О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №3 2009 (11) arrow Некоторые особенности формирования статистики госпитальной заболеваемости по данным федеральной отчетности.
Некоторые особенности формирования статистики госпитальной заболеваемости по данным федеральной отчетности. Печать
11.08.2009 г.

УДК 614.2+616.12-009.72

Секриеру Е.М.1, Моравская С.В.2, Захарова А.Б.3
1
ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Москва
2
МУЗ «Коломенская центральная районная больница», Московская обл.
3
МУЗ «Шатурская центральная районная больница», Московская обл.

Some features of formation OF statistical data on hospital morbidity using the federal reporting data.
Sekrieru E.M.1, Moravskaya S.V.2, Zakharova A.B.3

1 Federal Public Health Institute, Moscow
2
Kolomna Central District Hospital, Moscow oblast
3
Shatura Central District Hospital, Moscow oblast

В данной статье определены основные проблемы, возникшие при составлении годовых статистических отчетов о деятельности стационара по форме №14 Федерального Государственного статистического наблюдения в 2005-2008гг. Краткий анализ статистических данных о госпитальной заболеваемости показал, что основные классы наиболее распространенных болезней составляют до 68% всей регистрируемой патологии в стационаре. Выявлены трудности интерпретации и кодирования для статистического учета болезней системы кровообращения, сепсиса, психических расстройств. Приведен анализ показателей госпитальной летальности при них. Статья содержит терминологические понятия, наиболее часто используемые в медицинской статистике. In the article, the basic problems which have arisen while drawing up the annual statistical reports on hospital activity under form №14 of the Federal State Statistical Supervision in 2005-2008 are determined. The brief analysis of the statistical data on hospital morbidity has shown that the basic types of the most disseminated diseases account up to 68 % from all pathologies registered in a hospital. Difficulties in interpretation and coding of blood circulation diseases, sepsis, and mental disorders for the statistical registration are revealed. The analysis of indicators for hospital lethality is given. The article contains terminological definitions most frequently used in medical statistics.

Ключевые слова: Заболеваемость; госпитальная заболеваемость; летальность; основной диагноз; сепсис; стенокардия; инсульт. 

Key words: morbidity , morbidity of hospital patients, hospital statistics, lethality, the basic diagnosis, sepsis, stenocardia, insult.

В 2009 году прием от субъектов Российской Федерации статистических отчетов за 2008 год о составе больных в стационаре показал, что наибольшие проблемы по-прежнему связаны с понятийным аппаратом в медицинской статистике.

Терминологическая разобщенность, недостаток инструктивных рекомендаций к годовым отчетам и ошибки кодирования диагнозов в соответствии с правилами и инструкциями МКБ-10 формируют наибольшие сложности статистического учета. Многие проблемы кодирования болезней возникают в связи с отставанием национальных клинических классификаций от современных международных клинических классификаций. МКБ-10 базируется на международных клинических классификациях и отражает современное состояние медицинской науки в области заболеваемости и смертности. Устаревшие российские программы обучения и учебные пособия в высших учебных медицинских учреждениях не обеспечивают должной подготовки специалистов для работы с МКБ. Слабая компьютерная оснащенность МИАЦ и несовершенство программной поддержки являются дополнительными факторами к существующим проблемам.

Разной степени трудности в составлении статистических отчетов о госпитальной заболеваемости за 2008 год испытали практически все субъекты Российской Федерации, за исключением Архангельской, Воронежской, Самарской и Смоленской областей, которые представили их без каких-либо замечаний.

Медицинская терминология, несущая понятийную нагрузку и в определенной степени функцию статистического учета информации, определяет подходы к формированию статистики заболеваемости.

Заболеваемость [1] - медико-статистический показатель, определяющий совокупность заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Он является одним из критериев оценки здоровья населения.

Заболеваемость — показатель, чутко реагирующий на изменение условий среды в изучаемый год. При анализе этого показателя за ряд лет можно получить наиболее правильное представление о частоте возникновения и динамике заболеваемости, а также об эффективности комплекса социально-гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на ее снижение.

Достоверные сведения об уровне и характере заболеваемости по различным группам населения — возрастным, половым, профессиональным и т.д. — необходимы для оценки тенденций в состоянии здоровья населения, эффективности медицинских и социальных мероприятий, планирования различных видов специализированной медицинской помощи, рационального использования материальных и кадровых ресурсов системы здравоохранения.

Госпитальная заболеваемость — это учет заболеваний, выявленных у лиц, лечившихся в стационаре в течение года; изучается по данным «Карты выбывшего из стационара» (учетная форма №066/у-02), которая заполняется на каждый случай госпитализации. Сведения о госпитальной заболеваемости позволяют судить о своевременности госпитализации, продолжительности и исходе лечения, совпадении или расхождении диагнозов, объеме оказанной медицинской помощи. Данные о госпитальной заболеваемости учитывают при планировании коечного фонда, определении потребности в различных видах стационарной помощи.

Единицей наблюдения при изучении госпитальной заболеваемости является каждый случай госпитализации.

Сравнение данных обращаемости с данными о госпитальной заболеваемости позволяет судить об уровне отбора больных на больничную койку, а также об удовлетворенности госпитализацией больных, нуждающихся в ней.

Важную роль играет изучение в стационаре летальности как общей, так и по нозологическим формам. Летальность (от лат. letalis — смертельный) — показатель частоты смертей от какой-либо болезни среди всех лиц, болевших этой болезнью. Не следует смешивать летальность со смертностью — отношением числа умерших от данной болезни к средней численности популяции.

Для формирования статистики госпитальной заболеваемости в настоящее время используются не пересмотренные инструктивные указания Минздрава СССР. Согласно этим указаниям учет основного диагноза стационара в рамках одной медицинской организации основывается на следующих положениях:

  • на каждого больного заполняется «Статистическая карта, выбывшего из стационара» (форма 066/у-02) в том отделении, в котором он находился при выписке;
  • не допускается выписка больного из одного отделения и прием в другое отделение в пределах одной медицинской организации;
  • при необходимости дальнейшего стационарного лечения больного в данной медицинской организации осуществляется перевод из одного отделения в другое:
  • основным диагнозом стационара является диагноз последнего отделения, в котором больной лечился.

Во 2-ом томе МКБ-10 дано определение основного диагноза госпитализированного больного - основной диагноз (состояние) (заболевание) определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили, или обследовали.

Далее следует, что при наличии более одного такого состояния выбирают для статистического учета то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных медицинских ресурсов. Однако такой подход противоречит существующим инструктивным указаниям в отечественном здравоохранении и в условиях ОМС отбор такого заболевания для статистики госпитализированных больных необходимо регламентировать как на уровне Минздрава России, так и ФОМС.

Правило «основное заболевание (состояние)» приемлемо только для учета и кодирования госпитализированной заболеваемости, где количество закодированных заболеваний совпадает с количеством госпитализированных больных.

По данным федеральной статистической отчетности от 66,7% до 67,7% причин госпитализаций приходится на долю 6-ти классов болезней МКБ-10 (см. таблицу 1). Резких колебаний в показателях причин госпитализации по этим классам болезней на протяжении 4-х последних лет не отмечается.

Таблица 1

Распределение выбывших из стационаров по некоторым классам болезней.
Российская Федерация.

Наименование класса болезней Выбыло из стационара взрослых и детей (выписано и умерло)
Абсолютные величины Доля в %
2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008

Всего

30978515 30926117 30841013 30804345 100 100 100 100
в том числе:                
болезни системы кровообращения 4885885 4957035 5040514 5111813 15,8 16,0 16,3 16,6
болезни органов дыхания 3916496 3759343 3801043 3729681 12,6 12,2 12,3 12,1
болезни органов пищеварения 2850889 2840423 2828390 2787721 9,2 9,2 9,2 9,0
болезни мочеполовой системы 2516607 2548533 2540280 2496655 8,1 8,2 8,2 8,1
беременность, роды и послеродовой период 3900532 3978234 4154047 4287581 12,6 12,9 13,5 14,0
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 2591383 2530035 2495040 2426381 8,4 8,2 8,1 7,9
Доля в % 6-ти основных классов болезней в динамике 66,7 66,7 67,6 67,7

Структурная относительная стабильность статистических показателей по этим классам болезней характеризуется по всей вероятности устойчивым коечным фондом специализированного профиля в медицинских организациях РФ.

За последние четыре года отмечается положительная динамика выбывших из стационара больных с болезнями системы кровообращения (с 15,8% до 16,6%) и относительно отрицательная динамика выбывших из стационара больных с болезнями органов дыхания (с 12,6% до 12,1%).

Наибольший интерес представляет углубленное изучение отдельных причин госпитализации, где высвечиваются проблемы качества диагностики, а, следовательно, и лечения. Наглядным примером может служить диагностика сепсиса. В структуре класса некоторых инфекционных и паразитарных болезней эта нозологическая форма на протяжении 2005-2008гг. составляет всего 0,3% (см. таблицу 2) и создается впечатление благополучия этого показателя.

Таблица 2

Динамика сепсиса в структуре класса некоторых инфекционных и паразитарных болезней. Российская Федерация.

Наименование класса болезней Выбыло из стационара взрослых и детей (выписано и умерло)
Абсолютные величины Доля в %
2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 1463256 1427353 1433238 1412997 100 100 100 100
из них:                
сепсис [септицемия] 4157 4433 4007 4243 0,3 0,3 0,3 0,3

Однако эти показатели весьма обманчивы, поскольку абсолютные величины в данном случае более информативны. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой локализации. Чаще всего он является осложнением обширных гнойных процессов (одонтогенных, остеогенных, отогенных, тонзиллогенных, риногенных, генитальных, урогенных, раневых и т.д.).

В редких случаях, когда причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогенного и кодируется как самостоятельная нозологическая форма.

Необходимо обратить внимание, что в акушерско-гинекологической практике, как правило, сепсис регистрируется не как осложнение аборта, а как криптогенное заболевание. Это ведет к сокрытию случаев материнской смертности от абортов, состояний осложненных во время родов и послеродовом периоде.

Высокая госпитальная летальность от сепсиса, которая колеблется от 22,0% до 25,4% (см. табл. 3), является поводом для более строгого контроля кодирования этой нозологии.

Таблица 3

Динамика летальности от сепсиса [септицемии] в стационаре.
Российская Федерация

Годы

Исходы лечения сепсиса [септицемии] в стационаре
Выбыло из стационара взрослых и детей (выписано и умерло) Умерло взрослых и детей Показатель летальности в %
2005 4157 1056 25,4
2006 4433 976 22,0
2007 4007 1019 25,4
2008 4243 1028 24,2

Если сепсис является осложнением определенной нозологической формы болезни, следует при статистическом учете провести коррекцию кодирования диагноза.

Отдельного внимания в стационаре заслуживает анализ болезней системы кровообращения. Основу этого класса болезней составляют ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни, суммарная доля которых достигает до 60% (см. таблицу 4) от всех больных с болезнями системы кровообращения, выписанных из стационара.

Таблица 4

Структура болезней системы кровообращения в стационаре.
Российская Федерация

Наименование класса болезней Выписано из стационара взрослых и детей
Абсолютные величины по годам Доля в % по годам
2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008
Болезни системы кровообращения 4689252 4759354 4837881 4900775 100 100 100 100
из них:                
ишемические болезни сердца 1804085 1818804 1866971 1839908 38,5 38,2 38,6 37,5
цереброваскулярные болезни 996896 1004754 1025706 1063283 21,3 21,1 21,2 21,7
Доля в % 2-х групп болезней системы кровообращения в динамике 59,8 59,3 59,8 59,2

Эти две группы болезней системы кровообращения дают наибольшее число ошибок топической диагностики нозологических форм и кодирования для статистического учета.

Малое число кардиологов, неравномерное их распределение по территории России и полное отсутствие в сельской местности и в некоторых малых городах, слабое оснащение кардиологической службы [3], особенно низшего звена, ведут к упрощенной системе постановки диагнозов ИБС и ЦВБ. Эти диагнозы фактически являются огромным и удобным « диагностическим коллектором», куда помещаются диагнозы пожилых людей и неясные диагнозы у людей среднего возраста и даже у молодых.

Ишемические болезни сердца являются одной из наиболее распространенных терапевтических проблем, а согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения они стяжали печальную известность, получив почти эпидемическое распространение в современном обществе. Они являются одной из ведущих причин летальности [2].

Показатель летальности от всех форм ишемических болезней сердца в стационарах Российской Федерации за последние четыре года находится устойчиво на уровне 4% (см. таблицу 5).

В последние годы тенденция к незначительному росту показателя летальности отмечается при инфаркте миокарда (от 15,4% до 16%) и хронической ишемической болезни сердца (от 5,4% до 6,0%).

В структуре ишемических болезней сердца вызывает сомнение соотношение числа случаев стенокардии и хронических форм ишемической болезни сердца. Это сомнение базируется на анализе показателей среднего койко-дня пребывания в стационаре больных со стенокардией (от13,3 до 14,4) и хроническими формами ишемической болезни сердца (от 14,0 до 14,8) за 2005-2008гг. Близкие показатели длительности лечения острой и хронической патологии свидетельствует о проблемах, связанных с кодированием и учетом данной статистической информации.

Таблица 5

Динамика летальности от ишемических болезней сердца.
Российская Федерация

Наименование болезни Выбыло из стационара взрослых и детей (выписано и умерло) Умерло взрослых и детей Показатель летальности в %
2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008 2005 2006 2007 2008
Ишемические болезни сердца
из них:
1879506 1894790 1945784 1918967 75421 75986 78781 79059 4,0 4,0 4,0 4,1
стенокардия 1013897 1039666 1088383 1049240 1391 1481 1550 1963 0,1 0,1 0,1 0,2
инфаркты 250563 249762 254443 252393 38481 38629 40330 40355 15,4 15,5 15,9 16,0
хроническая ишемическая болезнь сердца 593767 582465 583304 583083 31902 32477 33136 34544 5,4 5,6 5,7 6,0

Стенокардия – самая легкая форма ишемических болезней сердца. Она заключается в том, что спазм коронарных артерий, питающих сердце, препятствует притоку крови, но, во-первых, не полностью, а во-вторых, не надолго. Обычно через 10-20 минут спазм прекращается.

В группе цереброваскулярных болезней следует обратить внимание на инсульты, которые по своей сути относятся к разряду неуточненных диагнозов. В статистике госпитализированных больных доля таких неуточненных диагнозов в 2005-2008гг. в Российской Федерации составила от 2,3% до 2,7% от всех выписанных больных с цереброваскулярными болезнями, а доля смертельных исходов от инсультов при всех случаях летальных исходов от цереброваскулярных болезнях колебалась от 6,7% до 7,9% (см. таблицу 6).

Поздняя диагностика цереброваскулярных болезней представляет определенные трудности, однако в условиях стационара достаточно возможностей для уточнения инсульта как кровоизлияния или инфаркта мозга. В крайних случаях необходимо прибегать к патологоанатомическому подтверждению диагноза.

Несмотря на то, что доля неуточненных диагнозов инсульта в группе цереброваскулярных болезней к 2008 году снизилась с 2,7% до 2,3%, а доля умерших от инсульта снизилась с 7,9% до 6,7%, этот процесс снижения показателей идет очень медленно.

Таблица 6

Цереброваскулярные болезни в стационаре.
Российская Федерация.

Годы Выписано больных с цереброваскулярными болезнями Умерло больных цереброваскулярными болезнями
Всего в т.ч. с инсультом доля в % Всего в т.ч. с инсультом доля в %
2005 996630 26672 2,7 91105 7206 7,9
2006 1004494 24756 2,5 90855 7100 7,8
2007 1025706 25736 2,5 93270 7133 7,6
2008 1063155 24706 2,3 97825 6571 6,7

Показатели летальности от инсульта в стационарах Российской Федерации значительно ниже показателей летальности от инфаркта миокарда, но почти вплотную приближаются к показателям летальности от сепсиса.

В таблице 7 представлены показатели летальности от инсульта в динамике за последние четыре года, которые колеблются от 21,0% до 22,3%.

Таблица 7

Динамика летальности от инсульта.
Российская Федерация.

Годы Выбыло из стационара больных с инсультами (выписано и умерло)
Всего в т.ч. умерло летальность в %
2005 33878 7206 21,3
2006 31856 7100 22,3
2007 32869 7133 21,7
2008 31277 6571 21,0

Качество диагностики этой нозологической формы влияет на качество кодирования а, следовательно, на качество статистической информации о цереброваскулярных болезнях.

Отдельно следует остановиться на некоторых аспектах госпитальной статистики психических расстройств и расстройств поведения. В первую очередь это касается летальных исходов при данной патологии [4].

В содержательном плане было принято, что смертность, связанная с состоянием психического здоровья, включает не только случаи смерти непосредственно от психического заболевания, но все случаи смерти психически больных лиц. Разница подходов хорошо иллюстрируется следующим примером. Известно, что смертность непосредственно от психического заболевания составляет не более 0,3% в структуре смертности населения и около 6% в структуре смертности психически больных.

Данный подход на протяжении многих лет влияет на неправильное формирование госпитальной статистики летальных исходов по классу психических расстройств и расстройств поведения в Российской Федерации.

В годовых отчетах стационаров по всей вероятности формируется информация о летальных случаях психически больных, а не психических заболеваниях (см. таблицу 8).

Таблица 8

Динамика летальности по классу психические расстройства и расстройства поведения.
Российская Федерация.

Годы Выбыло из стационара больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения взрослых и детей (выписано и умерло)
Всего в т.ч. умерло летальность в %
2005 1436287 2871 0,2
2006 1397322 2320 0,2
2007 1411370 2181 0,2
2008 1393642 2346 0,2

Основная часть психически больных людей умирает от различных соматических заболеваний, в первую очередь пневмонии, несчастных случаев и других неестественных причин, которые должны структурироваться по соответствующим нозологическим формам в строках годовых отчетов.

Некоторые авторы указывают на высокую летальность, к которой приводят металкогольные делирии (в 20% случаев при отсутствии лечения). Последние они сравнивают с особо опасными инфекциями.

Тем не менее, в литературе совершенно отсутствует описание механизма смерти от психических расстройств, следовательно, более вероятным является не диагностированное соматическое состояние, приводящее к летальному исходу психически больных.

Заслуживает внимания и статистика госпитализированных здоровых контингентов пациентов, которая еще недостаточно изучена в структурном отношении.

Регистрация факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения в госпитальной практике в последние годы, носит устойчивый характер и способна формировать новые статистические показатели для оценки здоровья населения. Следует отметить, что этот раздел медицинских знаний не используется в подготовке медицинских кадров и врачи, ориентированные на регистрацию диагноза заболевания не всегда способны формулировать и регистрировать факторы, влияющие на состояние здоровья практически здоровых пациентов.

Госпитальное наблюдение за контингентом таких пациентов решает проблемы первичной профилактики и диспансеризации, долечивания и реабилитации, когда в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения этот вид медицинской помощи затруднен.

Из таблицы 9 видно, что число госпитализаций пациентов с факторами, влияющими на здоровье, в Российской Федерации с каждым годом растет и значительно превышает число подобных госпитализаций в других странах.

Таблица 9

Международная сопоставительная характеристика статистики госпитализированных больных по классу МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99)».


Страна

Год

Выписано больных
Проведено выписанными койко-дней Средняя длительность пребывания в стационаре
Швейцария 2005 149759 1793179 12,0
Финляндия 2006 24082 195868 8,1
Литва 2007 8018 51515 6,4
Хорватия 2006 25436 157630 6,2
Чехия 2006 207150 1136422 5,5
Дания 2006 154120 837289 5,4
Латвия 2007 870 4265 5,0
Словакия 2006 92128 446923 4,9
Кипр 2006 2192 8711 4,0
Исландия 2006 7249 28647 4,0
Словения 2006 25280 94063 3,7
Великобритания 2006 567946 2015 3,7
Австрия 2006 9561 34188 3,6
Норвегия 2005 111359 321752 2,9
РФ 2005 615423 4759952 7,7
РФ 2006 632576 4994319 7,9
РФ 2007 657622 4987779 7,6
РФ 2008 667198 5014072 7,5

Международный показатель средней длительности пребывания в стационаре таких пациентов колеблется от 2,9 до 12,0, а в Российской Федерации от 7,5 до 7,9.

В связи с тем, что услуги по этому классу МКБ-10 ФОМС практически не финансирует, наша российская статистика делает крен в сторону искусственного завышения заболеваемости при оказании эти видов медицинской помощи таким контингентам пациентов.

В настоящее время существует две статистики заболеваемости: Министерства здравоохранения России и Фонда обязательного медицинского страхования. Особняком находится статистика смертности населения. Следует отметить, что все данные этих статистик несопоставимы между собой как на национальном уровне, так и на международном уровне.

Конъюнктурный характер, который стала носить медицинская статистика России в настоящее время, наносит ущерб достоверности данных на всех уровнях отечественного здравоохранения при существующих проблемах организационно-методической и финансовой её поддержки.

Статистика госпитализированных больных должна определяться стратегическими задачами Минздрава России по охране здоровья населения. Главная задача Фонда обязательного медицинского страхования – оценка качества медицинской помощи (у постели больного), своевременное финансирование медицинских услуг, а не дублирование статистической информации и попытка параллельного управления здравоохранением.

Список литературы

  1. Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». Учебное пособие (под редакцией В.С.Лучкевича и И.В.Полякова). Санкт-Петербург, 2005
  2. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В., Ундрицов В.М., Смирнова Н.Л., Онищенко П.И., Потиевский Б.Г., Михайлова Р.Ю. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации.//Российский кардиологический журнал, 2005, №2, стр.5-17.
  3. Все об ишемической болезни сердца, 2009 г. URL: http://www.kardiocenter.ru/ (Дата обращения 23.06.2009).
  4. Попов Ю.В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро, 1997. — 496 с.

Секриеру Емил Михайлович, е-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script


Просмотров: 13350

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 26.08.2009 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search