DOI: 10.21045/2071-5021-2016-50-4-8
Зубова Н.А.
ГКУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер», г. Саранск, Республика Мордовия

EFFECTIVENESS OF MASS PREVENTIVE EXAMINATIONS IN SUBJECTS OF THE RUSSIAN FEDERATION WITH LOW MORBIDITY RATES OF TUBERCULOSIS
N.A. Zubova
Republic TB Dispensary, Saransk, Republic of Mordovia

Контактная информация: Зубова Наталья Анатольевна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Natalia A. Zubova, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Снижение уровня заболеваемости туберкулезом приводит к снижению эффективности методов выявления, основанных на скрининге.

Цель: оценка эффективности массовых профилактических осмотров в Республике Мордовия, где наблюдается низкий уровень заболеваемости туберкулезом.

Материалы и методы: использованы показатели, рассчитанные из отчетных форм Росстата №8, №33 и №30. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения России и Мордовии. Для сравнительного анализа применялся точный метод Фишера для сравнения таблиц 2х2 в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Результаты: в Мордовии за период 2000-2015 годы заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,6 раза, достигнув 37,3 на 100000 населения. Суммарные темпы снижения данного показателя за этот же период времени составили 39,1%. Доля населения, охваченного массовыми профилактическими осмотрами за этот же период времени возросла в 1,1 раза и достигла в 2015 г. – 83,5%. Доля больных туберкулезом, выявленных во время осмотров, напротив, снизилась в 1,2 раза и составляла в 2015 г. 0,034%. Результаты сравнительного анализа показали, что в Мордовии нецелесообразно увеличивать долю населения, охваченного скринингом более 70%, поскольку этот метод позволяет обнаружить лишь незначительную часть новых случаев туберкулеза и не оказывает влияния на частоту регистрации пациентов с БК+. Кроме того, использование скрининга в Мордовии является экономически неэффективным из-за многократно возрастающих затрат на его проведение: в 10 из 18 районов, где уровень заболеваемости туберкулезом был низким и находился в диапазоне от 28 до 37 на 100000 населения, для выявления 1-го больного туберкулезом осматривалось от 2455 до 13178 здоровых лиц. В 18 районах Мордовии (78% от их общего числа), в которых уровень заболеваемости туберкулезом ниже 40 на 100000 населения, флюорография должна проводиться в первую очередь среди населения, находившегося в непосредственном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением.

Background. Decline in tuberculosis morbidity rates results in lower effectiveness of detection based on screening.

Purpose: to assess effectiveness of mass preventive examinations in the Republic of Mordovia, where morbidity rates of tuberculosis (TB) are low.

Materials and methods: indicators were calculated on the basis of the Rosstat (Federal State Statistics Service) reporting forms #8, #33 and #30. Rosstat data on population of Russia and Mordovia were used for calculations. For comparative analysis Fisher accurate method for comparison of 2x2 tables in EPI INFO software, Version 3 (EPO CDC, 1988) was applied.

Results: in Mordovia, in 2000-2015, TB morbidity rates decreased by 1.6 times, equaling to 37.3 per 100,000 population. The total decline rate of for the same time period was 39.1%. The share of population covered by mass preventive examinations for the same period of time increased 1.1 times adding up to 83.5% in 2015. By contrast, the share of TB patients identified through examinations, dropped by 1.2 times reaching up to 0.034% in 2015. Results of the comparative analysis showed that in Mordovia it is not advisable to increase share of the eligible population for screening over 70%, since this method allows to detect a small part of new tuberculosis cases only and has no effect on frequency of registration of smear positive patients.

Moreover, screening in Mordovia is economically inefficient because of the multifold increase in implementation costs: in ten out of the 18 districts with low TB morbidity rates ranging from 28 to 37 per 100,000 population, it takes to examine from 2455 to 13178 healthy individuals to detect a TB patient. In 18 districts of the Republic of Mordovia (78% of the total) with TB morbidity rates below 40 per 100,000 population, chest x-rays should be carried out primarily in direct contacts of patients with microbiologically proven TB.

Ключевые слова: туберкулез, заболеваемость, скрининг, флюорография.

Keywords: tuberculosis, morbidity, screening, chest x-rays.

Введение: В России за прошедшие 16 лет (2000-2015 гг.) заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,6 раза и достигла в 2015 г. – 57,7 на 100 тыс. населения [1,8]. В Республике Мордовия (Мордовия) за этот же период времени заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,6 раза и достигла в 2015 г. – 37,3 на 100 тыс. населения, что было в 1,5 раза ниже по сравнению с общероссийским показателем. Суммарные темпы снижения данного показателя за 2000-2015 гг. составили 39,1% (рис.1).

Рис.1. Заболеваемость туберкулезом, Республика Мордовия, 2000-2015 годы, показатель на 100000 населения

В настоящее время в Мордовии основными методами выявления туберкулеза являются массовые профилактические осмотры, основанные на скрининге с использованием флюорографии и бактериологических методов, которые проводится во всех медицинских организациях [2,3,4,5]. В работе авторов [7] было показано, что при снижении уровня заболеваемости туберкулезом снижается эффективность методов выявления, основанных на скрининге. Изучение эффективности массовых профилактических осмотров в субъектах Российской Федерации (РФ) с низким уровнем заболеваемости туберкулезом, к которым относится и Мордовия, в доступной литературе мы не нашли.

Цель исследования: оценка эффективности массовых профилактических осмотров в Республике Мордовия, где наблюдается низкий уровень заболеваемости туберкулезом.

Материалы и методы исследования

Были использованы показатели, рассчитанные на основании данных из отчетных форм Росстата №8, №33 и №30. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения России и Мордовии. Для сравнительного анализа результатов наблюдений применялся точный метод Фишера для сравнения таблиц 2х2 в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Результаты

В Мордовии за 5-летний период с 2011 по 2015 гг. доля населения, охваченного профилактическими осмотрами, возросла в 1,1 раза и достигла в 2015 г. – 83,5% (таб.1). Суммарные темпы роста данного показателя за весь период наблюдения составили 9%.

Таблица 1

Доля населения, осмотренного на туберкулез,
Республика Мордовия, 2011-2015 годы, %

В структуре методов, используемых для выявления туберкулеза среди населения, основным является флюорография [6,9]. В динамике за 2011-2015 гг. доля лиц, осмотренных методом флюорографии, была стабильно высокой, находилась в интервале от 97,2% до 97,4%, со средним значением равным 97,1% (таб.2).

Таблица 2

Доля населения, осмотренного методом флюорографии и бактериологическими методами,
Республика Мордовия, 2011-2015 годы, %

Примечание: *кроме лиц, обследованных методами туберкулинодиагностики; **% от общего числа лиц, осмотренных на туберкулез

Использование бактериологических методов для выявления туберкулеза среди населения не получило широкого распространения в Мордовии, как и в целом по России [7]. За последние 5 лет доля лиц, осмотренных данными методами, была низкой, находилась в интервале от 2,6% до 3,0% и в среднем за весь период наблюдения составила 2,9% (таб.2).

Несмотря на ежегодное возрастание доли населения, охваченного массовыми профилактическими осмотрами, число выявленных больных туберкулезом постепенно снижалось (таб.6). Доля больных туберкулезом, выявленных во время профилактических осмотров за период 2011-2015 гг., снизилась в 1,2 раза, достигнув 0,034% в 2015 г. (таб.3). Суммарные темпы снижения данного показателя за весь период наблюдения составили 19%

Таблица 3

Доля выявленных больных туберкулезом, среди лиц, осмотренных на туберкулез,
Мордовия, 2011-2015 годы, %

Доля больных туберкулезом, выявленных методом флюорографии, за этот же период времени снизилась в 1,2 раза и составляла в 2015 г. 0,03% от общего числа лиц, осмотренных данным методом (таб.3). Суммарные темпы снижения данного показателя за весь период наблюдения составляли 16,7%. Доля больных туберкулезом, выявленных бактериологическими методами за этот же период времени, находилась в интервале от 0,25% до 0,11% со средним значением равным 0,16% от общего числа лиц, осмотренных данными методами (таб.3).

В Мордовии в 2011-2015 гг. доля пациентов, выявленных при профилактических осмотрах среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, была высокой, находилась в интервале от 69,0% до 72,7%, со средним значением равным 70%, однако в ее структуре доля пациентов с ВК+ была низкой и в среднем за этот же период времени составляла 16,3% (таб.4).

Таблица 4

Доля больных, выявленных при профилактических осмотрах и по обращаемости, среди общего числа впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, Мордовия, 2011-2015 годы, %

Примечание: *туберкулез органов дыхания; ** от общего числа больных туберкулезом органов дыхания

Доля пациентов, выявленных по обращаемости, напротив, была в 2,3 раза ниже по сравнению с пациентами, выявленными при профилактических осмотрах, и в среднем за данный период времени составляла 30%, однако в ее структуре доля больных с ВК+ была высокой, достигающей 81,2% (таб.4).

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в Мордовии, которая относится к субъектам РФ с низким уровнем заболеваемости туберкулезом, ежегодное увеличение охвата населения профилактическими осмотрами более не приводит к росту числа выявленных больных туберкулезом. Это обусловлено неравномерным распространением туберкулезной инфекции среди населения и ее концентрацией вокруг очагов туберкулезной инфекции, каковыми являются пациенты с ВК+, в мокроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом простой микроскопии мазков [10,13]. Кроме того, сравнение числа лиц, осмотренных во время профилактических осмотров в 23 административных районах Мордовии в 2011 и 2015 гг. и выявленных больных туберкулезом, показало, что в 2011 г. в 12 районах, в которых доля осмотренных лиц была ниже, чем в целом по Мордовии (<63,7%), число выявленных больных туберкулезом достоверно не отличалось от числа таковых, выявленных в 11 районах Мордовии, в которых доля осмотренных лиц была выше, чем в целом по Мордовии (>63,7%) (р=0,95) (таб.5). Полученные результаты показали, что в 2011 г. в Мордовии число административных районов и доля лиц, осмотренных на туберкулез, в обеих группах незначительно отличались между собой и приближались к таковым в целом по Мордовии.

Таблица 5

Сравнение административных районов, в которых доля лиц, осмотренных на туберкулез, превышала и была ниже, чем в целом по Мордовии, 2011 год

Примечание: *туберкулез

Сравнение числа лиц, осмотренных при профилактических осмотрах и выявленных больных туберкулезом в 2015 г. показало, что в 6 районах, в которых доля осмотренных лиц была выше, чем по в целом по Мордовии (>70%) было выявлено достоверно меньше больных туберкулезом, чем в 17 районах, в которых доля осмотренных лиц была ниже, чем в целом по Мордовии (р=0,002) (таб.6).

Таблица 6

Сравнение административных районов, в которых доля лиц, осмотренных на туберкулез, превышала и была ниже, чем в целом по Мордовии, 2015 год

Примечание: *туберкулез

Результаты сравнительного анализа показали, что в Мордовии нецелесообразно увеличивать долю населения, охваченного скринингом более 70%, поскольку этот метод позволяет обнаружить лишь незначительную часть новых случаев туберкулеза и не оказывает влияния на частоту регистрации пациентов с БК+. Пациенты с бациллярными формами туберкулеза выявляются в основном по обращаемости и зачастую среди лиц, уклоняющихся от скрининга и остающихся не обследованными флюорографически более 3 лет. На это указывает высокая доля пациентов с ВК+ среди больных туберкулезом, выявленных по обращаемости, достигающая 81,2% (таб.4). Использование флюорографии в субъектах РФ с низким уровнем заболеваемости туберкулезом является оправданным при обследовании всего населения, проживающего вокруг очагов туберкулезной инфекции и находившегося в непосредственном контакте с пациентами с ВК+.

Наращивание скрининга на фоне ежегодно снижающейся заболеваемости туберкулезом является экономически неэффективным из-за роста затрат на его проведение [7,13]. В Мордовии наблюдается ежегодный прирост величины соотношения между числом осмотренных лиц и выявленными больными туберкулезом (таб.7).

Таблица 7

Соотношение числа лиц, осмотренных на туберкулез и выявленных среди них больных туберкулезом, Мордовия, 2011-2015 годы, абс. число

Примечание: *туберкулез

Если в 2011 г. для выявления 1-го больного туберкулезом требовалось осмотреть 2410 здоровых лиц, то в 2015 г. их число возросло на 22% и составляло - 2939 лиц, то есть дополнительно потребовалось осмотреть 529 здоровых лиц (таб.7). Такая же тенденция наблюдалась и среди больных туберкулезом, выявленных методом флюорографии. Если в 2011 г. для выявления 1-го больного туберкулезом требовалось осмотреть 2814 здоровых лиц, то в 2015 г. их число возросло на 16,6% и достигло 3280 человек, то есть дополнительно потребовалось осмотреть 466 здоровых лиц (таб.7). Среди больных туберкулезом, выявленных бактериологическими методами, похожая тенденция наблюдалась только в 2011-2012 гг., а в последующие годы образовалось «плато» со средним значением равным 769 чел., обусловленным сокращением числа лиц, ежегодно осматриваемых данными методами.

Проведенное исследование показало, что к 2015 г. в Мордовии выявление больных туберкулезом с использованием скрининга достигло своего «потолка». На это указывает образование «плато» как для показателя заболеваемости по данным профилактических осмотров, значение которого в среднем за 2011-2015 гг. составляло 25,1, так и показателя заболеваемости по обращаемости на уровне 10,4 на 100 тыс. населения соответственно (рис.2). Величина соотношения между данными показателя в среднем за весь период наблюдения была невысокой и составляла 2,4.

Рис.2. Заболеваемость туберкулезом по данным профилактических осмотров и по обращаемости, Республика Мордовия, 2011-2015 годы, показатель на 100000 населения

Использование скрининга для своевременного локального обследования населения, проживающего вокруг очагов туберкулезной инфекции и находившегося в контакте с ранее выявленными пациентами с ВК+, позволит значительно снизить риск дальнейшего распространения туберкулеза среди населения и приведет к росту заболеваемости по данным профилактических осмотров и снижению таковой по обращаемости. Величина соотношения между данными показателя будет возрастать и достигнет максимума при регистрации единичных случаев обращаемости пациентов с ВК+ в медицинские организации с клиническими проявлениями заболевания.

Сегодня в Мордовии сложилась парадоксальная ситуация, когда в 10 административных районах, где уровень заболеваемости туберкулезом значительно снизился и находится в диапазоне от 28 до 37 на 100 тыс. населения, охват населения профилактическими осмотрами является самым высоким (более 65%), а для выявления 1-го больного туберкулезом осматривается от 2455 до 13178 здоровых лиц (рис.3).

Рис.3. Величина соотношения между лицами, осмотренными на туберкулез и выявленными больными туберкулезом в 10 административных районах (заболеваемость туберкулезом в диапазоне от 28 до 37 на 100 000 населения), 2015 год

В 4-х административных районах Мордовии, где сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом, находящийся в диапазоне от 68,9 до 111,9 на 100 тыс. населения, охват населения профилактическими осмотрами значительно ниже и для выявления 1-го больного туберкулезом осматривается от 702 до 1319 здоровых лиц (рис.4).

Рис.4. Величина соотношения между лицами, осмотренными на туберкулез и выявленными больными туберкулезом в 4-х административных районах (заболеваемость туберкулезом в диапазоне от 68,9 до 111,9 на 100 000 населения), 2015 год

В настоящее время в Мордовии увеличение охвата населения скринингом является оправданным только в 5 административных районах, что составляет менее 1/5 от их общего числа, где все еще сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом, превышающий 50,0 на 100 тыс. В тех же 18 административных районах (4/5 от их общего числа), где заболеваемость туберкулезом ежегодно снижается и ее уровень не превышает 50,0 на 100 тыс. населения, дальнейшее увеличение охвата населения скринингом не требуется. Флюорография должна чаще использоваться локально для обследования населения, проживающего вокруг очагов туберкулезной инфекции.

Выводы

1. В Мордовии за 2011-2015 гг. доля населения, охваченного профилактическими осмотрами, возросла в 1,1 раза и достигла в 2015 г. – 83,5%.
2. Доля больных туберкулезом, выявленных во время профилактических осмотров в 2011-2015 г. снизилась в 1,2 раза, достигнув 0,034%, суммарные темпы снижения при этом составили 19%.
3. В 18 районах Мордовии (78% от их общего числа), в которых уровень заболеваемости туберкулезом был низким (<40 на 100000 населения), флюорография должна использоваться локально для обследования населения, проживающего вокруг очагов туберкулезной инфекции и находившегося в контакте с ранее выявленными пациентами с ВК+, что позволит значительно снизить риск дальнейшего распространения туберкулеза среди населения.

Библиография

1. Дятлова Н.С. Заболеваемость туберкулёзом на спаде эндемии: дис. … д.м.н. Москва. 1974. 268 с.
2. Кучеров А.Л., Рыбкина Т.А., Матвеева Г.И. Формирование групп населения с повышенным риском заболевания туберкулёзом. Проблемы туберкулеза, 1990, 10:14-15.
3. О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации: Федеральный закон от 18 июня 2001 года №77-ФЗ. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12123352/ (Дата обращения 15.05.2016).
4. О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации": Постановление Правительства Российской Федерации №892 от 25.12.2001 г. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12125227/ (Дата обращения 15.05.2016).
5. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: Приказ МЗСР от 21 марта 2003 года №109. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/ (Дата обращения 15.05.2016).
6. Хоменко А.Г., Юкелис Л.И., Иванова Е.С. Флюорография лёгких. Ленинград: Медицина; 1988. 83 с.
7. Цыбикова Э.Б., Зубова Н.А. Оценка эффективности массовых периодических осмотров, направленных на выявление туберкулёза. Туберкулез и болезни легких 2016, 4:13-19.
8. Цыбикова Э.Б., Сон И.М. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулёза в России в 2005 г. Проблемы туберкулёза и болезней лёгких, 2007, 3: 8-11.
9. Юкелис Л.И. Современные проблемы организации флюорографии. Проблемы туберкулеза1987, 11:9-11.
10. Grzybowski S., Barnett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1975; 50:90-106.
11. Harries F.D. et al. Screеning pulmonary tuberculosis suspects in Malawi: testing different strategies. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine Hygiene 1997, 91: 416-419.
12. Springett V.H. Results of the international study on x-ray classification. Conclusions. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis 1968, v.41:110-114.
13. Toman K. Mass radiography in tuberculosis control. WHO Chronicle 1976; 30: 51-57.

References

1. Dyatlova N.S. Zabolevaemost' tuberkulezom na spade endemii [The incidence of tuberculosis in the decline of endemic]. Dr. Med. Sci. [dissertation]. Moscow, 1974. 268 p.(In Russian)
2. Kucherov A.L., Rybkina T.A., Matveeva G.I. Formirovanie grupp naseleniya s povyshennym riskom zabolevaniya tuberkulezom [Formation of population groups with an increased risk of tuberculosis]. Problemy tuberkuleza 1990; 10:14-15. (In Russian)
3. "O preduprezhdenii rasprostraneniya tuberkuleza v Rossiyskoy Federatsii" [“On prevention of tuberculosis prevalence in the Russian Federation”]. Federal'nyy zakon ot 18 iyunya 2001 goda №77-FZ. [Online] [cited 2016 May 15]. Available from: http://base.garant.ru/12123352/ . (In Russian)
4. O realizatsii Federal'nogo zakona "O preduprezhdenii rasprostraneniya tuberkuleza v Rossiyskoy Federatsii" [Implementation of the Federal law “On prevention of tuberculosis prevalence in the Russian Federation”]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii №892 ot 25.12.2001.[Online] [cited 2016 May 15]. Available from: http://base.garant.ru/12125227/ .(In Russian)
5. O sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh meropriyatiy v Rossiyskoy Federatsii [On advancing TB control measures in the Russian Federation]. Prikaz MZSR ot 21 marta 2003 goda №109. [Online] [cited 2016 May 15]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/ . (In Russian)
6. Khomenko A.G., Yukelis L.I., Ivanova E.S. Flyuorografiya legkikh [Fluorography of lungs]. St. Petersburg: Meditsina; 1988. 83 p.(In Russian)
7. Tsybikova E.B., Zubova N.A. Otsenka effektivnosti massovykh periodicheskikh osmotrov, napravlennykh na vyyavlenie tuberkuleza [Assessment of the efficiency of mass periodic TB control examinations]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2016; 4:13-19. (In Russian)
8. Tsybikova E.B., Son I.M. Dinamika pokazateley zabolevaemosti i smertnosti ot tuberkuleza v Rossii v 2005 g [Dynamics of TB morbidity and mortality indicators in Russia in 2005]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh 2007; 3: 8-11. .(In Russian)
9. Yukelis L.I. Sovremennye problemy organizatsii flyuorografii [Contemporary challenges in organization of fluorography]. Problemy tuberkuleza 1987; 11:9-11. (In Russian)
10. Grzybowski S., Barnett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis 1975; 50:90-106.
11. Harries F.D. et al. Screening pulmonary tuberculosis suspects in Malawi: testing different strategies. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine Hygiene 1997; 91: 416-419.
12. Springett V.H. Results of the international study on x-ray classification. Conclusions. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis 1968; 41:110-114.
13. Toman K. Mass radiography in tuberculosis control. WHO Chronicle 1976; 30: 51-57.

Дата поступления: 7 июня 2016

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*