| ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ХИМОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С РАКОМ ГЛАЗА |
|
| 11.03.2019 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2019-65-1-6 1 Стасевич Н.Ю., 2 Щитикова О.Б., 2 Таркинская Д.Ш., 2 Анисимова М.М.1 ФГБУ "Институт последипломного профессионального образования ГНЦ им. А.И. Бурназяна" Федерального медико-биологического агентства России, Москва 2 ФГУП "Всероссийский Научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора", Москва Резюме Актуальность. Рак глаза является одной из наиболее распространенных по локализации онкологических новообразований в пожилом и старческом возрасте. Весьма важным аспектом в этой связи является изучение организационных механизмов обеспечения безопасности лечения онкологических пациентов в пожилом и старческом возрасте, так как риски осложнений являются повышенными не только в связи с достаточно высокой агрессивностью самих методов лечения, но также и в связи с инволютивными изменениями органов и тканей пациентов, что впоследствии сказывается на экономических затратах на лечение и реабилитацию таких пациентов. Цель работы: разработать организационные пути повышения безопасности химиотерапевтического лечения рака глаза у людей пожилого и старческого возраста. Методы исследования. Настоящее исследование состояло из четырёх частей. При реализации первой части исследовательской группой из 16 специалистов был проведён специализированный гериатрической осмотр с целью выявления гериатрических синдромов у 86 пациентов с раком глаза пожилого и старческого возраста. Вторая часть была посвящена вопросу изучения медико-организационных аспектов оказания помощи больным старших возрастных групп с раком глаза. Во время третьей части были обоснованы организационные пути повышения безопасности химиотерапии рака глаза у пациентов старших возрастных групп. В четвертой части была оценена эффективность инновационных подходов к ведению пациентов старших возрастных групп с раком глаза специалистами, прошедшими обучение. Результаты. У пациентов старших возрастных групп с раком глаза наблюдается высокая степень распространенности гериатрических синдромов, при этом наибольший вклад в формирование старческой астении вносят саркопения, когнитивная дисфункция, падения, мальнутриция. Новые организационные подходы к повышению безопасности химиотерапии рака глаза при ведении пациентов пожилого и старческого возраста на основе совершенствования технологий последипломного образования специалистов онкологической службы в области геронтологии и гериатрии предполагают повышение профессиональных компетенций в рамках последипломного образования на краткосрочных курсах повышения квалификация путем интеграции образовательных программ в области таргетной терапии онкологических заболеваний и в области гериатрии. Выводы. Разработанная базовая модель повышения безопасности химиотерапии рака глаза у пациентов старших возрастных групп с одновременным расширением охвата старшей возрастной категории таргетной химиотерапии заключается в создании интегрированной системы подготовки специалистов онкологической службы по вопросам гериатрии и таргетной терапии путем тематического усовершенствования врачей в рамках последипломного образования. Ключевые слова: рак глаза; пожилой и старческий возраст; пациент; организация; безопасность.
Контактная информация: Стасевич Наталья Юрьевна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
ORGANIZATIONAL WAYS TO IMPROVE SAFETY OF CHEMOTHERAPY IN OLDER PATIENTS WITH EYE CANCER Abstract Significance. Eye cancer is one of the most common cancer localizations in the elderly and senile patients. Therefore, study of organizational mechanisms to ensure safety of cancer treatment in the elderly and old patients is a very important aspect as the risks of complications are high not only due to high aggressiveness of the treatment methods, but also due to the involutive changes in organs and tissues of the patients subsequently affecting cost of treatment and rehabilitation of such patients. Purpose: to develop organizational ways to improve safety of chemotherapy of eye cancer in the elderly and senile patients. Research methods. The present study consisted of four parts. During the first part the study group of 16 specialists conducted a special geriatric examination to identify geriatric syndromes in 86 elderly and senile patients with eye cancer. The second part was devoted to the study of medical and organizational aspects of care delivery to older patients with eye cancer. During the third part, organizational ways to improve safety of eye cancer chemotherapy in older patients have been substantiated. During the fourth part, effectiveness of innovative approaches to manage older patients with eye cancer by trained specialists has been evaluated. Results. There is a high prevalence of geriatric syndromes in older patients with eye cancer; the greatest contribution to the development of senile asthenia is provided by sarcopenia, cognitive dysfunction, falls and malnutrition. New organizational approaches to improve safety of eye cancer chemotherapy in the management of the elderly and senile patients based on improving technologies of postgraduate education of specialists of the cancer service in the field of gerontology and geriatrics suggest improving professional competencies in the framework of postgraduate education in short-term refresher courses through integration of educational programs on targeted cancer therapy and geriatrics. Conclusions. The developed basic model of improving safety of the eye cancer chemotherapy in older patients with expanding coverage of the older patients with the targeted chemotherapy implies development of the integrated system of training of the cancer service specialists in geriatrics and targeted therapy through topical improvements of doctors’ knowledge and skills in the framework of postgraduate education. Keywords: eye cancer; elderly and senile age; patient; organization; safety.
Corresponding author: Natalya Yu. Stasevich, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Рак глаза является одной из наиболее распространенных по локализации онкологических новообразований в пожилом и старческом возрасте [1,2,3]. Весьма важным аспектом в этой связи является изучение механизмов обеспечения безопасности лечения онкологических пациентов в пожилом и старческом возрасте, т.к. риски осложнений являются повышенными не только в связи с достаточно высокой агрессивностью самих методов лечения, но также и в связи с инволютивными изменениями органов и тканей пациентов [4,5,6]. При этом химиотерапия в современной онкологии наряду с оперативным пособием и лучевым воздействием остается одним из важнейших компонентов лечения. В то же время, возможности применения химиотерапии у лиц пожилого и старческого возраста зачастую бывают ограничены в связи с ее токсичностью, с одной стороны, и наличием сопутствующей патологии и общим состоянием пожилых и старых пациентов, с другой стороны. В основе обеспечения безопасности химиотерапевтического лечения рака легкого в пожилом и старческом возрасте, безусловно, основное внимание уделяется вопросам совершенствования этого вида лечения. Совершенствование химиотерапии идет по пути повышения медико-экономической эффективности [7,8,9]. Вместе с тем, на сегодняшний день в реальной практике наблюдается недостаточное информирование врачей, работающих в системе онкологической службы, по вопросам внедрения инновационных методов ведения людей пожилого и старческого возраста [10]. Изложенное актуализирует вопрос изучения и совершенствования организационных приемов обеспечения безопасности химиотерапии рака глаза в онкогериатрической практике. Материал и методы Настоящее исследование состояло из четырёх частей. При реализации первой части исследовательской группой из 16 специалистов был проведён специализированный гериатрической осмотр с целью выявления гериатрических синдромов у 86 пациентов с раком глаза пожилого и старческого в возрасте от 60 до 84 лет (средний возраст 70,3±4,2 года). Вторая часть была посвящена вопросу изучения медико-организационных аспектов оказания помощи больным старших возрастных групп с раком глаза. Для этой цели была сформирована исследуемая группа из 122 пациентов пожилого и старческого возраста с впервые выявленным раком глаза в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст 69,2+3,5 года). Во время третьей части были обоснованы организационные пути повышения безопасности химиотерапии рака глаза у пациентов старших возрастных групп. В четвертой части исследования был проведен медико-организационный эксперимент по обучению 112 специалистов онкологической службы и оценена эффективность инновационных подходов к ведению пациентов старших возрастных групп с раком глаза специалистами, прошедшими обучение. Для статистической обработки результатов исследования использовали метод оценки значимости различий двух совокупностей путем применения критерия t-Стьюдента; для ранжирования статистических явлений применён факторный анализ и критерий F (Фишера). Результаты В результате проведенного исследования были выявлены следующие закономерности в частоте встречаемости основных возраст-ассоциированных синдромов у пациентов различных возрастных групп (табл. 1). В пожилом и старческом возрасте синдром гипомобильности встречался у 68,2±1,6% пациентов, синдром мальнутриции – у 29,2±1,3%, синдром когнитивных дисфункции – у 8,9±0,3%, синдром пролежней – у 1,2±0,03%, обстипационный синдром - у 5,9±0,8%, синдром нарушений мочеиспускания – у 2,9±0,4%, синдром падений –у 11,4±0,4%, саркопения – у 4,7±0,5 %, болевой синдром – у 21,0±0,3%, деменция – у 2,7±0,1%, тревожно-депрессивный синдром - у 51,2±0,5%, синдром нарушений сна - у 49,1±0,1%, психологические проблемы – у 76,0±0,3% пациентов. Среди людей среднего возраста синдром гипомобильности встречался у 23,9±1,5% пациентов, синдром мальнутриции – у 12,0±1,5%, синдром когнитивных дисфункций - у 2,9±0,1%, синдром пролежней – у 0,3±0,01%, обстипационный синдром – у 4,9±0,2%, синдром нарушений мочеиспускания – у 1,9±0,4%, синдром падений – у 2,9±0,1%, саркопения – у 0,6±0,02%, болевой синдром – у 15,4±0,4%, деменция – у 1,2±0,04%, тревожно-депрессивный синдром – у 36,4±0,4%, синдром нарушений сна – у 28,5±0,4%, психологические проблемы – у 72,0±0,4%. Таким образом, в пожилом и старческом возрасту у пациентов с раком легкого достоверно часще (p<0,05), чем в среднем возрасте, встречались следующие синдромы: синдром гипомобильности – на 44,3%, синдром мальнутрици – на 17,2%, синдром когнитивных функци – на 6,0, синдром пролежней – на 0,8%, синдром нарушений мочеиспускания – на 2,0%, синдром падений – на 8,5%, саркопения – на 4,1%, болевой синдром – на 5,6%, деменция – на 1,5%, тревожно-депрессивный синдром – на 14,8%, синдром нарушений сна – на 20,6%. В то же время, в отношении таких критериев как «обстипационный синдром» и «психологические проблемы» возрастных отличий выявлено не было (p>0,05), при этом следует отметить высокий уровень психологических проблем в обеих возрастных группах. Таблица 1 Распространенность гериатрических синдромов среди пациентов онкодиспансеров, страдающих раком глаза (в расчете на 100 пациентов)
*p<0,05 между пациентами пожилого/старческого возраста пациентами среднего возраста Выявленные закономерности позволили изучить организационные особенности оказания помощи людям пожилого и старческого возраста с раком глаза в реальной клинической практике. При изучении 122 случаев оказания медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста и 104 пациентам среднего возраста при впервые выявленном раке глаза оказалось, что возраст пациента имел важное значение в отношении назначения химиотерапевтического лечения. Так, из 122 пациентов пожилого и старческого возраста химиотерапевтического лечение было назначено 76 чел. (62,3%), остальным пациентам было назначено симптоматического лечение. В то же время в среднем возрасте специальное лечение было назначено 98 из 104 пациентов (86,5%), что было достоверно чаще, чем в пожилом и старческом возрасте (p<0,05). Из тех, кому было назначено химиотерапевтическое лечение, таргетная терапия была назначена в пожилом и старческом возрасте в 18 из 76 случаев (23,7%), и это было достоверно реже (p<0,05), чем в среднем возрасте, когда таргетная терапия была назначена в 41 из 98 случаев (41,8%). Соответственно, стандартная этапная химиотерапия назначалась в пожилом и старческом возрасте достоверно чаще, чем в среднем возрасте (76,3% против 58,2%, p<0,05). Мы провели анализ причин выбора врачей в пользу симптоматической терапии и отказа от химиотерапии при раке глаза (табл. 2). Таблица 2 Факторы, влияющие на решение врача при выборе варианта лечения в паре симптоматическая терапия/химиотерапевтическое лечение
Оказалось, что ведущими причинами такого выбора были следующие: наличие сопутствующего сахарного диабета второго типа в стадии инсулинопотребности, наличие хронической сердечной недостаточности III и IV ФК, пожилой/старческий возраст, перенесенное в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, нахождение пациента на хроническом гемодиализе, наличие тяжелого когнитивного расстройства, не позволяющее установить контакт с пациентом. Обращает на себя внимание тот факт, что в среднем возрасте, в отличие от пожилого и старческого возраста, такие факторы как возраст, наличие сопутствующего сахарного диабета второго типа в стадии инсулинопотребности, перенесенное в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения не были причинами отказа от химиотерапевтического лечения. При анализе медицинской документации нами было выявлено, что при оказании специализированной онкологической пациентам старших возрастных групп специалисты не оперировали гериатрической терминологией и, соответственно, выявлялись лишь основные гериатрические синдромы, которые были ассоциированы с основным заболеванием. Причем, эти синдромы, согласно медицинской документации, выявлялись реже, чем при использовании специализированной гериатрического осмотра в первой части нашего исследования. К задокументированным синдромам относились пролежни, мальнутриция и депрессия (табл. 3), причем синдром мальнутриции выявлялся достоверно чаще в пожилом и старческом возрасте, чем в среднем возрасте (p<0,05). Таблица 3 Частота встречаемости различных сопутствующих синдромов в разных возрастных группах, в расчете на 100 пациентов, M+m, %
*p<0,05 между возрастными группами. Полученные данные свидетельствовали о том, что состояние специализированной гериатрической диагностики в реальной клинической практике находилось на недостаточном уровне, уровень выявляемости специфических гериатрических синдромов был невелик. При этом возраст пожилой/старческий возраст пациентов являлся обобщающей причиной отказа от назначения специального терапии без учета полной оценки состояния. В связи с этим дальнейшее исследование было направление на определение уровня информированности (УИ) специалистов онкологической службы в области гериатрии. При анализе результатов опроса установлено, что УИ во всех составил 25,2% от общего числа опрошенных врачей-онкологов. Различия в УИ врачей-онкологов в области геронтологии и гериатрии были несущественны для лиц специалистов со стажем до 5 лет, свыше до 10 лет и свыше 10 до 15 лет (23,2%, 23,1%, 24,1 % соответственно, p>0,05). А вот у врачей-онкологов со стажем работы свыше 15 лет он значимо отличается от такового для первых трех стажных групп, хотя и был недостаточным (30,2 %, p<0,05) (рис. 1). Это свидетельствовало о том, что знания в области гериатрии врачи-онкологи получали исходя из собственного практического опыта в процессе собственной трудовой деятельности.
Из 112 врачей подготовку по гериатрии до начала трудовой деятельности прошли только 17 врачей (15,2%) – 8 враче й в виде факультативных и элективных курсов во время о,учения в вузе, 9 врачей в рамках специального образования в виде клинической ординатуры/интерантуры по онкологии. В ходе исследования было обнаружено, что наличие специализированных курсов в области гериатрии в додипломном медицинском и специальном образовании опрошенных не являлось достаточным фактором УИ – 24,2% и 26,1% соответственно. Наблюдалась только тенденция к росту УИ в случае получения первичных знаний в додипломном образовательном процессе по сравнению с полным отсутствием специализированной подготовки в этой области (19,4%), однако различия являлись недостоверными (p>0,05), которые не позволяли выявить корреляционные взаимосвязи (рассчитанный коэффициент корреляции r принимал значения от 0,15 до 0,30). По-видимому, обнаруженная зависимость была связана с недостаточным бюджетом учебного времени, отведенного на изучение соответствующих дисциплин, недостаточной ориентацией на нужды практического здравоохранения. Таким образом, нами были выявлены следующие группы проблем в области ведения пациентов пожилого и старческого возраста с раком глаза:
На основании полученных данных нами была обоснована модель повышения безопасности химиотерапии рака глаза у пациентов старших возрастных групп. Цель данной модели заключалась в повышении степени безопасности химиотерапии рака глаза у пациентов старших возрастных групп с одновременным расширением охвата старшей возрастной категории данным видом лечения. Анализ имеющихся данных современных научных исследований вкупе с анализом собственных данных показал, что в настоящее время существуют конкретные медико-организационные приемы, способствующие повышению безопасности химиотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, как-то: применение таргетных терапевтических средств, методы диагностики, прогнозирования и профилактики неблагоприятного течения сопутствующих заболеваний и гериатрических синдромов. Однако в реальной клинической практике они не объединены в единую интегрированной системы в связи с разрозненностью образовательных программ и отсутствия системы подготовки специалистов онкологической службы по гериатрии и онкогериатрии. В связи с этим в основе нашей модели лежат образовательные программы для данной категории специалистов. В качестве выбора формы образования мы остановились на краткосрочном очном повышении квалификации на последипломном уровне в виде тематического усовершенствования (ТУ). Это было связано со следующим. В ходе анализа УИ специалистов онкологической службы были обнаружены положительные корреляционные зависимости между УИ специалистов онкологической службы в области гериатрии и формой последипломного повышения квалификации. Установлено, что для врачей-онкологов наиболее существенными каналами профильной геронтологической информации являются самообразование и повышение квалификации на курсах ПК и ТУ (p<0,05). Ежегодное участие в семинарах также имело значение, однако оно было достоверно менее значимым, чем другие формы последипломного повышения квалификации. Регулярное чтение специализированных медико-биологических изданий не являлось значимым фактором повышения информированности в изучаемой области (p>0,05). Таблица 4 Корреляционные связи между уровнем информированности специалистов онкологической службы в области гериатрии и формой последипломного повышения квалификации
*p<0,05 по сравнению с другими формами повышения Таким образом, наиболее эффективной формой последипломного повышения квалификации, позитивно влияющей на УИ специалистов онкологической службы в области гериатрии, являлось повышение квалификации на курсах ПК и ТУ. Обсуждение Изучив позитивный отечественный [Буйко А. С., Сафроненкова И. А., Питерова О. В. Эпителиальные злокачественные опухоли кожи век стадии Т3–4: комбинированное лечение или скальпель? // Офтальмологический журнал. – 2002. – № 1. – С. 30–34.; Ключарева С. В. Новообразования кожи в офтальмологической практике и современные методы их хирургического лечения лазерной установкой на парах меди «Яхрома-Мед» // Клин. офтальмология. – 2005. – Т. 6. № 1. – С. 23–28.; Молочков В. А. Рак кожи при генетических кожных синдромах // Рос. журнал кожн. и венерических болезней. – 2000. – № 3. – С. 414. 4. Пустынский И. Н., Шенталь В. В., Пачес А. И. и др. Клинико-морфологические особенности распространенных форм рака кожи // Тезисы докладов VI Российской онкологической конференции. – М., 2002. – С. 121–127] и зарубежный опыт [Randall W. Phillis and Steve Goodwin. Biology of Cancer. Benjamin Cummings, 2003; Neil A. Campbell and Jane B. Reece. Biology. 7th edition. Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings, 2005] внедрения новых образовательных технологий и подходов к организации учебного процесса при последипломном ПК мы разработали, экспериментально апробировали и внедрили новую образовательную программу тематического усовершенствования (ТУ) в области геронтологии, гериатрии и таргетной терапии рака глаза у пожилых пациентов для специалистов онкодиспансеров, суть которой составляет ориентация учебного материала на развитие соответствующих компетенций специалистов. Структура курса ТУ, параметры и содержание учитывали особенности последипломной подготовки специалистов-онкологов, были нацелены на эффективное использование учебного времени, повышение доступности курсов ТУ для специалистов. В предложенном курсе ТУ на основе очной формы обучения впервые реализовывались принципы кредитности и модульности. Параметры курса при очной форме обучения были следующими: 2 недели, 2 кредита, 72 часа. Основой вновь разработанного курса ТУ являлась вновь разработанная «Программа курса тематического усовершенствования «Основные гериатрические синдромы и таргетная терапия рака глаз у пожилых пациентов для врачей-онкологов». Одновременно с программой тематического усовершенствования нами разработаны экспериментальные учебные планы курса тематического усовершенствования «Основные гериатрические синдромы и таргетная терапия рака глаз у пожилых пациентов для врачей-онкологов». Апробация нового курса последипломного ТУ специалистов онкодиспансеров при очной форме обучения реализована нами в виде двухэтапного (педагогический и клинико-организационный этапы) эксперимента. Продолжительность организованного эксперимента составила 2,5 года. Все 112 слушателей, включенных в эксперимент, успешно завершили курс ТУ. С целью изучения динамики изменения уровня индивидуальных учебных достижений специалистов-онкологов было проведено входное (до начала обучения) и выходное (в конце обучения) тестирование всех слушателей курсов ПК. Эксперимент проводился на основе изучения индивидуальных учебных достижений слушателей (ИДС) при ТУ. Установлено, что уровень ИДС во всех областях теории и практики геронтологии и гериатрии во всех категориях слушателей курсов увеличился в 2,5 - 4,9 раза. На примере категории врачей-онкологов видно, что уровень ИДС достоверно (р<0,05) увеличился в области: теории и терминологии (рис. 2); юридических вопросов и социальных проблем (рис. 3); клинических вопросов (рис. 4); геронтонутрициологии и геронтопсихологии (рис. 5) и т.д.
Кроме того, установлено, что в результате прохождения специализированного курса ТУ уровень ИДС в области таргетной терапии рака легкого у пациентов пожилого и старческого возраста в категории врачей-онкологов - слушателей курсов достоверно увеличился в 3,5 - 10,0 раз (р<0,05) (рис. 6).
Разработанная и апробированная новая образовательная программа курса последипломного ТУ для врачей-онкологов была нацелена на повышение уровня компетентности в области основных гериатрических синдромов и таргетной терапии рака глаза у пациентов пожилого и старческого возраста. В ходе педагогического эксперимента было достоверно показано, что вновь разработанная образовательная программа курса последипломного ТУ для работников онкодиспансеров при очной форме обучения эффективна с точки зрения положительной динамики изменения уровня индивидуальный учебных достижений слушателей до и после ТУ в области различных компетенций, связанных с отдельными вопросами гериатрии и таргетной терапии рака глаза у пациентов пожилого и старческого возраста. В ходе исследования была изучена распространенность основных гериатрических синдромов у пациентов, страдающих раком глаз. Достоверно установлено, что именно возрастной фактор вкупе с соматическими расстройствами, а не наличие онкологического заболевания способствует увеличению частоты в пожилом и старческом возрасте таких синдромов, формирующих неблагоприятный для проведения химиотерапии фон, как саркопения, когнитивная дисфункция, падения, мальнутриция, по сравнению с пациентами среднего возраста. Вместе с тем, в реальной онкологической практике существуют проблемы не моменты именно в оказании помощи пациентам старших возрастных групп. Нами были выявлены следующие группы проблем в области ведения пациентов пожилого и старческого возраста с раком глаз: химиотерапевтическое лечение в целом, и тартетная терапия в частности, в пожилом и старческом возрасте назначается достоверно реже, чем в среднем; при клиническом решении врача о тактике ведения пациентов с раком глаз возрастной фактор является обобщающим, а конкретный гериатрический статус не изучается и не учитывается; уровень специализированной гериатрической диагностики в реальной клинической онкологической практике является недостаточным, частота диагностики и документации гериатрических синдром является достоверно ниже реальной распространенности; уровень информированности врачей-онкологов в области гериатрии является недостаточным, а существующая система подготовки врачей-онкологов не восполняет потребность современных знаний в вопросах гериатрии, что является одной из причины указанной выше ситуации с назначением химиотерапевтического лечения пациентам пожилого и старческого возраста с раком глаз. В связи с этим мы обосновали базовую модель повышения безопасности химиотерапии рака глаз у пациентов старших возрастных групп с одновременным расширением охвата старшей возрастной категории таргетной химиотерапии на основе создания интегрированной системы подготовки специалистов онкологической службы по вопросам гериатрии и таргетной терапии и оценили ее клиническую эффективность на примере ведения пациентов с раком глаз (рис. 7).
В ходе педагогического и организационного эксперимента было показано, что при применении данной модели в онкогериатрической практике достоверно уменьшается частота гематологических химиотерапии рака глаз с 31-42% до 10-17%, различных негематологических осложнений с 19-59% до 14-23%. Также замедляются темпы прогрессирования старческой астении с прироста в 1,0 балл в течение одного года до 0,5 баллов; увеличивается доля пациентов, у которых не происходит прогрессирования старческого астении вследствие применения химиотерапии с 19,0% до 46,8%. Выводы
Библиография
References
Дата поступления: 24.12.2018 Просмотров: 5487
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Последнее обновление ( 18.03.2019 г. ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Пред. | След. » |
|---|