DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-10

Михайлова Ю.В.¹, Мезенцева Н.И.², Стерликов С.А.^1,3, Михайлов А.Ю.¹, Панкова Я.Ю.^1
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
² Ассоциация специалистов некоммерческое партнерство «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований (АСНП «ЦВКК»), Москва, Россия
³ ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Резюме

Актуальность. Система микробиологической диагностики имеет ключевое значение для организации микробиологической диагностики в соответствии с современными рекомендациями, выполнения политических обязательств Российской Федерации в рамках Стратегии «Ликвидировать туберкулёз»

Цель работы: оценить наличие, применение и результаты применения современных методов микробиологической диагностики туберкулёза в России в 2021г.

Материалы и методы. Анализировали формы: № 7-ТБ, ВР-4БЛ, ВР-1Ф, результаты участия лабораторий во внешней оценке качества (МСИ «ФСВОК»).

Результаты. доля больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом бактериоскопии мокроты по Циль-Нельсену, выявленных в медицинских организациях, оказывающих первичную медицинскую помощь (МОПМП) снизилась до 12,8%, доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии мокроты выросла до 37,4%; доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом бактериоскопии мокроты среди больных с деструкцией лёгочной ткани выросла до 60,6%. Доля лабораторий с удовлетворительными результатами участия в МСИ «ФСВОК» по разделу микроскопии по Циль-Нельсену выросла до 92,8% лабораторий; доля лабораторий, подтвердивших качество выросло до 14,3%. Охват впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких культуральным исследованием составил 98,0%. Культуральное подтверждение диагноза получено у 55,3% пациентов; доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии и отрицательным результатом культуральной диагностики снизилась до 3,8%. Доля лабораторий, участвующих в МСИ «ФСВОК», выросла до 44,5%; доля лабораторий, показавших удовлетворительные результаты – до 90,8%, доля лабораторий, подтвердивших качество – до 40,4%. Охват молекулярно-генетическими исследованиями вырос до 90,8%. Охват тестами на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) составил 97,7%. Охват пациентов с устойчивостью к рифампицину ТЛЧ к фторхинолонам составил 93,2%; пациентов с предширокой устойчивостью ТЛЧ к линезолиду – 35,0%, бедаквилину – 12,4%.

Выводы. Микробиологическая диагностика туберкулёза в МОПМП методом микроскопии мокроты в современных условиях малоэффективна; имеет перспективы её использования в новых регионах. Пандемия COVID-19 не оказала значимого негативного влияния на охват пациентов микробиологическими методами обследования. В 2020–2021 гг. выросло качество бактериоскопических и культуральных исследований на туберкулёз. Охват ТЛЧ к бедаквилину и линезолиду недостаточный; это не позволяет реализовать требования действующих клинических рекомендаций. Стоимость расходных материалов на 1 пациента в период с 2015 по 2021 г. выросла в 3,1 раза. В структуре финансовых расходов на микробиологическую диагностику туберкулёза наибольшую долю составляют расходные материалы, нуждающиеся в импортозамещении.

Область применения результатов. Результаты исследования могут быть использованы руководителями органов управления здравоохранением, главными врачами организаций по профилю «фтизиатрия», руководителями микробиологических лабораторий с целью повышения эффективности фтизиатрической помощи, своевременного выявления бактериовыделителей и тестирования лекарственной чувствительности МБТ.

Ключевые слова: выявление больных туберкулёзом; выявление бактериовыделителей; диагностика туберкулёза; качество микроскопии по Циль-Нельсену; культуральная диагностика туберкулёза; тестирование лекарственной чувствительности МБТ.

Контактная информация: Панкова Яна Юрьевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Михайлова Ю.В., Мезенцева Н.И., Стерликов С.А., Михайлов А.Ю., Панкова Я.Ю. Мониторинг и оценка микробиологической диагностики туберкулёза: ресурсы и деятельность микробиологических лабораторий. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(2):10. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1471/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-10

MONITORING AND EVALUATION OF MICROBIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS: RESOURCES AND PERFORMANCE OF MICROBIOLOGICAL LABORATORIES
Mikhaylova Yu.V.¹, Mezentseva N.I.², Sterlikov S.A.^1,3, Mikhaylov A.Yu.¹, Pankova Ya.Yu.^1
1 Federal research institute for Health organization and informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
² Center for External Quality Control of Clinical Laboratory Research, Moscow, Russia
³ Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract

Significance. The system of microbiological diagnostics is of key importance for organizing microbiological diagnostics in accordance with the modern recommendations, and fulfilling political commitments of the Russian Federation within the framework of the End TB Strategy

Purpose: to assess the availability, use and results of the modern methods of microbiological diagnostics of tuberculosis in Russia in 2021.

Material and methods. The study has analyzed forms #7-TB, ВР-4БЛ, ВР-1Ф of official statistical observation, results of external quality assessment of laboratories (Interlaboratory comparison system “Federal System of External Quality Assessment of Clinical Laboratory Testing (FSEQA)”).

Results. The share of patients with pulmonary tuberculosis with a smear positive Ziehl-Nelsen, detected in medical organizations providing primary health care (PHC) decreased to 12.8%, while the share of new smear positive pulmonary TB patients increased to 37.4%; the share of newly diagnosed patients with pulmonary tuberculosis with a positive result of sputum bacterioscopy among patients with cavities increased to 60.6%.The share of laboratories with satisfactory results of the FSEQA participation regarding smear microscopy increased to 92.8%; the share of laboratories with the confirmed quality increased to 14.3%.

The culture coverage of new pulmonary TB patients equaled to 98.0%. Culture-based confirmation of the diagnosis was obtained in 55.3% of the patients; the share of smear positive new pulmonary TB patients with the negative culture result decreased to 3.8%. The share of laboratories participating in FSEQA increased to 44.5%; the share of laboratories that showed satisfactory results - up to 90.8%, the share of laboratories with the confirmed quality - up to 40.4%. The coverage with molecular genetic testing added up to 90.8%. The drug susceptibility testing (DST) coverage equaled to 97.7%. The patient coverage with rifampicin resistance DST to fluoroquinolones reached 93.2%; coverage with pre-XDR-TB DST to linezolid - 35.0%, bedaquiline - 12.4%.

Conclusion. Microbiological diagnostics of tuberculosis in PHC by smear microscopy is ineffective in modern conditions; there are prospects for its use in new Russian regions. The COVID-19 pandemic failed to produce any significant negative impact on the patient coverage with microbiological examination methods. In 2020–2021, the quality of bacterioscopic and culture testing for tuberculosis increased. DST coverage for bedaquiline and linezolid is poor; this does not allow to meet the current clinical guideline requirements. The cost of consumables per patient increased 3.1 times between 2015 and 2021.In the structure of financial expenses on TB microbiological diagnostics, consumables that require import substitution prevail.

Scope of application.

The study results can be used by heads of health authorities, chief physicians of TB facilities, heads of microbiological laboratories in order to increase effectiveness of TB care, timely detection of people excreting bacteria and MBT drug susceptibility testing.

Keywords: TB case detection; detection of people excreting bacteria; diagnosis of tuberculosis; quality of direct smear microscopy; culture-base testing for tuberculosis; MBT drug susceptibility testing.

Corresponding author: Yana Yu. Pankova, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Mikhaylova Yu.V. - 0000-0001-6779-726X
Mezentseva N.I. - 0000-0002-5860-8110
Sterlikov S.A. - 0000-0001-8173-8055
Mikhaylov A.Yu. - 0000-0001-9723-6228
Pankova Ya.Yu. - 0000-0003-3461-226X
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Mikhaylova Yu.V., Mezentseva N., Sterlikov S.A., Mikhaylov A.Yu., Pankova Ya.Yu. Monitoring and evaluation of microbiological diagnostics of tuberculosis - resources and performance of microbiological laboratories. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(2):10. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1471/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-10 (In Rus).

Введение

Микробиологическая диагностика туберкулёза – неотъемлемый компонент оказания фтизиатрической помощи [1, 2]. Диагноз туберкулёза считается верифицированным только в случае идентификации микобактерий туберкулёза (МБТ) или получения результатов гистологического исследования, указывающих на наличие туберкулёзной гранулёмы в поражённом органе [1].

Согласно действующей редакции клинических рекомендаций, рекомендуется:

- проведение как минимум двукратных исследований мокроты или иного материала пациентам с подозрением на туберкулёз культуральным и молекулярно-генетическим методами (МГМ) [3];

- исследование диагностического материала с целью определения лекарственной чувствительности МБТ культуральным методом в интенсивную фазу – не реже 1 раза в месяц; в фазу продолжения – не реже 1 раза в 2 месяца [4].

- пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулёза лёгких включать в план обследования микроскопическое исследование мокроты (не менее двух проб) [5];

- для мониторинга результатов лечения туберкулёза лёгких выполнять микроскопическое исследование мокроты в интенсивную фазу не реже 1 раза в месяц, в фазу продолжения – не реже 1 исследования в 2 месяца;

- исследование материала с использованием МГМ с определением мутаций в локусах лекарственной устойчивости МБТ как минимум к рифампицину. В случае отрицательного результата первого анализа, исследование проводится двукратно [6];

- определение мутаций в ДНК МБТ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов [7];

- при выявлении устойчивости к рифампицину и наличии культуры МБТ, сразу же выполнять культуральное исследование для определения чувствительности МБТ одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов, включая бедаквилин, линезолид и деламанид.

Микроскопия мокроты с целью выявления кислотоустойчивых микобактерий в медицинских организациях, оказывающих первичную медицинскую помощь (МО ПМП), ранее была рекомендована ВОЗ в качестве основного метода выявления заразных больных туберкулезом [8]. Микроскопия мокроты широко внедрялась в организациях, оказывающих ПМП в рамках международных проектов по борьбе с туберкулёзом для обследования пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулёз. Современные алгоритмы микробиологической диагностики туберкулёза в Европейском регионе ВОЗ предписывают направление двух образцов мокроты на молекулярный диагностический тест, одобренный ВОЗ, и одного утреннего образца на посев [9]. Тем не менее, микроскопия традиционно используется в противотуберкулезной службе России для выявления лиц с симптомами, подозрительными на туберкулёз, поскольку необходимое оборудование для МГМ на ДНК МБТ есть лишь в части МО ПМП.

Существенное воздействие на организацию микробиологической диагностики туберкулёза оказала и пандемия COVID-19. Сотрудники лабораторий были мобилизованы для выявления лабораторных признаков SARS-CoV-2; резко вырос поток материала от больных COVID-19. Изменились условия сбора материала: в силу ограничений на перемещение пациента часть материала стала собираться без непосредственного контроля процесса со стороны медицинского персонала, что могло повлиять на его качество. В 2020 году часть ПЦР-оборудования микробиологических лабораторий была перепрофилирована для выявления SARS-CoV-2 [10]. В пенитенциарных учреждениях это привело к существенному снижению охвата больных туберкулёзом МГМ в 2020-2021 годах [11]. Кроме того, снижение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулёз привело к выявлению запущенных форм туберкулёза, сопровождающихся бактериовыделением, что нашло отражение в негативном изменении ряда показателей микробиологической диагностики.

Цель исследования: оценить наличие, применение и результаты применения современных методов микробиологической диагностики туберкулёза в Российской Федерации по состоянию на 2021 год.

Материалы и методы

Изучены данные форм: № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулёзом» в динамике: для изучения результатов микроскопии мокроты – с 2007 по 2021 гг.; для результатов культуральной диагностики – с 2009 по 2021 гг. Выбор периода исследования обусловлен информационным письмом [12], регламентирующим учёт пациентов, которым культуральная диагностика не была проведена. Показатели рассчитывали в соответствии с официальной методикой [13].

Оценка лабораторной диагностики туберкулеза проведена по данным формы единовременного статистического наблюдения (ЕСН) № ВР-4БЛ «Сведения о лабораториях, выполняющих микробиологические исследования на туберкулёз» (далее – форма № ВР-4БЛ) за 2015–2021 гг.; т. 1000.

Охват обследованиями больных туберкулёзом (впервые выявленных и с рецидивом туберкулёза) с использованием молекулярно-генетических методов рассчитывали как процентное отношение сведений форм: № ВР-4БЛ, т. 2000 (числитель) и № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулёзом» (знаменатель) с 2016 по 2021 г. Выбор периода исследования обусловлен составом запрашиваемой информации в рамках формы № ВР-4БЛ.

Дополнительно к статистической информации, качество микробиологической диагностики туберкулёза оценивали по результатам ответов на запросы провайдеру межлабораторных сличительных испытаний МСИ «ФСВОК» – АСНП «ЦВКК»: 17-10/506 от 30.01.2017; 17-10/8885 от 25.12.2017; 17-10/736 от 07.05.2019; 17-10/2510 от 21.12.2019; 30-4/2570 от 18.12.2020.

Долю лабораторий, участвующих в программах МСИ «ФСВОК», рассчитывали как процентное отношение числа лабораторий, принявших участие в соответствующих программах МСИ (числитель) к числу лабораторий, выполняющих соответствующие исследования в медицинских организациях гражданского здравоохранения по данным формы № ВР-4БЛ (знаменатель).

Долю лабораторий, от которых получены удовлетворительные результаты, рассчитывали по результатам участия лабораторий в мероприятиях МСИ «ФСВОК» как процентное отношение числа лабораторий, показавших удовлетворительные результаты (числитель) к общему числу лабораторий, принявших участие в МСИ «ФСВОК» по соответствующему разделу (знаменатель).

Долю лабораторий, подтвердивших качество, оценивали как процентное отношение числа лабораторий, показавших удовлетворительные результаты по данным МСИ «ФСВОК» (числитель), к общему числу лабораторий, проводивших соответствующие исследования по данным формы № ВР-4БЛ (знаменатель).

Стоимость расходных материалов в расчёте на 1-го пациента рассчитывали как отношение суммы, потраченных на закупку расходных материалов и реагентов для микробиологической лаборатории (форма ЕСН № ВР-1Ф «Сведения о состоянии основных фондов организаций, оказывающих противотуберкулёзную помощь и финансировании противотуберкулёзных мероприятий»; далее – ВР-1Ф, т. 1000, с. 3, гр.3) к числу больных туберкулёзом на окончание отчётного года по данным формы Федерального статистического наблюдения № 33 «Сведения о больных туберкулёзом»;

Стоимость расходных материалов для выявления туберкулёза в МО ПМСП в расчёте на 1 выявленный случай рассчитывали как отношение средств, затраченных на закупку расходных материалов (по данным формы № ВР-1Ф) и реагентов для микробиологической диагностики туберкулёза по данным формы № 7-ТБ, т. 1003, к стоимости реагентов и расходных материалов в медицинских организациях, оказывающих первичную медицинскую помощь, по данным формы № 7-ТБ, т. 1003 (числитель+знаменатель).

В ходе статистической обработки материала рассчитывали экстенсивные показатели, показатели соотношения; для экстенсивных показателей определяли их 95% доверительные интервалы методом Фишера, статистическую значимость различий с использованием электронной формы NanoStat версии 1.6.

Результаты

На окончание 2021 года микроскопия мокроты по Циль-Нельсену проводилась в 4671 организациях гражданского здравоохранения. Большинство из этих лабораторий относилось к МО ПМП. В 2021 году продолжилась тенденция к снижению выявления эпидемически опасных больных туберкулёзом в МО ПМП (рис. 1).

В 2021 году продолжилась тенденция к ухудшению выявления бактериовыделителей в МО ПМП методом микроскопии мокроты на КУМ (p=0,01).

Охват больных туберкулёзом лёгких (ТЛ) бактериоскопией мокроты на КУБ высокий: в 2018 г. – 99,3%; 2019 г. – 99,3%; в 2020 г. – 99,1%; в 2021 г. – 99,2%. Статистически значимого влияния COVID-19 на показатель охвата больных ТЛ микроскопией выявлено не было (p>0,1).

Рис. 1. Динамика показателя «доля больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом бактериоскопии мокроты по Циль-Нельсену, выявленных в МО ПМП, среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом с положительным результатом бактериоскопии мокроты» в 2007–2021 гг., %.

Качество микроскопии в МО, оказывающих фтизиатрическую помощь, традиционно оценивается по доле впервые выявленных больных туберкулёзом с положительным результатом микроскопии мокроты (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии мокроты» в 2007–2021 гг., %. Серыми линиями показаны границы 95% доверительных интервалов.

Аналогичным образом, отмечается рост показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких среди больных с деструкцией лёгочной ткани» (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом бактериоскопии мокроты на КУБ среди больных с деструкцией лёгочной ткани» в 2007–2021 гг., %. Серыми линиями показаны границы 95% доверительных интервалов.

В 2021 г. значение показателя выросло до беспрецедентно высокого уровня; этот рост был статистически значимым. С одной стороны, это можно было бы воспринимать как признак улучшения качества микроскопии, однако следует помнить о том, что в 2021 г. выросло количество не просто деструктивных форм туберкулёза, а тяжёлых, запущенных его форм; таких как ФКТЛ.

Окончательно склониться к какому-либо выводу помогает анализ показателя «доля впервые выявленных пациентов с ТЛ, имеющих положительный результат микроскопии при отсутствии деструктивных изменений в лёгких» (рис. 4).

Рис. 4. динамика показателя «доля впервые выявленных пациентов с ТЛ, имеющих положительный результат микроскопии при отсутствии деструктивных изменений в лёгких» в 2007–2021 гг., %. Серыми линиями показаны границы 95% доверительных интервалов.

Важным дополнением анализа качества микроскопии мокроты с целью выявления кислотоустойчивых микобактерий являются результаты участия в программах МСИ «ФСВОК», которые свидетельствуют в пользу роста качества исследований (таблица 1).

Таблица 1

Сведения об участии лабораторий, делающих микроскопию мокроты по Циль-Нельсену, в программах МСИ «ФСВОК» по данному разделу, 2015–2021 гг.

Охват впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких культуральным исследованием сохранялся высоким и существенно не менялся: 2018 г. – 97,8%; 2019 г. – 97,9%; 2020 г. – 97,4%; 2021 г. – 98,0% (p>0,1); т.е. пандемия COVID-19 не оказала значимого влияния на охват пациентов данным методом обследования.

Качество культуральной диагностики туберкулёза можно оценить путём анализа доли культурального подтверждения диагноза (рис. 5).

Рис. 5. Динамика доли культурального подтверждения диагноза туберкулёза лёгких среди обследованных пациентов с туберкулёзом лёгких (%) в 2009–2021 гг. и её сопоставление с целевым значением ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями» (ВЦП). Серыми линиями показаны границы 95% доверительных интервалов.

Целевое значение показателя ВЦП достигнуто в 46 из 93 субъектах Российской Федерации. Анализ достижения целевого значения по субъектам Российской Федерации представлен на рис. 6.

Рис. 6. Достижение целевого значения показателя ВЦП «доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительным результатом культурального исследования на микобактерию туберкулеза (%)» по субъектам Российской Федерации в 2021 г. Зелёной заливкой обозначены субъекты, в которых целевое значение показателя достигнуто, красной – в которых оно не было достигнуто.

Для анализа качества культуральной диагностики также полезен анализ показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии и отрицательным результатом культуральной диагностики», который отражает недовыявление микобактерий туберкулёза в результате неправильного сбора, транспортировки материала, либо нарушение режима деконтаминации (рис. 7).

Рис. 7. Динамика значения показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии и отрицательным результатом культуральной диагностики» в 2009–2021 гг. Серыми линиями показаны границы 95% доверительных интервалов.

Для анализа качества культуральной диагностики также целесообразно рассмотреть, что она может дополнительно дать по сравнению с бактериоскопией. Это возможно сделать путём анализа показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительными результатами культуральной диагностики и отрицательными результатами бактериоскопии среди больных туберкулёзом лёгких с отрицательными результатами микроскопии» (рис. 8).

Рис. 8. Динамика значения показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительными результатами культуральной диагностики и отрицательными результатами бактериоскопии среди больных туберкулёзом лёгких с отрицательными результатами микроскопии» в 2009–2021 гг. Серыми линиями показаны границы 95% доверительных интервалов.

Проверить гипотезу об улучшении качества микробиологической диагностики туберкулёза возможно при анализе результатов участия бактериологических лабораторий в МСИ «ФСВОК» по разделу выявления МБТ с использованием культурального метода (таблица 2).

Таблица 2

Динамика результатов участия микробиологических лабораторий, проводящих культуральную диагностику выделения МБТ, 2015–2022 гг.

Качество культуральной диагностики туберкулёза в последние годы по данным МСИ «ФСВОК» также существенно выросло, достигнув исторического максимума; различия доли лабораторий, получивших удовлетворительные результаты участия в МСИ «ФСВОК», в 2021 г. выше, чем в 2018–2019 гг.; p<0,05.

На окончание 2021 года в России имелось 210 лабораторий гражданского здравоохранения, использующие МГМ для выявления ДНК МБТ; из них 172 – с использованием оборудования Xpert MTB/RIF компании Cepheid или Genotype MTBDR plus (Hain) test (из них 20 – с возможностью диагностики лекарственной устойчивости к фторхинолонам).

Мониторинг охвата больных туберкулёзом (впервые выявленных и с рецидивом заболевания) данного показателя в России ведется с 2017 г. (рис. 9).

Рис. 9. Динамика охвата больных туберкулёзом (впервые выявленных и с рецидивом) молекулярно-генетическими методами обследования в 2017–2021 гг., % от числа больных туберкулёзом (впервые выявленных и с рецидивом).

Важным разделом является оценка лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) с использованием фенотипических методов.

Динамика показателя охвата впервые выявленных больных туберкулёзом с культуральным подтверждением диагноза тестами на лекарственную чувствительность представлена на рис. 10.

Рис. 10. Динамика показателя охвата впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительными результатами культуральной диагностики туберкулёза тестами на лекарственную чувствительность МБТ к ПТП в 2009–2022 гг.

В целом в России в 2021 г. продолжился рост охвата больных туберкулёзом лёгких тестами на лекарственную чувствительность МБТ к ПТП. Единственный субъект, в котором тесты на лекарственную чувствительность не проводились – Чукотский АО.

По субъектам Российской Федерации сравнительно низкий показатель охвата тестами отмечался в Республике Дагестан (56,9%), Республике Карелия (83,9%), г. Севастополь (87,6%).

По результатам участия лабораторий в МСИ «ФСВОК» по программе «Выявление МБТ и определение их лекарственной чувствительности культуральными методами», из 100 лабораторий, принявших участие в данном разделе, адекватную чувствительность к изониазиду показало 95 лабораторий – 95,0% [95%ДИ 88,8-97,9], а к рифампицину – 96 лабораторий – 96% [95%ДИ 90,2-98,4]. В тестировании лекарственной чувствительности к пиразинамиду приняло участие 73 лаборатории; адекватную лекарственную чувствительность показало 64 лаборатории – 87,7% [95%ДИ 78,2-93,4].

Тестирование МБТ на лекарственную чувствительность к фторхинолонам проводили в 106 лабораториях гражданского здравоохранения. Охват пациентов с выявленной устойчивостью к рифампицину ТЛЧ к фторхинолонам составил 93,2% (в 2020 г. – 93,5%); т.е. был достаточно высоким.

Менее позитивная ситуация сложилась с тестированием МБТ на лекарственную чувствительность к инновационным противотуберкулёзным препаратам: линезолиду и бедаквилину.

Тестирование МБТ на лекарственную чувствительность к линезолиду в 2021 г. проводили в 58 лабораториях гражданского здравоохранения. Охват пациентов с устойчивостью к рифампицину и фторхинолонам (пре-ШЛУ [1]) составил: в 2020 г. – 35,0%, в 2021 г. – 41,3%.

Тестирование МБТ на лекарственную чувствительность к бедаквилину в 2021 г. проводили в 33 лабораториях гражданского здравоохранения. Охват пациентов с устойчивостью к рифампицину и фторхинолонам составил: в 2020 г. – 8,5%; в 2021 г. – 12,4%.

Тесты на лекарственную чувствительность к деламаниду в регионах России в 2021 г. не проводились.

При оценке ресурсного обеспечения мероприятий по борьбе с туберкулезом, целесообразно проанализировать расходы на микробиологическую диагностику туберкулёза. Расходы на различные компоненты микробиологической диагностики туберкулёза представлены на рис. 11.

Рис. 11. Динамика расходов на микробиологическую диагностику туберкулёза в 2015–2021 гг.

Обсуждение

Ухудшение результативности выявления больных туберкулёзом в МО ПМП – закономерный процесс, начавшийся ранее. Исторически это самый низкий уровень выявления за весь период наблюдения. Сказывается то, что сменилось поколение специалистов, обученных в рамках международных проектов. Во многих субъектах РФ данный раздел работы почти не курировался. Вместе с тем, ПЦР-технологии используются ещё недостаточно; имеется всего лишь 210 лабораторий, использующих ПЦР-технологии в ходе микробиологической диагностики туберкулёза; большинство из них в лабораториях МО, оказывающих медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». Перспективы оснащения лабораторий МО ПМП оборудованием для ПЦР-диагностики ДНК МБТ сомнительны: в связи с санкциями, наложенными на РФ, вряд ли целесообразно оснащать их картриджными технологиями импортного производства GeneXpert, а аналогичных по удобству отечественных систем на рынке ещё нет. Существующие системы ПЦР-диагностики требуют определённого набора помещений и навыков работы с ними, которые в большинстве лабораторий МО ПМП отсутствуют. Более того: даже с ростом обеспеченности лабораторий МО ПМП оборудованием для проведения ПЦР нет существенных перспектив улучшения выявления пациентов с использованием микробиологическими методами: для этого необходимо заново внедрять диагностические алгоритмы выявления туберкулёза у лиц, с симптомами, подозрительными на туберкулёз, методику сбора материала для исследования. В связи с ограниченностью ресурсов, в ближайшее время придётся ограничиться выявлением больных туберкулёзом с использованием лучевых методов.

Микроскопия как метод может быть широко использована в новых территориях, поскольку позволяет выявлять туберкулёз дистанционно, с доставкой мокроты, собранной средним медицинским персоналом в лабораторию. Также этот метод может быть использован для выявления туберкулёза у кашляющих лиц, находящихся в изоляторах временного содержания (ИВС) системы МВД.

В последние два года отмечается статистически значимый (p<0,001) рост показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии мокроты». Вместе с тем, следует отметить, что это частично связано и с утяжелением структуры впервые выявленных больных: рост доли впервые выявленных больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, с деструктивными изменениями в лёгочной ткани [14].

По мнению С.А. Попова [15], рост показателя «доля впервые выявленных пациентов с ТЛ, имеющих положительный результат микроскопии при отсутствии деструктивных изменений в лёгких» был связан с увеличением доли впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией, среди которых чаще встречается бактериовыделение без деструкции лёгочной ткани. Это соотносится с тем, что наибольший уровень данного показателя отмечался в 2018 г., когда доля впервые выявленных больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ была наибольшей (34,4%). В дальнейшем отмечается снижение данного показателя. В случае существенного роста качества микроскопии мокроты в 2020 и 2021 гг., этого бы не произошло. Учитывая результаты участия лабораторий в МСИ «ФСВОК», высокую долю лабораторий, подтвердивших качество исследований в 2014 г., можно сделать вывод о том, что качество микроскопии мокроты по Циль-Нельсену выросло. Возможно, что возобновление кураторских выездов в субъекты Российской Федерации, в том числе – совместно со специалистами по лабораторной диагностике туберкулёза сыграло позитивное значение.

Ресурсное обеспечение организации культуральной диагностики непрерывно росло: на протяжении ряда последних лет шло финансирование данного раздела работы: из федерального бюджета выделялись средства на оборудование для лабораторий, расходные материалы, кураторскую работу. С 2019 года действовала ведомственная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями» (ВЦП) [16], одним из индикаторов которой был «доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительным результатом культурального исследования на микобактерию туберкулеза (%)». Внимание данного раздела работы отразилось на многолетней динамике данного показателя (рис. 5).

В 2021 году значение показателя «доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительным результатом культурального исследования на микобактерию туберкулеза (%)» было близко к целевому значению ВЦП, и статистически значимо от него не отличалось.

Тем не менее, чтобы сделать окончательный объективный вывод о качестве культуральной диагностики, целесообразно рассмотреть ещё несколько показателей; одним из них является «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительным результатом микроскопии и отрицательным результатом культуральной диагностики», величина которого не должна превышать 4-5% [17, 18]. Начиная с 2015 года рекомендуемое значение данного показателя в целом по России достигнуто. С 2016 года его значение существенно не менялось. Следует также отметить, что на величину данного показателя влияют также нетуберкулёзные микобактерии, роль которых в условиях снижения заболеваемости туберкулёзом, а также при высоком уровне инфицированности ВИЧ начинает возрастать [19, 20]. По субъектам Российской Федерации, отмечается высокое (превышающее рекомендуемый 5% уровень) значение данного показателя в республиках: Крым (16,2%), Кабардино-Балкария (14,0%), Карачаево-Черкессия (11,0%), Северная Осетия-Алания (12,2%), Удмуртия (6,7%), Тыва (15,5%), Алтайском (8,0%), Забайкальском (17,9%) краях, Владимирской (10,0%), Кировской (16,2%), Иркутской (11,1%), Кемеровской (5,1%) областях [13]. Это может быть обусловлено внелабораторными причинами, такими как взятие образцов мокроты на фоне проводимой химиотерапии, нарушения правил сбора и хранения мокроты, контаминация образцов мокроты посторонними агентами и включениями. Из внутрилабораторных причин следует отметить нарушение режима деконтаминации, неоптимальный состав питательных сред, нарушение режима инкубации [21].

В последние годы значение показателя «доля впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с положительными результатами культуральной диагностики и отрицательными результатами бактериоскопии среди больных туберкулёзом лёгких с отрицательными результатами микроскопии» было стабильным: культуральная диагностика позволяла дополнительно выявлять от 6,0% до 6,5% бактериовыделителей по сравнению с микроскопией. Качество микроскопии и культуральной диагностики росло синхронно, в связи с чем данный показатель изменялся мало.

Охват больных туберкулёзом (впервые выявленных и с рецидивом) относится к числу международных показателей, отражающих прогресс Стратегии «Ликвидировать туберкулёз», приверженность реализации которой руководством Российской Федерации была заявлена в ходе Первой глобальной министерской конференции ВОЗ по борьбе с туберкулёзом [22, 23]. Целевое значение показателя охвата больных туберкулёзом (впервые выявленных и с рецидивом туберкулёза) – не менее 90% [22].

Несмотря на перепрофилирование части лабораторий в период пандемии COVID-19 с целью обследования пациентов с подозрением на COVID-19 именно с использованием методов молекулярно-генетической диагностики, показатель охвата больных туберкулёзом с использованием данных методов продолжал расти в гражданском здравоохранении в отличие от ситуации, которая наблюдалась в учреждениях ФСИН России [11].

В настоящее время можно констатировать достижение целевого значения Стратегии «Ликвидировать туберкулёз». Вместе с тем, следует отметить, что существенная доля больных (в 2021 г. – 64,3%) обследовалась с использованием оборудования компании Cepheid - Xpert MTB/RIF, для которого применяются оригинальные картриджи. В настоящее время может возникнуть проблема с использованием данной технологии. В связи с этим требуется организованная кампания по импортозамещению оборудования для ПЦР-диагностики туберкулёза.

Важным разделом является оценка лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) с использованием фенотипических методов. Международная Стратегия по борьбе с туберкулёзом «Ликвидировать туберкулёз» ставит задачей достижение 100% тестирования на лекарственную чувствительность МБТ к ПТП [22]. Это может быть достигнуто путём широкого внедрения и использования эффективных автоматизированных систем диагностики на жидких питательных средах (с использованием которых в настоящее время обследования 94,4% больных туберкулёзом – впервые выявленных и с рецидивом). К сожалению, эти системы – импортного производства (BACTEC компании BD).

Несмотря на тенденцию к росту охвата тестами на лекарственную чувствительность к инновационным противотуберкулёзным препаратам, он всё ещё недостаточен и не обеспечивает выполнение действующих клинических рекомендаций, проведение адекватной диагностики широкой лекарственной устойчивости МБТ, включающей в себя одновременную устойчивость к рифампицину, фторхинолону и одному из инновационных препаратов: бедаквилин и/или линезолид.

В период с 2015 по 2021 гг. расходы на микробиологическую диагностику туберкулёза выросли с 1 438 млн. рублей до 1 933 млн. рублей (в 1,34 раза). Как и ожидалось, наиболее высокие расходы были в 2020 году, когда потребовалось оснащение лабораторий оборудованием и реагентами для ПЦР-диагностики COVID-19, а сотрудников – адекватными средствами индивидуальной защиты (респираторами). Вместе с тем, с учетом инфляционных процессов (с использованием калькулятора инфляции [24]), за период с 2015 по 2021 г. цены выросли в 1,46 раза. Установлено, что расходы на микробиологическую диагностику не только не выросли, но, даже, снизились (что в условиях снижения заболеваемости и распространённости туберкулёза вполне логично). При этом доля расходных материалов в структуре расходов выросла с 74,2% в 2015 до 84,5% в 2021 г.

Внедрение современных методов микробиологической диагностики требует применения современных расходных материалов. Стоимость расходных материалов для микробиологической диагностики, закупленных в 2015 г., в расчёте на 1 пациента, состоящего на диспансерном наблюдении на окончание 2015 года, составила 5644 р/чел. В 2021 г. она выросла до 17767 р/чел., т.е. увеличилась в 3,1 раза. Наиболее дорогостоящая часть расходных материалов и реагентов для микробиологической диагностики туберкулёза – импортного производства, и требует импортозамещения. В долгосрочной перспективе это может привести к снижению стоимости расходных материалов и повышению эффективности микробиологической диагностики туберкулёза.

Стоимость расходных материалов для выявления туберкулёза в МО ПМСП за этот период выросла в 1,12 раза, т.е. меньше уровня роста цен. Это во многом объясняет снижение выявляемости пациентов. Однако целесообразно рассмотреть данный вопрос и с другой стороны: если в 2015 г. в МО ПМП среди лиц с симптомами, подозрительными на туберкулёз, было выявлено 4339 больных туберкулёзом лёгких (впервые выявленных и с рецидивом туберкулёза лёгких) при затратах на реагенты для их выявления 66,7 млн. рублей (15 тыс. рублей на пациента), то в 2021 г. было выявлено лишь 2247 аналогичных пациентов при расходах на реагенты 74,5 млн. рублей. (33 тыс. рублей на пациента); т.е. эффективность выявления в расчёте на расходные материалы снизилась в 2,2 раза. Это позволяет говорить о её невысокой экономической эффективности. Необходимо либо повышать её результативность (в первую очередь – путём обучения сотрудников, оказывающих ПМП алгоритму обследования пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулёз), либо снижать затраты на неё путём снижения числа исследований (что также сводится к внедрению мероприятий по контролю соблюдения диагностического алгоритма).

Выводы

1. Микробиологическая диагностика туберкулёза в МО ПМП методом микроскопии мокроты по Циль-Нельсену в современных условиях малоэффективна и, практически, утрачена; в настоящее время имеет большие перспективы её использования в новых регионах Российской Федерации.
2. Пандемия COVID-19 не оказала значимого негативного влияния на охват пациентов гражданского здравоохранения микробиологическими методами обследования.
3. В 2020–2021 гг. отмечается рост качества бактериоскопических и культуральных исследований мокроты. Более половины больных туберкулёзом обследовалась с использованием технологий, требующих импортозамещения.
4. Охват тестированием лекарственной чувствительности к бедаквилину и линезолиду недостаточный; это не позволяет в полной мере реализовать требования действующих клинических рекомендаций и проводить диагностику широкой лекарственной устойчивости МБТ на адекватном уровне.
5. Стоимость расходных материалов в расчёте на 1 пациента в период с 2015 по 2021 г. выросла в 3,1 раза. В структуре финансовых расходов на микробиологическую диагностику туберкулёза наибольшую долю составляют расходные материалы, нуждающиеся в импортозамещении.

Библиография

1. «Туберкулёз у взрослых. Клинические рекомендации КР-16» (утв. Минздравом России). (Дата доступа: 30.08.2022)
2. «Туберкулёз у детей. Клинические рекомендации КР-507» (утв. Минздравом России). (Дата доступа: 30.08.2022)
3. Singh P., Saket V.K., Kachhi R. Diagnosis of TB: From conventional to modern molecular protocols. Front Biosci (Elite Ed). 2019; 11: 38-60.
4. Lu C., Liu Q., Sarma A., Fitzpatrick C., Falzon D., Mitnick C.D. A systematic review of reported cost for smear and culture tests during multidrug-resistant tuberculosis treatment. PLoS One. 2013;8(2): e56074. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0056074
5. Davis J.L., Cattamanchi A., Cuevas L.E. Hopewell P.C., Steingart K.R. Diagnostic accuracy of same-day microscopy versus standard microscopy for pulmonary tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infectious Diseases, 2013, 13:147-154. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(12)70232-3
6. Boehme C.C., Nicol M.P., Nabeta P., Michael J.S., Gotuzzo E., Tahirli R., et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet. 2011; 377 (9776): 1495-1505. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60438-8
7. Maruri F., Sterling T.R., Kaiga A.W., Blackman A., van der Heijden Y.F., Mayer C. et al. A systematic review of gyrase mutations associated with fluoroquinoloneresistant Mycobacterium tuberculosis and a proposed gyrase numbering system. J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67(4): 819-31. DOI: https://doi.org/10.1093/jac/dkr566
8. Черноусова Л.Н. Современные тенденции и возможности микробиологической диагностики туберкулеза. РМЖ. 2002; 16: 697.
9. Algorithm for laboratory diagnosis and treatment-monitoring of pulmonary tuberculosis and drug-resistant tuberculosis using state-of-the-art rapid molecular diagnostic technologies : Expert opinion of the European Tuberculosis Laboratory Initiative core group members for the WHO European Region. Copenhagen: WHO, 2017: 29 p. (Date accessed: 02,02,2023)
10. Кучерявая Д.А., Стерликов С.А., Русакова Л.И., Сон И.М., Пономарёв С.Б. Влияние пандемии COVID-19 на систему оказания противотуберкулёзной помощи населению по состоянию на май 2020 года: данные оперативного мониторинга. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020; (3): 312-327. DOI: https://doi.org/10.24411/2312-2935-2020-00074
11. Аверьянова Е.Л. Проблемы лабораторной диагностики туберкулёза в учреждениях ФСИН России на современном этапе. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2022; (4): 386-401. DOI: https://doi.org/10.24412/2312-2935-2022-5-386-401
12. «Отдельные разъяснения по заполнению учётно-отчётной документации, утверждённой Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 «О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза». Информационное письмо от 19.12.2008 г. 2008:10 с.
13. Васильева И.А., Стерликов С.А., Тестов В.В., Михайлова Ю.В., Обухова О.В., Пономарёв С.Б. и др. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2019–2020 гг. Статистические материалы. М.: ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России. 2022: 64 с.
14. Васильева И.А., Тестов В.В., Стерликов С.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в годы пандемии COVID-19 – 2020-2021 гг. Туберкулёз и болезни лёгких. 2022; 100(3): 6-12. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2022-100-3-6-12
15. Попов С.А., Бурыхин В.С., Мезенцева Н.И. Диагностика бактериовыделения у пациентов с туберкулёзом лёгких. В кн.: Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2018–2019 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2020. С.14-19.
16. Об утверждении ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями»: приказ Минздрава России от 05.04.2019 № 199. Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/044/008/original/199l.pdf?1554721507 (Дата доступа: 02.02.2023)
17. Голышевская В.И., Севостьянова Э.В., Иртуганова О.А., Петрова Л.В. Разработка критериев оценки качества и эффективности микробиологических исследований в учреждениях противотуберкулёзной службы и общей лечебной сети. Туберкулёз и болезни лёгких. 2009; (3): 55–60.
18. Frieden T. Tuderculosis. detection, treatment and monitoring by K. Tomen. Questions and answers. The second edition. Geneva: WHO; 2006: 386 p.
19. Brode S.K., Daley C.L., Marras T.K. The epidemiologic relationship between tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial disease: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis. 2014 Nov; 18(11): 1370-1307. DOI: https://doi.org/10.5588/ijtld.14.0120
20. Макарова М.В., Гунтупова Л.Д. Нетуберкулезные микобактерии. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2020; 20(2): 97-102. DOI: https://doi.org/10.30895/2221-996X-2020-2-97-102
21. Стерликов С.А., Попов С.А., Сабгайда Т.П. Роль микробиологического обследования в программе борьбы с туберкулёзом лёгких в России. Здравоохранение Российской Федерации. 2014; (2): 30–35
22. Multisectoral accountability framework to accelerate progress to end tuberculosis by 2030. WHO/CDS/TB/2019.10 WHO, 2019: 30 p.
23. Moscow declaration to End TB. Available from: https://www.iom.int/sites/g/files/tmzbdl486/files/our_work/DMM/Migration-Health/moscow_declaration_to_end_tb_final_english.pdf (Date accessed: 27.01.2023)
24. Инфляция в России. Калькулятор инфляции. Режим доступа: https://planetcalc.ru/250/ (Дата доступа: 02.02.2023)

References

1. “Tuberkulez u vzroslykh. Klinicheskie rekomendatsii KR-16” (utv. Minzdravom Rossii) (Date accessed: 30.08.2022) (In Rus.).
2. “Tuberkulez u detey. Klinicheskie rekomendatsii KR-507” (utv. Minzdravom Rossii) (Date accessed: 30.08.2022) (In Rus.).
3. Singh P., Saket V.K., Kachhi R. Diagnosis of TB: From conventional to modern molecular protocols. Front Biosci (Elite Ed). 2019 Jan 1;11:38–60
4. Lu C., Liu Q., Sarma A., Fitzpatrick C., Falzon D., Mitnick C.D. A systematic review of reported cost for smear and culture tests during multidrug-resistant tuberculosis treatment. PLoS One. 2013;8(2):e56074. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0056074
5. Davis J.L., Cattamanchi A., Cuevas L.E. Hopewell P.C., Steingart K.R. Diagnostic accuracy of same-day microscopy versus standard microscopy for pulmonary tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infectious Diseases. 2013, 13:147–154. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(12)70232-3
6. Boehme C.C., Nicol M.P., Nabeta P., Michael J.S., Gotuzzo E., Tahirli R., Gler M.T., Blakemore R., Worodria W., Gray C., Huang L., Caceres T., Mehdiyev R., Raymond L., Whitelaw A., Sagadevan K., Heather A., Heidi A., Cobelens F., Cox H., Alland D., Perkins M.D. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet 2011; No377 (9776): 1495–1505. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60438-8
7. Maruri F., Sterling T.R., Kaiga A.W., Blackman A., van der Heijden Y.F., Mayer C., Cambau E., Aubry A. A systematic review of gyrase mutations associated with fluoroquinoloneresistant Mycobacterium tuberculosis and a proposed gyrase numbering system. J. Antimicrob. Chemother. 2012;67(4):819–831. DOI: https://doi.org/10.1093/jac/dkr566.
8. Chernousova L.N. Sovremennye tendentsii i vozmozhnosti mikrobiologicheskoy diagnostiki tuberkuleza [Modern trends and possibilities of microbiological diagnostics of tuberculosis]. RMZh. 2002; 16: 697 (In Rus.)
9. Algorithm for laboratory diagnosis and treatment-monitoring of pulmonary tuberculosis and drug-resistant tuberculosis using state-of-the-art rapid molecular diagnostic technologies : Expert opinion of the European Tuberculosis Laboratory Initiative core group members for the WHO European Region. Copenhagen: WHO, 2017: 29 p.
10. Kucheryavaya D.A., Sterlikov S.A., Rusakova L.I., Son I.M., Ponomarev S.B. Vliyanie pandemii COVID-19 na sistemu okazaniya protivotuberkuleznoy pomoshchi naseleniyu po sostoyaniyu na may 2020 goda: dannye operativnogo monitoringa [Impact of pandemic COVID-19 anti-tuberculosis for in May of 2020: follow-up observations]. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki. 2020;(3):312–327. DOI: https://doi.org/10.24411/2312-2935-2020-00074 (In Rus.)
11. Aver'yanova E.L. Problemy laboratornoy diagnostiki tuberkuleza v uchrezhdeniyakh FSIN Rossii na sovremennom etape [Problems of laboratory diagnosis of tuberculosis in the Russian prisons at the present stage]. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki. 2022;(4):386–401. DOI: https://doi.org/10.24412/2312-2935-2022-5-386-401 (In Rus.)
12. “Otdel'nyye raz"yasneniya po zapolneniyu uchotno-otchotnoy dokumentatsii, utverzhdonnoy Prikazom Minzdrava Rossii ot 13 fevralya 2004 “O vvedenii v deystviye uchotnoy i otchotnoy dokumentatsii monitoringa tuberkuloza”. Informatsionnoye pis'mo ot 19.12.2008 g.” [Clarifications on filling out accounting and reporting documentation approved by the Order of the Ministry of Health of Russia dated February 13, 2004 "On the introduction of accounting and reporting documentation for monitoring tuberculosis." Information letter dated 19.12.2008]. 2008:10 (In Rus.)
13. Vasil'eva I.A., Sterlikov S.A., Testov V.V., Mikhaylova Yu.V., Obukhova O.V., Ponomarev S.B. i dr. Otraslevye i ekonomicheskie pokazateli protivotuberkuleznoy raboty v 2019–2020 gg. Statisticheskie materialy [Industry and economic indicators of TB work in 2019–2020 statistical materials]. Moscow: FGBU "NMITs FPI" of the Ministry of Health of Russia. 2022: 64 p. (In Rus.)
14. Vasil'eva I.A., Testov V.V., Sterlikov S.A. Epidemicheskaya situatsiya po tuberkulezu v gody pandemii COVID-19 – 2020-2021 gg. [Tuberculosis Situation in the Years of the COVID-19 Pandemic – 2020-2021]. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2022;100(3):6–12. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2022-100-3-6-12 (In Rus.)
15. Popov S.A., Burykhin V.S., Mezentseva N.I. Diagnostika bakteriovydeleniya u patsientov s tuberkulezom legkikh [Diagnosis of bacterial excretion in patients with pulmonary tuberculosis]. Otraslevye i ekonomicheskie pokazateli protivotuberkuleznoy raboty v 2018–2019 gg. Analiticheskiy obzor osnovnykh pokazateley i statisticheskie materialy [Analytical review of the main indicators and statistical materials]. Moscow: RIO TSNIIOIZ, 2020:14–19 (In Rus.)
16. Ob utverzhdenii vedomstvennoy tselevoy programmy “Preduprezhdenie i bor'ba s sotsial'no znachimymi infektsionnymi zabolevaniyami” [On approval of the departmental target program "Prevention and control of socially significant infectious diseases"]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 05.04.2019 g. № 199. Available from: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/044/008/original/199l.pdf?1554721507 (Date accessed: 27.01.2023) (In Rus.)
17. Golyshevskaya V.I., Sevost'yanova E.V., Irtuganova O.A., Petrova L.V. Razrabotka kriteriev otsenki kachestva i effektivnosti mikrobiologicheskikh issledovaniy v uchrezhdeniyakh protivotuberkuleznoy sluzhby i obshchey lechebnoy seti [Development of criteria for assessing the quality and effectiveness of microbiological studies in the institutions of the anti-tuberculosis service and the general medical network]. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2009;(3):55–60 (In Rus.)
18. Frieden T. Tuderculosis. Detection, treatment and monitoring by K. Tomen. Questions and answers. The second edition. Geneva: WHO; 2006:386 p.
19. Brode S.K., Daley C.L., Marras T.K., The epidemiologic relationship between tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial disease: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis. 2014 Nov;18(11):1370–1307. DOI: https://doi.org/10.5588/ijtld.14.0120
20. Makarova M.V., Guntupova L.D. Netuberkuleznye mikobakterii [Nontuberculous mycobacteria]. BIOpreparaty. Profilaktika, diagnostika, lechenie.2020; 20(2): 97–102. DOI: https://doi.org/10.30895/2221-996X-2020-2-97-102 (In Rus.)
21. Sterlikov S.A., Popov S.A., Sabgayda T.P. Rol' mikrobiologicheskogo obsledovaniya v programme bor'by s tuberkulezom legkikh v Rossii [The role of microbiological examination in the program to combat pulmonary tuberculosis in Russia]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2014;(2):30–35 (In Rus.)
22. Multisectoral accountability framework to accelerate progress to end tuberculosis by 2030. WHO/CDS/TB/2019.10 WHO, 2019:30
23. Moscow declaration to End TB. Available from: https://www.iom.int/sites/g/files/tmzbdl486/files/our_work/DMM/Migration-Health/moscow_declaration_to_end_tb_final_english.pdf (Date accessed: 27.01.2023)
24. Inflyatsiya v Rossii. Kal'kulyator inflyatsii [Inflation in Russia. Inflation calculator]. URL: https://planetcalc.ru/250/ (In Rus.)]

Дата поступления: 07.02.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*