DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-9
Евдаков В.А., Захарченко О.О., Терентьева Д.С., Халтурина Д.А.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Резюме

Актуальность. В последние два десятилетия в РФ регистрируется рост распространённости повышенного артериального давления среди взрослого населения. Доказана связь артериального давления со смертностью населения от болезней системы кровообращения. Снижение заболеваемости и смертности населения от болезней системы кровообращения диктует необходимость повышения эффективности деятельности государственной системы здравоохранения по выявлению и контролю артериального давления на популяционном уровне.

Цель. Совершенствование организации мероприятий по выявлению артериального давления и повышению контроля артериальной гипертонии с целью снижения смертности взрослого населения РФ от болезней системы кровообращения.

Материал и методы. Проведён контент-анализ нормативных и правовых документов, регулирующих деятельность отдельных структур системы государственного здравоохранения по диспансеризации и диспансерному наблюдению лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, форм учёта и отчётности федерального статистического наблюдения (ФСН №12) и отраслевого статистического наблюдения (№131/о), включающих сведения о числе заболеваний артериальной гипертонией взрослого населения, проживающего в районе обслуживания медицинской организации, в динамике с 2010 по 2019 год, а также сведения о числе лиц с впервые выявленной артериальной гипертонией при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в РФ в 2015-2019 гг.; о числе взятых под диспансерное наблюдение лиц с выявленной (в т.ч. впервые) артериальной гипертонией.

Результаты. За период с 2010 по 2019 год число зарегистрированных лиц с артериальной гипертонией в России увеличилось на 5,4 млн (46%), с 11,7 в 2010 г. до 17,1 млн чел в 2019 гг. Наиболее интенсивно темпы роста выявления новых случаев артериальной гипертонии увеличились с началом проведения государственной программы диспансеризация определенных групп взрослого населения (государственный чекап на выявление неинфекционных заболеваний). Охват диспансерным наблюдением пациентов с артериальной гипертонией вырос с 905,7 тыс. в 2015 г. (69,5%) до 1321,4 тыс. (77,0%) в 2019 г., в том числе среди выявленных впервые при диспансеризации групп взрослого населения с 74,9 до 83,4%.  Снижение смертности населения России за наблюдаемое десятилетие (2010–2019 гг.) от артериальной гипертонии, болезней системы кровообращения и общей смертности связаны прежде всего с улучшением выявления артериальной гипертонии, повышением эффективности медикаментозного лечения и контроля артериальной гипертонии.

Заключение. Совершенствование организации мероприятий по выявлению, медикаментозному лечению и контролю артериальной гипертонии способствовали снижению смертности взрослого населения РФ от артериальной гипертонии, болезней системы кровообращения и общей смертности.

Ключевые слова: артериальная гипертония; распространенность; выявляемость; факторы риска; эффективность лечения и контроль; диспансеризация; диспансерное наблюдение; смертность.
Контактная информация: Евдаков Валерьян Алексеевич, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Евдаков В.А., Захарченко О.О., Терентьева Д.С. Выявление и контроль артериальной гипертонии-ключ к снижению смертности от болезней системы кровообращения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(5):9. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1307/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-9.

DETECTION AND CONTROL OF ARTERIAL HYPERTENSION IS AN EFFECTIVE TOOL FOR REDUCING MORTALITY FROM DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM
Evdakov V.A., Zakharchenko O.O., Terentyeva D.S., Khaltourina D.A.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract

Significance. Over the last two decades, Russia has been regestering the increased prevalence of high blood pressure among adults. The relationship between blood pressure and mortality from diseases of the circulatory system has been proved. Reducing morbidity and mortality from diseases of the circulatory system calles for improved efficiency of the state health system to detect and control blood pressure at the population level.

Purpose. To improve organization of measures aimed at detecting high blood pressure and enhancing control of arterial hypertension in order to reduce adult mortality from diseases of the circulatory system in Russia.

Material and methods. The authors have conducted a content analysis of regulatory and legal documents regulating activities of individual structures of the public health system on medical examination and follow-up of patients with chronic non-communicable diseases, registration and reporting forms of the federal statistical surveillance (FSN No. 12) and industry statistical surveillance (No.131/o), including information on the number of adults with arterial hypertension residing within the catchment area of the healthcare facility in dynamics from 2010 to 2019, as well as information on the number of newly diagnosed cases of arterial hypertension during medical examination of certain groups of the Russian adult population in 2015-2019; and the number of patients taken under medical follow-up with the detected (including newly diagnosed) arterial hypertension.

Results. During the period from 2010 to 2019, the number of registered patients with arterial hypertension in Russia increased by 5.4 million (46%), from 11.7 in 2010 to 17.1 million in 2019. The rate of growth in the detection of new cases of arterial hypertension actively increased with initiation of the state program on medical examination of certain groups of the adult population (state checkup for non-communicable diseases). Coverage with follow-up of patients with arterial hypertension increased from 905.7 thous. in 2015 (69.5%) to 1321.4 thous. (77.0%) in 2019, including among newly detected cases during medical examination from 74.9 to 83.4%. Decrease in mortality from arterial hypertension, diseases of the circulatory system and total mortality over the period under study (2010-2019) in Russia is primarily associated with the improved detection of arterial hypertension, increased effectiveness of drug treatment and control of arterial hypertension.

Conclusion. Improved detection, drug treatment and control of arterial hypertension have contributed to the decrease in mortality from arterial hypertension, diseases of the circulatory system and total mortality in the Russian adults.

Keywords: arterial hypertension; prevalence; detectability; risk factors; effectiveness of treatment and control; medical examination; follow-up; mortality.

Corresponding author: Velerian A. Evdakov, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Evdakov V.A., https://orcid.org/0000-0002-5836-4427
Zakharchenko O.O., https://orcid.org/0000-0002-6234-2992
Terentyeva D.S. https://orcid.org/0000-0003-1669-939X
Khaltourina D.A. https://orcid.org/0000-0002-1230-9385
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Evdakov V.A., Zakharchenko O.O., Terentyeva D.S.
Detection and control of arterial hypertension is an effective tool for reducing adult mortality from diseases of the circulatory system. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(5):9. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1307/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-5-9. (In Rus).

Введение

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых в мире хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) взрослого населения и одним из наиболее опасных заболеваний по последствиям. Специалисты называют гипертонию «молчаливым убийцей», поскольку осложнения АГ – инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), сердечная недостаточность – уносят миллионы жизней. За период 2000–2013 гг. в России умерли почти 28 млн человек, из них от перечисленных выше заболеваний – 17 млн 134 тыс. или 55,5% [1]. Выявление АГ в популяции не является сложной задачей. Однако контроль АГ в РФ на популяционном уровне остаётся недостаточно высоким. АГ стала настоящей эпидемией конца XX века: ее распространённость среди взрослого населения в Российской Федерации составляла около 40%, примерно на этом же уровне она была в большинстве западных стран (35–45%) [2-4].

По оценкам экспертов, к 2025 году число лиц с АГ на земном шаре увеличится на 15–20%, достигнув 1,5 млрд человек. Многочисленные научные эпидемиологические исследования, проведённые на территории РФ в течение последних 20 лет, показали, что распространённость АГ продолжает увеличиваться в большей степени среди мужчин, достигая 44-47% [5-8] на фоне низкой эффективности антигипертензивной терапии [9]. Доказано, что АГ и её осложнения в значительной степени зависят от наличия у лиц с АГ высокой частоты распространения предотвратимых метаболических (гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиперурикемия) и поведенческих (нерациональное питание – НП, низкая физическая активность – НФА, курение табака – К, ожирение, пагубное потребление алкоголя – ППА) факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность лечения АГ напрямую связана с приверженностью пациентов с АГ лечению [9-12] и выполнением рекомендаций медицинских работников по ведению здорового образа жизни (ЗОЖ), а уровень контроля АГ – от охвата лиц с повышенным уровнем АД диспансерным наблюдением (ДН), в рамках которого предусматривается проведение комплекса мероприятий по подбору эффективных схем медикаментозного лечения АГ [13-15], способствующих достижению целевого значения АД (≤140/90 мм рт. ст.) и коррекции поведенческих факторов риска и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), одинаковых для АГ ССЗ.

Цель. Совершенствование организации мероприятий по выявлению АГ и повышению контроля артериальной гипертонии в целях снижения смертности взрослого населения РФ от болезней системы кровообращения.

Материалы и методы. В исследовании использованы методы описательной и аналитической статистики, сравнительный анализ, контент-анализ нормативных и правовых документов (Федеральный закон №323-ФЗ, Приказы МЗ РФⁱ), регулирующих деятельность отдельных структур системы государственного здравоохранения по организации диспансеризации и проведению диспансерного наблюдения лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, форм учета и отчетности федерального статистического наблюдения (ФСН №12) и отраслевого статистического наблюдения (№131/о), включающих сведения о числе заболеваний артериальной гипертонией взрослого населения, проживающего в районе обслуживания медицинской организации, в динамике с 2010 по 2019 год, а также сведения о числе лиц с впервые выявленной АГ при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДВН) в РФ в 2015-2019 гг.; о числе взятых под диспансерное наблюдение (ДН) лиц с выявленной ( в т.ч. впервые) АГ. Проведен анализ и представлены данные о смертности населения от АГ, БСК и общей смертности в 2010-2019 гг. Проведен сравнительный анализ данных о распространенности АГ, а также данных об эффективности медикаментозного лечения и контроля АГ, полученных при проведении научных исследований в РФ и в ряде стран Европы и Северной Америки.

Результаты

Показатели распространенности (патологическая пораженность) АГ среди взрослого населения РФ

Повышенное АД имеют от четверти до трети населения планеты. В экономически развитых странах в последние годы наблюдается некоторое снижение, а в развивающихся – увеличение числа лиц с повышенным АД [5-8]. Бремя АГ особенно высоко в странах со средневысокими доходами, таких как Россия, где уровень доходов уже позволяет вести ЗОЖ большим группам населения, а оптимальные подходы к медицинской профилактике АГ еще не внедрены.

Технологии выявления распространенности АГ во взрослой популяции в РФ, как и во всем мире, включают использование популяционных научно обоснованных эпидемиологических методов в строгом соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям такого рода [16].

По данным исследования, проведённого в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ», стандартизированная по возрасту распространённость АГ в России составляла 39,5% в 2003–2004 гг., 39,3% – в 2005–2006 гг., 39,2% – в 2007–2008 гг. и 39,7% в 2010 г. [5]. В течение этого периода (2003–2010 гг.) распространённость АГ среди женщин была достоверно выше, чем у мужчин, 40,3–41,1 и 35,7–38,0% соответственно.

Исследования последних 10 лет показали, что распространённость АГ в целом незначительно выросла с опережающими темпами роста распространенности АГ в мужской популяции. По данным исследования ЭССЕ-РФ в 2013–2014 гг. распространенность АГ в России составляла 44% [8], а в 2017 г. (ЭССЕ-2) стандартизированная по возрасту распространенность АГ в возрастной группе 25-64 года составила уже 44,2%, а среди мужчин 45–47% [11]. Стандартизированная по возрасту распространенность повышенного кровяного давления среди российских мужчин особенно высока на международном фоне [16], что отражает как высокую распространенность АГ, так и недостаточный уровень контроля гипертонии.

Механизмы выявления АГ в практическом здравоохранении России

В России, как и во многих других странах, в последние годы наблюдается рост выявления АГ, приближающий нас к пониманию истинных размеров распространенности (патологической пораженности) артериальной гипертонии у взрослого населения. Решающую роль в этом процессе играет государственная система здравоохранения РФ.

Выявление повышенного уровня АД у взрослого населения в РФ осуществляется не только при обращении граждан в медицинские организации (МО), но и в рамках проведения государственной программы ДВН, которую можно рассматривать как национальный скрининг в целях выявления основных ХНИЗ и ФР их развития, включая АГ. Программа ДВН началась в России в 2013 г. и ежегодно охватывает около 22 млн человек.

Выявление АГ при обращении пациентов за помощью в МО

Если при обращении гражданина в МО участковый врач-терапевт/врач общей практики/семейный врач выявляет повышенное кровяное давление, он обязан пригласить пациента на повторное измерение АД и, при подтверждении АГ, направить его на клиническое и/или лабораторно-инструментальное обследование для уточнения природы повышенного АД: является ли оно самостоятельным ФР ССЗ или за ним скрывается гипертоническая болезнь (эссенциальная или вторичная). Пациент с верифицированным в процессе обследования диагнозом гипертоническая болезнь (ГБ) подлежит взятию под ДН, которое пожизненно осуществляется его лечащим врачом [17]. При выявлении только стабильно повышенного АД (АД ≥140/90 мм рт. ст.), наличия или отсутствия иных ФР развития ССЗ, пациенту даются рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной коррекции АГ и выявленных ФР. Такой пациент подлежит ДН в кабинете/отделении медицинской профилактики (К/О МП) этой же МО.

Выявление АГ при прохождении ДВН взрослым населением

Цель ДВН – выявление на ранних стадиях болезней системы кровообращения (БСК), злокачественных новообразований (ЗНО), сахарного диабета (СД) и хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ), а также ФР развития этих заболеваний, включая повышенный уровень кровяного давления (АГ).

По итогам ДВН пациенты распределяются на группы здоровья и группы диспансерного наблюдения. Пациент, у которого выявлено только стабильно повышенное АД, попадает под ДН в К/О МП. В случае выявлении гипертонической болезни (ГБ) пациент должен быть взят под ДН своим участковым врачом. При ДН этих пациентов врачи исходят из того, что повышение АД является важнейшим ФР развития ССЗ (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, включая ИМ, кардиомиопатии) и цереброваскулярных заболеваний (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака и их осложнения).

Ниже представлены данные о заболеваемости АГ, в том числе впервые выявленной, при обращении в МО.

Таблица 1

Динамика показателя числа зарегистрированных лиц с АГ, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом, в России в период с 2010 по 2019 г. (млн чел., %)

В период с 2010 по 2019 год отмечен выраженный тренд роста показателя числа зарегистрированных пациентов с повышенным уровнем АД в целом на 5,4 млн чел., с 11,7 млн в 2010 г. до 17,1 млн чел. в 2019 г. (46,2%).

Выявление лиц с АГ в РФ за этот промежуток времени происходило неравномерно. В первые три года (2010–2012 гг.), до начала государственной программы ДВН, темп прироста числа выявленных с АГ лиц составил в среднем в год лишь 2,4% (0,16 млн человек). За время проведения ДВН (2013–2019 гг.) темп прироста числа выявленных с АГ лиц увеличился и составил в среднем в год 5,6% (0,65 млн человек). В целом за период с 2013 по 2019 г. число лиц с зарегистрированной АГ в России увеличилось на 4,6 млн человек (36,8%).

Отмечено ежегодное увеличение числа лиц с впервые в жизни установленным диагнозом АГ: за период наблюдения их число увеличилось с 855,2 тыс. человек в 2010 г. до 1716 тыс. человек в 2019 г., среднегодовой темп прироста составил 10,1% (56,4 тыс. человек). Важно отметить, что тренд динамики этого показателя по годам наблюдения не носил однонаправленный характер. С 2010 по 2012 г. этот показатель даже снизился на 3,8% (27 тыс. чел.). С началом ДВН число лиц с повышенным АД, выявленным впервые в жизни, увеличилось в целом на 888,1 тыс. человек (98,7%), среднегодовой прирост составил 126,8 тыс.чел. (15,4%). Рост показателя числа лиц с впервые в жизни выявленной АГ с 2013 г. связан прежде всего с началом проведения в стране ДВН. Можно предположить, что уже в 2013 и 2014 годах рост числа лиц с впервые в жизни установленной АГ, выявленной при проведении ДВН/ПМО, мог найти частичное отражение в официальных ежегодных отчётах медицинских организаций. С 2015 г., когда данные ДВН были официально включены в форму государственной отчётности, видно, что ДВН внесла существенный вклад в увеличение числа впервые выявленных лиц с АГ в стране в целом.

На рис. 1 представлены данные о числе лиц с впервые в жизни установленной АГ, выявленной при обращении населения в МО за медицинской помощью, и при прохождении ДВН/ПМО.

Рис. 1. Показатели числа лиц с впервые установленной АГ при обращении населения в медицинские организации в связи с заболеванием и при проведении ДВН

Главная задача медицинских работников первичного звена здравоохранения (врачей терапевтов участковых, врачей общей практики/семейных врачей и врачей-кардиологов) в отношении выявленных лиц с ГБ (БХПКД, класс I10-I13 МКБ 10) или только со стабильно повышенным АД заключается во взятии их под диспансерное наблюдение (ДН), которое является единственной технологией, способной обеспечить пациентам с АГ оптимальное самочувствие и качество жизни, профилактику обострений основного заболевания и его осложнений, профилактику ИМ и МИ, а также профилактику преждевременной смертности от БСК.

Таблица 2

Показатели охвата диспансерным наблюдением лиц с впервые выявленной АГ в 2015–2019 гг. (тыс.чел.)

Точкой отсчёта раздельного анализа послужил 2015 г., когда в государственную статистику регистрации заболеваемости АГ, в том числе впервые выявленной, стали включать данные ДВН. Выяснилось, что число впервые выявленных в жизни случаев АГ при обращении населения за медицинской помощью примерно в два раза превышают этот показатель при проведении ДВН. Во-вторых, охват ДН лиц с впервые выявленной в жизни АГ при проведении ДВН практически на 10% выше, чем при обращении за медицинской помощью. Важно подчеркнуть, что проведение ДВН в РФ несомненно способствует активизации деятельности всей системы здравоохранения по выявлению столь опасной для здоровья населения АГ.

Уровень выявления АГ у взрослых и показатель охвата лиц с выявленной АГ диспансерным наблюдением являются свидетельством эффектности организации и оказания медицинской помощи этой категории пациентов. При этом мероприятия, обеспечивающие высокий уровень контроля АД, способствуют снижению смертности не только от БСК, но и от других ХНИЗ. Особо важным является факт своевременного взятия под ДН лиц с впервые в жизни выявленной АГ.

Таблица 3

Регистрация заболеваемости и охват диспансерным наблюдением пациентов с АГ (код МКБ I10-I13), выявленных при обращении за медицинской помощью и прохождении ДВН в 2010-2019 гг.

Итогом исследования, результаты которого представлены в табл. 1 и 2, рис. 1, являются данные табл. 3, отражающие деятельность государственной системы здравоохранения РФ по выявлению АГ. За анализируемый период (2010–2019 гг.) здравоохранением страны проведена огромная работа по выявлению и организации диспансерного наблюдения пациентов с АГ. Показатель числа вновь зарегистрированных (выявленных) лиц с АГ увеличился на 5,333 тыс. человек (45,4%) – с 1012,6 в 2010 г. до 1464,7 в 2019 г. на 10 000 населения. Одновременно увеличивался показатель охвата ДН этой категории пациентов. В 2010 г. под ДН состояло 5 685 280 человек (48,4% от числа зарегистрированных с АГ лиц), а в 2019 под ДН находились уже 12 661 900 человек (74,2%). Абсолютное число лиц с АГ, взятых под ДН, увеличилось на 6 976 620 человек (122,7%). Нельзя не отметить очень важный результат деятельности медицинских работников страны по борьбе с ССЗ на современном этапе: темпы охвата диспансерным наблюдением пациентов с АГ опережают темпы роста показателей зарегистрированной заболеваемости населения АГ.

Показатели/факторы, ассоциированные с повышенным уровнем АД

В последнее десятилетие в РФ по показателю распространенности АГ мужчины вышли на первое место. Распространённость повышенных уровней АД превалирует у лиц с низким образованием, курящих и злоупотребляющих алкоголем. Важную роль в развитие АГ играют поведенческие факторы: несбалансированное питание (более 50% населения), низкая физическая активность (30–40%), рост избыточной массы тела и ожирение (45–50%), а также высокая распространенность биологических факторов риска: гиперхолестеринемия (20–30%) и гипергликемия (6–10%). Недостаточная осведомлённость населения и отдельных граждан о важности измерения АД, прохождения ДВН и ПМО зависят не только от организации оказания медицинской помощи, но и от участия в этом процессе средств массовой информации, влияния показателей социально-экономического развития отдельных территорий и регионов РФ. Недостаточная доступность медицинской помощи является облигатным предиктором прогрессирования АГ, развития сердечно-сосудистых осложнений, снижения показателя качества жизни данной категории пациентов.

Прием антигипертензивных препаратов (АГП), эффективность лечения и контроль АГ

При обследовании национальной выборки в 90-е годы прошлого столетия в РФ АГП принимали менее половины женщин с АГ (46,7%) и лишь пятая часть мужчин (21,6%). В первой декаде 21 века частота приема пациентами АГП увеличилась до 62,2–66,1%, причем охват женщин с АГ медикаментозным лечением составил 66,2–67,1%, а мужчин 55,1–66,4% [5].

По данным исследования ЭССЭ-РФ в 2012–2013 гг. антигипертензивные средства принимали 39,5% мужчин и 53,5% женщин [8], а по данным Ю.А. Балановой в 2017 г. их число увеличилось и составило 65,5 и 41,8% соответственно [18]. С возрастом пациентов доля принимающих АГП растет, она также выше у горожан и у лиц с ИБС.

Описанный еще в 90-е годы ХХ века в отношении выявления и ведения пациентов с АГ «синдром половины» остаётся актуальным и в настоящее время, хотя следует отметить и позитивные тенденции: несколько больше половины пациентов с выявленной АГ знали о наличии у них повышенного артериального давления раньше; из тех, кто знал о наличии у них АГ, немногим больше половины принимали АГП; из тех, кто лечился, только у половины пациентов лечение было эффективным.

Под термином контроль гипертонии понимается доля лиц с АГ, достигших целевого значения АД (АД ≤140/90 мм рт. ст.) под влиянием АГТ, из общего числа лиц с АГ, выявленных на данной территории. В период с 2000–2010 гг. среди всех больных с АГ контролировали уровень АД только 14,9% (женщины – 19,3%, мужчины –10,9%) [5]. По данным ЭССЕ-РФ, включая ЭССЕ-1 и ЭССЕ-2 (2012–2017 гг.) группа лиц, контролирующих АД, увеличилась до 24,3% и составила у женщин 34,1%, у мужчин – 16,5%. Показатель контроля АГ был выше в городской популяции по сравнению с проживающими в сельской местности. В целом следует отметить, что, несмотря на повышение уровня контроля АГ в России, он остается недостаточным в сравнении с некоторыми зарубежными странами (в Великобритании - 37,7% [19], в Южной Корее - 44% [20] в США и Канаде – более 50% [19,21]). Необходимы также усовершенствования по всему спектру каскада контроля АГ.

Динамика показателей общей смертности, смертности от БСК, смертности от АГ (болезни, характеризующейся повышенным кровяным давлением) в России в 2010-2019 гг. (табл. 4)

Таблица 4

Показатели числа взрослых граждан Российской Федерации, умерших от всех причин, БСК и АГ, 2010-2019 гг.

Смертность населения РФ от артериальной гипертонии, болезней системы кровообращения и общая смертность

Ведущие кардиологи мира рассматривают АГ как «болезнь цивилизации» [22-24]. В 2019 г. в стране число умерших лиц с АГ сократилась в сравнении с 2010 г. на 12 972 человека (44,6%). Показатель смертности (на 100 тыс. взрослого населения) сократился соответственно с 20,4 до 11,0. Среднегодовой темп снижения смертности лиц с АГ составил 4,6%, хотя в отдельные годы этот показатель превышал среднегодовое значение более чем в два раза (в 2011 г. – 10,9%, в 2013 г. – 10,0%). В 2018–2019 гг. показатель не менялся.

За тот же период наблюдения число умерших от БСК сократилось с 1 151 917 в 2010 г. до 841 207 в 2019 г., то есть на 309 900 человек (27%). Показатель смертности от БСК снизился с 809,0 до 573,2 на 100 тыс. населения (29,2%). Среднегодовой темп снижения смертности от БСК за изучаемый период времени составил 2,9%. Показатель смертности от БСК активно снижался в 2011 и 2013 гг., вдвое превышая среднегодовой показатель.

Общее число умерших от всех причин в 2019 г. составило 1 798 307 человек, что оказалось на 230 209 меньше, чем в 2010 г (11,4%).

Показатель смертности от всех причин (общая смертность) за те же годы также снижался. Среднегодовой темп снижения общей смертности составил 1,4%. Более существенными темпами это показатель снизился в 2011, 2013, 2017 гг.

В 2010 г. доля умерших лиц с АГ составила 2,53% от числа умерших от БСК и 1,43% от числа умерших от всех причин. На фоне повышения контроля АГ наблюдается снижение общей смертности, смертности от ССЗ и смертности от болезней, характеризующихся ПКД. При этом смертность от болезней, характеризующихся ПКД, снижалась наиболее высокими темпами.

Без сомнения, в снижение смертности от ССЗ в России вносили вклад и другие факторы, такие как снижение потребления алкоголя [25] (WHO Regional Office for Europe, 2019) и табака [26] (Салагай О.О. и др., 2018), рост потребления фруктов и овощей [27] (Потребление продуктов питания в домашних хозяйствах в 2019 году, 2020). Тем не менее, есть все основания полагать, что повышение контроля гипертонии вносит значимый вклад в снижение смертности в России не только при обращаемости пациентов, но и при ДВН/ПМО.

Заключение

Организация и осуществление комплекса мероприятий по выявлению АГ (АД ≤140/90 мм рт. ст.) и факторов риска ССЗ у лиц с АГ, охват эффективным медикаментозным и обеспеченье контроля АГ на популяционном уровне в рамках последующего ДН – серьезная медико-социальная и экономическая проблема практически во всех странах мира. Диспансерное наблюдение является, по существу, единственной технологией в первичном звене здравоохранения, способной обеспечить оптимальное самочувствие и качество жизни пациентов с АГ, коррекцию факторов риска БСК у лиц с АГ, профилактику обострений основного заболевания и его осложнений (ИМ, МИ, сердечная недостаточность), а также профилактику преждевременной смертности от БСК.

Уровень выявления АГ и показатель охвата лиц с АГ диспансерным наблюдением является свидетельством эффективности организации и оказания медицинской помощи этой категории граждан, а обеспечение высокого уровня контроля АГ способствует снижению смертности не только от БСК, но и от других НИЗ. Особенно важным является факт своевременного взятия под ДН лиц с впервые в жизни выявленной АГ.

Основным и самым простым способом выявления АГ (скрининг) является измерение АД. Специальная группа по профилактическим услугам США (USPSTF) относит скрининг населения на повышенный уровень АД к рекомендациям высшей степени пользы (ранг А) [28]. В современных условиях для повышения точности измерения уровня АД достаточно воспользоваться надежными автоматическими электронными аппаратами для измерения АД, что не требует проведения дополнительного обучения медицинского персонала и проведения аудиометрии.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в РФ, в сравнении с многими странами Европы и Северной Америки, пока еще недостаточно полно выявляются лица с повышенным АД, отмечается неудовлетворительный охват медикаментозным лечением лиц с АГ, недостаточная эффективность лечения и контроль АД. Представляется, что первоочередными мероприятиями в целях повышения контроля АГ могли бы быть следующие:

• - переход к массовому измерению АД у взрослого населения РФ. Каждому взрослому жителю России хотя бы один раз в год должно быть измерено АД, и результат этого измерения должен быть зарегистрирован. Для широкого анонсирования этого мероприятия необходимо подключить средства массовой информации, в том числе центральные;
• - повышение качества выявления повышенного АД при проведении ДВН и увеличение число лиц с АГ, взятых под диспансерное наблюдение;
• - активное внедрение отечественного и зарубежного опыта по формированию междисциплинарных команд специалистов под руководством участкового врача (терапевта/врача общей практики/семейного врача/врача-кардиолога) с подключением среднего медицинского персонала, волонтеров и пр.;
• - рекомендации самим пациентам с АГ по самостоятельному контролю АД (СКАД) на дому, а также информированное ответственное самолечение;
• - использование мирового опыта в области повышения эффективности лечения и контроля АД [29-31].

Библиография

1. Демографический ежегодник России. 2012. Статистический сборник. Москва: Росстат; 2013.
2. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients. Blood pressure 2001; 10: 62-73.
3. Блужас Й., Тамошюнас А., Домаркене С., Реклайтене Р., Юренене К., Шидлаускене Д., Маргявичене Л., Буйвидайте К., Казлаускайте М. Динамика основных факторов риска ишемической болезни сердца среди населения Каунаса за 20 лет (по данным программы МОНИКА). Кардиология 2004; 44(10): 25-31.
4. Wolf-Maier K., Cooper R., Banegas J., et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289(18): 2363-2369. DOI: 10.1001/jama.289.18.2363
5. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е., Константинов В.В., Баланова Ю.А., Капустина А.В. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(1): 8-12.
6. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В., Шальнова С.А., Яровая Е.Б., Конради А.О., Бойцов С.А. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология 2014; 54 (10): 4-12. doi 10.18565/cardio.2014.10.4-12.
7. Шальнова С.А., Конради А.О., Баланова Ю.А., Деев А.Д., Имаева А.Э, Муромцева Г.А., и др. Какие факторы влияют на контроль артериальной гипертонии в России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2018; 17(4): 53-60. DOI 10.15829/1728-8800-2018-4-53-60.
8. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(4): 4-14. doi 10.15829/1728-8800-2014-4-4-14.
9. Ерина А.М., Ротарь О.П., Солнцев В.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д., Баранова Е.И. и др. Эпидемиология артериальной гипертензии в Российской Федерации – важность выбора критериев диагностики. Кардиология 2019; 59(6): 5-11.
10. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Исикова Х.В. Повышение приверженности и мотивации антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией путем образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Престариума. Результаты исследования ПРИЗМА. Consilium Medicum 2011; (5): 15-22.
11. Баланова Ю.А. Концевая А.В., Шальнова С.А., Деев А.Д., Капустина А.В., Евстифеева С.Е. и др. Качество жизни лиц с артериальной гипертензией в России – есть ли связь со статусом лечения? (по данным популяционного исследования ЭССЕ-РФ). Российский кардиологический журнал 2016; 9(137): 7-13. DOI:10.15829/1560-4 071-2016-9-7-13.
12. Бочкарева Е.В., Бутина Е.К., Ким И.В., Концевая А.В., Драпкина О.М. Приверженность к антигипертензивной терапии: систематический обзор российских проспективных исследований с 2000 по 2019 год. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2020; 16(5): 770-779. doi:10.20996/1819-6446-2020-10-20
13. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31(7): 1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.
14. Остроумова О.Д., Бондарец О.В., Копченов И.И, Гусева Т.Ф. От выбора антигипертензивного препарата – к выбору фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов: смена парадигм. Системные гипертензии 2015; 12(4): 23-29.
15. Небиеридзе Д.В., Сафарян А.С., Выгодин В.А., Драпкина О.М., Бойцов С.А. Современные возможности достижения целевого артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией в условиях амбулаторной практики: результаты исследования ЛИДЕР. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2018; 14(1): 12-20. doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-1-12-20
16. Zhou B., Perel P., Mensah G.A., Ezzat, M. Global epidemiology, health burden and effective interventions for elevated blood pressure and hypertension. Nature Reviews Cardiology 2021; 18 (11): 785-802. doi: 10.1038/s41569-021-00559-8
17. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми: Приказ Министерства здравоохранения России от 29.03.2019 г. №173н. Available from: https://minjust.consultant.ru/documents/42716 (Дата обращения: 14.05.2021).
18. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Имаева А.Э., Капустина А.В., Муромцева Г.А., Евстифеева С.Е. и др. Распространенность артериальной гипертонии, охват лечением и его эффективность в Российской Федерации (данные наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ-2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2019; 15(4): 450-466. doi:10.20996/1819-6446-2019-15-4-450-466
19. NCD Risk Factor Collaboration. Long-term and recent trends in hypertension awareness, treatment, and control in 12 high-income countries: an analysis of 123 nationally representative surveys. The Lancet 2019; 394(10199): 639–651.
20. Hyeon Chang Kim, Myeong-Chan Cho et al. The Korean Society Hypertension., Hypertension Epidemiology Research Working Group.Korea hypertension fact sheet 2018. Clin Hypertens 2018; 24(13). doi: 10.1186/s40885-018-0098-0
21. Joffres M., Falaschetti E., Gillespie C., Robitaille C., Loustalot F., Poulter N. et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease mortality: a cross-sectional study. BMJ Open 2013; 3(8): e003423
22. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K., Whelton P.K., He, J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. Journal of Hypertension. 2004; 22(1): 11–19.
23. Falaschetti E., Chaudhury M., Mindell J., Poulter, N. Continued improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2006. Hypertension. 2009; 53(3): 480–486.
24. Chow C.K., Teo K.K., Rangarajan S., Islam S., Gupta R., Avezum A. et al. (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA: 2013; 310(9): 959–968.
25. WHO Regional Office for Europe. Alcohol policy impact case study. The effects of alcohol control measures on mortality and life expectancy in the Russian Federation. World Health Organization. 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328167/9789289054379-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
26. Салагай О.О., Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Результаты государственной политики по борьбе против табака в Российской Федерации. Панорама общественного здравоохранения 2018. 4(3): 271.
27. Потребление продуктов питания в домашних хозяйствах в 2019 году. Москва, 2020. Available from: https://gks.ru/bgd/regl/b20_101/Main.htm (Дата обращения 11.08.2021)
28. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний рекомендации. Рекомендации. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. редакторы. Москва. 2013. 136 с.
29. Mills K.T., Obst K.M., Shen W., Molina S., Zhang H.J., He H., Cooper L.A., He J. Comparative effectiveness of implementation strategies for blood pressure control in hypertensive patients: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2018; 168(2). doi: 10.7326/M17-1805.
30. Schiffrin Ernesto L., Norman R.C. Campbell, Ross D. Feldman, Janusz Kaczorowski, Richard Lewanczuk, Raj Padwal, Sheldon W. Tobe. Hypertension in Canada: Past, Present, and Future. Annals of Global Health 2016; 82 (2): 288-299
31. Tackling the Challenges to Improve Hypertension Control - Northwest Regional Primary Care Association.” n.d. Accessed December 24, 2019. Available from: https://www.nwrpca.org/news/470017/Tackling-the-Challenges-to-Improve-Hypertension-Control.htm

References

1. Demograficheskiy ezhegodnik Rossii. 2012. Statisticheskiy sbornik [Demographic Yearbook of Russia, 2012. Statistical collection.]. Moscow: Rosstat; 2013. (In Rus.).
2. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients. Blood pressure 2001; 10: 62-73.
3. Bluzhas Y., Tamoshyunas A., Domarkene S., Reklaytene R., Yurenene K., Shidlauskene D., Margyavichene L., Buyvidayte K., Kazlauskayte M. Dinamika osnovnykh faktorov riska ishemicheskoy bolezni serdtsa sredi naseleniya Kaunasa za 20 let (po dannym programmy MONICA) [Dynamics of the main risk factors for coronary heart disease among the population of Kaunas over 20 years (according to the MONICA program)]. Kardiologiya 2004; 44(10): 25-31. (In Rus.).
4. Wolf-Maier K., Cooper R., Banegas J., et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289(18): 2363-2369. https://doi.org/10.1001/jama.289.18.2363
5. Oganov R.G., Timofeeva T.N., Koltunov I.E., Konstantinov V.V., Balanova Yu.A., Kapustina A.V. i dr. Epidemiologiya arterial'noy gipertonii v Rossii. Rezul'taty federal'nogo monitoringa 2003–2010 gg. [Epidemiology of arterial hypertension in Russia. Results of the federal monitoring of 2003-2010]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2011; 10(1): 8-12. (In Rus.).
6. Chazova I.E., Zhernakova Yu.V., Oshchepkova E.V., Shal'nova S.A., Yarovaya E.B., Konradi A.O., Boytsov S.A. I dr. Rasprostranennost' faktorov riska serdechno-sosudistykh zabolevaniy v rossiyskoy populyatsii bol'nykh arterial'noy gipertoniey [Prevalence of risk factors for cardiovascular diseases in the Russian population of patients with arterial hypertension]. Kardiologiya 2014; 54 (10): 4-12. doi 10.18565/cardio.2014.10.4-12. (In Rus.).
7. Shal'nova S.A., Konradi A.O., Balanova Yu.A., Deev A.D., Imaeva A.E, Muromtseva G.A. i dr. [Kakie faktory vliyayut na kontrol' arterial'noy gipertonii v Rossii What factors influence the control of arterial hypertension in Russia]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2018; 17(4): 53-60. DOI 10.15829/1728-8800-2018-4-53-60. (In Rus.).
8. Boytsov S.A., Balanova Yu.A., Shal'nova S.A., Deev A.D., Artamonova G.V., Gatagonova T.M. i dr. Arterial'naya gipertoniya sredi lits 25-64 let: rasprostranennost', osvedomlennost', lechenie i kontrol'. Po materialam issledovaniya ESSE [Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2014; 13(4): 4-14. doi 10.15829/1728-8800-2014-4-4-14. (In Rus.).
9. Erina A.M., Rotar' O.P., Solntsev V.N., Shal'nova S.A., Deev A.D., Baranova E.I. i dr. Epidemiologiya arterial'noy gipertenzii v Rossiyskoy Federatsii – vazhnost' vybora kriteriev diagnostiki [Epidemiology of arterial hypertension in the Russian Federation - the importance of choosing diagnostic criteria]. Kardiologiya 2019; 59(6): 5-11. (In Rus.).
10. Kobalava Zh.D., Villeval'de S.V., Isikova Kh.V. Povyshenie priverzhennosti i motivatsii antigipertenzivnoy terapii u bol'nykh arterial'noy gipertoniey putem obrazovatel'nykh programm i ratsional'nogo primeneniya ingibitora angiotenzinprevrashchayushchego fermenta Prestariuma. Rezul'taty issledovaniya PRIZMA [Increasing the commitment and motivation of antihypertensive therapy in patients with arterial hypertension through educational programs and the rational use of angiotensin converting enzyme inhibitor Prestarium. Results of the PRISMA study]. Consilium Medicum 2011; (5): 15-22. (In Rus.).
11. Balanova Yu.A. Kontsevaya A.V., Shal'nova S.A., Deev A.D., Kapustina A.V., Evstifeeva S.E. i dr. Kachestvo zhizni lits s arterial'noy gipertenziey v Rossii – est' li svyaz' so statusom lecheniya? (po dannym populyatsionnogo issledovaniya ESSE-RF) [The quality of life of people with hypertension in Russia – is there a connection with the status of treatment? (according to the ESSAY-RF population study)]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal 2016; 9(137): 7-13. DOI:10.15829/1560-4 071-2016-9-7-13. (In Rus.).
12. Bochkareva E.V., Butina E.K., Kim I.V., Kontsevaya A.V., Drapkina O.M. Priverzhennost' k antigipertenzivnoy terapii: sistematicheskiy obzor rossiyskikh prospektivnykh issledovaniy s 2000 po 2019 god [Adherence to antihypertensive therapy: a systematic review of Russian prospective studies from 2000 to 2019]. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii 2020; 16(5): 770-779. doi:10.20996/1819-6446-2020-10-20 (In Rus.).
13. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31(7): 1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.
14. Ostroumova O.D., Bondarets O.V., Kopchenov I.I, Guseva T.F. Ot vybora antigipertenzivnogo preparata – k vyboru fiksirovannykh kombinatsiy antigipertenzivnykh preparatov: smena paradigm [From choosing an antihypertensive drug to choosing fixed combinations of antihypertensive drugs: paradigm shift]. Sistemnye gipertenzii 2015; 12(4): 23-29. (In Rus.).
15. Nebieridze D.V., Safaryan A.S., Vygodin V.A., Drapkina O.M., Boytsov S.A. Sovremennye vozmozhnosti dostizheniya tselevogo arterial'nogo davleniya u patsientov s arterial'noy gipertoniey v usloviyakh ambulatornoy praktiki: rezul'taty issledovaniya LIDER [Modern possibilities of achieving the target blood pressure in patients with arterial hypertension in outpatient practice: results of the LEADER study]. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii 2018; 14(1): 12-20. doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-1-12-20. (In Rus.).
16. Zhou B., Perel P., Mensah G.A., Ezzat, M. Global epidemiology, health burden and effective interventions for elevated blood pressure and hypertension. Nature Reviews Cardiology 2021; 18 (11): 785-802. doi: 10.1038/s41569-021-00559-8
17. Ob utverzhdenii poryadka provedeniya dispansernogo nablyudeniya za vzroslymi: Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossii ot 29.03.2019 g. №173n [Approval of the procedure for conducting dispensary supervision of adults: Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 173n dated 29.03.2019]. Available from: https://minjust.consultant.ru/documents/42716 (In Rus.).
18. Balanova Yu.A., Shal'nova S.A., Imaeva A.E., Kapustina A.V., Muromtseva G.A., Evstifeeva S.E. i dr. Rasprostranennost' arterial'noy gipertonii, okhvat lecheniem i ego effektivnost' v Rossiyskoy Federatsii (dannye nablyudatel'nogo issledovaniya ESSE-RF-2) [Prevalence of arterial hypertension, coverage of treatment and its effectiveness in the Russian Federation (data from the observational study ESSAY-RF-2)]. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii 2019; 15(4): 450-466. doi:10.20996/1819-6446-2019-15-4-450-466. (In Rus.).
19. NCD Risk Factor Collaboration. Long-term and recent trends in hypertension awareness, treatment, and control in 12 high-income countries: an analysis of 123 nationally representative surveys. The Lancet 2019; 394(10199): 639–651.
20. Hyeon Chang Kim, Myeong-Chan Cho et al. The Korean Society Hypertension., Hypertension Epidemiology Research Working Group.Korea hypertension fact sheet 2018. Clin Hypertens 2018; 24(13). doi: 10.1186/s40885-018-0098-0
21. Joffres M., Falaschetti E., Gillespie C., Robitaille C., Loustalot F., Poulter N. et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease mortality: a cross-sectional study. BMJ Open 2013; 3(8): e003423
22. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K., Whelton P.K., He, J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. Journal of Hypertension. 2004; 22(1): 11–19.
23. Falaschetti E., Chaudhury M., Mindell J., Poulter, N. Continued improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2006. Hypertension. 2009; 53(3): 480–486.
24. Chow C.K., Teo K.K., Rangarajan S., Islam S., Gupta R., Avezum A. et al. (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA: 2013; 310(9): 959–968.
25. WHO Regional Office for Europe. Alcohol policy impact case study. The effects of alcohol control measures on mortality and life expectancy in the Russian Federation. World Health Organization. 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328167/9789289054379-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
26. Salagay O.O., Sakharova G.M., Antonov N.S. Rezul'taty gosudarstvennoy politiki po bor'be protiv tabaka v Rossiyskoy Federatsii [Results of the State tobacco control policy in the Russian Federation]. Panorama obshchestvennogo zdravookhraneniya 2018. 4(3): 271. (In Rus.).
27. Potreblenie produktov pitaniya v domashnikh khozyaystvakh v 2019 godu. Moscow. 2020 [Household food consumption in 2019]. Moscow, 2020. Available from: https://gks.ru/bgd/regl/b20_101/Main.htm
28. Profilaktika khronicheskikh neinfektsionnykh zabolevaniy rekomendatsii. Rekomendatsii [Prevention of chronic non-communicable diseases recommendations. Recommendations]. Boytsov S.A., Chuchalin A.G., editors. Moscow. 2013. 136 p.
29. Mills K.T., Obst K.M., Shen W., Molina S., Zhang H.J., He H., Cooper L.A., He J. Comparative effectiveness of implementation strategies for blood pressure control in hypertensive patients: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2018; 168(2). doi: 10.7326/M17-1805.
30. Schiffrin Ernesto L., Norman R.C. Campbell, Ross D. Feldman, Janusz Kaczorowski, Richard Lewanczuk, Raj Padwal, Sheldon W. Tobe. Hypertension in Canada: Past, Present, and Future. Annals of Global Health 2016; 82 (2): 288-299
31. Tackling the Challenges to Improve Hypertension Control - Northwest Regional Primary Care Association.” n.d. Accessed December 24, 2019. Available from: https://www.nwrpca.org/news/470017/Tackling-the-Challenges-to-Improve-Hypertension-Control.htm

Дата поступления: 25.09.3021

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*