Просянников М.Ю.
Научно-исследовательский институт урологии имени Н.А. Лопаткина – филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Implementation results of the comprehensive standardized step-wise program on benign prostatic hyperplasia diagnosis and treatment
Prosyannikov M.Y.
Scientific Research Institute of Urology named after N.A. Lopatkin, Branch of the Hertsen Federal Medical Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

Контактная информация: email: Просянников Михаил Юрьевич Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Mikhail Prosyannikov, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - гендерное, социально значимое заболевание, так на его долю приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин старше 50 лет.

Проанализировав эффективность диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Российской Федерации на примере одного из регионов - Воронежской области за 2009 год; выяснилось, что 40,9% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы находившихся на стационарном лечении доставлены по экстренным показаниям машинами скорой помощи, что указывает на недостатки профилактической работы и низкой выявляемости заболеваний. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы была разработана комплексная этапная стандартизированная программа оказания урологической помощи, стартовавшая в 2011 году в Воронежской области.

Материалы и методы: Урологическая помощь оказывалась на трёх этапах. На первом этапе реализовывалась задача своевременного выявления больных, на втором – обеспечивалось выполнение стандартных лечебных манипуляций, в том числе и оперативных пособий. Было развёрнуто 7 межрайонных урологических центров - второй этап оказания урологической помощи. На базе областной клинической больницы №1 организован региональный урологический центр – третий этап.

Результаты: В результате программных мероприятий, увеличилось число зарегистрированных пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на 311,15%. Значительно сократилась доля пациентов с осложнёнными формами доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в результате чего в 6,3 раза сократилась экстренная госпитализация пациентов с этой патологией. Кроме того, стандартизация всех этапов оказания медицинской помощи пациентам с этим диагнозом позволила сократить осложнения оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в 2,4 раза.

Выводы: Комплексная этапная стандартизированная программа «Урология» является универсальным инструментом для решения проблемы совершенствования организации медицинской помощи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы; урологическая служба Воронежской области; программа «Урология»; комплексная этапная стандартизированная программа

Abstract. Background. Benign prostatic hyperplasia is a gender specific, socially important disease, as it accounts for more than 40% of all diseases in men over 50 years.

The study found out that 40.9% of patients with benign prostatic hyperplasia who were treated in hospitals were brought in by ambulance for emergency care. This statement is based on the analysis of benign prostatic hyperplasia diagnosis and treatment in the Russian Federation exemplified by one of its regions – the Voronezh region, in 2009. Such urgent hospitalization implies insufficient prevention and disease detection.

To improve quality of health care delivery to patients with benign prostatic hyperplasia a comprehensive program on standardized step-wise delivery of urological care was developed and introduced into Voronezh region in 2011.

Methods and data. There are three steps in urological care delivery. The first step is timely detection of patients. The second step is performance of standard therapeutic manipulations including surgery. Seven interdistrict urological centers were opened to provide this type of care. As a third step, a regional urological center was set up under the regional clinical hospital #1.

Results: As a result of the program activities the number of registered patients with benign prostatic hyperplasia increased by 311.15%. The share of patients with complicated forms of benign prostatic hyperplasia significantly reduced resulting in a 6.3-fold decrease in emergency hospitalization of patients with benign prostatic hyperplasia. Also, standardization of all steps of care delivery to patients with benign prostatic hyperplasia allowed to reduce complications of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia by 2.4 times.

Conclusions: the comprehensive program of standardized step-wise urological care delivery «Urology» is a universal tool for improving care organization in case of benign prostatic hyperplasia.

Keywords: benign prostatic hyperplasia; urology service of the Voronezh region; "Urology" program; comprehensive program of standardized step-wise care delivery.

Введение. Глобальная тенденция старения населения свидетельствует об увеличении в популяции доли лиц пожилого и старческого возраста. Это повышает значимость болезней инволюционного генеза, в том числе и такого заболевания, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [4,17,12,16].

В соответствии с геронтологической концепцией, здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет зависят от четырех неонкологических заболеваний: кардиоваскулярной патологии, гиперплазии предстательной железы, эректильной дисфункции и депрессии [11,15]. При этом на долю ДГПЖ приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста [9,13].

По данным зарубежных эпидемиологических исследований, клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и к 80 годам достигают 80-90% [7,10]. Согласно данным Минтруда население трудоспособного возраста к 2016 году сократится на 4,6% (4 миллиона человек), что приведёт к необходимости повышения доли работающих пенсионеров до 11% [5]. Выше обозначенный факт ещё раз свидетельствует о важности сохранения здоровья мужского населения.

В России не проводились популяционные исследования по изучению распространенности ДГПЖ. Экстраполируя данные зарубежных авторов, получены ориентировочные значения о доли мужчин в нашей стране, обращающихся за медицинской помощью по поводу ДГПЖ - не более 7% от предполагаемого числа лиц с клинической симптоматикой [1,3].

При оценке эффективности лечения ДГПЖ в Российской Федерации на примере Воронежской области установлено, что доля больных ДГПЖ доставленных скорой помощью по поводу осложнений от общего количества пациентов с ДГПЖ находившихся на стационарном лечении в указанном регионе составила 40,9 %. В том же году на диспансерном учёте с болезнями предстательной железы в указанном регионе состояло 6331 человек, что составляет менее 2% от численности мужского населения старше 50 лет. При этом по данным мировой статистики доля клинически значимых форм ДГПЖ (8 баллов и более) встречаются у 26-46% процентов указанной мужской популяции [8,14]. Таким образом, вышесказанное свидетельствует и о чрезвычайной социальной важности ДГПЖ, и о недостаточной эффективности существующей системы раннего выявления, диагностики и лечения ДГПЖ.

Материалы и методы:

Была разработана комплексная этапная стандартизированная программа оказания урологической помощи, базирующаяся на профилактических принципах, сформулированных основоположником советской медицины Н.А. Семашко. Программа «Урология» (далее Программа) была утверждена в составе «Областной целевой программы развития здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 гг.».

Этапные мероприятия Программы, в том числе и алгоритм проведения обследования и оказания стандартизированной урологической помощи пациентам с ДГПЖ, были утверждены и внедрены на основании Приказа Департамента здравоохранения Воронежской области от 5 апреля 2010 года № 440 «Об организации улучшения урологической помощи жителям Воронежской области с ДГПЖ» .

Программа представляла собой модернизацию системы оказания медицинской помощи при ДГПЖ и включала следующие основные составные части:

• Организация четырехуровневой системы оказания медицинской помощи по схеме: первичное врачебное звено - межрайонный урологический центр (МУЦ) - региональный центр урологической помощи – федеральный центр высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
• Стандартизация материально-технического оснащения медицинских учреждений в рамках трехуровневой этапной системы оказания медицинской помощи.
• Стандартизация подготовки и обучения специалистов - участников Программы.
• Стандартизация методов диагностики и лечения ДГПЖ на всех этапах оказания медицинской помощи при ДГПЖ.
• Внедрение алгоритмов раннего выявления, лечения и последующего наблюдения за пациентами с ДГПЖ.
• Планирование объемов медицинской помощи населению области при данном заболевании.
• Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи пациентам на каждом этапе на основе единых индикаторов, которые были разработаны с учетом данных мировой литературы.

При планировании Программы было принято решение о включении в таргетную группу мужчин старше 50 лет, поскольку именно в пятом десятилетии жизни мужчины отмечается резкий рост как клинических, так и морфологических признаков ДГПЖ (рис. 1). 

Рис. 1. Динамика клинических и морфологических признаков ДГПЖ по данным J.E. Altwein, G.H. Jacobi [6]

Программа носит универсальный характер и может быть с небольшими корректировками реализована в любом регионе России. Ее основу составляет этапный подход к оказанию урологической помощи. На первом этапе главная роль отведена семейным врачам, врачам общей практики, фельдшерам, которые осуществляют опрос и анкетирование пациентов, формируют группы риска для дальнейшего обследования. Второй этап мероприятий осуществляют урологи амбулаторного и стационарного звеньев межрайонных урологических центров. На третьем этапе медицинскую помощь оказывают в региональных урологических центрах на базе республиканских или областных больниц (рис. 2). В этой структуре задачи НИИ урологии заключаются в разработке программы обучения персонала необходимым методам диагностики и лечения, а также в методическом сопровождении Программы на различных этапах реализации, экспертной оценке качества урологической помощи на основе анализа динамики основных медико-статистических показателей и частоты осложнений. Кроме того, институт содействует региону в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, выполняя часть операций на своей базе, до момента освоения местными специалистами и внедрения новых технологий в клиническую практику.

Рис. 2. Этапная схема оказания урологической помощи при ДГПЖ

При реализации Программы в Воронежской области, весь объем медицинской помощи пациентам с ДГПЖ был стандартизирован на каждом этапе. Разработан пакет подробных методических материалов, включая региональные стандарты, с использованием мирового опыта диагностики и лечения ДГПЖ. Стандарты составлены с учетом специфики функционирования российской системы здравоохранения.

На первом этапе реализована задача своевременного выявления больных ДГПЖ путём анкетирования с использованием опросника IPSS. На втором – обеспечено выполнение стандартных диагностических и лечебных манипуляций, позволяющих верифицировать диагноз: урофлоуметрия, УЗИ, ТРУЗИ, биопсия предстательной железы, анализы и т.д., а также консервативную и хирургическую медицинскую помощь. Второй этап оказания медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями подразумевает выполнение оперативных вмешательств в типичных клинических случаях в объёме: троакарная эпицистостомия, инцизия простаты, трансуретральная электрорезекция простаты, чреспузырная аденомэктомия, цистолитотрипсия, цистолитотомия и т.д. На третьем этапе выполнялись оперативные вмешательства в осложнённых клинических случаях: сочетание ДГПЖ с дивертикулом мочевого пузыря, стриктурой уретры, объёмом предстательной железы более 100см³ и тд.

В рамках реализации Программы велась просветительская работа в средствах массовой информации, включая областное телевидение, по разъяснению населению задач, важности и порядка проведения Программы. Одновременно, на всех этапах реализации Программы осуществляли образовательные мероприятия, ориентированные на повышение уровня методологической и практической подготовки амбулаторных урологов, врачей семейной практики, фельдшеров, среднего медперсонала. Специалисты призванные оказывать специализированную медицинскую помощь второго и третьего уровней прошли обучение по новым малоинвазивным методам лечения ДГПЖ, в том числе на базе НИИ урологии.

Кроме того, для координации системы оказания медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в НИИ урологии были разработаны специальные интернет-ресурсы: образовательная платформа (Uroedu.ru) и консультативный портал (Nethealth.ru). Задачей образовательного ресурса стало обеспечение необходимого уровня знаний у всех участников программы «Урология». На консультативный портал возлагались задачи консультирования, совместной выработки лечебно-диагностической тактики и маршрутизации пациентов в рамках трех уровневой системы оказания урологической помощи.

Результаты и их обсуждение.

В рамках Программы с целью реализации задач второго этапа оказания медицинской помощи при ДГПЖ были созданы МУЦ из расчета 1 учреждение на 300 000 населения. В Воронежской области на момент начала Программы проживал 2 224 631 человек, и, следовательно, было принято решение развернуть 7 МУЦ на территории региона.

МУЦ были развернуты на базе следующих лечебно-профилактических учреждений:

- БУЗ ВО Новохоперская районная больница;

- БУЗ ВО Россошанская районная больница;

- БУЗ ВО Лискинская районная больница;

- БУЗ ВО Аннинская районная больница;

- БУЗ ВО ВГКБСМП № 1 (г. Воронеж);

- БУЗ ВО ВГКБСМП № 10 (г. Воронеж);

- БУЗ ВО ВОКБ № 1 (г. Воронеж). (рис. 3).

Рис. 3. Географическое расположение МУЦ в Воронежской области (красным цветом выделены города, в которых они развернуты).

В рамках реализации программы ежегодно, с 2011 по 2013 годы проводилось анкетирование мужчин целевой группы при помощи опросника IPSS (счётчик нарушений функций нижних мочевых путей). Все мужчины, набравшие более 7 баллов, направлялись на приём к урологу и далее по приведённому выше алгоритму.

При оценке числа зарегистрированных случаев ДГПЖ в целевой группе Программы, у мужчин старше 50 лет, обращает на себя внимание его неуклонный рост (рис. 4). На протяжении 5 лет мужчины указанного возраста проходили ежегодное анкетирование и обследование по единой стандартизированной методике. В итоге, с 2009 по 2013гг. рост числа зарегистрированных заболеваний составил 311,15%.

Рис. 4. Число лиц, страдающих ДГПЖ, среди мужчин старше 50 лет, проживающих в Воронежской области в 2009–2013 гг.

Пациенты были разделены на три клинические группы в зависимости от выраженности симптомов нарушения функций нижних мочевых путей (СНМП), степени нарушения мочеиспускания и необходимости в оперативном лечении. К I группе были отнесены пациенты с незначительными симптомами (IPSS≤7) и отсутствием остаточной мочи. Ко II группе - пациенты с умеренными и значительными симптомами (IPSS>8) и наличием остаточной мочи (V≤100мл). В III группу были включены пациенты с умеренной и значительной симптоматикой (IPSS>8), выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи (V>100мл) (таб. 1).

Таблица 1

Число зарегистрированных случаев ДГПЖ (по клиническим группам) среди мужчин в возрасте 50 лет и старше, проживающих в Воронежской области.

При анализе динамики распределения по группам за этот же период времени выявлена тенденция неуклонного роста абсолютного числа пациентов I и II групп на 313,67% и 137,18%, при одновременном снижении числа пациентов III группы на 19,07%. При этом, в относительном выражении зарегистрировано увеличение доли пациентов I группы на 16,87% на фоне уменьшения долей II и III групп на 9,12% и 7,75% соответственно (таб. 1; рис. 5).

Рис. 5. Динамика соотношения долей пациентов I-III клинических групп в 2009–2013 гг.

Сокращение доли лиц с умеренной и значительной симптоматикой и увеличение числа пациентов с незначительными проявлениями болезни свидетельствует об эффективности примененных в Программе стандартизованных подходов к диагностике и лечению ДГПЖ.

Важным показателем, отражающим недостатки диагностики ДГПЖ, является частота развития осложнений, в первую очередь, острой задержки мочеиспускания (ОЗМ). Проанализированы официально зарегистрированные в 2009-2013гг. в Воронежской области случаи госпитализаций мужчин бригадами скорой медицинской помощи по поводу ОЗМ. Эти данные демонстрируют положительную динамику сокращения доли пациентов, доставленных по экстренным показаниям с ОЗМ от общего числа зарегистрированных случаев ДГПЖ в целевой группе. Статистический анализ проведённый с использованием критерия Вилкоксона, подтвердил, что на протяжении 3-х лет происходило последовательное достоверное (p<0,05) снижение с 11,27% до 1,5% доли госпитализаций, с выходом на «плато» (p>0,05) в 2012 и 2013гг. (рис. 6).

Рис. 6. Доля случаев экстренной госпитализации по поводу ОЗМ в Воронежской области от общего числа зарегистрированных случаев ДГПЖ в таргетной группе в 2009–2013 гг.

К сожалению, отсутствует возможность провести сопоставление представленных показателей с данными других регионов страны и общероссийскими, так как государственная медицинская статистика не учитывает информацию по отдельным нозологическим формам, таким как ДГПЖ. Кроме того, целевая группа исследования включает мужчин старше 50 лет, что не позволяет сопоставить имеющиеся данные с показателями для всей популяции, поскольку в РФ эпидемиологические данные, подобные программе «Olmsted county study», отсутствуют [2].

В ходе реализации Программы некоторую динамику претерпела структура оказываемой медицинской помощи (табл. 2). Соотношение пациентов, получающих лекарственную терапию и прошедших оперативное лечение (плановое и неотложное), значимо не менялось. Иными словами, оперативному пособию подвергался примерно каждый двадцатый пациент с ДГПЖ как до, так и после внедрения Программы. В то же время абсолютное число пациентов, получающих лекарственную терапию, в 2009-2013гг. выросло на 209,76%, а число планово и неотложно прооперированных – на 325,11% и 137,57% соответственно.

Таблица 2

Структура медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в период 2009–2013 гг.

Таким образом, внедрение системы активного (раннего) выявления незначительно изменило структуру медицинской помощи при ДГПЖ, но значительно увеличило лечебную активность. Отмечено некоторое увеличение доли плановых оперативных вмешательств, за счет сокращения необходимости в неотложной помощи.

До открытия межрайонных урологических центров хирургические операции, практически всем пациентам (99,06%), выполняли в урологическом отделении Воронежской областной клинической больницы №1 (ОКБ № 1). Обращает на себя внимание низкая доступность высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) для пациентов с ДГПЖ до начала внедрения Программы. В 2009 г. она не превышала 0,94%. В 2010–2011 гг. доля ВМП, возросла до 10,8%, что было связано с формированием чётких логистических каналов движения пациентов, в рамках этапов медицинской помощи, до НИИ урологии и выявлением большого числа пациентов с запущенными, осложнёнными формами заболевания.

В ходе Программы этапность оказания медицинской помощи претерпела существенные изменения. К 2013 г. основной объем оперативной медицинской помощи и в абсолютных (табл. 3) и в относительных (76,11%) значениях стали оказывать межрайонные урологические центры, получившие для этого необходимое оснащение и подготовку кадров (рис. 7). Одновременно значительно снизилась доля пациентов, прооперированных в ОКБ № 1 (с 99,06% до 23,69%) и НИИ урологии. В последнем учреждении в 2013 году этот показатель был равен 0,20%. То есть, активизация работы «межрайонных урологических центров», позволила высвободить от «рутинных операций» ресурсы областной больницы с возможностью перенаправления их на оказание более сложных видов медицинской помощи. С другой стороны активизация работы МУЦ говорит о возросшей доли пациентов с ранними формами ДГПЖ.

Таблица 3

Распределение объемов медицинской помощи между МУЦ, ВОКБ № 1 и ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в 2009–2013 гг.

Рис. 7. Распределение объемов медицинской помощи между МУЦ, ВОКБ № 1 и ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в 2009–2013 гг.

Оценивая процент осложнений оперативного лечения необходимо отметить неуклонное снижение последних с 13,2% в 2009 году до 5,6% в 2013 г. (рис. 8). Последнее говорит как о снижении доли осложнённых форм ДГПЖ, так и повышении качества оказания медицинской помощи, ввиду стандартизации всех этапов оказания последней.

Рис. 8. Частота осложнений оперативного лечения пациентов с ДГПЖ в Воронежской области в 2010-2013 гг.

Выводы.

Таким образом, комплексный этапный стандартизированный подход к диагностике и лечению ДГПЖ позволил увеличить абсолютное и относительное число пациентов с ранними стадиями заболевания, снизить частоту осложнений и потребность в экстренной медицинской помощи, уменьшить нагрузку на субъектовые и федеральные центры высокого уровня, благодаря оптимизации потоков пациентов.

Всё приведённые факты говорят о высокой клинической и медико-экономической эффективности комплексной этапной стандартизированной программы оказания медицинской помощи пациентам с ДГПЖ. Поскольку указанные принципы являются универсальным, они могут быть применены и при других нозологических формах.

Список литературы.

1. Винаров А.З., Асламазов Э.Г. Гиперплазия предстательной железы, современное лечение. Материалы 10-го Российского съезда урологов. Москва. 2002. С. 33-42
2. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В.. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). Москва: Ньюдиамед; 2004. 404 с.
3. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. СПб.: СпецЛит; 2003. 109 с.
4. Щепин, О.П., Тишук Е.И. Проблемы демографического развития России. Экономика здравоохранения 2005; (3):5-8.
5. Смолякова Т.Н. Пенсионеры покроют дефицит рабочей силы. «Российская газета», интернет издание от 16.12.2013. URL: http://www.rg.ru/2013/12/16/zanatost-site.html (Дата обращения: 18.09.2014 г.)
6. Altwein JE, Jacobi GH. Urologie Enke Verlag. Stuttgart. 1986. 136 p.
7. Bruskewitz R. Management of symptomatic BPH in the US: who is treatedand how? Eur Urol. 1999; (36): 7-13.
8. Drach G, Layton T, Binard W. Male peak urinary flow rate: relationships to volume voided and age. J Urol 1979;(122):210-214.
9. Farmer R, Clifford JG. Incidence and prevalence of LUTS/BPH in the UK in the 1990. BJU Int. 2002: (90): 74.
10. Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991; (338): 469-471.
11. Kaplan SA, Olsson CA, Te AE. The American Urological Association symptom score in the evaluation of men with lower urinary tract symptoms: at 2 years of follow up, does it work? J. Urol. 1996; (155): 1971-1974.
12. Kok ET, Schouten BW, Bohnen AM, Groeneveld FP, Thomas S, Bosch JL. Risk factors for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in a community based population of healthy aging men: the Krimpen Study. J Urol. 2009; (181): 710-716
13. Loh SY, Chin CM. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention. BJU 2002; (89): 531-533.
14. Oishi K, Boyle P, Barry MJ. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Proceedings of 4th International Consultation on benign prostatic hyperplasia, Paris 1997
15. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, et. al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinatio-nalsurvey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol. 2003; (44): 637-649
16. Schulman CC. The aging male: a challenge for urologists. Curr Opin Urol. 2000; (10):337-342
17. Temml C, Brössner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S. Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;(43): 374-380

References:

1. Vinarov A.Z., Aslamazov E.G. Giperplaziya predstatel'noy zhelezy, sovremennoe lechenie [Prostatic hyperplasia, modern treatment]. Materialy 10-go Rossiyskogo s"ezda urologov. Moscow 2002. P. 33-42. (In Russia).
2. Vorob'ev PA, Avksent'eva MV, Yur'ev AS, Sura MV. Kliniko-ekonomicheskiy analiz (otsenka, vybor meditsinskikh tekhnologiy i upravlenie kachestvom meditsinskoy pomoshchi) [Clinical and economic analysis (assessment, selection of medical technologies, and quality management of health care)]. Moscow: N'yudiamed; 2004. 404 p. (In Russia).
3. Tkachuk V.N., Luk'yanov A.E. Dobrokachestvennaya giperplaziya predstatel'noy zhelezy [Benign prostatic hyperplasia]. St. Petrsburg: SpetsLit; 2003. 109 p. (In Russia).
4. Shchepin OP, Tishuk EI. Problemy demograficheskogo razvitiya Rossii [Problems of demographic development of Russia]. Ekonomika zdravookhraneniya 2005; (3):5-8. (In Russia).
5. Smolyakova TN. Pensionery pokroyut defitsit rabochey sily [Pensioners will compensate the labor shortage]. Rossiyskaya gazeta [Online] 16.12.2013. (cited 2014 Sep 18). Available from: http://www.rg.ru/2013/12/16/zanatost-site.html. (In Russia).
6. Altwein JE, Jacobi GH. Urologie Enke Verlag. Stuttgart, 1986. 136 p.
7. Bruskewitz R. Management of symptomatic BPH in the US: who is treated and how? Eur Urol 1999; (36): 7-13.
8. Drach G, Layton T, Binard W. Male peak urinary flow rate: relationships to volume voided and age. J Urol 1979;(122):210-214.
9. Farmer R, Clifford JG. Incidence and prevalence of LUTS/BPH in the UK in the 1990. BJU Int 2002: (90): 74.
10. Garraway WM., Collins GN., Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991; (338): 469-471.
11. Kaplan SA, Olsson CA, Te AE. The American Urological Association symptom score in the evaluation of men with lower urinary tract symptoms: at 2 years of follow up, does it work? J. Urol 1996; (155): 1971-1974.
12. Kok ET, Schouten BW, Bohnen AM, Groeneveld FP, Thomas S, Bosch JL. Risk factors for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in a community based population of healthy aging men: the Krimpen Study. J Urol 2009; (181): 710-716
13. Loh SY, Chin CM. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention. BJU 2002; (89): 531-533.
14. Oishi K, Boyle P, Barry MJ. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Proceedings of 4th International Consultation on benign prostatic hyperplasia, Paris, 1997.
15. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, et. al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; (44): 637-649
16. Schulman CC. The aging male: a challenge for urologists. Curr Opin Urol 2000; (10):337-342
17. Temml C, Brössner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S. Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;(43): 374-380

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*