DOI: 10.21045/2071-5021-2021-68-2-7

¹Мирзахметова Д.Д., ^1,2Курманова А.М., ³Ибраева Д.Е.,³Рыскельдиева К.Ж., ³Курбаниязова С.А.
¹Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Казахстан
²Казахский Национальный университет имени Аль-Фараби, Казахстан
³Международный Казахско-Турецкий университета имени Ясави, Казахстан, г. Туркестан

Резюме

Актуальность. Южный регион Казахстана относится к регионам с высоким коэффициентом рождаемости (22 и выше на 1000 человек), особенностью которого является наличие большого количества многорожавших с коротким интергенетическим интервалом, первородящих старше 30 лет и младше 19 лет, наличием анемии и других экстрагенитальных заболеваний. Регион с высокой рождаемостью требует комплексного системного подхода со своевременным выявлением факторов риска патологического течения беременности и родов.

Цель исследования – изучение динамики основных индикаторов перинатальной службы в Южном регионе Казахстана, как основа для разработки принципов превентивной перинатологии.

Материал и методы. Информационно-аналитический метод, метод экстраполяции существующих трендов на основе регрессивных моделей.

Результаты. В Южном регионе Казахстана в структуре причин материнской смертности (МС) преобладают экстрагенитальные заболевания (66%), акушерские кровотечения (33%). Отмечается высокая частота болезней почек и мочевыделительной системы (10,6%) и болезней системы кровообращения (3,8%); невынашивания беременности (14,5%), преждевременных родов (7,4%). В структуре перинатальной смертности большая часть приходится на антенатальную смертность, динамика которого на протяжении последних лет находится в пределах 9,9-9,7‰.

Выводы. Значительный уровень заболеваемости женщин репродуктивного возраста в регионе с высокой рождаемостью требует развития превентивной перинатологии.

Ключевые слова: регион с высокой рождаемостью; материнская смертность; перинатальная смертность; экстрагенитальные заболевания; превентивная перинатология.

Контактная информация: Курманова Алмагуль Медеубаевна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования. Мирзахметова Д.Д., Курманова А.М., Ибраева Д.Е., Рыскельдиева К.Ж., Курбаниязова С.А. Динамика основных индикаторов перинатальной помощи в регионе с высокой рождаемостью. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2022; 68(2):7. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1361/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-2-7

DYNAMICS IN MAIN INDICATORS OF PERINATAL CARE IN A REGION WITH HIGH BIRTH RATES
¹Mirzakhmetova D.D., ^1,2 Kurmanova A.M., ³Ibrayeva D.E.,³Ryskeldiyeva K. Zh., ³Kurbaniyazova S.A.
¹Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Almaty, Kazakhstan
²Al-Farabi Kazakh National University, Almaty, Kazakhstan
³Khoja Akhmet Yassawi International Kazakh-Turkish University, Turkestan, Kazakhstan

Abstract

Significance. The southern region of Kazakhstan belongs to the regions with high birth rates (over 22 per 1000 population); its peculiar feature is a large number of multiparous women with a short intergenetic interval, primiparous over 30 years and under 19 years, and prevalence of anaemia and other extragenital diseases. A region with high birth rates requires an integrated systematic approach for timely identification of risk factors for pathologies during pregnancy and childbirth.

The purpose of the study is to analyse dynamics in the main perinatal indicators of the southern region of Kazakhstan as a basis for developing principles of preventive perinatology.

Material and methods. Information-analytical method, extrapolation of the existing trends based on the regression models.

Results. In the southern region of Kazakhstan, extragenital diseases (66%) and obstetric bleeding (33%) prevail in the structure of causes of maternal mortality (MM). There is a high incidence of kidney and urinary system diseases (10.6%) and circulatory system diseases (3.8%), miscarriage (14.5%) and premature birth (7.4%). Antenatal mortality dominates the structure of perinatal mortality; its dynamics has been ranging within 9.9-9.7 ‰ over the past years.

Conclusions: A significant level of morbidity in women of reproductive age in a region with high birth rates requires development of preventive perinatology.

Keywords: region with high birth rates, perinatal mortality, maternal mortality, extragenital diseases, preventive perinatology

Corresponding author: Almagul M. Kurmanova, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Mirzakhmetova D.D., https://orcid.org/0000-0002-6329-5999
Kurmanova A.M., https://orcid.org/0000-0002-1859-3903
Ibrayeva D.E., https://orcid.org/0000-0002-9643-0966
Ryskeldiyeva K. Zh., https://orcid.org/0000-0001-6082-6283
Kurbaniyazova S.A. https://orcid.org/0000-0002-7206-5749
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Mirzakhmetova D.D., Kurmanova A.M., Ibrayeva D.E., Ryskeldiyeva K. Zh., Kurbaniyazova S.A. Dynamics in main indicators of perinatal care in a region with high birth rates. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2022; 68(2):7. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1361/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-2-7. (In Rus).

Введение

Одними из важнейших показателей, отражающих социально-экономический уровень и систему здравоохранения в любой стране, являются показатели детской и материнской смертности [1,2].

В результате целенаправленной политики государства наблюдаются устойчивые тренды снижения уровня материнской (МС) и перинатальной смертности (ПС), однако данный уровень еще высокий в сравнении со средним уровнем стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Наибольшее снижение показателя МС (в 3,4 раза) наблюдалось в 2009-2012 годы в период внедрения трехуровневой системы оказания перинатальной помощи. Темпы снижения показателя МС в последующие 2013-2017 годы постепенно ослабились, так как география, плотность, ментальность и культурные традиции, по-прежнему, детерминируют этот процесс, особенно в условиях высокого уровня рождаемости в Южном регионе страны. Особенностью Южного региона является высокий коэффициент рождаемости (22 и выше на 1000 человек), высокий удельный вес первородящих старше 30 лет и младше 19 лет, многорожавших, с коротким интергенетическим интервалом, наличием анемии и других экстрагенитальных заболеваний. Своевременное выявление факторов риска патологического течения беременности и родов должно способствовать развитию превентивной перинатологии [3-7].

Цель исследования - изучение динамики основных индикаторов перинатальной службы в Южном регионе Казахстана, как основа для разработки принципов превентивной перинатологии.

Материал и методы

Анализ показателей перинатальной смертности, а также состояния здоровья беременных Южного региона Казахстана проведен на основании данных статистических справочников «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» и данных отчетно-статистических форм службы родовспоможения № 32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильниц» за 2011-2019 гг. Для прогнозирования основных показателей использовался метод экстраполяции существующих трендов на основе регрессивных моделей.

Результаты

Показатель ПС в Южном регионе имел более устойчивый тренд к снижению (рисунок 1), при этом с 2012 года до 2016 года показатель снизился в 1,2 раза (с 18,4 до 15,0‰), а с 2016 года – в 1,9 раза (с 15,0 до 7,8‰).

Рис. 1.  Динамика показателя ПС за 2011-2019 гг. в Южном регионе Казахстана

Республиканский показатель ПС в 2011 по 2019 гг. снижался более низкими темпами с 16,2 до 11,4‰. Согласно прогнозу, составленному на основании экстраполяции существующего девятилетнего тренда показателей и линейного регрессионного анализа, ожидается снижение показателя ПС до 7,3‰ (y=-1,175x + 19,853) в Южном регионе и до 9,2-10,1‰ (y=-0,59x + 15,906) - в стране.

В структуре ПС от 39,0 до 51,0% приходится на антенатальную (мертворождаемость), 29,0-31,0% - на раннюю неонатальную и 9-11,0% - интранатальную смертность. Показатель антенатальной смертности на протяжении последних лет находится в пределах 9,9-9,7‰ (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика показателя ПС за 2011-2018 гг. в Южном регионе Казахстана

Устойчивое снижение показателя ПС происходит за счет ранней неонатальной смертности (с 7,2 до 1,9‰), что связано с внедрением эффективных перинатальных технологий на уровне стационаров, направленных на стабилизацию новорожденных в родах, готовность оказания реанимационных мероприятий, улучшение выхаживания недоношенных детей в раннем неонатальном периоде. На уровень влияют такие неонатальные риски, как рождение маловесных детей, наличие пороков развития и инфицирования.

Резервы снижения ПС лежат в снижении антенатальной смертности с усилением мер, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин до беременности (предупреждение микронутриентной недостаточности), поддержка здорового образа жизни, обеспечение планирование семьи, профилактики и лечение инфекций, передаваемым половым путем, обеспечение доступности к качественному дородовому наблюдению и подготовке женщин к родам. Ключевым фактором является доступность, позволяющая своевременно выявить и оказывать помощь при осложнениях беременности (преэклампсия, внутриутробная задержка развития плода, бессимптомная бактериурия).

Изучение динамики материнской смертности в Южном регионе Казахстана свидетельствует о том, что в период 2011-2019 гг. показатель имел тренд на снижение (рисунок 3).

Рис. 3. Динамика показателя МС за 2011-2019 гг. в Южном регионе Казахстана

Но в течение изучаемого периода в Южном регионе наблюдались периоды подъема (в 2012 году до 23,2 на 100 тыс. живорожденных) и снижения (до 12,8 в 2013 году), с 2014 по 2019 гг. отмечалась стагнация показателя на уровне 20,1-19,7-19,6. Показатель МС в стране также в целом имел тенденцию к медленному снижению, но с периодами повышения в 2015 году (16,5) и в 2019 году (до 15,2). Согласно прогнозу, составленному на основании экстраполяции существующего девятилетнего тренда показателей и линейного регрессионного анализа, ожидается стабилизация показателя МС на уровне 16,9-17,3 (y=-0,145x + 19,703) в Южном регионе и на уровне 14,4-14,5 (y=-0,0583x + 15,314) - в РК.

Несмотря на наметившиеся в последние годы тренды на снижение уровня материнской смертности в РК, в Южном регионе показатель носит волноообразный характер. При этом основной причиной МС в Южном регионе составляли экстрагенитальные заболевания (66%) и акушерские кровотечения (33%), в структуре критических состояний (near miss) экстрагенитальные заболевания также были на первом месте (46,2%), далее регистрировались преэклампсия (20%), акушерские кровотечения (16,4%) и сепсис (11,7%).

Анализ состояния здоровья беременных в Южном регионе за последние девять лет показал следующее (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей патологический состояний и заболеваний, осложняющих течение беременности
(на 100 беременных) в Южном регионе в 2011-2019 гг.

В Южном регионе Казахстана в динамике 2011-2019 гг. наблюдалось увеличение частоты как чрезмерной рвоты беременных с 2,2 до 3,0 на 100 беременных, так и преэклампсии 1,3 до 3,0 на 100 беременных. Учитывая, что чрезмерная рвота чаще всего возникает у беременных, страдающих патологией гепатобилиарной системы и нарушениями липидного обмена, расстройствами в работе симпатической нервной системы, гипертиреозом [8], следует обратить внимание на указанный тренд и направить действия на превентивные мероприятия по своевременному выявлению факторов риска и реабилитации этих состояний.

Следует отметить существенный удельный вес анемии беременных в РК (28,2%), являющейся фоном для развития преэклампсии и ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний.

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных Южного региона наиболее часто встречались болезни почек и мочевыделительной системы, причем отмечается их рост в 2,2 раза с 2011 по 2019 гг. - с 4,8 до 10,6 на 100 беременных. На втором месте регистрировались болезни системы кровообращения с тенденцией к росту с 2015 года – с 1,9 до 3,8%. В динамике частота болезней органов дыхания имела тенденцию к повышению с 0,36 до 1,1%, болезней органов пищеварения – с 0,36 до 0,7%, болезней эндокринной системы – с 0,3 до 1,2%.

На фоне повышения частоты экстрагенитальных заболеваний наблюдался рост количества осложнений течения беременности и родов. В Южном регионе частота невынашивания беременности имеет тенденцию к повышению (с 11 до 14,5%). Частота преждевременных родов среди беременных была ниже (7,4%) ее среднереспубликанского значения (12,0) и в динамике наметился тренд снижения этого показателя (до 6,9%).

Изучение частоты акушерских кровотечений в Южном регионе показало, что уровень его был выше республиканского значения и составлял 1,5-1,4 на 100 беременных. На фоне не снижающегося уровня акушерских кровотечений увеличилась частота показаний к оперативным вмешательствам - операции кесарева сечения (с 16,2 до 17,7%) и частота органоуносящих (ампутация, экстирпация матки с/без придатками) операций остается на одном уровне (0,2%). Это свидетельствует о необходимости внедрения новых современных технологий - органосохраняющих операций и современных методов остановки маточных кровотечений.

Обсуждение

Основной причиной МС и патологических состояний при беременности в Южном регионе Казахстана являются экстрагенитальные заболевания (66%), приводящие к развитию осложнений беременности (преэклампсии) и родов (атоническим кровотечениям, септическим состояниям) [9-11].

Среди факторов риска неблагоприятного исхода при преэклампсии [12] были выделены следующие: возраст матери 35 лет и старше, использование вспомогательных репродуктивных технологий, проживание в сельской местности, гипертензия, вызванная беременностью в анамнезе, плод мужского пола, многоплодие, синдром поликистозных яичников, гемолиз, гиперферментемия и тромбоцитопении, внутрипеченочный холестаз, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, заболевания печени [13,14].

Среди факторов риска развития акушерских кровотечений выделяют: наличие placenta accreta/previa, ИМТ более 40, нарушения свертывания крови, анемии, хирургических операций, многоплодие, многорожавшие, макросомия, хориоамнионит, слабость родовой деятельности, применение магния сульфата, утеротонических средств более 24 часов. Акушерские кровотечения и послеродовые гистерэктомии, проводимые в случае опасных для жизни кровотечениях, остается критической проблемой даже в странах с развитыми системами акушерской помощи [15].

Особенностью Южного региона является достаточно высокая частота подростковой беременности (3%) c прерыванием медицинским абортом (70%), самопроизвольными выкидышами (15%) и только родами в 15% случаев, с рождением маловесных детей с наличием мальформации, требующих интенсивного неонатального ухода [16]. Подростковая беременность ассоциирована с развитием психологического стресса, наличием генитальных инфекций, девиацией репродуктивного поведения и наличием вредных привычек (курение, употребление алкоголя) [17]. Проблема ранних беременностей усугубляется наличием нарушений становления репродуктивной системы (позднее менархе, дисменорея) [18]. У 83,6% девочек подросткового возраста в Южном регионе Казахстана наблюдается дисменорея, у 80% - аномальные маточные кровотечения, у 70% - гипоменструальный синдром.

В связи с чем, повышение качества оказания помощи беременным с экстрагенитальной патологией остается одним из наиболее перспективных способов повышения эффективности оказания акушерской помощи в целом, и для сохранения здоровья женщин. Превентивные мероприятия при экстрагенитальной патологии предусматривают специфическую составляющую, направленную ​​на предотвращение осложнений основного заболевания, а также неспецифическую профилактику, направленную на общие механизмы патологии - свободно радикальные процессы, нарушение структурных и функциональных свойств мембран, дисфункцию эндотелия [19].

Одним из направлений превентивной перинатологии заключается в усилении мер по улучшению репродуктивного здоровья женщин до беременности (предупреждение микронутриентной недостаточности), поддержке здорового образа жизни, профилактике и лечению инфекций, передаваемым половым путем [20]. Активная пренатальная профилактика различных осложнений у беременных с экстрагенитальной патологией является наиболее оправданным и эффективным способом улучшения перинатального исхода беременности как с медицинской, так и с экономической точки зрения.

Заключение

Таким образом, анализ демографических показателей за последние девять лет в Южном регионе Казахстана выявил, что на фоне снижения перинатальной смертности (с 18,4 до 7,8‰) наблюдается стагнация показателя материнской смертности на уровне 20,1-19,7-19,6 на 100 тыс. живорожденных. В структуре причин материнской смертности преобладают экстрагенитальные заболевания (66%), акушерские кровотечения (33%), в структуре критических состояний - экстрагенитальные заболевания также на первом месте (46,2%), далее регистрируются преэклампсия (20%), акушерские кровотечения (16,4%) и сепсис (11,7%). Значительный уровень заболеваемости женщин репродуктивного возраста требует продолжения целенаправленной работы по повышению качества оказания медицинской помощи женщинам, своевременному выявлению экстрагенитальных заболеваний, улучшения диспансерного наблюдения беременных группы риска.

Библиография

1. Willcox ML, Price J, Scott S, Nicholson BD, Stuart B, Roberts NW, Allott H, Mubangizi V, Dumont A, Harnden A. Death audits and reviews for reducing maternal, perinatal and child mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 25;3(3):CD012982. 
2. Millennium Development Goals: Report 2015. UN, New York, 2015 http://www.un.org/ru/millenniumgoals/mdgreport2015.pdf
3. Brown HL, Smith GN. Pregnancy Complications, Cardiovascular Risk Factors, and Future Heart Disease. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020 Sep;47(3):487-495.
4. Lang AY, Boyle JA, Fitzgerald GL, Teede H, Mazza D, Moran LJ, Harrison C. Optimizing preconception health in women of reproductive age. Minerva Ginecol. 2018 Feb;70(1):99-119.
5. Lang AY, Harrison CL, Barrett G, Hall JA, Moran LJ, Boyle JA. Opportunities for enhancing pregnancy planning and preconception health behaviours of Australian women. Women Birth. 2021 Mar;34(2):e153-e161.
6. Antony J, Zarin W, Pham B, Nincic V, Cardoso R, Ivory JD, Ghassemi M, Barber SL, Straus SE, Tricco AC. Patient safety initiatives in obstetrics: a rapid review. BMJ Open. 2018 Jul 6;8(7):e020170. 
7. St Pierre A, Zaharatos J, Goodman D, Callaghan WM. Challenges and Opportunities in Identifying, Reviewing, and Preventing Maternal Deaths. Obstet Gynecol. 2018; 131(1):138-142.
8. Fejzo MS, Trovik J, Grooten IJ, Sridharan K, Roseboom TJ, Vikanes Å, Painter RC, Mullin PM. Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. Nat Rev Dis Primers. 2019 Sep 12;5(1):62.
9. Beckers KF, Sones JL. Maternal microbiome and the hypertensive disorder of pregnancy, preeclampsia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020; 318(1):H1-H10. doi: 10.1152/ajpheart.00469.2019.
10. Ukah UV, De Silva DA, Payne B, et al. Prediction of adverse maternal outcomes from pre‐eclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review. Pregnancy Hypertens. 2018; 11:115‐123.
11. Rana, S, Karumanchi, SA, Lindheimer, MD. Angiogenic factors in diagnosis, management, and research in preeclampsia. Hypertension. 2014; 63:198-202.
12. Xun Li et al. Risk factors for adverse maternal and perinatal outcomes in women with preeclampsia: analysis of 1396 cases. The Journal of Clinical Hypertension, 2018; 20(6):1049-1057.
13. Petri M. Pregnancy and Systemic Lupus Erythematosus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020 Apr; 64:24-30. 
14. Szmuilowicz ED, Josefson JL, Metzger BE. Gestational Diabetes Mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019; 48(3):479-493.
15. Baird EJ. Identification and Management of Obstetric Hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2017; 35(1):15-34. doi: 10.1016/j.anclin.2016.09.004.
16. Ayazbekov A. et al. Features of Pregnancy, Childbirth and Postpartum Period of Young Mothers. Electron J Gen Med. 2020;17(6):em260.
17. Fleary SA, Joseph P, Pappagianopoulos JE. Adolescent health literacy and health behaviors: A systematic review. J Adolesc. 2018; 62:116-127.
18. Уварова Е.В. Аномальное маточное кровотечение в период полового созревания. Репродуктивное здоровье детей и подростков 2018; (1): 64-91.
19. Репина М.А. Экстрагенитальные заболевания в структуре материнской смертности Санкт-Петербурга. Журнал акушерства и женских болезней 2015; 64 (2): 92-96.
20. Коденцова В.М. Витамины и минералы как фактор предупреждения дефектов развития плода и осложнений беременности. Медицинский совет 2016; (9): 106-114.

References

1. Willcox ML, Price J, Scott S, Nicholson BD, Stuart B, Roberts NW, Allott H, Mubangizi V, Dumont A, Harnden A. Death audits and reviews for reducing maternal, perinatal and child mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 25;3(3):CD012982. 
2. Millennium Development Goals: Report 2015. UN, New York, 2015 http://www.un.org/ru/millenniumgoals/mdgreport2015.pdf
3. Brown HL, Smith GN. Pregnancy Complications, Cardiovascular Risk Factors, and Future Heart Disease. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020 Sep;47(3):487-495.
4. Lang AY, Boyle JA, Fitzgerald GL, Teede H, Mazza D, Moran LJ, Harrison C. Optimizing preconception health in women of reproductive age. Minerva Ginecol. 2018 Feb;70(1):99-119.
5. Lang AY, Harrison CL, Barrett G, Hall JA, Moran LJ, Boyle JA. Opportunities for enhancing pregnancy planning and preconception health behaviours of Australian women. Women Birth. 2021 Mar;34(2):e153-e161.
6. Antony J, Zarin W, Pham B, Nincic V, Cardoso R, Ivory JD, Ghassemi M, Barber SL, Straus SE, Tricco AC. Patient safety initiatives in obstetrics: a rapid review. BMJ Open. 2018 Jul 6;8(7):e020170. 
7. St Pierre A, Zaharatos J, Goodman D, Callaghan WM. Challenges and Opportunities in Identifying, Reviewing, and Preventing Maternal Deaths. Obstet Gynecol. 2018; 131(1):138-142.
8. Fejzo MS, Trovik J, Grooten IJ, Sridharan K, Roseboom TJ, Vikanes Å, Painter RC, Mullin PM. Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. Nat Rev Dis Primers. 2019 Sep 12;5(1):62.
9. Beckers KF, Sones JL. Maternal microbiome and the hypertensive disorder of pregnancy, preeclampsia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020; 318(1):H1-H10. doi: 10.1152/ajpheart.00469.2019.
10. Ukah UV, De Silva DA, Payne B, et al. Prediction of adverse maternal outcomes from pre‐eclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review. Pregnancy Hypertens. 2018; 11:115‐123.
11. Rana, S, Karumanchi, SA, Lindheimer, MD. Angiogenic factors in diagnosis, management, and research in preeclampsia. Hypertension. 2014; 63:198-202.
12. Xun Li et al. Risk factors for adverse maternal and perinatal outcomes in women with preeclampsia: analysis of 1396 cases. The Journal of Clinical Hypertension, 2018; 20(6):1049-1057.
13. Petri M. Pregnancy and Systemic Lupus Erythematosus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020 Apr; 64:24-30. 
14. Szmuilowicz ED, Josefson JL, Metzger BE. Gestational Diabetes Mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019; 48(3):479-493.
15. Baird EJ. Identification and Management of Obstetric Hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2017; 35(1):15-34. doi: 10.1016/j.anclin.2016.09.004.
16. Ayazbekov A. et al. Features of Pregnancy, Childbirth and Postpartum Period of Young Mothers. Electron J Gen Med. 2020;17(6):em260.
17. Fleary SA, Joseph P, Pappagianopoulos JE. Adolescent health literacy and health behaviors: A systematic review. J Adolesc. 2018; 62:116-127.
18. Uvarova E.V. Abnormal uterine bleeding in puberty. Reproduktivnoe zdorov''e detey i podrostkov 2018; (1):64-91. (In Russian).
19. Репина М.А. Clinical and diagnostic criteria of cholestatic hepatosis severity in pregnancy. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney 2015; 64 (2): 92-96. (In Russian).
20. Kodentsova V.M. Rationale and benefits of multivitamins supplementation for pregnant women. Meditsinskiy sovet 2016; (9): 106-114. (In Russian).

Дата поступления: 22.11.2021.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*