Starodubov V.I., Ivanova A.E.
Federal Public Health Institute

In the article authors discuss causes and stability of positive mortality changes in Russia during years 2005-2007 in relation to actual measures of population policy in comparison to trends observed during and in the end of socio-economic reforms in countries of Central and Eastern Europe. Target figures of life expectancy growth up to year 2025 settled in the Concept of Population Policy of Russian Federation are being discussed. Authors provide their scenarios for mid-term (up to year 2025) and long-term (up to year 2050) mortality projections. 

Key words: mortality trends, age-specific life expectancy, causes of death, scenarios of mid-term and long-term projections, population policy. 

Сравнительный анализ тенденций и причин смерти

Проблема сокращения людских потерь из-за преждевременной смертности остается наиболее актуальной задачей демографической политики в России. Несмотря на очевидные позитивные сдвиги, характеризующиеся ростом продолжительности жизни населения с 2005 г., ситуация в нашей стране выглядит существенно хуже не только в сравнении со странами Западной, но и Центральной и Восточной Европы. Если сравнить показатели по России со старыми и новыми членами Европейского Союза, то в настоящее время разрыв в продолжительности жизни для мужчин составляет соответственно 16 и 10 лет, для женщин 10 и 5,5 лет соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Различия в продолжительности жизни населения в 2006 г.

Концепция демографической политики Российской Федерации обозначила ориентиры роста продолжительности жизни населения страны в случае реализации предложенных направлений действий в области улучшения здоровья и снижения смертности [4]. К 2015 г. продолжительность жизни всего населения должна составить 70 лет, к 2025 г. – 75 лет.

Цифра в 70 лет продолжительности жизни населения обладает определенной загадочной заданностью. Как только лица принимающие решения озаботились демографической ситуацией в России, и началась разработка концептуальных и программных документов в этой сфере, цифра в 70 лет стала формулироваться как некий ориентир, ожидаемый результат, к которому должны привести разрабатывавшиеся меры. Загадочность эта вполне объяснима: дело в том, что 70 лет продолжительности жизни населения – это максимальный результат, которого удавалось добиться в российской истории. Впервые он был достигнут в начале – середине 1960-х годов на фоне существенных успехов в снижении детской смертности и смертности от экзогенных причин при относительном контроле за причинами смерти в трудоспособных возрастах. Второй раз – во второй половине 1980-х годов на фоне антиалкогольной кампании (рис. 2). Таким образом, прежде чем двигаться дальше, очевидно необходимо как минимум, перейти Рубикон 70 лет и сделать это не в результате экстремальных мер, а на фоне эволюционного позитивного тренда. Тогда есть надежда, что этот уровень окажется не временной вершиной, а лишь очередным этапом на правильно выстроенном пути.

Рис. 2. Динамика продолжительности жизни населения России

В настоящее время, т.е. по данным на 2007 г., продолжительность жизни российского населения составляет 67,5 лет, т.е. в предстоящие 8 лет она должна вырасти еще на 2,5 года, иными словами, ежегодный прирост в среднем должен составлять не менее 0,3 года. Много это или мало? Реален ли этот прирост. Начнем с того, что позитивный тренд, сложившийся в России с 2005 г. на фоне более чем 3-летней стабилизации, развивается пока куда более стремительными темпами. Прирост продолжительности жизни в 2006 г. в сравнении с 2005 г. составил 1,3 года, в 2007 г. в сравнении с 2006 г. – 0,9 года. Предварительные данные за неполный 2008 г. свидетельствуют, что темп позитивной динамики, по-видимому, будет снижаться. Вместе с тем, позитивный тренд явно не носит коньюнктурного характера, поскольку обеспечен сдвигами смертности на всем возрастном диапазоне, в том числе в тех группах населения, где рост смертности в предшествующие десятилетия был максимальным – в молодых трудоспособных возрастах (табл. 1). Таким образом, есть все основания считать, что позитивная динамика сохранится, хотя прирост продолжительности жизни будет происходить, скорее всего, меньшими темпами, чем в 2006-2007 г.

Табл. 1

Динамика возрастных коэффициентов смертности в России на 100 тыс. лиц соответствующего пола и возраста

Для того чтобы объективизировать имеющиеся гипотезы о прогнозах роста продолжительности жизни в России, рассмотрим, как развивалась ситуация в странах Центральной и Восточной Европы, переживших период острых социально-экономических преобразований раньше, чем Россия, и вступивших на путь позитивной динамики продолжительности жизни еще в начале-середине 1990-х годов (рис. 3).

Рис. 3. Динамика продолжительности жизни населения в странах Центральной и Восточной Европы

Отчетливо видно, что темпы позитивных сдвигов в этих странах существенно различны, что определяется как исходными уровнями продолжительности жизни, так и скоростью и глубиной социально-экономических преобразований. Если же мы усредним ежегодные приросты продолжительности жизни по странам, то видно, во-первых, что плавного систематического прироста продолжительности жизни от года к году не было, на смену календарным годам заметного прироста приходили годы относительно низких успехов и даже временного снижения продолжительности жизни (рис. 4). Однако в целом тенденция позитивна во всех странах. В среднем за период с начала 1990-х годов по середину текущего десятилетия средний ежегодный прирост продолжительности жизни составлял 0,3 года, что вполне соответствует величинам, требуемым в российском прогнозном сценарии.

Итак, количественная динамика продолжительности жизни населения России с учетом опыта восточноевропейских стран позволяет надеяться, что к 2015 г. мы выйдем на намеченный ориентир – 70 лет продолжительности жизни. Куда более существенным представляется вопрос, за счет каких источников будет обеспечен этот рост, или каким будет качество этого роста.

Рис. 4. Ежегодный прирост/сокращение продолжительности жизни населения в странах Центральной и Восточной Европы

На фоне существующих различий в смертности выбор приоритетных направлений ее снижения представляется далеко не очевидным. При этом приоритетные проблемы в Концепции в явном виде не обозначены, даже такого раздела в документе нет. Вместе с тем, рассматривая основные задачи демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года можно попытаться выявить основные проблемы, на которых должна сконцентрироваться политика в области снижения смертности. В Концепции речь идет о том, что «основными задачами являются:

• - сокращение уровня смертности не менее чем в 1,6 раза, прежде всего в трудоспособном возрасте от внешних причин;
• - сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков;
• - сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни, существенное снижение уровня заболеваемости социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями, улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов».

Таким образом, акцент сделан лишь на возрастных и нозологических аспектах снижения смертности, что явно недостаточно.

Анализ задач Концепции свидетельствует, во-первых, что отсутствует гендерный аспект проблемы, несмотря на то, что в России сохраняется самый высокий разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (13 лет) в сравнении с другими европейскими странами (5,5 лет для западно-европейских и 8 лет для восточноевропейских стран) (см. рис. 1). Несложно увидеть, что продолжительность жизни российских женщин выше 70 лет, более того, и в самый неблагополучный период середины 1990-х годов она не опускалась ниже 71 года. Таким образом, проблема достижения поставленных целей продолжительности жизни – это вопрос ускоренного снижения мужской сверхсмертности. На рис. 2 хорошо видно, что в период сокращения смертности, разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин сокращался, в период ее роста – разрыв увеличивался. Иными словами, мужская смертность более отзывчива и на позитивные и на негативные влияния. В свою очередь, это означает, что задачи по снижению смертности в Концепции должны иметь гендерный аспект. Без концентрации усилий именно на мужской смертности общие темпы прироста продолжительности жизни населения будут ниже.

Во-вторых, региональное соотношение. Если исключить из рассмотрения Ингушетию, где продолжительность жизни по официальным данным превысила 80 лет, т.е. больше, чем, например, во Франции или Норвегии, а также Чеченскую республику и Дагестан, где показатели приближаются к 75 годам, т.е. больше, чем, например, в Чехии, - территории, где задачи Концепции на ближайшие два десятилетия уже выполнены, то лишь 8 российских территорий имеют в настоящее время уровни продолжительности жизни 70 лет или несколько выше (рис. 5). Это Москва и Санкт-Петербург, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский АО, Белгородская область, а также республики Северная Осетия, Карачаево-Черкесия и Кабардино-Балкария. При этом нельзя не отметить, что достоверность показателей северо-кавказских республик нуждается в верификации. На этом фоне в 5 субъектах РФ уровни продолжительности жизни не достигают даже 60 лет, что делает достижение поставленных целей в них просто эфемерным. Еще 18 регионов имеют продолжительность жизни менее 65 лет, а это означает, что в оставшиеся годы для достижения поставленных целей продолжительность жизни должна расти в них как минимум вдвое быстрее, чем в целом по стране, и как показывает опыт, чем в восточноевропейских странах, переживших социально-экономические реформы.

Рис. 5. Смертность в регионах Российской Федерации в 2007 г. (на 100 тыс., стандартизованный коэффициент)

Как и в случае гендерных различий, анализ региональной вариации смертности за два последних десятилетия, за которые страна пережила этапы, как стремительного снижения, так и столь же резкого роста смертности, свидетельствует, что периоды сокращения смертности сопровождаются сужением территориальных различий, тогда как периоды роста – расширением разброса. Причем наиболее существенно и в одном, и в другом случае реагируют неблагополучные территории.

В России накоплен богатый опыт негативных тенденций смертности и очень незначительный опыт реализации позитивных сценариев. Поэтому пока неизвестно, как долго на неблагополучных территориях сохранится опережающий рост продолжительности жизни, и если он не будет поддержан специальными мерами, как скоро он истощится. В таком случае замедление позитивных процессов на значительной части российских территорий угрожает торможением благоприятного сценария для страны в целом. Еще один эффект такого развития событий заключается в дальнейшей региональной поляризации территорий, проживающего там населения, условий жизни и развития, и в конечном счете территориальной целостности страны и ее устойчивого развития.

Апокалипсические сценарии можно предотвратить, акцентировав внимание в Концепции на задачи достижения большей региональной однородности за счет целенаправленных мер по снижению смертности на неблагополучных территориях.

Региональное разнообразие имеет в своей основе существенный компонент социальной неоднородности, что составляет третий аспект проблемы.

Многочисленные исследования показали, что различия социального состава населения в значительной мере определяют вариацию смертности на российских территориях, поскольку принадлежность человека к определенной социальной группе влияет на поведенческие стереотипы, в том числе в отношении здоровья, с одной стороны, и определяет доступность инфраструктуры здорового образа жизни, - с другой [1, 3, 5-7].

По мнению большинства исследователей, важнейшим фактором, способствующим росту продолжительности жизни, является образование. По данным переписи населения, в России доля трудоспособного населения с низким образовательным цензом (отсутствие образования или начальный уровень) варьировала от 8,8% до 27,8% среди мужчин и от 6,7% до 18,9% среди женщин. Региональный разброс доли лиц с высоким образовательным цензом (высшее и незаконченное высшее образование) выглядит еще более существенным: так, для населения трудоспособного возраста показатели варьируют от 10,4-13,9% до 35,5-40,2%.

Табл. 2

Коэффициенты ранговой корреляции между уровнем образования населения трудоспособного возраста (15-59 лет) и смертностью от отдельных причин в регионах России по данным переписи 2002 г.

Обсуждая связи между региональным распределением смертности и долей лиц с полюсным образовательным цензом, следует отметить достаточно явно проявившуюся закономерность: в целом низкому уровню образования сопутствует высокая, а высокому – низкая смертность, причем эти эффекты, как правило, более тесно связаны для образованных, нежели малообразованных, групп населения [3]. Образование не сводится к наличию диплома и даже суммы специальных знаний, это – и комплекс поведенческих моделей, тех или иных факторов риска, основным из которых в России, безусловно, является алкоголизм. Не случайно наиболее выраженными являются зависимости со смертностью как от случайных отравлений алкоголем, так и от причин, явно и неявно обусловленных алкоголизмом – травм и отравлений. Полученные результаты свидетельствуют, что от четверти до трети региональной вариации смертности в трудоспособных возрастах от алкогольно зависимых внешних причин определяется уровнем образования населения (табл. 2).

Табл. 3

Коэффициенты ранговой корреляции между характером занятий населения трудоспособного возраста и смертностью от отдельных причин в регионах России по данным переписи 2002 г.

Еще один фактором, по мнению большинства исследователей, существенно влияющим на смертность, является профессиональный статус. В целом по результатам исследования получены те же закономерности, которые были выявлены при анализе связи образования и смертности [3]: в высшей страте (руководители высшего звена и специалисты высшей квалификации) связь со смертностью отрицательная, в низшей (низкоквалифицированные рабочие и безработные) – положительная, причем все эффекты оказываются, как правило, существенно более достоверно выраженными в высшей страте (табл. 3).

В заключение рассмотрим возрастные и нозологические аспекты снижения смертности, т.е. те задачи, которые в Концепции обозначены в явном виде.

С точки зрения возрастных приоритетов в задачах выделяются лица трудоспособного возраста, а также дети, прежде всего первого года жизни. Насколько актуальны для России поставленные задачи в области снижения смертности.

Рис. 6. Динамика младенческой смертности (на 1000 живорожденных)

Динамика младенческой смертности свидетельствует, что на фоне единой тенденции к снижению показателей в России, странах Западной и Восточной Европы, сохраняются существенные отличия в уровнях смертности (рис. 6). Накануне экономических реформ в России они составляли около 2 раз в сравнении со странами Западной Европы. Ситуация в России и восточноевропейских странах в начале – середине 1980-х годов была близка. Максимальное отставание России от европейских стран сформировалось в середине-конце 1990-х годов, и составляло более 3 раз в сравнении со странами Западной Европы и около 1,5 раз – с восточноевропейскими государствами. К настоящему времени различия уменьшились до 2,5-1,2 раз, и опережающие темпы снижения младенческой смертности в России позволяют рассчитывать на преодоление отставания, по крайней мере, с восточноевропейскими государствами в сроки, установленные в Концепции.

Может сложиться впечатление, что российские успехи, по крайней мере отчасти, связаны с известным недоучетом младенческой смертности из-за различия критериев живорождения, рекомендованных ВОЗ и принятых в нашей стране. Вместе с тем, как выяснилось из оценки ВОЗ и ЮНИСЕФ, проведенной в 2000 г., недоучет присутствует во всех странах, в том числе и наиболее развитых. Вместе с тем, очевидно, что масштабы его различны. Если в России недоучет составляет около 5%, в странах Центральной и Восточной Европы 1,9%, то в западноевропейских государствах 0,4% [2]. Как следует из приведенных цифр, даже при переходе на критерии ВОЗ, российская динамика младенческой смертности имеет очень хорошие шансы преодолеть накопившееся отставание в прогнозируемые Концепцией сроки.

Рис. 7. Динамика смертности от всех причин населения в возрасте до 65 лет России, старых и новых членов ЕС (на 100 тыс.)

Переход к анализу смертности трудоспособного населения существенно снижает оптимизм в оценках. Во-первых, не приходится говорить о единстве тенденций. Если в западноевропейских странах отмечается устойчивое снижение смертности в возрастах до 65 лет; в восточноевропейских – относительная стабилизация, сменившаяся позитивным трендом; то в России большую часть последней четверти века отмечен рост смертности населения в этих возрастах (рис. 7).

Во-вторых, на фоне противоположных трендов смертности отставание России от европейских уровней существенно возросло. Если четверть века назад смертность мужчин трудоспособного возраста в нашей стране в 2,0-1,5 раза превышала показатели Западной и Восточной Европы соответственно, а у женщин отличия были еще меньше 1,6-1,2 раза, то в настоящее время мужская смертность выше, чем в Западной Европе, почти в 5 раз, и более чем в 2 раза выше чем в восточноевропейских странах. Для женщин отличия составляют 3 и 2 раза соответственно.

В-третьих, с учетом позитивной динамики смертности в России за последние 2 года, к 2007 г. мы вышли лишь на уровни четвертьвековой давности и перспектива достичь уровни хотя бы восточноевропейских стран даже не может рассматриваться в прогнозный период Концепции.

Таким образом, если оценивать приоритетность возрастных групп для достижения прогресса смертности в России, то акцент на трудоспособных возрастах не вызывает сомнения. Во-первых, потому, что отставание от европейских уровней в этих возрастах больше, чем в детских, и за рассматриваемый период оно еще возросло. Во-вторых, потому, что вклад младенческой смертности в изменение продолжительности жизни населения на порядок меньше, чем роль трудоспособных групп. Так, весь прирост продолжительности жизни за 2005-2007 г., который составил 2,5-1,5 года, на 0,1 года был обеспечен детьми в возрасте до 5 лет и на 1,7-0,8 года – лицами в возрасте до 65 лет. В-третьих, возрастной период до 65 лет рассматривается как интервал, в котором значительная часть смертей считается предотвратимой усилиями здравоохранения. При этом в понятие здравоохранение вкладывается не только оказание помощи в случае болезни, но система охраны здоровья в ВОЗовском ее понимании, т.е. система комплексной межсекторальной профилактики поведенческих факторов риска, своевременного выявления и диагностики возникшего заболевания, адекватного и качественного лечения, восстановления остаточного потенциала здоровья.

С этих позиций рассмотрим те нозологические проблемы, которые Концепция выделяет как приоритетные для сокращения смертности в России. Следует отметить, что с точки зрения нозологических приоритетов поставка задач в Концепции существенно менее определенна, чем в отношении возрастных групп риска. Фактически речь идет о снижении смертности практически от всех основных причин. «Решение задачи по сокращению уровня смертности населения, прежде всего граждан трудоспособного возраста, включает в себя:

• - сокращение уровня смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• - сокращение уровня смертности и травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий;
• - сокращение уровня смертности и травматизма от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
• - сокращение уровня смертности от самоубийств;
• - сокращение уровня смертности от онкологических заболеваний;
• - сокращение уровня смертности от ВИЧ/СПИДа и туберкулеза за счет совершенствования программ профилактики и лечения этих заболеваний, а также за счет применения новых инновационных технологий лечения».

Травмы и отравления – ведущая причина смерти в трудоспособных возрастах, ситуация в отношении которой в России традиционно неблагополучна. Накануне социально-экономических преобразований смертность российских мужчин от внешних причин была в 4 раза выше, чем в странах Западной Европы, и в 2,4 раза в сравнении с восточноевропейским регионом. Для женщин различия составляли 3 и 2 раза соответственно. До начала последних позитивных трендов превышение уровней смертности в России приблизилось к 8,5-4 раз для мужчин и 6,3-4 раз для женщин (рис. 8).

Рис. 8. Динамика смертности от травм и отравлений населения в возрасте до 65 лет России, старых и новых членов ЕС (на 100 тыс.)

Смертность от внешних причин в трудоспособных возрастах снижается в России последние 5 лет довольно значительными темпами и мы уже близки к предреформенным уровням, т.е. к уровням более чем четвертьвековой давности, которые никак нельзя было счесть относительно благополучными. Таким образом, выбор травм и отравлений в качестве приоритетной проблемы сокращения потерь в трудоспособных возрастах абсолютно оправдан.

Иное дело, что концентрация усилий лишь на самоубийствах и дорожно-транспортном травматизме вряд ли правомерна. Во-первых, суммарно они составляют лишь треть всех случаев смерти от внешних причин в трудоспособных возрастах, и, во-вторых, отнюдь не транспортные травмы и самоубийства определили нарастание и без того гигантского отставания России на фоне европейских уровней смертности. У российских мужчин трудоспособного возраста смертность от суицидов сокращается с конца 1990-х годов, у их ровесниц – с середины ушедшего десятилетия. Смертность от транспортных травм у мужчин стабильна последние 5 лет, у женщин в тот же период отмечено снижение показателя. В предшествующие годы смертность в результате ДТП росла, прежде всего, у женщин, но темпами более низкими, чем от убийств, отравлений, несчастных случаев, и особенно повреждений неопределенной природы (рис. 9).

Это не означает, что выбор приоритетов в структуре травм и отравлений неверен. Скорее можно говорить о том, что он неоправданно ограничен для достижения существенных сдвигов в сокращении людских потерь от внешних причин. Необходим мониторинг алкогольных отравлений, а также отравлений лекарственными и другими веществами. Необходимо конкретизировать статистику причин смерти, иначе класс внешних причин во все большей степени будет определяться повреждения с неопределенными намерениями, которые уже конкурируют за 1-2 места с транспортными травмами.

Рис. 9. Динамика смертности от некоторых внешних причин населения России в возрасте до 65 лет (на 100 тыс.)

Вторая по значимости причина смерти в трудоспособных возрастах - болезни системы кровообращения. Накануне социально-экономических преобразований в России, смертность от болезней системы кровообращения в трудоспособных возрастах была почти вдвое выше, чем в западноевропейских странах, и у мужчин, и у женщин. Однако в сравнении со странами Центральной и Восточной Европы превышение составляло 20-30%. Таким образом, ситуация хоть и не выглядела благополучной, но была не такой устрашающей, как в отношении травм и отравлений (рис. 10).

В середине текущего десятилетия, т.е. до начала последних позитивных тенденций превышение европейских уровней смертности увеличилось до 8-7 раз в сравнении с Западной Европой и до 2,7 раз – в сравнении с Восточной Европой. Более того, и последние позитивные тенденции не дали пока того эффекта, который отмечается в случае внешних причин. К настоящему времени мы пока еще далеки даже от уровней смертности четвертьвековой давности, особенно для мужчин. Таким образом, приоритетность проблем сокращения смертности от сердечно-сосудистой патологии в трудоспособных возрастах не вызывает сомнения.

Рис. 10. Динамика смертности от болезней системы кровообращения населения в возрасте до 65 лет России, старых и новых членов ЕС (на 100 тыс.)

Вопрос в том, на чем именно должны быть сконцентрированы усилия. Концепция дает пример комплексного подхода к решению задачи сокращения потерь от сердечно-сосудистых заболеваний за счет создания системы профилактики факторов риска, ранней диагностики с применением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных на предупреждение развития указанных заболеваний, повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи указанным больным, а также развитие системы восстановительного лечения и реабилитации этих больных.

Одно из немногих исключений в ситуации со смертностью трудоспособного населения России составляют злокачественные новообразования. Относясь к ведущим причинам смерти, новообразования демонстрируют сравнительно позитивную динамику, более выраженную для мужчин, чем для женщин, что также не является характерным признаком российской смертности. Более того, позитивный тренд сложился в середине 1990-х годов, когда для всех основных причин смерти был зафиксирован максимальный рост (рис. 11).

Рис. 11. Динамика смертности от злокачественных новообразований населения в возрасте до 65 лет России, старых и новых членов ЕС (на 100 тыс.)

В результате проделанной динамики смертность российских мужчин сохранила некоторое превышение над уровнем западноевропейских стран, но оно не может сравниться с превышением для других ведущих причин и составляет около 1,5 раз. В сравнении со странами Центральной и Восточной Европы ситуация вполне благополучна и небольшое превышение четвертьвековой давности в настоящее время практически свелось к нулю. Что касается женской смертности, то ее траектория и уровни полностью совпадают с восточноевропейскими, но при этом нарастает отставание от Западноевропейских показателей. Вместе с тем, и это превышение (примерно на четверть) не идет ни в какое сравнение с различиями в разы для других ведущих причин.

Онкологическая смертность лиц трудоспособных возрастов определялась злокачественными новообразованиями органов пищеварения, дыхания, мочеполовой сферы. У женщин ведущей причиной смерти в течение всего периода исследования являлись также злокачественные новообразования молочной железы. Отчетливо видно, что позитивный тренд российской онкологической смертности определяется динамикой в отношении болезней органов пищеварения, а у мужчин еще и дыхания, тогда как смертность от новообразований мочеполовой сферы в лучшем случае остается стабильной. Для мужчин вклад этих причин не столь велик, поэтому он не сказывается на общем позитивном тренде смертности от новообразований. Для женщин суммарный вклад новообразований репродуктивной сферы и определяет стагнацию общего тренда онкологической смертности (рис. 12).

Рис. 12. Динамика смертности от некоторых новообразований населения России в возрасте до 65 лет (на 100 тыс.)

К раку органов пищеварения относились в первую очередь злокачественные новообразования желудка, кроме того, кишечника (ободочной и прямой кишок, а также тонкого кишечника), пищевода, полости рта и глотки и других органов пищеварения (по МКБ-Х, сюда входят злокачественные новообразования поджелудочной железы и печени и желчных протоков)

К новообразованиям органов дыхания относился рак трахеи, бронхов и легкого, а также гортани и других органов дыхания

В злокачественные новообразования мочеполовой сферы входили раки мочевых органов (мочевого пузыря, почек и других мочевых органов по МКБ-Х), у мужчин – рак предстательной железы и других мужских половых органов, у женщин – шейки матки, другие злокачественные новообразования матки, а также злокачественные новообразования других женских половых органов (по МКБ-Х, из этой рубрики выделен рак яичников)

С этих позиций мониторинг в целом онкологической смертности без выделения отдельных проблем, как это предусмотрено Концепцией, способен лишь исказить представление о реальном положении дел, тем более что стагнация смертности или ее негативные тренды касаются причин, потери от которых считаются предотвратимыми усилиями системы здравоохранения.

Рис. 13. Динамика смертности от инфекционных заболеваний населения в возрасте до 65 лет России, старых и новых членов ЕС (на 100 тыс.)

Наконец, инфекции. Это четвертая проблема, рассматриваемая в Концепции, как приоритетная проблема снижения смертности. С точки зрения масштабов смертности инфекции не заслуживали бы выделения в число приоритетов, но, учитывая неблагополучие трендов и существенное превышение европейских уровней, этот выбор оправдан. Существенно, что и накануне социально-экономических преобразований в России, ситуация по туберкулезу отнюдь не была благополучной на общеевропейском фоне (превышение в 6,3-2,6 раза смертности мужчин над западно – и восточноевропейскими уровнями соответственно; в 2,2-1,5 раз показатели были выше для женщин). Вместе с тем, тренд развития ситуации был уверенно позитивным и шансы если не на полное преодоление отставания, то на его существенное сокращение в обозримой перспективе, были весьма высоки. Вместо этого смертность начала расти и к середине текущего десятилетия разрыв еще более увеличился (до 9-5 раз для мужчин в сравнении с западно – и восточноевропейскими уровнями соответственно; до 1,5-2 раз для женщин). Западноевропейские страны на фоне увеличения миграционного потока также столкнулись с ростом инфекционной смертности, но конечно же масштабы не сопоставимы (рис. 13).

В результате анализа нозологических приоритетов снижения смертности, представленных в Концепции, можно отметить следующее.

Во-первых, довольно трудно определить принцип, по которому отобраны четыре проблемы. Если речь идет о ведущих, основных причинах смерти, определяющих наибольшие людские потери, то почему включены инфекции, но проигнорированы болезней органов дыхания и пищеварения (соответственно 4-5 места в структуре причин смерти трудоспособного населения). Если речь идет о проблемах, определяющих наше отставание по продолжительности жизни от европейских стран, как западно-, так и восточноевропейских, то включение в число приоритетных задач новообразований явно избыточно.

Во-вторых, динамика смертности от класса причин, как благополучная, так и негативная, формируется отдельными причинами, которые демонстрируют подчас противоположные тенденции. В свою очередь, это означает, что необходимо более детализировано подходить к выделению приоритетных задач сокращения смертности.

В-третьих, снижение смертности от отдельных причин является различными по ресурсоемкости задачами. И, исходя из ведущих мер предотвратимости, акцент должен быть сделан на проблемах, ведущую роль в которых играют профилактические усилия.

Обобщая проведенный анализ возрастных и нозологических аспектов снижения смертности, рассмотрим, в какой мере позитивная динамика последних двух лет явилась результатом усилий в соответствие с поставленными задачами (рис. 14). Итак, из 2,5 лет прироста продолжительности жизни мужчин за 2005-2007 г. почти половина пришлась на старшие трудоспособные возраста 40-59 лет и по полгода на пожилых и молодые группы трудоспособного населения. Вклад детей и подростков в рост продолжительности жизни исчерпывается величинами 0,1-0,2 года. У женщин еще более выражен эффект ускоренного старения в результате роста продолжительности жизни, поскольку из 1,5 лет прироста почти половина пришлась на пожилых женщин старше 60 лет и почти столько же на женщин старших трудоспособных возрастов. При этом сокращение смертности у молодых женщин прибавило не более 0,2 года.

Рис. 14. Вклад отдельных возрастных групп и причин смерти в прирост продолжительности жизни населения России в 2005-2007 г.

Если посмотреть, за счет каких причин сложился прирост, то оказывается, что 2/3 всего прироста обеспечили два класса причин - болезни системы кровообращения и травмы и отравления. У мужчин сокращение кардиологической смертности поровну распределено между старшими трудоспособными и пожилыми группами, у женщин основная часть прироста продолжительности жизни обеспечена пожилыми возрастами. И только внешние причины реально дали эффект снижения потерь трудоспособного населения, у мужчин более, у женщин – менее выраженный. Динамика смертности от всех остальных причин лишь незначительно сказалась на позитивных сдвигах продолжительности жизни. В одном случае (например, от инфекций) – в силу сравнительно небольшого числа случаев, в другом – в случае новообразований – в силу невыраженности позитивных тенденций в сравнении с другими причинами смерти, в третьем случае – например при заболеваниях органов дыхания и пищеварения – имели место оба фактора в комплексе.

Подводя итоги проведенного анализа можно отметить следующее.

Количественный рост продолжительности жизни населения, заявленный в Концепции демографической политики представляется вполне реалистичным. Более того, временные отступления в позитивной динамике не надо воспринимать как катастрофу и повод для оргвыводов в отношении отдельных руководителей или территорий, поскольку аналогичные эффекты отмечались в практике всех стран Центральной и Восточной Европы, которые после осуществления социально-экономических реформ выстраивали траекторию устойчивого развития.

Вместе с тем, сложившиеся источники количественного роста продолжительности жизни ставят под сомнение реалистичность долгосрочного тренда роста смертности за пределами 2015 года. На фоне позитивных тенденций смертности лишь незначительно сократился разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин, практически остается неизменным территориальный разброс смертности, в значительной мере обусловленный социальной дифференциацией населения, наконец, возрастная картина роста смертности свидетельствует о реализации резервов преимущественно в старших возрастных группах. Таким образом, мы имеем экстенсивное, истощаемое в ближайшей перспективе качество роста.

Без целенаправленных усилий на группы риска – мужчин трудоспособного, прежде всего, младшего трудоспособного возраста, экономически несостоятельные территории и социальные группы с низким образованием, занятых низко квалифицированным трудом или неработающие, рост продолжительности жизни в России может истощиться в ближайшие несколько лет.

Принятие Концепции демографической политики, содержащей перспективное видение проблем, в том числе в сфере улучшения здоровья населения и снижения смертности, является чрезвычайно важным шагом для разработки и реализации конкретных планов действий и на федеральном, и на региональном уровнях. Вместе с тем, очевидно, что для повышения эффективности этой деятельности необходимо внесение уточнений и корректив, прежде всего, с точки зрения приоритетных задач и критериев мониторинга.

Определение вероятной динамики смертности в среднесрочной и долгосрочной перспективе

С точки зрения демографической динамики перспектива, представленная в Концепции демографической политики, может рассматриваться как среднесрочная. Действительно, не только в отношении рождаемости, но и в ситуации со смертностью, сценарий до 2025 г. в значительной мере задан современными параметрами поведения населения в отношении собственного здоровья, и только улучшение условий жизни, оцениваемое как расширение возможностей для более здорового образа жизни, способно повлиять на сокращение смертности и рост продолжительности жизни. Оценка вероятного эффекта данных факторов для роста продолжительности жизни означает приближение к 2025 г. к границе 70 лет для мужчин (69,9 года) и 78 лет для женщин (77,6 года). При этом средний за пятилетку прирост продолжительности жизни может составлять от 2,4 до 2,8 лет для мужчин и 1,1-1,2 года для женщин (табл. 4).

Табл. 4

Прогноз роста продолжительности жизни населения России до 2025г.

Может показаться, что в ближайшие до 2010 г. годы прирост продолжительности жизни окажется очень скромным с учетом уровней, уже достигнутых к 2007 г., однако следует учитывать, что за 2005-2007 г. увеличение показателей носило явно экстраординарный характер, особенно в сравнении с предшествующей динамикой и на фоне сравнительных успехов стран Центральной и Восточной Европы, прошедших этап становления устойчивых позитивных трендов раньше России. За чредой лет стремительного роста неизбежно наступит некоторый спад, о чем в частности свидетельствуют предварительные данные за 2008 г., что является абсолютно естественной и предсказуемой реакцией. В среднем за 2005-2009 г. прирост ожидаемой продолжительности жизни может оказаться таким же, как и в соответствие с прогнозом на последующие пятилетки.

Что касается изменения возрастной модели смертности, то рост продолжительности жизни должен быть обеспечен в результате сокращения потерь в тех возрастах, в которых российская сверхсмертность особенно велика. Как следует из рис. 15, и у мужчин, и у женщин снижение смертности затронет детские, подростковые и трудоспособные возраста, и только в возрастах старше 50 лет начнется сокращение выигрыша, то есть смертность также снизится, но меньшими темпами, чем в более молодых группах. С точки зрения причин смерти, сокращение коснется, прежде всего, тех видов патологии, которые являются уделом лиц молодых возрастов: инфекций, предотвратимых болезней органов дыхания и пищеварения, а также сердечно-сосудистых заболеваний, спровоцированных нездоровым образом жизни. Очевидно, что главные резервы сокращения потерь будут связаны с внешними причинами, которые доминируют в потерях в возрастах старше 5 и до 50 лет.

Рис. 15. Отношение возрастных уровней смертности в 2025 г. к уровням 2007 г., принятым за единицу

Несмотря на общность основных закономерностей снижения смертности у мужчин и женщин, необходимо отметить ряд особенностей. Во-первых, в возрастах наибольшего риска сокращение смертности и рост выигрыша у мужчин будет больше, чем у женщин, что согласуется с общей концепцией прогноза об опережающих темпах роста продолжительности жизни мужчин. Во-вторых, у женщин в старших возрастах происходит сокращение темпов снижения смертности с постепенным выходом в возрастах старше 90 лет к современным уровням смертности. Иными словами, женщины, доживающие до старческих возрастов практически не выиграют в снижении смертности в соответствие с той системой приоритетов, которая объявлена в Концепции. Для мужчин картина менее однозначна. Уже к 85-летнему возрасту уровни смертности мужчин будут практически сравниваться с современными ее уровнями в этих возрастах. А в более старших группах ожидаемые уровни смертности окажутся даже выше, чем в настоящее время.

Этому возможному варианту развития событий есть вполне очевидное объяснение. Если при современных уровнях смертности до возраста 85 лет доживает лишь 7,5% мужчин из числа родившихся, то в соответствие с прогнозом до 2025 г. – около 16,5%. Это люди, чей образ жизни и поведение накопили высокие риски преждевременной смерти, которые будут сдвинуты на более поздний возраст, прежде всего, благодаря возможностям здравоохранения и поддержке социальных служб. Реализация накопленных рисков в старческих возрастах и дает такой парадоксальный, на первый взгляд, эффект. У женщин такого эффекта не наблюдается в силу существенно более высокой уже в настоящее время продолжительности жизни, нежели у мужчин, и меньших масштабов ее ожидаемого роста до 2025 г. И при современных уровнях смертности до 85 лет доживает около 24% женщин, а в соответствие с прогнозом до 2025 г. дожитие возрастет до 33%.

Исходя из более высоких темпов снижения смертности мужчин, сократится разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин. С современных 12,4 лет к 2025 г. он может уменьшиться до 7,7 лет. С точки зрения возрастной модели, различия, по-прежнему будут сконцентрированы в трудоспособных возрастах, но при этом будут сдвинуты к старшим трудоспособным возрастам и масштабы их будут существенно меньше (рис. 16).

Различия в младенческой смертности мальчиков и девочек определяют в настоящее время около 1% различий в продолжительности жизни мужчин и женщин, а к 2025 г. на фоне дальнейшего снижения младенческой смертности вклад детей до года в формирование различий продолжительности жизни мужчин и женщин снизится вдвое до 0,5%. Дети в возрасте от 1 года до 15 лет также в настоящее время определяют около 1% гендерных различий в продолжительности жизни, а к 2025 г. вклад этой возрастной группы снизится в 5 раз до 0,2%. Роль подростковой смертности, составляющая в 2007 г. 1,8%, уменьшится более чем вдвое до 0,8%. Таким образом, суммарная роль детей и подростков в формировании различий продолжительности жизни мужчин и женщин , является достаточно несущественной в настоящее время и снизится до 1,5%, т.е. до исчезающе малых величин к 2025 г.

Рис. 16. Вклад отдельных возрастных групп в формирование различий в продолжительности жизни мужчин и женщин в 2007 г. и в соответствие с прогнозом в 2025 г.

Трудоспособное население определяет по данным 2007 г. около 70% всех различий в продолжительности жизни мужчин и женщин, причем на молодые трудоспособные возраста от 20 до 40 лет приходится около 30% (29,2%) потерь, а на старшие – около 40% (41,4%). К 2025 г. трудоспособное население будет определять немногим более половины (52,1%) различий в продолжительности жизни мужчин и женщин, причем роль младших трудоспособных групп снизится почти вдвое до 15,8%, а населения старших трудоспособных возрастов незначительно – до 36,3%.

Различия в смертности пожилых мужчин и женщин формируют до четверти (25,4%) отставания в продолжительности жизни мужчин по данным 2007 г., причем основная часть (16,9%) потерь определяется молодыми пенсионными группами. К 2025 г. роль пожилых групп в формировании гендерных различий продолжительности жизни вырастет существенно, до 46,3% и фактически можно будет говорить о выравнивании относительной значимости трудоспособного и пожилого населения в гендерных различиях продолжительности жизни. Что касается относительного вклада разных групп пожилого населения, то чем старше эта группа, тем в большей степени вырастет ее влияние. Так, вклад молодых пенсионеров 60-69 лет увеличится менее чем в полтора раза с нынешних 16,9% до 24,4%, вклад 70-79-летних – более чем в два раза – с 7,6% до 16,5%, вклад лиц старше 80 лет – более чем в пять раз – с нынешних 0,9% до 5,4%.

До сих пор мы рассматривали среднесрочную перспективу изменения продолжительности жизни в России до 2025 г. Долгосрочный сценарий предусматривает анализ вариантов развития событий на длину как минимум поколения за пределами 2025 г., т.е. до 2050 г. Рассмотрение долгосрочных сценариев важно скорее с точки зрения аналитики, чем для построения практически значимого прогноза. В этой связи было высказано предположение, что в долгосрочной перспективе возможно два сценария развития событий, причем оба они основываются на гипотезе дальнейшего роста продолжительности жизни населения в России, что предполагает наличие для этого соответствующих социально-политических условий, в соответствие с которыми Россия будет развиваться как европейская страна, инвестируя результаты экономического роста в цели человеческого развития.

В соответствие с первым сценарием, назовем его эволюционным, Россия будет идти в стратегии охраны здоровья населения по пути европейских стран, постепенно сокращая отставание от развитых государств по мере накапливания экономических предпосылок для ускоренного движения по известному пути. Очевидно, что при этом большую часть прогнозного периода будет сохраняться российская специфика картины смертности, определяющаяся накопленным отставанием в предшествующие десятилетия, а также существенной региональной и социальной вариацией смертности, которая не может быть полностью элиминирована уже в среднесрочной перспективе.

Второй сценарий, назовем его «прорыв в медицинских технологиях» предполагает, что будут найдены причины развития хронических заболеваний, являющихся основными причинами смерти и созданы медицинские технологии, предотвращающие риск развития этих заболеваний и обусловленных ими летальных исходов. Если в эволюционном сценарии акцент сделан на полную реализацию моделей здорового образа жизни и создание условий для подавляющего большинства населения, позволяющих вести этот образ жизни, то в сценарии технологического прорыва речь идет о контроле над эндогенными факторами смертности, фактически о замедлении процессов старения и приближении к видовой продолжительности жизни человеческой популяции. В соответствие со вторым сценарием смертность будет сокращаться более быстрыми темпами, чем в первом случае, что приведет к более высоким темпам роста продолжительности жизни. Этот сценарий развития событий окажется возможен, если новые открытия науки и создание соответствующих медицинских технологий станет доступным сравнительно широким слоям населения, доступным как в экономическом, так и в географическом отношении, что для России является более чем актуальным.

Табл. 5

Прогноз роста продолжительности жизни населения России до 2050 г.

В табл. 5. представлены результаты прогноза продолжительности жизни населения России в соответствии с двумя сценариями. В соответствие с эволюционным сценарием развития событий продолжительность жизни к 2050 г. может достичь 76,7 лет для мужчин и 80,9 лет для женщин, что будет означать увеличение показателей за 25-летний период на 6,8-3,3 года соответственно для мужчин и женщин. Закономерность опережающего роста продолжительности жизни мужчин сохранится, что приведет к сокращению разрыва в продолжительности жизни мужчин и женщин с 7,7 лет в 2025 г. до 4,2 лет в 2050 г. Фактически к середине текущего столетия Россия достигнет уровней продолжительности жизни, характерных для наиболее развитых стран Европы в настоящее время.

Поскольку при эволюционном сценарии изменений в смертности рост продолжительности жизни продолжится и в развитых странах, то отставание России по показателю продолжительности жизни сохранится. Вместе с тем, оно станет заметно меньше, чем в настоящее время. Это связано с неизбежным замедлением прогресса в продолжительности жизни при высоких ее уровнях. Для России это замедление проявляется в том, что за предстоящие два с половиной десятилетия с 2025 г. по 2050 г. продолжительность жизни в соответствии с прогнозом в среднем будет увеличиваться на 0,27 года за календарный год у мужчин и на 0,13 года для женщин. Это почти в полтора раза медленнее, чем в среднесрочной перспективе до 2025 г. Очевидно, что при эволюционном сценарии замедление роста продолжительности жизни в развитых странах будет еще больше выражено, чем в России. Таким образом, имеющий место разрыв в продолжительности жизни между Россией и развитыми странами уменьшится до минимума.

В соответствие со вторым сценарием – «прорыва в медицинских технологиях» - продолжительность жизни может возрасти к 2025 г. до 79,8 лет для мужчин и 84,7 лет для женщин. Таким образом, общий прирост за два с половиной десятилетия составит 9,9 и 7,1 года для мужчин и женщин соответственно. В сравнении с эволюционным сценарием динамики продолжительности жизни, сценарий прорыва дает дополнительно 3,1 года продолжительности жизни мужчин и 3,8 года для женщин. На первый взгляд может возникнуть вопрос, о каком прорыве идет речь, если он дает столь небольшую, казалось бы, прибавку к длительности жизни. Вместе с тем, следует учитывать, что при столь низкой смертности эффект от революционных открытий в медицине и создании соответствующих технологий не может затронуть значительные группы населения, поскольку речь не идет о технологиях достижения бессмертия.

Рис. 17. Снижение возрастных уровней смертности в 2050 г. к уровням 2025 г., %

Какие группы населения могут выиграть при реализации сценария «прорыв». Как свидетельствует анализ изменений возрастной модели смертности, ситуация для мужчин и женщин будет различаться (рис. 17). У мужчин эволюционный сценарий означает заметный выигрыш в возрастах от 25 до 60 лет, у пожилых, и особенно у детей он будет существенно меньше, поскольку, с одной стороны, к концу первой четверти века детская и младенческая смертность будет существенно снижена, с другой, при существующих медицинских технологиях принципиального прогресса в сокращении смертности пожилых добиться не удастся. Сценарий «прорыв технологий» означает, что темпы сокращения смертности увеличатся, причем практически в одинаковой степени во всех возрастах – детских, трудоспособных и пожилых. По-видимому, этот результат означает, что при продолжительности жизни мужчин в пределах 77 лет все еще довольно велика компонента экзогенной смертности и роль медицинских технологий в сокращении эндогенного вклада будет практически незаметна.

У женщин эволюционный сценарий роста продолжительности жизни, как и мужчин, отдает приоритет снижению потерь в молодых возрастах, тогда как в детских и пожилых прогресс окажется меньше. Что касается сценария «прорыв медицинских технологий», то в детских и молодых трудоспособных возрастах различий с эволюционным сценарием практически нет, что оправдано крайне низкими уровнями смертности женщин уже при эволюционным сценарии, при котором продолжительность жизни составляла около 80 лет. И только в возрастах старше 40 лет сценарий «прорыв» ведет к существенному снижению уровней смертности за счет воздействия на эндогенную компоненту.

Таким образом, проведенный анализ различных сценариев прогноза, как среднесрочного до 2025 г., так и долгосрочного до 2050 г. исходит из предположения, что в России будут созданы устойчивые условия для поступательного снижения смертности и роста продолжительности жизни населения. Сценарий, при котором смертность в России может вновь начать расти, не рассматривался. Это не означает, что в перспективе не будет периодов временной стабилизации или незначительного падения показателей, но как долгосрочный тренд, рост смертности вряд ли возможен. Демографические проблемы России осознаны политиками и обществом как ключевые для устойчивого развития страны, сохранения ее территориальной целостности, экономического роста, обороноспособности, интеллектуального развития. Разработаны и реализуются долгосрочные стратегии в области сохранения здоровья и снижения смертности, что является залогом достижения минимальных цивилизованных параметров продолжительности жизни. А по их достижении обратный эпидемиологический поворот становится невозможен, что демонстрирует мировой опыт.

Список литературы

1. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005. – Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2005. – 154 стр.
2. Европейская База Данных «Здоровье для всех» http://www.euro.who.int/hfadb?language=Russian
3. Кобец А.В. Проблема страхования жизни в связи с поведенческими факторами риска. Дисс. к. экон. н. М., 2006. 24 с.
4. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. http://www.school.edu.ru/doc.asp?ob_no=46907
5. Неравенство и смертность в России / Под ред. Школьникова В.М., Андреева Е.М., Малеевой Т.М. Московский Центр Карнеги. – М.: Сигналъ, 2000
6. Jha P. Chaloupka, F.J. Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. Washington DC, World Bank, 1999
7. Mackay J et al. The atlas of heart disease and stroke. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562768.pdf)

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*