А.Е. Иванова¹, С.Е. Головенкин², А.Ю. Михайлов^1
1 - ФГБУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ, Москва
² - Кафедра терапии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава РФ, Красноярск

Evaluating effectiveness of policy measures aimed at reducing mortality from cardiovascular diseases
A.E. Ivanova¹, S.E. Golovenkin², A.Yu. Mikhailov^1
1 - Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
² - Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnoyarsk

Резюме. Актуальность темы обусловлена необходимостью повышения эффективности демографической политики в сфере улучшения здоровья и снижения смертности населения.

Цель настоящего исследования – обосновать критерии оценки результативности мер политики по снижению смертности и определить результативность мер по сокращению людских потерь от болезней системы кровообращения.

Методы. На основе данных статистики и опроса респондентов – лиц, имеющих установленный диагноз болезни системы кровообращения (356 человек в возрасте от 40 до 60 лет) – в 3 регионах РФ дана оценка результативности мер по снижению смертности от болезней системы кровообращения на основе предложенных авторских критериев. Установлено, что обоснованные авторами маркеры в целом свидетельствуют о результативности мер по снижению потерь от болезней системы кровообращения.

Результаты. Статистическими маркерами результативности является: формирование позитивного тренда, или ускорение имевшейся позитивной динамики на фоне реализации соответствующих мер; снижение опережающими темпами смертности от причин, зависящих в большей степени от деятельности здравоохранения (ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни в сравнении с «другими болезнями сердца»); рост среднего возраста умерших от ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней; снижение доли «других», «прочих», «неуточненных» диагнозов в структуре ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней; снижение опережающими темпами смертности от болезней системы кровообращения в регионах, начавших реализацию мер еще в «пилотном» режиме.

Маркерами результативности мер поданным социологического опроса являются: информированность в отношении новых мер по развитию кардиологической помощи; использование новых медицинских и информационных технологий информированными респондентами; позитивная оценка изменений в доступности и качестве медицинской помощи опрошенными респондентами.

Вместе с тем, проведенный анализ показал, что помимо очевидных достижений, свидетельствующих о результативности реализуемых мер, имеются очевидные проблемы. Детальный анализ этих проблем позволил получить важную информацию, необходимую для корректировки мер политики, направленной на снижение смертности.

Ключевые слова. Результативность мер политики; медицинские и организационные технологии; маркеры и критерии результативности. 

Summary. Need for increasing effectiveness of demographic policy in terms of improved heath and reduced mortality makes the study topic relevant.

The aim of the study is to substantiate criteria for evaluating effectiveness of policy measures aimed at reducing mortality and to determine effects of measures aimed at reducing loss due to diseases of the circulatory system.

Methods and data. The authors used official statistics and survey of patients with diagnosed diseases of the circulatory system (356 patients of 40-60 years) in three Russian regions to evaluate measures aimed at reducing mortality associated with diseases of the circulatory system based upon suggested by the authors specially designed criteria.

The study showed that in general, markers substantiated by the authors indicate effects of measures aimed at reducing loss associated with diseases of the circulatory system.

Results. Statistical markers of effectiveness include the following: formation of a positive trend or increased positive dynamics against the background of implementation of corresponding measures; rapid decrease in mortality from causes that are mainly dependable upon healthcare performance (ischaemic heart disease and cerebrovascular diseases in comparison with “other heart diseases”); increased median age of death from ischaemic heart disease and cerebrovascular diseases; reduced share of “other” and “unspecified” diagnosis in the structure of ischemic heart disease and cerebrovascular diseases; rapid decrease in mortality associated with diseases of the circulatory system in the regions that have initiated implementation of measures as early as at the “pilot” stage of implementation.

According to the social survey, markers include the following: awareness about new measures aimed at developing cardiological care; use of new medical and informational technologies by the informed respondents; positive appraisal of changes in access to and quality of medical care by the respondents.

The analysis also showed that despite clear achievements that prove effectiveness of the implemented measures there are also some problems.

Further detailed analysis of those problems helped to obtain important information necessary for adjusting policy measured aimed at reducing mortality.

Keywords. Effects of policy measures; medical and organizational technologies; markers and criteria of effectiveness.

В последние годы вокруг демографической динамики России развернулась широкая дискуссия. У большинства специалистов не вызывают сомнения позитивные сдвиги в естественном движении населения, которые в сочетании с миграционными процессами позволили существенно сократить темпы убыли населения, а в последние 1-2 года впервые за последние два десятилетия поставить вопрос о преодолении депопуляции [2,3,6]. Вместе с тем, природа произошедших позитивных сдвигов в рождаемости и смертности не вызывает единства, а напротив, порождает противоположные оценки причин, приведших к увеличению рождаемости и снижению смертности [1,4,11,14].

Для совершенствования демографической политики важен дифференцированный анализ и оценка результативности различных направлений и мер, реализуемых на федеральном и региональном уровнях. Для этого недостаточно описать сдвиги демографических параметров, таких как рождаемость, смертность, численность населения, естественный прирост и пр., поскольку эти сдвиги отвечают на вопрос: произошли ли какие-то изменения в демографическом развитии страны (или региона), но не дают ответа на вопрос: за счет чего произошли изменения, какие факторы повлияли на это.

Цель настоящего исследования – обосновать критерии оценки результативности мер политики по снижению смертности и определить результативность мер по сокращению людских потерь от болезней системы кровообращения.

В методологическом отношении проведенное исследование отличается несомненной новизной. Оно является первой попыткой оценить результативность мер демографической политики, обращаясь не только к статистическим данным, но и к пользователям реализуемых мер. Такой подход диктовался поставленной задачей, и был связан с исчерпанностью иных возможностей ее решения. Действительно, ряд популяционных исследований, проведенных за последние годы, выявил не только позитивную динамику смертности и сдвиги в самосохранительном поведении населения, которые можно было рассматривать в качестве маркеров результативности демографической политики [5,7,9,13], но и проблемные зоны, не позволявшие однозначно связать достигнутые результаты с реализуемыми мерами политики [10,12].

Методические вопросы оценки результативности

Результативностью демографической политики можно считать реальное изменение демографических процессов в направлении, которое предусматривала система мер. При этом ключевой задачей является выделение влияния демографической политики на фоне возможного воздействия других факторов. Оно может осуществляться, главным образом, по трем основаниям:

– существенное изменение в динамике демографических процессов, синхронное реализации демографической политики;

– дифференциация в изменении динамики демографических процессов, проявляющаяся в существенно более позитивной динамике тех параметров, на динамику которых, прежде всего, ориентирована реализация тех или иных мер демографической политики (например, дифференциация в динамике показателей смертности и продолжительности жизни по причинам смерти);

– на основе межрегиональных сравнений в изменении динамики демографических процессов.

Кроме того, влияние мер демографической политики может быть выявлено через особенности в демографическом поведении пользователей теми или иными мерами демографической политики.

Результативностью мер демографической политики в отношении смертности можно считать рост продолжительности жизни. В свою очередь, увеличение продолжительности жизни может быть обусловлено как снижением смертности от отдельных причин, так и увеличением среднего возраста умерших, т.е. удлинением сроков жизни до наступления смерти от хронического заболевания или травмы. Причем, эти процессы могут происходить, как изолировано, так и параллельно. Изолировано, это значит, что смертность снижается равными темпами во всех возрастных группах, и средний возраст умерших при этом не меняется. Если же темпы сокращения смертности связаны с возрастом, т.е. выше в молодых или старших группах населения, то средний возраст смерти будет соответственно увеличиваться, или напротив, становиться моложе. Очевидно, что наибольший эффект с точки роста продолжительности жизни будет достигаться при сокращении смертности опережающими темпами в молодых возрастах. Это означает, что все большая часть людей доживает до старших возрастов и средний возраст смерти при этом увеличивается.

Используя данные статистики, оценить эти сдвиги возможно по показателям смертности, дифференцированным по возрасту, а также по данным о среднем возрасте умерших от отдельных заболеваний, рассчитанном на основании таблиц смертности по причинам, т.е. показателе, не зависящем от возрастной структуры населения.

Анализ динамики смертности от болезней системы кровообращения проведен с выделением ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе – инфаркта, цереброваскулярных болезней (ЦВБ), в том числе по видам инсульта, других болезней сердца. Подобная нозологическая структура диктуется несколькими обстоятельствами. Во-первых, ИБС и ЦВБ суммарно определяют масштабы смертности от класса болезней системы кровообращения в целом. Вместе с тем, роль отдельных причин в формировании смертности от ИБС и ЦВБ не одинакова. Так, на фоне существенных колебаний смертности от ИБС в целом, смертность от инфаркта меняется незначительно, тогда как наиболее подвижной является смертность от хронической ИБС, преимущественно других и неуточненных форм. Понятно, что если диагноз является неуточненным, то шансы на эффективное лечение невелики. Аналогичным образом дело обстоит со смертностью от ЦВБ. Таким образом, для объективной оценки тенденций смертности необходимо понимание, за счет каких причин произошло ее сокращение.

Во-вторых, на фоне снижения смертности от ведущих причин продолжается рост потерь от «других болезней сердца», которые в значительной степени формируются за счет смертности от кардиомиопатии, в том числе алкогольной. Таким образом, для адекватной оценки движущих механизмов сокращения сердечно-сосудистой смертности, прежде всего, в рабочих возрастах, где роль алкогольного фактора наибольшая, необходимо рассматривать смертность от «других болезней сердца».

Анализ по данным причинам смерти проведен отдельно для трудоспособного и пожилого населения, дифференцировано для мужчин и женщин. Возрастно-половая дифференциация необходима потому, что масштабы смертности, ее нозологическая структура и тенденции существенно отличны у мужчин и женщин, лиц трудоспособных и пожилых возрастов. Кроме того, с позиций роста продолжительности жизни более значимо опережающее сокращение смертности в трудоспособных возрастах, ведущее к увеличению среднего возраста умерших.

Анализ смертности от болезней системы кровообращения проведен по всем регионам РФ в период реализации программ по сокращению смертности, в том числе, от БСК, т.е. с 2005 г.

Таким образом, показателями результативности мер по снижению смертности от болезней системы кровообращения на основе статистического анализа могут выступать следующие маркеры:

– формирование позитивного тренда, или ускорение имевшейся позитивной динамики на фоне реализации соответствующих мер;

– снижение опережающими темпами смертности от причин, зависящих в большей степени от деятельности здравоохранения (ИБС и ЦВБ в сравнении с «другими болезнями сердца»);

– рост среднего возраста умерших от ИБС и ЦВБ;

– снижение доли «других», «прочих», «неуточненных» диагнозов в структуре ИБС и ЦВБ;

– снижение опережающими темпами смертности от БСК в регионах, начавших реализацию мер еще в «пилотном» режиме.

Для того чтобы уточнить, повлияли меры политики на снижение смертности, и если да, то какие именно меры оказались наиболее результативными, необходимо социологическое исследование тех групп населения, которых эти меры касаются в первую очередь.

Для оценки результативности новых медицинских и организационных технологий по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний опрошены респонденты, страдающие сердечно-сосудистой патологией, т.е. имеющие установленный врачом диагноз. Информированность респондентов о наличии новых технологий лечения БСК и использование этих технологий в собственной практике будет оцениваться как показатель результативности мер по снижению смертности от БСК за счет улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи.

В качестве таких медицинских технологий отобраны: профилактические консультации врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска; оказание скорой помощи специализированными бригадами; оказание специализированной медицинской помощи отделениями сосудистого центра; разработка и реализация индивидуальной программы реабилитации после перенесенной госпитализации, в том числе с привлечением санаторно-курортного лечения; проведение терапии с использованием современных лекарственных препаратов, рекомендованных врачом. В качестве организационных технологий будет отобрана: запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или в on-line режиме; компьютерный процесс получения талона на высокотехнологичную помощь; мониторинг медицинским персоналом приема препаратов и контроля АД пациентом с использованием информационных технологий.

Даже если респондент информирован о том, что в регионе, в котором он живет, действуют перечисленные меры, существенно важно, используются ли эти возможности в практике оказания медицинской помощи. Поэтому сопоставление ответов на вопрос о наличии в регионе таких возможностей и использование их в практике оказания медицинской помощи позволяет дополнить оценку результативности данных мер.

Важным показателем результативности мер является оценка респондентами изменений, которые произошли в практике оказания медицинской помощи. Оценка дифференцирована в зависимости от места жительства респондентов и типа учреждения, в котором они получают медицинскую помощь.

Таким образом, дополнительными показателями, оценивающими результативность мер по снижению смертности от БСК на основе результатов социологического исследования, могут выступать следующие индикаторы:

– информированность в отношении новых мер по развитию кардиологической помощи;

– использование новых медицинских и информационных технологий информированными респондентами;

– позитивная оценка изменений в доступности и качестве медицинской помощи опрошенными респондентами.

Оценка результативности мер по снижению смертности от болезней системы кровообращения по данным статистического анализа

С 2005 по 2012 г. смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 29,2-28,4% соответственно для мужчин и женщин (табл. 1). При этом средний возраст умерших от БСК вырос на 3,9 года для мужчин и на 2,3 года для женщин и составил в 2012 г. 70,6 и 79,0 год соответственно. Таким образом, выигрыш в продолжительности жизни за счет болезней системы кровообращения обусловлен не только сокращением масштабов смертности, но также и тем, что лица, страдающие данной патологией стали умирать от нее позже.

Таблица1

Динамика смертности населения РФ от БСК в 2005-2012 г. (стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.)

Повышение среднего возраста умерших свидетельствует о том, что смертность опережающими темпами сокращалась в молодых возрастах. И действительно, в группе 20-39-летних смертность снизилась на 34,0-31,6%, что опережает темпы для населения в целом. Вместе с тем, максимальные темпы сокращения смертности характерны для 40-59-летних: 37,3-40,0%. Сравнительный анализ этих темпов дает информацию о приоритетности мер по сокращению смертности. Если наиболее результативными являются профилактические усилия по предотвращению факторов риска, то отклик должно было дать опережающее сокращение смертности среди молодежи; если же наиболее результативными являются меры по лечению сердечно-сосудистой патологии, то более высокие темпы сокращения смертности должны отмечаться в возрастах старше 40 лет. Полученные результаты свидетельствуют, что в ушедший период работа велась по обоим направлениям, но наибольший эффект дали меры в сфере здравоохранения.

Эти меры привели к сокращению потерь и от ишемической болезни сердца, и от цереброваскулярных заболеваний, хотя результаты заметно различались.

Смертность от ИБС снизилась в период 2005-2012 г. на 23,6-18,1% (табл. 2), т.е. меньшими темпами, чем в целом по классу сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, ситуация по острому инфаркту миокарда развивалась еще менее благополучно: показатели для мужчин снизились лишь на 6,4%, для женщин – на 0,4%. Это не значит, что в течение 8 лет никаких существенных сдвигов в снижении смертности добиться не удалось, но эти сдвиги не были универсальными. Так, смертность от ОИМ в группе 20-39-летних и пожилых старше 60 лет за период 2005-2012 г. практически не изменилась, а сокращение потерь произошло только в группе 40-59-летних (на 17,8-19,5%). Это и дало повышение среднего возраста смерти на 3,3-2,9 года, т.е. до 68,1-76,6 года в 2012 г. Что касается ИБС в целом, то снижение смертности произошло во всех возрастах, причем, чем младше возрастная группа, тем более интенсивно снижалась смертность: в 20-39 лет в 1,8-1,9 раза, в 40-59 лет в 1,4 раза (на 35,9-36,8%), в 60 лет и старше в 1,2 раза (на 19,4-15,6%). В результате средний возраст смерти от ИБС вырос существенно на 4,2-2,5 года до 71,1-79,5 лет в 2012 г.

Таблица 2

Динамика смертности населения РФ от ИБС в 2005-2012 г. (стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.)

На фоне сокращения смертности от ИБС успехи в сокращении потерь от сосудистых заболеваний выглядят более впечатляющими (табл.3): в целом от ЦВБ смертность снизилась на 39,4-40,3% против 23,6-18,1%. Вместе с тем, средний возраст умерших от ЦВБ увеличился на 2,7-2,0 года (в 2012 г. 73,3 года у мужчин и 79,7 лет у женщин) против 4,2-2,5 от ИБС. Менее существенный рост среднего возраста умерших от ЦВБ, чем от ИБС обусловлен близкими темпами сокращения смертности от ЦВБ в средних и пожилых возрастах (40,4-46,0% в 40-59 лет и 39,5-39,9% в 60 лет и старше), тогда как от ИБС смертность опережающими темпами снизилась в молодых и средних возрастах. Различная возрастная траектория сокращения смертности при ИБС и ЦВБ лишь отчасти связана с клинической спецификой самого заболевания, но в значительной мере обусловлена стратегией снижения потерь: при ИБС – с высоким вкладом профилактического компонента, при ЦВБ – с ориентацией на более адекватную систему оказания специализированной медицинской помощи.

Одним из важных показателей результативности выбранной стратегии является более чем трехкратное сокращение смертности от неуточненного инсульта за 8 лет, что свидетельствует о возросших возможностях диагностики и лечения инсульта в учреждениях здравоохранения страны.

Таблица 3

Динамика смертности населения РФ от ЦВБ в 2005-2012 г. (стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.)

Наконец, третья крупная группа причин смерти в структуре болезней системы кровообращения, это другие болезни сердца. За 2005-2012 г. смертность от них снизилась на 26,9% для мужчин и 17,7% для женщин (табл. 4), а средний возраст умерших вырос почти на 7 лет (6,9 для мужчин и 6,8 для женщин) и составил в 2012 г. 60,2-73,3 года соответственно. Столь существенное «старение» среднего возраста умерших связано с опережающим сокращением потерь от этой причины в молодых (на 35,1-34,4%) и средних (на 41,7-41,1%) возрастах, тогда как в пожилых группах показатель за прошедший период изменился не существенно (у мужчин снизился на 4,8%, у женщин вырос на 2,5%). Если учитывать, что смертность от других болезней сердца, по крайней мере, в молодых возрастах определяется кардиомиопатией алкогольной и неуточненной, которая, как свидетельствуют результаты исследований [8], маскирует ту же алкогольную форму, то темпы сокращения смертности от других болезней сердца и возрастной профиль этого сокращения свидетельствуют о результативности профилактических усилий, направленных на сокращение распространенности поведенческих факторов риска, прежде всего, в сфере потребления алкоголя.

Таблица 4

Динамика смертности населения РФ от ДБС в 2005-2012 г. (стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.)

Отмеченные тенденции отличались разнообразием в регионах Российской Федерации. Так, при сокращении смертности от БСК в среднем по стране на 29,2% у мужчин и 28,4% у женщин, более высокие темпы снижения в диапазоне 30% и более продемонстрировали 33 территории для мужчин и 31 – для женщин, темпы от 20 до 29% - 39 территорий для мужчин и женщин, от 10 до 19% - 8 территорий для мужчин и 10 для женщин, менее 10% - 2 территории для мужчин и 1 для женщин, при этом в одном регионе для мужчин и в двух для женщин отмечен рост смертности от БСК, незначительный у мужчин и существенный для женщин. В целом между темпами изменения смертности мужчин и женщин от БСК в российских регионах отмечается довольно высокая степень согласованности: коэффициент корреляции 0,66.

О согласованности изменений свидетельствует также высокий коэффициент корреляции (0,76) между изменением среднего возраста умерших от БСК мужчин и женщин в период 2005-2012 г. Так, при среднем по стране приросте среднего возраста мужчин, умерших от БСК, в 3,9 года и женщин в 2,3 года, прирост в 5 лет и более отмечен в 19 территориях для мужчин и в 2 для женщин, от 4 до 4,9 лет – в 21 территории для мужчин и в 5 для женщин, от 3 до 3,9 лет – в 23 территориях для мужчин и в 21 для женщин, от 2 до 2,9 лет – в 17 территориях для мужчин и в 31 для женщин, менее 2 лет – в 3 территориях для мужчин и в 21 для женщин. Кроме того, у женщин в 3 территориях средний возраст умерших от БСК практически не изменился или даже помолодел.

Какие же территории отметились наилучшими достижениями в сокращении смертности и сдвиге смертности в более поздние возраста. Анализ показал, что независимо от участия в пилотном проекте и года вступления в проект, наилучшие результаты продемонстрировали территории с исходно неблагополучной ситуацией. Темпы снижения смертности были максимальными в регионах, входивших в 2005 г. в десятку территорий с ее максимальными уровнями. Аналогичным образом, прирост среднего возраста умерших от БСК был тем большее, чем в более раннем возрасте умирали пациенты в 2005 г.

Что касается противоположного полюса, то здесь ситуация сложнее. Как известно, в группу регионов с низкой смертностью от БСК входят помимо территорий с развитым здравоохранением и сравнительно высоким уровнем жизни населения (Москва, Санкт-Перербург, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский АО, Томская, Тюменская, Самарская области), также республики Северного Кавказа с недостоверной статистикой смертности и искусственно заниженными уровнями смертности, в том числе и от БСК. Это искажает закономерности на полюсе благополучных территорий, в результате чего прослеживается лишь средняя по силе корреляционная зависимость между уровнями смертности в 2005 г. и темпами ее снижения в 2005-2012 г. (-0,47 и для мужчин и для женщин), а также уровнями среднего возраста смерти от БСК и темпами его роста в рассматриваемый период (-0,63 для мужчин и -0,55 для женщин).

В целом позитивная динамика смертности и среднего возраста умерших от БСК в российских регионах, согласованная у мужчин и женщин свидетельствует об универсальности произошедших сдвигов.

Оценка результативности мер по снижению смертности от болезней системы кровообращения по данным социологического опроса

Для того чтобы уточнить, какие именно меры оказались наиболее результативными, было проведено социологическое исследование тех групп населения, которых эти меры касаются в первую очередь, а именно лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы¹.

Первый маркер результативности мер, обоснованный выше, – это информированность респондентов о новых медицинских и организационных технологиях по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Оказалось, что наиболее высокий уровень информированности² касается меры по созданию медицинских центров для оказания специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – знают о наличии в их регионе таких центров 68,3% респондентов, страдающих БСК. О других медицинских технологиях знают от 33 до 43% респондентов, в том числе о профилактических консультациях врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска – 43,4%, об оказании скорой помощи специализированными бригадами – 36,7%, об оказании специализированной медицинской помощи отделениями сосудистого центра – 37,1%, о разработке и реализации индивидуальной программы реабилитации после перенесенной госпитализации, в том числе с привлечением санаторно-курортного лечения – 33,0%. Среди организационных технологий наиболее известна запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или в on-line режиме – 46,2%. При этом о наличии компьютерного процесса получения талона на высокотехнологичную помощь знают лишь 19% респондентов, а об использовании информационных технологий (электронная почта, sms, и пр.) медицинским персоналом для контроля приема пациентами препаратов и АД – только 10,4% опрошенных.

Объем выборки не позволяет провести дифференцированный анализ информированности респондентов в зависимости от их социального статуса и места жительства. Для целей настоящего исследования важнее оценить, используют ли респонденты эти новые технологии в собственной практике, что и будет означать результативность мер по снижению смертности от ССБ за счет улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи. Кроме того, существенно важна оценка респондентами изменений в качестве и доступности амбулаторной, скорой и стационарной помощи, а также реабилитационных услуг при болезнях системы кровообращения.

Итак, начнем с профилактических мер. Практически все (98% опрошенных) отметили, что измеряли АД (самостоятельно, с помощью другого человека, или это делал медицинский работник). При этом примерно две трети респондентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диагностированных врачом, измеряют АД, как и положено, ежедневно. Около четверти опрошенных проводили измерение за неделю до опроса, и более десятой части респондентов делают это существенно реже, в том числе около 2% вообще не помнят, когда в последний раз измеряли давление (табл. 5). Что касается гендерных различий, то они вполне ожидаемы (женщины несколько более аккуратны в контроле давления), но невелики и находятся в границах статистической достоверности различий.

Таблица 5

Распределение респондентов в возрасте от 40 до 60 лет, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по давности измерения АД и холестерина

О повышенном артериальном давлении врач говорил подавляющему большинству респондентов – 85,5%, в т.ч. 86,2% женщин и 84,3% мужчин. Среди тех респондентов, кому врач говорил о повышенном давлении, сообщили о рекомендациях врача в отношении: сокращения потребления соли – 73,8%, контроля массы тела – 62,3%, сокращения потребления алкоголя – 23,6%, повышения физической активности -35,1%. Другие рекомендации получили около пятой части респондентов. Гендерные различия связаны с более частыми рекомендациями женщинам контролировать массу тела (65,3% против 57,1% мужчин), а мужчинам – снизить потребление алкоголя (44,3% против 11,6% женщин).

Аналогичные результаты получены в отношении другого важного управляемого фактора риска – холестерина. Девять из десяти опрошенных ответили, что им измеряли уровень холестерина в крови. Вместе с тем, из тех, кто ответил, что когда-либо делал такой анализ, 14% проводили измерение уровня холестерина более года до момента опроса, в том числе 8% вообще не помнили, когда они делали такой анализ. Так же, как и в отношении контроля АД, статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по давности измерения холестерина нет.

По результатам измерения холестерина врач сообщал 53% пациентов о его повышенном уровне, 40% респондентов не имели повышенных показателей, а 7% опрошенных, которым проводили анализ, не знают о результате. Женщины достоверно чаще имели повышенный уровень холестерина: 56,3% против 46,5%. Среди тех респондентов, которым врач сообщал о повышенном уровне холестерина в крови, 74,2% сообщили о рекомендациях врача принимать лекарства, 43,5% - контролировать массу тела, 74,2% - изменить характер питания, 24,2% - повысить физическую активность, 2,5% респондентов, которым врач сообщил о повышенном уровне холестерина в крови, получили другие рекомендации по оздоровлению образа жизни.

Получение рекомендаций врача отнюдь не означает, что эти рекомендации будут выполнены пациентами. Так, только четверть респондентов с наличием факторов риска (28,2% с повышенным уровнем холестерина и 24,5% с повышенным уровнем АД) выполняют рекомендации врача в полном объеме, а две трети респондентов (67,7% с повышенным уровнем холестерина и 63,8% с повышенным АД) выполняют их частично. Не выполняют рекомендаций 3,2-7,4% респондентов соответственно, а 0,8-4,3% респондентов с наличием факторов риска заявили, что не получали таких рекомендаций. Таким образом, на первый взгляд ситуация вполне благополучная. Практически все пациенты с факторами риска получают рекомендации врача по оздоровлению образа жизни, и подавляющее большинство их выполняют рекомендации полностью или частично.

Однако более детальный анализ позволяет усомниться в столь оптимистичном заключении. В действительности, что означает частичное следование рекомендациям врача? По сути, пациент по своему усмотрению выбирает из назначений те рекомендации, которые его устраивают, и следует им, но игнорирует назначения, которые не нравятся. Например, такими неудобными рекомендациями могут быть: контроль массы тела, повышение физической активности и т.п. В этой ситуации регулярное измерение АД и прием препаратов (удобные рекомендации) не выполняют задачи – предотвратить риск инвалидизирующего или летального исхода. Таким образом, частичное выполнение рекомендаций следует отнести в категорию не выполняющих рекомендации. И это уже совсем иной результат, свидетельствующий о том, что лишь четверть респондентов действительно следуют рекомендациям врача по контролю за факторами риска.

Итак, по результатам опроса только 43,4% респондентов отметили, что знают о такой мере, реализуемой в их регионе, как профилактические консультации врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска. При этом практически все респонденты, которым врач сообщил о повышенном АД (85,5% респондентов) и уровне холестерина в крови (53% респондентов), получили рекомендации по оздоровлению образа жизни. Иными словами, пользователей профилактических услуг оказалось больше, чем лиц, информированных о ее наличии. В связи с этим, при оценке результативности данной меры, считаем целесообразным основываться на данных о получивших данную услугу, а не на ответах об их информированности.

Следующий блок вопросов связан с доступностью по месту жительства помощи врача специалиста по основному и наиболее частным сопутствующим заболеваниям системы кровообращения, а также проведение необходимых функциональных исследований (территориальная доступность).

Таблица 6

Распределение респондентов в зависимости от типа поселения по частоте визитов к врачам разных специальностей за последние 3 месяца, %

Наиболее часто за последние 3 месяца респонденты обращались к терапевту (61,2%), на втором месте по частоте – кардиолог (25,7%), обращение к невропатологу отметили 7,9% респондентов, к эндокринологу – 1,3%, к другим специалистам – 3,9% (табл. 6). Таким образом, две трети всех визитов кардиологических больных приходится на терапевта, и эта структура посещений мало различается в областном центре и сельском поселении. Иными словами, мониторинг состояния кардиологических больных осуществляет именно терапевт, а не специалист-кардиолог.

Среднее время ожидания приема врача превышает 25 минут, и эта величина также практически не зависит ни от специалиста, ни от лечебного учреждения, будь оно в областном центре, районе, городе или сельском поселении. Наиболее типичное время ожидания приема – более 30 минут, на это указали треть респондентов, в том числе 40% в городах областного подчинения.

Очередь для записи к узкому специалисту – еще один из критериев доступности медицинской помощи. В целом по выборке четверть респондентов отметили, что могут попасть на прием к узкому специалисту в нужный день, и еще треть, что ожидание составляет не больше недели (табл. 7). Таким образом, примерно половина респондентов отметили, что очередь для записи к узкому специалисту отсутствует, или минимальна. Вместе с тем, для четверти респондентов время ожидания составило 2-3 недели, около 15% респондентов ожидали записи к узкому специалисту более месяца и 3% респондентов отметили, что нужного специалиста в поликлинике нет.

Таблица 7

Распределение респондентов по оценке очереди для записи к узкому специалисту, %

Как выяснилось, оценка очереди существенно варьировала в зависимости от специалиста. К терапевту, которого респонденты также отнесли к узкому специалисту, 40% респондентов могли попасть в любой нужный день, и еще треть – в течение недели. К кардиологу в нужный день могли попасть только 14% опрошенных, а пятая часть респондентов записи была вынуждена ждать более месяца. К невропатологу лишь 8,3% респондентов могли попасть в нужный день, а четверть респондентов также ожидала записи больше месяца. При этом эндокринолога более месяца ожидают более 50% респондентов с БСК. Таким образом, исходя из времени ожидания записи к узкому специалисту, понятной является структура обращений, большая часть которых приходится на терапевта. Приходится констатировать, что для кардиологических больных специализированная помощь мало доступна в связи с длительным ожиданием (от 2 недель до нескольких месяцев) приема таких обязательных для данной категории пациентов врачей, как эндокринолог, невропатолог, и даже кардиолог.

Судя по ответам респондентов, большей части их в течение последних трех месяцев были проведены функциональные исследования, в том числе 64,3% - УЗИ, 86,5% - ЭКГ, 88,1% - анализы крови, 11,9% - эхоэнцефалография. Структура и частота исследований принципиально не различается у респондентов, в зависимости от их места жительства, будь то областной центр или сельское поселение (табл. 8), что свидетельствует о введении стандартов ведения кардиологических больных в практику работы ЛПУ.

Таблица 8

Распределение респондентов в зависимости от типа поселения по частоте выполнения им функциональных исследований за последние 3 месяца, %

Среднее время ожидания приема на исследование составляет около 16 минут и не зависит принципиально не от типа исследования, ни от места жительства респондента, ни от ЛПУ, в котором проводится исследование. Наиболее типичное время ожидания – до 10 минут, на что указали примерно треть опрошенных, но еще четверть респондентов отметили, что проводят в очереди на исследование 10-20 минут.

Почти 60% респондентов отметили, что на исследование они могут попасть в любой нужный день или с ожиданием не более недели (табл. 9). Четверть респондентов сообщили, что исследования нужно ждать 2-3 недели, и еще 12% - более месяца. Но лишь в единичных случаях опрошенные заявили, что нужного исследования в поликлинике нет. В отличие от ситуации со специалистами, ожидание записи на исследование не зависит от вида исследования, исключение составляет лишь эхоэнцефалография. Но в отношении наиболее частых исследований ситуация примерно одинаковая.

Таблица 9

Распределение респондентов по оценке очереди для записи на исследование, %

Оценка респондентами изменений в поликлиническом обслуживании за последний год включала несколько аспектов. В отношении территориальной доступности необходимых специалистов (в поликлинике по месту жительства) лишь четверть респондентов отметили улучшение ситуации, а большая часть (43,0%) высказались за то, что положение осталось на прежнем уровне. Вместе с тем, 15,2% респондентов ответили, что ситуация ухудшилась. По соотношению позитивных и негативных оценок немного опережают позитивные (26,1% против 15,2%), но различия слишком незначительны. С учетом большинства оценок, констатирующих отсутствие изменений, ситуацию в отношении территориальной доступности помощи специалистов следует оценить, как «отсутствие прогресса». Более оптимистично оценивают ситуацию жители областных центров, тогда как для большинства городского населения малых и средних городов, а также сельских жителей положение не изменилось к лучшему (табл. 10).

Таблица 10

Распределение респондентов, по оценке изменений в медицинском обслуживании в поликлинике в данном году по сравнению с предыдущим, %

Что касается длительности ожидания записи на прием к специалисту, то уже треть респондентов отмечают позитивную динамику и столько же - отсутствие изменений. Об ухудшении ситуации заявили 15,6% опрошенных. По соотношению позитивных и негативных оценок существенно опережают позитивные, которые встречаются вдвое чаще. Но все же главная тональность - констатация отсутствия изменений. Противоречивость оценок отражает неравномерность изменений: более позитивные оценки высказали жители районных центров, более негативные – жители малых и средних городов областного подчинения (табл. 10).

Существенно повысилась доступность функциональных исследований в поликлиниках по месту жительства (38,2%), и эта оценка опережает распространенность мнения о том, что изменения отсутствуют. При этом лишь десятая часть опрошенных считает, что доступность функциональных исследований ухудшилась. Таким образом, по соотношению позитивных и негативных оценок лидируют позитивные, они встречаются вчетверо чаще, и общая тональность оценок - «наличие прогресса». Наиболее оптимистичные оценки высказывают жители областных и районных центров, более негативные – жители малых и средних городов областного подчинения (табл. 10).

Длительность ожидания записи на исследование, по мнению трети респондентов сократилась (34,7%), но примерно столько же (37,4%) констатируют отсутствие изменений. Об ухудшении ситуации заявили 15,5% опрошенных. По соотношению позитивных и негативных оценок лидируют позитивные, они встречаются более чем в 2 раза чаще. Противоречивость оценок свидетельствует о неравномерности изменений: существенно более позитивные оценки высказали жители районных центров и сельских поселений, более негативные – жители областных центров, а также средних и малых городов областного подчинения (табл. 10).

Пожалуй, наименьшие позитивные сдвиги респонденты констатируют в доступности лекарств льготным категориям респондентов: лишь 30,6% отметили, что ситуация улучшилась, но столько же (31,9%), - что она не изменилась, а четверть льготников сообщили, что доступность лекарств ухудшилась. Причем в наибольшей степени ухудшение коснулось сельских жителей (табл. 10).

За последний перед опросом год примерно половина респондентов вызывала скорую помощь и столько же – не вызывали (46,5% против 53,5%). Несколько чаще вызывают скорую жители районных центров (63,3%), что, возможно связано с более низкой доступностью для них амбулаторной специализированной помощи. Вместе с тем, жители сельских поселений находятся в аналогичной ситуации с точки зрения доступности специализированной помощи, но удельный вес пациентов с БСК, вызывавших скорую помощь, не отличается от жителей городов, включая областные центры.

Более половины респондентов, вызывавших скорую помощь, сделали только один вызов за год (56,1%), немногим менее трети опрошенных – не больше 5 раз (30,8%) и 13,1% респондентов вызывали скорую помощь практически ежемесячно. Реже, чем остальные, вызывают скорую помощь городские жители, причем преимущественно проживающие в городах областного подчинения, несколько чаще – жители областных центров (табл. 11). Таким образом, отнюдь не недоступность специализированной помощи является поводом для вызовов скорой.

Таблица 11

Распределение респондентов по частоте вызовов скорой помощи за последний перед опросом год, %

Наиболее типичное время ожидания приезда скорой помощи составляет от 10 до 30 минут, на это указали 41,0% опрошенных, и это был бы неплохой результат, но примерно столько же опрошенных ждали приезда скорой более получаса, в том числе пятая часть – более часа (табл. 12). Можно было ожидать, что более длительный период ожидания характерен для сельских жителей, однако наиболее часто о приезде скорой в диапазоне от получаса до часа и даже более часа заявили жители областных центров.

Таблица 12

Распределение ответов респондентов о времени ожидания приезда скорой помощи за последний перед опросом год, %

Новое явление в практике скорой помощи – консультация по телефону вместо приезда на вызов бригады. Наиболее распространена такая практика в районных центрах, где доля больных с БСК, вызывавших скорую, наиболее высока. Возможно, что именно большая нагрузка на скорую помощь вызывает к жизни такую практику. При этом следует отметить, что более четверти вызовов в действительности заменяется консультацией по телефону, в том числе и в областном центре. Наиболее частая практика оказания скорой помощи – это приезд фельдшера (43,0%), в 3,5 чаще, чем приезд врача (12,1%). И только 16% всех вызовов выполняется специализированной бригадой, имеющей в составе кардиолога (табл. 13). Такое распределение вызовов может быть вызвано несколькими обстоятельствами: хорошим знанием контингента больных с БСК, который вызывает скорую помощь, а потому, возможностью дистанционного консультирования в случае жалоб, не угрожающих жизни и отправкой на вызов бригады, адекватной по составу характеру жалоб.

Таблица 13

Распределение ответов респондентов о составе бригады скорой помощи за последний перед опросом год, %

Удовлетворенность оказанной скорой помощью довольно высока: более 2/3 респондентов полностью, или как правило (30,2% и 41,7% соответственно) удовлетворены визитом скорой, вместе с тем, велик удельный вес опрошенных, которых скорая помощь не удовлетворяет: полностью (15,6%) и как правило (12,5%). Как следует из полученных результатов, показатель удовлетворенности существенно определяется видом помощи (консультация по телефону, или визит), а также составом бригады. Ни один респондентов, кому была предоставлена дистанционная консультация вместо визита скорой, не был удовлетворен таким видом помощи. Чем более квалифицированный состав бригады выезжал на вызов, тем более высока удовлетворенность респондентов (табл. 14). Так, в случае приезда фельдшера, не удовлетворены помощью около 40% опрошенных, врача – около четверти респондентов, специализированной бригады – 6,7%.

Таблица 14

Распределение ответов респондентов об удовлетворенности оказанной скорой помощью в зависимости от состава бригады, %

Респондентами была дана оценка изменений в работе скорой помощи в текущем году в сравнении с предыдущим по трем параметрам: сроки прибытия скорой помощи, состав бригады, оказанная медицинская помощь. При этом брались в расчет только те респонденты, которые пользовались услугами скорой помощи.

Ситуация по всем трем параметрам существенно не отличалась: от четверти до трети респондентов, пользовавшихся скорой медицинской помощью, отметили улучшения в ее работе, примерно столько же заявили об отсутствии изменений, и 15-20% опрошенных сообщили, что ситуация с оказанием скорой помощи ухудшилась (табл. 15). По соотношению позитивных и негативных оценок лидируют позитивные, которые встречаются вдвое чаще. Но все же главная тональность - констатация отсутствия изменений. Противоречивость оценок отражает неравномерность изменений. Чаще всего отсутствие изменений констатируют жители сельских поселений, а позитивные сдвиги, жители районных центров.

Таблица 15

Распределение ответов респондентов об изменениях в работе скорой помощи в данном году по сравнению с предыдущим %

Следующий блок вопросов связан с оказанием стационарной медицинской помощи.

За последний год, предшествующий опросу, примерно половина больных с БСК лежали в стационаре. Несколько меньший удельный вес госпитализированных был среди городских жителей, особенно жителей городов областного подчинения, несколько чаще госпитализировались сельские жители и особенно жители районных центров. Возможно, что частота госпитализаций зависела, в том числе и от доступности амбулаторной специализированной помощи.

Наиболее популярным местом госпитализации является кардиологическое отделение городской больницы или кардиологическое отделение межрайонного сосудистого центра (52,2% всех, кто госпитализировался за последние 12 месяцев). В целом, в 82% случаях стационарная помощь больным с БСК оказывалась в специализированных отделениях, и только 18% пациентов были госпитализированы в терапевтическое отделение городской или районной больницы (табл. 16). Чаще всего, ими оказывались сельские жители, но и в областном центре пятой части всех госпитализированных стационарная помощь оказывалась в неспециализированных отделениях. Роль сосудистых центров в оказании кардиологической помощи пока невелика, в них были госпитализированы около 5% всех, кто за последние 12 месяцев получал стационарную помощь.

Таблица 16

Распределение ответов респондентов о месте госпитализации за последний перед опросом год, %

Среди пациентов кардиолога четверть респондентов (24,0%) сообщили, что врач рекомендовал им получение высокотехнологичной помощи.

Анализ данных опроса позволяет сказать, что социальный статус респондента не сказывается на решении о предоставлении ему высокотехнологичной помощи. Так, врач сообщил о показании высокотехнологичной помощи 25% респондентов из числа жителей областных центров, и такому же проценту опрошенных, живущих в селе. Самооценка уровня жизни тех, кому врач предложил высокотехнологичную помощь, составила 47,3±1,2 балла, а тех, кому, по мнению врача, такая помощь не показана, - 49,3±1,3 балла. Среди респондентов, кому показана высокотехнологичная помощь, доля лиц со средним образованием составила около 80% (в том числе с общим 19,6%, профессиональным 56,9%), а с высшим – 15,7%, тогда как среди опрошенных, кому врач не рекомендовал высокотехнологичную помощь, доля лиц со средним образованием меньше (с общим – 10,1%, профессиональным – 47,0%), а с высшим – заметно больше – 29,2%. Что касается занятости, то сравнительный анализ групп, которым показана и не показана высокотехнологичная помощь также не выявил существенных различий: доля занятых во внебюджетных организациях практически равна (24,5% и 26,3% соответственно), также как доля инвалидов (5,7% и 6,4% соответственно) и безработных (3,8% и 5,3% соответственно).

Среди пациентов с БСК, которым врач сообщил о показании высокотехнологичной помощи, 84% или получили ее, или оформляют талон на ее получение, причем среди жителей села и районных центров все, кому была показана высокотехнологичная помощь, получили ее, а среди респондентов из числа жителей областных центров и городов областного подчинения получили данный вид помощи 80% и 75% соответственно.

Сроки оформления направления на высокотехнологичную помощь являются важным критерием ее доступности. Как выяснилось из ответов респондентов с БСК, которые получили высокотехнологичную помощь, или оформляют в настоящее время талон на ее получение, 74% оформляли направление в течение одной недели, но при этом важно учитывать, что 14% потратили на эту процедуру более месяца. В категорию длительного оформления направления попали в основном респонденты из числа жителей села и районных центров, среди которых доля оформлявших направление более месяца составляет 25%.

Среди пациентов с БСК пятая часть имеют инвалидность, большинство (57%) – 3 группу, и остальные - 2 группу (41%). Лишь единицы (2,5%) имеют 1 группу инвалидности. Динамика инвалидности отражает противоречивые результаты реабилитации. Среди инвалидов, которым впервые была установлена 1 группа, в настоящее время все сохранили ее, т.е. не улучшили своего состояния; среди инвалидов с впервые установленной 2 группой, сохранили ее 70%, а 30% респондентов группа пересмотрена на более легкую – третью; вместе с тем, из числа инвалидов, которым при первичном освидетельствовании была дана 3 группа, сохранили ее 75%, а 25% ухудшили состояние и в настоящее время им назначена 2 группа инвалидности.

Основная часть опрошенных из числа инвалидов отметили, что при освидетельствовании на инвалидность им была дана индивидуальная программа реабилитации (71,4%), но 18,4% сообщили, что не получили такой программы, и десятая часть опрошенных инвалидов отметили, что вообще не слышали о существовании такой программы. Несмотря на то, что большинство признанных инвалидами, получили программу реабилитации, далеко не все ее выполнили. Менее половины инвалидов, получивших такую программу, ее полностью выполнили (48,7%); пятая часть (20,5%) – начали ее выполнять, но бросили, не довели до конца; а треть даже не начали ее выполнять, причем лишь десятая часть (12,8%) из-за невозможности ее выполнения в поликлинике по месту жительства, а остальные – по личным причинам.

Как показывает анализ, невыполнение программы реабилитации существенно влияет на динамику инвалидности. Так, среди тех, кто полностью выполнил программу реабилитации, позитивная динамика из 2 в 3 группу отмечена у 60% респондентов, а среди не выполнивших программу – втрое реже – у 22%. В свою очередь, негативная динамика из 3 во 2 группу характерна для 11% выполнивших программу реабилитации и для 38% не выполнивших ее.

Важный индикатор реабилитационной работы – санаторно-курортное оздоровление пациентов с БСК. Как следует из результатов опроса, три четверти респондентов ни разу за последние три года не направлялись на санаторно-курортное лечение, при этом 6,4% пациентов направлялись ежегодно, 2,6% - дважды, 15,0% - один раз. Принципиальных различий по частоте направлений на санаторно-курортное лечение нет между жителями городов, в том числе, областного центра и сельских поселений (табл. 17).

Таблица 17

Распределение ответов респондентов о частоте направления на санаторно-курортное лечение за последние три года перед опросом, %

После результатов анализа доступности и использования медицинских технологий, перейдем к использованию новых организационных технологий.

Итак, запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или в on-line режиме. Подавляющее большинство респондентов (77,8%) отметили, что в их поликлинике по месту жительства есть возможность электронной записи на прием к специалисту. Как и следовало ожидать, доступность этих технологий выше для городского населения (80,4%) и ниже для сельской местности (65,7%). Но существенно, что даже в сельских поселениях 2/3 пациентов с БСК утвердительно ответили о наличии такой формы записи. Важно также, что в ответ на этот вопрос ответ «не знаю» и пропуск, что идентично не знанию, встречались в единичных случаях. Иными словами, пациенты, активно посещающие поликлинику, владеют информацией по данному вопросу.

Несмотря на информированность о наличии электронной формы записи к специалисту, около 40% респондентов, для которых такая форма доступна, не пользовались ей, в том числе 5,6% считают, что такая форма неудобна, хотя и не имеют собственного опыта по этому вопросу. Вместе с тем, большинство респондентов использовали электронную форму записи, но из 60% для 12,4% она оказалась неудобна. Удобной ее сочли около половины респондентов, для которых такая форма доступна в поликлинике по месту жительства. Больший негативизм проявили городские жители, прежде всего жители областного центра, тогда как жители районных центров и сельские жители пользуются этой формой более активно и чаще считают ее более удобной, чем регистратура (табл. 18). По-видимому, сказывается наличие альтернативы. Если для городских жителей территориальная доступность поликлиники выше, чем для сельских, а возможности способов записи шире, включая телефон, то и необходимость осваивать новые технологии не так актуальна.

Таблица 18

Распределение мнений респондентов об электронной форме записи на прием к специалисту в поликлинике по месту жительства, где такая форма записи доступна, %

Для мониторинга медицинским персоналом состояния здоровья пациентов с низкой территориальной доступностью учреждений здравоохранения разработаны и используются информационные технологии. В частности важными составляющими такого мониторинга является контроль приема препаратов пациентом и его АД.

Для реализации таких технологий необходима доступность пациентов к средствам коммуникаций, в том числе и интернету. Судя по ответам респондентов, у трети нет доступа к Интернету, в том числе 3,3% практически ничего не знают о существовании такой сети. Вместе с тем, две трети респондентов имеют доступ к Интернету дома или на работе, в том числе пятая часть имеют этот доступ везде. Как и следовало ожидать, в худшем положении находятся сельские жители, для которых средства связи особенно актуальны: среди них почти половина не имеет доступа к интернету (44,7%), тогда как среди жителей областных центров только пятая часть (21,1%), хотя и это немало (табл. 19).

Таблица 19

Распределение ответов респондентов о доступности интернета, %

Среди респондентов, имеющих доступ к интернету, две трети используют его ежедневно или несколько раз в неделю. Все остальные варианты – от использования несколько раз в месяц до - несколько раз в год в действительности маскируют факт не использования сети, и, скорее всего, факт ее отсутствия. Таким образом, если учесть реальную доступность интернета с учетом частоты его использования, то картина выглядит существенно менее оптимистично: среди респондентов с БСК в возрасте от 40 до 60 лет доступ к интернету (включая доступ только дома, или только на работе) имеют 40,5% опрошенных с вариацией от 45,5% в областных центрах до 28,2% в сельских поселениях (табл. 20).

Таблица 20

Распределение ответов респондентов, имеющих доступ к интернету, о частоте его использования, %

Но даже тем респондентам, кому интернет доступен, использование сети ни врач, ни медицинская сестра не предлагали для дистанционного консультирования, в том числе: по поводу состояния здоровья, и с целью мониторинга назначенного лечения. Действительно, нельзя же считать 2,5% положительно ответивших на данный вопрос, результатом использования данной технологии. По-видимому, при существующем уровне компьютеризации и развития интернета, а также навыков его использования, причем не только у частных лиц, но и в учреждениях здравоохранения, развитие этих технологий несколько опережает время.

Выводы

Подводя итоги проведенного анализа, следует отметить, что предложенные нами маркеры в целом свидетельствуют о результативности мер по снижению потерь от БСК. Об этом свидетельствуют и итоги статистического исследования, и социологического опроса.

Во-первых, смертность снизилась от болезней системы кровообращения в целом, а также от всех основных входящих в этот класс патологий: ИБС, ЦВБ и других болезней сердца. Тренд носит устойчивый равномерный характер, что свидетельствует о наличии фундаментальных условий, определяющих позитивную динамику.

Во-вторых, снижение смертности носит универсальный характер, поскольку формируется как за счет мужской, так и женской популяций; формируется на всей возрастной шкале взрослого населения; определяется практически всем пространством российских территорий. Эта универсальность есть признак обусловленности единых тенденций общими мерами, реализуемыми с федерального уровня, едиными для всех регионов страны.

В-третьих, сравнительный анализ темпов снижения смертности по возрастным группам и причинам смерти свидетельствует, что в рассматриваемый период результативными являются как профилактические усилия по предотвращению факторов риска, так и меры по лечению сердечно-сосудистой патологии, но наибольший эффект дали меры в сфере оказания медицинской помощи.

В-четвертых, возросли возможности диагностики, а, следовательно, качество и исходы лечения сердечно-сосудистой патологии, о чем свидетельствует сокращение неуточненных диагнозов, в частности неуточненного инсульта.

В-пятых, пользователи реализуемых мер – пациенты с БСК – достаточно хорошо информированы о проводимых мероприятиях в их конкретном регионе. Наиболее высокий уровень информированности касается меры по созданию медицинских центров для оказания специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – знают о наличии в их регионе таких центров 68,3% респондентов, страдающих БСК. О других медицинских технологиях знают от 33 до 43% респондентов. Среди организационных технологий наиболее известна запись на прием к специалисту через терминал в поликлинике или в on-line режиме – 46,2%, о других организационных технологиях информированы от 10 до 20% респондентов с БСК.

В-шестых, пользователей профилактических услуг оказалось больше, чем лиц, информированных о их наличии. Так, практически все респонденты, которым врач сообщил о повышенном АД (85,5% респондентов) и уровне холестерина в крови (53% респондентов), получили рекомендации по оздоровлению образа жизни, хотя только 43% респондентов отметили, что знают о такой мере, реализуемой в их регионе, как профилактические консультации врача первичного звена с целью коррекции поведенческих факторов риска. В связи с этим, при оценке результативности данной меры, считаем целесообразным основываться на данных о получивших данную услугу, а не на ответах об их информированности.

В-седьмых, достаточно оптимистична ситуация с доступностью функциональных исследований: большинству респондентов с БСК в течение последних трех месяцев были проведены основные функциональные исследования, структура и частота которых принципиально не различается у респондентов, в зависимости от их места жительства, будь то областной центр или сельское поселение, что свидетельствует о введении стандартов ведения кардиологических больных в практику работы ЛПУ и материально-техническом обеспечении этих стандартов. Это же подтверждается наличием территориальной доступности функциональных исследований в любой нужный день или с ожиданием не больше недели в 2/3 случаях, а также непродолжительным временем ожидания исследования: типичное время ожидания – до 10 минут.

В-восьмых, большинство респондентов констатируют наличие прогресса с доступностью функциональных исследований, но в большей степени она коснулась жителей областных и районных центров, но что касается очереди для записи на исследования, то в связи с перераспределением потоков пациентов, позитивную динамику констатируют жители районных центров и сельских поселений, а для респондентов из областных центров, а также средних и малых городов областного подчинения очереди выросли.

В-девятых, в 82% случаях стационарная помощь больным с БСК оказывалась в специализированных отделениях, и только 18% пациентов были госпитализированы в терапевтическое отделение городской или районной больницы.

В-десятых, социальный статус респондента не влиял на решение о направлении на высокотехнологичную помощь, что характеризует равный доступ к высококвалифицированной медицинской помощи. Более 4/5 пациентов, которым была показана высокотехнологичная помощь, получили ее, причем оформление направления в подавляющем большинстве случаев (у 74%) не заняло больше недели.

В-одиннадцатых, электронная запись на прием к специалисту доступна для подавляющего большинства пациентов (4/5 от всех опрошенных), из которых около половины пользовались ей и сочли ее более удобной, чем регистратура. Больший негативизм проявили городские жители, прежде всего жители областного центра, для которых доступны другие альтернативы электронной записи, тогда как жители районных центров и сельские жители пользуются этой формой более активно и чаще считают ее более удобной.

Вместе с тем, помимо очевидных достижений, свидетельствующих о результативности реализуемых мер, имеются очевидные проблемы.

Мониторинг состояния кардиологических больных на амбулаторно-поликлиническом уровне осуществляет терапевт, а не специалист-кардиолог. И это связано с тем, что для кардиологических больных амбулаторная специализированная помощь мало доступна в связи с длительной очередью (от 2 недель до нескольких месяцев) для записи не только к кардиологу, но и к таким обязательным врачам для данной категории пациентов, как эндокринолог и невропатолог. Более того, в связи с неудовлетворительной организацией потоков пациентов, среднее время ожидания приема врача превышает 25 минут, и эта величина практически не зависит ни от специалиста, ни от лечебного учреждения, будь оно в областном центре, районе, городе или сельском поселении. Наиболее типичное время ожидания приема – более 30 минут.

За последний год ситуацию в отношении территориальной доступности помощи специалистов следует оценить, как «отсутствие прогресса». Более оптимистично оценивают ситуацию жители областных центров, тогда как для большинства городского населения малых и средних городов, а также сельских жителей положение не изменилось к лучшему.

Неудовлетворительна ситуация со льготным лекарственным обеспечением, оно недоступно более трети льготников, и еще около 40% сообщили, что лекарства доступны, но их поступления приходится ждать. И именно в вопросах льготного лекарственного обеспечения сдвиги за прошедший год минимальны: половина льготников сообщили, что ситуация не изменилась, или ухудшилась, причем в наибольшей степени ухудшение коснулось сельских жителей.

В течение года около половины респондентов с БСК вызывают скорую помощь, что свидетельствует как о недостаточной эффективности диспансерного наблюдения, так и о несоблюдении пациентами назначений врача. О значимости первого компонента свидетельствует отсутствие связи между доступностью амбулаторной специализированной помощи и частоты вызовов скорой помощи. О значимости второго компонента свидетельствует, например, массовое несоблюдение респондентами профилактических рекомендаций по оздоровлению образа жизни с целью нормализации АД и уровня холестерина.

Более чем в четверти случаев вместо выезда скорой помощи была дана консультация по телефону, и только 16% всех вызовов выполняется специализированной бригадой, имеющей в составе кардиолога. Такое распределение вызовов может быть вызвано несколькими обстоятельствами: хорошим знанием контингента больных с БСК, который вызывает скорую помощь, а потому, возможностью дистанционного консультирования в случае жалоб, не угрожающих жизни, и отправкой на вызов бригады, адекватной по составу характеру жалоб. Вместе с тем, ни один респондентов, кому была предоставлена дистанционная консультация вместо визита скорой, не был удовлетворен таким видом помощи. Чем более квалифицированный состав бригады выезжал на вызов, тем более высока удовлетворенность респондентов.

Основной тон оценки сдвигов в работе скорой помощи за последний год - отсутствие изменений, которое чаще всего констатируют жители сельских поселений.

В терапевтические, т.е. не специализированные отделения чаще всего госпитализируют пациентов из числа сельских жителей. Таким образом, среди всех категорий, сельским жителям, и отчасти жителям районных центров меньше доступна как амбулаторная, так и стационарная специализированная помощь. Аналогичным образом, в категорию длительного (более месяца) оформления направления на высокотехнологичную помощь попадают в основном респонденты из числа жителей села и районных центров.

Существует разрыв между разработкой индивидуальной программы реабилитации, которую при освидетельствовании получаю более чем 2/3 пациентов с БСК, и формированием мотивации, а также контролем ее выполнения, поскольку полностью программу реабилитации выполняет лишь половина ее получивших. Лишь десятая часть не выполнила программу из-за невозможности сделать это в поликлинике по месту жительства, а остальные бросили, или даже не начали ее выполнять по личным причинам. Важно, что невыполнение программы реабилитации существенно влияет на динамику инвалидности. Вчетверо чаще происходит нарастание тяжести инвалидности, втрое реже отмечается положительная динамика.

Санаторно-курортное лечение недоступно для ¾ больных с БСК, независимо от места жительства, вместе с тем, присутствует незначительная группа, которая пользуется этими услугами ежегодно.

Для мониторинга медицинским персоналом состояния здоровья пациентов с низкой территориальной доступностью учреждений здравоохранения разработаны и используются информационные технологии. В частности важными составляющими такого мониторинга является контроль приема препаратов пациентом и его АД. Вместе с тем, при существующем уровне компьютеризации и развития интернета (доступен и используется 45% респондентов в областных центрах и 28% в сельских поселениях), а также навыков его использования, причем не только у частных лиц, но и в учреждениях здравоохранения, развитие этих технологий несколько опережает время.

Список литературы

1. Андреев Е., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность и продолжительность жизни. В кн.: Население России 2010-2011. Восемнадцатый-девятнадцатый ежегодный демографический доклад. Москва: Издательский дом Научно-исследовательский университет "Высшая школа экономики", 2013. С. 385-443.
2. Архангельский В.Н. Стратегия и направления выхода России из демографического кризиса. Миграция в России 2000-2012. Хрестоматия в 3-х томах. Том 1, часть 1. И.С. Иванов, редактор. Москва: Спецкнига. 2013. С. 126-148.
3. Архангельский В.Н., Иванова А.Е., Рыбаковский Л.Л., Рязанцев С.В. и др. О первоочередных мерах преодоления последствий «демографической ямы» в Российской Федерации: Краткая версия доклада. Москва: Экспертный совет при Правительстве Российской Федерации. 2013. 24 с.
4. Землянова Е.В. Отношение населения и экспертного сообщества к мерам по снижению смертности населения России (обзор литературы). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2013; 31 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/479/30/lang,ru/ (Дата обращения 12.03.2014).
5. Иванова А.Е. Потребность населения в долголетии и степень ее реализации. Социологические исследования 2013; (2): 120-128.
6. Иванова А.Е., Михайлов А.Ю. Динамика и региональные особенности смертности населения России. В кн.: Демографическое настоящее и будущее России. Колбанов В.Ф., Рыбаковский Л.Л., редакторы. Москва: Экон-информ; 2012. С. 81-136.
7. Иванова А.Е., Михайлов А.Ю. Эффективность региональных программ по снижению смертности в России. Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения – основа процветания России» (26-27 апреля 2011 года) Анапа. Анапа: Издание филиала РГСУ в г. Анапе; 2011. С. 151-152.
8. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 32 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (Дата обращения 12.03.2014).
9. Иванова А.Е., Федоткина С.А. Особенности самосохранительного поведения. В кн.: Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму здоровья населения. Стародубов В.И., Иванова А.Е., редакторы. Москва: Литера; 2012. С. 255-302
10. Иванова А.Е., Федоткина С.А., Яковлева Т.В. Общественное мнение в отношении мер демографической политики в области улучшения здоровья и снижения смертности. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2011; 17 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/255/30/ (Дата обращения 12.03.2014).
11. Кайгородова Т.В. Влияние социально-экономических условий на здоровье населения. В сб. Детерминация демографических процессов. Москва: МГУ им. М.В.Ломоносова; 2012. С. 212-226.
12. Сaбгайда Т.П. Влияние объемов и финансового обеспечения медицинской помощи на предотвратимую смертность населения Российской Федерации. В сб. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 30-31 мая 2012 года: Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов. Л.Л. Рыбаковский, редактор. Выпуск 2. Москва: Экон-информ; 2012. С. 135-139.
13. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. Смертность от болезней системы кровообращения как индикатор реализации Федеральной программы. В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов». Москва. 2012. С. 107-117.
14. Shkolnikov V.M., Andreev Evgeny, McKee M. et al. Components and possible determinants of the decrease in Russian mortality in 2004-2010. Demographic Research 2013;28 (32): 917-950.

References

1. Andreev E., Kvasha E.A., Har'kova T.L. Mortality and lifetime. In: Population of Russia 2010-2011. 18-19th Annual Demographic Report. Moscow: Izdatel'skij dom Nauchno-issledovatel'skij universitet "Vysshaya shkola ekonomiki", 2013. P. 385-443. (In Russian).
2. Arhangel'skij V.N. Strategy and direction of Russia’s withdrawal from demographic crisis. Migration in Russia 2000-2012. Anthology in 3 volumes. Vol. 1, part 1. I.S. Ivanov, editor. Moscow: Spetskniga. 2013.P. 126-148. (In Russian).
3. Arkhangel'skiy V.N., Ivanova A.E., Rybakovskiy L.L., Ryazantsev S.V., et al. On the urgent measures to overcome the consequences of the “demographic hole” in the Russian Federation: Brief version of the report. Moscow: Expert Council at the Government of Russian Federation. 2013. 24 p. (In Russian).
4. Zemlyanova E.V. Attitude of population and expert community to the measures to reduce mortality in Russian population (literature review). Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online] 2013 [cited 2014 Mar 12]; 31 (3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/479/30/lang,ru/. (In Russian).
5. Ivanova A.E. Population’s need in longevity and the degree of its implementation. Sotsiologicheskie issledovaniya 2013; (2): 120-128. (In Russian).
6. Ivanova A.E., Mikhaylov A.Yu. Dynamics and regional features of population mortality in Russia. In: Demographic present and future in Russia. Kolbanov V.F., Rybakovskiy L.L., editors. Moscow: Ekon-inform; 2012.P. 81-136. (In Russian).
7. Ivanova A.E., Mikhaylov A.Yu. Efficiency of the regional programs on reducing mortality in Russia. “Population health is the basis for prosperity of Russia”, V All-Russian Scientific and Practical Conference with international participation (April 26-27, 2011), Anapa. Conference Proceedings. Anapa: Izdanie filiala RGSU; 2011. P. 151-152. (In Russian).
8. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Factors distorting the structure of causes of death in working population of Russia. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online] 2013 [cited 2014 Mar 12]; 32 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (In Russian).
9. Ivanova A.E., Fedotkina S.A. Specific features of self-saving behavior. In: Development of human potential in Russia from the view of population health. Starodubov V.I., Ivanova A.E., editors . Moscow: Litera; 2012. P. 255-302. (In Russian).
10. Ivanova A.E., Fedotkina S.A., Yakovleva T.V. Public opinion about the measures of the demographic policy in health promotion and of mortality reduction. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online ] 2011 [cited 2014 Mar 12]; 17 (1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/255/30/ (In Russian).
11. Kaygorodova T.V. Influence of social and economic conditions on population health. In: Determination of demographic processes. Moscow: M.V. Lomonosov Moscow State University; 2012. P. 212-226. (In Russian).
12. Sabgayda T.P. The influence of volumes and financial provision of medical care on preventable mortality in the population of the Russian Federation. In: “Demographic present and future of Russia and its regions” All-Russian Scientific and Practical Conference. 30-31 May 2012. Conference Proceedings. L.L. Rybakovskiy, editor. Issue 2. Moscow: Ekon-inform; 2012. p. 135-139. (In Russian).
13. Semenova V.G., Evdokushkina G.N. Mortality caused by circulatory diseases as an indicator of implementation of the Federal Program. In: “Demographic present and future of Russia and its regions” All-Russian Scientific and Practical Conference. Conference Proceedings. Moscow. 2012. P. 107-117. (In Russian).
14. Shkolnikov V.M., Andreev Evgeny, McKee M. et al. Components and possible determinants of the decrease in Russian mortality in 2004-2010. Demographic Research 2013;28 (32): 917-950. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*