О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА


crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.522.

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №1 2009 (9) arrow Факторы здоровья детей младшего и среднего школьного возраста
Факторы здоровья детей младшего и среднего школьного возраста Печать
28.03.2009 г.

УДК 614.1+613.9

Кислицына О.А.
Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН , Москва

The main health determinants of junior and middle school age children
Kislitsyna Olga A. 
Institute of Social and Economic Studies of Population RAS , Moscow

Проведенное исследование посвящено комплексному анализу факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья детей младшего и среднего школьного возраста (7-13 лет). В качестве информационной основы исследования использованы данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья (РМЭЗ), раунда, проведенного в 2004 г., в ходе которого было опрошено 1024 детей в возрасте 7-13 лет. Анализ был проведен с помощью метода логистической регрессии. Полученные в результате коэффициенты шансов (odds ratios (OR)) представляют вероятность плохого здоровья и хронических заболеваний в зависимости от различных демографических, социальных, экономических факторов. При этом было построено две модели. Первая (Модель 1) рассматривала детерминанты здоровья детей только с учетом их пола и возраста. Во второй (Модель 2) были учтены одновременно все факторы, для того чтобы выявить механизмы их взаимного влияния на здоровье. The purpose of the present study is to investigate the main determinants of the health of junior and middle school age children (7-13). The study is based on the phase II Russian Longitudinal Monitoring Survey (RLMS), round 13 conducted in 2004. The sample consists of 1024 children 7-13 years old. Using logistic regression the odds ratios (ORs) for the probability to have bad health and chronic diseases are calculated in the relation to different demographic, social and economic factors. Two models are built: the first (Model 1) gives the resulting ORs adjusting only for age and gender of children, while the second (Model 2) gives the same ORs when all independent variables are controlled for.

Ключевые слова: дети; здоровье, факторы.

Key words: children, health, determinants

Здоровье подрастающего поколения в значительной степени определяет будущее страны, генофонд нации. Данные многочисленных исследований показывают, что источник возникновения различий в здоровье взрослых надо искать в их детстве [8]. Состояние здоровья в ранний период жизни и социально-экономическое положение, в котором проживает ребенок, во взрослом возрасте оказывают существенное воздействие на его поведение [31], антропометрические показатели [9], подверженность сердечнососудистым заболеваниям [46], возникновение психических расстройств [34] и смертность [40]. Более того, здоровье детей в России особенно важно, учитывая значительное сокращение населения страны.

Вместе с тем, здоровье подрастающего поколения давно вызывает тревогу. Можно выделить две проблемы в этой области. Первая заключается в том, что подавляющее большинство детей является уже с детства нездоровыми (в настоящее время рождается больными или заболевает 40% новорождённых, в то время как в 1990 г. этот показатель был равен 15%), что обусловлено устойчивой тенденцией ухудшения здоровья женщин, ростом патологии беременности и родов (а также отчасти может быть связано с успехами медицины, обеспечивающими увеличение выживаемости недоношенных, «маловесных» и детей с тяжелой перинатальной патологией). Вторая проблема связана с тем, что на протяжении всего жизненного цикла ребенка происходит интенсивное падение потенциала его здоровья. При этом налицо стойкая тенденция ухудшения состояния здоровья детей-школьников. Растет число «школьных» болезней: отклонений в развитии костно-мышечной системы и зрения.

Полное и адекватное представление о том, как формируется здоровье подрастающего поколения, какие факторы оказывают влияние на этот процесс – важнейшие условия разработки эффективной государственной политики, ориентированной на сбережения генофонда. Однако факторы, детерминирующие здоровье (нездоровье) детей недостаточно изучены. Проведенное исследование представляет собой попытку восполнить данный пробел.

Информационной основой исследования являются данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья (РМЭЗ или по англ. RLMS), раунда, проведенного в 2004 г., в ходе которого была получена информация о состоянии здоровья и условиях жизни 1024 детей в возрасте 7-13 лет (508 мальчиков и 516 девочек).

Обычно для анализа влияния различных факторов на здоровье детей исследователями используется метод «копия-пара» («случай-контроль»), при котором обследуются две группы детей, на одну из которых оказывает влияние изучаемый фактор, а другая группа служит «контролем». Однако существенным недостатком данного подхода является изучение влияния на здоровье лишь одного фактора без учета параллельного или кумулятивного воздействия других факторов. Поэтому в исследовании был использован метод логистической регрессии, который позволяет выявить и ранжировать все факторы в порядке их значимости для здоровья детей.

Было построено несколько моделей. Результаты представлены в таблицах в виде коэффициентов шансов (OR) с 95%-ыми доверительными интервалами (CI).

Шанс – это отношение вероятности того, что событие произойдёт (ребенок имеет плохое здоровье или хронические заболевания), к вероятности того, что событие не произойдёт. Отношение шансов (OR) – это отношение шансов для первой группы объектов к отношению шансов для второй группы объектов (контрольной). Отношение шансов, равное единице, указывает на отсутствие различий между сравниваемыми группами, т.е. шансы иметь плохое здоровье или хронические заболевания примерно 50 на 50. Если OR>1, то шансы для первой группы выше, чем шансы для второй. Если OR<1, то шансы для первой группы ниже, чем шансы для второй.

Сначала (Модель 1) исследовалось воздействие различных факторов на здоровье детей с учетом только их пола и возраста. Затем в модели (Модель 2) была учтена вся совокупность факторов для того, чтобы выявить механизмы их взаимного влияния на здоровье.

В качестве зависимой переменной выступал уровень индивидуального здоровья ребенка, оцененный его родителями по пятибалльной шкале (где оценка 1 представляет «очень плохое» здоровье, а оценка 5 – «очень хорошее»), дихотомизированный как плохое здоровье (оценки – 1,2,3) и неплохое здоровье (оценки 4,5). Дополнительно было проанализировано наличие хронических заболеваний у ребенка. Эти два индикатора удачно дополняют друг друга, т.к. возможны случаи, когда ребенок еще не является хроником, но уже наблюдаются негативные изменения в его здоровье, которые, как раз, и отражает оценка здоровья, данная родителями.

В таблице 1 представлены оценки здоровья школьников, полученные на основе анализа данных РМЭЗ (здоровье детей оценивалось их родителями) и Обследования здоровья в Англии (здоровье детей в возрасте до 12 лет оценивалось их родителями, в 13 лет самими детьми), которые убедительно свидетельствуют о том, что здоровье юных россиян значительно хуже по сравнению с их сверстниками из Англии.

Таблица 1

Доля детей 7-13 лет, имеющих удовлетворительное, плохое и очень плохое здоровье в России и Англии, %

Возраст 7 8 9 10 11 12 13 Итого
Россия, РМЭЗ, 2004 г.
Мальчики 34 44 41 37 32 37 48 39
Девочки 50 42 44 44 34 43 48 43
Англия, 2002 г.*
Мальчики 6 5 8 6 7 8 9  
Девочки 6 7 8 8 6 8 8  

* Sproston K, Primatesta P. The health of children and young people, Health Survey for England 2002. URL: http://www.archive2.official-documents.co.uk/document/deps/doh/survey02/hcyp/hcyp.htm (Дата обращения 15.12.2008)

Около четверти детей страдают от той или иной хронической патологии (табл.2). Доля хроников немного выше среди девочек (26,9%), чем среди мальчиков (22,6%). Среди девочек также значительно выше доля имеющих 2 и больше хронических заболевания (8,5% против 3,7% среди мальчиков).

Таблица 2

Наличие хронических заболеваний у детей 7-13 лет, РМЭЗ, 2004 г., %

  Мальчики Девочки Оба пола
Не имеют хр. заболеваний 77,4 73,1 75,2
Имеют хр. заболевания 22,6 26,9 24,8
Число заболеваний      
1 18,9 18,4 18,7
2 и больше 3,7 8,5 6,1
Итого 100,0 100,0 100,0

 

В структуре хронических патологий (помимо «других») на первом месте находятся заболевания желудочно-кишечного тракта (23,2%) и позвоночника (21,3%). За ними сдуют заболевания сердца (15,4%) и легких (13%) (табл.3).

Таблица 3.

Структура хронических заболеваний, РМЭЗ, 2004 г.
(в % к числу имеющих хронические заболевания)

  Мальчики Девочки Оба пола
Заболевания сердца 12,2 18,0 15,4
Заболевания легких 14,8 11,5 13,0
Заболевания печени 5,2 8,6 7,1
Заболевания почек 2,6 15,8 9,8
Заболевания желудочно-кишечного тракта 19,1 26,6 23,2
Заболевания позвоночника 20,0 22,3 21,3
Другие заболевания 47,0 38,1 42,1
Итого 100,0 100,0 100,0

 

Логистический анализ показал, что здоровье (нездоровье) детей определяется многими взаимно пересекающимися факторами, которые условно можно разделить на биологические (генетические), поведенческие и факторы окружающей среды. Изучение последних представляет значительный интерес, так как они охватывают различные аспекты жизни ребенка – его физическое и социальное окружение. Рассмотрим их подробно.

Таблица 4

Риск для здоровья детей в возрасте 7-13 лет, РМЭЗ, 2004
(коэффициенты шансов OR1 c 95%-ми доверительными интервалами)

  Модель 1* Модель 2**
Плохое здоровье Хронические заболевания Плохое здоровье Хронические заболевания
Биологические (наследственные) хар-ки        
Наличие хронических заболеваний у матери        
Нет*** 1 1 1 1
1 1,70 (1,25-2,31) 2,38 (1,68-3,38) 1,54 (1,09-2,18) 2,29 (1,56-4,39)
2 и больше 3,91 (2,62-5,82) 4,54 (3,02-6,82) 3,22 (2,05-5,05) 4,09 (2,58-6,48)
Значимость P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,001
Демографические хар-ки семьи        
Социально-демографический тип        
Полная семья (биологические родители)*** 1 1 1 1
Полная семья (отчим/мачеха) 1,02 (0,69-1,49) 1,08 (0,70-1,67) 0,72 (0,46-1,13) 0,90 (0,55-1,49)
Неполная семья/ Другие родственники 1,32 (0,98-1,79) 1,40 (1,00-1,95) 1,05 (0,71-1,54) 1,24 (0,80-1,91)
Значимость - - - -
Количество человек в домохозяйстве        
1-5 человек*** 1 1 1 1
6 и более человек 0,41 (0,28-0,61) 0,45 (0,28-0,73) 0,45 (0,27-0,74) 0,59 (0,32-0,97)
Значимость P<0,001 P<0,001 P<0,001 P<0,05
Социально-экономический статус семьи        
Не хватает денег на мед.услуги (да) 1,59 (1,20-2,11) 1,34 (0,97-1,84) 1,22 (0,86-1,73) 0,95 (0,64-1,40)
Значимость P<0,001 - - -
Хар-ки семейного воспитания        
Употребление алкоголя матерью        
Не употребляет*** 1 1 1 1
1 раз в месяц 2,30 (1,58-3,36) 2,54 (1,68-3,84) 1,76 (1,14-2,72) 1,88 (1,17-3,01)
2-3 раза в месяц 1,31 (0,93-1,84) 1,64 (1,10-2,43) 1,03 (0,70-1,52) 1,29 (0,83-2,02)
4 раза в месяц и более 1,58 (1,10-2,27) 1,53 (1,00-2,32) 1,13 (0,73-1,77) 1,13 (0,68-1,89)
Значимость P<0,001 P<0,001 P<0,05 P<0,05
Курение матери        
Не курит и никогда не курила*** 1 1 1 1
Курила, но бросила 1,70 (1,13-2,57) 1,56 (1,00-2,44) 1,36 (0,84-2,20) 1,03 (0,61-1,74)
Курит 1,19 (0,87-1,61) 1,01 (0,71-1,44) 0,96 (0,68-1,45) 0,77 (0,49-1,19)
Значимость P<0,05 - - -
Депрессия у матери (да) 1,55 (1,14-2,11) 1,67 (1,19-2,33) 1,18 (0,82-1,71) 1,45 (0,98-2,16)
Значимость P<0,005 P<0,005 - P<0,05
Школьные факторы и поведенческие характеристики ребенка        
Как добирается до школы        
Пешком или на велосипеде*** 1 1 1 1
На машине, на транспорте 1,53 (1,06-2,22) 1,43 (1,01-2,17) 1,57 (1,01-2,43) 1,26 (0,77-2,05)
Значимость P<0,05 P<0,05 P<0,05 -
Время, затраченное на уроки        
Меньше 3 часов*** 1 1 1 1
Больше 3 часов 1,53 (1,06-2,22) 1,43 (1,01-2,17) 1,84 (1,70-2,89) 1,18 (0,72-1,93)
Значимость P<0,05 P<0,05 P<0,01 -
Время, затраченное на просмотр ТВ, видео и компьютерные игры        
Меньше 2 часов*** 1 1 1 1
Больше 2 часов 1,33 (1,01-1,75) 1,39 (1,02-1,89) 1,14 (0,83-1,58) 1,19 (0,83-1,71)
Значимость P<0,05 P<0,05 - -
Физическое окружение        
Тип поселения        
Москва/ С.Петербург 1,08 (0,70-1,69) 1,35 (0,79-2,35) 0,61 (0,35-1,06) 1,04 (0,55-1,99)
Др. город 2,09 (1,58-2,75) 2,67 (1,90-3,74) 1,43 (1,02-2,00) 1,98 (1,32-2,96)
Село*** 1 1 1 1
Значимость P<0,001 P<0,001 P<0,005 P<0,001
Жилая площадь на человека        
6 м2 и меньше 2,16 (1,13-4,14) 2,03 (1,00-4,55) 2,69 (1,22-5,91) 1,91 (0,78-4,69)
7-12 м2 2,07 (1,12-3,82) 1,86 (0,89-3,89) 2,19 (1,04-4,61) 1,46 (0,62-3,42)
13-18 м2 1,77 (0,89-3,50) 1,78 (0,7-4,02) 1,77 (0,78-4,03) 1,25 (0,49-3,22)
19 м2 и больше*** 1 1 1 1
Значимость - - - -

*с учетом пола и возраста
** со взаимным учетом всех факторов
*** - контрольная группа
Полужирным шрифтом выделены коэффициенты, для которых уровень значимости P не превышает 0,05. (значимые)
- незначимо

Биологические (наследственные) характеристики

Исследование еще раз подтвердило, что здоровье ребенка тесно связано со здоровьем матери (табл.4). Возможно, это объясняется унаследованной восприимчивостью к различным болезням, менее здоровым внутриутробным развитием, или более низким качеством заботы, которую способна дать ребенку больная мать. Кроме того, на здоровье матери и ребенка могут оказывать воздействие какие-то общие, но не поддающиеся измерению факторы, приводя к корреляции между состояниями их здоровья.

Демографические характеристики

Социально-демографический тип семьи

В 2006 г. одна треть (30%) детей в России родилось вне брака. При том, что в «доперестроечные времена» доля таких детей составляла 11-14%. Перепись 2002 г. показала, что в неполных и прочих семьях воспитывается 7,1 млн. детей, а их доля от общего числа детей в семьях возросла до 23,3%. В городах на такие семьи приходится 26% детей, в селах - 17%. Статистика ужасающая, но вполне соответствующая мировым тенденциям: даже в самых развитых странах институт традиционного брака испытывает огромные нагрузки, и число «неполных» семей растет, как снежный ком. Согласно зарубежным исследованиям дети из неполных семей с большей вероятностью имеют проблемы со здоровьем, подвержены большему риску развития психических заболеваний, чаще злоупотребляют психоактивными веществами по сравнению со сверстниками, живущими с двумя родителями [47,13]. Кроме того, согласно исследованиям, необходимо различать полные семьи с биологическими и с приемными родителями. Установлено, что дети, проживающие с отчимом, также как и дети из неполных семей, с большой вероятностью (более 50%) имеют проблемы со здоровьем, по сравнению со сверстниками, живущими с двумя биологическими родителями [11].

Проведенный анализ выявил слабую связь между здоровьем ребенка и проживанием в неполной семье или совместно с другими родственниками (табл.4, Модель 1). Не совсем понятно, определяются ли эти различия непосредственно структурой семьи или стрессами, являющимися результатом разводов или смерти родителей. При учете в модели всей совокупности факторов влияние типа семьи на здоровье ребенка уменьшилось и стало незначимым (табл. 4, Модель 2). Такие результаты могут быть связаны с тем, что влияние типа семьи на здоровье ребенка опосредовано другими факторами, например, материальным положением: в неполной семье или семье других родственников (часто это бабушки и дедушки) материальных ресурсов (а иногда и времени) ребенку уделяется меньше по сравнению с полными семьями, что в итоге провоцирует возникновение у него проблем со здоровьем.

Количество членов

Одна из гипотез исследования заключалась в том, что большой размер домохозяйства негативно воздействует на здоровье ребенка, так как большее количество детей часто подразумевает меньшее количество времени и материальных ресурсов, затрачиваемых на ребенка. Однако было установлено, что дети из больших домохозяйств (в которых проживает 6 и более членов) обладают лучшим здоровьем по сравнению с детьми из домохозяйств меньшего размера (табл. 4). Отечественные исследования [2] показывают, что дети в больших или многодетных семьях почти не болеют гриппом и другими простудными заболеваниями типа ОРЗ, следовательно, они обладают особым природным иммунитетом, т.к. большая семья является мини-социумом со своими внутренними законами. Дети в таких семьях вынуждены налаживать контакты с каждым членом семьи, учиться уступать и настаивать на своем, защищать свое мнение, проявлять гибкость и великодушие, поэтому дети из больших семей обладают более мобильной психикой, устойчивее к стрессам и лучше адаптируются в любом коллективе. Более того, возможно, что дети из больших семей меньше болеют, потому что за ними есть, кому присмотреть.

Социально-экономический статус семьи

Связь между социально-экономическим статусом и здоровьем детей, к сожалению, остается мало изученной. Недавние исследования выявили наличие социального градиента для некоторых (но не всех) аспектов здоровья детей и подростков [14, 26]. Бедные дети с большей вероятностью имеют плохое здоровье, чаще подвержены респираторным, желудочно-кишечным заболеваниям, несчастным случаям, для них наблюдаются более высокие уровни смертности по сравнению с детьми из более обеспеченных семей [7].

Как показало исследование, наблюдается риск плохого здоровья и хронических заболеваний в семьях, которым приходится отказываться от медицинской помощи по причине нехватки материальных средств (табл.4, Модель 1). Недоступность медицинской помощи, с одной стороны, непосредственным образом оказывает негативное воздействие на здоровье детей, а с другой стороны, может выступать proxy-мерой материального положения семьи в целом. Плохое материальное положение не обеспечивает средства для получения таких фундаментальных условий для хорошего здоровья, как питание, жилье и т.п. По данным на 2006 г. 26% детей в возрасте до 16 лет в России проживает в условиях крайней бедности (со средними душевыми доходами в два и более раза ниже величины прожиточного минимума). Согласно официальной статистике наименее обеспеченные слои населения в России, в отличие от располагающих большими ресурсами, потребляют меньше в 2,5 раза мясопродуктов, в 2,2 раза рыбы, в 2,1 раза молока и молокопродуктов, в 3,9 раза фруктов и ягод. Основными в меню становятся хлеб, картофель, макароны. «Бедный» тип питания приводит к возрастанию белково-калорийной недостаточности, проявляющейся у детей и подростков снижением массы тела и низкими ростовыми показателями. По данным Министерства здравоохранения и социального развития, средний рост детей в пяти регионах страны ниже международных средних показателей [4]. Согласно данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения почти 20% школьников страдают от недостаточного питания. Значительное число российских детей в период их формирования не получают достаточного количества основных витаминов и минералов, особенно железа и кальция. Около 7,5% детей потребляют пищевые продукты, содержащие животный белок – мясо, рыбу и яйца, – раз в неделю или реже. Число детей, употребляющих фрукты и соки раз в неделю, составляет почти 20%, и только 33% употребляют фрукты и соки каждый день [6]. Недостаточное, плохо сбалансированное и нерегулярное питание наносит удар по всем физиологическим системам организма ребенка, включая умственное развитие.

Согласно психосоциальной гипотезе, родители в семьях с плохим материальным положением часто подвержены депрессии, что в результате, негативно сказывается на качестве родительского воспитания, отношениях между родителями и детьми, и даже может провоцировать неблагоприятное поведение родителей, например злоупотребление алкоголем, с последующим негативным влиянием на благополучие ребенка [49]

При учете всей совокупности факторов воздействие материального положения на здоровье детей уменьшилось и стало незначимым, что может объясняться тем, что связь между материальным положением и здоровьем ребенка опосредована здоровьем матери (табл. 4, Модель 2). Возможно, полученные результаты свидетельствуют о долгосрочном материальном недостатке семьи, который оказал негативное воздействие на здоровье матери (посредством неадекватного питания, медицинских услуг), и, в конечном итоге, обусловил плохое здоровье ребенка.

Характеристики семейного воспитания

Депрессия матери

Депрессия оказывает существенное негативное воздействие на благополучие ребенка (табл. 4), т.к. матери в состоянии депрессии с большей вероятностью плохо заботятся о детях, и даже проявляют чувства враждебности и неприязни по отношению к ним [20].

Исследования свидетельствуют о том, что дети матерей, испытывающих депрессию, более агрессивны, подвержены асоциальному поведению, имеют трудности в общении со сверстниками, низкие способности к самоконтролю и плохо успевают в школе [16]. Дети, матери которых находятся в состоянии депрессии, сами подвергаются риску развития депрессии [19].

Более того, дети родителей, страдающих депрессией, могут быть подвержены риску плохого здоровья, т.к. они с меньшей вероятностью получают необходимую медицинскую помощь и медикаменты, когда они требуются, по сравнению с детьми, родители которых не имеют психических расстройств.

С другой стороны, необходимо также отметить, что материнская депрессия может являться результатом проблем со здоровьем у ребенка. Полученные результаты свидетельствуют о том, что, негативные эффекты материнской депрессии отчасти зависят от наличия хронических заболеваний у самой женщины: женщины, страдающие хроническими заболеваниями, находятся в стоянии депрессии и склонны негативно оценивать здоровье своих детей - при учете в модели наличия хронических патологий у самой матери коэффициент шансов, характеризующий связь между депрессией матери и плохим здоровьем ребенка, уменьшился и утратил свою значимость (табл.4, Модель 2).

Потребление алкоголя матерью

Наблюдается значительный риск плохого здоровья и хронической патологии для тех детей, матери которых употребляют алкоголь даже 1 раз в месяц (табл.4). Однако в данном случае необходимо помнить о том, что получить адекватную информацию о потреблении алкоголя чрезвычайно сложно, однако, это часто скрывается. Вполне возможно, что, заявляя о потреблении алкоголя 1 раз в месяц, на самом деле женщина потребляет его гораздо чаще. При злоупотреблении алкоголем родителями на­блюдается исчезновение факторов, необходимых для успешного функционирования семьи, развивается снижение волевых качеств у родителей, отсутствие понимания ими детей и их элементарных потребностей. Все это приводит к большой нервно-психической и физической нагрузке как на семью в целом, так и на детей в особенности. Кроме того, алкоголизм родителей порождает социальные проб­лемы у их детей: дети злоупотребляющих алкоголем родителей имеют повышенный риск развития таких проблем как расстройство поведения, правонарушения, синдром дефицита внимания [28], у них возникают сложности в общении со сверст­никами — значительная часть их становится изгоями, объектом насмешек и т. п. Более того, дети пьющих родителей с большой вероятностью сами станут злоупотреблять алкоголем [38].

Курение матери

Результаты свидетельствуют о высоком риске плохого здоровья и развития хронических заболеваний для детей, матери которых ранее курили, но бросили к моменту исследования (табл. 4, Модель 1). Такая связь может объясняться либо внутриутробным воздействием никотина, либо тем, что ранее ребенок был подвержен пассивному курению. Исследователи указывают, что курение матери во время беременности может воздействовать практически на все системы органов будущего ребенка, а также имеет и долгосрочный эффект, который проявляется уже во взрослой жизни. У курящей женщины риск родить младенца с недостаточной массой тела в три-восемь раз больше, чем у некурящей [41], что впоследствии является риском развития сердечнососудистых заболеваний [39], повышенного артериального давления [21], сахарного диабета второго типа [24], ожирения [27], заболеваний печени [18], почек [45]. Воздействие табачного дыма на ребенка до его рождения может быть фактором риска врожденных дефектов у ребенка (расщелины губы и костного неба, деформации конечностей, поликистоз почек, дефекты межжелудочковой перегородки, деформации черепа и другие [15]); приводит к задержке роста легких (что в последующем сказывается на респираторном здоровье в течение всей жизни [29]); влияет на размеры и функции мозга ребенка [30]; повышает риск развития эмоциональных и поведенческих проблем, снижение интеллектуального потенциала, пониженных познавательных способностей [32], дезадаптивных форм поведения ребенка [33]; оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию будущих детей [25]; повышает риск развития всех видов детских злокачественных опухолей в целом, который проявляется не только в детском, но даже в зрелом возрасте [35].

Наиболее важные результаты исследований влияния пассивного курения на здоровье ребенка представлены в следующей таблице 5.

Таблица 5

Влияние пассивного курения на здоровье ребенка

Влияние на развитие
  • Малая масса тела при рождении или недостаточная для данного срока беременности
  • Синдром внезапной смерти младенца
Респираторные эффекты
  • Атопические (аллергические) заболевания
  • Снижение функции легких
  • Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей
  • Возникновение и отягощение течения астмы у детей
  • Хронические респираторные симптомы у детей
  • Раздражение глаз и носовой полости
  • Инфекции среднего уха у детей
Канцерогенные эффекты
  • Рак легких
  • Рак придаточных пазух носа
Сердечнососудистые эффекты
  • Смертность от сердечнососудистых заболеваний
  • Острая и хроническая заболеваемость ишемической болезнью сердца

Андреева Т.И., Красовский К.С. Табак и здоровье. Киев, 2004. 224 с.

Некоторые упомянутые в данной таблице эффекты кажутся возможными лишь у взрослых, но не у детей, однако следует помнить, что многие болезни взрослых являются следствием тех условий, которые воздействовали на них в детстве. Это касается, прежде всего, сердечнососудистых и онкологических заболеваний.

Как показал анализ, воздействие прошлого курения матери на здоровье ребенка уменьшилось и стало незначимым после учета в модели одновременно всех факторов, что свидетельствует о том, что связь между курением матери и здоровьем ребенка может быть опосредована психопатологией матери (депрессией и потреблением алкоголя) (табл. 4, Модель 2).

Физическое окружение

Тип поселения

Теоретически тип поселения может воздействовать на здоровье двояким образом. С одной стороны, можно предположить, что дети, проживающие в сельской местности, подвержены плохому здоровью по сравнению с городскими сверстниками в связи с возможным более низким уровнем жизни, меньшим доступом к качественным услугам здравоохранения на селе. Однако, с другой стороны, возможна и обратная ситуация, что и продемонстрировало проведенное исследование (табл. 4). Возможно, такая связь между типом поселения и здоровьем ребенка объясняется тем, что сельские дети более физически активны, питаются более здоровой пищей и, в целом, проживают в более экологически чистой и менее стрессовой обстановке. И, таким образом, могут быть более здоровыми по сравнению с городскими.

Жилищные условия

Комфортность и благоустроенность жилья имеет большое значение для восстановления после школьного дня, для поддержания здоровья на должном уровне. Вместе с тем в РФ жилищная проблема стоит очень остро. Это проявляется как в крайне низкой обеспеченности жильем, так и в низком уровне его благоустроенности и комфортности. Положение усугубляется общим экономическим кризисом, в результате чего практически прекратило существование бесплатное предоставление государственного жилья, а его приобретение за счёт личных сбережений невозможно для большинства населения. Поэтому в силу этих и других причин большая часть населения проживает в плохих жилищных условиях. Впрочем, можно ли назвать «жилищными» условия, в которых на одного члена семьи приходится не более шести квадратных метров жилой площади, в которых обедают по очереди, а уроки дети готовят на коленках? В таких условиях проживает 21% детей в возрасте 7-13 лет согласно данным РМЭЗ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что перенаселенность жилища оказывает существенное негативное воздействие на здоровье детей (табл. 4). Наблюдается более чем двукратный риск плохого здоровья и хронических заболеваний для тех из них, кто проживает менее чем на 12 квадратных метрах жилой площади на человека по сравнению с обладателями более просторных жилищ (19 и более квадратных метров). Негативное влияние перенаселенности проявляется в повышенном риске инфекционных заболеваний, в особенности тех, которые передаются воздушно-капельным путем или при личном контакте (грипп, туберкулез, менингит, респираторные, вирусные, бактериальные, кишечные, кожные инфекции) [42]. Перенаселенность жилища также оказывает негативное воздействие на психическое здоровье его обитателей, в особенности детей [23].

Неблагоприятные эффекты перенаселенности на здоровье ребенка еще более усиливаются, когда в семье мать имеет плохое здоровье или употребляет алкоголь (при введении в модель этих факторов (табл. 4, Модель 2) коэффициенты шансов (OR), характеризующие связь между жилищными условиями и оценкой здоровья ребенка, увеличились).

Школьные и поведенческие характеристики

По данным директора НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков РАМН В. Кучмы, школа столь пагубно сказывается на здоровье детей, что здоровыми ее заканчивают лишь 2–3%. Одной из причин превращения школьников в больных-хроников в НИИ гигиены и охраны здоровья детей считают неоправданно высокие, «запредельные» школьные нагрузки. Именно по этой причине более половины школьников не усваивают сейчас свыше 60% программного материала по математике, физике, химии, биологии [1]. Серьезные беспокойства по поводу небывалой перегрузки учащихся в последнее десятилетие отражены в многочисленных публикациях гигиенистов и педиатров. Прослеживается четкая связь между повышением утомляемости и невротизации, усилением дезадаптации и ухудшением состояния здоровья учащихся с интенсификацией школьного обучения и увеличением объема учебных нагрузок. Интенсивная учебная нагрузка является наиболее неблагоприятным фактором школьной среды [5].

Школьные болезни предопределены тем, что дети большую часть времени проводят в учебных аудиториях – сидят за неудобными ученическими партами, тусклыми осветительными приборами. По данным Роспотрбнадзора [3] в целом ряде регионов Российской Федерации образовательные учреждения находятся в неблагоприятном санитарно-гигиеническом состоянии (4,1% требуют капитального ремонта, 12,5% не имеют канализации, 10,2% - централизованного водоснабжения, 6% - отопления). В регионах Сибирского федерального округа (Агинском Бурятском АО, Усть-Ордынском Бурятском АО, Эвенкийском АО, Таймырском АО, Иркутской, Читинской областях, Республиках Алтай, Бурятия, Тыва) количество неканализованных учреждений составляет от 23,0 до 98,6%, не имеющих централизованного водоснабжения – от 23,0 до 92,8%, от 12,7 до 87,6% учреждений – не имеют централизованного отопления. Слабая материально-техническая база отмечается также в детских учреждениях Республики Саха (Якутия), Ненецкого АО, Архангельской области, Республики Дагестан, Республики Калмыкия, Чеченской Республики, Коми-Пермяцкого АО, Курганской области, где процент неблагополучных по всем показателям учреждений превышает общероссийский в 2 и более раза.

В целом по Российской Федерации 19,4% детских и подростковых учреждений не соответствуют санитарным правилам по показателю освещенности. Значительное несоответствие показателей освещенности в детских и подростковых учреждениях гигиеническим нормативам (в 2 и более раз выше российских показателей) зафиксировано в Ненецком АО, Архангельской, Владимирской, Сахалинской, Новосибирской областях, Хабаровском крае, Чукотском АО.

Важной составляющей частью внутришкольной среды, оказывающей воздействие на здоровье детей, служит мебель. Обеспеченность мебелью, соответствующей росто-возрастным особенностям детей, по-прежнему остается на недостаточном уровне: в целом по стране процент мебели, не соответствующей санитарным требованиям, составляет 23,4%. Однако в ряде регионов этот показатель значительно превосходит российский. Так, в Архангельской области - 61,6%, в Карачаево-Черкесской Республике – 45,9%, Хабаровском – 39,1%, Красноярском – 33,2%, Приморском – 31,7% краях, Костромской – 31,6%, Ульяновской – 31,1% областях, Камчатском крае – 30,7 %.

В суточном бюджете времени современных школьников преобладают статические виды деятельности. В школе они проводят время за партами, а дома – за уроками. Многие младшие школьники имеют дополнительные занятия, близкие по характеру к учебной деятельности (занятия с репетиторами, иностранным языком, музыкой и др.), то есть с выраженным статическим компонентом. По данным РМЭЗ в среднем ученики младшей и средней школы тратят на такого рода занятия 2,2 часа в день (табл.6). С возрастом интенсивность нагрузок на школьников существенно увеличивается.

При этом, как показало исследование, наблюдается практически двукратный риск плохого здоровья для тех детей, которые проводят за уроками и дополнительными занятиями 3 и более часов в день (табл. 4).

Таблица 6.

Распределение школьников 7-14 лет по количеству времени, затрачиваемому на уроки, чтение, занятие музыкой, рисование, РМЭЗ, 2004 г.

  7 8 9 10 11 12 13 Все дети
0-1 36,2 24,1 22,2 14,9 21,0 16,0 17,1 21,0
1-2 42,2 46,7 45,9 41,6 36,2 45,5 38,8 42,4
2-3 18,1 25,5 21,5 32,9 25,4 19,2 27,0 24,5
Больше 3 3,4 3,6 10,4 10,6 17,4 19,2 17,1 12,1
Итого, в среднем (часов) 1,8 1,9 2,1 2,3 2,4 2,4 2,4 2,2

Вызывает серьезную озабоченность и то, что дети много времени проводят перед экранами телевизоров или компьютеров. По данным РМЭЗ ежедневно 1 час или меньше тратят на такого рода занятия 29,4% школьников, от 1 часа до 2 часов - 36,9%, 2-3 часа – 21% и более 3 часов -12,7%. Установлено, что если ребенок смотрит телевизор или играет в компьютерные игры 2 и более часов ежедневно, риск плохого здоровья и хронических заболеваний для него увеличивается более чем на 30%. (табл. 4). Согласно зарубежным исследованиям существует причинно-следственная связь между временем, которое ребенок уделяет этим занятиям, и ожирением. Так, например, было показано [17], что преобладание ожирения у подростков 12-17 лет увеличивалось на 2% с каждым дополнительным часом просмотра телевизора в неделю. Последующие исследования подтвердили наличие такой связи [36]. Возможны разные механизмы, объясняющие ее. Во-первых, время, проведенное за компьютером или перед телевизором, часто заменяет физическую активность. Во-вторых, возрастает потребление калорий, или как следствие «перекусов» во время просмотра передач, или в результате рекламы нездоровых продуктов питания по телевизору [43]. Существует подтверждение того, что время просмотра телевизионных передач имеет отношение к просьбам детей и покупкам родителями продуктов, которые широко рекламируются [44], и что телевизионная реклама может приводить к неправильному формированию типа питания у детей [37].

Все меньше времени у детей остается на занятия физкультурой и споротом в свободное от учебы время (40% школьников 7-13 лет никогда не занимаются спортом, включая подвижные игры, до и после уроков). И это вызывает серьезное беспокойство. Связь между физической активностью и здоровьем подтверждена многими исследованиями взрослого населения [12]. Регулярные физические нагрузки уменьшают риск многих заболеваний: диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, некоторых видов рака, остеопороза, способствуют сохранению психического здоровья [48]. Однако для детей и подростков связь между физической активностью и здоровьем недостаточно изучена. Проведенное исследование не выявило ее (табл. 4), что, возможно, объясняется тем, что данный фактор действует с некоторым временным лагом. Зарубежные исследования показали, что физическая нагрузка оказывает очень малое, но статистически значимое, воздействие на снижение избыточного веса и ожирения у детей, улучшение психологического благополучия, повышение самооценки, способствует росту и развитию скелета [10, 22].

Сохраняется тенденция к уменьшению количества школ. В основном это происходит из-за закрытия учреждений в сельских районах в связи с низкой наполняемостью, приостановки деятельности в связи с ухудшением материально-технической базы учреждений, перепрофилирования и реорганизации учреждений. В результате многие учащиеся вынуждены долго добираться до школы, а многим общеобразовательным учреждениям приходится работать в две и даже в три смены. Родители же сегодня все чаще при выборе школы для ребенка во главу угла ставят вопросы престижа. Неважно, что школа далеко от дома и, значит, ребенку придется вставать ни свет ни заря, ехать в переполненном транспорте. Согласно исследованию в среднем школьники 7-13 лет добираются до школы полчаса (27 минут). При этом 35,3% из них тратят на дорогу 15 минут или меньше, 44,3% - от 15 до 30 минут, 17,8% - от 30 до 1 часа, а у 2,6% дорога в школу занимает больше часа.

Однако, как позволило установить исследование, наиболее важно для здоровья детей младшего и среднего школьного возраста оказывается то, как они добираются до школы: пешком или на транспорте (при этом неважно, на автомобиле или общественным транспортом) (табл. 4).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что многие из факторов формирования нездоровья детей младшего и среднего школьного возраста поддаются воздействию. Ключевым элементом охраны здоровья подрастающего поколения является профилактика. При этом профилактические мероприятия должны быть нацелены не только на детей, но и их родителей. Доказано, что макрополитические меры, имеющие целью уменьшение экономической нестабильности, улучшение качества питания, жилья и образования, мероприятия, направленные на сокращение потребления психоактивных веществ в обществе, способствуют сохранению хорошего здоровья не только взрослых, но и детей.

Для достижения дальнейшего сокращения случаев детской смерти, долгосрочной заболеваемости и инвалидности необходимо придать высокий приоритет здоровью матерей и новорожденных, т.к. состояние здоровья ребенка неразрывно связано со здоровьем его матери и помощью, которую она получает.

Катастрофическое ухудшение здоровья школьников требует совершенствования механизмов организации здоровых и безопасных условий учебы в образовательных учреждениях. Необходимо: ввести в состав образовательных учреждений штатную должность врача (педиатра); увеличить охват горячим питанием учащихся; пересмотреть системы и содержание образования, соотнести его с психологическими возможностями детей; оснастить школьную среду соответствующим оборудованием и т.п.

Список литературы

  1. Кучма В.Р., Степанова М.И. Время проведенное в школе и здоровье детей. Как изменить порочную зависимость? URL: http://pedsovet.org/forum/index.php?showtopic=1648&st=0 (Дата обращения 15.12.2008)
  2. Лупандин В.М. Здоровье детей в многодетной семье: природа не останавливается на четвёртом ребёнке. URL: http://semya.org.ru/pro-family/articles/lupandin/4th_kid/index.html (Дата обращения 15.12.2008)
  3. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2008. URL: http://www.rospotrebnadzor.ru/files/documents/doclad/2125.pdf (Дата обращения 15.12.2008)
  4. Питание и здоровье в бедных семьях. Министерство труда и социального развития Российской Федерации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук. Российский фонд социальных реформ. Москва.: Просвещение. 2002.
  5. Сухарева Л.М., Куинджи Н.И., Степанова М.И. Прессинг школьных новостей в зеркале здоровья // Школа здоровья. 1998. Т.5. N 2.
  6. ЮНИСЕФ. Анализ положения детей в Российской Федерации. М. 2007 С. 40. URL.: http://www.unicef.org/russia/ru/ru_ru_situation-analysis_170907.pdf (Дата обращения 15.12.2008)
  7. Ashiabi G.S., O'Neal K.K. Children’s health status: examining the associations among income poverty, material hardship, and parental factors // PloS ONE. 2007. 2(9). e940. URL: www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0000940 (дата обращения 15.12.2008)
  8. Ben-Shlomo Y., Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives // Int J Epidemiol. 2002. 31. P.285-293.
  9. Blane D., Hart C.L., Smith G.D., Gillis C.R., Hole D.J., Hawthorne V.M. Association of cardiovascular disease risk factors with socioeconomic position during childhood and during adulthood // BMJ. 1996.313. P.1434-1438.
  10. Boreham C., Riddoch C. The physical activity, fitness and health of children // J Sport Sci. 2001.19. P.915-929.
  11. Butler N., Golding J. From birth to five: A study of the health and behavior of Britain’s 5 year olds. New York: Pergamon Press. 1986.
  12. Chakravarthy M.V., Joyner M.J., Booth F.W. An obligation for primary care physicians to prescribe physical activity to sedentary patients to reduce the risk of chronic health conditions // Mayo Clin Proc. 2002. 77. P. 165-173.
  13. Challier B., Chau N., Predine R., Choquet M., Legras B. Associations of family environment and individual factors with tobacco, alcohol and illicit drug use in adolescents // European Journal of Epidemiology. 2000. 16. P. 33-42.
  14. Chen E. Why socioeconomic status affects health of children: A psychosocial perspective // Current Direction in the Psychological Science. 2004. 13. P. 112-115.
  15. Clark J.D., Mossey P.A., Sharp L., Little J. Socioeconomic status and orofacial clefts in Scotland, 1989 to 1998 //Cleft Palate Craniofac J. 2003.40(5). P. 481-485.
  16. Cummings E.M., Davies P.T. Maternal depression and child development // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1994. 35(1). P. 73–112.
  17. Dietz W.H., Gortmaker S.L. Do we fatten our children at the television set? Obesity and television viewing in children and adolescents // Pediatrics. 1985. 75. P. 807-812.
  18. Donma M.M., Donma O. Low birth weight: a possible risk factor also for liver diseases in adult life? // Med Hypotheses. 2003. 61(4). P. 435-438.
  19. Downey G., Coyne, J. Children of depressed parents: An integrative review // Psychological Bulletin. 1990. 108. P.50-76.
  20. Frankel K.A., Harmon R.J. Depressed mothers: They don’t always look as bad as they feel // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1996. 35(3). P. 289–298.
  21. Guerra A., Rego C., Vasconcelos C., Silva D., Castro E., Guimaraes M.J. Low birth weight and cardiovascular risk factors at school age // Rev Port Cardiol. 2004. 23(3). P. 325-339.
  22. Harro M., Riddoch C. Physical activity / In: Amstrong N., Van Mehelen W. (Eds.): Paediatric Exercise Science and Medicine. Oxford University Press. Oxford. 2000. P. 77-84.
  23. Howden-Chapman P., Wilson N. Housing and Health / In: Howden-Chapman P., Tobias M. (Eds.) Social inequalities in health: New Zealand. Wellington: Ministry of Health. 1999. P. 133-146.
  24. Jaquet D., Czernichow P. Born small for gestational age: increased risk of type 2 diabetes, hypertension and hyperli-pidaemia in adulthood // Horm Res. 2003. 59. Suppl 1. P.131-137.
  25. Jensen T.D., JørgensenN., Punab M., Haugen T.B., Suominen J., Zilaitiene B., Horte A., Andersen A.-G., Carlsen E., Magnus Ø., Matulevicius V., Nermoen I., Vierula M., Keiding N., Toppari J., Skakkebaek N.E. Association of In Utero Exposure to Maternal Smoking with Reduced Semen Quality and Testis Size in Adulthood: A Cross-Sectional Study of 1,770 Young Men from the General Population in Five European Countries // American Journal of Epidemiology. 2004.159(1). P.49-58.
  26. Koster A., Bosma H., van Lenthe F.J., Kempen G.I., Mackenbach J.P., van Eijk J.T. The role of psychosocial factors in explaining differences in morbidity decline in a chronically ill population: results from the GLOBE study // Social Science and Medicine. 2005. 61. P. 123-132.
  27. Krishnaswamy K., Naidu A.N., Prasad M.P., Reddy G.A. Fetal malnutrition and adult chronic disease //Nutr Rev. 2002. 60 (5 Pt 2).
  28. Kuperman S., Schlosser S. S., Lidral J., Reich W. Relationship of child psychopathology to parental alcoholism and antisocial personality disorder // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1999. 38. P. 686-692.
  29. Landau L.I. Parental smoking: asthma and wheezing illnesses in infants and children // Pediatric Respir Rev. 2001.2(3). P.202-206.
  30. Lindley A.A., Becker S., Gray R.H., Herman A.A. Effect of continuing or stopping smoking during pregnancy on infant birth weight, crown-heel length, head circumference, ponderal index, and brain: body weight ratio // Am J Epidemiol. 2000. 152 . P. 219-225.
  31. Lynch J.W., Kaplan G.A., Salonen J.T. Why do poor people behave poorly? Variation in adult health behaviours and psychosocial characteristics by stages of the socioeconomic lifecourse // Soc Sci Med. 1997. 44. P.809-819.
  32. McCarton C. Behavioral outcomes in low birth weight infants // Pediatrics. 1998. 102(5)
  33. Olds D. Tobacco exposure and impaired development: a review of the evidence // MMDD Res Rev.1997. 3. P. 257-269.
  34. Power C., Stansfeld S.A., Matthews S., Manor O., Hope S. Childhood and adulthood risk factors for socio-economic differentials in psychological distress: evidence from the 1958 British birth cohort // Soc Sci Med. 2002. 55. P.1989-2004.
  35. Preston-Martin S. Epidemiological studies of perinatal carcinogenesis // IARC Sci Publ. 1989.(96). P. 289-314.
  36. Robinson T.N., Killen J.D. Ethnic and gender differences in the relationships between television viewing and obesity, physical activity, and dietary fat intake // Journal of Health Education. 1995. 26. P. S91-S98.
  37. Ross R.P., Campbell T., Huston-Stein A., Wright J.C. Nutritional misinformation of children: A developmental and experimental analysis of the effects of televised food commercials // Journal of Applied Developmental Psychology. 1981. 1. P. 329-347.
  38. Russell M., Cooper M. L., Frone M. R. The influence of sociodemographic characteristics on familial alcohol problems: Data from a community sample // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1990. 14. P. 221-226.
  39. Sallout B., Walker M. The fetal origin of adult diseases // J Obstet Gynaecol. 2003. 23(5).P. 555-560.
  40. Smith G.D., Hart C., Blane D., Hole D. Adverse socioeconomic conditions in childhood and cause specific adult mortality: prospective observational study // BMJ. 1998. 316. P. 1631-1635.
  41. Smoking and the young. Summary of a report of a working party of the Royal College of Physicians // J R Coll Physicians Lond. 1992. 26(4). P. 352-356.
  42. Staat M.A., Kruszon-Moran D., McQuillan G.M., Kraslow R.A. A population-based serologic survey of Helicobacter pylori infection in children and adolescents in the United States // J Infect Dis. 1996. 174(5). P.1120-1123.
  43. Story M., Faulkner, P. The prime time diet: A content analysis of eating behavior and food messages in television program content and commercials // American Journal of Public Health. 1990. 80. P.736-740.
  44. Taras H.L., Sallis J.F., Patterson T.L., Nader P.R., Nelson J.A. Television’s influence on children’s diet and physical inactivity //Journal of Development and Behavioral Pediatrics. 1989. 10. P. 176-180.
  45. Tulassay T., Vasarhelyi B. Birth weight and renal function // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002. 11(3). P. 347-352.
  46. Wamala S.P., Lynch J., Kaplan G.A. Women’s exposure to early and later life socioeconomic disadvantage and coronary heart disease risk: the Stockholm Female Coronary Risk Study // Int J Epidemiol. 2001.30. P.275-284.
  47. Weitoft G.R., Hjern A., Haglund B., Rosén M. Mortality, severe morbidity, and injury in children living with single parents in Sweden: a population-based study // The Lancet. 2003. Vol. 361. Issue 9354. P. 289-295.
  48. Wolman R. Osteoporosis and exercise // BMJ. 1994. 309. P.400-403.
  49. Yeung W.J., Linver M.R., Brooks-Gunn J. How money matters for young children’s development: Parental investment and family processes // Child Dev. 2002. 73. P. 1861-1879.

Просмотров: 25878

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 13.04.2009 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search