Владимиров С.К.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Impact of diagnosis and registration of TB patients on detecting HIV infection in Russia.
Vladimirov S.K.
Federal Public Health Institute

Значительную роль в патогенезе ВИЧ играет туберкулез, как оппортунистическая инфекция [1]. Еще в 2004 году в аналитическом обзоре по туберкулезу авторы прогнозировали значительное ухудшение эпидемической ситуации в стране в ближайшие годы, вследствие перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа, и согласно прогнозу, более половины больных СПИДом должны бы болеть и туберкулезом [2]. По результатам исследования, проведенного с 2004 по 2006 годы учеными федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 15 регионах Российской Федерации, «не менее чем в 50% случаев летальные исходы у больных ВИЧ-инфекцией на «поздних» стадиях заболевания (стадии 4Б, 4В и 5 в соответствии с Российской клинической классификацией; стадия СПИДа по критериям ВОЗ) обусловлены туберкулезом» [3]. Эти данные должны свидетельствовать о патогенетической зависимости заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции.

В аналитическом обзоре по туберкулезу за 2006 год приведены результаты анализа, полученные на основании данных персонифицированного учета больных туберкулезом [4]. В результате было статистически доказано существование «положительной связи (корреляции) распространенности ВИЧ среди больных туберкулезом и годовыми изменениями заболеваемости. В 2005–2006 годах эта связь стала статистически достоверной – r = 0,3; p < 0,02». И «в 2005–2006 гг. отмечена выраженная корреляция между зарегистрированной распространенностью ВИЧ среди населения в целом и распространенностью ВИЧ среди вновь выявленных больных туберкулезом: r = 0,6; p < 0,0001». Итогом исследования стал вывод об адекватной регистрации ВИЧ-инфекции среди туберкулезных больных в России, была определена необходимость проведения дальнейших исследований и уточнения эпидемиологических взаимосвязей туберкулеза и ВИЧ-инфекции. При этом ученые единогласны в необходимости совершенствования государственной отчетности.

Принято разделять два основных периода динамики показателя заболеваемости населения России туберкулезом. Период стремительного роста с 1992 по 2000 годы, когда за 9 лет он вырос в 2,5 раза (среднегодовой прирост – 16,9%). Этот рост обусловлен ухудшением ситуации со стороны социальных факторов и недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий. Значительный вклад в эпидемиологию туберкулеза внесло распространение ВИЧ-инфекции, особенно среди молодых «инъекционных наркоманов» [2]. Следующий период с 2001 по 2004 годы, характеризующийся снижением показателя заболеваемости на 6,1% за эти 4 года и распространенности всех форм туберкулеза на 17,6% в 2004 году, связывают с изменением системы учета и регистрации случаев заболевания туберкулезом, и непосредственно, со вступлением в силу приказа МЗ РФ от 23.03.03г. №109, регламентирующего принципы формирования групп диспансерного учета [2].

Учитывая тесную патогенетическую связь между ВИЧ и туберкулезом, следовало бы ожидать изменения эпидемиологической картины обеих инфекций после организационных вмешательств хотя бы в одну из служб по борьбе с этими эпидемиями. В связи с этим, целью данного исследования явилась оценка статистической связи данных о выявляемости ВИЧ-инфекции и численности зарегистрированных ВИЧ-инфицированных с данными о заболеваемости туберкулезом и учете больных туберкулезом среди населения Российской Федерации.

Использовались данные по Российской Федерации с 1995 по 2006 годы в расчете на 100 000 человек населения. Статистическая зависимость показателей определялась методом расчета коэффициента корреляции по Спирмену.

Были использованы данные статистических сборников: «Социально-значимые заболевания населения России в 2005 году» [5], «Социально-значимые заболевания населения России в 2006 году» [6], «Демографический ежегодник России 2007» [7].

Из перечисленных выше источников, были получены данные, характеризующие заболеваемость населения России туберкулезом, учет больных туберкулезом и смертность от туберкулеза:

• численность больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза;
• численность больных активным туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях на конец соответствующего года;
• смертность населения от туберкулеза.

Недостающее значение показателя смертности населения от туберкулеза в 2006 году было получено из Аналитического обзора основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации - «К 2005–2006 г. показатель смертности от туберкулеза увеличился более чем в 2,5 раза по сравнению с 1991 годом и составил 22,5 и 19,5 на 100 тысяч населения, соответственно…» [4].

Из тех же источников [5, 6, 7] были получены данные о выявляемости ВИЧ-инфекции: численность больных с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции.

Данные о числе новых случаев инфицирования ВИЧ были рассчитаны из исходных данных о кумулятивном числе инфицированных ВИЧ, представленных на официальном сайте Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИДом [8], путем вычитания показателя предыдущего года от показателя текущего.

Данные о численности инфицированных ВИЧ были пересчитаны с вычитанием числа умерших ВИЧ-инфицированных.

Смертность среди инфицированных ВИЧ была рассчитана путем вычитания числа умерших инфицированных ВИЧ в предыдущем году от числа умерших инфицированных ВИЧ в текущем году.

Таким образом, по данным Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИДом были рассчитаны:

• численность новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ;
• численность инфицированных ВИЧ (за исключением умерших);
• смертность среди инфицированных ВИЧ.

Наряду с ежегодными данными с 1994 по 2007 год, в 2005 году Федеральный центр СПИД представляет данные на своем сайте помесячно, в которых отмечается отрицательная динамика числа инфицированных ВИЧ. В декабре 2005 года, по данным Центра, число инфицированных ВИЧ составляет 300252 человек, что на 18542 меньше показателя в сентябре того же года (318794), чего не могло бы быть при методике подсчета этого показателя, использующейся в другие годы. По этой методике регистрируется каждый выявленный случай инфицирования ВИЧ и добавляется к числу уже зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц на территории Российской Федерации. Т.к. число умерших и выбывших ВИЧ-инфицированных в методике не учитывается, то этот расчет показывает кумулятивное число зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ от начала периода наблюдения. Уменьшение показателей в 2005 году говорит об использовании другой методики подсчета в это время.

На основе исходных данных Федерального центра по борьбе со СПИДом был рассчитан показатель новых случаев инфицирования ВИЧ и численность ВИЧ-инфицированных за исключением умерших. Показатели наглядности, построенные по рассчитанным данным, на рис. 1 демонстрируют неадекватную динамику в 2005 году. Отмечается резкое замедление роста первого из них. А показатель числа новых случаев инфицирования ВИЧ, помимо резкого падения в 2005 году, демонстрирует еще и неадекватный более крутой подъем в 2006, т.к. рассчитывается путем вычитания значения предыдущего года от значения текущего.

Рис. 1. Динамика показателей числа инфицированных ВИЧ и числа новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ в России.

В сравнении с показателем наглядности числа больных, с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, рассчитанным по данным 1996-2006 годов статистического сборника «Социально-значимые заболевания населения России» [5, 6], динамика числа новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции функционально зависима с ним до 2004 года (r = + 0,99; р = 0,001). После этого момента утрачивается всякая зависимость между графиками. Коэффициент корреляции по Спирмену, рассчитанный по 5 последним точкам от 2002 до 2006 года не показал достоверной связи данных (p = 0,284).

Дополнительно были приведены данные о новых зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции за 2005 год, озвученные руководителем Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академиком РАМН, В.В. Покровским на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному Дню Борьбы со СПИДом 29 ноября 2007 г. в Москве: «В 2005 г. в России был зарегистрирован 35861 новый случай ВИЧ-инфекции…» [9]. Показатель смертности среди инфицированных ВИЧ за 2005 год был установлен по данным государственного федерального статистического наблюдения (отчетная форма № 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"), по результатам которого, с 1987 по 2006 год умерло 10 237 ВИЧ-инфицированных граждан России, при этом около 60% из них (6 122) умерли в 2005 году [10].

Если взять в расчет заявление академика В.В.Покровского о том, что в 2005 г. в России был зарегистрирован 35861 (25,1 на 100000 человек населения) новый случай ВИЧ-инфекции [9], то показатель инфицированных ВИЧ, за исключением числа умерших (6122)[10], в этом году равен 325784, что на 100000 человек населения составляет 228,2. Показатель выявляемости ВИЧ-инфицированных в 2006 году тоже изменился, поскольку в его расчете участвует значение числа ВИЧ-инфицированных 2005 года - он стал равен 41812 или 29,4 на 100000 человек населения (см. рис. 2).

В этом случае существует достоверная связь показателей выявляемости ВИЧ-инфекции статистического сборника «Социально-значимые заболевания населения России» [5, 6] и данных Федерального центра СПИД в период с 2002 по 2006 год (r = + 0,90; p = 0,037), графики которых оказались идентичными. Это позволило подтвердить динамику выявляемости ВИЧ-инфекции различными источниками данных и уточнить показатели 2005 и 2006 годов.

С 1998 года в России наблюдалась напряженная ситуация по выявляемости ВИЧ-инфекции, когда число новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ до 2001 года увеличилось более, чем в 20 раз до 60,3 случаев на 100 000 человек населения (см. рис. 2). С 2002 года последовал такой же резкий спуск с замедлением в 2003 и остановкой нисходящей тенденции в 2004 на уровне 22,4 случаев инфицирования ВИЧ на 100 000 человек населения. В последнее время напряженность по ВИЧ-инфекции увеличивается. Об этом говорит тот факт, что в 2005-2006 годах выявляемость инфицирования выросла до 29,4 новых случаев на 100 000 человек населения.

Рис. 2. Динамика числа инфицированных ВИЧ и числа новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ в России, пересчитанный на основании данных доклада академика РАМН Покровского В.В [1] и по данным государственного федерального статистического наблюдения [7].

Описанное в литературе развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России наглядно представлено на рисунке 3. Число больных с диагнозом активного туберкулеза, установленным впервые в жизни, от начала наблюдения в 1995 году стремительно росло до 2000 года и остановилось на 90,4 больных на 100 000 человек населения. После достижения этого пика, c 2001 года ход тенденции переломился на умеренно нисходящий. В 2003 году благодаря нисходящей динамике показатель опустился несколько ниже уровня 1999 года (до 82,6 на 100 000 населения), а с 2004 начал медленно подниматься, но все равно, оставался чуть ниже условного уровня. В 2006 году число больных, с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, снова снизилось до уровня 2003 года и составило 82,4 на 100 000 населения.

Увеличение численности контингента больных туберкулезом наблюдалось с некоторым замедлением после 2000 и остановилось в 2002 году на отметке 272,8 на 100 000 населения. А с 2002 года динамика показателя пошла на снижение и в 2006 году (202,5 на 100 000 населения) значение показателя оказалось ниже уровня 1996 года.

Рис. 3. Динамика выявляемости туберкулеза, контингентов больных туберкулезом в России.

Наиболее значительные моменты динамики заболеваемости туберкулезом и выявляемости ВИЧ-инфекции приходятся приблизительно на одно и то же время. Так, пик заболеваемости туберкулезом приходится на 2000 год, а ВИЧ-инфекцией эта точка достигнута в 2001 году. Последовавшие за пиками спады обеих тенденций продолжались синхронно и закончились в 2003 у туберкулеза, и в 2004 у ВИЧ. Корреляционный анализ показал статистическую зависимость между временными показателями числа больных с установленным впервые в жизни диагнозом активного туберкулеза, и числа новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ – r = + 0,85; р < 0,001. Следование показателей выявляемости ВИЧ за заболеваемостью туберкулезом с отставанием в 1 год может говорить о том, что число новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в значительной мере обусловлено организацией диагностики и учета больных туберкулезом. Между численностью контингента больных туберкулезом и выявляемостью ВИЧ, также существует достоверная статистическая зависимость (r = + 0,64; р = 0,002).

Начало стремительного роста смертности среди инфицированных ВИЧ в России (см. рис. 4) приходится на 1999 год. Эта восходящая тенденция достигла своего пика в 2001 году на уровне 1,29 на 100 000 человек населения. Далее следовала нисходящая тенденция до 2004 года. В этот период показатель достиг 0,34 смертей на 100 000 населения. В 2005 году зафиксирован резкий скачок вверх смертности среди ВИЧ-инфицированных, который описан в литературе [10]. В 2006 году смертность инфицированных ВИЧ снизилась до 2,42 на 100 000 населения, но все же остается на высоком уровне по сравнению с более ранними периодами.

Рис. 4. Динамика смертности среди инфицированных ВИЧ в России.

В динамике смертности населения России от туберкулеза, представленной на рисунке 5, наблюдается постоянный скачкообразный рост. Первый из них произошел в 1999 году, когда значение показателя выросло более, чем на 30% до 20,2 на 100 000 населения. Следующий скачок, поменьше – чуть больше 10%, произошел в 2002 году, когда значение показателя стало равным 21,8 на 100 000 населения. Последний скачок до 22,6 на 100 000 населения (около 7%) наблюдался в 2005 году. После этого показатель смертности от туберкулеза значительно снизился, более чем на 20%, и составил 19,5 на 100 000 человек населения.

Рис. 5. Динамика смертности населения России от туберкулеза.

При проведении анализа статистической зависимости, значение коэффициента корреляции между показателями числа умерших ВИЧ-инфицированных и смертности населения от туберкулеза стало равным + 0,64 при p = 0,025.

Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы:

• отсутствие единой системы регистрации и учета инфицированных ВИЧ и больных туберкулезом не позволяет в полном объеме оценить реальную пораженность этих групп населения;
• статистически достоверная связь между данными выявляемости ВИЧ-инфекции с данными заболеваемости туберкулезом и учета больных туберкулезом среди населения России обусловлена влиянием диагностических мероприятий противотуберкулезной службы и системы регистрации туберкулезных больных;
• статистическая связь между смертностью населения от туберкулеза и смертностью среди инфицированных ВИЧ доказывает патогенетическую связь этих инфекций.

Полученные результаты обосновывают необходимость междисциплинарного подхода при решении проблем в борьбе с эпидемиями ВИЧ и туберкулеза. Это требует определенных знаний от специалистов различного уровня не только в своих сферах деятельности, но и в других смежных областях медицины.

Для более широкого применения методов статистического анализа и принятия обоснованных решений необходимо построение единой системы персонифицированного учета граждан, включающей в себя данные об объеме и результатах профилактических мероприятий, диагностических процедур, предоставленного лечения, выполненных при оказании всех видов медико-социальной помощи населению.

Список литературы:

1. Ермак Т. Н., Оппортунистические заболевания. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://www.hivrussia.org/files/pub-erm.pdf - посещен 25 июня 2008г.
2. Аналитический обзор по туберкулезу в РФ за 2004 год: характеристики эпидемического процесса и противотуберкулезной службы, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, 2006 – 55с.
3. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И. Заболеваемость и смертность от туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией в 15 регионах Российской Федерации в 2004—2006 гг. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://www.hivrussia.org/pub/2007/05.shtml - посещен 25 июня 2008г.
4. Туберкулез в Российской Федерации, 2006г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации/ Минздравсоцразвития России, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», НИИФП ММА им. И.М. Сеченова, ЦНИИТ РАМН, ФСИН России, ВОЗ – М., 2007г. – 129 с.
5. Социально-значимые заболевания населения России в 2005 году: Стат.сб./ Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» - М., 2006г. – 67 с.
6. Социально-значимые заболевания населения России в 2006 году: Стат.сб./ Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи и курортного дела, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» - М., 2007г. – 67 с.
7. Демографический ежегодник России. 2007: Стат. сб. / Д 31 Росстат. - M., 2007. – 551 c.
8. Статистические данные Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Официальный сайт, Раздел Статистика. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://hivrussia.ru/stat/index.shtml - посещен 20 июня 2008г.
9. Покровский В.В. Выступление на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному Дню Борьбы со СПИДом, 29 ноября 2007г., пресс-релиз. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://hivrussia.ru/files/press-release29.11.07.doc - посещен 20 июня 2008г.
10. Об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям. Методическое письмо. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, 2007 г. [Электронный ресурс] - режим доступа: http://www.unicef.org/russia/ru/MHSD_Metod_pismo_2005_rus.pdf - посещен 20 июня 2008г.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*