АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ САМООЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТАМИ НА УДОВЛЕТВОРЁННОСТЬ ПОЛУЧЕННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УСЛУГАМИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ |
09.11.2022 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-5-9
1Михайлова Ю.В., 2Данаев А.Б., 1Михайлов А.Ю., 2Муравьева А.А., 1Панкова Я.Ю. Резюме Актуальность исследования. Общественная оценка населением качества и доступности медицинских услуг на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи имеет фундаментальное значение для совершенствования и стратегического развития всей системы здравоохранения [1, 2, 3, 4]. Проводимые социологические опросы населения и научные исследования в сфере охраны здоровья в условиях реализации Национального проекта «Здравоохранение» играют роль общественных замеров и оценки происходящих в отрасли изменений. В то же время анализ результатов соцопросов населения показал лишь общую количественную характеристику оценки населением качества медицинской помощи без учёта факторов, влияющих на объективность индивидуальной оценки [5, 6, 7, 8, 9]. Такой подход уменьшает значимость социологических исследований в обосновании мероприятий по повышению эффективности системы охраны здоровья. Цель исследования. Анализ влияния субъективной самооценки здоровья населением на удовлетворённость им полученной медицинской помощью и системой здравоохранения в целом. Материалы и методы. Методологической базой исследования являлись принятые стандарты, методы и инструментарий, разработанные в проекте EUROHIS и рекомендованные Европейским региональным бюро ВОЗ, в том числе по использованию общего инструментария для изучения хронических соматических заболеваний, состояний, для изучения обращаемости за лечебно-диагностической помощью, изучения качества жизни. [10,14,15,16,17]. Социологическое исследование проведено в 2020 г. в Ставропольском крае. Всего было опрошено 2170 респондентов (59% (1274 респондента) составили женщины и 41% (896 респондентов) – мужчины), которые опрашивались о состоянии медицинской помощи (включая амбулаторную, стационарную, диспансерно-профилактическую, скоропомощную, высокотехнологичную) в целом в Ставропольском крае. Гармонизация проведённых исследований осуществлялась следующим образом. Все полученные данные распределялись по половозрастным группам. Далее определялся процент ответивших по каждому варианту, а затем полученные значения аппроксимировались на соответствующие группы всего населения Ставропольского края. Использованы методы статистического анализа, включающие расчет частоты распространения исследуемых признаков, получение интенсивных и экстенсивных показателей в целом по всему контингенту опрашиваемых. Заключение. Самооценка населением собственного здоровья оказывает существенное влияние на его удовлетворённость полученными медицинскими услугами вне зависимости от качества оказания этих услуг. Установлена прямая взаимосвязь между самооценкой собственного здоровья и материального благополучия респондентов. В связи с этим, при проведении исследований по изучению удовлетворённости населением полученных медицинских услуг и здравоохранением в целом, необходимо корректировать данные в зависимости от показателя самооценки индивидуального здоровья, а также среднедушевого уровня доходов населения. Актуальность выявленной настороженности населения старших возрастных групп и жителей сельской местности по внедрению цифровых технологий в систему здравоохранения должна стать предметом организационных мероприятий по разработке и внедрению целевых образовательных программ населения телекоммуникационным технологиям. Область применения результатов. Руководители органов управления здравоохранением, главные врачи МО, исполнители Национального приоритетного проекта «Здравоохранения», с целью улучшения результативности и эффективности системы здравоохранения. Ключевые слова: социологическое исследование; самооценка здоровья; удовлетворённость населения; медицинская помощь; система здравоохранения
Контактная информация. Михайлова Юлия Васильевна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
;
ANALYSIS OF INFLUENCE OF PATIENT SELF-ASSESSMENT OF HEALTH ON
SATISFACTION WITH MEDICAL SERVICES RECEIVED IN MEDICAL INSTITUTIONS OF
THE STAVROPOL REGION Abstract Significance. Assessment by population of quality and access to medical services at all levels and stages of medical care delivery is of fundamental importance to improvement and strategic development of the entire healthcare system [1, 2, 3, 4]. Sociological surveys of population and scientific research in the field of health protection under implementation of the National Project "Healthcare" play the role of public measurements and assessment of changes taking place in the sector. At the same time, analysis of the results of sociological surveys showed only a general quantitative characteristic of assessment of medical care quality by population without taking into account factors affecting objectivity of individual assessments. [5, 6, 7, 8, 9]. This approach reduces importance of sociological research in substantiating measures to improve effectiveness of the health protection system. The purpose of the study was to analyze influence of subjective self-assessment of health by population on satisfaction with medical care received and the healthcare system in general. Material and Methods. The methodological basis of the study was the accepted standards, methods and tools developed under the EUROHIS project and recommended by the WHO Regional Office for Europe, including the use of common tools for the study of chronic somatic diseases, conditions, for the study of care-seeking and quality of life. [10,14,15,16,17]. The sociological survey was conducted in the Stavropol Region in 2020. A total of 2170 respondents (59% (1274 respondents) – women and 41% (896 respondents) – men) were interviewed about the state of medical care (including outpatient, inpatient, dispensary-preventive, ambulance, and high-tech care) in the Stavropol Region in general. Harmonization of the conducted studies was carried out as follows. All data obtained were distributed by sex and age group. Then the share of the respondents for each option was determined, and then the obtained values were approximated to the corresponding groups of the total population of the Stavropol Region. Methods of statistical analysis were used, including calculation of frequency of distribution of the studied features, obtaining intensive and extensive indicators for the respondents in general. Conclusion. Self-assessment of health has a significant impact on satisfaction with medical care received, regardless of quality of these services. A direct correlation between the level of self-assessment of health and material well-being has been established. In this regard, when conducting research on population satisfaction with medical services received and healthcare in general, it is necessary to adjust data depending on the indicator of self-assessment of health, as well as average per capita income in population. The identified concerns among the older population and residents of rural areas in regard to introduction of digital technologies in health should become subject of organizational measures on development and implementation of targeted educational programs on telecommunication technologies. Scope of application. Heads of health authorities, chief physicians of medical organizations, executors of the National Priority Project "Healthcare", in order to improve efficiency and effectiveness of the healthcare system. Keywords: sociological study; self-assessment of health; population satisfaction; medical care; healthcare system
Corresponding author: Yulia V. Mikhaylova, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
; Введение Общественная оценка населением качества и доступности медицинских услуг на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи имеет фундаментальное значение для совершенствования и стратегического развития всей системы здравоохранения. [1, 2, 3, 4] Проводимые социологические опросы населения и научные исследования в сфере охраны здоровья в условиях реализации Национального проекта «Здравоохранение» играют роль общественных замеров и оценки происходящих в отрасли изменений. В то же время анализ результатов социологических опросов населения показал лишь общую количественную характеристику оценки населением качества медицинской помощи без учёта факторов, влияющих на объективность индивидуальной оценки [5, 6, 7, 8, 9]. Такой подход искажает реальную картину качества и доступности медицинской помощи, так как индивидуальная субъективная самооценка здоровья (вне зависимости от объективного состояния здоровья) и материальное благополучие оказывают существенное влияние на удовлетворённость полученной медицинской услугой и системой здравоохранения в целом [10, 11, 12, 13]. Цель исследования: проанализировать влияние субъективной самооценки здоровья населением на удовлетворённость им полученной медицинской помощью и системой здравоохранения в целом. Материалы и методы Методологической базой исследования являлись принятые стандарты, методы и инструментарий, разработанные в проекте EUROHIS и рекомендованные Европейским региональным бюро ВОЗ, в том числе по использованию общего инструментария для изучения хронических соматических заболеваний, состояний, для изучения обращаемости за лечебно-диагностической помощью, изучения качества жизни и др. [10, 14, 15 16, 17]. Социологическое исследование проведено в 2020 г. в Ставропольском крае. Всего было опрошено 2170 респондентов (59% (1274 респондента) составили женщины и 41% (896 респондентов) – мужчины), которые опрашивались о состоянии медицинской помощи (включая амбулаторную, стационарную, диспансерно-профилактическую, скоропомощную, высокотехнологичную) в целом в Ставропольском крае. Более половины опрошенных (1249 респондентов или 58%) находятся в возрасте от 30 до 59 лет. Данные по распределению по возрасту отражены в Таблице 1 Таблица 1 Распределение по возрастным группам
Среди опрошенных респондентов максимальное число (1033 человека) обращались за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, что составляет почти половину выборки (48%). Примерно одинаковое число респондентов воспользовались услугами скорой медицинской помощи или стационарами местного уровня – 463 и 476 человек соответственно. Приблизительно столько же респондентов (459 человек) за медицинской помощью не обращались ни к государственным, ни к частным, ни к альтернативным специалистам. В общем виде данные по местам обращения за медицинской помощью показаны на Рисунке 1.
Гармонизация проведённых исследований осуществлялась следующим образом. Все полученные данные распределялись по половозрастным группам. Далее определялся процент ответивших по каждому варианту, а затем полученные значения аппроксимировались на соответствующие группы всего населения Ставропольского края. Использованы методы статистического анализа, включающие расчет частоты распространения исследуемых признаков, получение интенсивных и экстенсивных показателей в целом по всему контингенту опрашиваемых. Для сравнения относительных величин использовался t-критерий Стьюдента. Статистическая значимость различий определялась при р <0,05. Таким образом, можно считать, что полученные результаты с достаточно высокой степенью достоверности соответствуют общему уровню удовлетворённости полученными медицинскими услугами трудоспособного населения Ставропольского края с учётом самооценки собственного здоровья. Результаты 1. Удовлетворённость полученной медицинской помощью. Удовлетворённость населением полученной той или иной государственной услуги является одним из важнейших показателей эффективности работы органов государственной власти на всех уровнях. И система здравоохранения здесь не исключение. В целом число удовлетворённых полученной медицинской помощью (1151 человек, или 53 %) более, чем в три раза превосходит число неудовлетворённых (376 человек или 17% опрошенных), что видно на Рисунке 2. Несмотря на это очевидна необходимость проведения более глубокого анализа взаимосвязей удовлетворённости полученной медицинской помощью с иными показателями исследования. В частности, был проведён всесторонний анализ среди лиц, которые получали медицинские услуги в амбулаторно-поликлинических учреждениям во взаимосвязи с самооценкой здоровья.
Результаты исследования показали, что общая удовлетворённость от полученной медицинской помощи зависит от субъективной оценки состояния собственного здоровья гораздо сильнее, чем от объективных показателей работы медучреждения. Данные для лиц, посетивших амбулаторно-поликлинические учреждения Ставропольского края для различных групп, дифференцированных по самооценке состояния здоровья, отражены в Таблице 2. Из таблицы видно, что число лиц, посетивших амбулаторно-поликлинические учреждения и оценивающих своё здоровье, как хорошее или отличное (всего 509 человек или 49 %) совпадает с учётом погрешности с количеством лиц, оценивающих состояние своего здоровья как среднее или плохое (516 человек или 50%). Таблица 2 Удовлетворённость полученной медицинской помощью групп с различной самооценкой состояния здоровья.
В тоже время установлены значения отличные по структуре удовлетворённости в каждой из групп. Особенно эта зависимость хорошо видна на относительных показателях в Таблице 3. Таблица 3 Структура удовлетворённости полученной медицинской помощью по каждой группе самооценки здоровья опрошенных.
Как видно из данных Таблицы 3, более половины (51%) лиц с отличным состоянием здоровья полностью удовлетворены полученной медицинской помощью. Среди пациентов с самооценкой состояния здоровья как плохое, удовлетворены медицинской помощью только 5 %. Соответственно, что недовольных (с оценкой удовлетворённости «неудовлетворительно» или «скорее неудовлетворительно») в первой категории всего 6%, а во второй почти половина (47%) опрошенных. Лица, оценивающие своё здоровье, как хорошее в основном (43%), также хорошо оценили и полученную медицинскую услугу. Максимальное число (37%) лиц со средним состоянием здоровья были удовлетворены в среднем. 2. Доступность фельдшерской и первичной врачебной помощи. Очевидно, что доступность фельдшерской и первичной врачебной помощи (участкового врача, врача общей практики) не должна зависеть от состояния здоровья больного [11, 12, 13]. Однако, и в этом вопросе на лицо явная корреляция оценки положительной/отрицательной динамики по этому параметру и самооценкой здоровья опрошенных. Интерес представляет также различие в оценке изменений между лицами, получившими услуги в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического профиля и не обращавшихся в нее. Анализ результатов опроса в разрезе самооценки состояния своего здоровья убедительно показал, что чем здоровее респонденты, тем более позитивно они оценивают изменения, произошедшие с доступностью ПМСП. Результаты опроса по показателю «Доступность фельдшерской и первичной врачебной помощи (участкового врача, врача общей практики)» среди лиц, посещавших врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении (амбулатории, поликлинике по месту жительства) дифференцированные по показателю «Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?» отражены на диаграмме на Рисунке 3.
3. Возможность получения помощи специалистов. Аналогично складывается картина с оценкой населением возможности получения помощи наиболее востребованных специалистов - невропатолога, окулиста, оториноларинголога, хирурга, акушер-гинеколога. Доступность фельдшерской и первичной врачебной помощи, так и возможность получения помощи специалиста, не зависит от состояния здоровья больного. Скорее наоборот, чем хуже его состояние, тем больше у него возможностей по получению специализированной помощи. Однако, мы снова получили прямую зависимость оценки положительной/отрицательной динамики по этому параметру от самооценки здоровья опрошенных. Анализ результатов опроса в разрезе самооценки состояния своего здоровья свидетельствует, что чем здоровее респонденты, тем более позитивно они оценивают изменения, произошедшие с возможностью получения помощи специалистов. Результаты опроса по показателю «Возможность получения помощи специалистов – невропатолога, окулиста, оториноларинголога, хирурга, акушер-гинеколога» среди лиц, посещавших врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении (амбулатории, поликлинике по месту жительства) дифференцированные по показателю «Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?» приведены в Таблице 4 (натуральные показатели) и на Рисунке 4. Таблица 4 Доступность специалистов в разрезе групп самооценки здоровья.
Данные по структуре оценки доступности и удовлетворенности качества получения помощи специалистов в разрезе показателя самооценки состояния здоровья представлены в Таблице 5 (относительные показатели) и на диаграмме на Рисунке 5. Таблица 5 Структура возможности получения помощи специалистов в разрезе «групп самооценки здоровья» (%).
4. Доступность и работа скорой медицинской помощи. Из всего количества опрошенных (2170 человек) 21% (461 человек) указали, что пользовались услугами Скорой медицинской помощи. Среди реальных пациентов, которые обратились за помощью в службу скорой помощи, за улучшение доступности и работы скорой медицинской помощи высказались 82 (18%) респондентов против 122 (26%) респондентов, считающих, что ситуация за последние годы ухудшилась.
Доля лиц, пользовавшихся скорой помощью, для каждой «группы самооценки здоровья» представлена на диаграмме на Рисунке 6. В результате мы имеем двойной «негативный фактор» - лица оценивающие свое состояние здоровья как плохое, априори негативно относятся к любым элементам системы здравоохранения, их весовая доля по рассматриваемому показателю существенно выше. Таким образом, несмотря на почти полуторное превышение негативных оценок над позитивными, в рамках настоящего исследования не позволяет сделать однозначный вывод об ухудшении работы скорой помощи за последние 3-5 лет. Так, если исключить только фактор увеличения частоты обращения в скорую помощь лиц с более плохой оценкой состояния здоровья, то процент довольных изменениями вырастет и обгонит долю недовольных и составит 27% против 25% давших значимые ответы. В целом распределение оценок изменения доступности и качества работы скорой помощи наглядно представлено на диаграмме на Рисунке 7.
Данные по структуре качества скорой медицинской помощи в разрезе показателя самооценки состояния здоровья представлены на диаграмме на Рисунке 8.
Данные по структуре показателей самооценки состояния здоровья в разрезе изменения качества медицинской помощи представлены на диаграмме на Рисунке 9.
Обсуждение 1. Самооценка состояния своего здоровья. Несмотря на очевидную субъективность данного показателя, который зависит, как будет показано ниже, от материального положения, пола и возраста опрашиваемых, он сам оказывает существенное влияние на удовлетворённость и оценку качества полученных медицинских услуг [14, 17]. Понимание этих корреляций позволит более взвешенно оценивать все остальные результаты проведённого опроса. Совокупные данные по самооценке здоровья отражены на Рисунке 10. Как видно из данных, более половины опрошенных (1240 респондентов или 57%) в целом позитивно – хорошо или отлично - оценивают ее. Почти в полтора раза меньше (877 человек или 40%) придерживаются негативной оценки. При этом оценка «Средне» носит явно отрицательный оттенок - довольно часто болею или чувствую себя нездоровым. Более тщательный анализ этого параметра мы проведём дальше.
При анализе ответов, с учётом состояния здоровья опрошенных, выявлена стойкая зависимость оценки деятельности ЛПУ от самооценки состояния здоровья, нежели от объективных показателей. В частности, из 1033 анкет, лиц, посетивших амбулаторно-поликлинические учреждения, 78 указали на ухудшения по всем показателям, а 79, наоборот, улучшения. Это наиболее негативно настроенные группы опрошенных. Примечательно, что количество «оптимистов» и «пессимистов» практически совпадает, однако структура обеих групп в разрезе самооценки состояния здоровья кардинально отличается (Таблица 6). Таблица 6 Структура самооценки состояния здоровья у положительно и отрицательно настроенных респондентов.
Как видно из таблицы, доля респондентов, увидевших улучшения/ухудшения во всём, прямо зависит от самооценки состояния здоровья. Особенно хорошо это видно на графике представленном на Рисунке 11.
Для установления взаимосвязи полученных результатов оценки пациентами оказанных медицинских услуг и результатов индивидуальной самооценки здоровья, необходимо определить более детально сущность самооценки здоровья и ее связь с другими факторами [14, 15, 16, 17]. Для проверки этого предположения были выделены группы населения 60+ для женщин и мужчин. Структура самооценки состояния у этих групп опрошенных представлена в Таблице 7, а также на диаграммах на Рисунках 12-14. Таблица 7 Самооценка здоровья у лиц старшего возраста
Как видно из таблицы, разница в самооценке здоровья между мужчинами и женщинами незначительная, тогда как с возрастом наблюдается существенный разрыв. Так, доля мужчин, оценивающих своё состояние здоровья как хорошее или отличное с 22% у лиц старше 60 лет падает до 6% у лиц старше 70 лет. В категории мужчин в возрасте от 60 до 69 лет этот показатель составляет 26 %. Как показал проведённый анализ удовлетворённости населением системы здравоохранения Ставропольского края этот показатель в принципе очевидный, получил свое количественное выражение и влияние на оценку полученных медицинских услуг. 2. Взаимосвязь самооценки состояния здоровья и материального положения респондентов Для исключения зависимых факторов был проведён анализ взаимосвязи самооценки состояния собственного здоровья и самооценки собственного материального благополучия. Проведённое исследование показало, что между самооценкой собственного здоровья и уровнем доходов существует устойчивая достоверная взаимосвязь. Данные исследования представлены на рисунках 16 и 17. На диаграмме на Рисунке 15 можно видеть распределение всех значимых ответов (всего 2082 анкеты) на вопросы о состоянии здоровья и уровне доходов в абсолютных величинах. Как видно, большинство опрошенных считают своё здоровье хорошим (838) или средним (607), что в совокупности составляет 69 % ответивших, тогда как отличным своё здоровье назвали 18%, а очень плохим 13%.
Более половины всех опрошенных, независимо от самооценки здоровья, определяют свой доход, как средний. Исключение составляет только когорта с отличным здоровьем – 41% таких респондентов считают свой доход средним, тогда как высоким и очень высоким – 51%. В когорте с плохим здоровьем таких лиц всего 12%. (Рисунок 16).
Это расслоение ещё более отчётливо видно в Таблице 8. 92% респондентов с очень высоким уровнем доходов оценили своё здоровье как отличное (61%) или хорошее (31%). Тогда как среднее (5%) и плохое здоровье (3%) оценили всего 8% самых богатых респондентов. Как и следовало ожидать, прямо противоположная картина наблюдается в другой группе респондентов. Только 37% респондентов с самым низким уровнем доходов оценили своё здоровье как отличное (12%) или хорошее (25%), а среднее (23%) и плохое здоровье (40%) оказалось у 63% самых бедных респондентов. Таблица 8 Соотношение состояния здоровья у групп с различным материальным положением, %
Оценка населением Ставропольского края развития телекоммуникационных технологий достоверно зависима только от возраста респондентов: в возрастной группе до 50 лет внедрение телемедицины рассматривается основополагающим, что нашло практическое подтверждение в период развития пандемии Covid-19, в т.ч. переход на образовательные процессы с применением дистанционных технологий (дистанционные лекции и очная практическая стажировка, симуляторы). Респонденты в группе 60+ относятся настороженно к внедрению цифровых технологий в здравоохранении, что обусловлено двумя главными причинами: во-первых, возможность потери прямого контакта врач-пациент (72,5%), во-вторых, недостаточная компьютерная грамотность (26%) пожилых пациентов, особенно сельских жителей. Заключение Самооценка индивидуального здоровья является важным методом мониторинга здоровья населения; повышает объективность результатов социологических опросов; позволяет углубить научное понимание показателя удовлетворённости населения качеством и доступностью медицинской помощи и всей системы охраны здоровья в целом. В различных регионах Европы накоплен значительный опыт использования общего инструментария для опросов о состоянии здоровья (EUROHIS). В тоже время рекомендуемый Европейским региональным бюро ВОЗ, разработанный инструментарий для опросов населения состояния здоровья населения в России не получил широкого использования социологами, организаторами здравоохранения, научными сотрудниками, хотя и показал свою эффективность, в частности при проведении настоящего исследования. Самооценка населением собственного здоровья оказывает существенное влияние на его удовлетворённость полученными медицинскими услугами вне зависимости от качества оказания этих услуг. На удовлетворённость населением полученными медицинскими услугами значительно оказывает влияние уровень материального благосостояния населения рассматриваемого региона. Имеется прямая взаимосвязь между уровнем материального благополучия и самооценкой собственного здоровья. При проведении исследований по изучению удовлетворённости населением полученных медицинских услуг и здравоохранением в целом, особенно в ретроспективном и сравнительном анализе между регионами необходимо корректировать данные в зависимости от определяющих и влияющих факторов и в том числе от показателя самооценки индивидуального здоровья опрашиваемых групп населения, а также среднедушевого уровня доходов населения. Проведенный масштабный социологический опрос населения Ставропольского края по оценке качества и доступности медицинской помощи высветил проблему настороженности населения старших возрастных групп, жителей сельской местности по внедрению цифровых технологий в систему здравоохранения из-за возможности разрыва прямого контакта между пациентом и врачом и недостаточной компьютерной грамотностью лиц пожилого возраста, особенно сельских жителей. Актуальность данной проблемы должна стать предметом организационных мероприятий по разработке и внедрению целевых образовательных программ образования населения телекоммуникационным технологиям. Библиография
References
Просмотров: 4986
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 07.12.2022 г. ) |
« Пред. | След. » |
---|