УДК: 613.99(618)

Суханова Л.П.
ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Москва

Statistics of obstetric aid in Russia: tendencies, problems, ways of improvement
Sukhanova L.P.
Federal Public Health Research Institute , Moscow

Ключевые слова: статистика родовспоможения, роженицы, новорожденные, аборт, перинатальная и материнская смертность, кесарево сечение, гистерэктомия.

Key words: statistics of obstetric aid, women in childbirth, newborns, abortion, perinatal and maternal mortality, Cesarean sections, hysterectomy.

Высокая значимость службы родовспоможения в современной России очевидна в связи с продолжающейся в стране депопуляцией, демографическим старением и ухудшением здоровья всех групп населения.

Для повышения эффективности службы родовспоможения необходимо совершенствование информационно-аналитической базы отрасли как основного инструмента управления системой охраны материнства и детства, поскольку непреложным условием эффективности и адекватности предпринимаемых мер по улучшению ситуации в отрасли является получение объективных представлений о здоровье беременных, рожениц и новорожденных, а также качестве оказываемой им медицинской помощи.

Процесс информатизации здравоохранения в настоящее время характеризуется опережающим развитием технического обеспечения (компьютерами, средствами телекоммуникации, пакетами прикладных программ и т.д.) в сравнении с методическим обеспечением [2, 4], и таким образом высокие возможности современных компьютерных технологий в здравоохранении не могут быть реализованы полностью. В соответствии с высоким техническим уровнем информатизации для эффективного развития отрасли основной задачей сегодня является разработка системы учета и анализа наиболее значимых показателей здоровья пациентов (рожающих женщин и рождающихся детей), индикаторов качества оказываемой им помощи и эффективности деятельности учреждений - с учетом современных особенностей здоровья и возможностей службы родовспоможения. Без определения и анализа действительно значимых статистических параметров, адекватно отражающих особенности сегодняшнего родовспоможения, самые совершенные информационные технологии не дадут желаемого результата.

Очевидно, что учитываемые параметры здоровья и качества медицинской помощи не могут не меняться во времени, тем более что в течение постсоветского периода круто изменились репродуктивные и демографические характеристики в стране, и задачей современного этапа информатизации здравоохранения родовспоможения является разработка наиболее информативных показателей здоровья изучаемых контингентов и индикаторов деятельности системы в современных условиях.

Так например, в современном родовспоможении назрела необходимость включения в отчетные статистические формы данных об исходах индуцированных родов, широко применяемых в современном акушерстве (без должного анализа популяционных результатов), перинатальных исходов после применения вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, и т.д.

На сегодняшний день информационной основой для оценки динамики репродуктивного поведения женского населения, состояния здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства, а также деятельности службы родовспоможения являются данные государственной статистики, и, прежде всего статистические отчетные формы №13 («Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 недель»), формы №32 («Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») и формы №14 «Сведения о деятельности стационара» (частично).

Анализ представленных данных за 2008г. свидетельствует о продолжении благоприятных репродуктивных тенденций в нашей стране – уменьшении числа регистрируемых абортов при увеличении интенсивности деторождения, в результате чего число родившихся детей в течение трех последних лет превышает число абортов. В 2008г. число родов в России увеличилось до 1676582, или на 6,4% в сравнении с 2007г., превысив число абортов (1236362), которое в свою очередь сократилось на 5,1% в сравнении с 2007г. (рис.1).

Частота абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми снизилась с 81,9 в 2007г. до 73,1 в 2008г. Впрочем, при оценке динамики абортов следует иметь в виду возможность неполной регистрации артифициальных прерываний беременности в коммерческих учреждениях [19]. Этот фактор в значительной мере обусловил неблагоприятную трансформацию структуры абортов (табл.1), в сторону неадекватного роста доли самопроизвольных прерываний беременности (с 6,3% в 1991г. до 14,2% в 2008г.), достигающего в некоторых регионах (например в г. Москве) 40% от общего числа абортов (!) в результате неполной регистрации артифициальных медицинских абортов. Своеобразным «маркером» полноты регистрации искусственных прерываний беременности является число медикаментозных абортов (2,6% от общего числа абортов и 3,3% от медицинских легальных в целом по России в 2008г.), также производимых преимущественно на коммерческой основе и также явно заниженное, прежде всего в г. Москве [18].

В 2008г. отмечено улучшение показателей здоровья беременных - дальнейшее уменьшение соматической патологии (табл.2) и анемии (с 39,0 на 100 закончивших беременность в 2007г. до 37,5). Серьезную озабоченность вызывает продолжающийся рост числа беременных с сахарным диабетом – на 16,9% в 2008г. в сравнении с 2007г. и в 1,7 раз за последние пять лет (с 0,15 до 0,25 на 100 беременных). Это может быть в определенной степени обусловлено увеличением возраста рожающих женщин. Среди рожениц также отмечается снижение частоты экстрагенитальной патологии (кроме сахарного диабета) – табл.3.

Впрочем, отмечая благоприятные тенденции экстрагенитальной заболеваемости как у беременных, так и рожениц, следует подчеркнуть, что частота почти всех нозологических форм в 2007г. остается выше дореформенного уровня 1991г.

Как видно из табл.3, в 2008г. снизилась частота осложнений в родах и послеродовом периоде, кроме кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови, частота которых увеличилась за последний год на 7,6%. В максимальной степени уменьшилась частота перитонита после кесарева сечения (на 33,1% по показателю на 1000 родов и на 34,8% на 1000 операций кесарева сечения), а также родового сепсиса (на 20,8% в сравнении с предыдущим годом и более чем вдвое за два последних года), что, впрочем, судя по неблагоприятной динамике летальности от септических осложнений [17], нельзя считать истинным снижением и может быть связано с введением в действие Приказа Минздравсоцразвития от 19 января 2007г. N50 [13], регламентирующего оплату труда медперсонала в зависимости от наличия осложнений, в том числе септических послеродовых заболеваний и акушерского травматизма. В соответствии с указанной закономерностью за последние два года резко снизилось (на 45,2%) и число зарегистрированных разрывов промежности 3-4 степени (на 24,1% за последний год). В то же время анализ случаев материнской смертности не подтверждает отмеченных позитивных тенденций частоты осложнений. Так, при зарегистрированных в 2007г. по статистической форме №32 118 перитонитах после кесарева сечения умерла 81 женщина (форма №14, табл.4000); в 2008г. при зарегистрированных 84 перитонитах после кесарева сечения число умерших родильниц после этой операции не снизилось и составило 86, т.е. число летальных исходов после кесарева сечения не уменьшилось.

Снижение частоты кровотечений в последние годы сопровождалось изменением их структуры – уменьшением доли кровотечений в последовом и послеродовом периоде (до 54,0% от суммы кровотечений в 2008г.) - при одновременном увеличении кровотечений в связи с предлежанием и отслойкой плаценты. В некоторых регионах число последних превысило число послеродовых кровотечений, что может быть обусловлено чрезмерным применением стимуляции родов, как указывает В.Е. Радзинский при анализе различных проявлений «акушерской агрессии» [14].

Анализ акушерских операций выявил продолжающийся рост кесарева сечения в стране (с 192,7 в 2007г. до 197,1 на 1000 родов в 2008г.) при одновременном снижении частоты наложения акушерских щипцов (с 1,48 до 1,35 на 1000 родов) и увеличении вакуум-экстракции плода (с 1,27 до 2,10), что соответствует тенденции в мировом акушерстве и связано с качественным улучшением современных вакуум-экстракторов.

Особый интерес представляет анализ операции гистерэктомии в родах и после родов (peripartum hysterectomy, obstetric hysterectomy) - наиболее тяжелой формы акушерского травматизма, являющейся в то же время критерием качества акушерской помощи. Эта операция, предпринимаемая обычно по витальным показаниям, чаще всего в связи с кровотечением различного генеза (атоническим, в результате отслойки, предлежания, истинного приращения плаценты), сепсисом или разрывом матки [16, 21, 23], на фоне общего тяжелого состояния женщины, массивной кровопотери, нередко на фоне геморрагического или инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и т.д. [16, 22, 24], является «жизнесохраняющим» оперативным вмешательством, при котором женщина лишается репродуктивной функции; в большинстве случаев акушерская гистерэктомия отражает дефекты предшествующих этапов медицинской помощи - несвоевременность, неадекватность, низкое качество ведения родов.

С 1999 г., когда в России была начата регистрация экстирпации матки в родах и после них, по 2007г. эта операция произведена у 18.928 женщин, что составило (на 12.461.313 родов за эти 9 лет) 1,52 на 1000 родов по среднегодовому показателю. Умерло всего за эти годы 460 из оперированных женщин; при этом умершие после экстирпации матки составили 15,8% от числа умерших в сроке «28 недель и более» (2908 женщин за эти годы). Следовательно, каждая шестая из умерших рожениц и родильниц была подвергнута данной операции. Число выживших после экстирпации матки в родах составило 18468 за 9 лет (одна на 2100 женщин фертильного возраста).

С 2008г. в России, как и в мировой акушерской практике, учитываются все операции удаления матки в родах, включая и экстирпацию, и надвлагалищную ампутацию, и очевидно, что число гистерэктомий (2911) не может быть сопоставлено с числом экстирпаций матки в 2007г. (1952).

Обсуждая проблему гистерэктомии в родах, актуальность которой не снижается не только в нашей стране, но и за рубежом [21-24], следует отметить большое число публикаций в современной литературе, посвященных перевязке маточной и внутренней подвздошной артерии как альтернативы операции гистерэктомии при массивном маточном кровотечении [8,16]. И учитывая это, нуждается в обсуждении вопрос о целесообразности включения в акушерскую статистику данных о числе операций по перевязке сосудов при акушерских кровотечениях.

Наибольший интерес представляют впервые полученные за 2008г. (благодаря введению соответствующих строк в таблице 4000 статистической формы №14) сведения о частоте и исходах оперативных вмешательств у женщин при беременности в сроке менее 28 недель («поздний аборт» по отечественным критериям перинатального периода).

При анализе выявлено, что число операций «малого» кесарева сечения составило 272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации 22-28 недель (каждая четвертая женщина!), что на 38,5% превышает уровень кесарева сечения в сроке «28 недель и более» (197,1 на 1000 родов) (рис.2).

Летальность при «малом» кесаревом сечении (0,19%) выше таковой в сроке «28 недель и более» в 7,2 раза.

Число операций удаления матки при «позднем аборте» составило 26,6 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации менее 28 недель (каждая 37-ая женщина!), что в 15 раз выше частоты этих операций в родах и после родов (1,74 на 1000 родов). При этом летальность после гистерэктомии при «позднем аборте» составила 2,14%, превысив в 1,5 раза таковую у родильниц.

Характеризуя ситуацию с оперативными вмешательствами при «позднем аборте» как крайне негативную, надо отметить, что к прерыванию беременности в позднем сроке чаще прибегают юные женщины и подростки. Так, из 17591 поздних абортов в 2008г. 862 девушки (4,9%) имели возраст менее 17 лет и 1292 (7,34%) 18-19 лет. Т.е. 12,2% среди поздних абортов составили юные женщины, при том, что доля этого контингента (до 19 лет) в структуре всех абортов составила 9,0%.

Следовательно, проблема позднего аборта – это в значительной степени проблема девушек-подростков, и высокая частота кесарева сечения с неблагоприятным исходом, а также большое число операции удаления матки как «жизнесохраняющего» вмешательства, предпринимаемого по витальным показаниям (при кровотечении, сепсисе, разрыве или перфорации матки), но лишающей женщину репродуктивной функции, диктует необходимость, с одной стороны, принятия мер к снижению частоты позднего аборта (обсуждение этой проблемы не входит в задачу настоящего сообщения), с другой - к повышению качества медицинской помощи при «позднем аборте».

Считаем, что крайне неблагоприятные исходы оперативных вмешательств при «поздних абортах» являются убедительным доводом в пользу пересмотра критериев перинатального периода не с 28 недель, а с 22 недель беременности (согласно рекомендации ВОЗ) с учетом интересов не только плода-ребенка, о чем говорят многие авторы [1, 7], но с точки зрения предотвращения материнской смертности и ущерба здоровью женщины.

Очевидно, назрела необходимость более тщательного анализа проблемы «позднего аборта» (точнее ранних преждевременных родов), доля которых в структуре всех абортов составила в 2008г. 1,42%, а среди умерших в сроке менее 28 недель доля женщин со сроком гестации 22-27 недель составляет свыше 30% (34,6% в 2005г., по данным О.В.Шараповой с соавт., 2007 [20]). Признание прерывания беременности в сроке 22-27 недель родами, а не абортом, будет способствовать повышению техники и качества выполнения манипуляций и оперативных вмешательств, которые должны производиться не в гинекологическом, а в акушерском стационаре, при более ответственном отношении к пациентке и более квалифицированной медицинской помощи этому контингенту женщин.

В социальном аспекте важно, что в этом случае женщина сможет получить декретный отпуск, которого она в настоящее время лишена даже при самопроизвольном прерывании беременности в случае предшествующего диспансерного наблюдения в женской консультации и даже при выжившем ребенке.

В 2008г. из 17591 поздних абортов, зарегистрированных по форме №13, судя по числу родившихся плодов массой тела 500-999г по форме №32 (13658), лишь у 77,6% женщин произведено прерывание беременности в сроке 22-27 недель в акушерском стационаре. И даже после исключения числа криминальных абортов (общее их число составило 1309, к сожалению, без указания срока беременности, не учитываемого в статистической форме №13), около 20% поздних абортов производится в гинекологических стационарах. Выяснить более точно число поздних абортов по месту прерывания беременности в настоящее время не представляется возможным.

(Заметим в скобках, что до 1990г. в статистической форме акушерского стационара «Отчет-вкладыш №3» к отчету лечебного учреждения, утвержденной приказом ЦСУ СССР 08.05.86 №308, учитывалось «число поздних абортов (22-27недель)» и «число родившихся при поздних абортах плодов – живых и мертвых». В 2008г. мы вновь предприняли попытку выделить данные о числе «плодов» и «детей» путем «вычленения» из имеющейся их суммы (графа 4 табл.2245 формы 32 - «родившиеся массой тела 500-999г») «детей» сроком гестации более 28 недель в дополнительных строках, о чем сказано ниже.)

В литературе достаточно подробно анализируются данные об исходах «поздних абортов» для плода, причем однозначного решения проблемы до настоящего времени не достигнуто. Сторонники перехода России на рекомендуемые ВОЗ критерии перинатального периода с 22 недель беременности и массы тела 500 г - параметры жизнеспособного плода - [1, 7], объясняют это необходимостью достижения международной сопоставимости отечественных показателей перинатальной и младенческой смертности, тем более что существуют методики «пересчета» показателя, согласно которым коэффициенты и уровень репродуктивных потерь в нашей стране выше регистрируемого в 1,5 раза [1]. Кроме того, как указывают А.А.Баранов и Р.К.Игнатьева (2007), отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета родившихся и умерших плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999г является важным фактором, способствующим недорегистрации маловесных умерших детей за счет «переброса» умерших детей выше 1000г в категорию «плодов» до 1000г. И таким образом действующие критерии определения перинатального периода с 28 недель гестации авторы называют «механизмом фальсификации» показателей ранней неонатальной, а через нее и всей младенческой смертности [1].

Однако при обсуждении проблемы перехода на новые критерии учета перинатального периода существует другое мнение, основанное, прежде всего, на анализе исходов у детей массой тела менее 1000г (высокий уровень смертности, заболеваемости, инвалидности и т.д.) [12]. На основе данных о негативных результатах выхаживания этих детей авторы делают вывод, что в настоящее время отечественная служба родовспоможения не готова к подобной реформе, которая потребует значительных материальных затрат, существенного повышения ресурсного и кадрового обеспечения службы.

При сегодняшней ситуации, как известно, существуют разночтения и сложности статистического учета родившихся в сроке гестации 22-28 недель.

В соответствии с действующей в России «Инструкцией об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.1992 г. и постановлением Госкомстата РФ №190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», перинатальный период рекомендовано считать не с 22 нед. беременности, а с 28 нед., и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» не заполняется на случаи смерти ребенка ранее этого срока. В случае, если новорожденный массой тела от 500 до 999 г. прожил более 168 часов (7 суток), он подлежит официальной регистрации как родившийся ребенок и, в случае смерти, регистрируется как умерший. Однако при этом наблюдается очередной парадокс отечественной документалистики: хотя ребенок регистрируется как «ребенок», данные роды у женщины не считаются родами (соответственно женщина не получает послеродовый декретный отпуск), а оформляются и регистрируются в соответствующих статистических формах №13 и №32 как "поздний выкидыш" – согласно "Письму" Минздрава РФ от 01.07.2002 г. №2510/6513-02-32 "О некоторых вопросах статистического учета в службе родовспоможения".

Иная сложность возникает при регистрации детей массой тела менее 1000г, родившихся при сроке гестации более 28 недель (т.е. при истинных преждевременных родах). Двойственность ситуации с оценкой статуса ребенка в данном случае состоит в том, что, согласно существующей инструкции заполнения таблицы 2245 («Распределение родившихся и умерших по массе тела при рождении»), графа 3 (Всего) является суммой чисел в графах 5-11, т.е. учитывает лишь рожденных массой тела «1000г и более» и не включает графу 4, содержащую (наряду с «плодами» менее 28 недель гестации) родившихся детей с «экстремально низкой массой тела» (ЭНМТ) 500-999г. при сроке гестации свыше 28 недель; это, как известно, дети от многоплодной беременности, при задержке внутриутробного развития и т.д., которые вынужденно не учитываются в сумме всех родившихся, а регистрируются лишь в графе 4 таблицы 2245. При этом мы обречены на ошибку в связи с сознательным недоучетом детей с ЭНМТ как среди родившихся живыми, так и мертвыми и умершими.

В то же время число родов у женщин (таблица 2210) учитывается исходя из срока гестации (28 недель и более), и таким образом, мы работаем в условиях «запрограммированного» противоречия и заведомой ошибки статистического учета, поскольку главным классификационным признаком при регистрации числа родившихся детей и перинатальных исходов (табл.2245) является масса тела родившегося плода/ребенка, в то время как число родов учитывается исходя из срока гестации (28 недель). Это противоречие мы условно принимаем за «правило», которое может быть устранено лишь при переходе на критерии перинатального периода с 22 недель беременности и массы тела плода с 500г.

В 2008г. таблица 2245 статистической формы №32 была изменена, и мы впервые получили возможность учесть умерших в возрасте 168 часов детей, родившихся в сроке гестации «28 недель и более» с массой тела менее 1000г, а также родившихся мертвыми (к сожалению, без учета родившихся живыми!). При анализе полученных данных выявлено, что число детей массой тела менее 1000г, умерших в течение первой недели жизни, составило 162 ребенка, или 3,48% от числа умерших в акушерских стационарах (с учетом вновь регистрируемых детей менее 1000г - 4659 детей), и 338 среди мертворожденных (3,71% от суммарного числа мертворожденных - 9102). Общее число погибших в перинатальном периоде массой тела менее 1000г составило 500, увеличив показатель перинатальных потерь в акушерском стационаре на 3,7% - с 7,84 до 8,13 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

С учетом умерших на вторых этапах выхаживания (по форме №14) показатель перинатальной смертности в 2008г. составил 8,52 на 1000 родившихся живыми и мертвыми массой тела «1000г и более» (по традиционной формуле расчета) и 8,81 на 1000 родившихся живыми и мертвыми с учетом умерших и мертворожденных массой тела менее 1000г. (показатель не вполне корректный, поскольку мы учли лишь перинатальные потери детей с ЭНМТ – без учета выживших). Тем не менее, можно говорить, что учитывавшийся нами ранее показатель перинатальной смертности был занижен более чем на 3% даже по нашим критериям перинатального периода (с 28 недель гестации) за счет недоучета детей массой тела менее 1000г. Ошибка «запрограммирована» национальными особенностями учета перинатальных потерь не только с 28 недель гестационного возраста ребенка, но и массы тела «1000г и выше».

В приведенном анализе речь не идет о «плодах» (по отечественной терминологии) массой тела 500-999г, родившихся при сроке гестации менее 28 недель, т.е. при поздних выкидышах, а лишь о «детях» с ЭНМТ менее 1000г, родившихся при родах в сроке гестации «28 недель и более».

С учетом «плодов» массой тела 500-999г и сроком гестации менее 28 недель ситуация выглядит следующим образом. Умерли в акушерском стационаре в возрасте 0-6 суток 4497 детей массой тела «1000г и более» и 2078 «плодов» и детей массой тела менее 1000г; родились мертвыми соответственно 8764 и 9445, при общем числе родившихся живыми 1687396 (1683183 детей массой тела «1000ги более» и 4213 «плодов» и детей массой тела менее 1000г).

Показатель общей перинатальной смертности с «плодами» и детьми с ЭНМТ в акушерском стационаре составил при этом 14,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, а с учетом умерших на втором этапе – 15,2.

Это и есть тот реальный показатель, который мы будем иметь при переходе на критерии перинатального периода, рекомендуемые ВОЗ – с 22 недель гестации. В то же время показатель, рассчитываемый нами по традиционной формуле (умерли в возрасте 0-6 суток 5648 детей массой тела «1000г и более», согласно табл.2200 формы №14, в сумме с учитываемыми мертворожденными массой тела «1000г и более» согласно табл.2245 формы №32 – 8764), на 1691947 родившихся живыми и мертвыми массой тела «1000г и более» – 8,52, то есть в 1,8 раза ниже показателя с «плодами» менее 1000г. Показатель мертворождаемости с учетом «плодов» менее 1000г составил в 2008г. 10,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, т.е. более чем вдвое выше показателя без «плодов» (5,18). При этом «плоды» массой тела менее 1000г составили 51,9% в структуре мертворожденных (9445 из 18209), 0,25% среди всех живорожденных (4213 из 1687396) и 0,80% среди всех родившихся живыми и мертвыми.

Среди «плодов» менее 1000г доля родившихся живыми составила 30,8% в целом по России, хотя по регионам эта величина достигает 45,5% [9]. Общие потери «плодов» менее 1000г составили в целом по акушерским стационарам России в 2008г. 85,5% (2227 умерли и 9445 родились мертвыми на 13658 родившихся живыми и мертвыми). Выжило на этапе акушерского стационара (4213 минус 2227) 1986 «плодов» и детей массой менее 1000г, или 47,1% от числа живорожденных.

Столь сложные расчеты перинатальных потерь обусловлены, как сказано ранее, особенностями отечественной статистики.

Традиционный анализ перинатальной смертности в России свидетельствует о дальнейшем успешном снижении показателя (с 9,1 в 2007г. до 8,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2008г., или на 6,6%), преимущественно за счет ранней неонатальной смертности (с 3,8 до 3,36 на 1000 живорожденных, или на 11,6%) и в значительно меньшей степени - мертворождаемости (с 5,3 до 5,18 – или на 2,3%).

Для сравнения отметим, что показатель перинатальной смертности в странах Евросоюза [5] составил в 2007г. 5,98 на 1000 родившихся живыми и мертвыми - с учетом детей 500-999г, не учитываемых в нашем показателе.

В структуре мертворождаемости в России по-прежнему увеличивается доля антенатальных потерь (7349 погибших до начала родовой деятельности из 8764 мертворожденных, или 83,8% при 82,1% в 2007г.), что характеризует крайне низкий уровень пренатальной акушерской помощи. При этом важно, что большинство случаев антенатальной гибели плода происходит в акушерском стационаре, и отсутствие данных о месте антенатальной смерти плода является серьезным дефектом акушерской статистики, не позволяющим оценить качество медицинской помощи в отделениях патологии беременных. Темпы снижения уровня антенатальной мертворождаемости минимальны - с 4,51 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2007г. до 4,34 в 2008г., т.е. снижение мертворождаемости в России происходит за счет интранатальной составляющей, в том числе благодаря росту числа кесаревых сечений в интересах плода.

В структуре перинатальной смертности по сроку гестации в 2008г. продолжились неблагоприятные тенденции – рост доли доношенных (с 49,7% в 2007г. до 50,6% в перинатальных потерях, с 50,6% до 51,3% - в мертворождаемости и с 48,1 до 49,3% - в ранней неонатальной смертности).

Нарастающая диспропорция структуры перинатальной смертности - устойчивый рост удельного веса доношенных, превысивших 50%, характеризует недостаточный уровень перинатальной помощи при своевременных родах, т.е. в широкой сети родовспоможения, где происходит основная часть этих родов. В то же время данная ситуация, ухудшающаяся в динамике, с высокой степенью вероятности характеризует неполную регистрацию погибших плодов и детей низкой массы тела.

Убедительным свидетельством недостоверности данных о перинатальной смертности в России является превышение показателя ПС в городе над соответствующим показателем в сельской местности [11], что является нонсенсом не только в перинатальной медицине, но в здравоохранении вообще и может объясняться лишь недорегистрацией перинатальных потерь у сельских женщин. При этом в структуре причин перинатальной смерти в селе смертность от "родовой травмы" почти в 1,5 раза выше, чем в городе, что принципиально исключает возможность лучших перинатальных исходов в селе.

Анализ умерших детей первой недели жизни по месту смерти показал, что в 2008г. на 2-м этапе (в детских стационарах) умерли 20,4% детей (1151 ребенок), т.е. основная часть новорожденных (четыре пятых), по-прежнему, умирает в акушерском стационаре. При этом 28,3% детей погибли в первые 24 часа, что определяет высокую значимость реанимационной неонатальной помощи в родовспомогательных стационарах.

Показатели заболеваемости новорожденных в целом по стране снизились по большинству нозологических форм (табл.4), кроме некоторых жизненноважных, прежде всего - внутричерепной родовой травмы, частота которой в 2008г. увеличилась на 14,1% от уровня 2007г., а у доношенных – на 20,1%. Рост респираторных нарушений произошел за счет респираторного дистресс-синдрома (на 4,8%), также в основном у доношенных (на 11,5%).

Крайне неблагоприятным является устойчивый рост аспирационных синдромов у новорожденных – с 4,29 на 1000 в 1999г. до 5,60 в 2008г., или на 30,5% за учитываемый 10-летний период, поскольку данная патология возникает при интранатальной гипоксии плода и характеризует дефекты акушерской помощи в родах. За последний год частота аспирационного неонатального синдрома возросла на 5,7%.

В сочетании с увеличением частоты респираторного дистресс-синдрома у доношенных и ростом удельного веса доношенных в структуре перинатальных потерь, следует указать на необходимость пересмотра принципов организации акушерской и перинатальной помощи с акцентом на повышение качества родов при своевременных родах, большинство которых, как известно, происходит в муниципальных учреждениях 1-2 уровня.

При оценке структуры перинатальной заболеваемости новорожденных обращает на себя внимание высокая доля неучитываемых (нешифруемых в табл.2260 статистической формы №32), т.е. неконкретизированных перинатальных состояний, занимающих второе место после гипоксии и имеющих тенденцию к росту с 17,5% в 2003г. до 19,1% в 2008г. (рис.3).

Это наиболее важно при анализе неонатальной смертности, в структуре которой в некоторых регионах (Калужская область) неучитываемая перинатальная патология выходит на первое место в структуре не только заболеваемости, но и смертности недоношенных новорожденных. Очевидно, что данная ситуация недопустима и диктует необходимость более подробной конкретизации перинатальной патологии по нозологическим формам.

В перинатальные состояния, не шифруемые по сегодняшней форме №32, входит, прежде всего, рубрика Р52 по МКБ-Х - «внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного», к которой относятся «внутрижелудочковое нетравматическое» (Р52.0-3) и «субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние» (Р52.5).

Надо сказать, что в прежнем варианте формы №32, утвержденной постановлением Госкомстата России от 10.06.93 №83, данная нозология учитывалась в табл. 2260: «внутрижелудочковое и субарахноидальное кровоизлияние» (рубрика 772.1,2 по МКБ-1Х), причем частота этой патологии в 1998г (последний год ее учета) отмечалась у 25,0 на 1000 родившихся недоношенными и составляла 8,8% в структуре умерших недоношенных (454 из 5164). Нет оснований предполагать, что сегодня частота этой патологии уменьшилась (скорее увеличилась, учитывая расширение диагностических возможностей, в том числе внедрение в неонатальную практику метода нейросонографии). С клинических позиций значимость внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей весьма высока, а отсутствие ее учета исключает возможность разработки мер по предотвращению, ранней диагностике и своевременной терапии ВЖК.

Кроме того, в современной статистической форме №32 в табл.2260 не включена рубрика Р91 по МКБ-10 – «другие нарушения церебрального статуса новорожденного», к которым относятся весьма важные в клиническом плане состояния - ишемия мозга, перивентрикулярные кисты, церебральная лейкомаляция, неонатальная кома и т.д. Парадокс в том, что эта рубрика имеется в табл.2250 («Заболевания и причины смерти новорожденных (плодов), родившихся массой тела 500-999г»), и исключение ее из аналогичной таблицы 2260, наиболее важной и учитывающей патологию детей массой тела «1000г и более», является недоразумением, которое скрывает истинную частоту церебральных нарушений у новорожденных и приводит к увеличению частоты «нешифруемых» перинатальных заболеваний.

Чрезвычайно важные данные получены в 2008г. при анализе впервые учитываемых сведений о числе новорожденных, от которых отказались родители (родственники) в родильном доме. Число этих детей оказалось неожиданно большим, превысившем число умерших, и составило 3,93 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок) с колебаниями по федеральным округам от 2,71 на 1000 в Южном ФО до 5,43 в Уральском (рис. 4).

Для сравнения – показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в 2008г. составил 2,93 на 1000 живорожденных и 3,36 с учетом умерших на 2 этапе. То есть в количественном отношении проблема «социального сиротства» сегодня превышает даже проблему смертности.

При этом из 6614 «отказных» детей только 437 (6,6%) родились от ВИЧ-инфицированных матерей, среди которых, как известно, данная проблема стоит особенно остро и весьма активно дискутируется до последнего времени, несмотря на предпринимаемые активные меры по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Полученные данные, с одной стороны, диктуют необходимость тщательного анализа причин отказа родителей от детей - с изучением социальных условий, не учитываемых в современной статистике родовспоможения, а с другой - ставят под сомнение целесообразность сокращения перечня социальных показаний к прерыванию беременности. Во всяком случае, эти данные диктуют необходимость специального анализа объективных причин и факторов, обрекающих детей на социальное сиротство, с учетом социальных условий, и принятия популяционных мер по повышению медико-социальной поддержки рожающих женщин и семей с детьми [6]. Автор отмечает, что проблема социального сиротства как важная национальная проблема и приоритетная проблема отечественного здравоохранения является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих, морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям.

Таким образом, с позиций статистики родовспоможения надо заметить, что введение новых параметров статистического учета способствовало выявлению новых актуальных проблем, выявление которых невозможно без введения соответствующих признаков в статистические формы.

Оценивая современное состояние статистики в сравнении с существовавшей прежде, необходимо сказать, что динамику учитываемых параметров трудно назвать положительной. Так, ранее, в «Отчете-вкладыше №3» учитывались оперативные пособия при родах, причем наряду с операцией наложения щипцов и вакуум-экстракцией плода, включенных в последующем в статистическую форму №14, ранее регистрировались ручные отделения последа и обследования послеродовой матки, бесследно исчезнувшие в современной статистике из всех отчетных форм (№32, №14).

Более того, ранее в табл.2120 «Отчета-вкладыша №3» учитывалось число женщин, умерших во время беременности; среди заболеваний, «не зависящих от беременности и родов» (экстрагенитальных) учитывалась сердечно-сосудистая патология, также необоснованно исчезнувшая в последующем и отсутствующая до настоящего времени. Кроме того, в «Отчете-вкладыше№3» учитывалось тазовое предлежание плода, поперечное и косое положение, гнойный мастит у родильниц и т.д. В табл.№ 3/3310 формы №1 учитывались причины смерти беременных, рожениц и родильниц, умерших в стационаре, причем в структуре причин был учтен разрыв матки, также исчезнувший в последующем из наших статистических разработок и не учитываемый до настоящего времени в «Краткой номенклатуре причин смерти», хотя очевидно, что это истинная причина акушерской смерти, характеризующая качество акушерской помощи в стационаре. То есть ранее учет наиболее значимой акушерской и перинатальной патологии, а также состояний, являющихся критерием качества медицинской помощи был более полный и рациональный.

Оценивая недостатки современной статистики родовспоможения, следует отметить отсутствие в отчетных статистических формах необходимых данных об осложнениях абортов, о поздних осложнениях после родов, в том числе гнойно-септических заболеваниях, возникающих после выписки из роддома и фиксируемых в учетных формах в женской консультации. Отсутствие в отчетных формах данных о ятрогенной патологии, как и нежелание анализировать осложнения, вполне объяснимы, прежде всего, в связи с возрастающей в современных условиях проблемой юридической ответственности врача акушера-гинеколога [10].

В то же время очевидно, что с медицинских позиций анализ осложнений необходим не только с точки зрения объективной оценки качества оказанной помощи, но для своевременной адекватной терапии развивающейся у женщины патологии после осложненных родов или аборта.

Проблема учета последствий тяжелых критических осложнений в родах и лечения их после выписки из родильного дома также не решена. В то же время известно, что после перенесенного тяжелого гестоза, генерализованных инфекционных осложнений в послеродовом периоде и массивных акушерских кровотечений наблюдается высокий уровень инвалидизации женщин в результате развития хронического пиелонефрита, хрониосепсиса, синдрома Шихана и других эндокринных нарушений, нарушение менструальной и репродуктивной функции, астено-вегетативный синдром и др. [15], и полное отсутствие сведений о наличии этих осложнений в статистике родовспоможения исключает возможность организации специализированной помощи при указанных состояниях.

Кроме того, реалии современного акушерства диктуют необходимость включения в изучаемые параметры числа и исходов индуцированных родов, перинатальных исходов после применения вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе ЭКО - экстракорпорального оплодотворения) и т.д.

Абсолютно необходимыми сведениями для оценки качества медицинской помощи в акушерском стационере, а также рациональной организации службы родовспоможения в регионе являются данные о числе переводов женщин (рожениц и родильниц) из родильного дома в больницы с указанием диагноза, исхода и персонифицированным анализом возникших в родах и после них критических состояний. Эти ситуации требуют анализа не менее, чем случаи материнской смерти, поскольку отражают потенциальные факторы риска смерти женщины и соответственно определяют резервы улучшения акушерской и специализированной помощи. (Характерно, что в отношении новорожденных сведения – о числе переведенных детей – в статистической форме №32 имеются).

Особого внимания заслуживают данные о работе выездных акушерских, реанимационных и неонатальных бригад, отсутствующие в современных статистических формах и необходимые для конструктивного анализа службы родовспоможения и совершенствования экстренной помощи как в регионе, так и в округе и в целом по стране.

Изучение качественных показателей деятельности стационара и осложнений в родах важно с учетом уровня ЛПУ, что также не предусмотрено в существующих статистических отчетных формах. В то же время проведенный нами анализ репродуктивных потерь в зависимости от уровня ЛПУ [3] выявил, что показатель материнской смертности в 1,7 раз, а перинатальной в 1,2-1,4 раза выше в стационарах 1-2-го уровней (в районных больницах и ЦРБ, рассчитанных на ведение физиологических родов), в сравнении с учреждениями третьего уровня - областными, краевыми, республиканскими больницами и перинатальными центрами. И наличие в отчетных статистических формах должных сведений о качественных показателях учреждений родовспоможения разного уровня необходимо для определения стратегии развития службы родовспоможения.

Судя по устойчивому росту доли доношенных в структуре репродуктивных потерь, в настоящее время назрела необходимость изменения приоритетов развития службы родовспоможения от реанимационных технологий при невынашивании беременности и в родах высокого риска к обеспечению безопасного родоразрешения при обычных (физиологических) родах и к «превентивной» перинатологии, с акцентом на родовспомогательные учреждения в общей сети здравоохранения. Это направление согласуется с современной концепцией ВОЗ «Здоровье для всех» и стратегией здравоохранения в направлении расширения роли первичной медицинской помощи и первичной профилактики патологии.

К существующим недостаткам отечественной статистики родовспоможения надо отнести, во-первых, неоднозначную оценку патологических состояний в результате отсутствия унифицированного подхода к трактовке нормы и патологии по регионам страны. Это определяет чрезмерный размах колебаний показателей, например, частоты эклампсии и преэклампсии в 500 раз (от 0,4‰ до 180‰), частоты сепсиса почти в 400 раз по регионам (от 15‰ до 0,04‰), что отражает не столько различие в распространенности указанной патологии, сколько отсутствие единых диагностических критериев ее оценки.

Второй важной проблемой статистики родовспоможения является недостаточная достоверность регистрируемых данных, особенно касающихся предотвратимой акушерской и перинатальной патологии. Парадокс состоит в том, что чрезвычайно высокая значимость показателей родовспоможения, прежде всего перинатальной и материнской смертности, характеризующих уровень социально-экономического развития страны и эффективность деятельности руководящих органов региона, является основным фактором, обусловливающим неполную достоверность представляемых сведений.

Как известно, всякая система работает прежде всего на контролируемые показатели, и чрезвычайно высокие темпы снижения материнской и младенческой смертности, родового сепсиса и акушерского травматизма, являющихся критерием качества медицинской помощи (согласно перечню критериев качества медицинской помощи в Приказе Минздравсоцразвития от 19.01.2007г. №50), как отмечено выше, диктуют необходимость контроля за достоверностью предоставляемых сведений. Речь идет, прежде всего о предотвратимых состояниях - акушерских кровотечениях, эклампсии и преэклампсии, сепсисе, родовом и акушерском травматизме, а также ятрогенных осложнениях и вынужденных оперативных вмешательствах, среди которых основной является операция экстирпации матки в родах, а также перинатальной и материнской смертности. Для оценки степени достоверности данных о репродуктивных потерях важно сопоставление и динамика показателей перинатальной и младенческой смертности – темпы изменения их, соотношение ранней и поздней неонатальной смертности, неонатальной и постнеонатальной, тенденции перинатальной смертности в городе и сельской местности, изменение соотношения числа погибших плодов менее 1000 г и детей 1000-1499 г. и т.д. Подтверждением недостоверности статистических данных является несогласованность тенденций перинатальных и акушерских параметров, а также диспропорции структуры репродуктивных потерь - при чрезвычайно высоких темпах их снижения.

Поскольку принципиальной особенностью здоровья рожающих женщин и рождающихся детей является большая роль медико-организационных факторов, и среди повреждающих факторов, действующих преимущественно в процессе родов и рождения, большое значение имеют осложнения ятрогенного характера, объективный анализ характера родоразрешения и течения родов необходим для оценки качества интранатальной медицинской помощи и генеза неонатальной патологии.

В качестве частного, но весьма важного момента надо отметить, что при расчете показателя частоты абортов целесообразно использовать в качестве знаменателя не «число родившихся живыми и мертвыми», как принято в отечественной репродуктивной статистике, а «число родившихся живыми», согласно международному показателю частоты абортов, а также по аналогии с показателями материнской, младенческой, неонатальной смертности, рассчитываемыми на число живорожденных.

Таким образом, наблюдающаяся в последние годы тенденция роста интенсивности деторождений при увеличении возраста рожающих женщин (что сопровождается неизбежным изменением структуры экстрагенитальной, акушерской и перинатальной патологии), возрастание частоты инвазивных и оперативных вмешательств в родах (в том числе рост кесарева сечения) с неизбежным увеличением ятрогенных осложнений, трансформация структуры неонатальной патологии и репродуктивных потерь (рост удельного веса доношенных детей и антенатальной мертворождаемости) свидетельствует о необходимости изменения параметров статистического учета состояния здоровья и качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с введением соответствующих показателей и изменением существующих статистических отчетных форм.

При этом для получения возможности реальной оценки деятельности службы охраны материнства и детства необходим системный подход к построению стройной концепции статистического учета на основе научного анализа ситуации в родовспоможении, динамики параметров здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, показателей качества оказываемой помощи с учетом предотвратимой патологии и осложнений в процессе лечения, на основе предварительной оценки значимости учитываемых параметров.

При этом достоверность перинатальной и акушерской статистической информации есть необходимое условие реального отражения репродуктивно-демографических тенденций населения и качества медицинской помощи женщинам и детям, а следовательно и адекватных управленческих решений по оптимальной организации службы родовспоможения.

Обсуждая чрезвычайную важность анализа полученных за 2008г. новых данных (о частоте и исходах оперативных вмешательств при поздних абортах, об «отказных» детях, о числе умерших детей с массой тела менее 1000г), следует подчеркнуть очевидный факт – что мы имеем лишь те сведения, параметры которых заложены (запрограммированы) в статистике, и соответственно не можем видеть проблемы, пока не получим объективных данных о ней. При этом с сожалением приходится констатировать, что некоторые параметры, ранее содержавшиеся в статистических формах, в дальнейшем «выплеснуты» из статистики родовспоможения.

И одной из причин того, что в современной статистике отсутствуют некоторые жизненно важные показатели родовспоможения, является, с нашей точки зрения, то, что в профильных научных работах сегодня (в отличие от прежних лет) почти не принимают участия специалисты-практики, практические врачи, участие которых полезно для создания реально действующей «живой» системы статистического учета, являющейся основой для адекватных управленческих решений и оптимальной организации перинатальной и акушерской службы.

Заключая, следует подчеркнуть, что информационной основой для оценки состояния здоровья женщин и детей, а также качества оказываемой медицинской помощи в учреждениях родовспоможения являются данные государственной статистики. При этом достоверность перинатальной и акушерской статистической информации есть необходимое условие реального отражения репродуктивно-демографических тенденций населения и состояния службы родовспоможения, а следовательно и адекватных управленческих решений при организации службы.

Главной задачей статистической службы в настоящее время является создание современной системы статистического учета наиболее информативных параметров здоровья рожающих женщин и рождающихся детей и индикаторов качества акушерской и перинатальной помощи при повышении достоверности представляемой статистической информации.

В то же время основным «злом» статистики родовспоможения является недоучет предотвратимой акушерской и неонатальной патологии, проявляющийся диспропорциями структуры репродуктивных потерь (при чрезвычайно высоких темпах их снижения), и создающий искаженную картину благополучия в отрасли. Это диктует необходимость повышения контроля за достоверностью предоставляемых сведений, и в первую очередь данных, характеризующих неблагоприятные репродуктивные исходы и управляемые осложнения - для выявления истинных резервов улучшения медицинской помощи в родовспоможении.

Одной из важнейших перспектив развития статистики родовспоможения сегодня является решение на федеральном уровне проблемы продолжительности перинатального периода согласно международным критериям жизнеспособности плода (с 22 недель гестации и массы плода 500г); положительное решение данной проблемы важно не только с точки зрения условий выхаживания плода/ребенка, и не только с позиций сопоставимости уровня репродуктивных потерь в России с международными, но с точки зрения сохранения здоровья женщины-матери, подвергающейся прерыванию беременности в сроке до 28 недель гестации.

Таблица 1

Динамика репродуктивных показателей в России в 1991-2007гг.

* на 100 родившихся живыми и мертвыми

Таблица 2

Динамика показателей здоровья беременных на 100 закончивших беременность

Таблица 3

Заболевания, осложнившие роды, и осложнения родов и послеродового периода (на 1000 родов)

Таблица 4

Заболеваемость новорожденных (на 1000 родившихся массой тела 1000г и более) по табл.2260 статистической формы №32

Список литературы

1. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь // Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия. Выпуск 1. – М.: Литерра, 2007. – С.45-59.
2. Венедиктов Д.Д., Гасников В.К., Кузнецов П.П. и др. Современная концепция построения единой информационной системы здравоохранения //Врач и информационные технологии. – 2008. - №2. – С.17-23.
3. Волков И.М., Суханова Л.П., Шарапова Е.И. Особенности построения сети акушерских стационаров и оказания экстренной медицинской помощи в случаях материнской смерти. В кн.: «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России». Мат.3-й научно-практ.конф. НПО МСЭИ, М.,1996, 77-81 с.
4. Гасников В.К. Ситуационная характеристика ключевых условий и факторов успешного применения компьютерных технологий в здравоохранении /Ред. Проф. Гасников В.К. //Сб.докл. Всеросс.научно-практ.конф. «Телемедицина в системе здравоохранения». – Ниж.Новгород, 2008. – С.16-20.
5. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2007. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в ХХI веке: http://www.who.int/whr/2007/whr07_ru.pdf
6. Зелинская Д.И. Социальное сиротство как одна из проблем здравоохранения Российской Федерации //Росс.вестн.перинат.и педиатрии. - 2008. - №1. – С.83-89.
7. Игнатьева Р.К., Марченко С.Г. Общие перинатальные потери в Российской Федерации /Материалы 1У съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. – С.40-42.
8. Ковалева Ю. В., Орлов В. М. Применение перевязки маточной артерии при акушерских кровотечениях (обзор литературы) http://www.critical.ru/conftexts/2005/akusherstvo/art28_ak_2005.htm
9. Кравченко Е.Н., Кривик Е.В. Причины и исходы прерывания беременности в 22-27 недель //Мат. 1У съезда акуш.-гинекологов России. – М., 2008. – 129-130с.
10. Лузанова И.М. К вопросу о юридической ответственности акушера-гинеколога //Мат.У11 Росс. форума «Мать и дитя». М., 2005. – С.674-675.
11. Мухина Т.В., Какорина Е.П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации. //Здравоохранение Российской Федерации. – 2005, №4, с.29-33.
12. Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель //Акушерство и гинекология.- 2007, №2. – С59-60.
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 19 января 2007 г. N 50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни».
14. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения //Мат.У1 Росс. форума Мать и дитя. - М., 2004. – С.183-184.
15. Репина М.А., Агафонов В.А., Ильяшевич В.И., Садовый О.Т. К вопросу об организации специализированной помощи женщинам, перенесшим тяжелые осложнения гестационного периода /Мат.научн.конф. «Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи» - Л., 1987. – С43-44.
16. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медиздат, 2003; 702с.
17. Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю. Современные тенденции репродуктивного процесса и организации службы родовспоможения в России //Здравоохранение РФ. – 2008. - №5. – С.37-42.
18. Суханова Л.П. Статистика родовспоможения как фактор обеспечения качества акушерской и перинатальной помощи в России/ Социальные аспекты здоровья населения .- 2007, №4 http://vestnik.mednet.ru/content/view/47/30/
19. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Меры по профилактике и снижению числа абортов и материнской смертности в Российской Федерации //Здравоохранение. – 2004. - №7. – С. 13-24.
20. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в Российской Федерации в 2005г. (по данным Минздравсоцразвития России) //Здравоохранение. – 2007. - №6. – С. 15-30.
21. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy //J Obstet Gynaecol. 2003 May; 23(3): 252-254.
22. Smith, J. Peripartum hysterectomy for primary postpartum hemorrhage: incidence and maternal morbidity / Smith J., Mousa H. A. // J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 27. — P. 44–47.
23. Yamani Zamzami TY Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases //Arch Gynecol Obstet. 2003 Aug; 268(3):131-135.
24. Zelop C.M., Harlow B.L., Frigoletto F.D., Safon L.E. , Saltzman D.H. Emergency Peripartum Hysterectomy //Am.J..Obstet.Gynecol. – 1993. – N.168. – p. 1443-1448.

 Суханова Людмила Павловна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*