| НОВЫЕ МОДЕЛИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ: ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ И РОССИЙСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ |
|
| 10.05.2022 г. | ||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2021-68-2-2
Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Резюме Актуальность. Новые факторы общественного развития требуют поиска новых моделей организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Эта проблема не получила достаточного внимания в российской литературе. Цель работы – проанализировать потребность в формировании новых моделей ПМСП, предложить такие модели с учетом достоинств и недостатков действующих моделей, зарубежного опыта их формирования и новых технологий. Материал и методы. Анализируются результаты исследований ведущих зарубежных экспертов по вопросам развития новых моделей первичной медицинской помощи. Оценка российских моделей основана на работах российских исследователей. Для оценки модели многопрофильной поликлиники в России использован опрос поликлинических врачей. Результаты. Сложившаяся в России модель многопрофильной поликлиники имеет свои достоинства, но и серьезные недостатки. Противоречива и распространенная за рубежом модель индивидуальной врачебной практики. В западных странах идет поиск альтернатив индивидуальной практике, появляются более крупные организационные формы оказания первичной помощи. Они не повторяют российскую модель многопрофильной поликлиники, а использует некоторые ее преимущества – прежде всего командную работу медицинских работников. Происходящие в мире и в России изменения в составе, функционале, взаимодействии участников ПМСП позволяют сделать вывод о возможности формирования новых ее моделей. Перспективными для России являются расширенная общая врачебная практика, интегрированная медико-социальная практика, центр специализированной амбулаторной медицинской помощи, клиника на дому. Выводы. Необходимость существенного укрепления первичного звена системы здравоохранения требует масштабных управленческих действий по изменению действующих моделей ПМСП и формированию новых. Область применения результатов. Результаты проведенного исследования могут представить интерес для специалистов в области разработки политики здравоохранения, организаторов здравоохранения, а также практических врачей. Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь; модель первичной медицинской помощи; врач общей практики; общая врачебная практика; поликлиника; здравоохранение России. Контактная информация: Шейман Игорь Михайлович, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ; Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script Финансирование. В статье представлены результаты, полученные в рамках исследовательского проекта, выполненного в рамках тематического плана научно-исследовательских работ (фундаментальных научных исследований и прикладных научных исследований) Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики». Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи. Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом. Для цитирования: Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Новые модели первичной медико-санитарной помощи: зарубежный опыт и российские перспективы. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2022; 68(2):2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1356/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-2-2
NEW MODELS OF PRIMARY HEALTH CARE: INTERNATIONAL EXPERIENCE
AND RUSSIAN PERSPECTIVES Abstract Significance. New factors of society development require new models of primary health care (PHC) organization. This problem failed to receive sufficient attention in the Russian literature. Purpose. To analyze the need for developing new PHC models, propose such models with due regard to advantages and disadvantages of the existing models, foreign experience in their development and new technologies. Material and methods. The study analyzes research results on the development of new PHC models obtained by the leading international experts. Assessment of the Russian models is based on the domestic research. To evaluate the Russian multidisciplinary polyclinic model, a survey of polyclinic doctors was used. Results. The existing multidisciplinary polyclinic model in Russia has both advantages and serious disadvantages. Equally controversial is the model of individual physician practice. Western countries are looking for alternatives to individual practice; larger organizational forms of primary care are being developed. Extended practices do not repeat the Russian multidisciplinary polyclinic model, but use some of its advantages, primarily teamwork of medical specialists. The ongoing worldwide changes in the composition, functionality, and interaction between PHC providers make it possible to identify new models. The most promising new PHC models in Russia include the following ones: extended general practice, integrated medical and social practice, center of outpatient care, and home clinic. Conclusions. Significant improvements in primary health care requires a large-scale management decision to change the existing PHC models and create new ones. Scope of application. The study results can be of interest to health policy decision-makers, health managers and health professionals. Keywords: primary health care; model of primary care; general practitioner; general medical practice; polyclinic; health care in Russia.
Сorresponding author: Igor M.
Sheiman, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
;
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение В последние два десятилетия в зарубежном здравоохранении отмечается активный поиск новых моделей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Это связано с действием новых социально-экономических факторов и появлением новых медицинских, организационных и информационных технологий. В экономически развитых странах появляются новые модели, основанные на командной работе медиков разных профессионально-квалификационных групп и специальностей, а также модели, действующие на основе новых информационных технологий [1]. В России также есть потребность в новых моделях ПМСП. В последнее время активно продвигается модель «Бережливой поликлиники», призванная улучшить работу поликлиник. Ее массовое развитие предусмотрено федеральным проектом «Развитие системы медико-санитарной помощи». Возникают новые формы оказания ПМСП, основанные на использовании современных технологий медицинской диагностики и новых форм взаимодействия с пациентом. В ряде регионов развивается индивидуальная общая врачебная практика. Пандемия COVID-19 стала дополнительным вызовом первичной медико-санитарной помощи. Потребовались новые формы ее организации, их поиск ускорился во всем мире. Развитие коммуникации медиков с пациентами на основе электронного взаимодействия сегодня позволяет повысить результативность ПМСП в лечении больных как с инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями. Расширяются связи между организациями первичной помощи и социальной службой [2]. Действие новых факторов определяет высокую актуальность изучения перспективных направлений развития ПМСП. В 2021 г. НИУ ВШЭ провел исследование тенденций и перспектив развития форм организации ПМСП В настоящей статье представлены наиболее важные результаты этого исследования1. Цель статьи –проанализировать достоинства и недостатки моделей поликлиники и индивидуальной общей врачебной практики, дать характеристику новым зарубежным моделям ПМСП, предложить перспективные для нашей страны направления развития традиционной поликлиники и дополнении ее новыми медицинскими организациями, оказывающими ПМСП. Под моделью ПМСП мы понимаем конфигурацию участников (субъектов) оказания такой помощи, выделяемую на основе следующих критериев: а) состав участников, б) их функционал (роли), в) способы взаимодействия между собой и с пациентами. Материалы и методы Анализ зарубежных тенденций основан на работах ведущих зарубежных специалистов по управлению и экономике первичной медицинской помощи (термин, используемый за рубежом). Использованы обобщающие исследования международных организаций – Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), Всемирного Банка и ВОЗ [1], [2], [4], включая работы, рассматривающие влияние пандемии COVID-19 на развитие первичного звена здравоохранения. Оценка российских моделей организации ПМСП основана на работах российских исследователей. По ряду аспектов исследования использовалась статистика Росстата и ЦНИИОИЗ Минздрава России. Для определения форм администрирования деятельности врачей в городских многопрофильных поликлиниках в январе 2020 г. силами магистров НИУ ВШЭ был проведен опрос врачей трех поликлиник в Москве и Московской области. Опрос охватил 104 поликлинических врача (67 участковых врачей и 37 врачей-специалистов), он проводился на основе анкеты, подготовленной авторами данной статьи. Специально оговаривалось отнесение этих вопросов к обычной ситуации (до пандемии). Мы отдаем себе отчет в том, что выборка не является репрезентативной. Поэтому результаты опроса используются осторожно, они лишь иллюстрируют наш качественный анализ, не являясь решающим аргументом. Результаты 1. Действующие модели организации ПМСП 1.1. Преимущества и недостатки модели многопрофильной поликлиники В России поликлиника является главной моделью оказания ПМСП – как первичной общей врачебной медико-санитарной помощи, которая предоставляется врачами-терапевтами, в т. ч. участковыми, врачами педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами), так и первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами - специалистами. Помощь организована по участковому принципу. Участки формируются с учётом численности и плотности населения. За каждым участком закреплён участковый врач (участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики). В зависимости от численности наблюдаемого населения и состава врачей поликлиники делятся на несколько категорий. Предметом нашего анализа является крупная городская многопрофильная поликлиника с числом более 80 тыс. наблюдаемых жителей и числом категорий врачей-специалистов свыше 10 (далее - поликлиника) [5]. Именно этот тип поликлиник в наибольшей мере характеризует специализацию ПМСП, начавшуюся в конце 1970-х годов и по существу продолжающуюся по сей день. Модель поликлиники имеет свои преимущества. Во-первых, это возможность получения помощи в одном месте, включая консультации врачей-специалистов и диагностические исследования. Это делает поликлинику привлекательной для пациентов, с позиции экономии времени на поездки в различные диагностические и специализированные учреждения. Во-вторых, в крупных поликлиниках есть предпосылки для интеграции помощи – командной работы, координации, преемственности ведения пациентов – в силу нахождения их в одном месте, «под одной крышей». Но на практике это теоретическое преимущество реализуются слабо. Наши эмпирические оценки демонстрируют низкий уровень интеграции ПМСП и его сохранение в течение последнего десятилетия [6]. Сама по себе модель поликлиники (впрочем, как и любая другая организационная модель) не обеспечивает высокий уровень командной работы. Для этого необходимо проведение специальных интеграционных мероприятий, масштабы которых в России очень незначительны [7]. То есть данное преимущество носит условный характер. Примерно такой же вывод делается в исследовании английских специалистов, рассматривающих планы развертывания крупных поликлиник в Англии в конце 2000-х годов. Их главный вывод: поликлиника может облегчить интеграцию, но только на основе реальных действий [8]. В-третьих, достоинством модели поликлиники является также экономия на масштабах оказания медицинской помощи, включая возможность более эффективного использования дорогой диагностической техники за счёт увеличения численности наблюдаемого населения и соответственно – объёмов диагностических исследований; централизацию управленческих и вспомогательных функций, способную снизить удельные затраты на их выполнение. Однако эмпирические исследования, доказывающую экономию на масштабах в российском здравоохранении, нам обнаружить не удалось. В-четвертых, несомненным достоинством модели поликлиники является высокий потенциал участия в вертикальных программах развития здравоохранения. Централизованно принимаемые решения всегда легче выполнять в крупных организациях, поскольку ими относительно легче управлять с использованием всего арсенала методов административного давления (по сравнению с индивидуальными врачебными практиками). Но для реализации этого преимущества требуется высокий уровень проработки программ и управления их реализацией. Если дизайн программы плохо учитывает местные условия и не предполагает участия врачей поликлиники в ее разработке, то простота вовлечения крупной организации в реализацию программы может иметь обратный эффект снижения эффективности функционирования системы ПМСП в целом. Недостатки модели поликлиники сводятся к следующему: Во-первых, для поликлиник характерно сильное административное давление на врачей, ограничивающее их профессиональную автономию. Врачи слабо представлены в управлении поликлиниками. Они действуют в соответствии с правилами, устанавливаемыми многослойной администрацией поликлиники, которая в свою очередь следует приказам вышестоящих медицинских чиновников. Администрация определяет участки врачей участковой службы, планирует число врачебных посещений, следит за соблюдением норм времени на врачебный прием, проводят рационирование оказания дефицитных исследований и консультаций для каждого врача, утверждает направления на госпитализацию и проч. О масштабах и формах администрирования можно судить по результатам вышеупомянутого опроса врачей поликлиник. Он показал, что большинство врачей получают планы по числу приемов: 60% респондентов сообщают, что размер их оплаты труда снижается в случае невыполнения этого плана, 66% врачей испытывают «административное воздействие» при регулярном несоблюдении норм времени приема пациентов. Только 25% врачей самостоятельно отбирают пациентов для проведения профилактических осмотров и скринингов после оценки факторов риска в рамках программы диспансеризации. Большинство врачей отмечают, что их направления больных в стационар, на КТ- и МРТ-исследования требуют подтверждения руководителей поликлиник или их подразделений. Во-вторых, в модели поликлиники участковый врач не играет ведущую лечебную и координационную роль. Он является специалистом по самым простым заболеваниям, а его координационная функция даже не упоминается в соответствующей должностной инструкции. И дело не только в недостаточном числе и ограниченном клиническом потенциале российских участковых врачей. Сама модель поликлиники ограничивает их клинические функции. Врачу первичного звена трудно побороть искушение направить пациента к специалисту, чья приемная расположена за соседней дверью. К тому же приходится учитывать требование администрации полностью занять всех специалистов – иначе трудно обосновать штат учреждения и выполнить план по числу посещений. Более того, нередко действующими порядками оказания медицинской помощи участковому врачу прямо предписывается обязательное обращение к своим коллегам-специалистам, независимо от того нуждается ли участковый врач в такой консультации в конкретной ситуации. Согласно вышеупомянутому опросу, только 29,7% участковых врачей направляют к специалистам меньше 10% первичных пациентов, то есть имеют такую же структуру направлений, как врачи общей практики в странах Европейского Союза, которые направляют к специалистам от 5 до 15% первичных пациентов, а остальных лечат сами[9]. Большинство российских врачей направляют к специалистам примерно каждого второго пациента, что является признаком их ограниченного клинического функционала и чрезмерной специализации первичной помощи. Неудивительно, что в ходе того же опроса только 26% участковых врачей назвали себя «капитаном команды» в процессе совместного со специалистами планирования лечебных мероприятий. Третий недостаток модели поликлиники – ограничения лечебного функционала амбулаторных врачей-специалистов. Не имея опыта работы в стационаре, а в большинстве случаев и рабочих контактов с врачами стационара, специалисты неизбежно оказываются в профессиональной изоляции. Недостаточное развитие участковой службы генерирует спрос на таких специалистов и воспроизводит разрыв в уровне диагностических и лечебных компетенций врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях. Четвертый недостаток – во многом обезличенная ответственность за здоровье населения: она размывается между участковым врачом и остальными врачами поликлиники, «кивающими» друг на друга. Объединённая ответственность даёт позитивный результат только тогда, когда она сопровождается мерами по формированию междисциплинарных команд ведения больных с ясными показателями конечного результата и заинтересованностью каждого врача в его достижении при решающей роли координатора оказываемой помощи [7]. В-пятых, в поликлинике действует принцип «общего котла», снижающий экономическую мотивацию врачей. Слабо ощущается связь между вкладом отдельного врача и общими поступлениями поликлиники. Опрос врачей показал, что только 37% респондентов видят связь своего заработка с доходом поликлиники, 49% такую связь не видят, остальные не могут определить, что близко отсутствию связи. В-шестых, модель поликлиник предполагает статус занятости врача общей практики как наемного работника, что делает его полностью зависимым от администрации и ограничивает профессиональную автономию. Заметим, что в западных моделях индивидуальной практики врачи общей практики не являются наемными работниками. В зависимости от национального законодательства они имеют статус самозанятого, лица свободной профессии, и т.п. [9]. Это повышает уровень профессиональной автономии врачей. Отмеченные достоинства и недостатки модели поликлиники сказываются на конечных результатах функционирования системы ПМСП – показателях здоровья населения, объемах скорой медицинской помощи и стационарной помощи, уровне удовлетворенности населения. Наше предыдущее исследование показало, что они хуже, чем в странах с традиционной индивидуальной и групповой врачебной практикой, а также с четким разделением первичной медицинской помощи и специализированной амбулаторной помощи [10]. Это определяет необходимость поиска как новых моделей, так и механизмов адаптации действующих. 1.2. Достоинства и недостатки индивидуальной общей врачебной практики Общая врачебная практика (ОВП) является альтернативой модели многопрофильной поликлиники. Как правило, это небольшая по размеру медицинская организация, возглавляемая врачом общей практики (ВОП). Такой врач в идеале обладает широким набором компетенций и может лечить пациентов, страдающих несложными заболеваниями, включая те, которые в российских поликлиниках лечат врачи-специалисты. Он несет единоличную ответственность за постоянное наблюдение прикрепившегося к нему населения. В терминах действующего в России законодательства общая врачебная практика оказывает первичную общую врачебную медико-санитарную помощь и часть специализированной первичной медико-санитарной помощи (в том объеме, в каком ВОП берет на себя функции врачей-специалистов). Разновидностью ОВП является групповая практика как сумма нескольких индивидуальных практик, действующих под общим управлением - главным образом для обеспечения взаимозаменяемости персонала (во время отпуска, болезни и проч.) и экономии на административном персонале. Каждый ВОП в таких практиках сохраняет свою самостоятельность. Содержание деятельности и взаимодействие с другими субъектами системы ПМСП не меняются. Поэтому далее мы их рассматриваем как разновидность общей врачебной практики, а не как самостоятельную модель. Главное достоинства ОВП – широкий лечебный функционал врачей общей практики, их способность оказывать медицинскую помощь пациентам при широком круге заболеваний, четко обозначенная и единоличная ответственность за состояние здоровья наблюдаемого населения, отсутствие административного давления на врачей и их высокая клиническая автономия, прямая зависимость личного вознаграждения врача от объема поступлений всей практики (принцип «общего котла» действует в меньшей мере, чем в поликлинике). В данной модели ВОП играет ведущую лечебную и координационную роль, что позволяет снизить потребность системы здравоохранения во врачах-специалистах. Главный недостаток индивидуальной практики – это ограничения на комплексное оказание широкого спектра лечебно-профилактической помощи в пределах одной организации. Этот недостаток вытекает из небольшого размера таких организаций и ограниченности состава персонала. Даже самый квалифицированный врач общей практики далеко не всегда может вести больных с множественными заболеваниями, оказывать широкий спектр диагностической помощи. Кроме того, ограничены возможности для командной работы, координации и обеспечения преемственности ведения пациентов – опять же в силу незначительного размера таких практик. Это не исключает реальных интеграционных мероприятий (как и в случае с поликлиникой) в отношениях с другими субъектами оказания медицинской помощи, но существенно ограничивает возможности их проведения в пределах одной такой организации. Другой важный недостаток - ограниченные возможности достижения экономии на масштабах за счет повышения объемов диагностической помощи, централизации управленческих и вспомогательных функций. Сравнивая достоинства и недостатки поликлиники и индивидуальной общей врачебной практики, легко увидеть их противоположность: то, что является достоинством поликлиники является недостатком врачебной практики и наоборот. В постсоветский период страны Центральной и Восточной Европы и некоторые страны СНГ (например, Молдавия, Киргизия) сделали ставку на развитие модели общей врачебной практики. В Восточной Германии, Чехии, Эстонии и других странах поликлиники были почти полностью заменены сетью ОВП. При все конфликтности этих реформ они позволили создать в этих странах системы первичной помощи, показатели «силы» которых, представленные в фундаментальном исследовании по Европе, не уступают показателям «старых» членов Европейского Союза [9]. 2. Новые зарубежные модели 2.1. От индивидуальной к расширенной общей врачебной практике В последние десятилетия индивидуальная врачебная практика стала объектом критики в работах международных организаций и авторитетных западных исследователей. Повышается интерес к более крупным формам организации ПМСП. Это связано с действием новых факторов. В ряду главных из них – постарение населения, растущее распространение хронических и множественных заболеваний, усиливающийся запрос общества на расширение форм индивидуализированного оказания медицинской помощи лицам со сложными заболеваниями и различными ограничениями деятельности. Этот процесс потребовал новых подходов к ведению таких больных, основанных на совместной деятельности медицинских работников различных специальностей и служб. Возросла потребность в непрерывном наблюдении за этими больными, проведении поддерживающих и реабилитационных мероприятий, медицинском патронаже, что повысило роль смежных специалистов (психологов, диетологов, специалистов по общественному здоровью, социальных работников и проч.) и особенно среднего медицинского персонала. Повысилось значение проактивных методов работы с пациентами, включая работу на дому, которая требует более значительных и разнообразных кадровых ресурсов. Другой важный фактор – развитие новых информационных технологий, которые создали качественно новые условия для расширения взаимодействия субъектов медицинской помощи между собой и с пациентами. Этот процесс стал драйвером серьезных изменений в технологии и оказания медицинской помощи и ускорил поиск новых моделей организации ПМСП. Большинство новых задач трудно решить на основе сложившейся модели индивидуальной практики – в силу ограниченности ее размера и кадрового состава. Поэтому в большинстве западных стран стали развиваться командные формы работы, предполагающие более значительный размер врачебных практик, вовлечение новых категорий работников, их более тесное взаимодействие. Появилось понятие «расширенная общая врачебная практика» (extended general practice). По данным ОЭСР, командные модели постепенно замещают традиционные индивидуальные практики в 17 западных странах [1]. Например, в США интенсивно развиваются так называемые «медицинские дома» - сети врачебных практик, объединяющие врачей разных специальностей, различных категорий медсестер и прочих медицинских и немедицинских работников. Одновременно ускорился процесс слияния врачебных практик с другими медицинскими службами и создания медицинских объединений. В своей деятельности они делают акцент на координацию и преемственность действий различных субъектов медицинской помощи [7]. В Германии созданы небольшие амбулаторные центры типа мини-поликлиник, в которых на условиях полной занятости работают 2-4 категории специалистов – в дополнение к врачам общей практики. Характерно, что этот процесс идет и в восточногерманских регионах, где два десятилетия назад отмечалась прямо противоположная тенденция [11]. Исследование Groenengen et al. (2015) описывает наиболее распространенный состав расширенных практик. Помимо врачей общей практики, они включают 2-3 категории специалистов, социальных работников, фармацевтов, несколько категорий медсестер, специалистов по общественному здравоохранению, психологов. В 34 странах, ставших предметом анализа, дополнительный штат составляет в среднем 5-6 человек на одну практику, причем это преимущественно средний медицинский персонал [12]. В работе многопрофильных практик растет роль медсестер. Наиболее подготовленные медсестры (advanced nurses) под руководством врача проводят тесты, ведут простых пациентов, осуществляют коммуникации с ними и выполняют множество других функций, освобождая время врачей. Такая практика утвердилась в половине стран ОЭСР [1]. Вовлечение медицинских сестер в состав междисциплинарных групп и повышение их функционала стало возможным на основе масштабных мер по повышению качества обучения медицинских сестер. В 2018 г. в 19 из 27 рассматриваемых стран ОЭСР в предшествующие пять лет осуществлялись программы расширения функционала медицинских работников, в том числе медсестер [1]. Кроме того, повышается роль фармацевтов в оказании ПМСП. В США, Канаде, Ирландии, Португалии, Италии, Австрии, Франции им разрешено продлевать срок действия назначений лекарств и консультировать пациентов по несложным заболеваниям. Главное ожидание – снизить нагрузку на врачей, повысить доступность доврачебной помощи. Этот процесс ускорился в условиях пандемии COVID-19 [4], но пока неясно, будет ли он продолжаться в будущем. Расширенные врачебные практики являются главным субъектом ведения пациентов с хроническими заболеваниями. Практически во всех странах ОЭСР получили развитие программы управления хроническими заболеваниями (chronic disease management). Их главные элементы: формирование междисциплинарных групп медицинских работников, совместное составление индивидуальных планов ведения больных, дистанционный мониторинг за их выполнением с использованием цифровых технологий, оценка деятельности этих групп по показателям результативности ведения «хроников», вовлечение больных в процесс лечения, использование экономических стимулов к совместной работе и достижению конечных результатов [1]. 2.2. Модель медико-социальной службы Эта модель также является новацией последних двух десятилетий. Она возникла в результате растущей потребности в комплексной медико-социальной помощи лицам преклонного возраста, больным с множественными заболеваниями, инвалидам и проч. Интеграция медицинской и социальной служб принимает различные формы. В некоторых странах акцент делается на расширение состава общих врачебных практик – включение в них социальных работников. В других странах возникают различные формы соглашений между двумя службами. Работая в составе расширенных общих практик, социальные работники проводят оценку очевидных признаков заболеваний, включая психические отклонения, а также оценку условий жизни конкретных пациентов и лиц с высокими рисками заболеваний, способствуют регулярному выполнению назначений врачей. Они находятся в постоянном контакте с врачами общей практики, в том числе с использованием средств цифровых коммуникаций [13]. Лидерами в формировании модели медико-социальной службы являются Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Нидерланды. Пример такой интеграции - проект «Общесистемной интеграции помощи» в северо-восточном Лондоне. В рамках проекта организованы междисциплинарные группы медиков и социальных работников для ухода на дому за больными со сложными заболеваниями. Проект имеет общий бюджет и общую систему показателей процесса и результатов оказания интегрированной помощи. Каждая группа медико-социальной помощи имеет своего координатора. Важным элементом работы многопрофильной группы является налаженная коммуникация. Каждое утро координатор многопрофильной группы рассылает всем участникам групп электронное письмо с перечнем пациентов из числа приписанного населения, состояние которых существенно изменилось или они были госпитализированы в больницу. Оценивается и число пациентов, планируемых к выписке из стационара в этот день и ближайшее время. Организована быстрая реакция на выписку сложных пациентов после госпитализации [14]. В исследованиях роли социальных работников в организации первичной медицинской помощи доминирует точка зрения о том, что они позволяют снизить нагрузку общих врачебных практик по ведению пациентов на своих участках. Это связано с тем, что социальные работники берут на себя функции выявления зон постоянного контроля в районах проживания социально уязвимых категорий населения, а также с оказанием первой доврачебной помощи [4]. Итак, основными элементами складывающейся модели медико-социальной службы являются:
2.3. Модели врачебных практик, основанные на использовании цифровых технологий Наиболее востребованные технологии – телемедицина, мобильное здравоохранение и системы электронной поддержки принятия врачебных решений. Их использование модифицирует традиционные формы оказания ПМСП, повышая значение дистанционного мониторинга состояния больных, проведения удаленных консультаций и коммуникаций. Благодаря цифровым технологиям расширяется интеграционный потенциал ПМСП - создаются условия для координации деятельности отдельных звеньев первичной помощи, а также для информационного и клинического взаимодействия со специализированными службами, системой социальной помощи. Эти новации особенно быстро развиваются в условиях пандемии [1], [4]. Внедрение новых технологий становится движущей силой создания новых моделей организации первичной помощи. Появились различные варианты «виртуальных» клиник, обеспечивающих удаленную диагностику заболеваний, непрерывное наблюдение за пациентами. Так, в США в условиях пандемии получили распространение «виртуальные клиники», специализирующиеся на использовании цифровых технологий. Они создают порталы, с помощью которых приписанные пациенты могут связаться со своим врачом, размещают обучающие и консультативные материалы, устанавливают связи с наиболее уязвимыми категориями граждан и организуют оказание им медицинской помощи, разрабатывают графики приема пациентов со сложными неинфекционными заболеваниями, включая онлайн консультации с ними. Появились организации, предлагающий широкий набор медицинской помощи с использованием обычных и цифровых технологий - телефонную поддержку, консультирование и обучение пациентов, удаленный мониторинг за их состоянием, медико-социальную поддержку лиц, перенесших инфекцию в сложной форме. К деятельности этих новых моделей относятся новые понятия «госпитализация на дому», «виртуальная палата». Например, в Каталонии (Испания) действует программа оказания помощи перенесшим ковидную инфекцию в тяжелой форме после выписки из стационара. Для ее организации созданы медицинские организации, ведущие сложных больных в домашних условиях [4]. 3. Перспективные модели ПМСП в России В ходе обсуждений моделей первичной помощи нередко высказывается точка зрения о том, что расширенные врачебные практики - это признание преимуществ российской модели многопрофильной поликлиники. Особенно часто этот тезис звучит в отношении наметившейся тенденции к укрупнению врачебных практик в странах Центральной и Восточной Европы («они возвращаются назад к поликлинике»). Поэтому анализ перспективных моделей в России начнем с характеристики отличий модели расширенной практики от российской модели поликлиники. Далее рассмотрим возможности использования новых моделей с учетом потребностей российского здравоохранения и зарубежного опыта. 3.1. Отличия зарубежной модели расширенной общей врачебной практики от российской модели многопрофильной поликлиники Главные отличия состоят в следующем. Во-первых, уровень специализации первичной помощи в расширенной практике остается намного ниже, чем в российской поликлинике, где в крупных многопрофильных городских поликлиниках в мегаполисах работают от 15 до 20 категорий врачей-специалистов, а в менее крупных городских поликлиниках - 5-10 категорий [6]. Расширенные многопрофильные практики в западных странах по числу специалистов сравнимы только с поликлиниками в составе центральных районных больниц в малых городах, где обычно занято 4-5 категорий врачей базовых специальностей. Во-вторых, лечебная и координационная роль врача общей практики сохраняется в новых западных моделях, в то время как в российских поликлиниках роль участкового врача по мере развития специализации медицинской помощи падает. В крупных поликлиниках примерно две трети числа врачей и числа врачебных посещений приходится на врачей-специалистов [10]. Не будет сильным преувеличением сказать, что в новых западных моделях специалисты дополняют врачей общей профиля, а в России замещают их. В-третьих, в западных моделях врачи-специалисты достаточно редко работают только на амбулаторном приеме. Чаще они совмещают эту работу с оказанием стационарной помощи, хотя практика заметно различается по отдельным странам. В Англии, Нидерландах, Швеции специализированная амбулаторная помощь полностью сосредоточена в амбулаторных отделениях больниц. Напротив, в Канаде, Франции, Германии, Швейцарии, США эта помощь оказывается специалистами в амбулаторных клиниках. И в том и в другом случае амбулаторные специалисты в той или иной мере участвуют в работе стационара, в том числе на основе контрактов с больницами [15]. В России это скорее исключение, чем правило. Большинство специалистов многопрофильных поликлиник никак не связаны со стационаром, где проводится лечение наиболее сложных больных, что не может не сказываться на уровне компетенций таких врачей. Наконец (и это главное), уровень профессиональной автономии врачей в расширенных практиках существенно выше, чем в российских многопрофильных поликлиниках, где врач имеет множество «начальников» и действуют жесткие правила административного давления на врачей. Итак, расширенные практики по своим размерам и степени специализации врачебного труда отнюдь не достигают уровня многопрофильной поликлиники. В континууме организационных форм ПМСП расширенные практики можно поместить где-то посередине между индивидуальной практикой и многопрофильной поликлиникой. Основываясь на изучении действующих моделей, мы предлагаем к рассмотрению следующие новые модели ПМСП:
Главное их отличие от существующих моделей состоит в том, что новые модели обеспечивают новое содержание ПМСП и качественно иной уровень взаимодействия участников ПМСП. Это взаимодействие опосредуется современными цифровыми и организационными технологиями, включением в сети передачи информации, благодаря чему участники ПМСП образуют сетевую структуру. Поэтому новые модели можно квалифицировать как модели ПМСП сетевого типа. В докладе НИУ ВШЭ [3] рассматривается каждая модель с акцентом на новые формы технологического взаимодействия поставщиков медицинской помощи между собой и с пациентами. В данной статье рассматриваются первые четыре модели с акцентом на их организационные характеристики – состав участников, содержание деятельности, место в общей системе оказания медицинской помощи. 3.2. Модель расширенной общей врачебной практики Модель расширенной общей врачебной практики обладает следующими характеристиками:
Главное, что отличает модель расширенной практики от действующего порядка привлечения участковыми врачами врачей-специалистов - это командная работа ВОПов и специалистов. Они совместно ставят диагноз, планируют лечебные мероприятия и ожидаемый исход, ведут постоянный обмен клинической информацией, организуют взаимное обучение, совместно обеспечивают преемственность лечения и проч. То есть специалисты не просто консультируют по направлениям ВОПов, а создают новое качество совместной работы. На смену призрачными интеграционным достоинствам многопрофильной поликлиники приходят реальные интеграционные мероприятия. Новая модель призвана соединить преимущества индивидуальной практики (главные – ее высокая профессиональная автономия и единоличная ответственность за здоровье прикрепившегося населения) с преимуществами организации совместной деятельности по оказанию медицинской помощи. 3.3. Модель центра амбулаторной специализированной медицинской помощи Это модель организации, объединяющей врачей-специалистов амбулаторного звена. Они выполняют функции консультантов врачей общей практики и проведения курсов амбулаторной специализированной помощи. Эти врачи проводят диагностические исследования, согласовывают диагноз с врачами общей практики, корреспондируют с ними по вопросам планирования лечебных мероприятий. Современные цифровые технологии создают широкие возможности для более тесного взаимодействия врачей, а также врачей и пациентов. Центры амбулаторной специализированной медицинской помощи (далее – Центры) могут различаться по размеру в зависимости от местных условий. В больших городах это крупные самостоятельные организации. Модель крупной организации предпочтительна для оказания специализированной медицинской помощи с использованием дорогостоящих ресурсов (оборудования, помещений, наиболее квалифицированных врачей), поскольку появляются возможности для их концентрации и более эффективного использования. Вместе с тем при определении мощности таких центров не следует забывать о сохранении их географической доступности для пациентов. Важно подчеркнуть, что модель Центра сохраняет отмеченные выше преимущества крупной поликлиники, но использует их в сфере специализированной, а не первичной помощи. Альтернативным вариантом для крупных городов, и, скорее всего, безальтернативным для средних и малых городов является формирование таких центров как подразделений стационаров. Вариант включения Центров в состав больниц имеет свои плюсы и минусы. Плюс состоит в том, что появляется возможность использовать на амбулаторном приеме врачей-специалистов лечебных подразделений, оказывающих стационарную помощь. Это даст возможность усилить амбулаторную помощь наиболее квалифицированными врачами-специалистами и снизить уровень профессиональной изоляции амбулаторных врачей. Но есть и определенные риски такого решения. Соединение менее затратной консультативной помощи в амбулаторных условиях с более затратной в стенах стационара под управлением администрации больницы может привести к удорожанию этих консультаций, а также к стремлению переводить амбулаторные курсы специализированной помощи в условия стационара. Есть и риск слишком больших организационных изменений, с которым приходится считаться при принятии решений. 3.4. Модель интегрированной медико-социальной помощи Актуальность интеграции медицинской и социальной помощи весьма велика. Первые шаги уже сделаны. Поручение Правительства от 14.12.2017 № ОГ-П12-8359 «О комплексе мер по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, включающий сбалансированное социальное облуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также по поддержке семейного ухода» ставит задачу создания порядка межведомственного взаимодействия. В 2018 г. в ряде регионов страны началась реализация пилотных проектов по созданию такой системы. Они нацелены на диспансерное наблюдение за пациентами из числа получателей социальной помощи, создание объединенных групп медицинских и социальных работников, совместное ведение школ здоровья, вовлечение в оказание социальной помощи врачей гериатрической службы. В ряде пилотных проектов ставится задача создания социального координатора, как специалиста, обеспечивающего движение пациентов после госпитализации и получение необходимого ухода силами социальных и медицинских работников на дому. Формируются договорные отношения между социальными и медицинскими организациями. Растущее участие в этих процессах принимают негосударственные организации. В контексте темы моделей ПМСП особый интерес представляют интегрированные медико-социальные практики, которые могут формироваться как на основе расширенных общих врачебных практик, так и в качестве самостоятельной организации. Интегрированная медико-социальная практика объединяет нескольких врачей общей практики, нескольких категорий врачей-специалистов и социальных работников. Она оказывает как медицинскую помощь (первичную общую и специализированную врачебную медико-санитарную помощь), так и социальную помощь прежде всего больным со сложными заболеваниями. В данной модели появляются новые участники – социальные работники, расширяется содержание ПМСП. Каждая группа медико-социальной помощи имеет прикрепленное население и возглавляется координатором. Им, на наш взгляд, должен быть врач общей практики. Часть координирующих функций может быть возложена на медсестру. Группа имеет единую систему показателей процесса и результатов оказания интегрированной помощи. Главные показатели – снижение остроты обострения заболеваний и вызовов скорой медицинской помощи, снижение смертности на дому. Важный элемент данной модели – активная коммуникация с другими звеньями системы здравоохранения, включая больницы. Эта коммуникация обеспечивается формированием единой для двух служб информационной системы. Действуют формализованный порядок информационного обмена между поставщиками медицинской и социальной помощи. 3.5. Клиника на дому с использованием цифровых технологий Эта модель представляет собой группу или отдельную организацию медиков для диспансерного наблюдения за больными с хроническими и множественными заболеваниями и/или для проведения в домашних условиях реабилитации пациентов после перенесенных тяжелых заболеваний, в том числе после стационарного лечения. Клиники на дому – это небольшие медицинские организации, размер которых примерно соответствует расширенной врачебной практике. Здесь также главную роль играет врач общей практики. Он координирует работу группы специалистов, среднего медицинского персонала, прочего медицинского и немедицинского персонала. Привлекаются профильные специалисты с опытом ведения конкретных заболеваний. Они могут быть в штате клиник, а могут работать по договорам с ними. Основные компоненты групповой работы в этих клиниках: формирование междисциплинарных групп медицинских работников, создание условий для оперативного установления диагнозов, в том числе с использованием современных дистанционных средств, составление индивидуальных планов ведения больных, постоянный удаленный мониторинг за состоянием пациентов. Главный принцип работы – обеспечение непрерывного ведения больных. Его реализация предполагает особую роль координаторов медицинской помощи. Для больных с особо сложными множественными проблемами назначаются специалисты по индивидуальному ведению больных – менеджеры случая заболевания. Эта модель базируется на широком использовании цифровых технологий для проведения медицинских тестов, передачи результатов медицинским работникам в режиме реального времени, коммуникации с пациентами и между медицинскими работниками, проведения систематического контроля за состоянием пациентов, их обучения, выявления клинических отклонений, требующих проведения консультаций с врачом. Благодаря телеконсультациям врачи общей практики могут активно взаимодействовать с врачами-специалистами, получая от них необходимую профессиональную поддержку. Теоретически это снижает потребность в очных контактах с врачами-специалистами, хотя эмпирические доказательства такого снижения в российской практике пока отсутствуют. Обсуждение Проведенный анализ показывает, что необходимость формирования новых моделей ПМСП давно назрела. Изменения, предусмотренные федеральным проектом «Развитие системы первичной медико-санитарной помощи», 2018-2024 гг., недостаточны для решения ключевых проблем этого сектора. Нужны преобразования системного характера. Мероприятия по созданию «Бережливой поликлиники» очень полезны для наведения порядка в поликлиниках, но они вряд ли могут претендовать на новую модель первичной помощи, если под моделью понимать совокупность характеристик содержания деятельности, функционала персонала и взаимодействия отдельных субъектов оказания медицинской помощи. Чрезмерная специализация врачебного труда в модели многопрофильной поликлиники не обеспечивает ответственность нынешних участковых врачей за состояние здоровья населения. Их ограниченный клинический функционал генерирует спрос на врачей-специалистов, и их тоже не хватает, возникает замкнутый круг нехватки врачей поликлиник [17]. Работа в качестве участкового врача в поликлинике непрестижна, выпускники вузов рвутся в больницы, а пациенты укрепляются в вере, что хорошо можно лечиться только в стационаре. Только наведение порядка в поликлинике не повысит место ПМСП в общей системе здравоохранения, а значит не обеспечит повышение ее вклада в улучшение показателей здоровья населения. Развитие ПМСП в перспективе 10-15 лет видится как процесс внедрения новых моделей ее организации. Первоначально новые общие врачебные практики и расширенные общие врачебные практики будут развиваться параллельно с многопрофильными поликлиниками, занимая собственную «нишу» в системе оказания ПМСП. Участковая служба будет постепенно выводиться из состава многопрофильных поликлиник и базироваться на использовании общих врачебных практик. В дальнейшем должен решаться вопрос об изменении структуры деятельности действующих крупных поликлиник и их реорганизации в центры амбулаторной специализированной помощи. В большей части субъектов РФ место многопрофильных поликлиник в системе ПМСП займут индивидуальные и групповые общие врачебные практики, расширенные общеврачебные практики и центры специализированной амбулаторной помощи. В состав практик будут включены социальные работники – получат широкое распространение интегрированные медико-социальные практики. Клиники на дому получат распространение не только в больших городах, но в ряде регионов - и в малых городах, сельской местности, в особенности в удаленных территориях. Важно подчеркнуть, что при всех преобразованиях следует сохранить территориально-участковый принцип организации ПМСП: каждый ВОП имеет свое прикрепившееся население. Столь же важно сохранить систему обязательных направлений этого врача к врачам-специалистам, которая традиционно была сильной стороной российского здравоохранения, но в последние годы во многих регионах страны подверглась эрозии [10]. Возможные исключения из общего правила должны быть определены в нормативных документах. Общие врачебные практики всех форм могут создаваться в городах на базе арендованных площадей поликлиник, а в предпочтительном варианте – на базе специально построенных небольших зданий или встроенных помещений. Во всех случаях они приближены к месту жительства людей, например, расширенная практика, действующая в небольшом городском квартале. Создание помещений для таких практик должно стать элементом градостроительных планов. Перспективы внедрения новых моделей не следует увязывать исключительно с реорганизацией участковой службы. Это более широкий процесс, охватывающий все звенья сложившейся системы ПМСП, включая частный сектор. Формирование Центров амбулаторной помощи, клиник на дому и других моделей организации дистанционного взаимодействия призвано усилить первичную специализированную помощь. При этом важно обеспечить их связь с участковой службой. Для этого потребуются специальные интеграционные мероприятия. В ряду главных из них: формирование общего информационного пространства, использование новых цифровых технологий для консультирования врачей общей практики врачами-специалистами, дистанционного мониторинга за состоянием пациентов, организация профессиональных обсуждений общих проблем и проблем конкретных пациентов, взаимное обучение, совместное планирование диагностических и лечебных мероприятий, специальные меры по обеспечению преемственности лечения. Специалисты Центров участвуют в мероприятиях по ведению больных с хроническими и множественными заболеваниями. Целесообразно провести пилотные проекты по использованию как варианта создания Центров в качестве самостоятельной организации, так и варианта их включения в состав объединенной больницы. Это даст возможность определить предпочтительный вариант или условия реализации каждого варианта. Существуют серьезные препятствия для широкого внедрения рассмотренных новых моделей ПМСП в государственную систему здравоохранения. Прежде всего это невысокий приоритет здравоохранения, в том числе ПМСП, в бюджетной политике. Хроническое недофинансирование отрасли тормозит укрепление первичного звена здравоохранения. Имеет значение и стойкое предубеждение руководителей федеральных и значительной части региональных органов управления здравоохранением в отношении внедрения общеврачебных практик. Оно опирается на низкую оценку квалификации большинства действующих участковых врачей и их способности выполнять более широкий набор лечебных и организационных функций. Для формирования новых моделей ПМСП требуется значительный объем организационных усилий со стороны органов управления здравоохранением. Однако крупные преобразования в этом секторе даже не планируются. Отбираются мероприятия, которые «обречены» на успешную реализацию, а показатели результатов сравнительно легко достигаются. Реализуемые меры по развитию цифровых технологий не позволят переломить ситуацию без организационных преобразований в системе ПМСП. Нам представляется, что для развития новых моделей ПМСП нужен отдельный федеральный проект, включающий, следующие мероприятия:
Для массовой подготовки врачей общей практики следует рассмотреть возможность формирования отдельных подразделений или даже факультетов медицинских университетов. Речь идет о создании специального направления подготовки врачей общей практики с момента поступления в вуз до окончания ординатуры с последующим распределением только по этой специальности. Такая система действует, например, во Франции [17]. Создание нового «трека» в подготовке и трудоустройстве врачей общей практики в системе высшего медицинского образования представляется нам наиболее реальным механизмом кадрового обеспечения новых моделей ПМСП, по крайней мере – на первом этапе преобразований. Для реализации этих мероприятий требуется существенное усиление способности государства к проведению последовательной политики институциональных преобразований в системе ПМСП. Заключение Сложившаяся в России модель многопрофильной поликлиники имеет свои достоинства, но и серьезные недостатки. Противоречива и модель индивидуальной врачебной практики. В западных странах идет поиск альтернатив индивидуальной практике, появляются более крупные формы оказания первичной помощи. Расширенные практики не повторяют российскую модель многопрофильной поликлиники, а использует некоторые ее преимущества – прежде всего командную работу медицинских работников. В России главные направления развития новых моделей ПМСП – переход от терапевтической к общеврачебной модели участковой службы, расширение состава и функционала участников ПМСП, превращение подразделений первичной специализированной медико-санитарной помощи в субъекты оказания специализированной помощи в амбулаторных условиях (в составе больниц или самостоятельных), развитие интегрированной медико-социальной практики Такие преобразования потребуют значительных организационных усилий со стороны государства, но обеспечат условия для существенного прироста результативности системы ПМСП. Библиография
References
Дата поступления: 23.03.2022.
Просмотров: 4206
Добавить комментарий
|
||||||
| Последнее обновление ( 30.05.2022 г. ) | ||||||
| « Пред. | След. » |
|---|