DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-8

^1,2,4Семенова В.Г., ^1,2Иванова А.Е., ^1,2,4Сабгайда Т.П., ^1,3,4Зубко А.В., ⁴Запорожченко В.Г., ^1,2Евдокушкина Г.Н., ⁵Боровков Н.В.,. ¹Гаврилова Н.С.
¹Институт демографических исследований – обособленное подразделение Федерального научно-исследовательского социологического центра Российской академии наук, Москва, Россия
²Научно-исследовательский институт медицинского менеджмента и организации здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
³ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия
⁴ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
⁵ГБУЗ "Городская клиническая больница имени М.Е. Жадкевича" Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Резюме

Подход к учёту потерь здоровья, базирующийся на концепции множественных причин смерти, становится все более актуальным в преддверии перехода к МКБ-11: в отличие от действующей в настоящее время в большинстве стран МКБ-10, согласно которой учёт основан на первоначальной причине смерти, МКБ-11 учитывает комплекс причин, как непосредственно приведших к смерти, так и отягощавших положение пациента.

Целью настоящего исследования является, во-первых, проверка полноты учета множественных причин смерти при травмах и отравлениях, во-вторых, выявление ассоциаций внешних причин как с психосоматическими патологиями, так и с другими травмами и отравлениями в Москве.

Анализ основан на данных базе РФС-ЕМИАС г. Москвы за 2019 г. по п. 19-II Медицинского свидетельства о смерти (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней). Были проанализированы потери от суицидов (Х65-Х84) (191 человек на фоне 21 записи о сопутствующих состояниях; от случайных падений (W00-W19) (1046 человек, 314 записей); отравлений (Х40-Х49, Y10-Y19) (2017 человек, 322 записи), остальных повреждений с неопределенными намерениями (Y20-Y34) (1899 человек, 128 записей), несчастных случаев с угрозой дыханию (W75-W84) (119 человек, 14 записей), воздействия дыма, огня и пламени (Х00-Х09) (93 человека, 18 записей), воздействия сил природы (Х30-Х39) (33 человека, 5 записей).

Было показано, что, во-первых, существует явный недостаток информации, позволившей проводить полноценную оценку влияния этих причин на реализацию конкретного инцидента, особенно в случае повреждений с неопределенными намерениями, когда именно эти данные могут конкретизировать истинную причину смерти.

Во-вторых, диагностика конкретной внешней причины в существенной мере затруднена отсутствием данных о психическом статусе погибшего.

В-третьих, анализ сопутствующих состояний свидетельствует об алкоголе как о факторе, существенно повышающем риски потерь от внешних причин.

В-четвертых, вследствие отсутствия указаний на соматические патологии в случае наркотических отравлений складывается явно ложная картина абсолютного соматического здоровья умершего.

В-пятых, детальный анализ сопутствующих состояний при инцидентах, отнесенных к случайным (падения, отравления), а также к отравлениям с неопределенными намерениями, позволяет с высокой степенью вероятности предположить существенную латентную суицидальную компоненту, о чем свидетельствует наличие тяжелых патологий (онкология, ВИЧ/СПИД) у погибших, что парадоксальным образом крайне редко присутствует среди инцидентов, отнесенных к суицидам.

В-шестых, подход с позиций множественных причин представляет дополнительный инструментарий диагностики внешних причин, особенно если речь идет о суицидах.

Ключевые слова: множественные причины смерти; сопутствующие состояния; суициды; отравления алкоголем; отравления наркотиками; случайные падения; повреждения с неопределёнными намерениями.

Контактная информация: Семенова Виктория Георгиевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Семенова В.Г., Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Зубко А.В., Запорожченко В.Г., Евдокушкина Г.Н., Боровков Н.В., Гаврилова Н.С. Травмы и отравления в контексте концепции множественных причин смерти на примере мегаполиса. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(3):8. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1270/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-8.

INJURY AND POISONING IN THE CONTEXT OF MULTIPLE CAUSES OF DEATH EXEMPLIFIED BY A MEGALOPOLIS
^1,2,4Semyonova V.G., ^1,2Ivanova A.E., ^1,2,4Sabgaida T.P., ^1,3,4Zubko A.V., ⁴Zaporozhchenko V.G., ^1,2Evdokushkina G.N., ⁵Borovkov N.V., ¹Gavrilova N.S.
¹ Institute for Demographic Research of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences, Russia, Moscow
²Research Institute of Medical Management and Health Organization of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
³ Center for Cardiovascular Surgery, Ministry of Health of the Russian Federation
⁴Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
⁵Moscow City Clinical Hospital named after Zhadkevich M.E. of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia

Abstract

The approach to register health loss based on the concept of multiple causes of death is becoming increasingly relevant on the eve of the transition to ICD-11: ICD-11, unlike ICD-10 that is currently in effect in most countries, and according to which registration is based on the underlying cause of death, considers a complex of causes that both directly led to death and aggravated the patient's situation.

The purpose of this study is, first, to verify completeness of registration of multiple causes of death in case of injury and poisoning, and second, to identify associations between external causes and both psychosomatic pathologies and other injuries and poisoning in Moscow.

The analysis is based on data of the EMIAS Moscow database for 2019 in line with the item 19-II of the Medical Death Certificate (other important conditions that contributed to death, but are not related to the disease or pathological condition that led to it). The authors have analyzed deaths from suicide (X65-X84) (191 people, 21 entries about concomitant conditions); from accidental falls (W00-W19) (1046 people, 314 entries); poisoning (X40-X49, Y10-Y19) (2017 people, 322 entries), other events of undetermined intent (Y20-Y34) (1899 people, 128 entries), accidental suffocation and strangulation (W75-W84) (119 people, 14 entries), exposure to smoke, fire and flames (X00-X09) (93 people, 18 entries), and exposure to forces of nature (X30-X39) (33 people, 5 entries).

The study shows that, first, there is a clear lack of information to provide for a comprehensive assessment of the impact of these causes on realization of a particular incident, especially in case of injury with undetermined intent, when it is these data that can specify the true cause of death.

Second, diagnosis of a specific external cause is highly complicated by the lack of data on the mental status of the deceased.

Third, the analysis of concomitant conditions indicates alcohol as a factor significantly increasing the risk of death from external causes.

Fourth, due to lack of indications of somatic pathologies in case of drug poisoning, an obviously false picture of the absolute somatic health of the deceased is formed.

Fifth, a detailed analysis of concomitant conditions in incidents attributed to accidental (falls, poisoning), as well as poisoning with undetermined intent, makes it possible to suggest with a high degree of probability a significant latent suicidal component, as evidenced by the presence of severe pathologies (cancer, HIV/AIDS) in the deceased, which paradoxically is extremely rare to find among incidents attributed to suicides.

Keywords: multiple causes of death; concomitant conditions; alcohol poisoning; drug poisoning; accidental poisoning; injury with undetermined intent.

Corresponding author: Viktoria G. Semyonova, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Semyonova V.G., http://orcid.org/0000-0002-2794-1009
Ivanova A.E.,  http://orcid.org/0000-0002-0258-3479
Sabgayda T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315
Zubko A.V., http://orcid.org/0000-0001-8958-1400
Zaporozhchenko V.G., http://orcid.org/0000-0002-6167-7379
Evdokushkina G.N., http://orcid.org/0000-0002-1389-2509
Borovkov N.V., https://orcid.org/0000-0001-9523-9871
Gavrilova N.S., http://orcid.org/0000-0003-3572-0879
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Semyonova V.G., Ivanova A.E., Sabgaida T.P., Zubko A.V., Zaporozhchenko V.G., Evdokushkina G.N., Borovkov N.V., Gavrilova N.S. Injury and poisoning in the context of multiple causes of death exemplified by a megalopolis. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(3):8. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1270/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-8. (In Rus).

Введение

Подход к учёту потерь здоровья, базирующийся на концепции множественных причин смерти, становится все более актуальным в преддверии перехода к МКБ-11: в отличие от действующей в настоящее время в большинстве стран МКБ-10, согласно которой учёт основан на первоначальной причине смерти, МКБ-11 учитывает комплекс причин, как непосредственно приведших к смерти, так и отягощавших положение пациента.

Укажем, что необходимость учета общего комплекса заболеваний отмечалась более столетия назад, при создании первого и особенно второго пересмотров МКБ [1-3]. Тем не менее, в дальнейшем учет потерь основывался в подавляющем большинстве на первоначальной причине смерти.

Однако в настоящее время подобная ситуация чревата деформациями не только теоретического, но и (что более опасно) практического плана, а именно – ошибок в распределении медицинских ресурсов и ресурсов в области здравоохранения. Особенно обостряется эта проблема на фоне постарения населения: с возрастом становится достаточно трудно выделить первоначальную причину сформировавшейся патологии, и в ряде случаев речь может идти о множественных причинах смерти не только как о патологиях сопутствующих, но и конкурирующих. Так, говоря о соматических патологиях, нельзя не вспомнить сахарный диабет, следствием которого являются сосудистые патологии, поражающие практически все органы [4-7], застойные явления в легких [8-10], патологии лиц старческих возрастов, когда все системы организма находятся в той стадии дегенерации, что даже для патологоанатома постановка окончательного диагноза – вопрос выбора [11, 12].

На первый взгляд, эти проблемы, остро актуальные для соматических патологий, для внешних причин представляют интерес чисто академический. Однако многочисленные исследования показали, что ряд внешних причин имеют выраженную ассоциацию либо с соматическими, либо с другими травмами и отравлениями [13-15].

Классическим примером подобных ассоциаций являются суициды, реализуемые либо на фоне психических расстройств, либо на фоне тяжелых заболеваний, либо на фоне потребления алкоголя или наркотиков [16-19].

Фактором риска тяжёлых травм вследствие случайных падений у лиц старческих возрастов не может не выступать остеопороз, особенно характерный для женщин [20-24].

Разного рода отравления, которыми в значительной степени обусловлены потери от внешних причин в России, также должны быть ассоциированы как с соматическим патологиями (лекарственные отравления), так и с другими внешними причинами (алкогольные отравления) [15, 19].

Основной базой учёта множественных причин смерти в России является п. 19-II Медицинского свидетельства о смерти (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней).

При этом нельзя забывать, что п. 19-II подразумевает пока учет только одной сопутствующей причины, что в принципе сужает возможности учета множественных причин (и не только в контексте травм и отравлений).

Тем не менее, даже эта рубрика, при тщательном и скрупулезном заполнении ее, может стать основой для разработки учета множественных причин смерти.

Целью настоящего исследования является, во-первых, проверка полноты учёта множественных причин смерти при травмах и отравлениях, во-вторых, выявление ассоциаций внешних причин как с психосоматическими патологиями, так и с другими травмами и отравлениями в Москве.

Материалы и методы

Анализ будет базироваться на данных РФС-ЕМИАС г. Москвы за 2019 г. по п. 19-II Медицинского свидетельства о смерти (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней). Будут рассмотрены внешние причины, для которых наличие сопутствующих состояний представляется клинически и логически обоснованным – самоубийства (Х65-Х84), случайные падения (W00-W19), отравления и воздействия ядовитыми веществами, как случайные (Х40-Х49), так и с неопределенными намерениями (Y10-Y19), а также остальных повреждений с неопределенными намерениями (Y20-Y34). Кроме того, особо будет рассмотрена ситуация с внешними причинами, летальный исход вследствие которых, на первый взгляд, не должен ассоциироваться с первоначальной причиной смерти: несчастные случае с угрозой дыханию (W75-W84), воздействие дыма, огня и пламени (Х00-Х09), воздействие сил природы (Х30-Х39).

Результаты

Согласно базе РФС-ЕМИАС, в Москве в 2019 г. вследствие суицидов (Х65-Х84) погиб 191 человек, при этом сопутствующие состояния были отмечены только в 21 случае, т.е. в 11% соответствующих инцидентов.

Из табл. 1 видно, что в 6 случаях (28,6%) суицид был реализован на фоне тяжёлых патологий – онкологии (Злокачественные новообразования других и неуточнённых частей языка (C02), бронхов и легкого (C34), предстательной железы (C61) и ВИЧ (Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75) и Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21), еще в 2 случаях отмечен алкоголизм суицидента (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя - F10).

В остальных 12 случаях отмечены заболевания, вряд ли могущие повлиять на фатальное решение суицидента: в 11 случаях это патологии сердечно-сосудистой системы (Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25), гипертония (I13) и ЦВБ (I67.8)), в 1 случае – язвенный колит (K51).

Таблица 1

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, отмеченные при суицидах (Х60-Х84).

X61 — Преднамеренное самоотравление противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркинсоническими и психотропными средствами
X64 — Преднамеренное самоотравление другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
X69 — Преднамеренное самоотравление другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами
X70 — Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения
X78 — Преднамеренное самоповреждение острым предметом
X83 — Преднамеренное самоповреждение посредством других уточненных действий

Таблица 3

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, отмеченные при отравлениях (X40-Х49 и Y10-Y19).

Таблица 4

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, отмеченные при повреждениях с неопределенными намерениями, кроме отравлений (Y20-Y19).

Y20 — Повешение, удушение и удавление с неопределенными намерениями
Y21 — Погружение в воду и утопление с неопределенными намерениями|
Y26 — Воздействие дымом, огнем и пламенем с неопределенными намерениями
Y28 — Контакт с острым предметом с неопределенными намерениями
Y29 — Контакт с тупым предметом с неопределенными намерениями
Y30 — Падение, прыжок или сталкивание с высоты с неопределенными намерениями
Y31-Y32 — Транспортные происшествия с неопределенными намерениями
Y33-Y34 — Другие уточненные и неуточненные повреждения с неопределенными намерениями

Таким образом, первое, что следует отметить – явно заниженный учет сопутствующих состояний у столичных суицидентов, особенно в контексте их алкогольного статуса. Кроме того, нельзя не обратить внимания на тот факт, что среди суицидентов не оказалось ни одного лица с указанием на большие психозы (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) или хотя бы на депрессию, предшествующую фатальному решению.

С другой стороны, даже на этом скудном материале отмечено, что более чем в четверти случаев суицидент страдал тяжелыми соматическими заболеваниями (онкология и ВИЧ/СПИД), что представляется существенным фактором для реализации суицида.

Гораздо большее число в Москве погибло вследствие случайных падений: согласно базе РФС-ЕМИАС, число подобных инцидентов в 2019 г. составило 1046 человек, при этом сопутствующие состояния указаны в 314 случаях, т.е. в 30% соответствующих инцидентов.

Из табл. 2 видно, что около 80% относились к болезням системы кровообращения, в 6% случаев отмечена онкология.

Особо следует указать, что из 19 случаев онкологии в 2 смерть наступила вследствие падений с высоты, в 14 – вследствие неуточненных падений. Сравнивая эту ситуацию с картиной сопутствующих состояний при суицидах, с определенной долей осторожности можно предположить, что в этих случаях не исключены латентные самоубийства.

Необходимо отметить также, что в 8 случаях неуточненные падения произошли на фоне психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10), в 1 случае падение на поверхности одного уровня – на фоне психических и поведенческих расстройств, вызванных одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19).

Представляется, что эти 9 случаев достаточно ярко иллюстрируют тот факт, что сопутствующие состояния (воздействие алкоголя и наркотиков) в таких инцидентах, как случайные падения, выступают в роли основного фактора риска, приведшего, в конечном итоге, к летальному исходу.

Таблица 2

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, отмеченные при случайных падениях (W00-W19).

1 – случайные падения на поверхность одного уровня (W00-W04, W18),
2 – случайные падения, связанные с предметами обстановки (W05-W08),
3 – случайные падения с одного уровня на другой (W10-W15, W17),
5 – случайное падение неуточненное (W19).

Крайне интересной представляется картина сопутствующих состояний при отравлениях. Сразу укажем, что отравления относятся к тому типу инцидентов, где проблема случайности или преднамеренности является наиболее затруднительной, поэтому оценка сопутствующих состояний при отравлениях будет проведена по всей их совокупности, включая как случайных отравления (Х40-Х49), так и отравления с неопределенными намерениями (Y10-Y19). Напомним, что блок «повреждения с неопределенными намерениями» (в том числе и отравления), согласно МКБ-10, включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений.

Сразу укажем, что отравлениями (независимо от намерений) в Москве в 2019 г. определялась почти треть всех потерь от внешних причин (2017 из 6298 инцидентов), при этом картина сопутствующих состояний при этих инцидентах как первоначальной причине смерти выглядит исключительно информативной.

Сопутствующие состояния при отравлениях как первоначальной причине смерти отмечены в 322 случаях (16% всех отравлений), при этом описание сопутствующих состояний гораздо чаще присутствовало среди отравлений с неопределенными намерениями, нежели случайных отравлений (21,9% против 13,1%) (табл. 3). На 1-м месте среди сопутствующих состояний при совокупных отравлениях оказались разного рода последствия алкоголизма, которыми были обусловлены более половины (56,5%) сопутствующих состояний, в основном за счет напрямую токсического действия алкоголя (T51) – 157 случаев из 182 сопутствующих состояний, обусловленных алкоголем. В 2 случаях – это дубль первоначальной причины смерти, однако в 155 случаев наблюдается «двойное» отравление, из них 140 случаев – наркотические отравления на фоне алкогольных.

Если же рассматривать алкогольную компоненту в целом, включающую такие диагнозы, как психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10), алкогольную болезнь печени (K70), токсическое действие алкоголя (T51), а также доказательство влияния алкоголя, определенного по его содержанию в крови и по степени опьянения (Y90-Y91), то, кроме уже указанной комбинации с наркотиками, в 9 случаях наблюдается сочетание с психотропными препаратами (Х41 и Y11). Отметим, что психотропные препараты, по их воздействию, широко используются наркоманами.

Эти случаи (когда, выражаясь бытовым языком, наркотики запиваются водкой) могут быть как несчастными случаями, особенно среди маргиналов, так и латентными суицидами.

Такая же альтернатива (несчастный случай или суицид) представляется актуальной в комбинации лекарств (анальгетики (Y10), препараты, действующие на вегетативную нервную систему (Y13), неуточненные медикаменты (Y14)) с алкоголем – вполне закономерно, что эти 4 случая отнесены к отравлениям с неопределенными намерениями.

Представляется, что, несмотря на классификацию инцидентов как несчастных случаев (Х47), латентная компонента может присутствовать и в отравлениях другими газами и парообразными веществами (в основном угарным газом) на фоне алкогольной компоненты (5 случаев).

В качестве сопутствующего состояния следует отметить и наркотическую компоненту, представленную психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением наркотиков (F11-F19), отравлениями наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (T40), противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами (T42), психотропными средствами (T43), а также использованием наркотиков (Z72.2) как таковых (40 случаев), 26 из которых являются дублем внешней причины (наркотические отравления (Х42 и Y12), с учетом психотропных препаратов (Х41, Y11) число таковых достигает 29.

Оставшиеся 11 инцидентов в 10 случаях являются типичной комбинацией наркотиков с алкоголем, еще в 1 случае – это отравление неуточненным веществом (Y19) на фоне психических и поведенческих расстройств, обусловленных наркотиками (F11-F19), что, как следует из кодировки, также может быть латентным самоубийством.

В 3 случаях летальный исход наступил вследствие отравлений психотропными препаратами (Y11) на фоне токсического действия органических растворителей (T52), наркотических отравлений (Х42) на фоне отравления противоаллергическими и противорвотными средствами (T45.0), и алкогольного отравления (Y15) – на фоне отравления угарным газом (T58).

При этом огромное число вопросов вызывает случайное отравление алкоголем (Х45) в качестве первоначальной причины смерти на фоне асфиксии (Т71), а также случайное отравление наркотиками (Х45) на фоне других травм, охватывающих несколько областей тела (Т06).

В остальных случаях отравлений в качестве сопутствующей причины выступают патологии, ведущей их которых является ВИЧ/СПИД в разных его проявлениях (20,5% случаев всех сопутствующих состояний) (Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24), Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75), Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21)).

Подчеркнем, что ВИЧ/СПИД послужил сопутствующим состоянием в основном при наркотических отравлениях, как случайных, так и с неопределенными намерениями (38 и 23 случая соответственно), в 1 случае – от алкогольного отравления с неопределенными намерениями (Y15), еще в 1 случае – от отравления психотропными препаратами с неопределенными намерениями (Y11).

Собственно, все эти 66 случаев (за исключением алкогольного отравления) представляются латентным резервуаром суицидов: среди них нет ни одного случая отравления специфическими препаратами, используемыми при ВИЧ/СПИД.

Интересно, что онкология оказалась сопутствующим состоянием только в 2 случаях отравлений – наркотиками (Y12) и неуточненными веществами (Х49).

Следует указать также на 2 инцидента: случайное отравление наркотиками на фоне туберкулеза (А15) и случайное отравление алкоголем на фоне хронического вирусного гепатита (B18).

Таким образом, сопоставляя картины отравлений и сопутствующих состояний в тех случаях, когда таковые указаны, и сравнивая искомую ситуацию с картиной самоубийств, с высокой степенью вероятности можно предположить существенную суицидальную компоненту, обусловленную не только отравлениями с неопределенными намерениями, но и случайными отравлениями.

Обсуждая ситуацию с остальными повреждениями с неопределенными намерениями (Y20-Y34), укажем, что в 2019 г. в их число вошло 1899 инцидентов, причем сопутствующие состояния указаны только в 128 случаях, т.е. менее чем в 7% всех инцидентов этой рубрики (для сравнения – в случае отравлений с неопределенными намерениями искомый показатель превысил 21%) (табл. 4). Напомним, что речь идет об инцидентах, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений, из чего можно было бы предположить, что картина смерти должна быть описана в контексте сопутствующих состояний максимально подробно.

Однако даже из этих 128 случаев в 14 (т.е. в почти в 11%) сопутствующие состояния дублируют характер полученных в ходе инцидента повреждений, отмеченных в п. 19-I (ХIХ класс): вряд ли можно отнести к сопутствующим состояниям тяжелейшие травмы, полученные вследствие контакта с тупым предметом, падения с высоты или других уточненных и неуточненных повреждений с неопределенными намерениями (Y29, Y30, Y33-Y34).

При повешениях (Y20) сопутствующие состояния указаны в 3 случаях из 347, причем во всех 3 случаях это тяжелые патологии – онкология (Злокачественные новообразования пищевода и предстательной железы (С15 и С61), а также ВИЧ (Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (Z21)).

При утоплениях с неопределенными намерениями (Y21) сопутствующие состояния указаны в 4 случаях из 54, причем следует обратить внимание, что во всех 4 случаях это достаточно тяжелые травмы (Другие травмы, охватывающие несколько областей тела (Т06), Последствия травм головы (Т90) и шеи и туловища (Т91)).

При воздействии дымом, огнем и пламенем с неопределенными намерениями (Y26) сопутствующие состояния указаны в 9 случаях из 69, в 3 из которых отмечено токсическое действие алкоголя (Т51), в 3 – травмы (Последствия травм головы, а также шеи и туловища (Т90-Т91), еще в 3 случаях – соматические патологии (Ишемическая болезнь сердца (I25) и Другие поражения головного мозга (G93)).

Наиболее здоровыми представляются жертвы контакта с острым предметом (Y28): из 64 случаев отмечена только Диафрагмальная грыжа (K44).

Наиболее развернутой является картина сопутствующих состояний при контакте с тупым предметом (Y29) – из 466 инцидентов соответствующие записи отмечены в 80 случаях, более половины из которых относятся к сердечно-сосудистым заболеваниям (гипертония (I13), ИБС (I20-I25) и ЦВБ (I60-I69)).

В 12 случаях отмечены последствия алкоголизма (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10) и Токсическое действие алкоголя (T51)), что вряд ли характеризует их масштабы: так, следует указать, что в качестве сопутствующих состояний при контакте с тупым предметом отмечены 4 патологии, зачастую имеющие алкогольный генез – цирроз печени и острый панкреатит (К74 и К85).

В 5 случаях отмечались последствия наркомании (Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19) и Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (Т40)).

В 6 случаях имеются указания на травмы, близкие к первоначальным причинам смерти, например, в качестве основной причины выступают Множественные переломы ребер (S22.4), в качестве сопутствующего состояния – Открытая рана других отделов грудной клетки (S21.8). Следует отметить также Последствия травм головы и шеи и туловища (Т90-Т91).

В остальных случаях отмечены соматические патологии, носящие единичный характер.

Сопутствующие состояния при падениях, прыжках или сталкиваниях с высоты с неопределенными намерениями (Y30) указаны в 20 случаях из 742, причем в 11 случаях – это тяжелые травмы и их последствия.

В 4 случаях падения с неопределенными намерениями произошли на фоне тяжелых патологий – ВИЧ (Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24), Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75) и Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21)) и онкологии (Злокачественное новообразование молочной железы (С50)), еще в одном случае – на фоне алкоголизма (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10).

Еще в 3 случаях падения произошли на фоне таких соматических патологий, как ИБС и язва двенадцатиперстной кишки (К26).

В 2 из 25 транспортных происшествий с неопределенными намерениями (Y31-Y32) инциденты произошли на фоне кардиомиопатии неуточненной (I42.9) и последствий травм головы (Т90).

Сопутствующие состояния при инцидентах, отнесенных к другим уточненным и неуточненным повреждениях (Y33-Y34), указаны в 9 случаях из 83, 3 из которых – тяжелые травмы (Перелом черепа и лицевых костей (S02), Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32)), 1 – ВИЧ (Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24), в 4 случаях фоном выступают сердечно-сосудистые заболевания (ИБС и ЦВБ), еще в 1 – мочекаменная болезнь (Камни почки и мочеточника (N20)).

Таким образом, можно констатировать, что учет сопутствующих состояний при повреждениях с неопределенными намерениями, исключая отравления (Y20-Y34), представляется явно недостаточным, особенно если учесть, что существенную часть их составляют травмы, в ряде случаев детализирующие или дополняющие первоначальную причину смерти. Безусловно, это вызывает недоумение: этот блок по условию требует особого внимания со стороны экспертов.

Закономерным представляется вопрос: учитываются ли, и если учитываются, то насколько полно, сопутствующие состояния при инцидентах, априори их не подразумевающих?

Парадоксальным образом в ряде подобных инцидентов учет сопутствующих состояний является более полным, чем в случае повреждений с неопределенными намерениями. Так, из 119 несчастных случаев с угрозой дыханию (W75-W84) сопутствующие состояния были указаны в 14 инцидентах (11,8% смертей этого блока), причем более чем в половине из них эти состояния обусловлены алкоголем (табл. 5): в 1 случае это пагубное потребление алкоголя (F10.1), еще в 1 – токсическое действие алкоголя (Т51), в 6 – «Доказательство влияния алкоголя, определенного по его содержанию в крови» (Y90).

Таблица 5

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, отмеченные при других несчастных случаях с угрозой дыханию (W75-W84).

В единичных случаях отмечены такие сопутствующие состояния, как новообразования других уточненных локализаций (D48.7), поражение центральной нервной системы неуточненное (G96.9), хроническая ишемическая болезнь сердца (I25), другие уточненные поражения сосудов мозга (I67.8), а также множественные врожденные аномалии, не классифицированные в других рубриках (Q89.7) (табл. 5).

Вследствие пожаров, к которым относятся смерти от воздействия дыма, огня и пламени (Х00-Х09), в 2019 г. в Москве погибло 93 человека, при этом указания на «Прочие состояния» присутствуют в 18 случаях (т.е. в 19,4% искомых инцидентов).

Таблица 6

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, отмеченные при воздействии дыма, огня и пламени (Х00-Х09).

1 - X00 — Воздействие неконтролируемого огня (пожара) в здании или сооружении
4 - X06 — Повреждение при воспламенении или расплавлении другой одежды и дополнений к ней
5 - X08-Х09 — Воздействие других уточненных и неуточненных источников дыма, огня и пламени

Из них 2 практически дублируют первоначальную причину смерти (в первом случае первоначальной причиной являются термические ожоги нескольких областей тела (Т29.3), сопутствующей – ожоги дыхательных путей (Т27), во втором – противоположная ситуация). Вряд ли эти записи можно отнести «к не связанным с патологическим состоянием, приведшим к смерти», т.е. пожару, поэтому информативными представляются 16 диагнозов: из табл. 6 видно, что почти 70% из которых (11 из 16) указывают на хроническую ишемическую болезнь сердца (I25), в 1 случае – на инсулиннезависимый сахарный диабет (E11) (не совсем понятно, почему в этом случае код выглядит как E11.7), в 1 случае – на хроническую обструктивную легочную болезнь (J44), еще в 3 случаях – на последствия алкоголизма (психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10) и алкогольная интоксикация средней степени (Y91.1). Можно предположить, что в трёх последних случаях пожар был обусловлен соответствующим состоянием погибших.

Интересно, что достаточно часто (в 5 случаях из 33, т.е. в 15,2% соответствующих инцидентов) отмечаются сопутствующие состояния в блоке «Воздействие сил природы» (Х30-Х39), которые в Москве в 2019 г. сводилось к замерзанию (Воздействие чрезмерно низкой природной температуры (X31)): в 1 случае речь идет о пневмонии (J18.1), вполне возможно, сформировавшейся в ходе инцидента, в остальных 4 случаях – об алкоголизме умершего (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10), Доказательство влияния алкоголя, определенного по его содержанию в крови (Y90)). С высокой степенью вероятности можно предположить, что именно алкоголизм оказался основным фактором риска замерзания погибших.

Обсуждение

Первое, на что следует обратить внимание при анализе полноты учета множественных причин при травмах и отравлениях – это весьма низкая заполняемость основного источника информации об этих причинах – рубрике сопутствующих состояний – п. 19-II Медицинского свидетельства о смерти (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней), варьирующей от 6,7% до 30% в зависимости от первоначальной причины смерти. При этом парадоксальным образом минимально оказались учтены сопутствующие состояния при повреждениях с неопределенными намерениями, за исключением отравлений (Y20-Y34), максимально – при случайных падениях (W00-W19).

Второе обстоятельство – существенная алкогольная компонента как среди несчастных случаев, так и среди намеренных инцидентов (самоубийства).

Третье обстоятельство – отсутствие психических заболеваний, за исключением расстройств, обусловленных алкоголем и наркотиками, особенно затрудняющее оценку ситуации, ее истинную причину, в случае суицидов.

Однако даже на базе этой достаточно ограниченной информации можно заметить интересную зависимость: в целом ряде инцидентов, отнесенных к несчастным случаям, при анализе сопутствующих состояний можно заметить косвенные признаки, не исключающие предположений о латентном суициде.

Рассматривая случайные падения, отметим, что, с одной стороны, более 80% сопутствующих состояний относятся к сердечно-сосудистым заболеваниям, однако эти инциденты произошли, во-первых, вследствие падения на поверхности одного уровня либо неуточненного падения, во-вторых, как было показано ранее, эти потери определялись лицами пожилых и старческих возрастов, в которых эти заболевания физиологически обусловлены [15]. При этом парадоксальным образом не было ни одного указания на остеопороз как на сопутствующие состояние: складывается такое впечатление, что у российских стариков возрастные проблемы с кальциевым балансом, отмеченные во всем цивилизованном мире, отсутствуют как таковые.

Однако среди оставшихся 60 инцидентов 23 (т.е. 38,3%) произошли на фоне серьезных заболеваний (в основном онкологических), что не исключает физические страдания, боли, не всегда снимаемые соответствующими препаратами.

Подчеркнем, что наличие патологий, сопровождающихся тяжелыми болевыми синдромами, является серьезным фактором риска суицида [16-18].

Еще одно обстоятельство: из указанных 60 инцидентов 9 (т.е. почти 15%) произошли в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что заставляет предположить, что именно опьянение было основным фактором риска данных инцидентов.

Для сравнения укажем, что среди 11-ти сопутствующих состояний, отмеченных при падениях с высоты с неопределенными намерениямиⁱ, в 4-х речь идёт об онкологии и ВИЧ/СПИД, ещё в 1-ом – об алкоголизме.

Обсуждая картину отравлений, следует указать, что в ряде случаев (и случайных отравлений, и отравлений с неопределенными намерениями) диагноз сопутствующего состояния дублировал внешнюю причину смерти.

Однако, сравнивая сопутствующие состояния при случайных отравлениях и отравлениях с неопределенными намерениями, по условию включающими латентную суицидальную компоненту, следует отметить, что принципиальные различия между ними практически отсутствуют: во-первых, при обоих диагнозах в качестве сопутствующего состояния чаще всего указывается токсическое воздействие другого отравляющего вещества (как правило, это алкоголь или наркотики). Наиболее типичной является сочетание отравления наркотиками как внешней причины на фоне токсического воздействия алкоголя (в случае случайных отравлений такая комбинация наблюдается в 39% инцидентов, в случае отравлений с неопределенными намерениями – в 49% инцидентов).

Второе и весьма показательное обстоятельство: более четверти сопутствующих состояний при случайных отравлениях и 17,5% - в случае отравлений с неопределенными намерениями оказались тяжёлыми соматическими заболеваниями, в подавляющем большинстве – ВИЧ/СПИД в разной степени развития, при этом внешней причиной было, как правило, отравление наркотиками, а вовсе не препаратами, поддерживающими ВИЧ-инфицированных в состоянии ремиссии.

Для сравнения напомним, что в случае суицидов сопутствующие состояния указываются крайне редко, причем тяжелые патологии (онкология и ВИЧ/СПИД) были отмечены только в 6 случаях.

Подчеркнем еще раз, что такие патологии, как онкологические заболевания и ВИЧ/СПИД являются важнейшими факторами, повышающими риски суицида.

Из этого следует достаточно логичный, на наш взгляд, вывод: не только отравления и падения с неопределенными намерениями, но и случайные отравления и падения на фоне подобных сопутствующих состояний с высокой степенью вероятности являются потенциальным резервуаром латентных суицидов.

Таким образом, подход с позиций множественных причин смерти в контексте травм и отравлений, представляет дополнительный косвенный инструментарий для окончательного диагноза внешней причины смерти, особенно если речь идет о самоубийствах.

Библиография

1. U.S. Bureau of the Census. Manual of international 20. Classification of causes of death. Adopted by the U.S. Census Office for the compilation of mortality statistics, for use beginning with the year 1900. Washington, DC: Government Printing Office. 1901.
2. U.S. Bureau of the Census. Manual of the 21. International list of causes of death. Based on the second decennial revision by the international commission, Paris, July 1 to 3, 1909. Washington, DC: Government Printing Office. 1909.
3. Moriyama I.M., Loy R.M., Robb-Smith A.H.T. History of the statistical classification of diseases and causes of death. Rosenberg H.M., Hoyert D.L., eds. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2011. 66 р.
4. Romon, I., Jougla, E., Balkau, B., and Fagot Campagna, A. (2008). The burden of diabetes-related mortality in France in 2002: an analysis using both underlying and multiple causes of death. European Journal of Epidemiology 23(5):327-334.
5. Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Е.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России. Здравоохранение Российской Федерации 2013; (1): 11-15.
6. Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Иванова А.Е., Секриеру Е.М., Никитина С.Ю. Модификация первоначальной причины смерти от болезней системы кровообращения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2014; 38(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/581/30/lang,ru/ (Дата посещения: 22 марта 2021).
7. Park J., Peters P.A. Mortality from diabetes mellitus, 2004 to 2008. A multiple-cause-of-death analysis. Health Reports 2014; 25 (3): 12-16.
8. Fuhrman C., Jougla E., Nicolau J., Eilstein D., Delmas M.C. Deaths from chronic obstructive pulmonary disease in France, 1979-2002. A multiple-cause analysis. Thorax 2006; 61: 930-934.
9. Hansell A.L., Walk J.A., Soriano J.B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur. Respir. J., 2003; 22: 809–814.
10. Obi J, Mehari A, Gillum R. Mortality Related to Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Co-morbidities in the United States, A Multiple Causes of Death Analysis. COPD 2018; 15(2):200-205. doi:10.1080/15412555.2018.1454897
11. Crews D.E. Multiple causes of death, chronic diseases and aging. Collegium Antropologicum 1990; 14 (2): 197-204.
12. Сабгайда Т.П., Землянова Е.В., Секриеру Е.М., Иванова А.Е., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г. Информационный потенциал статистики множественных причин смерти (аналитический обзор). Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2015; 44 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/691/30/lang,ru/ (Дата посещения: 22 марта 2021).
13. Cox C.S. Multiple cause of death and injury. In: Proceeding of the international collaborative effort on injury statistics. Washington DC. 2^nd Symposium. April 2000. Volume III: 21-1 – 21-15. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/ice/ice00_3.pdf (Дата посещения: 22 марта 2021).
14. Kreisfeld R, Harrison JE. Use of multiple causes of death data for identifying and reporting injury mortality. Australian Institute of Health and Welfare. Injury technical paper series No. 9. 2007 (AIHW cat. no. INJCAT 98) Canberra: AIHW.
15. Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., Никитина С.Ю., Боровков В.Н., Гаврилова Н.С Множественные причины в случае смерти от травм и отравлений. Социальные аспекты здоровья населения. [сетевое издание] 2017;53 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/805/30/lang,ru/ (Дата посещения: 22 марта 2021).
16. Ruzicka L.T., Choi C.Y., Sadkowsky K. Medical disorders of suicides in Australia: analysis using a multiple-cause-of-death approach. Soc Sci Med. 2005 Jul; 61(2):333-341.
17. Rockett IR, Lian Y, Stack S, Ducatman AM, Wang S. Discrepant comorbidity between minority and white suicides: a national multiplecause-of-death analysis. BMC Psychiatry 2009 Mar; 18: 9:10. doi: 10.1186/1471-244X-9-10.
18. Campbell G, Darke S, Bruno R, Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49(9):803-11.
19. Немцов А.В. Алкогольная история России: новейший период. Москва: Книжный дом «Либроком»; 2009. 320 с.
20. Center J, Eisman J. The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997; 11(1): 23-62.
21. Родионова С.С. Переломы шейки бедренной кости на фоне остеопороза. Насущная травматолого-ортопедическая проблема. Кремлевская медицина 2001; 5: 43-44.
22. Струков В. Остеопороз. Врач 2014; (4): 52-54.
23. Nayak S, Edwards DL, Saleh AA, Greenspan SL. Performance of risk assessment instruments for predicting osteoporotic fracture risk: a systematic review. Osteoporos Int 2014; 25(1): 23-49.
24. Goldstein CL, Chutkan NB, Choma TJ, Orr RD. Management of the Elderly With Vertebral Compression Fractures. Neurosurgery 2015; Suppl 4: 33-45.

References

1. U.S. Bureau of the Census. Manual of international 20. Classification of causes of death. Adopted by the U.S. Census Office for the compilation of mortality statistics, for use beginning with the year 1900. Washington, DC: Government Printing Office. 1901.
2. U.S. Bureau of the Census. Manual of the 21. International list of causes of death. Based on the second decennial revision by the international commission, Paris, July 1 to 3, 1909. Washington, DC: Government Printing Office. 1909.
3. Moriyama I.M., Loy R.M., Robb-Smith A.H.T. History of the statistical classification of diseases and causes of death. Rosenberg H.M., Hoyert D.L., eds. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2011. 66 р.
4. Romon, I., Jougla, E., Balkau, B., and Fagot Campagna, A. (2008). The burden of diabetes-related mortality in France in 2002: an analysis using both underlying and multiple causes of death. European Journal of Epidemiology 23(5):327-334.
5. Sabgayda T.P., Roshchin D.O., Sekryeru E.M., Nikitina S.Yu. Kachestvo kodirovaniya prichin smerti ot sakharnogo diabeta v Rossii. [The quality of coding the causes of death because of diabetes mellitus in Russia]. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii 2013; (1): 11-15. (In Rus).
6. Sabgayda T.P., Semyonova V.G., Ivanova A.E., Sekrieru Ye.M., Nikitina S.Yu. Modifikatsiya pervonachal'noy prichiny smerti ot bolezney sistemy krovoobrashcheniya. [Modification of underlying cause of death from diseases of the circulatory system]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2014; 38(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/581/30/lang,ru/. (In Rus).
7. Park J., Peters P.A. Mortality from diabetes mellitus, 2004 to 2008. A multiple-cause-of-death analysis. Health Reports 2014; 25 (3): 12-16.
8. Fuhrman C., Jougla E., Nicolau J., Eilstein D., Delmas M.C. Deaths from chronic obstructive pulmonary disease in France, 1979-2002. A multiple-cause analysis. Thorax 2006; 61: 930-934.
9. Hansell A.L., Walk J.A., Soriano J.B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur. Respir. J., 2003; 22: 809–814.
10. Obi J, Mehari A, Gillum R. Mortality Related to Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Co-morbidities in the United States, A Multiple Causes of Death Analysis. COPD 2018; 15(2):200-205. doi:10.1080/15412555.2018.1454897
11. Crews D.E. Multiple causes of death, chronic diseases and aging. Collegium Antropologicum 1990; 14 (2): 197-204.
12. Sabgayda T.P., Zemlyanova E.V., Sekrieru Ye.M. Ivanova A.E., Semyonova V.G., Zaporozhchenko V.G. Informatsionnyy potentsial statistiki mnozhestvennykh prichin smerti (analiticheskiy obzor).[Informational potential of multiple death causes statistics (analytical review)]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2015; 44(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/691/30/lang,ru/. (In Rus).
13. Cox C.S. Multiple cause of death and injury. In: Proceeding of the international collaborative effort on injury statistics. Washington DC. 2^nd Symposium. April 2000. Volume III: 21-1 – 21-15. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/ice/ice00_3.pdf (Дата посещения: 22 марта 2021).
14. Kreisfeld R, Harrison JE. Use of multiple causes of death data for identifying and reporting injury mortality. Australian Institute of Health and Welfare. Injury technical paper series No. 9. 2007 (AIHW cat. no. INJCAT 98) Canberra: AIHW.
15. Semеnova VG, Sabgayda TP, Nikitina SYu, Borovkov VN, Gavrilova NS. Mnozhestvennye prichiny v sluchae smerti ot travm i otravleniy. [Multiple death causes in case of injuries and poisoning]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2017; 53(1). Available from.http://vestnik.mednet.ru/content/view/805/30/lang,ru/. (In Rus).
16. Ruzicka L.T., Choi C.Y., Sadkowsky K. Medical disorders of suicides in Australia: analysis using a multiple-cause-of-death approach. Soc Sci Med. 2005 Jul; 61(2):333-341.
17. Rockett IR, Lian Y, Stack S, Ducatman AM, Wang S. Discrepant comorbidity between minority and white suicides: a national multiplecause-of-death analysis. BMC Psychiatry 2009 Mar; 18: 9:10. doi: 10.1186/1471-244X-9-10.
18. Campbell G, Darke S, Bruno R, Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49(9):803-11.
19. Nemtzov A.V. Alkogol'naya istoriya Rossii: noveyshiy period. [Alcoholic History of Russia: recent period]. Moscow: Knizhnyy dom "Librokom"; 2009. 320 p. (In Rus).
20. Center J, Eisman J. The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997; 11(1): 23-62.
21. Rodionova S.S. Perelomy sheyki bedrennoy kosti na fone osteoporoza. Nasushchnaya travmatologo-ortopedicheskaya problema. [Fractures of the femoral neck on the background of osteoporosis. An urgent traumatological and orthopedic problem]. Kremlevskaya meditzina 2001; 5: 43-44. (In Rus).
22. Strukov V. Osteoporoz [Osteoporosis]. Vrach 2014; (4): 52-54. (In Rus).
23. Nayak S, Edwards DL, Saleh AA, Greenspan SL. Performance of risk assessment instruments for predicting osteoporotic fracture risk: a systematic review. Osteoporos Int 2014; 25(1): 23-49.
24. Goldstein CL, Chutkan NB, Choma TJ, Orr RD. Management of the Elderly With Vertebral Compression Fractures. Neurosurgery 2015; Suppl 4: 33-45.

Дата поступления: 22.03.2021

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*