свои позиции.

В результате отмеченных гендерных различий, степень сходства регионального распределения смертности мужчин и женщин в 1989 и 2005 г. существенно отличается: у мужчин коэффициент корреляции составляет 0,47, тогда как у женщин 0,91. При этом у мужчин внутриокружная вариации смертности практически осталась на месте (1,45 в 1989 и 2005 г.), у женщин заметно уменьшилась, прежде всего, за счет Москвы, которая в результате выраженных позитивных тенденций сократила вое отставание от основного массива территорий. Следует отметить, что сохранение масштабов внутриокружной вариации смертности у мужчин и приближение к этому коридору для женщин, скорее всего, свидетельствует о том, что экстремальные факторы детерминации онкологической смертности в регионах Центрального округа сняты.

Тенденции смертности от внешних причин вновь возвращают нас к традиционной траектории изменения смертности в 1990-е годы. Травмы и отравления продемонстрировали максимальные среди основных причин темпы роста в первой половине 1990-х годов: за 1989-1994 г. показатели выросли в 1,9-2 раза у мужчин России и Центрального округа и в 1,8-1,9 раз у женщин. Таким образом, темпы в Центральном округе были даже несколько выше, чем в стране в целом, и у мужчин, и у женщин. Вместе с тем, после более острой реакции темпы последующего снижения смертности в Центральном округе были также выше: у мужчин 36,5-38,7% в России и округе, у женщин 32,6-26,7% соответственно. Заметно более благополучно начала развиваться ситуация в Центральном округе после 1998 г.: в России рост смертности продолжался до 2002 г., после чего появились признаки снижения, в Центральном округе некоторый рост произошел в 1999 г. в сравнении с 1998 г., после чего наступила отчетливая стабилизация и снижение смертности. Итоги 1998-2005 г. в России составляют 14,3% прироста смертности от травм и отравлений у мужчин и 10,5% у женщин, в Центральном округе – 1,4% прироста для мужчин и 0,6% снижения для женщин (рис. 9).

Травмы и отравления – единственная из основных причин смерти, ситуация в отношении  которых в Центральном округе традиционно лучше, на общероссийском фоне, особенно для женщин. В конце 1980-х годов преимущество для мужчин составляло 7-8%, для женщин 19%. На фоне опережающих темпов роста первой половины 1990-х годов выигрыш для населения Центрального округа несколько сократился: до 3-4% для мужчин и 14-15% для женщин. Однако на фоне снижения смертности от травм и отравлений второй половины 1990-х годов это преимущество вновь восстановилось, а к 2005 г. в результате существенно более благоприятных тенденций первой половины наступившего десятилетия смертность от внешних причин у мужчин Центрального округа оказывается в пределах 19%, у женщин – 24% ниже среднероссийской.

Рис.  9. Динамика смертности населения от травм и отравлений в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Среди основных причин смерти ситуация в отношении травм и отравлений варьирует по территориям Центрального округа наиболее заметно: в предреформенный 1989 г. показатели различались для мужчин в 1,8 раза, женщин – в 1,5 раза. Сравнительно неблагополучное положение отмечалось в Тверской и Тульской областях, относительно более благополучное в Белгородской, Владимирской и Воронежской областях, а также в Москве. При этом в Москве у мужчин показатели были почти на четверть ниже, чем в следующей за ней Белгородской области, тогда как по уровням смертности женщин от травм и отравлений столица входила в континуум благополучных территорий, причем лишь в последнюю очередь. Подобные гендерные отличия смертности в столице обусловили существенно большую вариацию показателей именно для мужчин.

С наилучшими итогами к 1998 г., относительно адаптировавшись к новым экономическим условиям, вышли как благополучные регионы (Белгородская и Воронежская области), так и территории, имевшие средние показатели накануне реформ (Курская и Липецкая области), в которых темпы роста смертности от внешних причин не превышали 25% как для мужчин, так и для женщин. Москва также сохранила свое положение в группе лидеров, несмотря на существенно более высокие темпы роста, но вследствие этого переместилась в самой группе лидеров на более низкие позиции. Неблагополучные в 1989 г. Тверская и Тульская области остались в этой группе и  1998 г., продемонстрировав рост смертности в 1,5-1,6 раза и для мужчин и для женщин. Кроме того, группу неблагополучных пополнили Ивановская, Костромская и Смоленская области, занимавшие в 1989 г. вполне средние позиции, но утративши их в результате роста смертности в 1,6-1,7 раза и для мужчин, и для женщин.

В результате размывания довольно однородного центра, при сохранении ядра благополучных и неблагополучных групп территорий, степень соответствия регионального профиля смертности в 1998 г. и 1989 г. осталась достаточно высокой (коэффициент корреляции для мужчин 0,67, для женщин 0,64). При этом, на фоне более низких темпов роста смертности в благополучных регионах, и более высоких – в неблагополучных, существенно возросла внутриокружная вариация смертности, что видно наиболее отчетливо для женского населения: 1,52 раза в 1989 г. и 2,10 раза в 1998 г. У мужчин видимого роста вариации не отмечено, за счет описанного выше эффекта Москвы. Поскольку в результате существенного роста мужской смертности от внешних причин в столице, Москва вошла в континуум благополучных территорий, общая внутриокружная вариация смертности мужчин от травм и отравлений практически не изменилась (табл. 10).

Таблица 10

Смертность населения от травм и отравлений в регионах Центрального округа в 1989, 1998 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В сравнении с 1998 г. ситуация в 2005 г. в отношении состава групп благополучных и неблагополучных территорий не изменилась, о чем свидетельствует высокий коэффициент корреляции: 0,87 для мужчин и 0,88 для женщин. Группу благополучных составили: Москва, Белгородская, Воронежская, Курская и Липецкая области, а также тесно примыкающая к ним Московская область, группу неблагополучных: Тверская, Тульская, Смоленская, Костромская, Ярославская области. Вместе с тем, относительное положение регионов переменилось. Если в предыдущее десятилетие Москва была лидером негативных тенденций, сохранив свое положение в группе лидеров благодаря имевшемуся  значительному преимуществу накануне реформ, то в период после 1998 г. Москва выступает лидером позитивных тенденций, не только вернув, но и упрочив свое положение лидера. За 7 лет с 1998 по 2005 г. столица сократила смертность от травм и отравлений в 1,7 раза для мужчин и в 1,5 раза для женщин, что позволило к 2005 г. существенно улучшить даже дореформенные позиции. Даже в тех регионах, где смертность в период после 1998 г. снизилась, масштабы сокращения составляют всего 3-6%. Вместе с тем, отметим, что регионы, в которых было отмечено снижение смертности, или рост ее был минимален, относились к благополучным, исключая разве Тульскую область. При этом максимальные темпы роста зафиксированы преимущественно в неблагополучных регионах: Смоленской, Тверской и Ярославской областях. Подобное сочетание тенденций привело к тому, что внутриокружной разброс существенно вырос: более чем в 2 раза для мужчин (с 1,78 в 1998 г. до 3,87 в 2005 г.) и почти в 1,5 раза для женщин (с 2,10 до 2,96).

Обсуждая произошедшие изменения можно отметить, что преобразование регионального профиля смертности от травм и отравлений шло по модели трудоспособных возрастов, что очевидно, поскольку внешние причины занимают первое место в смертности молодежи и второе – в структуре смертности населения старших трудоспособных возрастов. Как и в отношении болезней системы кровообращения, в острый период кризиса и этап адаптации к его последствиям, наиболее пострадавшими являются более молодые группы населения и потому модернизация регионального профиля смертности происходит по модели 20-39-летних, тогда как после 1998 г. в большей степени проступают черты модели, присущие старшим трудоспособным возрастам с формированием устойчивых групп по степени неблагополучия как ситуации, так  тенденций.

Болезни органов дыхания относятся к причинам смерти, гендерные различия которых наиболее велики, причем это относится не столько к уровням (от всех причин смертность мужчин выше, чем женщин), но к тенденциям. У мужчин траектория изменения смертности в 1990-е годы имеет традиционную форму с отчетливым пиком середины 1990-х годов, затем – снижение к 1998 г. и вновь рост, перешедший в стабилизацию смертности в начале наступившего десятилетия. У женщин генеральной тенденцией является снижение смертности, хоть и непоследовательное на отдельных этапах.

Итак, за 1989-1994 г. смертность от болезней органов дыхания у мужчин возросла на 35,3% в России и на 41,8% в Центральном округе, причем весь прирост пришелся на 1993-1994 г., тогда как в 1989-1992 г. показатели сохраняли относительную стабильность. Последующее снижение смертности было более существенным, чем ее рост (на 46,5-56,2% в России и Центральном округе соответственно), в результате чего уровни 1998 г. оказались ниже, чем в дореформенный 1998 г. В период 1998-2005 г. рост смертности оказался минимальным (8,3% в России и 2,1% в Центральном округе) в результате того, что траектория изменения смертности проделала сложную динамику: в 1999-2000 г. смертность выросла, в 2000-2003 г. перешла в относительную стабилизацию, последние два года 2004-2005 г. отмечается снижение показателей. Таким образом, по итогам 2005 г. российские показатели для мужчин соответствуют дореформенному уровню,  а показатели по Центральному округу ниже уровня 1989 г. на 7,8% (рис. 10).

Что кается женщин, то в целом за 1989-2005 г. их смертность от болезней органов дыхания сократилась почти в полтора раза: на 47,2% в России и на 65,9% в Центральном округе. Вместе с тем, на протяжении 16-летнего периода снижении было отнюдь неравномерным. Собственно устойчивое снижение началось в период после 1994 г., тогда как в первой половине 1990-х годов показатели снизились, а затем вновь вернулись к исходным уровням, таким образом, общее изменение за 1989-1994 г. составило около 3% и в России2005целом за 1989 г. льному округу ветствуют дореорменному уровню, ом округе-56,2%) в Росии прирост ришелся на -х годов, затем , и в Центральном округе. При этом за следующие 5 лет, т.е. в 1994-1998 г. смертность женщин сократилась более чем на 40% в России и в 1,5 раза в Центральном округе. После 1998 г. тенденция продолжилась, но темпы сокращения смертности снизились: за 7 лет с 1998 г. по 2005 г. снижение смертности составило 7,3% в России и 12,7% в Центральном округе. Таким образом, кроме краткого этапа 1994-1998 г., когда смертность от болезней органов дыхания снижалась и у мужчин, и у женщин, два других периода: первая половина 1990-х годов и 1998-2005 г. принципиально различаются содержанием процессов у мужчин и женщин.

Рис. 10. Динамика смертности населения от болезней органов дыхания в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Как и от большинства других причин,  в случае болезней органов дыхания ситуация в Центральном округе лучше, чем в России. Исходно показатели в округе были в пределах 8-10% ниже, чем в России, и у мужчин, и у женщин. Однако у мужчин на фоне роста смертности преимущество к середине 1990-х годов сократилось до мало заметного минимума, и лишь затем – на фоне снижения показателей, преимущество сначала (к концу 1990-х годов) восстановилось, а к середине текущего десятилетия еще возросло, составив к 2005 г. 15,5%. Что касается женщин, то на всех этапах снижения смертности ситуация в Центральном округе развивалась более успешно, в результате чего к 2005 г. преимущество женщин Центрального округа в смертности от болезней органов дыхания достигло 24,8% на общероссийском фоне.

Ситуация в отношении болезней органов дыхания в территориях Центрального округа еще накануне реформ отличалась существенным разнообразием: внутриокружной разброс составлял 2,87 раза по смертности мужчин и 2,41 по смертности женщин. Более благополучная ситуация отмечалась в Москве, Московской, Владимирской и Костромской областях, неблагополучная – в Воронежской, Курской, Орловской и Тульской областях. Причем, если у женщин внутригрупповые различия как на полюсе максимальных, так и на полюсе минимальных различий были несущественными, то у мужчин в группе благополучных территорий внутригрупповые различия достигали 2 раз. Фактически к благополучным по уровню мужской смертности территориям можно было отнести только Москву и отчасти Московскую область, показатели которой были на треть выше, чем в столице, тогда как в следующей за Московской Владимирской области  они были в 1,7 раза выше, чем в столице (табл. 11).

Еще большее разнообразие, чем исходные уровни смертности, продемонстрировали темпы ее изменения за рассматриваемый период. У мужчин вариация составляла от 1,8-кратного снижения в Белгородской области до 1,4-кратного роста в Ивановской области, у женщин от 3-кратного снижения в той же Белгородской области до роста на 18,7% в Костромской области. В целом отсутствует заметная связь между исходными уровнями смертности и темпами ее снижения, поскольку максимальные темпы продемонстрировали отнюдь не благополучные территории, а те регионы, где накануне реформ  ситуация была достаточно средней (Белгородская и Липецкая области) и даже неблагополучной (Воронежская, Тамбовская области). Вместе с тем, негативным образом (смертность снизилась незначительно или даже выросла) ситуация развивалась на некоторых исходно благополучных территориях (Владимирская, Костромская области), а также в регионах, характеризовавшихся средними уровнями (Тверская, Ивановская области).

Таблица 11

Смертность населения от болезней органов дыхания в регионах Центрального округа в 1989 и 2005 г., на 100 тыс., стандартизованный коэффициент

В результате произошедших изменений существенно возросла внутриокружная вариация смертности: с 2,87 в 1989 г. до 3,75 в 2005 г. у мужчин, с 2,41 до 3,71 у женщин. При этом состав как благополучных, так и неблагополучных регионов существенно обновился. В группе благополучных свои позиции сохранила Москва  и Московская область, а ее пополнили в 2005 г. Белгородская, Воронежская и Липецкая области, причем у мужчин последние две с существенным отрывом от лидеров. Группа неблагополучных оказалась более устойчивой, ее основной состав сохранился, только на место Воронежской области спустилась Ивановская область в результате крайне неблагоприятных тенденций. В целом, региональный профиль смертности в сравнении с 1989 г. заметно видоизменился, сохранив весьма среднюю степень совпадения для мужчин (коэффициент корреляции 0,66) и низкую для женщин (коэффициент корреляции 0,31).

Подобное существенное изменение регионального профиля смертности в сравнении с дореформенным периодом напоминает модель изменения в молодых трудоспособных возрастах, что на первый взгляд удивительно, поскольку средний возраст умерших от болезней органов дыхания составляет 58 лет для мужчин и 66 лет для женщин. Вместе с тем, более детальный анализ ситуации свидетельствует, что благополучные в целом тенденции изменения смертности от болезней органов дыхания скрывают противоречивое изменение ситуации в отдельных возрастах. Так, проведенные исследования свидетельствуют, что в молодых возрастах (20-39 лет) смертность растет, причем и у мужчин, и у женщин, в старших трудоспособных возрастах тенденция та же, но ниже темпы роста, лишь в пожилом населении смертность от болезней органов дыхания снижается[4] (рис. 11). Таким образом, движущей силой преобразования регионального профиля смертности являются именно молодые группы населения, поскольку выраженные позитивные тенденции для населения в целом возможны лишь в том случае, если удалось переломить негативные тенденции в трудоспособных возрастах, прежде всего, в молодых.

Рис. 11. Динамика смертности населения 20-39 лет, 40-59 лет, 60 лет и старше от болезней органов дыхания в Центральном ФО (в % к уровню 1989 г. в каждой возрастной группе)

В отличие от болезней органов дыхания, ситуация для которых хотя бы в целом демонстрирует позитивную динамику, болезни органов пищеварения являются классом причин, смертность от которых растет без всяких признаков стабилизации, причем пики середины 1990-х годов, которые с полным основанием рассматривали как эпидемиологическую катастрофу, давно превышены. И еще одна характерная черта именно для смертности от болезней органов пищеварения, - это более неблагоприятное развитие ситуации для женщин.

В острый период кризиса 1989-1994 г. смертность возросла у мужчин на 49,5% в России и 59,6% в Центральном округе, у женщин на 39,4% и 43,8% соответственно. Таким образом, как и в отношении других ведущих причин смерти, в первой половине 1990-х годов ситуация в Центральном округе развивалась более неблагоприятно, чем в России и у мужчин, и у женщин. Вместе с тем, к 1998 г. в результате более высоких темпов восстановления, исходное положение выравнивается, так в 1994-1998 г. смертность от болезней органов пищеварения снизилась у мужчин на 19,3% в России и на 22,6% в Центральном округе, у женщин на 20,2-20,5% соответственно. Возвратный рост смертности от болезней органов пищеварения после 1998 г. оказался еще более существенным, чем в острый период кризиса. Пик 1994 г. был перейден у мужчин на границе 2001-2002 г., у женщин на год раньше на границе 2000-2001 г. Общий рост смертности в 1998-2005 г. составил 1,6-1,5 раза у мужчин в России и Центральном округе, 1,8-1.7 раза у женщин соответственно[5]. Таким образом, после 1998 г. оформился феномен более неблагоприятных тенденций у женщин, который отмечался ранее при анализе возрастных аспектов смертности в молодых трудоспособных возрастах.  Суммарно за весь 16-летний период смертность от болезней органов пищеварения возросла вдвое и у мужчин, и у женщин, причем у последних прирост оказался также несколько выше (103,3-102,1% у женщин в России и Центральном округе против 96,1-94,8% у мужчин соответственно) (рис. 12). 

Общность тенденций в России и Центральном округе прослеживается при уровнях смертности мужчин округа близких к общероссийским, женщин – несколько более низких (в пределах 7-9%). В качестве позитивного намека можно отметить несколько более низкие темпы роста в округе последние 2 года, что позволило у мужчин сформировать некоторое преимущество в пределах 3-4% на общероссийском фоне, а у женщин его незначительно увеличить. Отметим, что это преимущество пока отмечается на фоне продолжающегося роста смертности, а по масштабам выглядит достаточно эфемерно, что позволяет считать его условным преимуществом.

Рис. 12. Динамика смертности населения от болезней органов пищеварения в Центральном ФО и России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)

Обсуждая механизмы безудержного роста смертности от болезней органов пищеварения и особенности ее региональной вариации, необходимо помнить о мощной алкогольной компоненте смертности от данных причин, которая непосредственно фиксируется в смертности от алкогольного цирроза, но неявно присутствует как фактор риска в смертности и от других болезней органов пищеварения. Но роль алкогольного фактора в смертности не огранивается только болезнями органов пищеварения, их вклад велик в смертности от болезней системы кровообращения (явно – алкогольная кардиомиопатия, неявно – ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни) и, тем более, травм и отравлений. На первый взгляд, региональное распределение смертности от всех причин с высокой алкогольной компонентой должно совпадать. Однако, эта простейшая закономерность может и нарушаться. Например, если слишком велико потребление алкоголя низкого качества, включая су